Seo Especial I Jornada de Biotica do HC IV / INCA

Aspectos filosficos e bioticos da no-ressuscitao em medicina paliativa

Fermin Roland Schramm

INTRODUO
A questo da no-ressuscitao e de seu antnimo, a ressuscitao, complexa e problemtica, pois concerne a vrios tipos de saberes e competncias que so de fato distintos, mas, tambm, cada vez mais relacionados - nisso complexa - e porque suas prticas implicam cosmovises e escalas de valores que podem entrar em conflitos e caracterizar autnticos dilemas morais - nisso problemtica. complexa e problemtica por ser ao mesmo tempo semntica, existencial, mdica, filosfica, biotica, jurdica, psicanaltica e, provavelmente, religiosa, pois diz respeito vida e morte, a uma possvel relao conceitual entre vida e morte de difcil interpretao e, certamente, muito problemtica emocionalmente para pacientes, familiares, mdicos e qualquer outro envolvido diretamente. Em outros termos, trata-se de questo polmica devido ao mudado contexto em que se discutem, hoje, os critrios de morte; o direito sade e ao bem-estar; as polticas de alocao de recursos e, por conseguinte, o difcil equacionamento entre o valor da vida per se e aquele da vida para seu titular, sintetizvel pela oposio clssica em biotica entre o Princpio da Sacralidade da Vida (PSV) e o Princpio da Qualidade da Vida (PQV), que podem ainda ser considerados os dois princpios gerais norteadores das discusses bioticas na atualidade. Por fim, enxergada do ponto de vista da tica aplicada, em particular abordando-a pelas ferramentas da biotica, a questo deve ser vista tambm em sua dimenso pragmtica porque implica em decises (do-not-

resuscitate decisions) que podem dizer respeito a qualquer um de ns que, por uma razo ou outra, tenha uma parada cardaca e/ou respiratria, razo pela qual temos que considerar que todos somos "possveis candidatos ressuscitao"1. A seguir sero abordados, de maneira introdutria, alguns aspectos filosfico-existenciais e, mais especificamente, bioticos do problema, tendo sempre como preocupao mostrar as implicaes de sentido, pois considero que a soluo de eventuais problemas semnticos pode esclarecer o debate e prover os argumentos cogentes necessrios (embora certamente no suficientes) para tentar amenizar os conflitos evitveis para qualquer agente moral racional em suas anlises, e razovel em sua prtica.

O QUE QUER DIZER, AFINAL, "NO RESSUSCITAR"? ALGUMAS

IMPLICAES FILOSFICAS A expresso "deciso de no ressuscitar" (do-notresuscitate decision, DNR), que acompanha as expresses "polticas de no-ressuscitao" (do-not-resuscitate policies) e "protocolos de no-ressuscitao" (do-not-resuscitate protocols)1 uma expresso densa de sentido e com vrias conotaes, que podem desorientar e ter, portanto, conseqncias negativas nas tomadas de deciso. Em primeiro lugar, temos o problema da interpretao / traduo do termo ingls resuscitation pelo termo portugus "ressuscitao", que uma traduo densa de conotaes que merecem esclarecimentos. Para tentar dar conta ou evitar tais conotaes - que podem trazer mais dificuldades do que solues e complicar inutilmente algo j complexo, como

Bioeticista. Pesquisador Titular do Departamento de Cincias Sociais, da Escola Nacional de Sade Pblica - ENSP / FIOCRUZ. Presidente da Sociedade de Biotica do Estado do Rio de Janeiro. Coordenador do Conselho de Biotica do Instituto Nacional de Cncer - INCA / MS. E-mail: roland@ensp.fiocruz.br

Revista Brasileira de Cancerologia 2007; 53(2): 241-244

241

Schramm FR

a deciso de deixar morrer algum ou fazer tudo para "traz-lo de volta" - outras lnguas adotaram a raiz latina popular (pr-crist) re-animare em vez da outra (de origem crist), re-suscitare. Assim, temos, por exemplo, o francs "ranimation", o italiano "rianimazione", o espanhol "reanimacin" e at o alemo "reanimation". De fato, em portugus, temos tambm o verbo "reanimar" e pode-se perguntar por que no utilizar este, bem menos problemtico do que o outro: "ressuscitar". Em segundo lugar, temos uma proximidade semntica inevitvel em nossa cultura entre a dialtica ressuscitar / no ressuscitar e a prtica da obstinao teraputica / eutansia, sendo que a eutansia muitas vezes confundida com seu antnimo, a distansia, e at com o assassinato de pacientes, devido importante, e compreensvel - embora no necessariamente razovel carga emocional envolvida no debate, que o torna um dos mais polmicos da biotica2. Mas, por outro lado, pode-se tambm argumentar que a utilizao do verbo "ressuscitar" justificar-se-ia porque a realidade qual se refere (como nos casos abordados em sade referentes terapia intensiva e, sobretudo, aqueles referentes s paradas cardiorrespiratrias em doentes assim chamados "terminais") seria de fato densamente problemtica, porque teria a ver com algo praticamente no representvel satisfatoriamente: a finitude e a morte, a qual sempre pensada - na melhor das simbolizaes possveis - como "morte do outro", mas quase nunca como morte de si mesmo. Em outros termos, no dito - e isso contrariamente a uma longa tradio do imaginrio da filosofia ocidental - que filosofar seja uma adequada preparao morte e que se possa aprender algo "til" sobre o morrer ou que exista algo sensato a aprender sobre este evento nico para cada um que o vive e que , portanto, no repetvel e vivenciado como logicamente absurdo, embora seja uma experincia corriqueira de cada ser vivo junto com os outros. Em suma, ao pensar a morte, e tendo a pretenso de aprender algo com isso, s poderia pensar minha morte, mas sem conseguir pens-la de fato, e podendo to s pensar a morte do outro, o que no me serve em nada para pensar a minha, pois no se trata de uma relao transitiva. E este parece ser o grande mistrio da morte e a grande frustrao do humano que ao mesmo tempo um ser pensante e um ser que morre, mas que tambm amplamente um ser do inconsciente, sujeito da emoo e do recalque. Como ser pensante, o humano se depara com o mistrio mais profundo da vida porque se d conta de

que, no fundo, no existe nenhuma boa razo do ser que ele deixar de ser; ou seja, ao pensar, o humano s se d conta de que o ser no implica a sua aniquilao, embora pressinta, em muitas ocasies, a proximidade do aniquilamento. Este de fato uma intuio muito antiga, que vem pelo menos desde a poca de Parmnides, para quem pensar o no ser no faria literalmente sentido, pois o desaparecimento do ser no est no ser e s pode vir de fora dele, isto , do devir. Mas, por outro lado, a morte um fato, pois os seres so seres de tempo (como intuiu Heidegger), que mudam e ... desaparecem, embora talvez sem razo. Isso to verdadeiro que muitos filsofos negaram que a morte fosse um problema filosfico, contrariando, assim, o ditado de Plato (e reiterado por Sneca e Montaigne, dentre outros) segundo o qual filosofar seria aprender a morrer e que seria esta a verdadeira sabedoria. Spinoza, por exemplo - contrariando Plato e Montaigne - dizia que a sabedoria no era a meditao sobre a morte, mas, ao contrrio, aquela sobre a vida. E o velho mestre da desconstruo, Jacques Derrida3, numa das ltimas entrevistas concedidas antes de morrer em 2004, a Le Monde, afirmara que nunca tinha verdadeiramente aprendido a viver, porque nunca tinha aprendido a morrer, ou seja, a "aceitar a mortalidade absoluta, sem salvao, nem ressurreio, nem redeno, nem para si, nem para o outro", ficando, portanto, "no educvel sabedoria do saber-morrer"; e isso porque "aprender a viver sempre narcisstico: queremos viver o mais possvel, nos salvar, perseverar e cultivar todas aquelas coisas que (...) fazem parte deste pequeno "eu" (...). Pedirme para renunciar aquilo que me formou, aquilo que amei tanto, como pedir-me para morrer"3. Em suma, provvel que a angstia da morte esteja intimamente ligada incapacidade que temos de pensar a morte racionalmente, a qual est sempre recalcada, e uma prova disso que sabemos que devemos morrer, mas dificilmente aceitamos este saber, inclusive inventando expresses como ressuscitar e no ressuscitar, que remetem, semanticamente, possibilidade/ impossibilidade de voltar da condio de morto. Outro filsofo desaparecido, Vladimir Janklvitch4, considerara que "na medida em que a morte a destruio de todo futuro (...) ela desesperadora", fato inaceitvel, pois "sei [que morrerei], mas no estou intimamente persuadido. Se estivesse persuadido, totalmente seguro, no poderia viver" e por isso que "aplico a morte aos outros" e muitos se refugiam "na esperana religiosa que devolve sentido existncia"4, ou seja, aquele indicado pela dupla ressuscitao / no-ressuscitao.

242 Revista Brasileira de Cancerologia 2007; 53(2): 241-244

Aspectos filosficos e bioticos da no-ressuscitao

RELEVNCIA MORAL DAS DECISES DE RESSUSCITAR / NO

RESSUSCITAR - IMPLICAES BIOTICAS Se ningum aceita a prpria morte, porque no decidir ressuscitar qualquer paciente, em vez de se dar ao trabalho de ter que decidir: quem salvar e quem no? Afinal, se salva uma vida o que, em princpio, algo intuitivamente bom. Ademais, de acordo com o Juramento de Hipcrates, o mdico existe para preservar a vida, no a morte, pelo menos sempre que puder. Por fim, a cincia mdica uma forma de saber que progride e que deixa sempre aberta a possibilidade de que alguma doena ou molstia incurvel hoje no o seja mais amanh. Mas, por outro lado, exemplos recentes (como o polmico e difundido caso Terry Schiavo) e algumas produes culturais (como os filmes Mar Adentro e One Million Dollar Baby) mostraram tambm para o grande pblico, que os argumentos intuitivos so sempre questionveis quando se trata de decidir sobre a vida e a morte. De fato, o que est em jogo - de acordo com a vigncia do PQV - a "qualidade" do morrer e aquela do sobreviver para o titular daquela vida ou daquela morte que est em jogo. Em suma, a ressuscitao / reanimao pode ser no um prolongar a vida de algum, mas to somente sua doena e seu sofrimento. E a a questo se torna um clculo de probabilidade (ou chances de sobrevida) e de ponderao entre riscos e benefcios, ou de beneficncia X maleficncia trazidos pela prtica de reanimao / ressuscitao. E no momento em que tal prtica, que visa em princpio prolongar a vida, isto , algo que em princpio bom, implica prolongar a doena e, conseqentemente, criar um novo patamar de sofrimento, entra necessariamente a biotica com suas ferramentas para tentar dirimir moralmente a questo.

PAPEL DA BIOTICA
A biotica - por vocao e / ou por responsabilidade - ocupa-se de conflitos e dilemas que surgem entre agentes e pacientes morais, que so sempre seres vivos, sendo que os primeiros devem, ademais, ser humanos e possuir uma competncia cognitiva e moral suficientemente desenvolvida e atuante para poderem agir livremente e serem responsabilizados por seus atos. Dito de maneira um pouco mais precisa, a biotica uma forma de saber, ou de saber-fazer, que "se ocupa" dos conflitos e dilemas morais implicados pelas prticas humanas que podem ter, ou tm, efeitos significativos irreversveis sobre outros humanos (e eventualmente outros seres e sistemas vivos). Os conflitos podem ser de interesses ou de valores e, muitas vezes, trata-se das duas coisas ao mesmo tempo, tornando-se difcil fazer uma separao estrita

entre eles, pois um interesse quase sempre acompanhado de uma justificativa valorativa que pretende legitim-lo aos olhos do outro com quem posso entrar em conflito, ao passo que atrs de um valor manifesto pode, de fato, estar um interesse que pretendo esconder do outro. Mas a biotica, como uma das mais importantes "ticas aplicadas" (que, a rigor, uma expresso redundante, pois uma tica tem sempre alguma aplicao5), surgida a partir da segunda metade do sculo XX, deve enfrentar um duplo desafio: (1) aquele de tentar dar conta da imensa complexidade do ethos (ou "fenmeno da moralidade"), que - de acordo com Ricardo Maliandi - inclui a sua prpria "tematizao", representada pela tica6 e (2) aquele de tentar dar conta, ao mesmo tempo, do aspecto inevitavelmente conflituoso do ethos e da necessidade de enfrentar, em seu nvel normativo ou - como precisa Maliandi - em sua "facticidade normativa"6, a conflituosidade por alguma forma de acordo ou "convergncia", legtimos dos atores em conflito. Se voltarmos definio inicial, para complet-la, podemos dizer que a biotica, assim como a conhecemos hoje, pode ser vista como o conjunto de ferramentas tericas e prticas necessrias para compreender a conflituosidade e as convergncias existentes no ethos e resultantes das aes de agentes morais necessariamente humanos que envolvem outros humanos ou outros seres vivos, conhecidos como pacientes morais, e que tm, ou podem ter efeitos significativos irreversveis sobre tais pacientes. importante insistir sobre a expresso efeitos irreversveis, e isso por dois motivos. Primeiro porque se uma ao pode ser revertida em seus efeitos, no se pode a rigor falar em dano. O segundo motivo tem mais a ver com o tema das decises sobre a vida e a morte implicadas pela temtica das decises acerca da no-ressuscitao. Mas a biotica pode ter, ainda, uma terceira tarefa, sintetizada pelo princpio de proteo e que consiste em dar amparo ou guarida a quem no pode amparar-se sozinho e queira ser amparado. provvel que muitos casos de tomada de deciso entre ressuscitar / no ressuscitar ou, melhor dito, reanimar / no reanimar, enfrentados pelos profissionais que trabalham com casos de fim de vida, possam ser abordados a partir deste olhar protetor de uma biotica mnima, que chamo de biotica da proteo.

CONCLUSES
Ressuscitar / reanimar ou no certamente um problema dos mdicos, os quais, em alguns casos de

Revista Brasileira de Cancerologia 2007; 53(2): 241-244

243

Schramm FR

luta contra a morte, podem s prolongar a doena, o sofrimento e, paradoxalmente, lutar contra o interesse do paciente que no quer mais sofrer (como o personagem principal de Mar Adentro), o que pode, eventualmente, ser expresso num "testamento vivo", no qual o paciente, livre e espontaneamente, inscreveu suas diretrizes antecipadas sobre o que fazer nos casos em questo. Mas, por outra parte, sempre possvel questionar a validade de um documento desse tipo, sobretudo tendo em conta as possveis mudanas de opinio do paciente ao longo do tempo e tendo em conta os avanos de efetividade nos tratamentos. por isso que a questo complexa e problemtica, o que requer uma postura que possa ser defendida com bons argumentos e coerncia, sempre tendo em mente que a prpria mente humana um fenmeno complexo que tem tanto uma dimenso consciente e normativa como uma dimenso mais sensitiva e inconsciente, dimenses que podem ser integradas na biotica do fim da vida como ferramentas para evitar o sofrimento desnecessrio de um paciente que tem o direito de decidir sobre a

qualidade de sua morte da mesma maneira que decide sobre aquela de sua vida.

REFERNCIAS
1. Van Delden JJM. Do-not-resuscitate decisions. In: Encyclopedia of Applied Ethics. San Diego, California: Academic Press; 1998;1:839. 2. Siqueira-Batista R, Schramm FR. Eutansia: pelas veredas da morte e da autonomia. Cincia e Sade Coletiva. 2004;9(1):31-41. 3. Derrida J. Sono in guerra com me stesso. Aut aut; 324:412, Milano: Il Saggiatore [traduo da entrevista concedida a Jean Birnbaum. In: Le Monde de 19 de agosto de 2004]. 4. Janklvitch V. Pensar la muerte. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 2004:25-28. 5. Schramm FR. O impacto da biotica na "evoluo" da moral comum: o caso das ticas aplicadas. In: Neves MCP, Lima M. Biotica ou bioticas na evoluo das sociedades. Coimbra: So Camilo; 2005:213-23. 6. Maliandi R. tica: conceptos y problemas. 3a ed. Buenos Aires: Biblos; 2004.

244 Revista Brasileira de Cancerologia 2007; 53(2): 241-244