A fisiopatologia desta doena permanece com alguns pontos ainda pouco esclarecidos.

De um total de 10 a 20% de RN que apresentam sofrimento no momento do parto (lquido tinto de mecnio ou com mecnio espesso), apenas 1 a 2% desenvolvem a SAM. A SAM definida pela presena do mecnio na rvore respiratria. Estes pacientes so de termo ou prximo (acima de 37 semanas).
Fisiopatologia

O sofrimento fetal, associado a uma diminuio do fluxo placentrio e consequente hipoxemia, determina um aumento do peristaltismo intestinal, seguido de relaxamento esfincteriano e liberao de mecnio. Ocorre, ento, uma alterao dos movimentos respiratrios do feto, invertendo o sentido do fluxo de lquido pulmonar; este no mais eliminado de forma adequada, sendo represado dentro do pulmo, agora com mecnio. A presena desta substncia estranha dentro dos pulmes pode ter repercusses graves, principalmente se o tamanho destas partculas for relativamente grande, o que produz uma pneumonite qumica, obstruindo as vias areas (pequenas), provocando atelectasias e reas de shunt intra pulmonar e decorrente hipoxemia. A instabilidade alveolar ocorre quando, por mecanismos valvulares, o ar fica aprisionado dentro do alvolo em detrimento da distribuio homognea no trato respiratrio inferior, produzindo hiperinsuflao. Este mecanismo favorece a ocorrncia de enfisema intersticial, muitas vezes produzindo pneumotrax e/ou pneumomediastino. Quadro Clnico O RN que desenvolve SAM, geralmente ps-maturo, com impregnao meconial em cordo umbilical, pele

seca, enrugada e sem vrnix. A ausculta respiratria, pouco especfica, pode revelar estertores de mdias e grossas bolhas em ambos os campos pulmonares, alm de expirao prolongada, o que evidencia comprometimento de pequenas vias areas. Se submetido asfixia grave logo ao nascimento, o RN apresenta sinais de insuficincia respiratria. Entretanto, notamos muitas vezes esta evoluo grave se instalando de forma mais lenta, isto , nas primeiras 72 horas de vida. A hiperdistenso do trax pode ser proeminente. As complicaes graves, como o pneumotrax, podem aumentar os nveis de hipertenso pulmonar e shunt; estes fenmenos levam a repercusses clnicas importantes como colapso cardio-circulatrio, acidose metablica, CIVD e distrbios metablicos. Os acometimentos extra pulmonares so importantes para avaliao do prognstico destes pacientes. Depende do grau de comprometimento da aspirao de mecnio. O aspecto clssico de infiltrado grosseiro e difuso alternando com reas de hipotransparncias e hiperinsuflao. Devemos tentar localizar precocemente reas de extravasamento de ar, enfisema intersticial e pneumotrax. Em algumas situaes os achados radiolgicos so mais importantes do que a clnica da criana; no entanto, este fato muitas vezes no prediz piora clnica (como ocorre na DMH, por exemplo). Diagnstico - Relato de lquido meconial; - Mecnio na traquia do RN - Radiografia compatvel com SAM Tratamento Na ausncia de sofrimento fetal, ou seja, um RN com choro forte, boa frequncia cardaca e bom tnus,

no necessrio aspirar a traquia aps o nascimento. Entretanto, independente da consistncia do lquido meconial (fluido ou espesso), nos casos de o RN nascer deprimido ele deve ter sua traquia diretamente aspirada com tubo orotraqueal conectado ao vcuo. O tratamento ps-natal envolve (1) Cuidados Gerais, (2) Antibioticoterapia, indicada pela possibilidade de pneumonia secundria - Penicilina + Aminoglicosdeo; (3) ventilao mecnica (4) Fisioterapia respiratria e (5) Tratamento da Hipertenso Arterial Pulmonar Persistente (HPP), quando diagnosticada, mantendo a PaO2 maior do que lOOmmHg. Na ausncia de HPP, devemos manter os nveis de PaO2 entre 60e90rnmHg
PEDIATRIA VOLUME 7/2004 ATENDIMENTO IMEDIATO AO RECM-NASCIDO

Artigo de Reviso Sndrome de aspirao meconial Edna Maria de Albuquerque Diniz Professora livre-docente em Neonatologia do Departamento de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Chefe da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas (IC-HC- FMUSP).

Maria Esther Jurfest

Rivero Ceccon

Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdica assistente da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas (IC-HC-FMUSP).

A sndrome de aspirao meconial (SAM) uma doena caracterizada por vrios graus de insuficincia respiratria. A presena de mecnio no lquido amnitico ocorre em 5% a 15% de todos os nascimentos, enquanto que a SAM em, aproximadamente, 2% a 3%, sendo mais frequente em recm-nascidos (RN) pequenos para a idade gestacional, nascidos de termo ou ps-termo.

Etiopatogenia A eliminao de mecnio intra-tero considerada como sinal de sofrimento fetal, resultado de hipxia fetal e acidose. Os antecedentes materno-fetais mais frequentemente relacionados so: hipertenso arterial, doena cardiovascular ou pulmonar crnica, hipotenso aguda, descolamento prematuro de placenta, placenta prvia, partos laboriosos, presena de ns, circulares e prolapsos de

cordo, asfixia intra-uterina crnica, cesrea eletiva, apresentao plvica. Gregrory e col.(6) comprovaram em seus estudos a importncia da asfixia na SAM, constatando que 46% dos RN afetados apresentavam Apgar de primeiro minuto igual ou inferior a 6 e 19% tinham Apgar de quinto minuto igual ou inferior a 6.

Fisiopatologia A obstruo das vias areas por partculas de mecnio desempenha papel importante na fisiopatologia da SAM. A obstruo pode ser total devido grande quantidade de mecnio presente na traquia, levando morte rpida por asfixia ou a cor pulmonale agudo. Quantidades menores so levadas para a periferia do pulmo, resultando em obstruo das vias areas distais(9). A obstruo completa das vias areas terminais resulta em atelectasia dos alvolos distais, aumento da resistncia vascular pulmonar, "shunt" da direita para a esquerda, retornando a um padro fetal de circulao atravs do forame oval e do canal arterial, explicando parcialmente a hipoxemia encontrada. A obstruo parcial das vias areas terminais produz um mecanismo de vlvula e, medida que as vias areas se alargam durante a inspirao, o ar pode passar ao redor desta obstruo e penetrar nos alvolos. Entretanto, durante a expirao, quando as vias areas se colapsam em torno da obstruo, este ar permanece aprisionado distalmente e, se a presso intratorcica se eleva abruptamente, o ar pode passar dos alvelos para os tecidos intersticiais do pulmo, originando o enfisema intersticial e, a seguir, o pneumotrax que constitui complicao frequente (Figura 1). Segundo Driscoll e Smith(4), a ao irritante do mecnio sobre o parnquima pulmonar poder iniciar uma pneumonite qumica. Assim, a SAM resulta de obstruo aguda das vias areas, acompanhada de pneumonite qumica, edema alveolar, aumento da resistncia vascular pulmonar, mudanas na complacncia e na capacidade residual funcional e alteraes na relao ventilao perfuso. Clark(1) sugere tambm que os lipdeos ativos encontrados no mecnio podem deslocar o surfactante alveolar, resultando em instabilidade e colapso alveolar, aumentando a gravidade do quadro(8). Uma complicao frequentemente observada na SAM grave a presena de hipertenso pulmonar persistente (HPP) no RN. O encontro de muscularizao grave no estudo de Murphy e col. 1981(10), em artrias intra-acinares de RN que faleceram com esta sndrome, sugere que estas alteraes devem ter ocorrido antes do nascimento, presumivelmente como resultados de hipxia subaguda ou crnica. Assim, a ocorrncia de HPP seria resultado de alterao estrutural da microcirculao pulmonar e o mecnio poderia exacerbar a gravidade do quadro, mas no ser o fator etiolgico primrio.

Quadro clnico O RN portador de aspirao mnima pode apresentar taquipnia e cianose discreta, que se iniciam logo aps o nascimento e costuma ter boa evoluo, com desaparecimento da sintomatologia em 24 a 72 horas de vida. Segundo Gregory(6), os RN com maior risco de desenvolver a forma grave, sintomtica, da SAM so os que apresentam ao nascimento menores ndices de Apgar, mecnio na traquia em quantidade maior ou igual a 1 ml ou superior a 2 ml na boca. Os RN apresentam, ao nascimento, sinais de retardo de crescimento intra-uterino, pele seca, enrugada e sem vrnix. A impregnao por mecnio observada na pele, unhas e cordo umbilical, e pode estar ausente quando o mecnio for recente. Ao exame fsico se observa hiperinsuflao do trax, com abaulamento do dimetro transversal, cianose difusa, taquidispnia, retrao intercostal e diafragmtica. ausculta pulmonar revela estertores de mdias e grossas bolhas em todo o trax e expirao prolongada, indicando comprometimento de vias areas de pequeno calibre. Nos casos leves no se observa o carter progressivo caracterstico da SAM grave. Alteraes metablicas relacionadas com o grau de asfixia, como hipocalcemia, hipoglicemia e hipomagnesemia, podem estar presentes e, portanto, estes parmetros devem ser monitorados nas primeiras 72 horas de vida.

Diagnstico radiolgico

Quanto aos aspectos radiolgicos, encontram-se infiltrados em placas, no uniformes, irradiando-se do hilo para os campos pulmonares perifricos. Estes infiltrados irregulares e espessos representam zonas de atelectasia e consolidao. Nos casos graves, o trax est superexpandido, com achatamento do diafragma, 23% dos casos se acompanham de derrame pleural e 26% de pneumotrax e pneumomediastino. A melhora radiolgica se relaciona com a melhora clnica.

Teraputica A teraputica visa retirar a maior quantidade possvel de mecnio, desobstruindo as vias areas e, para tanto, dever ser iniciada o mais precocemente possvel. Sua eficcia dependente do seguimento de uma srie de procedimentos(7): 1. Durante o parto se deve fazer a limpeza e aspirao rpida da boca e narinas da criana, antes que o desprendimento do trax estimule os movimentos respiratrios; 2. Em RN com mecnio espesso, deve-se evitar qualquer estimulao do RN aps o nascimento at ter realizado a retirada do mecnio da traquia. Esta retirada deve ser realizada atravs de intubao endotraqueal imediata. A cnula endotraqueal conectada a um intermedirio de acrlico ligado diretamente ao sistema de aspirao. A aspirao traqueal consiste na retirada da cnula e nova intubao, se ainda existir mecnio em quantidade abundante na traquia, desde que a monitorizao da frequncia cardaca do RN permita repetir este procedimento; 3. Iniciar a ventilao com presso positiva somente aps a remoo do mecnio presente nas vias areas; 4. O estmago deve ser esvaziado para diminuir o risco de vmitos e consequente aspirao; 5. O RN deve ser colocado em incubadora para manuteno de um aquecimento adequado e maior vigilncia respiratria; 6. Solicitar radiografia de trax para confirmao diagnstica e avaliao da extenso do quadro pulmonar; 7. A oxigenoterapia realizada com o objetivo de manter nveis de PaO2 entre 50 e 70 mmHg e PaCO2 menor do que 60 mmHg em ambiente de O2 de at 60%. Quando estes nveis forem ultrapassados, dever ser indicada ventilao mecnica; 8. Quando a ventilao mecnica inevitvel, inicia-se com os seguintes parmetros ventilatrios: Frao de oxignio inspirado 80% a 100% Presso inspiratria 20 a 25 cm de H2O Frequncia respiratria 30 a 60/ min Relao I/E 1:3 a 1:1 Tempo inspiratrio 0,5

Presso expiratria positiva final 2 a 5 Fluxo de gases 5 litros/min Se o RN permanecer hipoxmico, se a PaO2 na artria radial direita for mais alta, geralmente uma diferena de 15 a 20 mmHg que a da radial esquerda (ps-ductal) e se for constatada a presena de "shunt" D-E atravs do canal arterial e/ou do forame oval, deve-se fazer o diagnstico de hipertenso pulmonar persistente e trat-la como tal; 9. O uso de antibiticos discutvel, uma vez que o mecnio estril. Pode-se iniciar com penicilina cristalina (50.000 a 100.000 U/kg/dia EV de 12/12 horas e amicacina 15 mg/kg/dia EV de 12/12 horas), enquanto se aguarda o resultado das culturas colhidas ao nascimento; 10. O uso de surfactante exgeno tem sido utilizado em vrios centros neonatais(2,5,11,13) com bons resultados. Diniz e Fiore(3), em 1994, realizaram um estudo piloto em RN com SAM grave em ventilao mecnica e constataram que com apenas uma dose de 100 mg/kg de surfactante de origem porcina, administrada nas primeiras 24 horas de vida, houve aumento imediato na oxigenao com elevao da PaO2 e melhora da relao PaO2/FIO2. Parece que o tratamento com surfactante exgeno pode ser uma teraputica complementar da insuficincia respiratria do RN com aspirao meconial. O surfactante administrado por via intratraqueal na dose de 100 a 200 mg/kg, podendo ser repetido aps 12 a 24 horas. Durante este perodo, os gases sanguneos, o ndice de oxigenao, a relao PaO2/FIO2 e o gradiente alveolo-arterial de O2 devem ser monitorados. Mais pesquisas so necessrias para que sua indicao seja rotineira; 11. Deve-se manter vigilncia constante das condies neurolgicas, cardacas e respiratrias; 12. Na suspeita de ocorrncia de pneumotrax, repetir os raios x de trax. Quando o RN se encontrar em ventilao mecnica, este deve ser drenado; 13. Realizar avaliaes das condies hidroeletrolticas com frequncia.

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