Un estudio de caso de sndrome OC/ Esquizotpico: Trastornos comrbidos o entidad nosolgica?

Ramiro G. Bonilla1, Juan Ignacio Bustos2, Bernab Ibez3

Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 16, N 3, agosto de 2010, pgs. 205 a 220.

Introduccin
Es posible suponer al Sndrome Obsesivo-Compulsivo(OC)/Esquizotpico como entidad nosolgica, considerando que la existencia de tal concepto no est completamente resuelta en la psiquiatra actual(16) Al presente no se cuenta con una regla etiolgica que explique satisfactoriamente las variantes del sndrome OC/Esquizotpico en un mismo paciente a lo largo de la evolucin del cuadro, as como las diversas formas clnicas observadas en pacientes distintos a quienes se les asigna el mismo diagnstico. Esta carencia suele ser subsanada por la validacin estadstica Tiene esta ltima un valor equivalente? Tampoco se cuenta con una regla etiolgica que de cuenta de la articulacin de las series sintomticas obsesiva y esquizotpica. S, en cambio, existe una cantidad de estudios que describe cmo se interrelacionan las distintas series sintomticas del espectro OC, determinando pronstico y respuesta al tratamiento farmacolgico Cmo jerarquizar las series? Es vlido en este sentido el rbol de decisiones jerrquicas de Jaspers? Ms aun Deben

Sumario
El presente estudio de caso se propone, a partir de la descripcin de una experiencia clnica, la comparacin con otras similares con el objetivo de investigar comparativamente distintos constructos nosogrficos y criterios diagnsticos propuestos para la identificacin en la prctica clnica del Sndrome OC/Esquizotpico. Se realiza un sucinto recorrido histrico reseando las alternativas ms asumidas para la recoleccin y ordenamiento nosolgico de los sntomas. Se discute la necesidad de contar con sistemas nosogrficos slidos, empricamente validados, que habiliten mejores guas teraputicas.

Palabras Clave
Trastorno Obsesivo Compulsivo, Esquizofrenia, psicopatologa descriptiva, nosologa.

1 Mdico Psiquiatra, Jefe de Trabajos Prcticos de la Ctedra de Psiquiatra Adultos, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Rosario. Sargento Cabral 591 7 piso Cons 6, Rosario, CP 2000. Cel (0341) 155 195477 2 Mdico Residente en Psiquiatra Adultos, Ctedra de Psiquiatra Adultos, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Rosario. Suipacha 667, Rosario, CP 2000 Cel (0341) 156 403356 3 Mdico Residente en Psiquiatra Adultos, Ctedra de Psiquiatra Adultos, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Rosario. Suipacha 667, Rosario, CP 2000. Cel (0341) 156 608779

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jerarquizarse o tratarse en paralelo como comorbilidades? El actual estudio de caso se propone encontrar respuestas posibles a stas y otras preguntas investigando comparativamente los distintos constructos nosogrficos y los criterios diagnsticos propuestos para la identificacin en la prctica clnica del Sndrome OC/ Esquizotpico. El no reconocimiento adecuado de todas las dimensiones sintomticas de este sndrome puede conducir a tratamientos fallidos y mal planificados, as como a estrategias psicoteraputicas mal diseadas en sus alcances y objetivos. No es la intencin del presente trabajo discutir en profundidad alternativas psicofarmacolgicas para los sndromes OC, por lo que ese punto ser comentado slo en forma secundaria y accesoria.

Caso clnico
Paciente mujer, de 40 aos, derivada a la Residencia de Psiquiatra Adultos de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNR por imposibilidad econmica para sostener el tratamiento en mbito privado. Enfermedad actual: refiere cuadro psicopatolgico de al menos de 20 aos de evolucin, con agravamiento en los ltimos seis meses, caracterizado por pensamientos e imgenes recurrentes, persistentes, intrusivas e inapropiadas, que en ocasiones le generan malestar y en otras placer ("siento que si le hago mal [a mi hijo] yo me siento mejor"). Expresa dudas sobre el origen de los mismos, sin poder precisar claramente si son producto de su mente o si provienen del exterior. La temtica de stos gira principalmente en relacin a la duda sobre su gnero y el de los dems ("a veces miro a la gente muy obsesivamente para saber bien si es hombre o mujer, no s dilucidar bien su sexualidad"; se le

impone la idea de que las mujeres tienen pene). Padece tambin de obsesiones de suciedad de leve a moderada intensidad ("si no me bao un da parece que estoy sucia"). Describe impulsos agresivos hacia terceros, incluidos familiares de primer grado, sin pasajes al acto. Niega conductas compulsivas en relacin a sus obsesiones. Presenta la compulsin de colocarse junto a la estufa encendida por ms que no sienta fro, refiriendo que cuando se tiene que alejar por algn motivo, se siente compelida a volver. Se describe como "muy ordenada, muy detallista", y suele perseguir simetra y perfeccin. Dice tener conductas de chequeo y verificacin (controla que las hornallas estn correctamente apagadas, enciende y apaga las luces varias veces) que no son secundarias a ninguna obsesin en particular, no le generan angustia ni interfieren significativamente en su actividad habitual. Relata sentimientos episdicos de tristeza, angustia, baja autoestima, llanto inmotivado, desgano, anhedonia, sin identificacin de desencadenante claro, de al menos dos aos de evolucin. Niega ideas suicidas, de culpa o autorreproches. Refiere alteraciones eventuales de la sensopercepcin de diversa presentacin: alucinaciones acstico verbales complejas percibidas como una voz femenina (probablemente su madre) de carcter comandatoria, alucinosis (dice ver la imagen de su madre saliendo de su cabeza [SIC] para decretarle cosas) y alucinaciones auditivas hipnaggicas (murmullo de gente conversando). Dice haber experimentado episodios fugaces de autorreferencia a partir de publicidades grficas y televisivas. Se constata despersonalizacin ("por momentos siento que no me pertenezco"; "siento que tengo vagina pero que no me pertenece"; "no me perteneca, no me poda ver la cara; si me veo la cara me reconozco") y desrealizacin ("a veces des-

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conozco los lugares"). Relata que desde nia presenta ideas fantsticas sobre la existencia de dos mundos: uno real, en el que vive cotidianamente, poblado por actores, y otro ms loco (SIC), que la est esperando. No se constata implicancia emocional en relacin a esta idea. Actualmente refiere que en algunos momentos presenta ideas de vivir en el cementerio al lado de su abuela difunta. Todos estos fenmenos son vivenciados con crtica parcial, cierta duda y extraeza.
Antecedentes de Enfermedad Actual Psiquitricos: refiere internacin psiquitrica en 1998 por sndrome OC descompensado ("tena miedo de hacerle dao [a mi beb recin nacido], de perder el control"), permaneciendo ingresada 1 mes. Desde entonces a la fecha es atendida sucesivamente por varios psiquiatras, refiriendo haber recibido tratamiento con Paroxetina (40 mg por 14 semanas; mejora parcial y transitoria), Sertralina (150 mg por 13 semanas; escasa respuesta), Citalopram (40 mg por 12 semanas; respuesta parcial y transitoria), Clorimipramina (75 mg por 4 semanas; discontinuacin por efectos secundarios), Clonazepam, Aripiprazol (15 mg por 14 semanas; efecto ansioltico importante) y Risperidona. Suele presentar falta de adherencia a los tratamientos psicofarmacolgicos por diferentes razones, entre ellas dificultades econmicas, ocurrencia de efectos adversos, cansancio y desilusin por la no obtencin de los resultados esperados y por atribuirles a los medicamentos sntomas propios de su trastorno. Afirma haber realizado psicoterapia focalizada de orientacin psicoanaltica, continundola en la actualidad. Mdicos: alergias medioambientales, ciruga de cornetes y cesrea. Situacin biogrfica actual: vive en casa de sus padres, junto a ellos y a su hijo de 10

aos. Tiene un hermano menor, con quien no mantiene contacto.

Antecedentes Personales Embarazo y Parto: gestacin sin particularidades; parto normal, de trmino. Camin a los 18 meses y control esfnteres en edad levemente tarda en relacin a la media poblacional. Primera infancia: a los tres y doce meses de edad sufre traumatismos craneales sin prdida de conocimiento, por cada accidental secundaria a distraccin de sus cuidadores, que requirieron control mdico evolutivo. Segunda infancia: hipoactiva, tendencia al juego solitario, sedentaria. A los 7 aos refiere abuso sexual en el aeropuerto de Rosario, sin penetracin ni prcticas sexuales orales, por parte de un hombre mayor desconocido. Nadie presenci el suceso. Lo recuerda en forma imprecisa y le atribuye el poder desencadenante de su cuadro. A los 10 aos comienza a manifestar conductas de chequeo y verificacin, asegurndose de cerrar bien las hornallas y canillas al punto de romperlas, y empujando dos veces las puertas luego de cerrarlas. Esto no obedece a ninguna obsesin en particular, no le genera angustia ni interfiere en su actividad habitual. Adolescencia: dificultades en su integracin social; no obstante logra hacer amigas. Escolaridad: nivel universitario incompleto. Curs el colegio primario y el secundario en forma completa, sin repetir de grado ni de ao. Se define como alumna aplicada y responsable. A los 18 aos ingresa la carrera de medicina. Comenta que desde ese momento, y hasta los 20 aos vive "el mejor momento de su vida" (SIC). A partir de los 20 comienza a tener dificultades acadmicas, atribuidas a la aparicin de pensamientos impuestos, con dificultad para discernir si se trata de voces o

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no, "sent como dos fuerzas, una dualidad constante, mucha ambivalencia; desde entonces comenc a tener sentimientos de odio hacia la gente, y luego apareci la idea loca de dejar la carrera, que finalmente dej". Edad adulta: se casa a los 25 aos con el padre de su hijo debido a un embarazo no planificado luego de 1 ao de noviazgo. Durante los primeros 4 meses de embarazo refiere haber odiado a su hijo y haber pensado en abortar, pero luego lo acepta. Actualmente dice mantener una relacin "muy cariosa" (SIC). Por motivos laborales del marido se muda a la ciudad de Buenos Aires. Relata que l la trataba con violencia verbal, fsica y patrimonial. Refiere abandonos del hogar reactivos a tales sucesos, en los que se iba con su hijo "en busca de tranquilidad" a distintos lugares como Neuqun. Luego de un tiempo volva. Al cabo de dos aos de matrimonio se separa y retorna con su hijo a la casa de sus padres. Cursa estudios de facturacin hospitalaria y asistencia gerontolgica. Desde el ao 2004 trabaja cuidando ancianos en forma discontinua. Antecedentes familiares: padre: probable Trastorno OC de la Personalidad; madre: niega antecedentes mdicos o psiquitricos; hermano menor: niega antecedentes mdicos o psiquitricos; abuela paterna: sndrome ansioso. Dg presuntivo: Eje I: Trastorno Obsesivo Compulsivo con poca conciencia de enfermedad; Trastorno Distmico. Eje II: Trastorno Esquizotpico de la Personalidad (DSM IVTR). Medicacin actual: Escitalopram 10 mg/ da; cido Valproico 500 mg/da; Risperidona 3 mg/da.

Puntualizaciones psicopatolgicas
Definimos a la Psicopatologa Descriptiva como el lenguaje de la descripcin. Sus unidades de anlisis son los sntomas, entendidos aqu como constructos formateados por prcticas sociales y por el lenguaje. En este contexto, entendemos por Disciplina Descriptiva a todo aquel ejercicio que base la obtencin de datos clnicos en el reconocimiento y la nominacin de la conducta. La calidad del ajuste entre descripciones y fenmenos de la conducta depende de dos factores: (i) la calidad del sntoma descriptivo (funcin de organizacin semntica y de la estabilidad de la matriz psicosocial en la que la accin del nombrar tiene lugar), y (ii) la estabilidad de los fenmenos mismos (potencialmente garantizada por la neurobiloga). Sobre esta base puede concebirse a la Psiquiatra como el conjunto de actividades dedicadas a la implementacin del lenguaje descriptivo. Esto involucra prcticas biolgicas, psicolgicas y sociales(2). Se define a las obsesiones como un conjunto de ideas o imgenes que dominan la individuo y lo conflictan, ocupando gran parte de su tiempo y teniendo caractersticas de pensamiento intrusivo y egodistnico, reconocido como surgido de la propia mente(5). Para Insel (1982), citado por Toro Martnez, la idea obsesiva "no es un cuadro neurtico tpico ni una delusin esquizofrnica"(23). Pueden describirse a las compulsiones como actos o pensamientos a los que el sujeto recurre y cumple de una manera rgida y formal para intentar aliviar sus obsesiones. Pueden clasificarse en cognitivas y motoras(5). Marietn define al insight como la capacidad de enfrentarse con las propias limitaciones, motivaciones y posibilidades(13). En relacin al TOC, se lo define como el nivel de

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conciencia con respecto al sentido de las obsesiones(10). La conviccin de la irracionalidad de la idea que se impone en forma intrusiva, ha sido y sigue siendo la piedra angular en la que se apoya el diagnstico diferencial entre idea obsesiva e idea delirante. Podemos definir a estas ltimas como una manera particular y no consensuada de significar la realidad. Jaspers las caracteriza como impermeables, ininfluenciables, incorregibles ante las refutaciones de la sana lgica e inverosmiles (no siempre), sostenidas por quien las padece con absoluta certeza(13); de ah su condicin de egosintnicas. Jaspers, citado por Marietn, define a las ideas sobrevaloradas como "convicciones acentuadas por un estado afectivo muy fuerte, () a causa de esa fuerte acentuacin que identifica la personalidad con la idea, son tenidas falsamente por verdaderas". Marietn cita tambin a Strring, quien las conceptualiza como un grupo de ideas que en razn de su carga afectiva predominan sobre las restantes y determinan un descenso del juicio crtico en relacin con ellas(13). Se considera a las obsesiones como un fenmeno distinto y separable del fenmeno esquizotpico. Tanto las obsesiones como las ideas delirantes se basan en creencias falsas, absurdas o sobrevaloradas, y se propone su discriminacin basndose en la crtica que el paciente sea capaz de realizar(10). Estas concepciones pueden resultar simplificaciones forzadas desde una perspectiva clnica, resultando en una distincin difcil de operar en la prctica.

quica, que conlleva profundas alteraciones en la vinculacin del individuo con su entorno. Otro rasgo presente en ambos trastornos, no siempre reconocido en el TOC, es el importante nivel de deterioro funcional. La aparente conservacin de la esfera volitiva y afectiva del TOC obstruye en cierto modo la deteccin del impacto negativo que tiene el trastorno sobre la vida cotidiana de los pacientes, comparable con el observado en la esquizofrenia(4). Poyurosvsky y Koran (2004)(4) efectan una exhaustiva revisin del tema y destacan varios puntos: (i) ambos trastornos afectan hombres y mujeres por igual, tienen un curso crnico, con edades de comienzo similares, levemente ms jvenes en el TOC; (ii) en ambas enfermedades se postulan trastornos del neurodesarrollo, con el compromiso de reas cerebrales similares: corteza prefrontal, cngulo anterior, ncleo caudado y tlamo; (iii) no obstante todas las semejanzas, se tratara de enfermedades diferentes. Estos investigadores plantean dos perspectivas para abordar el problema, denominndolos: (i) TOC y trastorno del espectro esquizofrnico y (ii) Esquizofrenia con rasgos OC.

Sntomas esquizotpicos en pacientes con TOC

Toro Martnez indica que "la esencia Neurtica del TOC queda resumida en cuatro caractersticas esenciales: (i) el sentimiento de ser forzado a actuar, pensar o sentir; (ii) la egodistona; (iii) la lucha ansiosa del psiquismo y (iv) la experiencia subjetiva de compulsin"(23). Jaspers en su Psicopatologa General (1913)(4) sentaba las bases para la diferenciacin clnica entre las ideas delirantes, obsesivas y sobrevaloradas: "las representaciones

TOC y Esquizofrenia: caractersticas comunes

Tanto la Esquizofrenia como el TOC presentan un carcter invasivo sobre la vida ps-

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obsesivas () son aquellas en las que el individuo esta obligado siempre a pensar, mientras que est enteramente convencido de lo infundado de la idea () existiendo una competencia entre conviccin y saber lo contrario". Pese a esto fueron apareciendo reportes de pacientes OC que en su evolucin perdan algunas o todas las cualidades anteriormente mencionadas o que directamente presentaban sntomas psicticos(4). Los rasgos esquizotpicos han sido asociados con sntomas OC. La multidimensin de estos rasgos (sntomas positivos, negativos y de desorganizacin) valida su asociacin con la esquizofrenia, y son muy frecuentes en consanguneos de pacientes con esta ltima patologa. En un estudio realizado por Sobin y col. (2000)(4) sobre una muestra de 119 pacientes con TOC hallaron que el 50% tenan rasgos esquizotpicos que iban de leves a severos. Este grupo de pacientes se caracterizaba por un inicio temprano, padecer ms comorbilidades en general, trastornos de aprendizaje, obsesiones agresivas, somticas y compulsiones de conteo y de orden. Tenan ms fobias especficas, trastorno de pnico y se asociaban a abuso de sustancias. Los dficits neuropsicolgicos que subyacan a los trastornos del aprendizaje en este grupo eran similares a los encontrados en TOC sin esquizotipia. Los errores provean informacin de una tendencia a la perseveracin e inflexibilidad cognitiva y un dficit en la memoria a corto plazo; todos coherentes con los sntomas clsicos del TOC(4). O`Dwyer y Marks (2000) consideran un rasgo clave para adscribir a estos pacientes al mundo obsesivo la clara relacin entre las creencias y los rituales(4). Este tema ha sido extensamente estudiado por Yaryura-Tobias (2004) quien seala la continuidad entre la idea obsesiva, la idea sobrevalorada y la idea delirante, como ele-

mentos centrales de la patologa obsesiva de transicin, en la cual la prdida del insight es el punto a partir del cual la obsesin se torna en idea delirante(26). La literatura contempornea intent superar la variedad terminolgica acuando la nocin de "Interfase Esquizofrenia-TOC". sta, lejos de aclarar el tema, lo ha complejizado englobando bajo una misma categora condiciones de significacin clnica, pronstica y teraputica diferentes. Toro Martnez (1999) propone una forma sistemtica de abordaje para el estudio de la transicin TOC y Psicosis, que consiste en considerar tres situaciones clnicas completamente diferentes: (i) pacientes esquizofrnicos que presentan sntomas OC; (ii) pacientes OC que presentan un episodio psictico transitorio; (iii) pacientes OC con ideas sobrevaloradas y rasgos esquizotpicos de personalidad. Los pacientes del punto 3 presentan sntomas obsesivos graves, con un insight presente slo de modo marginal, perdiendo las resistencias en la situaciones en que se impone la tendencia compulsiva, o resistiendo de un modo tan patolgico que alcanza ribetes de bizarra. Estos enfermos no responden a las alternativas teraputicas actuales para el TOC (IRSS-clorimipramina y psicoterapia cognitiva conductual). En este grupo de pacientes se encontr que la presencia de pensamiento mgico, ideacin sobrevalorada y esquizotipia se asociaban con pobreza evolutiva(23). A estos Yaryura-Tobias los llam "TOC malignos"; otros los denominaron "Psicosis OC" (Insel y Akiskal, 1986) o "Psicosis Obsesiva de mal pronstico" (Solyomy cols, 1985)(26,20). Se considera a estos pacientes como atpicos por estar severamente comprometidos en su funcionamiento, por carecer de insight emocional, por resistir de un modo delirante, por no presentar ansiedad con relacin a las obsesiones, por pertenecer

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a familias que se relacionan con vnculos patolgicos y por presentar rasgos esquizotpicos de personalidad. La combinacin de la esquizotipa y sobrevaloracin les confieren el aspecto bizarro. Toro Martnez considera que estos pacientes no son esquizofrnicos pero tampoco son neurticos(23). En cuanto a los rasgos de la personalidad de base, Soler Cat apunta descripciones de pacientes obsesivos con personalidades esquizotpicas concomitantes que realizaran autores como Jenike (1986) o Stanley y col. (1990): aunque tengan conciencia de su situacin crtica y enfermiza, tienen dificultades para delimitar dnde acaba y empieza la patologa; corresponderan a los de mayor carga egosintnica, conforman un subgrupo de pacientes graves y crnicos y son sin duda los que presentan menor respuesta teraputica(20).

Sntomas OC en pacientes con Esquizofrenia

Existe evidencia de que en los pacientes con esquizofrenia ocurren obsesiones y compulsiones independientes de los fenmenos delirantes, con una prevalencia que va del 1 al 3.5% (Fenton y McGlashan, 1986)(20). Los sntomas OC pueden exteriorizarse antes o en forma simultnea al inicio de los sntomas psicticos mayores. Estos pacientes se han descrito en su mayora como hombres solteros, cuyas dos dimensiones sintomticas principales marchan independientemente, siendo infrecuente la posibilidad de transformacin esquizofrnica de los sntomas OC. Presentan un curso crnico con un marcado deterioro psico-socio-laboral. Histricamente ya se especulaba sobre la posibilidad de que la patologa obsesiva se pudiera considerar en muchas ocasiones como una entidad de caractersticas psicticas, re-

gistrndose cuadros obsesivos de propiedades delirantes en las formas ms graves de presentacin clnica(20). Westphal (1878), citado por Soler Cat, sealaba las similitudes entre obsesiones y psicosis partiendo de la irracionalidad e incomprensibilidad de muchos pensamientos obsesivos y otros aspectos como el inicio infanto-juvenil y las conductas bizarras o extravagantes de los pacientes obsesivos. Bumke (1944) llega a afirmar que las ideas obsesivas son ideas delirantes en statu nascendi(20). Bleuer, Mayer-Gros, Hoch y Polantin haban precozmente planteado que los sntomas OC podran ser propios de los prdromos esquizofrnicos. Bleuler y Mayer Gross consideraban a los pacientes OC como Esquizofrnicos de hecho, al tiempo que otros, como Henry Ey y Huber, contemplaban a los sntomas OC como posibles prdromos hacia la Demencia Precoz(23). Pereyra describe en su monografa sobre esta ltima entidad formas de comienzo pseudobsesivas: "la iniciacin de la Demencia Precoz puede afectar la forma de la mayor parte de los sndromes psiquitricos (...) (an) simples cuadros neurticos (...) (como) la psicoastenia". En estos pacientes "los comienzos son acompaados de una gran lucidez, y se caracterizan por la instalacin ms lenta de la afeccin, (...) los signos del perodo de estado no se hacen presentes o estn profundamente disimulados". Con respecto al tipo de demanda de este grupo de pacientes, Pereyra agrega: "(...) cuando se queja, los hechos desfilan con escaso colorido afectivo, el sujeto se limita a relatarlos, poco o nada espera del interlocutor y sobretodo (falta) la voluntad de cambiar este estado de cosas, (...) es como si hubiera cumplido su obligacin con descargar eso"(23). Goldar (1994) describe "casos de Hebefrenia con quejas casi constantes, presentadas con ma-

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chaconera, (...) que agotan la paciencia de las personas ms tolerantes. La evolucin crnica, sin actividades sociolaborales y sin horizonte, sin un mundo que la coordine, dirija y atraiga () puede ser interpretado como la falta de propositividad vital (), como un signo deficitario primario o como el defecto de la voluntad que en definitiva Kraepelin y Jaspers le asignaran a la Esquizofrenia"(23). Por su parte, las descripciones de Leonhard de las formas anancsticas (anancasmus: necesidad u obligacin) de las Esquizofrenias Sistemticas resaltan el trasfondo distmico-depresivo tras la queja, el estilo machacn de la misma, su carcter predictor de incipiente defectuacin para la Hebefrenia Excntrica y la ritualizacin estereotipada, vaca y sin ideacin que la sustente, en sujetos de expresin ammica para la Catatona Manierstica(12). Soler Cat puntualiza que en la esquizofrenia las obsesiones observadas son menos coloreadas, ms nebulosas y extravagantes, presentan menor carga afectiva y se viven con cierta indiferencia y sin conciencia de enfermedad, por lo que el paciente las acepta pasivamente(20). Silvano Arietti encuentra una relacin psicopatolgica particular entre los sntomas catatnicos y los obsesivos, considerando que la indecisin, la obstinacin, el negativismo y el temor a la incertidumbre constituyen complejos sintomticos compartidos(20). Claude y Michaud, Rosen, Alberca describen casos de transicin del TOC a Esquizofrenia que se daran en un porcentaje del 1 al 16% (Fenton y McGlashan, 1986)(20). Desde una perspectiva fenomenolgica de las ideas obsesivas y delirantes, cuando en el seno de un cuadro obsesivo emerge una idea claramente delirante con identificacin total de la personalidad del enfermo y con prdida del juicio de realidad, estaramos frente a una

psicosis(20). Insel y Akiskal, utilizando medidas estandarizadas de diagnstico y medicin sintomtica encontraron que la transicin a la psicosis poda darse en dos sentidos: hacia una forma afectiva melanclica o hacia una forma paranoide (similar a lo reportado por Janet). En la primera de ellas la idea obsesiva de daar a otros era reemplazada por la culpa delirante de haberlos daado; en la segunda la idea obsesiva de daar a otros era reemplazada por la idea delirante de ser objeto de persecucin por haber cometido tal dao(20). Aun as, pacientes OC que presentan sndromes psicticos excepcionalmente desarrollaran una Esquizofrenia, tratndose en general de estados Paranoides no Esquizofrnicos reactivos (lnsel, Akiskal, 1986; Vallejo, 1997)(23). En estos casos, durante el perodo psictico las obsesiones quedan enmascaradas y vuelven a emerger al remitir el cuadro psictico. Este ltimo suele presentar buen pronstico, permaneciendo posteriormente vigente el trastorno obsesivo. Por ltimo, cabe considerar que los casos reales de transicin progresiva hacia una Esquizofrenia corresponderan a las formas de inicio insidioso de caractersticas seudoobsesivas de una Esquizofrenia propiamente dicha. Es de opinin generalizada, pues, que si un cuadro OC evoluciona hacia una verdadera Esquizofrenia, el trastorno ya era psictico desde el principio. Desde la perspectiva de la respuesta farmacolgica, se han reportado sntomas positivos con el agregado de Clomipramina, siendo interpretados como un aval al diagnstico de Esquizofrenia(23).

Nosografas clsicas
Trminos de tipo religioso como obsessio, compulsio e impulsio vienen utilizndose desde la Edad Media para describir comporta-

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mientos que se asemejan a lo que se entiende en la actualidad por obsesin. Esta palabra es utilizada por primera vez en su sentido actual por Wartburg en 1799. A partir del siglo XIX se perfilan de forma ms completa los cuadros obsesivos y comienzan a ser denominados con una terminologa que representa ms cabalmente los conceptos desarrollados por sus autores(20). Las escuelas psiquitricas europeas del siglo XIX consideraron cuatro rasgos psicopatolgicos como los elementos esenciales del fenmeno obsesivo: lo iterativo (Krafft-Ebbing), forzado (Griesinger), egodistnico (Westphal) e interno (Luys). Insana, Formas de Transicin y Neurosis fueron las tres etapas nosolgicas del perodo. El trastorno fue recibiendo distintas denominaciones que denotan las mltiples perspectivas clnicas (como as tambin las preferencias ideolgicas implcitas del investigador) desde las cuales fue conceptualizado: Mana sin Delirio (Pinel), Monomana Afectiva (Esquirol), Pseudomonomana (Delasiauve), Locura Lcida (Trlat), Locura de la Duda (Falret), Locura de la duda con delirio de tacto (Legrand du Saulle), Enfermedad ruminativa (Griesinger), Paranoia abortiva (Wespthal) y Paranoia rudimentaria (Morselli)(23). En Francia se tenda a categorizar los trastornos obsesivos dentro del captulo de la locura, y es en ese pas donde a principios del siglo XIX el TOC comienza a ser considerado un trastorno mental parcial, gracias al concepto de locura parcial (monomanie) introducido por Esquirol. La psiquiatra alemana desarrolla el trmino de Zwangsvorstellung (Kraft-Ebing, 1867), proveniente del trmino alemn alto "dwang", que significaba forzar u oprimir(20). A principios del siglo XX Janet y Schneider, citados por Toro Martnez, interpretaron a la enfermedad como esencialmente neurtica basndose en tres caractersticas clnicas: (i) el sentimiento de

ser forzado a actuar, pensar o sentir (reconociendo la procedencia de s mismo), (ii) la egodistona (tomada de Wespthal) y (iii) la resistencia (lucha ansiosa del psiquismo). La fenomenologa estableci la diferencia entre Neurosis y Psicosis a travs de las nociones de insight, conviccin y vivencia de enfermedad que se transformaron en los pilares de la discriminacin entre la Idea Obsesiva, la Idea Delirante, la Idea Sobrevalorada y la Duda Normal(23).

Nosografas actuales
A. Diagnstico Categorial Categorizar implica llevar a la prctica dos procedimientos sucesivos: (i) seleccionar lo relevante (rasgo) y (ii) agrupar lo semejante (19). Ca afirma que es posible construir un diagnstico categorial para los sndromes OC, argumentando que la diversidad de presentaciones clnicas y sintomticas del TOC se da dentro de un rango limitado y reconocible(5). Boullosa describe a grandes rasgos dos subtipos: el TOC tpico, en que el paciente tiene conciencia de enfermedad y no implica un trastorno serio de la personalidad, y el TOC atpico, que cursa con escasa conciencia de enfermedad, se da en sujetos con serios trastornos de la personalidad y conduce a un deterioro funcional por presentar probablemente serios daos estructurales(3). Rasmussen y Tsuang, citados por Ca, demostraron que tanto las frecuencias como los tipos bsicos de sntomas obsesivos tienden a permanecer invariables a travs de las distintas culturas y del tiempo (1986)(5). El DSM IV-TR y la CIE 10 constituyen en la actualidad los sistemas nosogrficos categoriales ms difundidos. El sistema DSM

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es una gua multiaxial elaborada por la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) con utilidad para la aplicacin clnica, docente y de investigacin en psiquiatra. La clasificacin de la OMS (CIE 10) es una clasificacin general de enfermedades con un captulo especfico para los trastornos mentales. Su propsito es la posibilidad de utilizacin en el mundo entero, o al menos en los pases de la OMS. Su versin nmero 10 fue publicada en el ao 1992. Los autores de ambos sistemas han intentado aumentar las congruencias y reducir las diferencias poco significativas que existen en su terminologa. Los dos sistemas se mantienen fieles a la tradicin de conceptualizar al TOC dentro de los trastornos de ansiedad, herederos de las antiguas neurosis. Dentro de este grupo, el TOC constituye sin duda el captulo ms marginal(20, 25). Para el subgrupo de pacientes que presentan sntomas de la serie OC concomitantemente a sntomas de la serie esquizotpica, el DSM IV-TR ofrece dos opciones: (i) considerar un TOC con pobre insight o (ii) considerar un TOC comrbido con otro trastorno del eje I (Trastorno delirante, Esquizofrenias) o del eje II (Trastorno Esquizotpico de la Personalidad) (15). Definimos comorbilidad como la concurrencia de procesos etiopatolgicos diferentes en un mismo individuo o a la superposicin de diagnsticos en situaciones patolgicas complejas que no pueden tipificarse mediante un solo rtulo. La probabilidad de que el TOC se presente de manera pura, no asociado a otro trastorno, es muy baja(4), reportndose elevada comorbilidad con otros trastornos del eje I (Trastorno Depresivo Mayor, Trastornos por Ansiedad, Trastorno Dismrfico Corporal, Hipocondra, Trastornos de la Conducta Alimentaria) y del eje II (Trastorno de la Personalidad por Evitacin, Trastorno de la Personalidad por Dependencia,

Trastorno OC de la Personalidad, Trastorno Pasivo-Agresivo). Por su parte, el sistema CIE-10 no da cuenta de la existencia del TOC con pobre insight, postulando a los sntomas obsesivos en la esquizofrenia como parte del segundo trastorno.
B. Diagnstico Dimensional Los trastornos del espectro OC han surgido como una categora diferenciada de trastornos interrelacionados con implicaciones diagnsticas, etiolgicas y teraputicas importantes(20). Mrquez argumenta que el TOC est mejor conceptualizado como un espectro de mltiples y potencialmente superpuestos trastornos o sndromes ms que como una entidad nosolgica discreta. "Su expresin clnica comn apenas puede sintetizarse en la presencia de eventos intrusivos egodistnicos y comportamientos repetitivos. () Debe ser considerado bsicamente como un trastorno del neurodesarrollo que expresa alteraciones funcionales de algunos circuitos neurales crticoestriatales"(14). Hollander, citado por Boullosa, propone tres dimensiones para el espectro OC: (i) cuadros con aversin al riesgo (compulsividad) a cuadros con bsqueda de riesgo (impulsividad): hipocondriasis, dismorfia corporal, anorexia nerviosa y trastorno por despersonalizacin; trastorno lmite de la personalidad, comprador compulsivo, compulsividad sexual, jugador patolgico, tricotilomana y sme. de Gilles de la Tourette; (ii) predominio de sntomas cognitivos a predominio de sntomas motores: obsesivo puro, hipocondraco, trastorno por despersonalizacin, dismorfia corporal, tricotilomana, TOC infantil y sndrome de Gilles de la Tourette; y (iii) predominio de incertidumbre a conviccin delirante: TOC con incertidumbre, dismorfia corporal, esquizofre-

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nia con obsesiones, ideas sobrevaloradas, TOC con caractersticas delirantes y dismorfia corporal con delirios de tipo somtico(3). En los trastornos del espectro OC se pueden encontrar patrones similares de obsesiones intrusivas e irracionales y/o compulsiones resultantes para ejecutar rituales o comportamientos iterativos. Aun no se ha dilucidado ningn factor etiolgico, pero se sabe que constituye un grupo heterogneo de trastornos con una fisiopatologa divergente que podra explicar las diferencias fenomenolgicas de ambos polos del espectro(20). Cabe acotar que dentro de los trastornos del espectro OC se encuentran un conjunto de enfermedades neurolgicas (Gilles de la Tourette, Corea de Sydenham, Encefalitis de Von Economo, epilepsia temporal, necrosis bipalidal, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, etctera). Los fenmenos clnicos son muy similares a los autnticamente obsesivos. Es de relevancia observar que las patologas afectan los mismos circuitos frontobasales. Se aboga por la existencia de un sndrome OC asociado a estas patologas neurolgicas que desde un punto de vista etiopatognico todava no se ha podido relacionar con el TOC convencional(20).

Discusin
El dilema nosolgico-clnico que plantean pacientes con graves sntomas OC con pobre insight puede ser abordado desde distintas perspectivas diagnsticas, tal como ya ha sido ilustrado. No obstante, al intentar un ordenamiento a la gran pluralidad de sntomas que la paciente de nuestro caso presenta tanto en una perspectiva transversal como longitudinal, con pretensiones diagnsticas, teraputicas y pronsticas, nos topamos con la dificul-

tad de no contar al presente con una nosologa del todo satisfactoria. Intentar comprender o tan siquiera nombrar al sndrome OC/esquizotpico desde una perspectiva nosolgica clsica (Ejemplo: "Psicosis Anancstica", "Delirio Razonante", etctera) conlleva diferentes riesgos. Entre otros, asumir que las descripciones clnicas de la psiquiatra tradicional son instantneamente intercambiables por las contemporneas, aceptando que se habla "de lo mismo"; pretender que la terminologa psicopatolgica es unvoca y no sufre transformaciones semnticas a lo largo del tiempo; o sesgar los supuestos filosficos, epistemolgicos y ontolgicos que sustentan dichas descripciones. Berrios seala que en la actual investigacin en clnica psiquitrica los lmites del objeto de estudio son dados en definiciones "operacionales" (sistemas DSM, CIE 10). Pero "usar estas categoras en investigacin histrica sera caer en anacronismos sin remedio" () "La psiquiatra no es una actividad contemplativa sino modificatoria. Los clnicos estn interesados en el poder de las descripciones psicopatolgicas para predecir el resultado de la enfermedad, poder que nos ha hecho creer que surge de su valor de verdad, de su capacidad para figurarse la realidad de la enfermedad mental. Para alcanzar este estado ideal los sntomas-descripciones no deben estar agobiados por la confusin semntica y deben estar basados en observaciones clnicas mltiples y confiables Cunto de su significado inicial retienen los sntomas-descripciones cuando son transferidos de una episteme histrica a otra?"(2). Las concepciones filosficas implcitas en las descripciones del sndrome OC/Esquizotpico del siglo XIX y principios del XX, como para la mayora de los desarrollos en psicopatologa del mismo perodo, pueden encuadrar-

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se dentro de los denominados Realismo y Naturalismo. Se define al primero como aqulla concepcin en la cual los objetos del mundo exterior existen independientemente por completo de nuestro pensamiento. Ello significa que el investigador psiquitrico debe describir de la manera ms objetiva posible aquello que l encuentra, lo que realmente existe o lo que la naturaleza le presenta, no aquello que l tan slo construye. El Naturalismo, a su vez, postula que la realidad externa (la "naturaleza") no slo es completamente independiente de nosotros, sino que es ella tambin la que crea todas las obras culturales que son, supuestamente, tpicas del hombre. Est indisolublemente unido a la cuestin del Realismo(9). Ellenberger adhiere en sealar el sesgo naturalista de las clasificaciones psiquitricas, argumentando que la mayora de las nosologas psiquitricas se basan, de manera ms o menos tcita, en la idea de que las enfermedades mentales constituyen entidades especficas que pueden ser agrupadas en una clasificacin natural, similar a las que se utilizan en botnica y en zoologa(7). Las consecuencias del Realismo y del Naturalismo para la nosologa psiquitrica estn a la vista: es su hiptesis central la existencia de "entidades morbosas naturales", que le son presentadas al investigador por la naturaleza y que existen por entero independientemente de l y de su idiosincrasia(9). El concepto de entidad nosolgica fue promovido con vehemencia por psiquiatras clsicos como Kraepelin. Ya haba sido aplicado con xito en otras ramas de la medicina, por caso en el campo de las enfermedades infecciosas, pero encontr severas dificultades para sostenerse en psiquiatra. Segn Peralta, una de las posibles razones que explican este fracaso es el hecho de basar la prctica clnica en sistemas nosolgicos caducos, poco validados y

con poca base emprica. "No hemos evaluado nuestros conceptos clnicos. Nos hemos guiado por las grandes figuras de la psiquiatra de principios del siglo XX y no hemos sido capaces de validar empricamente los conocimientos que nos han aportado. No somos capaces de evaluar la realidad clnica independientemente de modelos Kraepelinianos o psicoanalticos"(16). Denuncia a la psicopatologa descriptiva actual como virtualmente idntica a la utilizada en el siglo XIX, y critica su falta de evolucin y adaptacin a los conocimientos neurobiolgicos contemporneos de la conducta normal y patolgica. Propone un acercamiento a los sntomas desde perspectivas a-tericas, meramente fenomenolgicas. "Nuestra funcin es dar sentido a esos sntomas, saber cmo se organizan, cul es su estructura interna. () Hay muy pocas evidencias de que haya autnticas entidades nosolgicas en psiquiatra"(16). Estamos autorizados, sobre la base de la evidencia emprica disponible, a considerar al sndrome OC/esquizotpico como verdadera entidad nosolgica? A pesar de todo lo argumentado hasta aqu, no es posible aun formular una respuesta definitiva a esta pregunta. S es claro que no sera viable hoy da sostener concepciones naturalistas dentro de una disciplina que se pretenda cientfica, aceptndose actualmente la labor del investigador como un ejemplo de Construccionismo, donde la neutralidad y objetividad del mismo son crticamente puestas entre parntesis. Con respecto a las nosografas categoriales contemporneas, muchos investigadores se han mostrado crticos con los sistemas DSM y CIE. Peralta describe al sistema DSM como un complejo de intereses econmicos, ideolgicos y polticos, y en cierta medida, cientficos. Lo considera la anttesis del conocimiento cientfico por proponer la ciencia por

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consenso y una visin a-histrica de la psiquiatra(16). Stagnaro seala la ausencia de criterios efectivamente validados, la existencia de una cierta subjetividad en la eleccin de la cantidad de criterios politticos, el proceder un tanto arbitrario en el establecimiento de plazos para diagnosticar un determinado trastorno, y su espritu multi o politerico (eclctico) antes que a-terico(21). Ucha Udabe y Fernandez Labriola consideran como lamentable que tanto los sistemas DSM como CIE se basen esencialmente en el mismo marco kraepeliniano (implcitamente naturalista), representando un grupo de convenciones diagnsticas aceptadas por un grupo de psiquiatras experimentados y bien informados. Roth y Barnes (1981), citados por Ucha Udabe y Frenandez Labriola, observaron que "el peligro de un trabajo prestigioso y tan valioso como el DSM radica en que se le adjudique un falso carcter de autoridad definitiva y se cree un sistema cerrado, cuando lo que en realidad se requiere son investigaciones especficas". Los problemas de ambas clasificaciones surgen de la falta de integracin de sistematizaciones diagnsticas que han evolucionado independientemente de las de Kraepelin, siendo la clasificacin de las psicosis endgenas de Leonhard un claro ejemplo de esto(24). Garrab advierte sobre el riesgo de realizar una crtica nosolgica descontextualizada, sealando que slo es posible apreciar la validez de un sistema nosolgico teniendo en cuenta el objetivo que se han fijado sus promotores al concebirlo. Nos recuerda que en 1977 la APA emprendi la revisin del DSM II por estar muy alejado de la clasificacin de la OMS. "Su objetivo segua siendo recoger datos estadsticos, pero ante todo en los Estados Unidos, donde hay escuelas de pensamien-

to muy distintas, lo que obliga a escoger criterios con un consenso mnimo"(8). En relacin a las clasificaciones dimensionales, Peralta argumenta que los sndromes dimensionales se validan mejor genticamente que las clasificaciones categoriales. "El abordaje categorial nos vuelve a producir un escotoma, viendo slo el diagnstico y no lo que realmente tiene el paciente. El abordaje multisindrmico o multidimensional nos abre una ventana a toda la psicopatologa del paciente y a todos los tratamientos posibles, independientemente de su diagnstico"(16). Akiskal y Vzquez sealan el anlisis de la prevalencia de un determinado trastorno en la poblacin general como un buen punto de comienzo para la validacin del concepto de espectro(1). Se ha criticado al concepto de diagnstico dimensional sobre la base de que es fundamentalmente un concepto dirigido por consideraciones clnico-teraputicas(1). El argumento de que las poblaciones psiquitricas identificadas por medio de su respuesta teraputica a psicofrmacos especficos son biolgicamente ms homogneas que las poblaciones identificadas por medio de sntomas psicopatolgicos se basa en el supuesto de que existe una correspondencia entre homogeneidad biolgica y homogeneidad en la respuesta psicofarmacolgica. Se dispone de muy poca evidencia de que los psicofrmacos puedan contribuir significativamente a una diferenciacin diagnstica de importancia clnica. No debe dejarse de lado que los psicofrmacos son de accin mltiple(24). Por su parte, Toro Martnez se muestra decididamente crtico con la nocin de interfase Esquizofrenia-TOC, argumentando que resulta inadecuada no slo por englobar circunstancias clnicas completamente diferentes sino tambin por pretenderse establecer

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un sistema nosolgico dimensional basando sus fundamentos en investigaciones que utilizan un sistema netamente categorial como lo constituye el DSM IV(23).

Conclusiones
Sin lugar a dudas, el captulo de los trastornos OC constituye uno de los ms cuestionados en cuanto a etiologa y nosotaxia a lo largo de la historia. Actualmente sigue siendo una representacin clnica cuya etiopatogenia est todava por concretar y que por su elevada comorbilidad con otros trastornos psiquitricos e incluso neurolgicos, no resulta concluyente para su ubicacin nosolgica definitiva a efectos estrictamente cientficos. Pese a esto, creemos que la psiquiatra actual cuenta con una variedad de recursos clnicos, farmacolgicos y nosogrficos de razonable fiabilidad y eficacia, que habilitan un acercamiento diagnstico, teraputico y pronstico a los sndromes OC que no debe ser subestimado. En relacin a la esquizofrenia, Peralta sealaba: "debido a que no existe una definicin unitaria de esquizofrenia utilizamos un abordaje dimensional, y por otra parte, un abordaje categorial; es lo que hemos denominado la aproximacin polidiagnstica-multidimensional"(16,17). A la luz de todo lo expuesto hasta aqu, en lo concerniente a sintomatologa, perspectivas clnicas y sistemas nosogrficos, asumimos que para el TOC en general y para el sndrome OC/Esquizotpico en particular este abordaje integrador constituye el adecuado. Abogamos por un uso crtico de los sistemas DSM y CIE, reconociendo los beneficios de su formulacin multiaxial y el aporte que significaron para la comunicacin de especialistas de distintas orientaciones, la investigacin en psicofarmacologa, la docencia y

la prctica clnica. No debiera ignorarse que la mayora de las investigaciones psicofarmacolgicas se llevan a cabo basndose en criterios operativos derivados de estos sistemas. Transpolar las conclusiones de dichos estudios a categoras diagnsticas extemporneas, no validadas, constituye un ejercicio de impericia, imprudencia y negligencia clnicas, de pobre rigor cientfico. Adherimos a las crticas que ms arriba les fueran formuladas a los sistemas DSM y CIE, considerando como una ventaja para el clnico el hecho de conocer los supuestos sobre los cuales estos sistemas fueron edificados, sus inconsistencias y sus limitaciones. Coincidimos con Toro Martnez al sealar que las categoras propuestas deberan ser sometidas a investigaciones sistematizadas con criterios operacionales para luego, sobre la base de stas, realizar estudios farmacolgicos controlados para formular tratamientos amparados en el mtodo cientfico y no sobre la base de reportes empricos. Esto no ser posible mientras los sistemas nosogrficos continen sin presentar consistencia interna(23). Por su parte, Peralta recomienda como primera labor del grupo de trabajo para la redaccin del futuro DSM V establecer definiciones precisas de las unidades bsicas de anlisis (los sntomas)(16). Aun aceptando los cuestionamientos al modelo diagnstico dimensional, creemos que tal perspectiva contribuye a integrar datos clnicos tiles como antecedentes familiares, respuesta farmacolgica y evolucin longitudinal. Nombrar, y por lo tanto, hacer visibles sntomas subsindrmicos o de baja intensidad, los hace pasibles de abordaje teraputico. Esto no siempre ocurre si nos ceimos estrictamente a los criterios diagnsticos categoriales. A modo de ejemplo, basta recordar que el hbito de sustraer objetos y coleccionar cosas sin

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sentido, fenmeno obsesivo tpico, ha sido descripto como frecuente en ciertas Hebefrenias(12). Esta categora no forma parte de la terminologa nosolgica actual, siendo sustituida por Esquizofrenia Desorganizada, que si bien conserva cierto poder descriptivo para algunos pacientes, deja a otros totalmente hurfanos de un diagnstico adecuado. La relacin entre el TOC y los sntomas psicticos presenta a primera vista la falsa impresin de una contradiccin nosolgica. El origen de la misma reconoce dos causas: (i) la concepcin dicotmica del insight y (ii) la nocin de egosintona-egodistona que conduce a la realizacin de diagnsticos de mutua exclusin (23). En tal sentido, creemos que el concepto de comorbilidad representa un valioso constructo terico-clnico que debiera estar siempre presente en la mente del clnico, siendo conveniente para superar falsas dicotomas, habilitando la integracin de series sintomticas diferentes que enriquecen el objeto clnico. No debiera dejarse de lado que la evaluacin puede ampliarse notablemente utilizando instrumentos estandarizados auxiliares como la Entrevista clnica estructurada para el DSM IV, versin clnica (Structured Clinical Inteview for DSM IV, SCID-CV; First y cols., 1996); cuestionarios de sntomas obsesivocompulsivos y escalas de gravedad (como la escala de obsesiones y compulsiones de YaleBrown [Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS]; Goodman y cols., 1989), y las escalas para medir la depresin (Inventario de depresin de Beck [Beck Depression Inventory, BDI-II; Beck y cols., 1996) y la ansiedad (Inventario de ansiedad de Beck [Beck Anxiety Inventory, BAI]; Beck y Steer, 1990) y otros sntomas comrbidos (tics, pellizcarse la piel, arrancarse el cabello). La inclusin de evaluaciones sencillas y el impacto

laboral y social del TOC, como la Escala de impresin clnica global (Clinical Global Impression, CGI; Guy, 1976) y la Escala de adaptacin laboral y social (Work and Social Adjustement Scale; Mundt y cols., 2002), permiten mejorar el control clnico, adems de servir como instrumento para favorecer la cobertura de un tratamiento efectivo(15). Sera imprudente no apreciar el hondo valor de las descripciones clnicas de los sndromes OC realizadas en los ltimos 200 aos por eminentes autores clsicos. Sin embargo, esto debiera hacerse con cautela, sin desconocer los supuestos epistemolgicos, ontolgicos y filosficos de los que tales trabajos se nutren. Estamos advertidos de que las transpolaciones nosogrficas irreflexivas de una poca a otra pueden conducir a groseros errores de apreciacin clnica y diagnstica. Para evitar esto ltimo, Berrios sugiere la utilizacin de los estilos historiogrficos Conceptual y Cuantitativo por ofrecer el marco adecuado dentro del cual pueden dar cuenta de la historia de los trminos, conceptos y conductas, los tres componentes cruciales en la formacin de sntomas mentales. Comenta que las tcnicas estadsticas modernas pueden ser usadas para planificar el uso regional, e identificar clusters y patrones tal como estn escondidos en muchas bases de datos clnicos histricos. Clusters se refiere aqu a la forma en que ciertos sntomas muestran una mayor probabilidad estadstica de encontrarse juntos. Este fenmeno puede corroborarse por la observacin clnica o por mtodos estadsticos. Los clusters fueron fundamentales para el desarrollo de la teora nosolgica, es decir, para ver que el conjunto de sntomas o "sndromes" reflejan la actividad de mecanismos causales especficos(2). Peralta coincide en resaltar el valor de las tcnicas estadsticas contemporneas, describiendo a los sndromes

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factoriales como agrupaciones naturales de sntomas como consecuencia de algn factor etiolgico, y ms probablemente, de un mecanismo patognico comn(16). Resta mucho por investigar siguiendo esta orientacin. Para finalizar, hacemos propias las palabras de Stagnaro cuando afirma que "las clasificaciones no tienen que ser verdaderas en un sentido platnico y probablemente no puedan serlo; sin embargo deben ser tiles. Esta utilidad puede ser cientfica en el sentido de generar hiptesis contrastables, o bien clnica en el sentido de influir en el manejo del paciente. Un diagnstico tiene siempre un propsito teraputico"(21).

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