Una actualizacin sobre desmineralizacin/remineralizacin

Mark E. Jensen, MS, DDS, PhD

Introduccin
Este curso de educacin permanente est diseado para odontlogos, higienistas y asistentes dentales. Este fue uno de los primeros cursos que estuvo disponible en Dental ResourceNet. El curso fue actualizado sin cambiar el contenido original, que todava est vigente. La actualizacin incluye informacin sobre nuevas tecnologas emergentes para la deteccin y la evaluacin de las caries, as como informacin sobre el enfoque de la odontologa basada en la evidencia en los campos de la desmineralizacin y la remineralizacin. Esto incluye principalmente el uso de fluoruros con informacin y recursos sobre cmo enfocar la odontologa basada en la evidencia para la prctica clnica. El curso comienza con una perspectiva histrica sobre las caries como una preocupacin en la dcada de 1940 a un problema grave de salud publica y sigue con la prctica clnica actual. . . de la cura a la prevencin. Los cambios recientes en el conocimiento del proceso de las caries en el esmalte y el las races se detallan durante la charla sobre la desmineralizacin/remineralizacin. El curso fue ampliamente usado tanto por personal clnico (asistentes odontolgicos, higienistas y odontlogos en la prctica clnica) como por estudiantes de todo el mundo. El curso no fue pensado como un curso de cariologa exhaustivo, ms bien como una introduccin a los conceptos de desmineralizacin y remineralizacin y de cmo deben incorporarse a la prctica clnica. Una vez finalizado el curso los participantes comprendern la continua necesidad de flor para el desafo permanente a la estructura de los dientes, las lesiones secundarias, las caries radiculares y comprendern la necesidad de examinar la literatura y la evidencia cuando se aplican tcnicas clnicas preventivas para evitar las caries. Cuando complete un curso de educacin continua en Dental ResourceNet, aparecer una forma que le pedir que ingrese su nombre, direccin, etc. Si es miembro de la AGD, asegrese de completar el campo que pregunta su nmero de miembro de la AGD (si no es miembro de la AGD, djelo en blanco) Cuando haga clic en enviar, se enviar directamente por correo electrnico a la AGD y a P&G una copia de la "acreditacin de finalizacin". Para sus archivos, asegrese de imprimir una copia del certificado de "acreditacin de finalizacin".

Informacin general Desmineralizacin/remineralizacin presenta una perspectiva histrica sobre las caries como una preocupacin en la dcada de 1940 a un problema grave de salud pblica. Las caries fueron la mayor razn individual para rechazar conscriptos durante el reclutamiento para el servicio militar en la segunda guerrea mundial en los Estados Unidos de Norteamrica. Desde esa perspectiva histrica, este curso llega a la prctica clnica de hoy. . . de la cura a la prevencin. Los cambios recientes en el conocimiento del proceso de las caries en el esmalte y el las races se detallan durante la charla sobre la desmineralizacin/remineralizacin. Se incorporaron en este curso cambios en el enfoque usando la visin de la "odontologa basada en la evidencia" sobre la desmineralizacin/remineralizacin. Los participantes comprendern la continua necesidad de flor para el reto permanente a la estructura de los dientes, las lesiones secundarias, las caries radiculares y comprendern la necesidad de examinar la literatura y la evidencia cuando se aplican tcnicas clnicas preventivas para evitar las caries. Objetivos del aprendizaje
Al completar este curso, los profesionales en odontologa podrn:

Explicar el proceso de desmineralizacin/remineralizacin. Hablar sobre la funcin del calcio y el fosfato en el proceso de remineralizacin. Establecer dnde se presentarn primero las caries dentro de la estructura del esmalte. Comparar y contrastar las caries superficiales del esmalte y las radiculares. Comparar y contrastar el proceso de remineralizacin en los dientes permanentes y primarios. Hablar sobre los elementos esenciales en los exmenes clnicos para detectar (a) caries en el esmalte y (b) caries radiculares superficiales. Explicar el enfoque actual para evaluar la evidencia al contestar preguntas clnicas con relacin a los fluoruros y la prevencin de las caries. Proveer una base cientfica fundamentada en la literatura para demostrar la efectividad de los productos fluorados en la prevencin de las caries dentales.

Contenidos del curso

Antecedentes Epidemiologa de las caries y la funcin del flor Proceso de desmineralizacin/remineralizacin Examen microscpico del proceso de desmineralizacin/remineralizacin Superficies con riesgo de desarrollar caries Enfoques avanzados para la medicin clnica de las caries

Radiografa digital DIAGNOdent DIFOTI Fluorescencia cuantitativa inducida por la luz (QLF) Aplicacin/disponibilidad clnica Validacin Resistencia elctrica Cmo evaluar la evidencia de caries con respecto a los fluoruros - Soporte cientfico para decisiones clnicas Resumen Examen del curso Sobre el autor Referencias

Antecedentes Hace 40 aos la ODHA incluy esta cita de L. S. Fosdick, "es muy posible que en un futuro no muy distante, se logre un control en masa de las caries, pero hasta ese momento, cada odontlogo e higienista debe conocer el mecanismo fundamental del proceso de las caries y debe informar al paciente sobre ello, junto con mtodos de control adecuados". Nosotros tomamos las palabras del Dr. Fosdick y cambiamos el manejo de las caries dentales de una preocupacin personal a una preocupacin nacional. . . desarrollando escalas de sensibilidad para la medicin de las caries dentales. La razn ms importante para rechazar reclutas del enrolamiento en la segunda guerra mundial fue mala higiene bucal. Vimos una preocupacin personal que luego se convirti en una preocupacin social y, finalmente, una preocupacin importante para la seguridad nacional. rechazo de reclutas debido Desde el fluorado del agua hasta nuestras recomendaciones personales de un producto de venta libre, el flor toca la vida de nuestros pacientes en forma diaria. A diferencia de las a la mala higiene oral preocupaciones de las dcadas de 1940 y 1950, cuando lo principal era la CURA, hoy nuestro principal objetivo es la PREVENCIN.

Flor

Hoy enfrentamos un grupo de preguntas diferentes de nuestros pacientes, mientras que el flor an se considera un descubrimiento fenomenal, muchos pacientes toman los beneficios por descontados. Ya no nos preguntan, "CUNDO voy a realizar mi tratamiento de flor?, sino que nos enfrentamos a preguntas ms complejas como, por ejemplo, "Quin debe recibir flor, cundo y cunto. . . afecta el flor a los dientes permanentes?, debo darle un tratamiento tpico de flor a un nio que no tiene caries?, y qu debemos hacer cuando vemos que las caries proliferan? La evidencia para apoyar estas decisiones se ha vuelto cada vez ms importante en la prctica odontolgica de hoy. Se agregaron a este curso algunos antecedentes bsicos sobre la "odontologa basada en la evidencia" y cmo se aplica a la desmineralizacin/remineralizacin. Cul es la evidencia que apoya su decisin clnica? y cul es la fortaleza de esa evidencia? Estas preguntas, ms las mencionadas anteriormente, son hechas con mayor frecuencia por estudiantes y profesionales por igual. En un mundo siempre cambiante que permite que los pacientes y los profesionales obtengan informacin instantneamente en Internet, debemos estar preparados para enfrentar estas preguntas con apoyo cientfico. Al compartir estas observaciones con usted, espero que se asle de los pensamientos prcticos sobre el rol que el flor debe tener en nuestra prctica y poder acceder a datos valiosos para apoyar sus decisiones en la prctica, un tema que damos por descontado en parte debido al Epidemiologa de las caries y la funcin del flor

Estudio del NIDR

El estudio ms recientes del NIDR refuerza lo que hemos observado clnicamente durante aos.. . . simplemente los nios no tienen muchas caries dentales. Estas estadsticas de 1989 indican que el 50% de los nios con edades entre 5 y 17 aos no tienen caries. El mensaje que recibimos es que las caries es una enfermedad del pasado. Qu sabemos sobre las nuevas estadsticas sobre caries? Si examinamos el mismo estudio del NIDR que informa un ndice de caries del 50% y extrapolamos este ndice de caries en los 8 aos de ese estudio, observaremos que aproximadamente mil millones de lesiones en un nivel incipiente, con el potencial de formar caries. Hay una necesidad de terapia con flor aqu? Se public una amplia revisin de la epidemiologa1, que concluy "Las caries son un problema mundial asociado con la placa, los microorganismos y el consumo de hidratos de carbono. La presencia de flor en el ambiente bucal

atena el proceso". Epidemiologa de las caries y la funcin del flor Cmo examinar caries secundarias.. . . se estim que aproximadamente el 50% de las restauraciones con amalgamas que necesitan ser reemplazadas se deben a la recurrencia de caries. Lo escuch miles de veces. . . "Mis dientes estn todos empastados, no hay espacio para ms caries!" Un empaste, segn sabemos, puede reemplazarse exitosamente dos veces antes de que se recomiende una restauracin ms permanente. Hay una necesidad de terapia con flor aqu? Y qu pasa con la superficie de la raz? Los nios crecieron y se fueron de casa; se justifica que mam y pap utilicen un dentfrico sin flor? Nuevamente, se estima que a la edad de 50 aos al menos la mitad de la poblacin tendr al menos 1 lesin por caries en la superficie de la raz. Hay una necesidad de terapia con flor aqu?

Riesgo de caries dental

Los cambios en la distribucin de las caries son importantes para entender y planificar enfoques preventivos para todos los grupos de edad alrededor del mundo. Los cambios en el manejo clnico del proceso de caries y un nfasis en el tratamiento temprano significan que ahora faltan estimaciones para los tratamientos quirrgicos y no quirrgicos. La comprensin del proceso de las caries, en trminos de un continuo dinmico de desmineralizacin y remineralizacin, significa que los estudios epidemiolgicos cambiarn pronto en el nivel de informacin y deteccin de caries. Es posible que el examen visual y tctil usando el criterio de diagnstico establecido por ejemplo por Radicke2 ya no sea suficiente para recolectar datos sobre caries a la luz de las cambiantes tecnologas para deteccin temprana y la necesidad para medir las lesiones por caries sin cavidad. Pitts y col.3 hablan sobre la epidemiologa actual de las caries poniendo nfasis en los estndares de diagnstico. La saliva es un componente fundamental para la proteccin contra las caries y para neutralizar los cidos formados por la placa bacteriana, as como para contribuir con la necesidad de calcio y fosfato para evitar la desmineralizacin y permitir que se produzca la remineralizacin. Muchos pacientes estn comprometidos por un nivel bajo de flujo salivar o de salida con una capacidad amortiguadora ms baja. A pesar de que muchas enfermedades sistmicas pueden causar hiposalivacin o incluso xerostoma, la mayor causa proviene de los medicamentos de venta libre y bajo receta. Se sabe que ms de 400 medicamentos tienen este efecto sobre el flujo de saliva. Muchos de nuestros pacientes toman estos medicamentos diariamente para tratar afecciones crnicas como la hipertensin y la depresin. Otros las usan estacionalmente para las alergias. La importancia clnica real aqu es que es muy probable que el equilibrio del proceso de las caries resulte afectado, y que los pacientes estn en riesgo de una desmineralizacin neta. Estos pacientes deben ser detectados y adems del agregado de pasta dentfrica fluorada, deben tomarse otras medidas preventivas y asesorarlos sobre la dieta para prevenir las caries.

Al examinar las sobredentaduras en un estudio de 1973 a 1985, se observ un ndice de caries de 6,5% en 254 sujetos. Se retiene placa ms fcilmente sobre la superficie dental cuando una sobredentadura reside sobre estas superficies. Estas reas tambin son menos accesibles para la saliva y los efectos protectores de la caries oral. Hay una necesidad de terapia con flor aqu? Una ltima rea donde las terapias con flor estn creciendo a diario son los pacientes oncolgicos que reciben radioterapia en cabeza y cuello. Tambin podemos ver aqu una clara necesidad de terapia con flor. Proceso de desmineralizacin/remineralizacin La funcin del flor

Para examinar la funcin de los fluorados en estas lesiones potenciales, debemos analizar el proceso de las caries, para entender los conceptos de desmineralizacin y remineralizacin, y cmo funcionan en las caries de coronas y en la superficie radicular. Anteriormente pensamos que el proceso de las caries era una simple pero continua disolucin del esmalte dental debida a la accin de cidos de origen bacteriano, esta disolucin comenzaba en la superficie del esmalte y progresivamente "continuaba erosionando" la superficie del esmalte. Hoy sabemos que la primera evidencia clnica de un proceso de caries es una lesin en forma de mancha blanca, caracterizada por un aspecto calcreo blanco. Si se examina, parece estar intacta.

Proceso de las caries

La capa superficial est intacta pero debajo de la capa superficial intacta puede notarse la zona de esmalte desmineralizado. Durante el procedo de desmineralizacin se perdieron el calcio y el fosfato de los dientes (esmalte y dentina) y es posible que se hayan precipitado juntos en algn otro lugar de los dientes o que la boca los haya perdido a travs de la placa y la saliva. Proceso de desmineralizacin/remineralizacin

En el proceso de desmineralizacin/remineralizacin, el calcio y el fosfato se esparcen en los dientes desde la saliva y/o el lquido de la placa y se precipitan como una sustancia nueva dentro de la lesin temprana de la caries. La remineralizacin es un enriquecimiento del tejido parcialmente desmineralizado mediante la formacin de mineral depositado nuevamente. Este mineral depositado nuevamente es crecimiento normal del cristal existente parcialmente desmineralizado, pero tambin puede ser formacin de nuevo cristal. En un mundo con acceso instantneo a la informacin va Internet se puede analizar el proceso de las caries usando sitios Web como el del curso de la Universidad de Michigan (http://oralhealth.dent.umich.edu/CDRAM/Principles.htm), el sitio del departamento de cariologa de la Universidad de Malmo Proceso de las caries (http://www.db.od.mah.se/car/data/cariesser.html), y el sitio de tratamiento de la caries dental (cariologa) en el nuevo milenio de la Universidad de Illinois (http://www.uic.edu/classes/peri/peri343). Cada uno de ellos proporciona el conocimiento actual sobre el proceso de las caries y lo que significa para el enfoque clnico del tratamiento. Se realiz una conferencia que marc un hito, organizada por el NIH el 26-28 de marzo de 2001 llamada, "Diagnosis and Management of Dental Caries Throughout Life," y puede hallarse en (http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/115/115_/esMX/education/ce73/intro.jspx) donde estn disponibles los archivos de video videocast del NIH (archivos para RealPlayer) de la conferencia completa mediante vnculos que se hallan en la parte inferior izquierda de la pgina. En efecto, algunos de nosotros presenciamos la conferencia en vivo desde nuestras oficinas a medida que se desarrollaba. La bibliografa para la conferencia fue desarrollada por la Biblioteca Nacional de Medicina y est disponible en (http://www.nlm.nih.gov/pubs/cbm/dental_caries.html). En la conclusin consensuada se afirma. "Las prcticas preventivas efectivas, como el uso de flor, los productos sin azcar y los selladores dentales fueron reconfirmados, y deben recibirse con aplausos los estudios clnicos para identificar enfoques ms conservadores pero ms efectivos, ya sean quirrgicos o no quirrgicos. Sin embargo, fue evidente que las prcticas de diagnstico actuales no son adecuadas para lograr el siguiente nivel de manejo de caries, en el cual las lesiones sin caries se identifiquen precozmente para que puedan ser tratadas por mtodos no quirrgicos". La conferencia tambin concluy luego de un anlisis cuidadoso de la evidencia existente en ese momento que "A pesar del optimismo sobre el futuro, el panel estaba decepcionado sobre la calidad general de los grupos de datos clnicos que revisaron. Tanto como afirmar que muchos estudios usaron diseos de investigacin poco slidos o estaban poco o pobremente descriptos, y en consecuencia, tenan una validez cuestionable. Hubo una clara impresin de que la investigacin clnica de las caries carece de financiamiento suficiente o est subestimada. Ms an, la informacin incompleta sobre la historia natural de las caries dentales, la falta de habilidad para identificar con exactitud las lesiones en forma temprana y/o las lesiones que estn progresando activamente, y la ausencia de mtodos de diagnstico objetivos son perturbadores". Proceso de desmineralizacin/remineralizacin Las conclusiones de la Caries Management Consensus Conference del NIH realizada en el ao 2001 incluyeron los siguientes tratamientos preventivos eficaces para las caries:
1.

"Flor. Los datos de la investigacin sobre los fluoruros en el agua y los dentfricos apoyan su eficacia. Los datos tambin apoyan el uso de barnices fluorados. En el caso de los enjuagues y la aplicacin de gel, la evidencia es prometedora pero no definitiva. Clorhexidina. Para los barnices y los geles, los datos son prometedores. Faltan datos de investigacin que muestren la eficacia de los enjuagues bucales con clorhexidina. Selladores. El uso de selladores de agujeros y fisuras est apoyado por los datos. Combinaciones. Las combinaciones de clorhexidina, flor y/o selladores sugieren eficacia. Antibiticos. A pesar de que los estreptococos mutantes se reconocen como parte de la patologa de las caries y, debido a ello, un enfoque con antibiticos parecera razonable, los datos actuales son inadecuados para apoyar los tratamientos con antibiticos que no sean la clorhexidina y los fluorados, que tienen propiedades antibacterianas. Estimuladores salivares. A pesar de que hay indicios de que flujos salivares patolgicamente bajos, como consecuencia del sndrome de Sjgren o por efecto del tratamiento de irradiacin en la cabeza o el cuello o de medicamentos xerostmicos, se asocia con las caries, no hay evidencia de que un flujo salivar menor a lo normal produzca un resultado similar. Modificacin de la conducta. La mayora de las intervenciones necesitan la adhesin del paciente, y los datos actuales brindan algn soporte a la eficacia de las intervenciones sobre la conducta basadas en el consultorio.

2. 3. 4. 5.

6.

7.

Finalmente, es importante destacar que ellos hicieron la siguiente afirmacin, "En el desarrollo del tratamiento para las caries, la odontologa evolucion histricamente de la extraccin o la restauracin quirrgica. La deteccin de las lesiones tempranas que producen caries y el tratamiento con mtodos no quirrgicos, incluyendo la remineralizacin,

representan la prxima era en la atencin dental. Por lo cual estamos en una nueva era del cuidado dental, en la cual la prevencin de la desmineralizacin y una remineralizacin efectiva ocuparon el centro de atencin. Proceso de desmineralizacin/remineralizacin Ms tarde en ese mismo ao, 2001, se public otro consenso general en el MMWR preparado por un grupo de trabajo de los Centers for Disease Control que examin el enfoque del flor para la prevencin de las caries. Puede consultarlo en: (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5014a1.htm), y es evidente por la recomendacin de este grupo de trabajo que el flor es un enfoque efectivo para la prevencin de las caries en sus distintas formas.

El calcio y el fosfato en el proceso de remineralizacin

Por definicin el calcio es un componente necesario de la remineralizacin, ya sea que est all a partir minerales desmineralizados previamente, lquido de la placa, saliva o de otros orgenes. El flor juega un papel importante en este proceso mejorando la transformacin a travs de las fases minerales, mejorando el crecimiento de cristales, acelerando el proceso de remineralizacin e inhibiendo la desmineralizacin en las superficies de los cristales. El mineral nuevo que se forma ser menos soluble que el mineral original y ser similar a la fluoroapatita o a la hidroxiapatita con mucho menos carbonato y menos impurezas que el mineral original. En resumen, tanto el calcio como el fosfato son necesarios para la remineralizacin, y ambos estn presentes en cantidades suficientes de origen endgeno, es decir, saliva, para que esto suceda. Examen microscpico del proceso de desmineralizacin/remineralizacin Para entender el concepto podemos examinar esta lesin que fue preparada para un examen microscpico. Podemos revisar fcilmente la capa exterior, la capa superficial, y el rea interna desmineralizada llamada una lesin subsuperficial.

Micrografa de luz polarizada (en agua) de una lesin temprana de la subsuperficie del esmalte. El rea azul es esmalte normal y la zona de la superficie sobre la lesin. El rea marrn es la lesin temprana. (Imagen
suministrada por: el Dr. James Wefel)

El calcio y el fosfato se disuelven de cristales en un ambiente complejo. El concepto de un "pH crtico" es la situacin en la cual se presenta esta prdida neta. Anteriormente se pensaba que este era un valor fijo, pero ahora se acepta que es ms bien un valor que es inversamente proporcional a la concentracin de calcio y fosfato en solucin en el ambiente localizado.4 Larsen y Pierce5 desarrollaron un programa de computacin para examinar la solubilidad del esmalte. Se demostr que cambios pequeos en el pH alrededor de un pH de 4 tenan un fuerte impacto en el potencial de desmineralizacin y cH+. Qu est pasando realmente: Los cidos se esparcen a travs de la sustancia interprismtica de los bastoncillos y viaja a lo largo del margen de los bastoncillos a un rea de menor contenido de flor. (Nota: los 10 micrones exteriores del esmalte tienen la mayor concentracin de flor).

Examen microscpico del proceso de desmineralizacin/remineralizacin A medida que contina el proceso de desmineralizacin, los bordes del cristal de esmalte se desmineralizan. . . es decir, el calcio y el fosfato se desasocian en la pequea rea de la subsuperficie.

Cristales de esmalte parcialmente desmineralizados

Este proceso produce el desarrollo de una lesin temprana (que comienza entre 10 y 15 micrones debajo de la superficie) que tiene una capa superficial relativamente intacta que no puede ser penetrada con un explorador dental. Si el desafo cido contina, partes importantes de la subsuperficie del esmalte se desmineralizarn (o como se lo llama algunas veces "se descalcificarn") y la lesin se agrandar.

La Micrografa de luz polarizada (en agua) de una lesin temprana del esmalte (alrededor de la mitad del esmalte) muestra el cuerpo de la lesin marrn con su frente en avance y una zona de superficie azul en el rea de la superficie del esmalte como se muestra en el diagrama que se adjunta.
(Imagen suministrada por: el Dr. James Wefel) .

Lesin temprana

Examen microscpico del proceso de desmineralizacin/remineralizacin El proceso de la caries es una situacin dinmica que se presenta por las fluctuaciones importantes del pH que se presentan en la biopelcula en el diente. Kidd y Fejerskov6 describen este proceso y su histopatologa y sealan la

"eliminacin regular de la biopelcula, preferentemente con una pasta dental que contenga flor, retrasa o incluso detiene el avance de la lesin". Los procesos de desmineralizacin y remineralizacin pueden producirse simultnea o alternativamente. Se us la transmisin de alta resolucin del microscopio de electrones para demostrar cmo se ven estos cristales en las lesiones de las caries.7 Muy simple en trminos de cristalografa, la disolucin de cristales es desmineralizacin y las restauracin de cristales parcialmente disueltos, el crecimiento de cristales sobrevivientes y la formacin de nuevos cristales dentro de la lesin de la carie. Si la desmineralizacin neta contina, eventualmente, la capa externa del esmalte se debilitada sensiblemente, el resultado clnico ser un rea "pegajosa" o "blanda" cuando se la examina con el explorador con evidencia visual de desmineralizacin. Larsen y Bruun8 describen este proceso en detalle en el captulo de su libro de texto sobre "Qumica de las caries y flor - mecanismo de accin". Ellos hablan sobre la teora que reivindica que cuando ". . . el flor est presente en la fase acuosa alrededor del diente, en la saliva y en el lquido de la placa, la solubilidad del esmalte es baja, lo cual tiende a evitar su disolucin".

Lesiones avanzadas
.

Remineralizacin

Superficies con riesgo de desarrollar caries Las lesiones en el esmalte se clasifican de acuerdo al lugar donde estn localizadas. Las lesiones de la superficie suave se presentan en las superficies bucal, lingual e interproximal. Las lesiones de agujeros y fisuras se presentan en los agujeros del esmalte o en las fisuras oclusales. Los dientes primarios y permanentes resultan afectados de la misma manera. Podemos imaginarnos los conceptos de desmineralizacin y remineralizacin como una ciencia relativamente nueva. En realidad, durante varios aos contamos con datos que apoyaban este concepto; simplemente no sabamos como interpretarlo. Este estudio de Backer Dirks, por ejemplo, se hizo en 1966 antes del amplio uso de fluorados. En ese estudio se le realiz un seguimiento de 7 aos a 71 lesiones de mancha blanca en nios de 8 aos de edad. Todas las lesiones manifiestas fueron restauradas. Los resultados son los siguientes: 9 lesiones = caries 25 manchas blancas = sin cambio, 37 lesiones de manchas blancas = desaparecieron
.

Lesin temprana de mancha blanca en la superficie bucal del primer molar permanente mandibular derecho.
.

Lesin de mancha blanca del primer molar permanente mandibular izquierdo que fue parcialmente remineralizado y que est estable sin actividad.
.

Segundo premolar mandibular izquierdo que tiene una caries en la superficie bucal que no pudo ser remineralizada y necesit restauracin. Observe la caries adicional en la superficie distal que es visible luego de la preparacin.
.

Estudio clnico inicial sobre remineralizacin:

Superficies con riesgo de desarrollar caries Junto con estas mismas lneas de observacin, recientemente hemos comenzado a considerar el proceso completo de la caries y enfocar la enfermedad de forma diferente que en el pasado. Sabemos hace mucho tiempo que la caries es un proceso biolgico complejo que involucra un agente infeccioso (el cido formado por bacteria), el anfitrin o paciente y la dieta (carbohidratos fermentables). Si la dieta est equilibrada de tal manera que los factores protectores del anfitrin (saliva) y el flor pueden superar el desafo del cido bacteriano, no se produce una desmineralizacin neta. Una mayor frecuencia de alimentos acidognicos puede inclinar este equilibrio en la direccin de la desmineralizacin neta. Se us un modelo de desmineralizacin/remineralizacin humano, intraoral para evaluar varios refrigerios entre comidas, y ciertos alimentos que claramente pueden producir una remineralizacin neta mientras que los alimentos "acidognicos" causan la desmineralizacin.9 Duggal y col.10 se us un modelo humano levemente diferente para examinar la frecuencia del consumo de carbohidratos con o sin pasta dental fluorada. Cuando se us una pasta de dientes sin flor y la frecuencia de los carbohidratos exceda las 3 veces por da, se produjo una desmineralizacin importante. Cuando los sujetos usaban una pasta dental que contena flor, la desmineralizacin neta slo se observ cuando el consumo de carbohidratos exceda las 10 veces por da. Este estudio enfatiza la necesidad de que todos los pacientes usen una pasta dental con flor para ayudar al equilibrio, prevenir y revertir el proceso de caries diariamente. Hicks y col.11-13

suministraron una serie de tres partes sobre los factores biolgicos del proceso de las caries con respecto a la desmineralizacin y remineralizacin y tambin enfatizaron la funcin de niveles bajos de flor en forma diaria. En este ejemplo un muchacho de 15 aos de edad se le quit el aplique ortodncico y fue directamente al consultorio del odontlogo general presentndose como se muestra debajo. Esto ilustra un desequilibrio en el proceso de desmineralizacin/remineralizacin al grado que permiti el desarrollo de muchas lesiones manifiestas de caries que no pueden ser remineralizadas. Hay aqu una necesidad de entender el proceso de la caries y prevenir la desmineralizacin? Se podran haber reconocido las lesiones en una etapa temprana y revertirse a travs de la remineralizacin?

(Caso y foto mrito del: Dr. Neil Millikin)

Qu sabemos sobre la caries radicular? Sabemos que la primera fase debe ser el retroceso del margen gingival para que la superficie de la raz quede expuesta y en riesgo de desarrollar caries. El tejido puede ser normal pero retrocede por varias razones, erosin (p.ej. cepillado dental), envejecimiento o afecciones periodontales. Esto proporciona una superficie dental que previamente no se hallaba en riesgo. La fase II de la caries radicular es similar a la de la caries de corona, el proceso normalmente comienza apical a la unin del cemento y el esmalte, y presenta unos pocos sntomas clnicos. Parece haber una capa intacta sana de cemento, que rpidamente se disuelve. Es importante recordar que el esmalte es aproximadamente 88% mineral (por su volumen) mientras que la dentina es solo 45% mineral (por su volumen). Por lo que pueden Caries de la superficie radicular imaginar el potencial de desmineralizacin de la superficie radicular. La pregunta que enfrentaron los investigadores durante mucho tiempo fue, "Puede remineralizarse la superficie radicular teniendo en cuenta que slo tiene un 45% de mineral (por volumen) para empezar?" La respuesta es absolutamente. . . de hecho est documentado que la superficie radicular puede remineralizarse con un porcentaje mineral mayor del que tena inicialmente. (Un estudio: 67% ms remineralizacin comparado con el placebo).

Con respecto a la caries radicular, Leake14 examin 807 referencias con un enfoque basado en la evidencia. Se desconoce la precisin del sistema de diagnstico pero el color de la lesin tuvo poca validez. El uso del trmino "blandura" para definir lesiones activas fue validado con microbios en la lesin. Se seal "en los pacientes con treinta aos o mayores, la preponderancia de caries radiculares es aproximadamente de 20% a 22% menor que en una persona mayor. La gravedad alcanza una lesin a la edad de cincuenta, dos lesiones a la edad de sesenta y ms de tres lesiones a la edad de setenta y cinco aos o mayores. Se espera que alrededor del 8% de la poblacin (relacin de 1:11) tenga una o ms nuevas lesiones de caries radiculares en un ao". Se observ un apoyo consistente para el uso de fluorados en el proceso de remineralizacin de la caries radicular Enfoques avanzados para la medicin clnica de las caries En el pasado los mtodos estndar para el diagnstico de caries eran el examen dental visual/tctil junto con radiografas convencionales. Lentamente, la transiluminacin con fibra ptica se vuelve un complemento clnico normal para el

examen de caries en el ambiente clnico. En la dcada anterior la fluorescencia lser para agujeros y fisuras de caries se volvi un instrumento clnico comn. La transiluminacin con fibra ptica avanz a la DIFOTI. DIFOTI es una marca registrada que se tom de "Digital Imaging Fiber-Optic Trans-Illumination" (imagen digital por transiluminacin con fibra ptica). Este sistema ha estado disponible para uso clnico durante varios aos. Los mtodos avanzados similares para la deteccin de caries incluyen la resistencia elctrica y la fluorescencia cuantitativa lser o QLF. La radiografa convencional est dejando paso lentamente a varias formas de radiografa digital y algunos avances en radiografa digital cuantitativa pueden no estar muy lejos. El simposio de manejo de caries del NIH citado anteriormente15 trat varios mtodos de deteccin temprana y medicin de caries, pero la evidencia para implementar la mayora de ellos no estn a la altura de lo que sera convincente. Sin embargo, el concepto es hacer evaluaciones clnicas tempranas de lesiones que puedan detenerse antes de que sean irreversibles y necesiten restauracin. Es incluso ms apasionante considerar el concepto de poder detectar la lesin de caries en sus etapas ms tempranas y tener mediciones cuantitativas de su estado. El objetivo posteriormente es aplicar una terapia de "remineralizacin" para revertir las lesiones con productos como la pasta dental fluorada que tiene apoyo documentado de su eficacia clnica, mientras se usan mtodos de deteccin cuantitativos tempranos para evaluar el avance de nuestra terapia. Pueden hacerse recomendaciones especficas para los pacientes o inclusive para las lesiones especficas y controlar su eficacia mucho antes de que sea necesaria una intervencin de restauracin. Radiografa digital Varios instrumentos de radiografa digital se usaron comnmente en la practica clnica durante muchos aos. En este curso no se tratarn los diferentes enfoques, pero se habla sobre ellos en muchas publicaciones y foros de "tecnologa" en la prctica dental. Un artculo de Parks y Williamson16 que est disponible en formato electrnico en el Journal of Contemporary Dental Practice revisa los enfoques radiogrficos actuales usando la radiografa digital. Est creciendo la cantidad de publicaciones que demuestran la superioridad de los sistemas de radiografa digital sobre la radiografa comn. Uno de esos artculos17 presenta evidencia de que las placas de fsforo mejoran significativamente la precisin del diagnstico de la caries mientras reducen la variabilidad del observador. Jacobsen y col.18 compararon recientemente cuatro sistemas de radiografa digital diferentes usando mediciones histolgicas para relacionar con 4 clnicos entrenados. Se determin que dos sistemas eran ms precisos que los otros dos para la medicin de la profundidad de las caries. Son necesarios ms estudios de esta naturaleza para ayudar a guiar a los profesionales clnicos en la seleccin del enfoque que desean usar para el diagnstico de caries tempranas en el ambiente clnico. Se muestra a continuacin un ejemplo de una radiografa digital de aleta de mordida y del sensor clnico, para ilustrar la presencia de lesiones de caries.

Sensores CCD para radiografa directa digital marcados como tamao #2, tamao #1 y tamao #0.

Radiografa digital Imgenes tomadas con radiografa digital que muestran deferentes etapas del proceso de caries.

Los diferentes sistemas tienen varias funciones del software para ver las radiografas digitales como se muestra aqu. La capacidad para cambiar el contraste, colorear, pasar a negativo, medir la densidad, medir longitud y ajustar una imagen para diagnstico de otras maneras mejora enormemente la habilidad del clnico para obtener informacin. El objetivo es hacer el diagnstico de caries proximales en la etapa ms temprana, cuando se puede lograr la remineralizacin en lugar de la intervencin quirrgica y la restauracin. Radiografa digital

La pantalla de arriba ilustra radiografas de aleta de mordida tomadas y vistas usando el sistema Mediadent. Observe el rea marcada con un crculo en rojo mostrando caries interproximal en el paciente. Debajo las radiografas digitales, las herramientas que se muestran son para manejo de imgenes. Radiografa digital

La captura de pantalla de arriba muestra una radiografa digital de aleta de mordida usando un sistema Vipersoft. Las reas resaltadas se marcaron durante una conversacin con el paciente. La barra de herramientas para manejo de imgenes se ve a la izquierda y en la parte superior de la imagen. Radiografa digital

La captura de pantalla de arriba ilustra una radiografa digital periapical del sistema Schick para radiografa digital. Los conos para manejo de la imagen se ven encima de la imagen DIAGNOdent

The small portable laser device manufactured by KaVo, called the DIAGNOdent, has become an established clinical adjunct in caries diagnosis of pit and fissures over the past decade. It is a small, very portable unit which can be easily moved from operatory to operatory during patient examinations. It works relatively simply by laser fluorescence feedback to provide a numerical readout. Although not a quantitative measurement, it reliably indicates involved areas that often are not detectable visually or by radiographs. Various in vitro studies show reliability is still a concern, but the device is emerging as a commonplace adjunct in clinical practice for pit and fissure caries diagnosis and monitoring.19

Haga clic aqu para obtener informacin adicional: Tutor clnico KaVo y antecedentes de DIAGNOdent.

DIFOTI La transiluminacin ptica fue llevada a un nuevo nivel con un instrumento llamado DIFOTI para la deteccin temprana de esmalte desmineralizado. Est disponible comercialmente como un sistema de Electro-Optical Sciences, Inc. para uso clnico. Schneiderman y Col.20 public los resultados in vitro que mostraban ms sensibilidad que la radiografa de aleta de mordida para las caries tempranas. Keem y Elbaum21, usando datos in vitro, concluyeron que DIFOTI cuando se la

comparaba con la radiografa en que "no haba radiacin ionizante o pelcula, el diagnstico se realizaba en tiempo real y mayor sensibilidad para detectar lesiones tempranas que no se advierten con radiografas". Young22 revis DIFOTI y DIAGNOdent con respecto a sus usos clnicos y posibilidades para la deteccin temprana y el manejo de caries.

DIFOTI Imgenes clnicas obtenidas con DIFOTI

Caries interproximales Caries oclusal detectadas usando detectadas usando DIFOTI DIFOTI Haga clic aqu para ver: Videos breves relacionados con DIFOTI

Fluorescencia cuantitativa inducida por la luz (QLF) Estos sistemas de deteccin de caries utilizan la fluorescencia de los dientes para gravar imgenes que pueden analizarse para obtener datos sobre: superficie de la lesin (superficie en mm2), profundidad de la lesin expresada en percentiles de fluorescencia perdida (DF en %) y volumen de la lesin (DQ en mm2%) y actividad bacterial en trminos de incremento percentil de fluorescencia roja (DR).
El sistema de cmara Inspektor Pro QLF:

Este dispositivo usa luz azul para iluminar el diente. Esto causa una fluorescencia del diente en verde (llamada autofluorescencia). Las imgenes QLF producidas muestran un contraste mayor entre el tejido del diente sano y el desmineralizado como se vio en las figuras del premolar extrado.

Premolar extrado con mancha El mismo premolar visto con blanca como se vio con luz QLF. blanca.

Adems de la autofluorescencia verde, la luz azul tambin puede generar fluorescencia roja que puede ser vista en la imagen siguiente. Se cree que la fluorescencia roja es causada por porfirinas, que son el resultado del proceso metablico de cepas de bacterias especficas. Por lo tanto, la intensidad de la fluorescencia roja, parece estar relacionada con la actividad de esas bacterias.

La QLF clnica muestra autofluorescencia verde en las superficies bucales y fluorescencia roja en las reas proximales.

Fluorescencia cuantitativa inducida por la luz (QLF) Una poderosa caracterstica de la QLF es la habilidad para seguir las superficies del diente a tiempo (monitoreo longitudinal). El software soporta el reposicionamiento automtico que soporta la obtencin de imgenes QLF comparables de la misma superficie a tiempo.

El software tambin puede analizar imgenes gravadas y, as, proporcionar una evaluacin objetiva de reas de preocupacin en el tiempo. Las fotos expuestas debajo son imgenes de investigacin que muestran la remineralizacin de una lesin de mancha blanca durante un perodo de 9 meses.
Remineralizacin de una mancha blanca despus de quitar los apliques dentales:

(Imgenes y datos cortesa de S. Al-Khateeb, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia)

Fluorescencia cuantitativa inducida por la luz (QLF) Otro resultado tpico de la QLF como se presenta en el software de la QLF es la superficie oclusal del segundo premolar superior en diferentes momentos con 3 meses de intervalo. El sistema QLF muestra aqu el avance lento de una lesin de caries en una etapa en donde la intervencin clnica (perforacin) no es necesaria.

Una lesin de mancha blanca como se ve con la QLF. Haciendo clic en uno de los siguientes vnculos, puede seguir el proceso de remineralizacin durante un perodo de 100 das. Fjese en la reduccin del tamao de la lesin, lo

cual representa el proceso de remineralizacin.

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QuickTime Movie

Aplicacin/disponibilidad clnica El sistema de cmara Inspektor Pro QLF fue aprobado por la FDA y est disponible para odontlogos, investigadores e instituciones educacionales de los EE.UU., Europa y Australia. Este dispositivo fue diseado en cualquier ambiente clnico. La versin bsica brinda imgenes y anlisis QLF para la prctica odontolgica. La versin de investigacin apoya el uso de QLF para investigacin bsica y estudios clnicos. Algunos ejemplos del uso del dispositivo manual para obtener imgenes de varias superficies:
Orientacin del dispositivo manual QLF cuando toma una imagen de varias superficies:

Inferior izquierda bucal

Inferior delantera bucal

Inferior derecha bucal

Inferior derecha oclusal

Algunos ejemplos de imgenes QLF:

Vista oclusal del Fisuras sanas en la segundo molar segunda bicspide superior izquierdo con superior derecha. rotura del esmalte en la fosa central.

Las fisuras del segundo molar superior derecho estn cubiertas por placa madura obstruyendo una vista clara.
.

Fluorescencia roja dentro de una lesin de mancha blanca desarrollada durante el tratamiento ortodncico (la imagen
QLF se tom despus de una limpieza profesional)

Sarro en el rea proximal.

Placa madura en el rea proximal.

Los alambres de Placa madura a lo largo retencin son un buen del margen gingival. lugar de retencin para la placa.

Validacin Los estudios cientficos sobre QLF se estn acumulando en la literatura. Segn informaron van der Veen y de Josselin se usa para las superficies suaves y las oclusales23, y se publicaron datos de su uso para desmineralizacin y

remineralizacin como un diente potencial para la evaluacin clnica por Amaechi and Higham.24 Se usa para deteccin y monitoreo de caries secundarias segn fue publicado por Gonzalez-Cabezas y col.25 Ms recientemente, se asoci con el teido fluorescente para medir eficientemente la desmineralizacin/remineralizacin de la superficie radicular y se muestra prometedor como mtodo in vivo para deteccin y clasificacin de caries radiculares.26 La fluorescencia roja es relativamente nueva y la cantidad de artculos sobre ella an es pequea. La mayora de los artculos se concentran en la identificacin de las cepas de bacterias que son responsables por la fluorescencia roja, y se hicieron algunos intentos para correlacionar los puntajes de placa estndar con el valor R. La fluorescencia roja es uno de los principales puntos en donde est centrada la investigacin actual QLF. Se espera que se publiquen el ao 2005 los resultados de un estudio amplio, de tres centros, con validacin clnica sobre el uso de la QLF para la deteccin y evaluacin de lesiones tempranas realizada por Stookey y col. En general la QLF es una tecnologa emergente que se presenta como una gran promesa para la medicin y el monitoreo temprano de lesiones por caries. Puede imaginarse realizando mediciones de la radiacin no ionizante con la QLF, recomendando un tratamiento como una pasta dental fluorada, y luego monitoreando la remineralizacin a intervalos regulares? Resistencia elctrica La resistencia elctrica se utiliz durante aos en varias formas en un intento por detectar caries. Bsicamente usa un cambio en la resistencia para indicar el contenido mineral. Se utiliz para deteccin de caries oclusales27, y recientemente se utiliz para una evaluacin in vitro e in vivo de la remineralizacin de lesiones con pasta dental. Existen algunas dificultades y no se observ la importancia estadstica, pero las conclusiones indican que con modificaciones, ". . . las mediciones con resistencia elctrica puede ser un medio de comparacin del rendimiento de las pastas dentales en la remineralizacin". Incluso ms recientemente, la resistencia elctrica (usando el monitor elctrico de caries - MEC) se utiliz in vivo en una comparacin con la micro-radiografa transversal para medir la remineralizacin (profundidad de la lesin radicular y prdida de mineral) con varios regmenes de tratamiento con flor. Parece que la especificidad del MEC es solo del 80%, lo que lo hace inadecuado para uso clnico en este momento.28 A pesar de que no est listo para la aplicacin clnica, indica posibilidades para medir remineralizacin/desmineralizacin de difcil deteccin en lesiones de la superficie radicular. Hay una necesidad clara de aumentar la sensibilidad de nuestros mtodos de deteccin de caries mientras se mantiene el nivel ms alto de especificidad. Nuestro deseo es poder detectar la actividad de las caries antes de que sean visibles clnicamente o radiogrficamente, cuando podemos aplicar mtodos efectivos para la remineralizacin y detener la desmineralizacin neta. El proceso de la caries es un continuo dinmico, y los mtodos de deteccin actuales necesitan ms estudio y comparacin con el "estndar dorado".29 Con mtodos mejorados para la deteccin de la caries, Ekstrand30 sugiere la necesidad de estudios clnicos potenciales usando lesiones sin caries. Estos mtodos de deteccin temprana deben evaluarse, pero se sugieren para los estudios clnicos de terapias dirigidas a corregir el desequilibrio entre desmineralizacin/ remineralizacin en una persona en riesgo. Imrey y Kingman31 recientemente estudiaron esta rea y sugirieron que se necesitar un anlisis de datos que aproveche totalmente las medidas ordinales o de escala continua. Es de esperar que veamos ms datos de estudios clnicos con mtodos que midan lesiones por caries tempranas de una manera cuantitativa. Tal vez veremos la mejora de los mtodos como la tecnologa 3D de onda de cono que puede suministrar imgenes tridimensionales. No est fuera del alcance pensar que uno pueda imaginar un dispositivo como el Accuitomo de J Morita (Haga clic para ver) Eso suministrara una imagen 3D de lesiones por caries tempranas. Desafortunadamente, la resolucin es levemente mejor que dos pares de lneas por milmetro, cuando necesitamos 22 lp/mm o ms. Cuando aumente la resolucin, podremos ver programas que analicen los cambios en el contenido mineral dentro de una lesin en tres dimensiones. Usando el anlisis de substraccin, podremos monitorear el estado de la lesin y la eficacia de nuestro tratamiento. Entonces podremos aplicar estos mtodos para la terapia de pacientes individuales que involucre un enfoque de remineralizacin. Cmo evaluar la evidencia de caries con respecto a los fluoruros - Soporte cientfico para decisiones clnicas El mundo de la odontologa comenz a cambiar exigiendo evidencia cientfica slida para desarrollar aplicaciones clnicas a partir de los enfoques de tratamiento y preventivo de la caries dental. En una palabra la cariologa est evolucionando como una parte de la odontologa basada en la evidencia. La odontologa basada en la evidencia (OBE) es definida por la Asociacin dental americana como "un enfoque de la salud dental que exige la integracin sensata de evaluaciones sistemticas de evidencia cientfica clnicamente relevante, relacionada con la afeccin y los antecedentes mdicos y bucales del paciente, con la experiencia clnica del odontlogo y las necesidades y preferencias de tratamiento del paciente".32 (Posicin y declaracin de la ADA) La Universidad de Carolina del Norte tiene un tutor (tutor EDM de la UNC) en la medicina basada en la evidencia que ayuda a entender este enfoque. Forrest y Miller33 proporcionaron un enfoque para tomar decisiones basadas en la evidencia en la odontologa y demostrar el proceso con ejemplos clnicos. El sistema del enfoque PICR, poblacin (P), intervencin (I), comparacin (C) y resultado (R), puede aplicarse fcilmente a la remineralizacin/desmineralizacin. Ismail y Bader34 proporcionaron un enfoque clnico prctico a la odontologa basada en la evidencia y hablaron sobre varios modelos para utilizar, y afirmaron en sus conclusiones." Los profesionales clnicos tienen acceso a una gran cantidad de literatura cientfica, como lo hacen los pacientes, va Internet. Una bsqueda rpida usando PubMed en el

momento de escribir este curso revel 26.144 artculos mencionados usando las palabras diente y desmineralizacin. Seiscientas cuarenta y tres (643) menciones se hallaron cuando se us remineralizacin dental y 657 se hallaron para remineralizacin del esmalte. Otro enfoque para buscar textos cientficos es un refinamiento de la base de datos Medline usando "EviDents". Cuando se us caries para el "problema" y remineralizacin para "resultado", se hallaron 6.186 referencias. Cuando se completa "problema" con caries y pasta dental con flor se usa en la casilla de "intervencin", se hallan 1.036 menciones. Cuando la bsqueda se selecciona como "enfocar", hubo 482 referencias para caries y pasta dental fluorada, cuando se refina la bsqueda indicando "revisin sistemtica" slo se encontraron 30 artculos. Para realizar bsquedas de literatura, estos son los mtodos sencillos para comenzar. Jeyanthi35 seala una cantidad de bases de datos tiles para utilizarse en odontologa basada en la evidencia, cuando se realizan bsquedas que incluyen AMED (base de datos complementaria y relacionada de medicina) ASSIA (ndice y resmenes de ciencias sociales aplicadas en la Web) CancerLit del Instituto nacional de Cncer de los EE.UU. CINAHL (ndice acumulado de enfermera y textos relacionados con la salud) DAIC (resumen de disertaciones en lnea) Base de datos EMbase (Excerpta Medica) ERIC (Centro de informacin de recursos educativos) PsycINFO Base de datos HTA (Evaluacin de tecnologa de la salud) LILACS (ACS Latinoamrica y literatura de ciencias de la salud del Caribe) Base de datos del dolor de Oxford Web de ciencias Estas no sern normalmente el objetivo de las bsquedas de evidencia de muchos profesionales clnicos, pero es bueno saber que existen y que pueden usarse en el anlisis de preguntas clnicas. Tales grupos evalan la evidencia utilizando criterios estrictos como la base de datos de Cochrane. Cuando uno observa los temas dentales actuales, con relacin al flor existen los siguientes: Cmo evaluar la evidencia de caries con respecto a los fluoruros - Soporte cientfico para decisiones clnicas Revisin de Cochrane: Pastas dentales fluoradas36(http://www.cochrane.org//cochrane/revabstr/AB002278.htm) La revisin incluye 74 estudios que cumplen el criterio de aceptacin, los que involucran ms de 43.000 nios. Las conclusiones simplificadas fueron que "Apoyados por ms de medio siglo de investigacin, los beneficios de las pastas dentales fluoradas estn firmemente establecidos. En su conjunto, los estudios son de relativa alta calidad, y suministran evidencia clara de que las pastas dentales fluoradas son eficaces para prevenir las caries". Esta es tal vez una de las evaluaciones ms rigurosas realizadas de los textos odontolgicos, y apoya vigorosamente el uso y la recomendacin de que los pacientes utilicen dentfricos fluorados para la prevencin de las caries. Una segunda revisin de Cochrane: Los fluoruros en pacientes ortodncicos37 Esta revisin se hizo en mayo de 2004 y evalu al flor para la prevencin de lesiones de mancha blanca durante el tratamiento ortodncico. Esta revisin incluy 15 ensayos con 723 participantes y tuvo menos fuerza en sus conclusiones, que fueron, "Hay alguna evidencia de que el uso de flor tpico o material adhesivo conteniendo flor durante el tratamiento ortodncico reduce la incidencia y la gravedad de lesiones de mancha blanca, sin embargo, hay poca evidencia sobre qu mtodo o combinacin de mtodos es el ms efectivo para aportar flor. Basndose en las buenas prcticas actuales en otras reas de la odontologa, para las cuales hay evidencia, recomendamos que los pacientes con aparatos ortodncicos se enjuaguen diariamente con un enjuague bucal con 0,05% de flor sdico. Se necesita investigacin clnica de ms alta calidad sobre los diferentes modos de aplicar flor a los pacientes ortodncicos". En otras palabras debemos continuar recomendado que todos los pacientes ortodncicos usen enjuagues bucales con 0,05% de flor sdico, pero la evidencia es de alguna manera menor a la deseada. La siguiente revisin importante de Cochrane: Geles fluorados38 Esta revisin se hizo para evaluar los efectos de los geles fluorados para la prevencin de la caries en nios y adolescente. Se analizaron 25 estudios que incluyeron 7.747 nios. Las conclusiones fueron las siguientes, "Hay evidencia clara de un efecto de inhibicin de las caries con el uso de un gel fluorado. La mejor estimacin de la magnitud de este efecto, basndose en 14 estudios controlados con placebo, es una reduccin del 21% (IC de 95%, de 14% a 28%) en D(M)FS. Esto corresponde a un CNT (cantidad que necesita tratamiento) de 2 (IC de 95%, de 1 a 3) para evitar 1 D(M)FS en una poblacin con un incremento de caries de 2,2 D(M)FS/ao, o un CNT de 24 (IC de 95%, de 18 a 36) basndose en un incremento de 0,2 D(M)FS/ao. Hay poca informacin en el caso de la denticin caduca sobre los efectos adversos o sobre la aceptabilidad del tratamiento. Los estudios futuros deben incluir la evaluacin de los potenciales efectos adversos". Claramente, el gel de flor tiene un efecto preventivo de las caries pero hay una funcin al aplicarlo y debe ser seleccionado basndose en la situacin individual del paciente y una evaluacin del riesgo de caries, cuando se toma la decisin para usarlos en la prctica. La revisin final de Cochrane: Enjuagues bucales fluorados39

Esta revisin se hizo sobre nios y caries, es de inters para nosotros la mineralizacin y la prevencin de las caries, e involucra el estudio de los enjuagues fluorados. Esta evaluacin se hizo incluyendo 36 estudios de los cuales 34 contribuyeron con datos para un meta-anlisis que abarc 14.600 nios. Los revisores concluyeron "Esta revisin sugiere que el uso regular supervisado de enjuagues bucales fluorados en dos potencias principales y con frecuencias de enjuague, se asocia con una clara reduccin en el aumento de las caries en los nios. En poblaciones con incremento de caries de 0,25 D(M)FS por ao, 16 nios necesitarn usar un enjuague bucal fluorado (ms que un enjuague no fluorado) para evitar un D(M)FS; en poblaciones con incremento de caries de 2,14 D(M)FS por ao, 2 nios necesitarn usar un enjuague bucal fluorado para evitar un D(M)FS. Hay necesidad de un informe completo de los efectos secundarios y los datos de aceptacin en estudios sobre enjuagues bucales fluorados". Por consiguiente, los enjuagues bucales fluorados pueden ser eficaces para la prevencin de las caries. Segn nuestro criterio clnico es posible que los pacientes que usan pastas dentales fluoradas y que riesgo de desarrollar caries, pueden ser candidatos para los beneficios adicionales de un enjuague fluorado. Cmo evaluar la evidencia de caries con respecto a los fluoruros - Soporte cientfico para decisiones clnicas Un cambio hacia un "modelo mdico" en el tratamiento y la prevencin de la caries dental como lo describe Anderson40 realmente comenz la dcada pasada. Barber y Wilkins41 hablan sobre la aplicacin de un enfoque basado en la evidencia a las caries e indican que el nivel de riesgo de la caries debe ser evaluado en cada consulta de mantenimiento. Hemos experimentado un "cambio paradigmtico" en el enfoque con respecto a las caries, desde un modelo quirrgico a un modelo mdico como lo describe Steinberg.42 El modelo incluye control bacteriano, reduccin de los niveles de riesgo para los pacientes en riesgo, inversin de sitios activos mediante remineralizacin, y seguimiento y mantenimiento. Se espera que el cambio en el enfoque y el agregado de un enfoque basado en la evidencia conducir a muchos profesionales a una atencin de alta calidad para sus pacientes y un enfoque mucho ms sano en la atencin preventiva ms que el enfoque quirrgico "perfore y llene" que se aplic en el pasado. Para citar a Ten Cate en el 50mo. aniversario del Congreso ORCA43, "El efecto preventivo de la caries del flor est ms all de cualquier duda razonable! La inclusin del uso de flor en los protocolos de prevencin de la caries produjo una reduccin importante en la preponderancia de la caries en la mayora de la poblacin".

(Imgenes proporcionadas por el Dr. James Wefel)

Los microgrficos de luz polarizada (en agua) de un lesin nica en una seccin del esmalte, usados en un modelo humano in vivo para observar la remineralizacin de una lesin a travs del uso de la terapia con flor. La micrografa superior es previa a la colocacin de un aparato y la micrografa inferior es la misma seccin despus del perodo experimental en la boca del paciente mientras usa un rgimen de flor. Observe la reversin en el tamao del cuerpo de la lesin, lo que indica remineralizacin.

Resumen Para sintetizar el proceso de caries en el esmalte y la superficie radicular: Caries de la corona: Caries de la superficie radicular:
88% de volumen mineral relacionado con la placa 45% de volumen mineral placa y relacionado con el retroceso

el cidos disuelve la subsuperficie "mancha blanca" el cido disuelve la subsuperficie que aflora "pegajosa" disolucin completa = caries hasta la caries = la remineralizacin es posible disolucin completa = cambios en el contorno de la superficie una vez destruido el collage, no hay posibilidad para la remineralizacin

En cada momento dado, cuando el pH cae debajo del umbral crtico para caries, en cada superficie dental, no importa la edad o la ubicacin de la superficie, sufrir un reto cido. . . un juego de tira y afloja. Y los fluoruros se vuelven una parte integral en la prevencin de la caries dental en cualquier superficie dental, no importa la edad o la ubicacin de la superficie. . . y los fluorados juegan un rol importante en nuestra prctica de hoy.

Recursos / referencias adicionales

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Sobre el autor
Mark E. Jensen, MS, DDS, PhD
El Dr. Mark Jensen actualmente se desempea como Editor Asistente para Journal of Contemporary Dental Practice. Reside en Diamondhead, Mississippi y practica la odontologa general medio tiempo en la costa del golfo. Previamente se desempe en la prctica privada en el rea de Minneapolis/St. Paul, MN desde 1990 hasta 2005. Luego de recibir su doctorado en ciruga dental y doctorado en biologa oral en la Universidad de Minnesota, ocup cargos en el cuerpo docente esa Universidad y en la Universidad de Iowa. El Dr. Jensen public numerosos artculos y captulos de libros sobre materiales dentales e investigacin en cariologa. Es miembro del consejo editorial del American Journal of Dentistry; y el Journal of Clinical Dentistry y se desempea en el equipo editorial de REALITY. Es miembro del American College of Dentists (FACD); la Academy of General Dentistry (FAGD); y la Academy of Dental Materials (FADM). Dr. Jensen est certificado por la American Board of General Dentistry (ABGD), y tiene un diploma vitalicio del American Board of Forensic Examiners (DABFE). Sus intereses incluyen odontologa esttica, manejo de la prctica dental, la tecnologa de ordenadores en la prctica odontolgica y educacin a distancia en odontologa. Sitio de Internet: www.jensendds.com Correo electrnico: jensendds@comcast.net