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Doença Inflamatória Intestinal

• Colite ulcerosa
Doença Inflamatória • Doença de Crohn

Intestinal
Aspectos epidemiológicos,
genéticos, imunológicos,
clínicos e terapêuticos comuns
Miguel Mascarenhas Saraiva

Desrregulação imunológica

Doença de Crohn
Colite ulcerosa
Mucosa do cólon com inflamação e
ulceração superficiais, que atinge
em continuidade o recto e várias Processo inflamatório crónico recidivante que atinge
partes do cólon proximal qualquer parte do tubo digestivo e que se caracteriza
por ser frequentemente descontínuo, transmural,
predispondo à fibrose e estenose e histologicamente por
granulomas e fissuras da parede intestinal

Epidemiologia
Epidemiologia
• Factores genéticos • Factores ambientais
• Norte de Portugal Gradiente Norte /Sul
– Risco aumentado nos
familiares de 1º grau
– Tabaco
• Factor de risco para o desenvolvimento e
– DC: 0,9 / 100.000 – Risco menos aumentado recorrência da DC
nos familiares menos • Efeito benéfico na Colite Ulcerosa
– CU: 1,5/ 100.000 próximos – Contraceptivos orais
• Dinamarca – Grande risco em gémeos • Efeito menos provado, mas, na mulher, parece
aumentar a incidência da DC e da CU
homozigóticos (DC)
– DC: 4,1 / 100.000 – Associação com os – Dieta
marcadores HLA • Maior consumo de açúcar e alimentos pré-
– CU: 8,1 / 100.000 fabricados
– Identificados genes
• Maior incidência na raça branca e países associados à D Crohn • Papel protector da dieta rica em fibras
– Factores sócio-económicos
ocidentalizados • Maior incidência nas áreas ocidentalizadas

• A incidência da DC tem vindo a aumentar

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Anatomopatologia
Etiopatogenia Doença de Crohn
Fundamentalmente
desconhecida
• Afecta todas as camadas da parede do tubo digestivo (desde a boca ao ânus)
• Factores imunogenéticos • Lesões iniciais: erosões e ulcerações da mucosa
– Colite ulcerosa • Factores imunológicos • Desenvolvimento de estenoses em múltiplos locais
• ANCA + (HLA-DR2) – Imunidade humoral • Intestino normal entre as áreas afectadas (skip areas)
• ANCA - /HLA-DR4) • Ab anti-cólon na CU • Fístulas entre as ansas intestinais e na região ano-rectal ou parede abdominal
• Agentes infecciosos ? • hiperprodução de IgG1 pelas células
imunológicas da lâmina própria na CU
– D Crohn
• m: paratuberculosis ?
– Imunidade celular
• Estimulação das células “helper” CD4+ ?
– Vírus (Sarampo ?) Fístula
– Alterações das citoquinas Estenoses entero-cólica
• Permeabilidade Intestinal  Interleucina 2 na DC no colon
 na DC (e em familiares)  Interleucina 6 na DC
• Alterações da função das  IL-1 na mucosa, na DC eCU
células epiteliais

Estenose do íleon terminal

Anatomopatologia Anatomopatologia
Doença de Crohn Colite ulcerosa
• Lesões iniciais: ulcerações aftóides • Contínua, a partir do recto
• Ulcerações irregulares, longitudinais • Lesão da mucosa
• Aspecto em calçada de pedra • Inicialmente: hiperémia, aspecto granular da mucosa
• Fissurações • Microulcerações, mucosa difusamente afectada
• Granulomas • Ulcerações confluentes
• Pseudopólipos

Granulomas

Fissurações

Anatomopatologia
Colite ulcerosa
• Distorção da arquitectura glandular
• Infiltrado inflamatório que desaparece na muscularis
• Deplecção de muco nas células caliciformes
• Abcessos crípticos

Clínica

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Colite ulcerosa Gravidade das crises
Sintomas Critérios de Truelove e Witts
• Ligeira
• Rectorragias – menos de 4 dejecções/dia, algumas com sangue
• Perda de muco – Sem febre, taquicardia, bom estado geral
• Tenesmo • Moderada
– Entre 4 e 8 dejecções /dia, com sangue
• Falsas vontades, imperiosidade de
– Sem perturbações sistémicas
defecação
• Grave
• Proctite: transito intestinal normal – Mais de 8 dejecções por dia, com sintomas sistémicos
obstipação – Febre (> 38º C), anemia (Hb<10,5 g/dl), taquicardia,
• Diarreia muco-sanguinolenta VS elevada, hipokalemia, mau estado geral

• Cólicas abdominais

Colite ulcerosa Doença de Crohn


Complicações Sintomas
• Diarreia (70-90 %)
• Alterações hidroelectrolíticas • Rectorragias (30 %) - doença do colon
• Septicemia • Dor abdominal (> 50 %)
• Tromboembolismo – tipo cólica - doença do delgado (com distensão abdominal)
– Em moedeira - doença do cólon
• Dilatação aguda do colon (10%) - megacólon
• Sintomas sistémicos
tóxico - COLITE FULMINANTE
• Náuseas e vómitos
• Perfuração • Manifestações extraintestinais
• Manifestações extraintestinais • Desnutrição, má-absorção (d delgado - lesões, prol bacteriana)

Doença de Crohn Doença de Crohn


Exame objectivo
• Desnutrição, atraso de crescimento
Modos de apresentação
• Clubbing
• Edemas Local da doença
• Aftas orais Ileal Cólon
• Massa inflamatória na FID
• Lesões peri-anais (30 %) Rectorragias 22 % 46 %
Úlceras anais
– Fissuras atípicas (múltiplas, laterais, profundas)
Dor abdominal 62 % 55 %
– Fístulas complexas
– Ulcerações ano-rectais Desnutrição 19 % 22 %
Massa abdominal 8-30 % 0
Man Extraintestinais 1 % 20 %

Aftas orais Quadro de apendicite aguda (10 % dos casos ileais)


Fístula anal complexa Sintomas crónicos de dor abdominal e alt hábito intestinal (# SII)

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Investigação na Colite Ulcerosa

• Exame de fezes:diferenciar de colite infecciosa (Salmonella, Shigella,


Campylobacter, Yersinia, E Hystolitica, Giardia); incluir pesquiza de toxina de

Investigação e Clostridium Difficile)


• Exames laboratoriais: anemia hipocrómica microcítica, trombocitose,
elevação da prot C-reactiva, orosomucóide, hipoalbuminemia, alt hepáticas,
diagnóstico diferencial serologia (Salmonella, Yersinia)
• Recto-sigmoidoscopia: sem preparação prévia. Perda padrão vascular,
hiperemia, granularidade, friabilidade. Biópsia
• (Ileo)colonoscopia
• Estudo radiológico
Diagnóstico (diferencial)
Actividade
Extensão da doença

Endoscopia na colite ulcerosa


• Hiperémia
• Hemorragias punctiformes
• Friabilidade
• Exudado muco-purulento
• Ausência de rede vascular
• Granularidade
• Microulcerações
• Ulcerações
• Diminuição do peristaltismo Friabilidade. Hemorragias
• Aspectos cicatriciais: Mucosa normal espontâneas, punctiformes
• Pseudopólipos
• Pontes mucosas

 Lesões contínuas desde o recto


na fase aguda (excepto se tratado
com clisteres
Granularidade e exsudado muco-
Colite hemorrágica grave
purulento

Endoscopia na colite ulcerosa


• Hiperémia
• Hemorragias punctiformes
• Friabilidade
• Exudado muco-purulento
• Ausência de rede vascular
• Granularidade
• Microulcerações Mucosa inflamada com ulcerações
mais profundas
• Ulcerações
• Diminuição do peristaltismo
• Aspectos cicatriciais: Início de remissão com áreas
• Pseudopólipos pálidas

• Pontes mucosas

 Lesões contínuas desde o recto


Diminuição das haustrações
na fase aguda (excepto se tratado
com clisteres
Pseudopólipos

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Radiologia na colite ulcerosa Radiologia na Colite Ulcerosa
Na crise severa:
RX abdominal simples • Aspecto granular (pequenas ulcerações)
• Ausência de fezes na área inflamada
• Ulcerações mais profundas
• Dilatação do cólon (megacolon tóxico se com mais
de 6 cm de diâmetro
• Perda das haustrações e aspecto tubular
• Ilhotas de mucosa • Pseudo-pólipos
Clister opaco “instantâneo” (sem preparação e sem
grande distensão)

Instant barium enema

Megacólon tóxico

Ausência de fezes Padrão granular em todo o cólon

Radiologia na Colite Ulcerosa Radiologia na Colite Ulcerosa


• Aspecto granular (pequenas ulcerações) • Aspecto granular (pequenas ulcerações)
• Ulcerações mais profundas • Ulcerações mais profundas
• Perda das haustrações e aspecto tubular • Perda das haustrações e aspecto tubular
• Pseudo-pólipos • Pseudo-pólipos

Radiologia na Colite Ulcerosa


Diagnóstico diferencial da colite
• Aspecto granular (pequenas ulcerações)
• Ulcerações mais profundas
ulcerosa
• Perda das haustrações e aspecto tubular
• Pseudo-pólipos • D de Crohn • Colite isquémica
– Distribuição segmentar • Colite infecciosa
– Recto poupado
• Colite pseudo-membranosa
– Ulcerações profundas
• Colite amibiana
– Mucosa entre as ulcerações
aparentemente normal • Colite por fármacos
– Outras localizações • Colite por Virus (SIDA)
– ANCA - • Proctites:
• Colite “indeterminada” – Inespecífica
– Sind de ulcera solitária do recto
– Clisteres, supositórios

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Colite isquémica Colite pseudomembranosa

Investigação na Doença de Crohn


Colite rádica • Exame das fezes - Microbiológico e parasitológico. Esteatorreia
• Exames laboratoriais - Anemia (microcítica, dimorfa, macrocítica),
trombocitose, elevação da VS, proteína C-reactiva. Despistar má absorção
(hipoalbuminemia, dim Fe, Vit B12, cálcio) Serologia (ASCA)
• Exame proctoscópico - lesões peri-anais. Biópsia do recto.
• Ileocolonoscopia - doença do cólon, doença ileal.
• Rx do intestino delgado
– Transito
– Enteroclise
• Enteroscopia por cápsula endoscópica
• Enteroscopia de duplo-balão
• Clister opaco
• TAC, ultrassonografia - abcessos, espessamento da parede.
• Cintigrafia com neutrófilos autólogos marcados (111In)

Tumefacções
inflamatórias
Endoscopia na Doença de Crohn Radiologia na Doença
• Ulceras aftóides dispersas • Ulcerações serpiginosas • Pseudopólipos Crises oclusivas de Crohn
Segmentos
com estenoses
Ulcerações profundas

Fístulas

• Ulcerações profundas irregulares • Fissurações com padrão


tipo “cobblestone” • Estenoses e fístulas
Megacolon tóxico

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Cintigrafia com neutrófilos
Enteroscopia por cápsula endoscópica
autólogos marcados com Índium-111
• Se suspeita clínica, e radiologia negativa
• Actividade da doença
• Para avaliação da extensão
• Extensão
• Para “follow-up”
• Avaliação das manifestações
• Risco de retenção da cápsula ! articulares

Diagnóstico diferencial da
Doença de Crohn Manifestações
• Colite ulcerosa


Tuberculose intestinal
Doença de Behçet
Extra-
• Ileítes: Yersinia, Campylobacter
• Linfomas e outros tumores do delgado
Intestinais

Manifestações Extraintestinais da Manifestações Extra-Intestinais


• Cutâneas • Hepatobiliares
Doença Inflamatória intestinal – Eritema Nodoso – Colangite esclerosante
• Associadas com doença activa – Pioderma gangrenoso Primária
• Articulares – Colangiocarcinoma
• Não associadas com a actividade da doença – Litíase vesicular
– Artropatia assimétrica
• Complicações da ressecção intestinal ou da transitória, não deformante – Cirrose biliar primária
doença activa do intestino delgado – Sacroileíte – Esteatose hepática
– Espondilite anquilosante • Amiloidose (AA)
• Oculares – Renal
– Uveíte anterior – Hepática
– Episclerite • Litíase urinária
– Conjuntivite • Doença tromboembólica

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Medicações utilizadas no tratamento da DII

• Salazopirina (5-Asa+Sulfapiridina)
• Antibióticos; Metronidazol

Tratamento • Ácido 5-amino.salicílico (5-ASA)


– via oral
– Via tópica: clisteres, supositórios
• Corticosteróides
– Via endovenosa
– Via oral
– Via tópica: supositórios, clisteres
• Imunossupressores e imunomoduladores
– (Azatioprim, 6-mercaptopurina, infliximab)
• Terapêutica Nutricional

Colite ulcerosa Doença de Crohn


• Tratamento da crise: • Colite severa
– Corticóides (tópico, oral ou IV) – Hospitalização • Manutenção
– Reforço do 5-ASA (tópico, oral)
– Corticóides IV
• Crises suboclusivas
– 5-ASA - 3g/dia
• Proctite – Corticoides
– Nutrição entérica ou parentérica
– 5-ASA tópico + 5-ASA oral • Fistulas
(3g/dia)
– Antibióticos – Cirurgia
– Cirurgia urgente se não responde ao – Metronidazol
– Corticóide tópico (Pred, • D crónica activa
Budesonide) fim de 5-7 dias; Ciclosporina ? – Nutrição (ENT/NPT)
– Corticóide oral • Doença crónica activa – Imunossupressores
– 6-MP
• Colite, crise moderada – Corticoide (até 15 mg/dias alternados, – Infliximab
– Ciclosporina ?
– 5-ASA 3g/dia não > 6 meses)
– Infliximab • Tratamento das
– Corticóide (Pred, 40 mg/d) – Imunossupressores
• Manutenção em fase de recidiva complicações
– Corticóides não absorvidos (?) • Colite
– Salazopirina, 1,5 g/dia – CIRURGIA – Intestino curto
– 5-ASA, 1,5 g/dia
– semelhante à CU, mas:
• Risco de Cancro DO CÓLON – Desnutrição
– Metronidazol
– Se displasia severa - CIRURGIA – Diarreia
– EVITAR CIRURGIA