CAMPANHA SOBREVIVENDO SEPSE

DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA SEPSE GRAVE E DO CHOQUE SPTICO

Este o resumo das diretrizes para o tratamento de pacientes com sepse grave e choque sptico publicado na ntegra em Intensive Care Medicine 2008;34:17-60. Indica uma das metas escolhidas para implementao dos pacotes (www.ihi.org). Ressuscitao inicial Iniciar imediatamente em pacientes com hipotenso ou lactato srico elevado. Metas: - PVC : 8-12 mm Hg - PAM : 65 mm Hg - Diurese : 0,5 ml/kgh - Sat venosa O2 : 70% Se sat venosa O2 < 70%, considerar transfuso de hemcias e/ou dobutamina (dose mxima 20g/kgmin). Diagnstico Colher duas ou mais hemoculturas antes de iniciar antibioticoterapia. Deve ser colhido pelo menos uma amostra perifrica e amostras de vias de acesso vascular que estejam implantados h mais que 48h. Conforme suspeita clnica coletar amostras para culturas de outros locais- lquor, secreo respiratria, urina, leses e outros fluidos corporais. Antibioticoterapia Iniciar a antibioticoterapia at 1 hora do diagnstico de sepse grave. Iniciar 1 ou mais drogas que sejam efetivas no controle dos provveis agentes bacterianos ou fngicos responsveis pela infeco. Reavaliar a antibioticoterapia 48-72h aps o incio do tratamento com o objetivo de diminuir o espectro antibitico. Considerar associao de drogas em pacientes neutropnicos e com infeco por Pseudomonas. Interromper antibioticoterapia caso seja diagnosticada causa no infecciosa responsvel pela resposta inflamatria. Controle do Foco Infeccioso Detectar o provvel foco infeccioso e se possvel realizar drenagem de abscesso ou desbridamento tecidual. Escolha a medida mais efetiva e que cause menor distrbio fisiolgico para controle do foco infeccioso. Institua as medidas para controle do foco infeccioso to logo ele seja diagnosticado. Remova os acessos intravasculares que sejam potenciais fontes de infeco aps disponibilizar um novo acesso. Terapia com Volume ( Reveja as recomendaes para ressuscitao inicial) Use cristalides ou colides. Faa de 500 a 1000 ml de cristalides ou 300 a 500 de colides em 30 minutos em pacientes com perfuso tecidual inadequada. Repita a medida caso a presso arterial e o dbito urinrio no se elevem exceto se houver evidncia de sobrecarga de volume intravascular. Vasopressores Iniciar os vasopressores caso a infuso de cristalides ou colides no otimize a perfuso tecidual e os nveis pressricos, ou at que a ressuscitao volmica inicial otimize a perfuso. Tanto a noradrenalina quanto a dopamina podem ser o vasopressor inicial. A infuso deve ser por via central. No use dose baixa de dopamina visando proteo renal. Estabelea aferio invasiva de presso arterial em pacientes usando vasopressores. Inicie vasopressina caso o paciente permanea com choque refratrio a despeito de restaurao de volemia e altas doses de vasopressores. No se deve usar vasopressina como alternativa noradrenalina ou dopamina. Taxa de infuso 0.01-0,04 u/min em adultos. Terapia Inotrpica Avalie a possibilidade de uso de dobutamina em pacientes com dbito cardaco baixo apesar da ressuscitao volmica. Mantenha a PAM acima de 65 mmHg. No aumente o ndice cardaco para atingir um nvel prdeterminado de oferta de oxignio. Corticoterapia Em pacientes que necessitem de vasopressor em dose alta (Noradrenalina > 0,30 mcg/Kg/min) a despeito de reposio volmica deve-se iniciar hidrocortisona (200 a 300 mg/d), por 7 dias em 3 a 4 doses ou em infuso contnua. Opcional: Teste de estimulao com ACTH e suspenda o uso de corticide em pacientes que elevem o cortisol > 9g/dl. Diminua a dose de corticide caso o choque sptico seja revertido. Diminua de forma escalonada a dose de corticoterapia no final da terapia. Adicione fludrocortisona 50g/dl por dia. No utilize dose maior que 300 mg de hidrocortisona para tratar choque sptico. No use corticoterapia para tratar sepse na ausncia de choque, a menos que exista outra indicao clnica para o uso. Protena C Ativada Recombinante Humana Pacientes com disfuno orgnica induzida pela sepse associada a alto risco de morte, que na maioria dos casos tm escore APACHE II 25 ou mais de uma disfuno orgnica, recebam Protena C Ativada humana recombinante (PCArh) se no houver contra-indicaes. Administrao de Hemoderivados Transfunda concentrado de hemcias aps resoluo de hipoperfuso tecidual quando a hemoglobina estiver abaixo de 7g/dl e tenha como alvo 7 a 9 g/dl. Deve ser excluda a possibilidade de doena arterial coronariana significativa ou sangramento agudo. No use eritropoetina para anemia relacionada sepse. No use plasma fresco para corrigir distrbio de coagulao a menos que exista sangramento ou previso procedimento invasivo. No use terapia com antitrombina. Transfunda plaquetas como profilaxia de sangramento quando o nvel de plaquetas estiver menor que 5.000/mm3. Transfunda plaquetas quando o nvel estiver entre 5.000 a 30.000 e exista risco de sangramento. Caso seja necessria cirurgia ou procedimento invasivo, mantenha as plaquetas acima de 50.000. Ventilao Mecnica em Pacientes com Leso Coloque em posio prona os pacientes que tenha nveis de FiO2 ou presso de plat lesivos. Somente faa esta manobra em pacientes que no tenham alto risco com a manobra em prona. Previna pneumonia associada ventilao mecnica mantendo a cabeceira elevada a 45 graus. Use protocolos de desmame e faa teste de ventilao espontnea diariamente para avaliar a retirada da ventilao mecnica. As opes de teste para ventilao espontnea incluem baixo nvel de presso de suporte com PEEP de 5 cmH2O ou tubo T. Antes do teste o paciente deve estar: Colaborativo Com a hemodinmica estvel, sem vasopressores Sem nenhum novo evento grave Com parmetros baixos de ventilao Considere extubao se o teste for bem sucedido. Sedao, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular em Sepse. Use protocolos de sedao para pacientes em ventilao mecnica. Escala de sedao subjetiva deve ser usada como guia para sedao. O alvo de sedao deve ser estabelecido (escore de sedao). Use infuso intermitente ou contnua com interrupo diria que permita o despertar. Reinicie a infuso se necessrio. Evite bloqueadores neuromusculares se possvel. Caso necessrio os utilize nas primeiras 2 a 3 horas de ventilao mecnica. Faa infuso intermitente ou contnua utilizando o train of four como parmetro de bloqueio. Controle Glicmico Mantenha a glicemia menor que 150 mg/dl aps a estabilizao inicial. Utilize infuso contnua de glicose e insulina. Monitore a glicemia cada 30 - 60 minutos at estabilizao, ento monitore a cada 4 horas. Inclua um protocolo nutricional para controle glicmico. Terapia de Substituio Renal Hemodilise intermitente e hemofiltrao veno-venosa contnua (CVVH) so consideradas equivalentes. Em pacientes com hemodinmica instvel , a CVVH permite manejo mais fcil do paciente. Uso de Bicarbonato Em condies de hipoperfuso tecidual refletida por lactacidemia no est indicado o uso de bicarbonato com intuito de melhora de hemodinmica ou reduo de vasopressores, a menos que o pH esteja menor que 7,15. Profilaxia de Trombose Venosa Profunda Use heparina de alto ou baixo peso molecular. Use meias de compresso ou mtodo de compresso intermitente, quando heparina for contra-indiciada. Em pacientes com alto risco de TVP utilize a combinao de terapia com heparina e mtodos mecnicos. Profilaxia de lcera de Estresse Promova a profilaxia de lceras de estresse. A droga recomendada o bloqueador de receptor H2. Consideraes sobre Limitao de Suporte Fornea ao paciente e familiares informaes antecipadas sobre medicaes e procedimentos a serem efetuados.Esclarea os provveis prognsticos e objetivos do tratamento.

Pulmonar Aguda ou SARA induzida por Sepse. Evite associao de volumes correntes altos com presso de plat elevada. Tenha como objetivo reduzir o volume corrente at 6 ml/kg em 1 a 2 horas e mantenha a presso de plat menor que 30 cmH2O. Se necessrio estabelea hipercapnia permissiva. Escolha um nvel de PEEP que evite colapso pulmonar. Escolha PEEP baseada na PaO2/FiO2 e guiada pela FiO2 necessria para manter oxigenao adequada (ARDSnet) ou escalone as PEEP de acordo com estimativas da complacncia toracopulmonar