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INSTITUCIN: HRIAL.

HISTORIA CLNICA

Fecha de elaboracin: 07/11/2011

ANAMNESIS Datos de filiacin: Nombre: Luis Chumbi Edad: 78 aos Gnero: masculino Etnia: mestizo Estado Civil: casado Instruccin: primaria completa Profesin: ninguna Ocupacin: albail Lugar de nacimiento: cuenca Lugar de residencia actual: loja Lugar de residencia ocasional: arenillas Religin: catolica Lateralidad: diestra Fecha de ingreso:

Motivo de consulta: Falta de movilidad en parte derecha del cuerpo

Enfermedad actual:

Pacientes refiere que desde hace aproximadamente 8 das atrs presenta hemiplejia del lado derecho la misma que se acompaa con dificultad para articular las palabras, teniendo como causa aparente exceso de preocupaciones, acude primeramente al hospital de Machala en donde es tratado con cardioaspirina, amlodipina y clopidogrel, luego de este hospital se sugiere traslado a loja en donde es llevado a la clnica san agustin ,donde se administra tratamiento para hipertensin, luego de esta por decisin de familiares es trasladado a esta casa de salud.

1) Revisin actual de aparatos y sistemas: Ap. Respiratorio: aparentemente normal Ap. Circulatorio: aparentemente normal Ap. Locomotor: lo referido en la enfermedad actual Ap. Genitourinario: incontinencia urinaria Ap. Digestivo: aparentemente normal Ap. Endocrino: aparentemente normal Sistema Nervioso: lo referido en la enfermedad actual

1. Antecedentes 1.1 Patolgicos personales: Artrosis de rodilla tratada con dolgenal hace 6 aos 1 ampolla cada 8 h. 1.2 Quirrgicos no 1.3 Traumatolgicos no

Antecedentes familiares: ninguno Hbitos : Fisiolgicos: o Alimentacin: 3 veces al da (rica en sal) o Ejercicio: no o Sueo: 7 horas o Miccin: 10 vez x da o Catarsis: 1 vez al da Patolgicos: o o o o Cigarrillo: no Alcohol: dejo hace 2 aos tomaba 2 veces a la semana Drogas: no Automedicacin: no

Antecedentes socioeconmicos Paiente habita en barrio motupe, en vivienda de adobe, cuenta con dos habitaciones el piso es de cemento con poca ventilacin, en ella habitan cuatro personas las mismas que cuentan con los servicios de agua y luz, pero no alcantarilladon letrina con pozo septico a cuarenta metros animales intradomiciliarios (siete perros), el sustento de la casa esta dado por el y su esposa. Comentario: paciente colaborador al momento de la Historia clinica Fuente de Informacin: directa e indirecta ( esposa del paciente) Personalidad. extrovertido

EXAMEN FSICO 1) SIGNOS VITALES: Temperatura: Frec. Respiratoria: Frec. Cardiaca: Presin arterial: Pulso: Talla: 160 cm 20 x 75x 160/80 mmhg 75x

2) SOMTICO GENERAL Estado de nutricin: bueno Biotipo constitucional: normosomico Facies: Psico expresiva: tranquiila Somato expresiva: normal Actitud y decbito: decbito dorsal pasivo Edad aparente: concuerda con la real Piel y faneras: Piel color trigueo, pilificacin escasa, humedad, turgencia, y elasticidad disminuida. Uas hiperquertosicas. Marcha: ausente por el problema del paciente Estado de conciencia: lucido, orientado en tiempo espacio y persona.

3) REGIONAL CABEZA Crneo normoceflico, cabello implantacin normal, de acuerdo a la edad y gnero, entrecano y lisotrico. Cara

Ojos: escleras blancas, pupilas isocricas, fotoreactivas. Conjuntivas rosadas. Nariz: Centrada, simtrica. Fosas nasales permeables. Boca: Mucosas orales hmedas. Presencia de prtesis dental en arcada superior, Lengua saburral. Orofaringe color rosado. Disminucin de movilidad de labio superior, dificultad para mostrar voluntariamente arcada dentaria superior. Pabelln auricular: Simtricos, de implantacin normal, el color concuerda con el resto del cuerpo. Conducto auditivo externo permeable bilateral.

Cuello: Movimientos lateral derecho disminuido, sin presencia de adenopatas, Tiroides normal. TRAX Inspeccin: simtrico, color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Palpacin: indoloro. Frmito vocal conservado. Percusin: o Limite Hepato-Pulmonar: 5,7,9 espacios intercostales o rea cardiaca: Medioclavicular, 4 hasta 6 ( Axilar anterior, 4 hasta 6 Auscultacin: murmullo vesicular conservado, no hay ruidos aadidos. R1 y R2 tono e intensidad conservados.

ABDOMEN: Inspeccin: globuloso, de aspecto flcido, color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Existe la presencia de cicatriz a nivel de flanco derecho. Auscultacin: RHA disminuidos. Palpacin: suave y depresible. No doloroso a la palpacin supercial ni profunda Percusin: timpnico.

REGION GENITAL: no valorada. EXTREMIDADES: Superiores: color de piel concuerda con el resto del cuerpo, simtricas, tono y fuerza muscular disminuida a nivel de miembro derecho, ausencia de movimientos. Mano derecha dispuesta en forma de garra. Tono y fuerza de miembro izquierdo conservado, uas hiperqueratosas. Sensibilidad conservada en ambos miembros superiores. Inferiores: color de piel concuerda con el resto del cuerpo, elasticidad y turgencia disminuida, simtricos. Tono y fuerza

muscular disminuida a nivel de miembro derecho. Presencia de edema +/4 en miembro derecho. Miembro izquierdo tono y fuerza muscular conservado. VALORACIN NEUROLOGICA GLASGOW 15/15 REFLEJOS
MIEMBROS DERECHOS M. IZQUIERDOS

Bicipital Estiloradial Tricipital Rotuliano Aquleo

DISMINUIDO DISMINUIDO DISMINUIDO DISMINUIDO DISMINUIDO

NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL

Valoracin pares craneales Alteracin a nivel del VII par craneal.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMEN: Rx PA de Trax Fecha: 4/Nov/2011

Placa AP: ngulo costo frnico izquierdo no valorable. ngulo contralateral libre. Silueta Cardaca no valorable. Infiltrado intersticial difuso

EXAMNEN: ELECTROCARDIOGRAMA FECHA: 07/Nov/2011

Paciente de 78 aos de edad, Nacido en Cuenca, casado. Sin antecedentes patolgicos de importancia, ingresa hace 6 das por cuadro de emergencia hipertensiva y ACV Isqumico. Actualmente paciente consciente, tranquilo, orientado. Glasgow 15/15, Hemipleja derecha. TA: 160/78 SO2: 99 % Corazn Rtmico, No soplos. EKG: GC: 75 , ritmo sinusal. TRATAMIENTO: Enalapril 10mg PO QD AM y STAT. Amlodipino 5mg PO QD AM y STAT.

QUMICA SANGUNEA AST (TGO) ALT (TGP) PROTEINAS TOTALES ALBMINA GLOBULINA BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA BILIRRUBINA INDIRECTA QUMICA SANGUNEA GLUCOSA BASAL UREA NITROGENO UREICO (BUN) CREATININA 88 mg/dL 15 mg/dL 7.0 mg/dL 0.70 mg/dL 70.0 - 110.00 10.0 - 50.00 4.0 - 22.0 0.50 - 1.40 14 U/L 9 U/L 5.7 g/dL 2.6 g/dL 3.10 g/dL 0.20 mg/dL 0.08 mg/dL 0.12 mg/dL 0 - 80 0 - 80 6.6 - 8.7 3.5 - 5.5 1.50 - 3.00 0.00 - 1.10 0.21 - 0.80

BIOMETRA HEMTICA GLOBULOS BLANCOS LINFOCITOS LINFOCITOS % MONOCITOS MONOCITOS % NEUTRFILOS NEUTRFILOS % EOSINFILOS EOSINFILOS % BASFILOS BASFILOS % GLOBULOS ROJOS HEMOGLOBINA HEMATOCITO MCV MCH MCHC HEMATOLOGA Y COAGULACIN RDW-SD RDW-CV PLAQUETAS VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO

4.82 k/uL 1.48 k/uL 30.7 % 0.62 k/uL 12.9 % 2.62 k/uL 54.4 % 0.06 k/uL 1.2 % 0.04 k/uL 0.8 % 3.84 M/uL 11.5 g/dL 33.7 % 87.80 fL 29.9 pg 34.1 g/dL 43.0 fL 13.8% 389.400 k/uL 8.9 fL

4.80 10.80 1.10 3.20 30.5 45.5 0.30 0.80 5.5 11.7 2.20 4.80 40.0 65.0 0.00 0.00 0.5 2.9 0.00 0.00 0.2 1.0 4.70 6.10 14.0 18.0 42.0 52.0 80.00 94.00 27.0 31.2 32.0 36.0 11.5 15.5 11.5 15.5 130.00 400.00 7.4 10.4

Anemia normoctica, normocrmica Monocitosis INDICACIONES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. DIETA GENERAL REPOSO RELATIVO S.S. O.9% 1000 cc IV + 5 AMP. SOMARINA pasar a 40 microgotas por minuto. Dilutol 40 mg SC c/12h. Valoracin por Fisiatra. TAC Simple y Contrastada de Encfalo Urgente. Valoracin por cardiologa.

DIAGNOSTICO ACV isqumico Incontinencia urinaria

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