Herramienta Mapa de Riesgos

MAPA DE RIESGOS POR PROCESOS
CDIGO: FO-130-007
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
VERSIN: 0
PROCESO:
GESTIN DE CONTROL INSTITUCIONAL
PERIODO:
2011-2012
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: GESTIN DE CONTROL INSTITUCIONAL PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
VALORACION APLICACIN DE CONTROL
CONTROL
CALIFICACION FINAL
DOCUMENTADO
IMPROBABLE
MODERADO
SIN CONTROL
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
DESCRIPCIN DEL RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
RARO
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MENOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
PROBABLE
MAYOR
DESCRIPCION DEL CONTROL
EFECTIVIDAD DEL CONTROL
ADMINISTRACION ZONA DE RIESGO ACTUAL
SI
NO
Duplicidad de actividades.
funciones
y Compa rti r: con l a s dem s rea s . As umi rl os : el a bora ndo pl a nes de conti ngenci a . Reduci r: Opti mi za ndo l os procedi mi entos , i mpl ementa ndo control es .
#VALUE!
GESTIN PBLICA AUTOCONTROL
ESTRATGICO
Incumplir Objetivos Gestin Publica
de
No se logra el cumplimiento de adherencia deficiente a la los objetivos y metas aplicacin del procedimiento de institucionales. auditoria interna. Cuando se mide el plan operativo de indicadores de Perdida de credibilidad ante la adherencia deficiente a la Gestin. institucin. aplicacin del procedimiento de seguimiento y evaluacin. Decrecimiento en la gestin administrativa de la entidad. Los diferentes cambios y modificaciones del ente gubernamental
#VALUE!
#VALUE!
A traves del Plan operativo Anual e indicadores de gestion (trimestral), reuniones Oficina
SI
#VALUE!
#VALUE!
GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL
Acti vi da des ejecuta da s / a cti vi da des Progra ma da s *100
Semes tra l mente
Compa rti r: No se logra el cumplimiento de los objetivos y metas Cuando se muestran los institucionales. resultados reales, confiables Deficiencias en la adherencia deficiente a la verificables soportados en aplicacin del sistema de aplicacin del procedimiento de Perdida de credibilidad ante la una valida informacin, Control Interno auditoria interna. institucin. demostrando los beneficios y logros alcanzados Decrecimiento en la gestin administrativa de la entidad con l a s dem s rea s . Evi ta r: Cumpl i endo con el x x #VALUE! #VALUE! Acti vi da des ejecuta da s / a cti vi da des Progra ma da s *100
#VALUE!
ESTRATGICO
Realizando Evaluaciones anual al sistema de Control Interno y auditorias de cumplimiento
SI
#VALUE!
#VALUE!
cronogra ma es ta bl eci do. Reduci r: Opti mi za ndo l os procedi mi entos i mpl ementa ndo control es . Compa rti r: con l a s dem s rea s . As umi rl os : el a bora ndo pl a nes de conti ngenci a . Reduci r: Opti mi za ndo l os procedi mi entos , i mpl ementa ndo control es . Compa rti r: con el rea Jurdi ca . As umi rl os : el a bora ndo pl a nes de a ctua l i za ci n. Reduci r: Cons ul ta perma nente de l a Norma ti vi da d.
Semes tra l mente
#VALUE!
ESTRATGICO
Disminuye el inters por parte de los funcionarios en la aplicacin adherencia deficiente a la Falta de seguimiento a la Cuando se realiza la del sistema. aplicacin del procedimiento de operatividad del MECI evaluacin integral del MECI. seguimiento y evaluacin. Sanciones por parte de los entes de control y regulacin
#VALUE!
#VALUE!
Evaluacin Integral del sistema MECI, seguimiento al cumplimiento de los elementos del MECI.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Semes tra l mente
#VALUE!
ESTRATGICO
Cambio en Normatividad
Cuando se generan Los diferentes cambios por que hay modificaciones modificaciones de Leyes, gubernamental Decretos, Resoluciones etc.
Por desconocimiento y desactualizacin se puede cambios y incumplir con cualquier mandato del ente constitucional, como tambin los trminos establecidos de la Normatividad
#VALUE!
#VALUE!
Actualizacion y Verificacin Constante
SI
#VALUE!
#VALUE!
Mens ua l mente
Capacitacin insuficiente los auditores. Proceso de vinculacin personal de la oficina. Incumplimiento del POA Cuando se consolida la de la Oficina de Gestin informacin de las Entrega inoportuna de Pblica actividades mensualmente. informacin solicitada de dems reas.
para
Sanciones por parte de los entes de control y regulacin. No se logra el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales. x x #VALUE! #VALUE! Compa rti r: con l a s dem s rea s . As umi rl os : el a bora ndo pl a nes de conti ngenci a . Reduci r: Opti mi za ndo l os procedi mi entos , i mpl ementa ndo control es .
del
#VALUE!
OPERATIVO
Perdida de credibilidad ante la la institucin. las Incumplimiento de indicadores de gestin. Resultado negativo indicadores. de los
Realizando las actividades programadas
SI
#VALUE!
#VALUE!
Tri mes tra l mente
Personal insuficiente para cumplimiento de auditorias.
el
los
#VALUE!
OPERATIVO
Baja cobertura en control y evaluacion
el
A falta de continuidad a las auditorias internas de gestin. Cuando se realiza la revisin al Plan Operativo Anual POA.
Grado de insatisfaccin e incertidumbre en la continuidad de las auditorias. La entidad no cumple con los el objetivos y metas institucionales. Sanciones legales. administrativas y
Personal insuficiente para cumplimiento de auditorias.
#VALUE!
#VALUE!
Realizando los controles y evaluaciones programadas, priorizando en las de mayor impacto.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Perdida de credibilidad ante la institucin.
Compa rti r: con l a s dem s rea s . As umi rl os : el a bora ndo pl a nes de conti ngenci a . Da ndo cumpl i mi ento a l a s a cti vi da des progra ma da s Reduci r: Opti mi za ndo l os procedi mi entos , i mpl ementa ndo control es .
Tri mes tra l mente
Grado de insatisfaccin e incertidumbre en la continuidad de las auditorias.
#VALUE!
OPERATIVO
Incumplimiento programacin auditorias
de
Personal insuficiente para la A falta de continuidad a las cumplimiento de auditorias. de auditorias internas de gestin. Actividades propias de oficina.
el
La entidad no cumple con los objetivos y metas institucionales. Sanciones legales. administrativas y
#VALUE!
#VALUE!
la
Cumpliendo con las auditorias programadas, Gestionando que lo planeado no cruze con lo imprevisto.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Compa rti r: con l a s dem s rea s . As umi rl os : el a bora ndo pl a nes de conti ngenci a . Da ndo cumpl i mi ento a l a s a cti vi da des progra ma da s Reduci r: Opti mi za ndo l os procedi mi entos , i mpl ementa ndo control es .
Tri mes tra l mente
La entidad no cumple con los objetivos y metas institucionales.
#VALUE!
OPERATIVO
Incumplimiento en la Cuando el proveedor solicita gestin del concepto Actividades la respuesta del concepto tcnico del dispositivo oficina. tcnico. Mdico Quirrgico
propias
de
la Sanciones legales.
administrativas
#VALUE!
#VALUE!
Diligenciamiento oportuno de los conceptos tecnicos, colaboracin en tiempo de otras areas.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Compa rti r: Con l os proveedores y rea s a s i s tenci a l es . Evi ta r: Medi a nte un cronogra ma de a cti vi da des . Reduci r: Di s mi nuyendo pa rte de l a s a cti vi da des a s i gna da s en OGPA Compa rti r: con l a s dem s rea s . As umi rl os : el a bora ndo pl a nes de conti ngenci a pa ra s u ma nejo res i dua l . Reduci r: Opti mi za ndo l os procedi mi entos , i mpl ementa ndo control es Internos y Audi tori a s . Compa rti r: con l a s dem s rea s . As umi rl os : el a bora ndo pl a nes de conti ngenci a pa ra s u ma nejo res i dua l . Reduci r: Opti mi za ndo l os procedi mi entos , i mpl ementa ndo control es Internos y Audi tori a s . Compa rti r: con el rea de s i s tema s y a dmi ni s tra ti va . As umi rl os : el a bora ndo pl a nes de conti ngenci a pa ra s u ma nejo res i dua l . Reduci r: Opti mi za ndo l os procedi mi entos pa ra l a cons ecuci n de equi pos a corde a l a s pers ona s de l a ofi ci na . Compa rti r: Con el rea de s i s tema s y a dmi ni s tra ti va . Evi ta r: Envi a ndo l a i nforma ci n en un PDF. Reduci r: Opti mi za ndo l os procedi mi entos y en l o pos i bl e no envi a r i nforma ci n del i ca da por es te medi o.
Numero de di s pos i ti vos mdi cos eva l ua dos / di s pos i ti vos mdi cos recepci ona dos *100
Mens ua l mente
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en rendicin de informes y En los trminos de envos requerimientos Internos y externos
Entrega inoportuna informacin solicitada dems reas.
de de
la las
Sanciones por parte de los entes de control y regulacin. Perdidas econmicas, de informacin, imagen y confianza. #VALUE! Hacer seguimiento a la elaboracin de los informes pertinentes, cumplir con terminos de ley #VALUE! #VALUE!
#VALUE!
SI
Carencia de Procedimientos en Falta de credibilidad, confianza, fsico de algunas reas. imagen y objetivos institucionales.
Numero de rendi ci n i nformes , requeri mi entos ejecuta dos / Numero de rendi ci n i nformes , requeri mi entos progra ma da s * 100
Tri mes tra l mente
#VALUE!
10
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en las Por reasignacin de adherencia deficiente a la Falta de credibilidad, confianza, auditorias, su actividades. aplicacin del procedimiento de imagen y objetivos seguimiento y evaluacin Por rotacin de personal auditoria interna. institucionales.
#VALUE!
#VALUE!
Hacer el seguimiento al Cronograma de auditorias de acuerdo al POA, reuniones Oficina
SI
#VALUE!
#VALUE!
Numero de a udi tori a s s egui mi ento ejecuta da s / Numero de a udi tori a s s egui mi ento progra ma da s *100
Tri mes tra l mente
#VALUE!
11
TECNOLOGA
Equipos de insuficientes
Cuando hay Computo personal.
ingreso
de Por la modalidad de contratacin.
Oportunidad en la entrega de los informes tanto internos como externos. Desaprovechamiento Recurso Humano. del
#VALUE!
#VALUE!
Realizar solicitud de equipos acorde al numero de personas del area
SI
#VALUE!
#VALUE!
Por dao de equipos.
Numero de equi pos uti l i za dos por pers ona / Numero de equi pos neces i ta dos por pers ona *100
De a cuerdo a neces i da d
#VALUE!
12
TECNOLOGA
Fiabilidad de Informacin Enviada
la
Al momento de reenviar una No hay protocolo que establezca En cualquier momento pueden informacin, porque se los lineamientos para el envi o alterar la informacin, lo cual pierde el control y manejo manejo de la informacin. sera de alto impacto.
#VALUE!
#VALUE!
Dependiendo la importancia de la informacin, se deberia enviar en formato PDF.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Numero de i nforma ci n envi a da / Numero de i nforma ci n progra ma da .
Al momento de envi a r l a i nforma ci n.
#VALUE!
13
AUDI CUENTAS MEDICAS
ESTRATGICO
En general los factores que contribuiran a generacin de riesgo son: Incumplimiento de No entregar en el tiempo radicacin de las cuentas por los establecido por Entrega de las cuentas de contratistas en la fecha contabilidad las facturas, los contratistas despus de establecida. certificaciones de pago y la fecha establecida. supervisiones de los Falta de equipos, mantenimiento contratos a terceros. de los mismos e insumos necesarios para el desarrollo de las actividades del rea. asignacin del presupuesto oficial. sanciones de las -Seguimiento a ejecucin entidades de vigilancia y presupuestal. control por no entregar oportunamente la informacin financiera Falta de insumos para desarrollo de actividades del rea.
Posibles sanciones por parte de las entidades de vigilancia y control por la no entrega de la informacin financiera a tiempo.
#VALUE!
#VALUE!
No cumplimiento de los procedimientos del Hospital.
CONCIENTIZAR A LOS CONTRATISTAS EN LA NECESIDAD DE LA RADICACIN DE LAS FACTURAS EN EL PLAZO ESTABLECIDO, Y CONTAR CON EL APOYO DE LOS SUPERVISORES DE LOS CONTRATOS, PARA HACER CUMPLIR ESTE COMPROMISO.
SI
#VALUE!
#VALUE!
CONCIENTIZAR A LOS CONTRATISTAS EN LA NECESIDAD DE LA RADICACIN DE LAS FACTURAS EN EL PLAZO ESTABLECIDO, Y CONTAR CON EL APOYO DE LOS SUPERVISORES DE LOS CONTRATOS, PARA HACER CUMPLIR ESTE COMPROMISO.
N/A
N/A
#VALUE!
14
FINANCIERO
Incumplimiento de radicacin de Posibles sanciones por parte de las cuentas por los contratistas las entidades de vigilancia y en la fecha establecida. control por la no entrega de la informacin financiera a tiempo. Falta de equipos, mantenimiento de los mismos e insumos No cumplimiento de los necesarios para el desarrollo de procedimientos del Hospital. las actividades del rea.
#VALUE!
#VALUE!
ENTREGA OPORTUNA DE LA INFORMACION FINANCIERA.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Segui mi ento y entrega oportuna de l os i nformes requeri dos por ca da rea
N/A
N/A
#VALUE!
15
OPERATIVO
El incumplimiento en la Posibles sanciones por parte de entrega de las facturas y Entrega de las cuentas de las entidades de vigilancia y sus soportes en el los contratistas despus de Incumplimiento de radicacin de control por la no entrega de la tiempo estipulado (5 la fecha establecida. las cuentas por los contratistas informacin financiera a tiempo. primeros dias del mes) en la fecha establecida. para su revision y tramite No cumplimiento de los respectivo por parte de procedimientos del Hospital. los contratistas
#VALUE!
#VALUE!
COMPROMETER A LOS CONTRATISTAS A ENTREGAR SUS CUENTAS EN LAS FECHAS ESTIPULADAS.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Compri mi s o por pa rte de l os contra ti s ta s pa ra l a entrega oportuna de s us cuenta s .
Supervi s ores de l os contra tos
N/A
N/A
#VALUE!
16
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento de radicacin de las cuentas por los contratistas Seguimiento programa de en la fecha establecida. No entrega de informes mantenimiento.-Reporte de No cumplimiento de los financieros. necesidad de nuevos Falta de equipos, mantenimiento procedimientos del Hospital. equipos. de los mismos e insumos necesarios para el desarrollo de las actividades del rea.
#VALUE!
#VALUE!
CRONOGRAMA DE ENTREGA DE INFORMES INSTITUCIONALES.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Sol i ci ta r oportuna mente l a i nforma ci n neces a ri a pa ra l a el a bora ci on y entrega de i nformes .
N/A
N/A
#VALUE!
17
TECNOLOGA
Falta de impresora con las Falta de equipos, mantenimiento capacidades tecnicas Falta de implementos de de los mismos e insumos No cumplimiento de los requeridas. oficina. necesarios para el desarrollo de procedimientos del Hospital. las actividades del rea. Falta de fotocopiadora.
#VALUE!
#VALUE!
EFICIENTE PROGRAMA DE MANTENIMIENTO.
Sol i ci tud de ma nteni mi ento de equi pos .
Grupo Funci ona l de REcurs os de l a i nforma ci n Grupo Funci ona l de Fa ctura ci n Subgerenci a Admi ni s tra ti va N/A N/A
x
REPORTE DE SOLICITUD DE IMPLEMENTOS.
SI
#VALUE!
#VALUE! Sol i ci tud de i mpres ora y equi po de fotocopi a do.
Incumplimiento externos.
de
auditores Falta de oportunidad recaudo de cartera.
en
el
#VALUE!
18
AUDI CUENTAS GLOSAS
ESTRATGICO
Incumplimiento de las actividades de cada rea de la No alcanzar objetivos y Falta de compromiso con las institucin. metas de auditoras de actividades respectivas del Glosas rea. Falta de personal en el rea de Auditoria de Cuentas Medicas.
Disminucin de ingresos para el Hospital. No cumplimiento de los procedimientos, protocolos y guas Hospitalarias. x x #VALUE! #VALUE!
Llevando un control estricto y organizado con los actividades del area, manteniendo siempre la politica de calidad de la institucion.
#VALUE!
#VALUE!
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES CON AUDITORES EXTERNOS.
AUDI CUENTAS GLOSAS
NUMERO DE CONCILIACIONES REALIZADAS AL MES/ NUMERO DE CONCILIACIONES PROGRAMADAS AL MES*100
NO APLICA
Falta de equipos e insumos Toma inadecuada de decisiones necesarios para el desarrollo de por parte de las directivas del las actividades del area. Hospital.
Falta de oportunidad recaudo de cartera. OPERATIVO Insuficiencia de Personal Asignacin Auditor. humano. de
en
el Siempre debe haber personal en el area de cuentas medicas, ya que se debbe llevar control de las glosas realizadas por las aseguradoras y acompaamiento a los auditores externos. Si esto no es asi se puede generar perdidas economicas importantes del Hospital.
#VALUE!
19
AUDI CUENTAS GLOSAS
Disminucin de ingresos para el talento Falta de personal en el rea de Hospital. Auditoria de Cuentas Medicas. No cumplimiento de los procedimientos, protocolos y guas Hospitalarias.
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
AUDI CUENTAS GLOSAS
Falta de compromiso con las actividades respectivas del Falta de oportunidad en el Incumplimiento de auditores rea. recaudo de cartera. externos. Incumplimiento de las Asignacin de talento Disminucin de ingresos para el actividades de cada rea de la humano. Hospital. institucin.
#VALUE!
20
AUDI CUENTAS GLOSAS
OPERATIVO
Incumplimiento actividades.
de
Desconocimiento Normatividad y Procedimientos institucionales.
de No cumplimiento de los Falta de personal en el rea de de procedimientos, protocolos y Auditoria de Cuentas Medicas. guas Hospitalarias.
#VALUE!
#VALUE!
El grupo de auditorisa de cuentas medicas del HSB, cuenta con personal competente e idoneo. Lacoordinacion del area Realiza control periodico de las actividades.
#VALUE!
#VALUE!
Falta de equipos e insumos Toma inadecuada de decisiones necesarios para el desarrollo de Informacin incompleta e por parte de las directivas del las actividades del area. inoportuna por parte de Hospital auditores externos. Falta de oportunidad recaudo de cartera. en el
DESARROLLAR OPORTUNAMENTE LAS REVISIONES Y PREAUDITORIAS ESTABLECIDAS.
AUDI CUENTAS GLOSAS
TOTAL DE FACTURAS REVISADAS POR ACM AL MES/TOTAL DE FACTURAS ENTREGADAS A ACM AL MES*100
DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO POR LOS ENTES PAGADORES EXTERNOS
#VALUE!
21
AUDI CUENTAS GLOSAS
FINANCIERO
Insuficiencia Recursos
de
Disminucin de ingresos para el Falta de equipos e insumos Hospital. los Asignacin del presupuesto necesarios para el desarrollo de oficial. las actividades del area. No cumplimiento de los procedimientos, protocolos y guas Hospitalarias. Toma inadecuada de decisiones
#VALUE!
#VALUE!
El area de auditoria de cuentas medicas debe realizar sus actividades oportunamente para asegurar ingresos a la institucion y de esta forma asegurar un ingreso para un adecuado manejo de los recursos.
#VALUE!
#VALUE!
AUDI CUENTAS GLOSAS
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
INDICADOR
ACCIONES
Falta de oportunidad recaudo de cartera.
en
el
#VALUE!
22
AUDI CUENTAS GLOSAS
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento Rendicin Informes
Disminucin de ingresos para el Incumplimiento de auditores Hospital. externos. en Incumplimiento por parte de No cumplimiento de los auditores externos. Incumplimiento de las procedimientos, protocolos y actividades de cada rea de la guas Hospitalarias. institucin. Toma inadecuada de decisiones por parte de las directivas del Hospital Falta de oportunidad recaudo de cartera. en el
#VALUE!
#VALUE!
Cronograma de informes insitucionales
#VALUE!
#VALUE!
DESARROLLAR OPORTUNAMENTE LAS REVISIONES Y PREAUDITORIAS ESTABLECIDAS.
AUDI CUENTAS GLOSAS
TOTAL DE CONCEPTOS TCNICOS ENTREGADOS EN EL MES/TOTAL DE CONCEPTOS TCNICOS SOLICITADOS EN EL MES*100
DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO POR LOS ENTES PAGADORES EXTERNOS
#VALUE!
23
AUDI CUENTAS GLOSAS
CUMPLIMIENTO
incumplimiento Conciliaciones programadas Auditorias concurrentes Programadas.
Incumplimiento por parte de auditores externos. Incumplimiento de auditores en Falta de insumos para externos. desarrollo de actividades del en rea. Incumplimiento de las mixtas actividades de cada rea de la Informacin incompleta e institucin. inoportuna por parte de auditores externos.
Disminucin de ingresos para el Hospital. No cumplimiento de los procedimientos, protocolos y guas Hospitalarias. Toma inadecuada de decisiones por parte de las directivas del Hospital. x x #VALUE! #VALUE!
Cronograma conciliaciones y de auditoria mixta concurrente.
#VALUE!
#VALUE!
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES CON AUDITORES EXTERNOS.
AUDI CUENTAS GLOSAS
TOTAL DE FACTURAS REVISADAS POR ACM AL MES/TOTAL DE FACTURAS ENTREGADAS A ACM AL MES*100
NO APLICA
#VALUE!
24
AUDI CUENTAS GLOSAS
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en Asesoriass Solicitadas.
Falta de insumos para Falta de personal en el rea de desarrollo de actividades del Auditoria de Cuentas Medicas. rea. No cumplimiento de los procedimientos, protocolos y Falta de equipos e insumos Informacin incompleta e guas Hospitalarias. necesarios para el desarrollo de inoportuna por parte de las actividades del area. auditores externos. Seguimiento programa de Falta de equipos e insumos mantenimiento.-Reporte de No cumplimiento de los necesarios para el desarrollo de necesidad de nuevos procedimientos, protocolos y las actividades del area. equipos guas Hospitalarias. Seguimiento programa de Falta de equipos e insumos mantenimiento.-Reporte de No cumplimiento de los necesarios para el desarrollo de necesidad de nuevos procedimientos, protocolos y las actividades del area. equipos guas Hospitalarias.
#VALUE!
#VALUE!
Requerimientos del area financiera sobre conceptos tecnico cientificos.
#VALUE!
#VALUE!
DAR RESPUESTA OPORTUNA A LAS ASESORIAS SOLICITADAS
AUDI CUENTAS GLOSAS
TOTAL DE CONCEPTOS TCNICOS ENTREGADOS EN EL MES/TOTAL DE CONCEPTOS TCNICOS SOLICITADOS EN EL MES*100
DE ACUERDO A LAS SOLICITUDES ENVIADAS AL AREA
#VALUE!
25
AUDI CUENTAS GLOSAS
TECNOLOGA
Equipos obsoletos.
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento programa de mantenimiento
#VALUE!
#VALUE!
AUDI CUENTAS GLOSAS
#VALUE!
26
AUDI CUENTAS GLOSAS
TECNOLOGA
Equipos Insuficientes.
#VALUE!
#VALUE!
Reporte de necesidad de nuevos equipos
#VALUE!
#VALUE!
AUDI CUENTAS GLOSAS
Inadecuado uso de los recursos disponibles en la institucin. Insuficiencia de personal auditor Investigaciones y sanciones capacitado. internas y externas por al incumplimiento. Multiplicidad de tareas asignadas a un nmero reducido de Deterioro de la calidad e la personal auditor capacitado. atencin en salud a los usuarios.
Apl i ca r l a norma ti vi da d rel a ti va a l proces o de a udi tora en l a s i ns ti tuci ones de s a l ud. As i s ti r a ca pa ci ta ci ones del SIGC. Porcenta je de cumpl i mi ento a l Cronogra ma de Audi tora
#VALUE!
27
AUDI SERVICIO
ESTRATGICO
Incumplimiento de No cumplimiento objetivos y metas programa de auditorias. estratgicas del proceso
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin de la normatividad relativa al proceso de auditora en las instituciones de salud, y monitoreo de la ejecucin de las actividades
SI
#VALUE!
#VALUE!
Moni torea r l a ejecuci n de l a s a cti vi da des . Integra r el pl a n de Audi tora a l pl a n de Audi tora s i ns ti tuci ona l .
AUDI SERVICIO
Mens ua l
#VALUE!
28
AUDI SERVICIO
ESTRATGICO
Incumplimiento en necesidades de usuarios.
Falta de oportunidad en el Insuficiencia de personal auditor Insatisfaccin de los usuarios seguimiento a estancias capacitado. con el servicio de salud. las prolongadas y a los los procesos definidos como Multiplicidad de tareas asignadas Investigaciones y sanciones prioritarios incluyendo a un nmero reducido de internas y externas por registros de historia clnica. personal auditor capacitado. incumplimiento.
Apl i ca r l a norma ti vi da d vi gente en cua nto a l a ca l i da d de l a a tenci n en s a l ud y l os meca ni s mos de pa rti ci pa ci n de l os cl i entes i nternos y externos de l a i ns ti tuci n. x x #VALUE! #VALUE!
Aplicacin de la normatividad vigente en cuanto a la calidad de la atencin en salud y los mecanismos de participacin de los clientes internos y externos de la institucin.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Ges ti ona r l os moti vos de queja de pa ci entes a l momento de l a ocurrenci a de l os hechos . FO-340-019 Retroa l i menta r a jefes de s ervi ci os y l deres de rea s pa ra ges ti n de di chos ca s os . Apl i ca r l os procedi mi entos es ta bl eci dos por ca l i da d pa ra a cci ones correcti va s , preventi va s y de mejora . Retroa l i menta r a jefes de s ervi ci o y l deres de rea s en cua nto a l a s a cci ones propues ta s en l os i nformes de a udi tora . Ha cer s egui mi ento a l cumpl i mi ento de l a s mi s ma s por pa rte de l a s rea s . Progra ma r a udi tora de corte tra ns vers a l tri mes tra l en l a s ede 104.
AUDI SERVICIO
Nmero de queja s reci bi da s por el s ervi ci o/ nmero de queja s res pondi da s .
Mens ua l mente
Inadecuado uso de los recursos disponibles en la institucin. Insatisfaccin de los usuarios con el servicio de salud. Ineficacia de las Falta de oportunidad en el Retraso en la emisin de acciones correctivas, seguimiento a acciones conceptos y suministro de Investigaciones y sanciones preventivas o de mejora correctivas, preventivas y de soportes por parte de instancias internas y externas por planteadas. mejora. involucradas en el caso incumplimiento. Deterioro de la calidad e la atencin en salud a los usuarios.
#VALUE!
29
AUDI SERVICIO
ESTRATGICO
#VALUE!
#VALUE!
Retroalimentacin a los servicios mediante informe de auditora y seguimiento a las acciones preventivas, correctivas y de mejora planteadas
SI
#VALUE!
#VALUE!
AUDI SERVICIO
Porcenta je de cumpl i mi ento a s egui mi entos progra ma dos a a cci ones correcti va s , preventi va s y de mejora .
Mens ua l
#VALUE!
30
AUDI SERVICIO
ESTRATGICO
Falta de cobertura a No cumplimiento procesos asistenciales programa de auditorias. en otras sedes
Insuficiencia de personal auditor Inadecuado uso de los recursos capacitado. disponibles en la institucin. al Multiplicidad de tareas asignadas Investigaciones y sanciones a un nmero reducido de internas y externas por personal auditor capacitado. incumplimiento. X X #VALUE! #VALUE!
Programacin de auditora de corte transversal trimestral en sede 104.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Ha cer s egui mi ento a l cumpl i mi ento de pl a n de Audi tora s . Emi ti r i nforme de Audi tora y entrega a l a s i ns ta nci a s perti nentes .
AUDI SERVICIO
Porcenta je de cumpl i mi ento a l Cronogra ma de Audi tora
Trmes tra l
Retraso en el cumplimiento de tareas y planes de mejoramiento surgidos de Acreditacin y Comits internos ESTRATGICO
Inadecuado uso de los recursos disponibles en la institucin. #VALUE! Seguimiento a las tareas surgidas de las reuniones con los grupos de estndares de Acreditacin #VALUE! #VALUE!
#VALUE!
31
AUDI SERVICIO
No cumplimiento en (Historias Clnicas, Incumplimiento de tareas Insatisfaccin de los usuarios forma oportuna de tareas Independiente de tica en programadas por parte de los con el servicio de salud. de estndares de Investigacin Clnica, servicios involucrados Acreditacin. Infecciones, Tecnovigilancia, Investigaciones y sanciones Farmacovigilancia, internas y externas por Farmacia, Transfusiones) incumplimiento. y externos Epidemiolgica. (Vigilancia
Pa rti ci pa r de forma a cti va en l a s reuni ones de l os grupos de es t nda res de Acredi ta ci n. x x #VALUE!
SI
Ha cer s egui mi ento a l a s ta rea s s urgi da s de l a s reuni ones con l os grupos de es t nda res de Acredi ta ci n.
AUDI SERVICIO
Nmero de ta rea s a s i gna da s / nmero de ta rea s rea l i za da s .
Mens ua l mente
Soci a l i za r proces os , procedi mi entos y forma tos referentes a l Progra ma de Seguri da d del Pa ci ente. No aplicacin de la Poltica de Seguridad del paciente a Ineficacia en la aplicacin todo nivel de la institucin. Retraso en la emisin de de la Poltica de conceptos y suministro de Seguridad del paciente, Disminucin del reporte de soportes por parte de instancias particularmente respecto eventos adversos y retrasos involucradas en el caso. a eventos adversos. en clasificacin y anlisis de los mismos. Investigaciones y sanciones internas y externas por incumplimiento. x Deterioro de la calidad e la atencin en salud a los usuarios. x #VALUE! #VALUE! Forta l ecer l a i denti fi ca ci n, cl a s i fi ca ci n y a n l i s i s (en conjunto con l a s pa rtes i nvol ucra da s ) de eventos a dvers os . Segui mi ento a l cronogra ma de a cti vi da des de i mpl ementa ci n del progra ma de Seguri da d del Pa ci ente
Porcenta je de eventos a dvers os ges ti ona dos . Ta s a de eventos a dvers os Porcenta je de cumpl i mi ento a l Cronogra ma de a cti vi da des del Progra ma de Seguri da d del Pa ci ente.
#VALUE!
32
AUDI SERVICIO
ESTRATGICO
Capacitacin a funcionarios y seguimiento a cronograma de actividades para la implementacin de programa de Seguridad del Paciente.
SI
#VALUE!
#VALUE!
AUDI SERVICIO
Mens ua l mente
Sol i ci ta r el pers ona l ca pa ci ta do neces a ri o pa ra l a rea l i za ci n de a cti vi da des de Audi tora . Inadecuado uso de los recursos disponibles en la institucin. personal insuficiente para el Insuficiencia de Personal Insuficiencia de personal auditor cubrimiento de las Auditor. capacitado. Investigaciones y sanciones necesidades del rea. internas y externas por incumplimiento. Progra ma r a cti vi da des del s ervi ci o conta ndo con el pers ona l exi s tente y ti empos y movi mi entos Ha cer s egui mi ento a l cumpl i mi ento a l cronogra ma de a udi tora s .
#VALUE!
33
AUDI SERVICIO
OPERATIVO
#VALUE!
#VALUE!
Solicitud de personal capacitado para la realizacin de actividades de Auditora
SI
#VALUE!
#VALUE!
AUDI SERVICIO
Mens ua l mente
#VALUE!
34
AUDI SERVICIO
OPERATIVO
Insuficiencia de personal auditor Falta de oportunidad en el capacitado. seguimiento a estancias prolongadas y a los Investigaciones y sanciones Multiplicidad de tareas asignadas procesos definidos como internas y externas por a un nmero reducido de Incumplimiento Plan de prioritarios incluyendo incumplimiento. personal auditor capacitado. Auditorias. registros de historia clnica. Inadecuado uso de los recursos Retraso en la emisin de No cumplimiento al disponibles en la institucin. conceptos y suministro de programa de auditorias. soportes por parte de instancias involucradas en el caso.
#VALUE!
#VALUE!
Programacin de actividades de auditora de corte transversal en los servicios asistenciales segn disponibilidad de tiempo del personal existente.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Progra ma r a cti vi da des de a udi tora de corte tra ns vers a l de proces os pri ori ta ri os en l os s ervi ci os a s i s tenci a l es s egn di s poni bi l i da d de ti empo del pers ona l exi s tente. Ha cer s egui mi ento a l cumpl i mi ento a l cronogra ma de a udi tora s .
AUDI SERVICIO
Ca l i da d de l os regi s tros de hi s tori a cl ni ca , ca l i da d Intercons ul ta s , ca l i da d del cons enti mi ento i nforma do, y ca l i da d de regi s tros de epi cri s i s .
Mens ua l mente
#VALUE!
35
AUDI SERVICIO
OPERATIVO
Retraso en el cumplimiento de tareas y planes de mejoramiento surgidos de Acreditacin y Comits Insatisfaccin de los usuarios internos (Historias Clnicas, Retraso en la emisin de con el servicio de salud. Incumplimiento de Independiente de tica en conceptos y suministro de planes de mejoramiento Investigacin Clnica, soportes por parte de instancias Deterioro de la calidad e la de Acreditacin. Infecciones, Tecnovigilancia, involucradas en el caso. atencin en salud a los Farmacovigilancia, usuarios. Farmacia, Transfusiones) y externos (Vigilancia Epidemiolgica.
Pa rti ci pa r de forma a cti va en l a s reuni ones de l os grupos de es t nda res de Acredi ta ci n. x x #VALUE! #VALUE!
Seguimiento a planes de mejoramiento y tareas de Acreditacin
SI
#VALUE!
#VALUE!
Ha cer s egui mi ento a l a s ta rea s s urgi da s de l a s reuni ones con l os grupos de es t nda res de Acredi ta ci n.
AUDI SERVICIO
Nmero de ta rea s a s i gna da s / nmero de ta rea s rea l i za da s
Mens ua l mente
#VALUE!
36
AUDI SERVICIO
OPERATIVO
Retraso en el cumplimiento de tareas y planes de mejoramiento surgidos de Acreditacin y Comits Retraso en la internos (Calidad, Historias Retraso en la emisin de consecucin de soportes Clnicas, Independiente de conceptos y suministro de para respuestas de tica en Investigacin soportes por parte de instancias derechos de peticin, Clnica, Infecciones, involucradas en el caso. quejas, conceptos Tecnovigilancia, tcnicos, autos. Farmacovigilancia, Farmacia, Transfusiones) y externos (Vigilancia Epidemiolgica.
Inadecuado uso de los recursos disponibles en la institucin. Insatisfaccin de los usuarios con el servicio de salud. Investigaciones y sanciones internas y externas por incumplimiento. #VALUE! Recopilacin y anlisis de registros de historia clnica, solicitud de soportes pendientes aplicando los trminos de ley para la entrega de los mismos, y emisin de informes preliminares segn el caso. #VALUE! #VALUE!
Recopi l a r y s ol i ci ta r a l a s i ns ta nci a s perti nentes l a s evi denci a s neces a ri a s pa ra da r repues ta a requeri mi entos da ndo cumpl i mi ento a trmi nos es ta bl eci dos por l a norma ti vi da d vi gente.
#VALUE!
SI
Sol i ci ta r a mpl i a ci n de trmi nos o emi ti r i nformes prel i mi na res s egn el ca s o da ndo cumpl i mi ento a trmi nos de l ey. Ha cer s egui mi ento a l a s res pues ta s emi ti da s en forma to da tos de a udi tora Coyuntura l con trmi nos de l ey.
AUDI SERVICIO
Oportuni da d de res pues ta a requeri mi entos con trmi nos de l ey.
Tri mes tra l
#VALUE!
37
AUDI SERVICIO
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento entrega de informes.
en
Atencin de visitas de entes externos y auditoras de casos Respuesta inoportuna de especiales. Investigaciones y sanciones requerimientos internos y internas y externas por externos Incumplimiento de tareas incumplimiento. programadas por parte de los servicios involucrados
Rea l i za r i nves ti ga ci n de ca s os y recopi l a ci n de evi denci a s de forma oportuna . Seguimiento a la respuesta de quejas en formato Datos de Auditora Concurrente. Emi ti r i nforme del ca s o con copi a a l a s i ns ta nci a s perti nentes . Ha cer s egui mi ento a l cumpl i mi ento de l a s recomenda ci ones pl a ntea da s Oportuni da d de res pues ta a requeri mi entos (da s )
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
AUDI SERVICIO
Tri mes tra l
Investigaciones y sanciones internas y externas por Insuficiencia de personal auditor incumplimiento. capacitado.
#VALUE!
38
AUDI SERVICIO
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en No cumplimiento Auditorias Programadas. programa de auditorias.
al
Deterioro de la calidad e la atencin en salud a los Multiplicidad de tareas asignadas usuarios. a un nmero reducido de personal auditor capacitado. Inadecuado uso de los recursos disponibles en la institucin.
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento al Cronograma del plan de Auditora
SI
#VALUE!
#VALUE!
Progra ma r a cti vi da des de a udi tora de corte tra ns vers a l de proces os pri ori ta ri os en l os s ervi ci os a s i s tenci a l es s egn di s poni bi l i da d de ti empo del pers ona l exi s tente. Ha cer s egui mi ento a l cumpl i mi ento a l cronogra ma de a udi tora s .
AUDI SERVICIO
Ca l i da d de l os regi s tros de hi s tori a cl ni ca , ca l i da d Intercons ul ta s , ca l i da d del cons enti mi ento i nforma do, y ca l i da d de regi s tros de epi cri s i s .
Mens ua l mente
Da r cumpl i mi ento a l cronogra ma de a cti vi da des del s ervi ci o. Sol i ci ta r s oportes a s ervi ci os a s i s tenci a l es (Adherenci a a Gua s ) y Comi t de Infecci ones pa ra el a bora ci n de i ndi ca dores . Emi ti r reporte de i ndi ca dores de forma oportuna . Ha cer s egui mi ento a l comporta mi ento de i ndi ca dores del s ervi ci o.
#VALUE!
39
AUDI SERVICIO
CUMPLIMIENTO
Retraso en el reporte de datos Falta de oportunidad en el requeridos para la construccin Investigaciones y sanciones Incumplimiento a reporte envo de reporte y anlisis de de indicadores por parte de los internas y externas por y anlisis de indicadores. indicadores. servicios (salas de Ciruga y incumplimiento. Comit de infecciones).
#VALUE!
#VALUE!
Reporte trimestral de indicadores
SI
#VALUE!
#VALUE!
AUDI SERVICIO
Oportuni da d en el reporte de i ndi ca dores a i ns ta nci a s perti nentes (da s )
Segn peri odi ci da d del i ndi ca dor
#VALUE!
40
AUDI SERVICIO
CUMPLIMIENTO
Retraso en la emisin de conceptos y suministro de Respuesta inoportuna (fuera Incumplimiento en soportes por parte de instancias de trminos de ley) de Respuestas a Derechos involucradas en el caso. quejas, reclamos, derechos de Peticin, Quejas, de peticin, conceptos Conceptos tcnicos. Multiplicidad de tareas asignadas tcnicos, autos. a un nmero reducido de personal auditor capacitado.
Insatisfaccin de los usuarios con el servicio de salud. Investigaciones y sanciones internas y externas por incumplimiento. x x #VALUE! #VALUE!
Recopi l a r y s ol i ci ta r a l a s i ns ta nci a s perti nentes l a s evi denci a s neces a ri a s pa ra da r repues ta a requeri mi entos da ndo cumpl i mi ento a trmi nos es ta bl eci dos por l a norma ti vi da d vi gente.
Aplicacin de normatividad vigente con respecto a trminos de respuesta
SI
#VALUE!
#VALUE!
Sol i ci ta r a mpl i a ci n de trmi nos o emi ti r i nformes prel i mi na res s egn el ca s o da ndo cumpl i mi ento a trmi nos de l ey. Ha cer s egui mi ento a l a s res pues ta s emi ti da s en forma to da tos de a udi tora Coyuntura l con trmi nos de l ey.
AUDI SERVICIO
Oportuni da d de res pues ta a requeri mi entos con trmi nos de l ey (da s ).
Tri mes tra l
#VALUE!
41
AUDI SERVICIO
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento de tareas del PAMEC. Investigaciones y sanciones internas y externas por Incumplimiento en Incumplimiento de tareas incumplimiento. Seguimientos Retraso en el suministro de programadas por parte de los Programados al PAMEC. informacion para la servicios involucrados Deterioro de la calidad e la construccin del PAMEC atencin en salud a los (Calidad y Planeacion) usuarios.
Rea l i za r s ema fori za ci n de oportuni da des de mejora s urgi da s del PAMEC. Ha cer s egui mi ento a l cronogra ma de a cti vi da des del PAMEC. Invol ucra r a l os jefes de rea s y l deres de s ervi ci os en el cumpl i mi ento de l a s a cti vi da des proyecta da s en el PAMEC.
#VALUE!
#VALUE!
Cronograma de seguimientos al PAMEC
SI
#VALUE!
#VALUE!
AUDI SERVICIO
Tri mes tra l
CDIGO: FO-130-007
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO PROCESO: GESTIN CIENTFICA PERIODO: 2011-2012
VERSIN: 0
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: GESTIN CIENTFICA PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
DOCUMENTADO
MODERADO
SIN CONTROL
PROBABLE
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
RARO
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MENOR
MAYOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
SI
NO
#VALUE!
SUBCIENTFICA
ESTRATGICO
Incumplimiento de los objetivos del rea (Planear, dirigir y controlar la prestacin de los servicios asistenciales a travs de la implementacin de directrices institucionales y seguimiento a indicadores)
Incumplimiento de las actividades, objetivos y Recurso humano insuficiente. metas propuestas en el Plan de Gestin del rea. Alta rotacin del personal.
Inadecuada prestacin del servicio que se ve reflejada en el estado de salud de los usuarios. x x #VALUE! #VALUE!
No se satisfacen las necesidades Falta de seguimiento al Limitacion de disponibilidad y expectativas de los usuarios, plan de Gestin del rea y inmediata de recursos. incrementando el nmero de unidades funcionales de la quejas y/o demandas. Subgerencia Cientfica.
Cumplimiento de las actividades programadas en el Plan Operativo Anual. Seguimiento y anlisis de indicadores. Realizacin de acciones preventivas y de mejora de acuerdo al seguimiento de indicadores y plan de gestin.
Asumir el riesgo: -Seguimiento oportuno y permanente a indicadores. -Implementacin de acciones de mejora basada en anlisis de indicadores. -Impartir directrices para el cumplimiento de objetivos.
SI
#VALUE!
#VALUE! Reducir el riesgo: -Realizar el Plan de Gestin anual del rea y seguimiento a realizacin de planes de gestin de reas. Compartir el riesgo: -Reuniones con lderes de unidades funcionales para seguimiento y ajuste de metas. Asumir el riesgo: -Respuesta oportuna ante el evento
Se presenta al momento de brindar atencin a los usuarios.
#VALUE!
SUBCIENTFICA
OPERATIVO
En caso de emergencia No se satisfacen las necesidades funcional de los servicios y expectativas de los usuarios, Insuficiencia del personal Requisiciones no aprobadas del hospitalarios y de incrementando el nmero de asistencial recurso humano. urgencias. quejas y/o demandas. Difcil consecucin Cuando el personal especialistas. existente no es suficiente para responder la demanda de servicios. de Incumplimiento habilitacin. requisitos de
Falta de presupuestal.
disponibilidad
Inadecuada prestacin del servicio que se ve reflejada en el estado de salud de los usuarios.
para evitar colapso en el servicio. Reducir el riesgo: -Gestin oportuna a los x x #VALUE! #VALUE! requerimientos de personal
Subcientifica junto con los lideres de los servicios selecciona los perfiles adecuados con la requisicin.
SI
#VALUE!
#VALUE!
asistencial de los diferentes servicios y unidades funcionales. Compartir el riesgo: -Seguimiento constante a las novedades de personal presentadas por los lderes de los servicios asistenciales.
Sanciones por entes de control.
#VALUE!
SUBCIENTFICA
OPERATIVO
Se presenta en situacin de emergencia o ante cualquier eventualidad que Situacin de emergencia y/o generen afluencia de contingencia que incremente la pacientes en masa de demanda de servicios de salud. Falta de efectividad en la diferentes niveles de Inadecuada o no prestacin del respuesta en situacion de complejidad. servicio que se ve reflejada en el emergencia estado de salud de los usuarios. Falta de disponibilidad de recursos Incremento de la demanda humano e insumos suficientes para de servicios asistenciales dar respuesta a la demanda. en todos los niveles de complejidad.
#VALUE!
#VALUE!
Establecimiento de Planes de contingencia para la atencion de emergencias y desastres. Expansin de servicios.
Asumir el riesgo: Respuesta oportuna ante el evento para evitar colapso en el servicio.
SI
#VALUE!
#VALUE! Reducir el riesgo: Establecimiento de planes de contingencia.
Lesin o dao al paciente que genere secuelas transitorias y/o permanentes.
Evitar el riesgo. - Permanente monitoreo del paciente hospitalizado pormedio del diligenciamiento del formato FO-350019 (VAloracion del riesgo caida paciente. Cumplimiento del programa de seguridad del paciente en la institucin. x x #VALUE! #VALUE! Reducir el riesgo -implementacin de prcticas seguras como lavado de manos y 5 correctos de enfermera. Compartir el riesgo. - Realizacin de auditoras aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Auto evaluaciones del proceso del servicio. -Gestin de los eventos adversos presentados en la institucin.
#VALUE!
SUBCIENTFICA
OPERATIVO
Durante la prestacin de Presentacin de Eventos Falta de adherencia a guas y Costos para la institucin. servicios asistenciales a los adversos protocolos institucionales. pacientes que lo requieran. Incremento en el nmero de quejas y/o demandas que podran ocasionar deterioro en la imagen y posicionamiento de la institucin.
Gestin de evento adverso por parte de auditora mdica y por las reas asistenciales involucradas. Seguimiento Gestin de eventos adversos efectuada por la Subgerencia Cientfica.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
SUBCIENTFICA
OPERATIVO
Inadecuado diligenciamiento de registros derivados proceso de atencion.
Se presenta durante el diligenciamiento de los registros de historia clnica. Inadecuado diligenciamiento de los registros de historia clnica y los Por diligenciamiento registros asistenciales. del inadecuado de los registros. Falta de pertinencia medica en el diligenciamiento de Historia clnica. Falta de historia clnica sistematizada.
Glosas generadas por diligenciamiento inadecuado de los registros asistenciales que son parte del soporte de la cuenta. Un registro de historia clnica inadecuado puede ser desfavorable en la defensa de la institucin. Situaciones no seguras que favorecen la presencias de ventos adversos. Diligenciamiento adecuado y pertinente de los registros de historia clnica y dems registros asistenciales para evitar presencia de eventos adveros, duplicidad de historias clinicas y glosas en las cuentas que obedezcan a esta situacin.
Reducir el riesgo -Seguimiento al adecuado diligenciamiento de registro de historia clnica. Evitar el riesgo. -Adecuado registro de historia clnica por parte de personal asistencial. Compartir el riesgo. -Auditoria a la calidad y pertinencia de los registros de historia clnica por parte del grupo de auditoria de servicios
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
Asumir el riesgo: -Envo oportuno de informes solicitados por entes externos. Se presenta por el incumplimiento en la rendicin de informes Falta de disponibilidad de la solicitados por entes de Incumplimiento rendicin informacin. control, secretaria de salud de informes externos. o entes pagadores en Informacin remitida cuanto a tiempo de inoportunamente. respuesta o contenido de los mismos. Reducir el riesgo: - Solicitud oportuna de la informacin necesaria a servicios para consolidacin de informes a entes externos. Compartir el riesgo: -Informar a Oficina de Control interno disciplinario sobre la no entrega de informacin solicitada en diferentes reas de manera oportuna, afectando la consolidacin para entrega a Entes de Control.
#VALUE!
SUBCIENTFICA
CUMPLIMIENTO
Se presenta por el incumplimiento en la rendicin de informes solicitados por entes de control, secretaria de salud o entes pagadores en cuanto a tiempo de respuesta o contenido de los mismos.
#VALUE!
#VALUE!
Reporte de informes oportunamente de acuerdo a plazos establecidos.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
SUBCIENTFICA
OTROS
Riesgo de tipo jurdico
Desconocimiento de los fallos de Se presenta al no dar tutela. cumplimiento a lo estipulado en un fallo de Falta de notificacin oportuna a los tutela referente a la servicios y unidades funcionales prestacin de un servicio sobre los fallos de tutela. asistencial o suministro de insumos y/o medicamentos. Atencion inoportuna a los usuarios.
Asumir el riesgo: -Respuesta oportuna ante el evento para evitar consecuencia mayor. Sanciones por parte de los entes de control. Investigaciones de tipo legal a la institucin por incumplimiento. x x #VALUE! #VALUE! Reducir el riesgo: - Gestin oportuna a tutelas que ingresen a la Subgerencia cientfica. Compartir el riesgo: -Respuesta oportuna a los conceptos tcnico-cientficos de tutela solicitados por la Oficina Jurdica.
Gestin oportuna a tutelas que ingresen a la Subgerencia cientfica
SI
#VALUE!
#VALUE!
Se presenta por no ofertar la capacidad instalada de la institucion. Baja demanda de algunos Se puede presentar por servicios por parte de los usuarios. falta de insumos lo que Incumplimiento de metas en la genera cancelacin de Alto porcentaje de inasistencia a la financieras institucionales. servicios cirugas y procedimientos. consulta ambulatoria. Disminucin de ingresos Inasistencia por parte de Porcentaje de cancelacion de econmicos para la institucin. los usuarios a consulta cirugas. mdica asignada y falta de gestin oportuna de las no asistencias.
Asumir el riesgo: -Respuesta oportuna ante el evento para evitar consecuencia mayor. Reducir el riesgo: -Ajuste de metas de produccin de acuerdo a informacin histrica. -Seguimiento a indicadores y toma de decisiones basadas en anlisis de los mismos. Compartir el riesgo: -Fortalecimiento de mercadeo y contratacin de la institucin por parte del area comercial. - Asegurar el suministro de manera oportuna de insumos requeridos.
#VALUE!
SUBCIENTFICA
OPERATIVO
Incumplimiento realizacin de programados.
Ajuste de metas de acuerdo a produccin histrica. x x #VALUE! #VALUE!
x
Seguimiento a indicadores de unidades funcionales.
SI
#VALUE!
#VALUE!
ACCIONES
Evitar el riesgo. -Adquisicin de equipos acorde con plan de compras anual -Ejecucin plan de mantenimiento preventivo. Reducir el riesgo -Ejecucin del Plan de Mantenimiento Correctivo. -Seguimiento al cumplimiento de compra de repuestos hoja de vida del equipo. - Verificacin de la capacidad instalada del servicio frente a la reposicin y/o compra de equipos biomdicos. Compartir el riesgo. - Realizacin de auditoras aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Medicion y gestion de eventos adversos.
#VALUE!
SUBCIENTFICA
TECNOLOGA
Prestar servicios equipos obsoletos insuficientes.
Inadecuada prestacin del servicio. Favorecer la presencia de Falta de Implementacin de una condiciones no seguras poltica institucional permanente de Imposicin de multas o sanciones con durante el proceso de renovacion y actualizacion de y/o atencin a los usuarios. equipos Biomedicos. Eventuales demandas Prestacion inoportuna de Incremento en la demanda de Aumento de estancia Hospitalarias servicios quirurgicos. servicios asistenciales. Aumento eventos adversos
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento programa de mantenimiento. Reporte de necesidades de nuevos equipos. Gestion del programa de seguridad del paciente.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
10 SUBCIENTFICA
OPERATIVO
Si el hospital no se acredita antes del 2016 segn la norma actual vigente no Incumplimiento de las podra ser hospital condiciones requeridas universitario. para que la institucion no se convierta en hospital Falta de pago de universitario. contraprestacin por parte de las instituciones educativas.
Asumir el riesgo: Los avances en el proceso de Todas las implicaciones en cuanto acreditacion no sean exitosos a investigacion, docencia, recurso antes de los terminos establecidos. humano y financieras que se afectarian desfavorablemente si la Incumplimiento contractual de los institucion no obtiene la figura de convenios docente asistencial. hospital universitario. Seguimiento de los evances en el proceso de acreditacion con respecto a investigacion y docencia. x x #VALUE! #VALUE! -Seguimiento a obligaciones contractuales de Convenios docenciaservicio. Seguimiento al proceso de acreditacio.
x
Contratos firmados oportunamente con clasulas establecidas.
SI
#VALUE!
#VALUE!
SUBCIENTFICA
Porcentaje de cumplimiento de plan de Gestin del rea:
Permanente
Porcentaje de gestin de requisiciones de personal: SUBCIENTFICA N de requisiciones de personal asistencial gestionadas efectivamente/ N total de requisiciones de personal solicitadas *100 Mensual
SUBCIENTFICA
N/A
Permanente.
Porcentaje de Eventos adversos reportados y Gestionados: SUBCIENTFICA N de eventos adversos reportados y gestionados /N total de eventos adversos presentados * 100 Permanente
Calidad de los registros de Historia clnica: Nmero de no conformidades halladas en la auditoria de historias clnicas por servicio/ Nmero de elementos evaluados en la historia clnica *100
SUBCIENTFICA
Permanente
Envi de informes a Entes Externos: Numero de Informes remitidos oportunamente (dentro de fechas establecidas para el envo)/ Numero total de informes remitidos *100 Permanente durante la vigencia del mapa de riesgos de la Subgerencia Cientfica.
SUBCIENTFICA
Porcentaje de conceptos de Tutela Gestionados: SUBCIENTFICA Numero de Conceptos de tutela gestionados en la Subgerencia Cientfica/ Numero total de conceptos de tutela Solicitados *100 Permanente
Porcentaje de Cumplimiento de Servicios Programados: SUBCIENTFICA N de servicios Realizados / N de servicios programados *100 Permanente
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
INDICADOR
Porcentaje de equipos obsoletos o fuera de servicio. GERENCIA SUBCIENTFICA SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA GRUPO FUNCIONAL DE COMPRAS Nmero de equipos adquiridos / nmero de equipos necesarios (capacidad instalada) *100 Numero de eventos adversos presentados y gestionados/numero de eventos adversos presentados en la institucion*100
Permanente
Cumplimiento de contraprestacin Convenios Docencia- Servicio. N Convenios docencia servicio con pago efectivo de contraprestacin hacia el Hospital/ Numero total de Convenios docencia servicio existentes en la institucin *100
SUBCIENTFICA
Permanente
CDIGO: FO-130-007
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO PROCESO: GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO PERIODO: 2011-2012
VERSIN: 0
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
MODERADO
SIN CONTROL
PROBABLE
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
RARO
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MAYOR
MENOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
DOCUMENTADO
SI
NO
#VALUE!
ARCHIVO CENTRAL
ESTRATGICO
Por contacto con la red del hospital, utilizacin de memorias USB. Uso del la Perdida de las tablas de red Internet retencin documental de Virus informaticos las reas entregadas a Errores humanos Por eliminacin o archivo central modificacin de carpetas o archivos
Por contacto con la red del hospital, utilizacin de memorias USB. Uso del la red Internet Por eliminacin o modificacin de carpetas o archivos
#VALUE!
#VALUE!
Solicitar que todas la reas realicen una copia de seguridad de las tablas de retencin periodica
NO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ARCHIVO CENTRAL
ESTRATGICO
Falta de transporte Falta de respuesta a las Se genera por acopilar Aglomeracion y solicitudes de recepcin y Se genera por acopilar archivo archivo durante varios represamiento de archivos almacenamiento de archivos. durante varios periodos sin periodos sin gestionar su en las areas administrativa gestionar su traslado a las traslado a las bodegas de y asistencial Omisin del inconveniente por bodegas de archivo del hospital archivo parte del rea generadora del archivo.
#VALUE!
#VALUE!
Responder con efectividad a las solicitudes de recepcion y almacenamiento de archivo
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ARCHIVO CENTRAL
ESTRATGICO
Al momento de suministrar Errores humanos en la medicamentos prescritos recepcin, transporte o almacenamiento Errores humanos en la recepcin, Por el suministro transporte o almacenamiento equivocado de Defectuoso traslado de medicamentos en usuarios archivos Defectuoso traslado de archivos hospitalizados
Al momento de suministrar medicamentos prescritos Por el suministro equivocado de medicamentos en usuarios hospitalizados
#VALUE!
#VALUE!
Deterioro de materiales Deterioro de materiales Se presenta por la Se presenta por la impericia, Acceso a los archivos por Acceso a los archivos por personal impericia, negligencia, negligencia, descuido o personal ajeno a la ajeno a la institucion descuido o desconocimiento de enfermera institucion desconocimiento de jefe. enfermera jefe.
Realizar una adecuada recepcion, traslado, almacenamiento e inventario de las unidades de conservacion recibidos en consignacion
SI
#VALUE!
#VALUE!
Humedad en los archivos
#VALUE!
ARCHIVO CENTRAL
ESTRATGICO
Infiltracin de humedad en las bodegas de archivo Acomodacin en lugares que no cumplen con las Acopilacion de archivos en caractersticas para lugares a la intemperie o depositar archivos. con contacto directo al suelo sin pisos Inadecuada manipulacin
Humedad en los archivos
Infiltracin de humedad en las bodegas de archivo Acopilacion en lugares que no cumplen con las caractersticas Acopilacion de archivos en para depositar archivos. lugares a la intemperie o con contacto directo al suelo sin pisos Inadecuada manipulacin
#VALUE!
#VALUE!
Acomodacion de archivos en lugares adecuados para este propocito
SI
#VALUE!
#VALUE!
Aglomeracin y represamiento de archivos en las reas administrativa y asistencial Obstruccin en reas transito de personal y evacuacin bodega para (corredores, pasillos) Perdida de espacio en oficinas Incomodidad en el rea de trabajo Incremento del riesgo laboral
#VALUE!
ARCHIVO CENTRAL
OPERATIVO
Falta de locaciones para el Sobrepaso de la capacidad Manejo de una almacenamiento adecuado de la bodega de archivo archivo central de archivos central
#VALUE!
#VALUE!
Recepcionar las unidades de conservacion de acuerdo con las tablas de retencion realizadas y seleccionadas en cada unidad funcional del hospital.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ARCHIVO CENTRAL
CUMPLIMIENTO
Traslado de funcionarios para Se genera cuando no se otras reas sin suplir la ausencia Falta de personal para la planea la necesidad de Se genera cuando no se planea de los mismos recepcin y traslado de recurso humano para la necesidad de recurso humano archivos a las bodegas cumplir con el objeto del para cumplir con el objeto del rea -La cantidad de personal existente rea no suple las necesidades del rea
#VALUE!
#VALUE!
Mantener el personal suficiente con el apoyo de la subgerencia administrativa para garantizar el cubrimiento para evitar sobrecargas de trabajo y el cumplimiento de las normas archivisticas
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ARCHIVO CENTRAL
TECNOLOGA
Equipos obsoletos
de
Antigedad de los equipos de Se genera por utilizar computo Se genera por utilizar durante computo durante muchos periodos muchos periodos de tiempo los de tiempo los mismos Desactualizacion de los equipos mismos equipos equipos de computo
#VALUE!
#VALUE!
Solicitar y mantener los equipos de computo en capacidad tecnologica para cumplir con las necesidades del area segn el personal que labore en el rea
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ARCHIVO CENTRAL
TECNOLOGA
Cuando la oficina de Salud Falta de equipos y medios ocupacional, no suministra insuficiente proteccin personal de seguridad del personal los elementos de para el manejo y traslado de para el manejo y traslado proteccin suficientes archivos de archivos paras prevenir accidentes laborales
Cuando la oficina de Salud ocupacional, no suministra los elementos de proteccin suficientes paras prevenir accidentes laborales
#VALUE!
#VALUE!
Solicitar los equipos y medios de seguiridad para el personal y el rea fsica para prevenir accidentes de tipo operatibo
SI
#VALUE!
#VALUE!
Falta de informacin del cliente tanto interno como externo. Desercin de usuarios Tramites o barreras disminuyendo los ingresos al administrativas de entes externos. Hospital Disminucin de la Cuando no son satisfechas Falta de orientacin al usuario por satisfaccin de nuestro las necesidades y Insatisfaccin del usuario.interno y parte del personal de la institucin. cliente interno y externo. expectativas externo. Falta de recurso especializado. Recursos insuficientes. humano Aumento de demandas por no calidad
#VALUE!
CALIDAD
ESTRATGICO
#VALUE!
#VALUE!
encuestas de satisfaccin y medicin del clima laboral cliente interno y externo
SI
#VALUE!
#VALUE!
tecnolgicos
#VALUE!
10 CALIDAD
ESTRATGICO
Eventos adversos Exceso de trabajo. desconocimiento de los derechos Atencin inadecuada. Por ocurrencia de eventos de los usuarios. Aumento de demandas por adversos, insatisfaccin del Deshumanizacin en la atencin. no calidad usuario, vulnerabilidad de Falta de recursos humanos y los derechos de los usuario tecnolgicos. Desconocimiento de la enfermedad Falta de informacin al usuario. Demoras en la atencin.
#VALUE!
#VALUE!
Informes de procesos activos en la oficina de juridica, farmacia, auditoria medica. Anlisis de eventos adversos.
SI
#VALUE!
#VALUE!
La no actualizacin normatividad vigente.
de
la Reprocesos. Matriz integrada de los sistemas. x x #VALUE! #VALUE!
#VALUE!
11 CALIDAD
ESTRATGICO
Falta de lineamientos, Inadecuado uso de los recursos Inadecuada integracin de Falta de integracin de los metodologas del sistema financieros, tecnolgicos, fsicos y los sistemas de Gestin de sistemas de gestin. integrado de gestin. humanos. Calidad. No integracin de los sistemas de Perdida de credibilidad en los gestin a nivel centrat sistemas de gestin de la entidad.
Desarrollo de capacitaciones para fortalecer la integracin de los sistemas de la institucuin
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
12 CALIDAD
OPERATIVO
Eventos adversos Falta de compromiso del personal. Diligenciamiento Inadecuado despacho de Falta de control en el inadecuado de registros medicamentos Desconocimiento de la diligenciamiento de los que pueden ocasionar normatividad. registros incidentes y eventos No ejecucin de rdenes medicas. adversos Subregistro. Informacin no confiable.
#VALUE!
#VALUE!
Procedimiento control de registros, y auditorias de calidad
SI
#VALUE!
#VALUE!
Cambios frecuentes de Directivos de la Entidad y alta rotacin de personal Repetir o realiza Cambios de administracin actividades innecesarias o improductivas con el deber Forma de contratacin ser del proceso. Perfil no adecuado al servicio Falta de experiencia en el servicio Retrasos en la actividades ejecucin de x Uso inadecuado de recursos humanos, fsicos y tecnolgicos. x #VALUE! #VALUE!
#VALUE!
13 CALIDAD
OPERATIVO
Reprocesos
Registros de Seguimiento a la eficacia de los procesos, acciones correctivas, preventivas, indicadores, productos y servicios no conformes. Auditoras de Calidad.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
14 CALIDAD
OPERATIVO
Falta de un sistema de Monitoreo sobre los planes de mejora y las No evidencia del acciones correctivas. Falta de Seguimiento a seguimiento a Planes de Palnes de Mejora y Mejora y Acciones Alta rotacin de personal. Acciones Correctivas Correctivas. Falta de continuidad del procedimiento.
No ejecucin de los Planes de Mejora. Identificacin inoportuna acciones de mejora. de x Disminucin en la ejecucin de la mejora continua. Sanciones por parte de los entes de control. x #VALUE! #VALUE! Auditorias internas de Calidad
Seguimiento a acciones de mejora Seguimiento a la eficacia de los procesos
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
15 CALIDAD
CUMPLIMIENTO
Falta de cultura organizacional. Incumplimiento de metas y objetivos institucionales Falta de adherencia a los rpocesos Incumplimiento de la Falta de adherencia a la de capacitacin Aumento de reprocesos que Plataforma Estratgica de informacin referente a la generan un aumento de costos la Entidad plataforma estratgica Falta del compromiso del personal. No cumplimiento del Plan de Insuficientes recursos humanos, Desarrollo Institucional. fsicos y tecnolgicos.
#VALUE!
#VALUE!
Informe de quejas y reclamos e indicadores de gestin Documento: Revisn por la Direccin.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
16 SALUD OCUPACIONAL
ESTRATGICO
Algunos funcionarios Perdida del cubrimiento de la ARP Algunos funcionarios accidentados accidentados no reportan para la atencin del accidente y Reporte inoportuno de no reportan el accidente de trabajo el accidente de trabajo o lo suministro de medicamentos, as Accidentes de Trabajo o lo hacen despus de los hacen despus de los como del seguimiento y control del trminos establecidos trminos establecidos mismo
#VALUE!
#VALUE!
Socializar continuamente la importancia de realizar el reporte de Accidentes de Trabajo oportunamente, segn lo contemplado en la normatividad vigente
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
Al momento de brindar atencin hospitalaria a los Falta o no suministro de usuarios. Falta de medicamentos en la no cubrimiento al riesgo biolgico. medicamentos para la farmacia del la institucin o en el atencin de Riesgo Por agotamiento de Botiqun del Grupo Funcional de Riesgo de contagio de patologas Biolgico insumos Farmacia y/o salud Ocupacional. trasmisibles por virus botiqun de Salud Ocupacional
#VALUE!
#VALUE!
Mantener un stok de medicamentos para el manejo de riesgo
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
Cruce de actividades del Cancelacin de citas de Quejas de los grupo funcional de salud Cancelacin de citas de Medicina Medicina Laboral (cliente incumplimiento a ocupacional con la agenda Laboral (cliente externo) externo) programada de consulta medica
usuarios e la agenda
#VALUE!
#VALUE!
mantener y coordinar oportunamente la agenda de citas y otros procedimientos propios del grupo funcional, as como dar aviso a los pacientes oportunamente de la reasignacin de su cita.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
FINANCIERO
Insuficiencia recursos
de
los
los recursos necesarios Incumplimiento de las actividades para desarrolar actividades falta de recursos financieros para que requieran asignacin de propias de la oficina son el desarrollo de las actividades presupuesto, como solicitudes o asignados por la tramites ante entes externos. subgerencia administrativa
#VALUE!
#VALUE!
Revisar oportunamente la Asignacin de presupuesto para la vigencia..
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
daos del sistema eventos extraordinarios Incumplimiento en internos y externos que no entrega de informes a los entes rendicin informes internos sanciones, llamados de atencin impidan el desarrollo de las externos e internos y externos actividades
#VALUE!
#VALUE!
Realizar oportunamente los informes para los diferentes entes de control, solicitar y presentar oportunamente la documentacin requerida
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OTROS
Espacio reducido para el desarrollo de las actividades propias de Salud Ocupacional, Medicina Laboral y Gestin Ambiental
El en consultorio se realiza la atencin de pacientes internos y externos y no se cuenta con un lugar que Espacio reducido les genere privacidad, tambin se atienden las visitas de entes externos
No atencin oportuna, demora en la realizacin de las actividades.
#VALUE!
#VALUE!
Reasignacin de espacios para el desarrollo de las actividades del Grupo Funcional.
SI
#VALUE!
#VALUE!
ADMINISTRACION
#VALUE!
Realizar una copia de seguridad peridica
ARCHIVO CENTRAL
Archivo copia de seguridad
Mensual
#VALUE!
Responder con efectividad a las solicitudes de recepcin y almacenamiento de archivo
ARCHIVO CENTRAL
No de Solicitudes realizadas / No total de solicitudes
Segn solicitud
#VALUE!
Realizar una adecuada recepcin, traslado, almacenamiento e inventario de los archivos recibidos en consignacin
ARCHIVO CENTRAL
Segn solicitud
#VALUE!
Acopilacion de archivos en lugares adecuados para este propsito
ARCHIVO CENTRAL
Segn solicitud
#VALUE!
Evitar la aglomeracin de archivos en la bodega de archivo central, manteniendo una locacion auxiliar para almacenamiento de archivos
ARCHIVO CENTRAL
Numero de bodegas
Segn disponibilidad
#VALUE!
Realizar la solicitud de personal para garantizar el cubrimiento y rotacin de cargos, para evitar sobrecargas de trabajo e incumplimiento en las solicitudes
ARCHIVO CENTRAL
Numero de funcionarios
Al comienzo de cada periodo
#VALUE!
Proveer de equipos de computo en capacidad tecnologa para cumplir con las necesidades del rea
ARCHIVO CENTRAL
Numero de equipos por cantidad de funcionarios
Segn disponibilidad
#VALUE!
Reducir: Solicitar los equipos y medios de seguiridad para el personal y el rea fsica para prevenir accidentes de tipo operatibo
ARCHIVO CENTRAL
Porcentaje de equipos y medios suministrados
Segn disponibilidad
#VALUE!
Asumir: Mediante respuesta a quejas y reclamos al cliente externo; para el cliente interno mediante caf conversatorio
TALENTO HUMANO SALUD OCUPACIONAL
Nmero de respuestas a quejas y reclamos relacionadas con el cumplimiento de la plataforma estratgica /total de quejas y reclamos relacionadas con la plataforma estratgica * 100
Semestral
Reducir: Por medio de capacitaciones de derechos y deberes de los usuarios a clientes internos y Subgerencia Administrativa externos. Respuesta oportuna a demandas, tutelas y derechos de peticin. Realizacin de auditoras internas. Evitar: Proporcionando recursos humanos, fsicos y tecnolgicos suficientes. Atencin al usuario Talento Humano Contratacin Oficina Asesora Jurdica Nmero de respuestas por demandas de no calidad/total de demandas por no calidad * 100
#VALUE!
Trimestral
CALIDAD #VALUE! Reducir: Acciones de capacitacin sobre integracin de los sistemas de gestin de la entidad. TALENTO HUMANO SISTEMAS INTEGRADOS Porcentaje de cumplimiento de la integracin de los sistemas. Semestral
#VALUE!
Evitar: seguimiento al diligenciamiento adecuado de los registros.
CALIDAD AUDITORA MDICA
Porcentaje de seguimiento a registros. Trimestral Porcentaje de calidad de los registros de la historia clnica.
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
INDICADOR
ACCIONES
#VALUE!
Reducir: Acciones de Mejora, capacitacin al personal.
CALIDAD
Nmero de acciones de mejora relacionadas con reporcesos/total de acciones de mejora relacionadas con reprocesos*100
Anual
#VALUE!
Reducir: Efectuar seguimiento continuo a los Planes de Mejoramiento y a las acciones de Mejora.
CALIDAD OFICINA DE GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL
Porcentaje de cumplimiento a los planes y acciones de mejora.
Semestralmente
#VALUE!
Reducir: Efectuar seguimiento continuo a los procedimientos de calidad relacionados con el cumplimiento de las metas estratgicas.
CALIDAD OFICINA ASESORA DE PLANEACIN OFICINA DE GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL Porcentaje de seguimiento a los procedimientos relacionados con el cumplimiento de metas estratgicas.
Mensual
Compartir el riesgo. -Continuar con socializacin de reporte oportuno de accidente de trabajo Reducir el riesgo -recalcar en las socializaciones el limite de tiempo para el reporte del accidente Evitar el riesgo Compromiso de cada funcionario
#VALUE!
SALUD OCUPACIONAL
Nmero de Formatos de reporte de accidente de trabajo -Rips del grupo Funcional de Salud Ocupacional y gestin Ambiental
Anlisis de ausentismo laboral semestral
#VALUE!
Compartir el riesgo. -El servicio de farmacia debe mantener el stok suficiente para el suministro de profilaxis -la ARP debe garantizar el suministro de medicamentos en farmacias cercanas a la institucin Reducir y evitar el riesgo - mantener el stok de medicamentos
SALUD OCUPACIONAL
plan de compras y suministros de farmacia.
cumplimiento en la entrega de medicamentos para exposicin a riesgo biolgico.
Compartir el riesgo. -informar oportunamente a los pacientes la asignacin de otra cita #VALUE! Reducir y evitar el riesgo -atencin oportuna de los pacientes dando prioridad a las consultas . SALUD OCUPACIONAL
validacin de Rips acorde con Rips del consultorio de salud los requerimientos ocupacional y rips institucionales institucional.
Compartir el riesgo. Los recursos dependen de asignacin presupuestal de la administracin de la institucin #VALUE! Reducir el riesgo - informar oportunamente los requerimientos a la administracin de la institucin. SALUD OCUPACIONAL asignacin de recursos registro presupuestal.
Asumir el riesgo. - realizar planes de contingencia para realizar los informes oportunamente Reducir el riesgo -establecer prioridades y cronogramas para el cumplimiento de fechas especificas Compartir el riesgo Dar prioridad al desarrollo de los informes e informar oportunamente en caso de no cumplir con fechas estipuladas
#VALUE!
SALUD OCUPACIONAL
Comunicados de reportes y presentacin de informes
Permanente
Evitar el riesgo. -distribucin adecuada de los espacios. #VALUE! Reducir el riesgo -reasignacin de funciones compartir el riesgo -asignacin de consultorio para atencin de pacientes SALUD OCUPACIONAL N/A N/A
CDIGO: FO-130-007
VERSIN: 0
PROCESO:
CIRUGA
PERIODO:
2011-2012
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: CIRUGA PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
MODERADO
SIN CONTROL
PROBABLE
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MAYOR
MENOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
RARO
DOCUMENTADO
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
SI
NO
Planeacion inadecuada de los recursos. Procesos mal diseados. Estrategias para tecnologia Falta de insumos, de punta. Seleccin de personal sin medicamentos, equipos ydeterminar competencias. o talento humano Funciones normas y competencias de acuerdo Falta de proyeccion institucional. al tipo de trabajo claras y conocidas por el recurso humano.
Cancelaciones de cirugias. No hay crecimiento institucional. Falta de compromiso institucional. Falta de investigacion. Falta de sana. competencia laboral x x #VALUE! #VALUE! Seguimiento al Plan de Compras y a las requisiciones de los servicios, auditorias de servicios y de Calidad Evaluacion y planes de mejoras para lograr el plan estrategico.
#VALUE!
SALAS DE CIRUGA
ESTRATGICO
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
SALAS DE CIRUGA
OPERATIVO
Aumento de infecciones hospitalarias
Falta de tcnica aceptica. tasa Incremento de las intra Falta de conciencia quirrgica. complicaciones quirurgicas. Insumos inadecuados.
Aumento ocupacion cama. Aumento de costos. Aumento de la tasa de mortalidad. x x #VALUE! #VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de infectologa, monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del protocolo de lavado de manos; verificacin y seguimiento a estancias hospitalarias. Creacion dfe un control y seguimiento de los pacientes en cirugia ambulatoria
SI
#VALUE!
#VALUE!
Falta de procesos Complicaciones postquirrgicas anestesicas Presenceia de Falta de Tcnica complicaciones en y cualquier paciente que Insumos inadecuados ingrese al servicio quirurgico Riesgos inherentes paciente Aumento de estancia hospitalaria Aumento de costos a cada Fallecimiento de los pacientes. x x #VALUE! #VALUE!
#VALUE!
SALAS DE CIRUGA
OPERATIVO
Evaluacin del nivel de adherencia a guas en ciruga y en recuperacin; seguimiento a evolucin de la patologa por parte de la especialidad tratante, auditoria medicas y de calidad. Reporte, control y seguimiento de las complicaciones en los pacientes del quirofano- Educacion Continuada sobre la importancia del reporte. Realizar auditorias que determinen si los errores fueron causas humanas o de la institucion realizando acciones correctivas
SI
#VALUE!
#VALUE!
ADMINISTRACION
Planeacion efectiva de los proyectos del hospital. Reportar la totalidad de las actividades y los procedimientos efectivamente. Hacer una contratacion con un gana gana.
Gerencia. Oficina Asesora de Planeacin. Grupo Funcional de Gestion Comercial. Salas de Ciruga. Porcentaje de cancelacin de cirugas
#VALUE!
Mensualmente
Evaluacion de la socializacin de guias. #VALUE! Implementar sanciones para el no cumplimiento de las normas. SALAS DE CIRUGA
Nmero de pacientes con infeccion quirurgica/Total de pacientes atendidos en ciruga*100
Mensualmente
Realizar las Auditorias de pares. Auditoria Medica. #VALUE! Socializacion de guias. Socializaciones de cambios en el servicio. Lderes de los servicios quirurgicos Cantidad de pacientes con complicaciones/total de pacientes atendidos en cirugia*100 Mensualmente
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
INDICADOR
ACCIONES
CDIGO: FO-130-007
VERSIN: 0
PROCESO:
CONSULTA EXTERNA
PERIODO:
2011-2012
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: CONSULTA EXTERNA PROBABILIDAD IMPACTO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
INSIGNIFICANTE
CATASTRFICO
CASI CERTEZA
IMPROBABLE
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MENOR
MAYOR
ADMINISTRACION
SIN CONTROL
CORRECTIVO
RARO
DOCUMENTADO
MODERADO
PROBABLE
ZONA DE RIESGO ACTUAL
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
SI
NO
#VALUE!
CONSULTA EXTERNA
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento servicios de ofertados
La no programacin de las agendas por parte del lder de cada Unidad Funcional para en No programacin de programar la consulta segn No prestar los servicios de salud salud agendas en el trmino de cronograma establecido. ofertados tiempo establecido. Falta de personal que cubra la demanda del servicio.
#VALUE!
#VALUE!
Verificacin de apertura de agendas.
SI
#VALUE!
#VALUE!
CONSULTA EXTERNA
CUMPLIMIENTO
No consolidacin de la No cumplimiento de las metas Incumplimiento de anlisis Por la no validacin de la consulta informacin necesaria para establecidas para el servicio. de los indicadores del por parte del profesional de la el anlisis de los servicio. salud. indicadores.
#VALUE!
#VALUE!
NO
#VALUE!
#VALUE!
CONSULTA EXTERNA
ESTRATGICO
Insatisfaccin usuarios.
de
los
Insatisfaccin de los usuarios generada por falta Capacidad instalada insuficiente Quejas, Reclamos, Peticiones y de oportunidad en la para la demanda. Sugerencias. consulta de medicina especializada.
Relacin de quejas y reclamos de atencin al usuario. x x #VALUE! #VALUE!
Relacin de peticiones contestadas. Formato de Lista de Espera
SI
#VALUE!
#VALUE!
CONSULTA EXTERNA
OPERATIVO
Prestacin del con guas desactualizadas
Inadecuado manejo clnico del usuario. Se prestan los servicios servicio ofertados bajo los clnicas Falta de actualizacin de las guias Insatisafaccin de los usuarios. lineamientos de Guas desactualizadas. Sanciones de entes de control internos y externos.
#VALUE!
#VALUE!
Capacitacin y socializacin de las actualizaciones de las Guas Clnicas.
SI
#VALUE!
Falta de personal de seguridad. Interrupcin de la Falta de procedimiento para el Alteracin del orden y el prestacin del servicio acceso al Hospital de los usuarios adecuado funcionamiento debido al comportamiento transladados del INPEC. del servicio. inadecuado de los usuarios. Inadecuada atencin de usuarios de difcil manejo. (Salud mental, programa especial) Inadeciada servicio. prestacin del Capacitacin en atencin al cliente. Agresiones fsicas y verbales al usuario interno. Fuga de usuarios del INPEC. X X #VALUE! #VALUE!
#VALUE!
CONSULTA EXTERNA
OPERATIVO
x
Socializar protocolo de seguiridad.
SI
#VALUE!
#VALUE!
CONSULTA EXTERNA
TECNOLOGA
El servidor no cumple con los requerimientos tcnicos necesarios para Capacidad del servidor el adecuado manejo de las insuficiente. bases de datos y el Software utilizado en el servicio. Incumplimiento servicios de ofertados
Sobrecarga del servidor por la alta demanda de usuarios internos en Demora en la programacin de el sistema. agendas y asignacin de citas. x Falta de capacidad para el Insatisfaccin almacenamiento de la informacin (PQRS) del servidor. del usuario. x #VALUE! #VALUE!
Uso moderado del servidor por los usuarios internos.
SI
#VALUE!
#VALUE!
20
SALUD ORAL
ESTRATGICO
Barreras de acceso en Cuando se demandan los Falta de recurso humano por Incumplimiento indicadores salud servicios presupuesto. gestin
de
#VALUE!
#VALUE!
Cumplimiento requisitos de habilitacin; Verificacin y auditoria de la distribucin de los recursos; auditoria mdica de los servicios.; auditoria de calidad Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos de habilitacin
SI
#VALUE!
#VALUE!
21
SALUD ORAL
ESTRATGICO
Incumplimiento requisitos Cuando se requiere para la Falta de recursos financieros de habilitacin atencin en salud
Incumplimiento calidad
indicadores
de
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
22
SALUD ORAL
ESTRATGICO
Durante la atencin Falta de recursos financieros Falta de insumos, odontolgica medicamentos, equipos yFalta de Planeacin o talento humano Durante la gestin administrativa y asistencial a. Diligenciamiento inadecuado de a. Inadecuado suministro la historia clinica. Diligenciamiento de medicamentos ilegible de la formula medica b. Dao a adyacentes estructuras b. Inadecuada Planeacin de la atencin
Eventos adversos Prdidas financieras x x #VALUE! #VALUE!
Seguimiento al Plan de Compras y a las requisiciones de los servicios, auditorias de servicios y de Calidad
SI
#VALUE!
#VALUE!
23
SALUD ORAL
OPERATIVO
Ocurrencia de adversos complicaciones
Quejas y reclamos eventos o g. Fractura de Descuido del profesional demandas o posibles sanciones instrumentos en cavidad oral f. No aplicacin de barreras de perdidas financieras proteccin orofaringea h. Sobrepaso del pice desprestigio de la entidad con hipoclorito de sodio g.Por falta de medidas protectoras como tela de caucho i. Cada de elemento o cumplimiento de vida util del extrao en el globo ocular instrumental j. Infiltracin inadecuada h. por tecnica inadecuada del Anestsico i. Falta de suministros para la k. Quemaduras o lesiones proteccion ocular del operador y al paciente del paciente l.Reacciones alrgicas a j. Por tecnica inadecuada o por clorhexidina, hipoclorito, estructuras anatomicas irregulares latex y anestsicos k. falta de aislamiento o faltas de Interrupcin durante los procedimientos afectando la concentracin durante la atencin
c. Cada del paciente del c. Falta de recurso humano que Silln permita velar por la seguridad del paciente en silln (pacientes d. Fuga de cuerpo extrao discapacitados) a vas digestivas d.No aplicacin de barreras de e. Ciruga en estructura proteccin orofaringea oral equivocada o en paciente equivocado e. Insuficiencia de informacin en la elaboracin de la Historia f. Broncoaspiracin Clnica
Insatisfaccion del usuario
#VALUE!
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas por parte del personal mdico y de auxiliares en los servicios; auditoria de calidad y Mdica.
SI
#VALUE!
#VALUE!
24
SALUD ORAL
OPERATIVO
Perdida de pertenencias u Durante la objetos de los usuarios odontolgica
atencin
Quejas y reclamos
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para usuarios y funcionarios del Hospital; control inmediato presencial por parte del personal asistencial sobre las pertenencias; controles y puntos de vigilancia.
SI
#VALUE!
#VALUE!
25
SALUD ORAL
OPERATIVO
Inadecuado manejo de Durante la riesgos ocupacionales odontolgica
No hacer pausas activas dentro de atencin las jornadas de trabajo Baja adherencia a los protocolos.
Baja productividad Prdidas financieras
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin de la normatividad vigente relacionada con salud ocupacional, capacitacin, reentrenamientos y reinducciones
SI
#VALUE!
#VALUE!
26
SALUD ORAL
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en Entrega inoportuna rendicin informes informes requeridos internos y externos
Falta de personal de
Posibles sanciones o llamados de atencion por parte de los Inoportunidad en la entrega de entes de control informacion
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
SEGUIMIENTO DE RIESGOS POR PROCESOS
CDIGO: FO-
GESTION DE CONTROL INSTITUCIONAL (OFICINA DE GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL)
VERSIN: 0
PROCESO:
CONSULTA EXTERNA
PERIODO:
2011-2012
SI MATERIALIZACIN CRONOGRAMA RESPONSABLE
ADMINISTRACION
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
INDICADOR
ACCIONES
OBSERVACIONES
NO
#VALUE!
Diligenciamiento del formatod FO390-001 para la programacin de agendas y novedades.
CONSULTA EXTERNA
N/A
Permanetemente
#VALUE! 1
Incumplimiento en servicios de salud ofertados
#VALUE!
Verificacin de apertura de agendas.
Diligenciamiento del formatod FO-390-001 para la programacin de agendas y novedades.
N/A
Indicador de Inasistencia: Realizando el Consolidado mensual de la Oportunidad y la Inasistencia de las reas de Ginecologa, Medicina Interna y Pediatra. #VALUE! Realizando la validacin de todas la consultas y Rips por parte de los Especialistas para poder hacer el consolidado CONSULTA EXTERNA Numero de Consultas Inasistidas / Numero de Consultas Asignadas.* 100 Indicador de Oportunidad: Total de das calendario trascurridos entre la fecha en el cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta medica especializada y la fecha de la cita asignada mensualmente
Indicador de Inasistencia: Numero de Consultas Inasistidas / Numero de Consultas Asignadas.* 100 Indicador de Oportunidad: Total de das calendario trascurridos entre la fecha en el cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta medica especializada y la fecha de la cita asignada
Realizando el Consolidado mensual de la Oportunidad y la Inasistencia de las reas de Ginecologa, Medicina Interna y Pediatra.
#VALUE! 2
Incumplimiento de anlisis de los indicadores del servicio.
#VALUE!
0%
Realizando la validacin de todas la consultas y Rips por parte de los Especialistas para poder hacer el consolidado
Relacin de quejas y reclamos de atencin al usuario. #VALUE! Diligenciamiento del formato FO-390016 pacientes en lista de espera. CONSULTA EXTERNA Porcentaje de pacientes en lista de espera. mensualmente
#VALUE! 3
Insatisfaccin de los usuarios.
#VALUE!
Relacin de peticiones contestadas. Formato de Lista de Espera
Diligenciamiento del formato FO-390-016 pacientes en lista de espera.
Porcentaje de pacientes en lista de espera.
#VALUE!
Actualizacin de Guas Clnicas.
CONSULTA EXTERNA
N/A
A necesidad
#VALUE! 4
Prestacin del servicio con guas clnicas desactualizadas
#VALUE!
Capacitacin y socializacin de las actualizaciones de las Guas Clnicas.
Actualizacin de Guas Clnicas.
N/A
#VALUE!
Trabajar conjuntamente con el Grupo Funcional de Talento Humano Grupo Funcional de Talento para las capacitaciones sobre Humano. atencin al usuario y protocolo de seguridad.
Nmero de capacitaciones realizadas
Anual
#VALUE! 5
Alteracin del orden y el adecuado funcionamiento del servicio.
Capacitacin en atencin al cliente. #VALUE! Socializar protocolo de seguiridad.
Trabajar conjuntamente con el Grupo Funcional de Talento Humano para las capacitaciones sobre atencin al usuario y protocolo de seguridad.
Nmero de capacitaciones realizadas
#VALUE!
Trabajar conjuntamente con el Grupo Funcional de Recursos de la Informacin para el mantenimiento del sistema.
CONSULTA EXTERNA
N/A
A necesidad
#VALUE! 6
Capacidad del servidor insuficiente.
#VALUE!
Uso moderado del servidor por los usuarios internos.
Trabajar conjuntamente con el Grupo Funcional de Recursos de la Informacin para el mantenimiento del sistema.
N/A
#VALUE!
Programacin Capacidad instalada
SALUD ORAL
Programacin ejecutada/Programacin planificada x 100
Segn programacin Matriz SDS Mensual
#VALUE! 20
#VALUE!
Cumplimiento requisitos de habilitacin; Verificacin y auditoria de la distribucin de los recursos; auditoria mdica de los servicios.; auditoria de calidad Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos de habilitacin
Programacin Capacidad instalada
Programacin ejecutada/Programacin planificada x 100
#VALUE!
Seguimiento a estndares de habilitacin
Grupo funcional de calidad Gestion Humana
N/A
Anual
#VALUE! 21
Incumplimiento requisitos de habilitacin
#VALUE!
Seguimiento a estndares de habilitacin
N/A
#VALUE!
Realizar las requisiciones respectivas de manera programada en conjunto con el area de talento humano y suministros
Suministros y Almacen Grupo funcional de contratacion Unidad de Salud Oral N/A N/A
#VALUE! 22
Falta de insumos, medicamentos, equipos y-o talento humano
#VALUE!
Realizar las requisiciones respectivas de manera programada en conjunto con el area de talento humano y suministros
N/A
Socializacion continua de guias y protocolos. Socializacion continua de guias y protocolos. Suministro oportuno de insumos, medicamentos, equipos, instrumental. #VALUE! Contratacion adecuada y oportuna del personal idoneo para la prestacion del servicio Supervision permanente por parte del coordinador del servicio para el cumplimiento de los requisitos establecidos Gerencia Subgerencia administrativa Subgerencia cientifica Subgerencia financiera Unidad de Salud oral Numero de complicaciones/total de consultas realizadas*100 Numero de eventos adversos/total de consultas realizadas*100 Trimestral Suministro oportuno de insumos, medicamentos, equipos, instrumental. Contratacion adecuada y oportuna del personal idoneo para la prestacion del servicio Supervision permanente por parte del coordinador del servicio para el cumplimiento de los requisitos establecidos Numero de complicaciones/total de consultas realizadas*100 Numero de eventos adversos/total de consultas realizadas*100
#VALUE! 23
Ocurrencia de eventos adversos o complicaciones
#VALUE!
#VALUE!
Desarrollar actividades de sensibilizacion a los pacientes y sus acompaantes sobre el cuidado de sus objetos personales Restringir el transito de personal Socializacion y capacitacion de guias y protocolos de salud ocupacional
Vigilancia. N/A Unidad de Salud Oral N/A
#VALUE! 24
Perdida de pertenencias u objetos de los usuarios
#VALUE!
Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para usuarios y funcionarios del Hospital; control inmediato presencial por parte del personal asistencial sobre las pertenencias; controles y puntos de vigilancia. Aplicacin de la normatividad vigente relacionada con salud ocupacional, capacitacin, reentrenamientos y reinducciones
Desarrollar actividades de sensibilizacion a los pacientes y sus acompaantes sobre el cuidado de sus objetos personales Restringir el transito de personal ajeno en los consultorios Socializacion y capacitacion de guias y protocolos de salud ocupacional
N/A
Salud Ocupacional N/A N/A
#VALUE! Establecer espacios para la realizacion de pausas activas Unidad de Salud Oral
#VALUE! 25
Inadecuado manejo de riesgos ocupacionales
#VALUE!
N/A Establecer espacios para la realizacion de pausas activas
Verificar el cronograma de informes #VALUE! Solicitar de manera anticipada la informacion requerida para la elaboracion del informe SALUD ORAL N/A N/A
Verificar el cronograma de informes
#VALUE! 26
Incumplimiento en rendicin informes internos y externos
#VALUE!
Solicitar de manera anticipada la informacion requerida para la elaboracion del informe
N/A
CDIGO: FO-130-007
VERSIN: 0
PROCESO:
ENFERMERA
PERIODO:
2011-2012
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: ENFERMERA PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
MODERADO
SIN CONTROL
PROBABLE
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MAYOR
MENOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
RARO
DOCUMENTADO
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
SI
NO
#VALUE!
ENFERMERA
ESTRATGICO
En el momento de prestar el servicio, las camas y Falta de mantenimiento preventivo Cadas, in oportunidad en la Capacidad instalada elementos de la unidad no de los elementos de la unidad del atencin, insatisfaccin del ofertada no disponible se encuentran en buen paciente: camas, escalerillas. usuario estado.
#VALUE!
#VALUE!
Cumplimiento requisitos de habilitacin; mantener la capacidad instalada en los servicios, programacion y cumplimiento de mantenimientos
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ENFERMERA
ESTRATGICO
Cumplimiento del procedimiento de seleccin de personal. Fallas en la prestacin del En el momento de prestar servicio, - Demora en la atencin Personal sin competencias el servicio La formacin del personal es insatisfaccin del usuario, deficiente. quejas.
#VALUE!
#VALUE!
Monitoreo y cumplimiento al procedimiento de seleccin
SI
#VALUE!
#VALUE!
Presupuesto del hospital.
#VALUE!
ENFERMERA
ESTRATGICO
Inconvenientes en la No cumplimiento de entrega de medicamentos ordenes medicas, demora No tener guas estandarizadas. e insumos desde el en inicio de tratamiento, Reprocesos. suministro y la solicitud tratamientos interrumpidos. Diligenciamiento inadecuado de prescripcion de medicamentos. Interrupcion de tratamientos
Entrega inoportuna medicamento.
del x x #VALUE! #VALUE!
Verificacion de las formulas que llegan a farmacia que cumplan la normatividad. Despacho oportuno a piso.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Quejas , reclamos insatisfaccin del usuario. Perdida de clientes estancias injustificadas. oportunidad en la atencin, Inconvenientes en la El sistema de gestin de calidad Prestacion del servicio: no ha sido constante en desde el ingreso hasta el implementacin y documentacin egreso: fuga de pacientes, de los instructivos y perdida de pertenencias, Cuando el usuario esta procedimientos. Hurto y extravio de recibiendo la atencin. neonatos, administracion Falta de interrelacin de procesos de medicamentos, transfucion cirugias, toma vigilancia de medios diagnosticos Reprogramaciones. Capacidad instalada no ocupada. Incidente u eventos adversos. Cancelacin de procedimientos cirugas o x x #VALUE! #VALUE! No
#VALUE!
ENFERMERA
OPERATIVO
Socializar y evaluar los instructivos de enfemeria
SI
#VALUE!
#VALUE!
no oportunidad de la prestacin del servicio. Fuga de pacientes, perdida de pertenencias, hurto o extravo de pacientes.
#VALUE!
ENFERMERA
TECNOLOGA
Fallas en los Biomedicos.
Al momento de la equipos prestacin del servicio se Falta de de seguimiento al plan de Tratamiento equivocados pueden obtener datos mantenimiento eventos adversos. errneos
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento programa de mantenimiento, renovacion de tecnologia
SI
#VALUE!
#VALUE!
CDIGO: FO-
VERSIN: 0
PROCESO:
ENFERMERA
PERIODO:
2011-2012
ADMINISTRACION
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
SI MATERIALIZACIN CRONOGRAMA RESPONSABLE INDICADOR ACCIONES
OBSERVACIONES
NO
#VALUE!
Verificacin de requisitos de habilitacin cada 6 meses Recibo y entrega de turno. Verificar las competencias de las personas que ingresan - Realizar
ENFERMERA
N/A
N/A
#VALUE! 1
Capacidad instalada ofertada no disponible
#VALUE!
Cumplimiento requisitos de habilitacin; mantener la capacidad instalada en los servicios, programacion y cumplimiento de mantenimientos
Verificacin de requisitos de habilitacin cada 6 meses Recibo y entrega de turno.
N/A
#VALUE! induccin en servicio, - seguimiento del desempeo Verificacion de la oportunidad en las entregas #VALUE! Verificacion de existencias en farmacia.
ENFERMERA
Numero de personas que cumplieron con proceso de seleccin /personas que ingresaron
Segundo semestre
#VALUE! 2
Personal sin competencias
#VALUE!
Monitoreo y cumplimiento al procedimiento de seleccin
Verificar las competencias de las personas que ingresan - Realizar induccin en servicio, seguimiento del desempeo
Numero de personas que cumplieron con proceso de seleccin /personas que ingresaron
ENFERMERA
N/A
N/A
#VALUE! 3
Inconvenientes en la entrega de medicamentos e insumos desde el suministro y la solicitud
#VALUE!
Verificacion de las formulas que llegan a farmacia que cumplan la normatividad. Despacho oportuno a piso.
Verificacion de la oportunidad en las entregas N/A Verificacion de existencias en farmacia.
#VALUE!
Seguimiento de la adherencia a los instructivos y procedimientos en los Socializacin del manual de seguridad, seguimiento a la identificacin de los pacientes que ingresan al hospital, recibo y entrega de turno, transporte de pacientes, cumplimiento de ordenes medicas. servicios Compartir con el Grupo Funcional de Servicios generales para ser mas preventivos en la fuga de pacientes.
Enfermeria Grupo Funcional de Servicios Generales N/A N/a
#VALUE! 4
Inconvenientes en la Prestacion del servicio: desde el ingreso hasta el egreso: fuga de pacientes, perdida de pertenencias, Hurto y extravio de neonatos, administracion de medicamentos, transfucion cirugias, toma de medios diagnosticos
#VALUE!
Socializar y evaluar los instructivos de enfemeria
Seguimiento de la adherencia a los instructivos y procedimientos en los Socializacin del manual de seguridad, seguimiento a la identificacin de los pacientes que ingresan al hospital, recibo y entrega de turno, transporte de pacientes, cumplimiento de ordenes medicas. servicios Compartir con el Grupo Funcional de Servicios generales para ser mas preventivos en la fuga de pacientes.
N/A
ENFERMERIA #VALUE! Verificacin de cumplimiento de mantenimiento de equipos GRUPO FUNCIONAL DE INGENIERIA N/A N/A
#VALUE! 5
Fallas en los equipos Biomedicos.
#VALUE!
Seguimiento programa de mantenimiento, renovacion de tecnologia
Verificacin de cumplimiento de mantenimiento de equipos
N/A
CDIGO: FO-130-007
VERSIN: 0
PROCESO:
APOYO DIAGNSTICO Y TERAPEUTICO
PERIODO:
2011-2012
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: APOYO DIAGNSTICO Y TERAPEUTICO PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MENOR
MAYOR
ADMINISTRACION
SIN CONTROL
CORRECTIVO
RARO
DOCUMENTADO
MODERADO
PROBABLE
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
SI
NO
#VALUE!
FARMACIA
ESTRATGICO
Se presenta cuando se va a ejecutar alguna actividad u operacin en el servicio o una actividad relacionada con otras dependencias y Cometer errores en el riesgo se presenta alguno de los procesos o porque no se tiene claro procedimientos del como se deben desarrollar servicio ciertas actividades. Dependiendo del proceso en el que se cometa el error ser el impacto del mismo.
No aplicacin del procedimiento Cometer errores en la ejecucin Desconocimiento del de los procesos lo cual puede procedimiento, gua, instructivo o repercutir en retrasos, demora en vaci en la ejecucin de alguna de la respuesta de actividades o las actividades. incluso puede llegar a resultar en un incidente o evento adverso. Elevada rotacin del personal.
#VALUE!
#VALUE!
Haciendo socializacin de procedimientos e instruyendo al personal nuevo
SI
#VALUE!
#VALUE!
FARMACIA
OPERATIVO
Entrega errnea medicamentos
de
La entrega errnea se genera durante la Estos tres riesgos inciden en la dispensacin y se da por Desconcentracin, no verificacin seguridad del paciente ya que mltiples factores como de las frmulas o hacer pueden terminar bien sea en poca legibilidad de la suposiciones. incidente o en un evento. frmula o por tratar de interpretar la frmula.
#VALUE!
#VALUE!
Socializacin del procedimiento de dispensacin de medicamentos y sensibilizacin de la importancia de la correcta entrega de medicamentos.
SI
#VALUE!
#VALUE!
FARMACIA
OPERATIVO
La identificacin errnea se da en la actividad de re Estos tres riesgos inciden en la Identificar errneamente empaque y sucede como No verificacin de los datos de los seguridad del paciente ya que las tabletas para re consecuencia de la medicamentos. pueden terminar bien sea en empaque digitacin incorrecta de los incidente o en un evento. datos del medicamento.
#VALUE!
#VALUE!
Socializacin del procedimiento de re empaque de tableteria y verificacin por parte de un Qumico Farmacutico para autorizar la salida de las tabletas.
SI
#VALUE!
#VALUE!
FARMACIA
OPERATIVO
La inadecuada recepcin tcnica se da durante la Estos tres riesgos inciden en la Recibir nutriciones llegada de las nutriciones a No hacer adecuada recepcin seguridad del paciente ya que parenterales con errores la farmacia y sucede tcnica de las nutriciones pueden terminar bien sea en en su contenido porque no se hace parenterales. incidente o en un evento. verificacin exhaustiva de los datos de la nutricin.
#VALUE!
#VALUE!
Asignar regente de farmacia para recepcin y verificacin de las nutriciones parenterales.
SI
#VALUE!
#VALUE!
FARMACIA
FINANCIERO
Se presenta cuando no se puede hacer suministro oportuno de medicamentos o no se puede entregar Falta de suministro de Falta de presupuesto o medicamentos a los medicamentos legalizacin de los contratos. pacientes bien sea de hospitalizacin o de consulta externa y se da por falta de recursos o por no formalizar los contratos.
Prolongacin en la estada en el no hospital, reingresos , perdidas de los tratamientos o muerte del paciente.
#VALUE!
#VALUE!
Informando a la subgerencia administrativa acerca de la necesidad de medicamentos.
SI
#VALUE!
#VALUE!
FARMACIA
TECNOLOGA
El riesgo se da cuando las neveras no funcionan correctamente, cuando no las hay como sucede en Equipos obsoletos o con los servicios o cuando no Falta de fallas hay equipos con que medir equipos las condiciones ambientales en las reas donde se almacenan medicamentos.
mantenimiento
de
Los equipos obsoletos o con fallas como las neveras impiden la correcta conservacin de los medicamentos por lo que estos pueden perder su efectividad.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
FARMACIA
TECNOLOGA
Equipos insuficientes
El riesgo se da cuando las neveras no funcionan correctamente, cuando no las hay como sucede en los servicios o cuando no Falta de equipos hay equipos con que medir las condiciones ambientales en las reas donde se almacenan medicamentos.
La falta de equipos como termohigrometros impide que se hagan controles al almacenamiento de los medicamentos.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
LABORATORIO CLNICO
FINANCIERO
Insuficiencia de los recursos
Se presenta cuando el Incumplimiento en los servicios servicio no cuenta con los La falta de planeacin de los de salud ofertados. recursos necesarios para recursos (insumos, equipos y satisfacer las necesidades talento humano) Insatisfaccin de los usuarios. de los usuarios.
#VALUE!
#VALUE!
Planificacin anual del servicio POA
SI
#VALUE!
#VALUE!
LABORATORIO CLNICO
OPERATIVO
Toma de inadecuada
Se presenta en el Falta de experiencia laboral. Insatisfaccin del usuario muestra momento de la flebotoma o en la utilizacin del Pacientes de difcil acceso Demora en el resultado material venoso.
#VALUE!
#VALUE!
Socializaciones al personal asistencial del hospital.
SI
#VALUE!
#VALUE!
10 LABORATORIO CLNICO
OPERATIVO Dao de la muestra en el momento del transporte
Ocurre en el momento en Inadecuada manipulacin de la Demora en el resultado que se transporta la muestra en el momento del muestra transporte Resultado equivocado Entrega de resultado a paciente equivocado.
#VALUE!
#VALUE!
Rechazo de muestras por transporte inadecuado
SI
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Error en la sistematizacin de los exmenes
Se presenta cuando los Desconcentracin de la persona Realizacin exmenes son ingresados que ingresa los exmenes. solicitado. al sistema de laboratorio
de
examen
no
#VALUE!
#VALUE!
Revisin de la concordancia entre la orden y el sistema por parte de las bacterilogas
SI
#VALUE!
No realizacin solicitado. Error de muestra identificacin de la
de
examen
#VALUE!
OPERATIVO
Ocurre en el momento en Error en el procesamiento de Dao previo de la muestra el que se procesa la la muestra muestra Falla en el equipo Inexperiencia laboral
Resultado equivocado Entrega de resultado al paciente equivocado x x #VALUE! #VALUE!
Revisin de la concordancia entre la orden y la muestra por parte de todo el personal del servicio
SI
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Posibilidad biolgico
de
Ocurre durante la accidente manipulacin de la muestra Mal manejo de barreras por parte del personal del seguridad biolgica laboratorio.
de Ocurrencia biolgico
de
accidente
#VALUE!
#VALUE!
Lista de chequeo de uso de barreras de seguridad biolgica
SI
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Indiscrecin del personal perdida de intimidad del Ocurre en la toma y en la Insatisfaccin de los usuarios y asistencial en contacto con el paciente entrega del resultado sus familias. paciente.
#VALUE!
#VALUE!
socializacin de los derechos de los pacientes al personal de laboratorio
SI
#VALUE!
#VALUE!
15 NUTRICIN
OTROS
Falta de insumos para ofrecer a los pacientes productos nutricionales que ameriten de acuerdo al caso y formulas lcteas en para el servicio de Falta de presupuesto o salud pediatra legalizacin de los contratos. Falta de equipos talento humano Insuficiencia de recursos financieros y-o
no
Tratamientos nutricionales incompletos para los usuarios del Hospital.
Cumplimiento requisitos de habilitacin y auditoria de calidad x x #VALUE! #VALUE!
SI
#VALUE!
los
#VALUE! #VALUE!
16 NUTRICIN 17 NUTRICIN
OPERATIVO
Falta de atencin en casos Inadecuado suministro de Inadecuada formulacin de Lenta recuperacin nutricional del especficos o falta de insumos medicamentos productos nutricionales paciente. apropiados. Incumplimiento rendicin internos en No entrega oportuna de los Falta de recurso humano, equipos informes informes internos Incumplimientos. y tiempo. requeridos
#VALUE!
#VALUE!
Evaluacin del caso clnico especfico y seguimiento de los insumos.
SI
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
#VALUE!
#VALUE!
Cronograma de informes institucionales
SI
#VALUE!
#VALUE!
18 PATOLOGA
ESTRATGICO
Falta de competitividad. Tecnologa no acorde con Falta de presupuesto. Incumplimiento de los un tercer nivel de atencin Fallas en la oportunidad. requisitos de habilitacin por no reposicin de Falta de participacin en los equipos. planes de compra. Detrimento en la calidad. Incumplir las Incumplir las Debido a que la mayora de las recomendaciones de las No cumplir los lineamientos recomendaciones de recomendaciones no son auditorias por falta de institucionales de mejora Calidad y Auditoria competencia de la Unidad de gestin o no competencia continua. Interna Patologa. de la oficina.
#VALUE!
#VALUE!
Se solicitara visita del departamento de Ingeniera con el fin de evaluar la situacin actual y tomar medidas
SI
#VALUE!
#VALUE!
19 PATOLOGA
ESTRATGICO
#VALUE!
#VALUE!
Actuar en consecuencia con las indicaciones dadas, segn la correspondiente No conformidad, correcciones o accin de mejora para su cumplimiento
SI
#VALUE!
#VALUE!
20 PATOLOGA
OPERATIVO
No emitir resultados No realizar diagnstico No contar con el suficiente Incumplimiento en las metas Anatomopatologicos y Anatomopatolgico y recurso humano insumo o propuestas para el servicio Citolgicos Citolgico. equipos.
#VALUE!
#VALUE!
Gestionar y planear la disponibilidad de los recursos para la prestacin del servicio.
SI
#VALUE!
#VALUE!
21 PATOLOGA
OPERATIVO
No se podra realizar en su No brindar el material No garantizar una Falta de recurso humano, insumos totalidad diagnsticos histotecnolgico adecuado adecuada Histotecnia o equipos. anatomopatologicos y/o y oportuno. citolgicos
#VALUE!
#VALUE!
Contar con el recurso humano que siga los procedimientos contando con insumos y equipos requeridos.
SI
#VALUE!
Falta de recurso humano. No contar disponibilidad No garantizar la realizacin realizacin de necropsias procedimiento necropsia. con para la la No disponibilidad de la sala de No se realizara en su totalidad las del necropsias. necropsias. de No contar con los implementos necesarios. Promover la importancia de la realizacin de necropsias como el mejor medio para analizar la calidad de atencin integral brindada en la Institucin
#VALUE!
22 PATOLOGA
OPERATIVO
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
23 PATOLOGA
OPERATIVO
Sucede cuando un cadaver baja del servicio o mal rotulado, sin las Entrega equivocada de epicrisis o los documentos los cadveres necesarios para determinar la plena identidad o reconocimiento del cuerpo
Problemas jurdicos. Equivocacion en la rotulacin del paciente fallecido. Perdida del cuerpo del paciente fallecido. Entrega del paciente fallecido por una persona diferente al personal Sanciones internas y externas. de patologa o de morgue. Mala imagen de la institucin.
#VALUE!
#VALUE!
Procedimiento manejo de cadaveres en morgue.
SI
#VALUE!
#VALUE!
24 PATOLOGA
CUMPLIMIENTO
Falta de gestin. Incumplimiento en No rendimiento oportuno rendicin de informes de informes programados Fallas en la comunicacin. internos y externos por la institucin Falta de recurso humano Falta de socializacin de los procedimientos.
No entrega oportuna de la informacin solicitada por la institucin la cual es necesaria en el manejo de la entidad.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
25 PATOLOGA
OTROS
Riesgo Biolgico y accidente de No seguir lo indicado en el trabajo. No cumplimiento de las manual de Bioseguridad No disponibilidad de insumos. Normas de Bioseguridad durante la realizacin de Repercusin en el equipo de los procedimientos. Falta de Autocontrol en el trabajo. seguimiento de las normas de Bioseguridad.
#VALUE!
#VALUE!
Mantener un Stop suficiente en el Servicio y seguimiento al cumplimiento de las normas establecidas de bioseguridad
SI
#VALUE!
#VALUE!
26 PATOLOGA
OTROS
Incumplimiento con elaboracin de epicrisis.
Retardo en la elaboracin del Efectos jurdicos cuando es documento de epicrisis. Entrega inoportuna del paciente para levantamiento la formato de epicrisis por mdico legal o por causa violenta. Perdida en el traslado del la parte de los servicios de documento. dnde proviene el paciente En fallecidos por muerte natural el fallecido. retardo genera retardo en la Diligenciamiento errneo o entrega del cuerpo. ilegible.
#VALUE!
#VALUE!
NO
#VALUE!
#VALUE!
27 TERAPIA RESPIRATORIA
ESTRATGICO
Ocasional no prestando en Falta de recursos atencin oportuna al salud recurso humano y paciente por falta de tecnolgicos) recurso humano
Retrasar evolucin favorable del (insumos paciente recursos Aumento en la estancia
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin de listas de chequeo a los servicios donde se ofrece terapia respiratoria Ayudar a la gestin de solicitud de adquisicin de insumos para el uso de terapia respiratoria.
SI
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
Eventos adversos
Falta de insumos, Falta de recursos medicamentos, equipos y- recurso humano y o talento humano tecnolgicos)
(insumos Aumento en la estancia del paciente. recursos Complicaciones del paciente durante su estancia
#VALUE!
#VALUE!
Diligenciamiento del anexo 3 del plan de compras y consumos correspondiente a los insumos de terapia respiratoria
SI
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Falta de claridad y especificidad de las Falta de control y funciones del subcomit de uso y seguimiento del comit de reso. tecno vigilancia a los Accin ineficaz del dispositivos de terapia subcomit de uso y reso Falta de clasificacin de los respiratoria reprocesados dispositivos de terapia respiratoria de por la central de alto y bajo costo para ser esterilizacin reprocesados.
Deficiencia de calidad en prestacin de los servicios terapia respiratoria por el uso elementos que no renen condiciones que exige fabricante.
la de de las el
#VALUE!
#VALUE!
Los dispositivos de terapia respiratoria deben estar identificados como reusables y no reusables o manejados con polticas de reso claras y seguras para el paciente por parte del comit de tecno vigilancia.
NO
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Accidentes de trabajo por inadecuado manejo de riesgos ocupacionales y No cumplimiento de las normas de Bioseguridad
Falta de capacitacin y re induccin. Se presenta cuando el terapeuta respiratorio no Falta de adherencia a los Accidentes laborales. se adhiere a los documentos del rea. procedimientos No se usan todas las medidas de proteccin. Retraso en la entrega de Incumplimiento en la entrega de de informacin por parte del personal reportes de informes, e de terapia respiratoria. estadsticas y anlisis de los indicadores en los tiempos Sobrecarga laboral. establecidos.
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin de la normatividad vigente relacionada con salud ocupacional, capacitacin, reentrenamientos y re inducciones
SI
#VALUE!
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento reporte de Entrega inoportuna informes, estadsticas y informes internos anlisis de los indicadores indicadores
#VALUE!
#VALUE!
Elaborar a tiempo los informes requeridos.
SI
#VALUE!
#VALUE!
32
SERVICIO TRANSFUSIN
DE
OTROS
No garanta de continuidad en la prestacin del servicio que Falta de insumos para Situaciones administrativas o en llevara al cierre de servicios procesamiento de pruebas financieras que no permitan el salud asistenciales con las y/o para adquisicin de suministro continuo de elementos consecuencias inherentes. componentes sanguneos o insumos. Insatisfaccin de los usuarios.
Requisicin oportuna de insumos necesarios para el funcionamiento del servicio. x x #VALUE! #VALUE!
x
Aviso a las reas administrativas advirtiendo de la agotamiento de los insumos.
SI
#VALUE!
#VALUE!
33
SERVICIO TRANSFUSIN
DE
ESTRATGICO
Incumplimiento requisitos No se cumplen los criterios de habilitacin de habilitacin
Por incumplimiento de algn requisito de otra dependencia. Sanciones y cierre de servicio. Falta de reporte de la misma dependencia. x x #VALUE! #VALUE!
Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos de habilitacin
SI
#VALUE!
#VALUE!
34
SERVICIO TRANSFUSIN
DE
OPERATIVO
Espacios reducidos, ruido y temperaturas altas que producen disconfort al Inadecuadas condiciones personal del servicio. locativas, hacinamiento, estrs laboral y Riesgo Riesgo Biolgico por Biolgico manipulacin de muestras y componentes sanguneos.
Estrs laboral Ruido de equipos (centrfuga y Cansancio agitador de plaquetas e impresora) llantos continuos en Enfermedades asociadas los horarios de toma de muestra cambio de temperatura de laboratorio. Infraestructura insuficiente. Disconfort trmico Riesgo Biolgico
al
#VALUE!
#VALUE!
Comunicar a las reas administrativas los factores evidenciados
SI
#VALUE!
#VALUE!
35
SERVICIO TRANSFUSIN
DE
OPERATIVO
Accidentes Transfusionales
Desde un riesgo transfucional Entrega equivocada del No cumplir adecuadamente el para el paciente hasta la muerte componente sanguneo procedimiento establecido. del mismo.
#VALUE!
#VALUE!
Socializacin procedimiento de transfusin; auditoria medicas y de calidad.
SI
#VALUE!
#VALUE!
36
SERVICIO TRANSFUSIN
DE
CUMPLIMIENTO
Recepcin de informacin fuera Incumplimiento en la entrega de Incumplimiento en Entrega inoportuna de de los trminos establecidos. informes e indicadores que rendicin informes informes internos, externos pueden generar inconvenientes internos y externos e indicadores Falta de personal para tener la en la entrega oportuna de la informacin. informacin de la institucin.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
CDIGO: FO-
VERSIN: 0
PROCESO:
APOYO DIAGNSTICO Y TERAPEUTICO
PERIODO:
2011-2012
ADMINISTRACION
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
DESARROLLO
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
OBSERVACIONES
NO
Socializar constantemente los procedimientos, guas, etc. #VALUE! Hacer induccin las ocasiones que se requiera al personal nuevo. Medir adherencia a procedimientos e instructivos. FARMACIA (capacitaciones programadas/capacitaciones ejecutadas)*100
Trimestral Cuando se genere un nuevo documento o se actualice. Cuando llegue personal nuevo
Socializar constantemente los procedimientos, guas, etc. Cometer errores en alguno de los procesos o procedimientos del servicio Haciendo socializacin de procedimientos e instruyendo al personal nuevo Hacer induccin las ocasiones que se requiera al personal nuevo. Medir adherencia a procedimientos e instructivos. (capacitaciones programadas/capacitaciones ejecutadas)*100
#VALUE! 1
#VALUE!
Elevar acciones correctivas Socializar errores para que no se repitan Constante capacitacin capacitacin bimestral FARMACIA (N errores/mes)*100 notificacin a necesidad Socializacin del procedimiento de dispensacin de medicamentos y sensibilizacin de la importancia de la correcta entrega de medicamentos.
Elevar acciones correctivas Socializar errores para que no se repitan Constante capacitacin
#VALUE!
#VALUE! 2
Entrega errnea de medicamentos
#VALUE!
(N errores/mes)*100
hacer revisin previa de las etiquetas antes del re empaque. #VALUE! hacer doble inspeccin de la tableteria que sale de re empaque. FARMACIA
(N de errores en las ordenes de produccin de re empaque de tableteria/N total de ordenes de produccin)*100
mensual
#VALUE! 3
Identificar errneamente las tabletas para re empaque
#VALUE!
Socializacin del procedimiento de re empaque de tableteria y verificacin por parte de un Qumico Farmacutico para autorizar la salida de las tabletas.
hacer revisin previa de las etiquetas antes del re empaque. hacer doble inspeccin de la tableteria que sale de re empaque.
(N de errores en las ordenes de produccin de re empaque de tableteria/N total de ordenes de produccin)*100
#VALUE!
Recibir las nutriciones comparando la informacin de la etiqueta con la prescripcin mdica.
FARMACIA
(N de nutriciones con error/ N de nutriciones en total) *100
Del 1 al 5 de cada mes
#VALUE! 4
Recibir nutriciones parenterales con errores en su contenido
#VALUE!
Asignar regente de farmacia para recepcin y verificacin de las nutriciones parenterales.
Recibir las nutriciones comparando la informacin de la etiqueta con la prescripcin mdica.
(N de nutriciones con error/ N de nutriciones en total) *100
#VALUE!
Legalizar o hacer contratos y pagar oportunamente a los proveedores para que puedan despachar al hospital los medicamentos.
FARMACIA
ndice de oportunidad de entrega de medicamentos
A necesidad
#VALUE! 5
Falta de suministro de medicamentos
#VALUE!
Informando a la subgerencia administrativa acerca de la necesidad de medicamentos.
Legalizar o hacer contratos y pagar oportunamente a los proveedores para que puedan despachar al hospital los medicamentos.
ndice de oportunidad de entrega de medicamentos
semestral Hacer seguimiento al plan de mantenimiento -Informar a mantenimiento si se requiere atencin para algn equipo Nmero de visitas de mantenimiento ejecutadas/ nmero de visitas programadas)*100 La solicitud de mantenimiento de equipos se hace cada vez que se presente la necesidad para un equipo. Hacer seguimiento al plan de mantenimiento -Informar a mantenimiento si se requiere atencin para algn equipo Nmero de visitas de mantenimiento ejecutadas/ nmero de visitas programadas)*100
#VALUE!
FARMACIA
#VALUE! 6
Equipos obsoletos o con fallas
#VALUE!
#VALUE!
Informar de necesidad de equipos (Si el equipo lo requiere el servicio lo debe pedir este mismo)
FARMACIA
(equipos suministrados/equipos solicitados)*100
A necesidad
#VALUE! 7
Equipos insuficientes
#VALUE!
Informar de necesidad de equipos (Si el equipo lo requiere el servicio lo debe pedir este mismo)
(equipos suministrados/equipos solicitados)*100
#VALUE!
Requisiciones de insumos, de equipos y talento humano.
LABORATORIO CLNICO
N/A
A necesidad
#VALUE! 8
Insuficiencia de los recursos
#VALUE!
Planificacin anual del servicio POA
Requisiciones de insumos, de equipos y talento humano.
N/A
Listas de chequeo #VALUE! Capacitacin continua del personal LABORATORIO CLNICO
Listas de chequeo Muestras rechados/Total de tomas realizadas*100 mensual
#VALUE! 9
Toma de muestra inadecuada
#VALUE!
Socializaciones al personal asistencial del hospital.
Capacitacin continua del personal
Muestras rechados/Total de tomas realizadas*100
#VALUE!
Capacitacin continua al personal responsable del transporte de muestras
LABORATORIO CLNICO
Numero de muestras rechazadas por inadecuado transporte/Total de Muestras rechazadas*100
mensual
#VALUE! 10
Dao de la muestra en el momento del transporte
#VALUE!
Rechazo de muestras por transporte inadecuado
Capacitacin continua al personal responsable del transporte de muestras
Numero de muestras rechazadas por inadecuado transporte/Total de Muestras rechazadas*100
#VALUE!
Documentacin del manejo de muestras y socializacin peridica del documento en el laboratorio clnico
LABORATORIO CLNICO
Incidentes del laboratorio clnico por sistematizacin
mensual
#VALUE! 11
Error en la sistematizacin de los exmenes
#VALUE!
Revisin de la concordancia entre la orden y el sistema por parte de las bacterilogas
Incidentes del laboratorio clnico por sistematizacin
#VALUE!
LABORATORIO CLNICO
Entrega de resultado a paciente equivocado/Total de resultados entregados*100
mensual
#VALUE! 12
Error en el procesamiento de la muestra
#VALUE!
Revisin de la concordancia entre la orden y la muestra por parte de todo el personal del servicio
Entrega de resultado a paciente equivocado/Total de resultados entregados*100
Lista de chequeo de uso de barreras de seguridad biolgica. #VALUE! Socializacin permanente al personal asistencial del Laboratorio. LABORATORIO CLNICO
Lista de chequeo de uso de barreras de seguridad biolgica. Accidentes biolgicos presentados A necesidad
#VALUE! 13
Posibilidad de accidente biolgico
#VALUE!
Lista de chequeo de uso de barreras de seguridad biolgica
Socializacin permanente al personal asistencial del Laboratorio.
Accidentes biolgicos presentados
#VALUE!
Socializar los procedimientos al interior del servicio
LABORATORIO CLNICO
Perdida del derecho de la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados y registros
mensual
#VALUE! 14
perdida de intimidad del paciente
#VALUE!
socializacin de los derechos de los pacientes al personal de laboratorio
Socializar los procedimientos al interior del servicio
Perdida del derecho de la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados y registros
Solicitud de remplazos de personal #VALUE! solicitud y seguimiento de insumos NUTRICIN N/A N/A
Cumplimiento requisitos de habilitacin y auditoria de calidad
#VALUE! 15
Solicitud de remplazos de personal N/A solicitud y seguimiento de insumos
#VALUE!
#VALUE!
N/A
NUTRICIN
N/A
N/A
#VALUE! 16 #VALUE! 17
Inadecuado suministro de medicamentos Incumplimiento en rendicin informes internos
#VALUE!
Evaluacin del caso clnico especfico y seguimiento de los insumos.
N/A Realizar los informes del servicio dentro de los plazos establecidos Transferir al Grupo funcional de ingeniera la revisin de los equipos.
N/A
#VALUE!
Realizar los informes del servicio dentro de los plazos establecidos
NUTRICIN
N/A
N/A
#VALUE!
N/A
#VALUE!
Transferir al Grupo funcional de ingeniera la revisin de los equipos.
PATOLOGA
Numero de solicitudes.
Trimestral.
#VALUE! 18
Incumplimiento de los requisitos de habilitacin
#VALUE!
Se solicitara visita del departamento de Ingeniera con el fin de evaluar la situacin actual y tomar medidas
Numero de solicitudes.
#VALUE!
Asumir conjuntamente con la dependencia afectada o implicada y el grupo de trabajo.
PATOLOGA
Numero de soportes documentales
A necesidad
#VALUE! 19
Incumplir las recomendaciones de Calidad y Auditoria Interna
#VALUE!
Actuar en consecuencia con las indicaciones dadas, segn la correspondiente No conformidad, correcciones o accin de mejora para su cumplimiento
Asumir conjuntamente con la dependencia afectada o implicada y el grupo de trabajo.
Numero de soportes documentales
#VALUE!
Garantizar la disponibilidad del recurso humano a travs de las certificaciones para el recurso de contratistas y evaluacin del desempeo para el personal de planta as como la solicitud para suplir nuevas necesidades a nivel de recurso humano insumos o equipo.
Numero de certificaciones PATOLOGA Evaluaciones de desempeo Requerimientos de recurso humano, insumos o equipos
Mensualmente No emitir resultados Anatomopatologicos y Citolgicos Gestionar y planear la disponibilidad de los recursos para la prestacin del servicio.
Semestral
#VALUE! 20
#VALUE!
A necesidad
Garantizar la disponibilidad del recurso humano a travs de las certificaciones para el recurso de contratistas y evaluacin del desempeo para el personal de planta as como la solicitud para suplir nuevas necesidades a nivel de recurso humano insumos o equipo. Socializacin de procedimientos y guas.
Numero de certificaciones Evaluaciones de desempeo Requerimientos de recurso humano, insumos o equipos
Socializacin de procedimientos y guas. #VALUE! Seguimiento al plan de mantenimiento de equipos. Solicitud oportuna de insumos PATOLOGA Registro de cada etapa de los procedimientos. Diaria
#VALUE! 21
No garantizar una adecuada Histotecnia
#VALUE!
Contar con el recurso humano que siga los procedimientos contando con insumos y equipos requeridos.
Seguimiento al plan de mantenimiento de equipos. Solicitud oportuna de insumos
Registro de cada etapa de los procedimientos.
#VALUE!
Disponer del recurso Humano necesario e insumos.
PATOLOGA
Diligenciamiento de los registros de necropsias.
Segn demanda
#VALUE! 22
No garantizar la realizacin de necropsias
#VALUE!
Promover la importancia de la realizacin de necropsias como el mejor medio para analizar la calidad de atencin integral brindada en la Institucin
Disponer del recurso Humano necesario e insumos.
Diligenciamiento de los registros de necropsias.
PREntrega por parte del servicio con epicrisis, embalado y rotulado, certificacion de defuncion, orden de salida expedida en caja. #VALUE! Entrega del cuerpo con: reconocimiento del familiar o deudo acreditado y entrega de copia de certificado de defuncion, cedula de ciudadania del fallecido y orden de salida. Diligienciamiento del libro de control de entrega de cadaveres. PATOLOGA Estadistica de vital Mensualmente
PREntrega por parte del servicio con epicrisis, embalado y rotulado, certificacion de defuncion, orden de salida expedida en caja.
#VALUE! 23
Entrega equivocada de los cadveres
#VALUE!
Procedimiento manejo de cadaveres en morgue.
Entrega del cuerpo con: reconocimiento del familiar o deudo acreditado y entrega de copia de certificado de defuncion, cedula de ciudadania del fallecido y orden de salida. Diligienciamiento del libro de control de entrega de cadaveres.
Estadistica de vital
#VALUE!
Elaboracin oportuna de los informes programados y solicitados
PATOLOGA
Registros de informes
Segn lo Programado
#VALUE! 24
Incumplimiento en rendicin de informes internos y externos
#VALUE!
Elaboracin oportuna de los informes programados y solicitados
Registros de informes
#VALUE!
Adherencia al Manual de Bioseguridad
PATOLOGA
N/A
Segn necesidad
#VALUE! 25
No cumplimiento de las Normas de Bioseguridad
#VALUE!
Mantener un Stop suficiente en el Servicio y seguimiento al cumplimiento de las normas establecidas de bioseguridad
Adherencia al Manual de Bioseguridad
N/A
Informar el retardo a Subgerencia Cientifica. En caso de fallecimiento por muerte natural tiene 3 horas para el diligenciamiento de este documento. En caso de fallecimiento mdico Legal debe ser inmediato. Servicios de procedencia del cuerpo Incumplimiento con la elaboracin de la epicrisis.
Informar el retardo a Subgerencia Cientifica. En caso de fallecimiento por muerte natural tiene 3 horas para el diligenciamiento de este documento. En caso de fallecimiento mdico Legal debe ser inmediato.
#VALUE!
N/A
A necesidad
#VALUE! 26
#VALUE!
0%
N/A
#VALUE!
Reducir: Revisin de registros y diligenciamiento del formato FO-335010
TERAPIA RESPIRATORIA
N/A
Mensualmente una vez por servicio
#VALUE! 27
#VALUE!
Aplicacin de listas de chequeo a los servicios donde se ofrece terapia respiratoria Ayudar a la gestin de solicitud de adquisicin de insumos para el uso de terapia respiratoria.
Reducir: Revisin de registros y diligenciamiento del formato FO335-010
N/A
#VALUE!
Reducir: Diligenciamiento del formato para la solicitud de adquisicin FO-220-004
N/A
A necesidad
#VALUE! 28
Eventos adversos
#VALUE!
Diligenciamiento del anexo 3 del plan de compras y consumos correspondiente a los insumos de terapia respiratoria
Reducir: Diligenciamiento del formato para la solicitud de adquisicin FO-220-004
N/A
#VALUE!
Reducir: Verificacin de vigencia de la esterilizacin y las condiciones de almacenamiento de los insumos. Compartir: Trabajar conjuntamente con el comit de tecno vigilancia.
N/A
A necesidad
#VALUE! 29
Accin ineficaz del subcomit de uso y reso
#VALUE!
Los dispositivos de terapia respiratoria deben estar identificados como reusables y no reusables o manejados con polticas de reso claras y seguras para el paciente por parte del comit de tecno vigilancia.
Reducir: Verificacin de vigencia de la esterilizacin y las condiciones de almacenamiento de los insumos. Compartir: Trabajar conjuntamente con el comit de tecno vigilancia.
N/A
#VALUE!
Reducir: realizar jornadas de capacitacin y re induccin con el grupo funcional de salud ocupacional.
Grupo Funcional de Salud Ocupacional
Porcentaje de capacitaciones realizadas
A necesidad
#VALUE! 30
Accidentes de trabajo por inadecuado manejo de riesgos ocupacionales y No cumplimiento de las normas de Bioseguridad
#VALUE!
Aplicacin de la normatividad vigente relacionada con salud ocupacional, capacitacin, reentrenamientos y re inducciones
Reducir: realizar jornadas de capacitacin y re induccin con el grupo funcional de salud ocupacional.
Porcentaje de capacitaciones realizadas
#VALUE!
Elaborar los informes requeridos en los trminos establecidos
Porcentaje de informes realizados
Mensualmente
#VALUE! 31
Incumplimiento reporte de informes, estadsticas y anlisis de los indicadores
#VALUE!
Elaborar a tiempo los informes requeridos.
Elaborar los informes requeridos en los trminos establecidos
Porcentaje de informes realizados
Subgerencia Administrativa #VALUE! Pasar oportunamente la requisicin de elementos e insumos a las reas administrativas pertinentes Subgerencia Cientfica Profesional especializado N/A A necesidad
#VALUE! 32
Requisicin oportuna de insumos necesarios para el funcionamiento del servicio. #VALUE! Aviso a las reas administrativas advirtiendo de la agotamiento de los insumos.
Pasar oportunamente la requisicin de elementos e insumos a las reas administrativas pertinentes
N/A
#VALUE!
Transferir: Trabajar conjuntamente con el rea de ingeniera para lo correspondiente a equipos e infraestructura.
Subgerencia Administrativa Subgerencia Cientfica Profesional especializado N/A A necesidad
#VALUE! 33
#VALUE!
Transferir: Trabajar conjuntamente con el rea de ingeniera para lo correspondiente a equipos e infraestructura.
N/A
#VALUE!
Solicitar al grupo funcional de salud ocupacional sesiones para el manejo del estrs. Utilizar medios de proteccin necesarios
Grupo Funcional de Salud Ocupacional
N/A
N/A
#VALUE! 34
Inadecuadas condiciones locativas, hacinamiento, estrs laboral y Riesgo Biolgico
#VALUE!
Comunicar a las reas administrativas los factores evidenciados
Solicitar al grupo funcional de salud ocupacional sesiones para el manejo del estrs. Utilizar medios de proteccin necesarios
N/A
#VALUE!
Socializar los procedimientos al interior del servicio y realizar auditorias de documentos.
SERVICIO DE TRANSFUSIN
N/A
Permanentemente
#VALUE! 35
#VALUE!
Socializacin procedimiento de transfusin; auditoria medicas y de calidad.
Socializar los procedimientos al interior del servicio y realizar auditorias de documentos.
N/A
#VALUE!
Informes del servicio. SERVICIO DE TRANSFUSIN Indicadores del servicio. mensual
#VALUE! 36
#VALUE!
Informes del servicio. Indicadores del servicio.
CDIGO: FO-130-007
VERSIN: 0
PROCESO:
REHABILITACIN
PERIODO:
2011-2012
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: REHABILITACIN PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
MODERADO
SIN CONTROL
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
RARO
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MENOR
MAYOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
DOCUMENTADO
PROBABLE
SI
NO
#VALUE!
REHABILITACIN
ESTRATGICO
Incumplimiento prestacin de ofertados
en servicios
Al momento de brindar atencin medica- revista diaria del paciente. Desconocimiento de guas manejo Al momento de presentarse una emergencia medica en el piso.
Desmejora en la salud del paciente de -Larga estancia Hospitalaria -Aumento gastos en la atencin (insumos - medicamentos) -Eventuales quejas, reclamaciones, demandas.
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo' Revisar asistencia del personal medico a l area de trabajo, cumplimiento de tiempos y moviminetos cumplimiento de turnos y requisicion de acuerdo a necesidad Correctivo' traslados de acuerdo a necesidad. Verificacin y auditoria de la distribucin de los recursos; auditoria mdica de los servicios.; auditoria de calidad
SI
#VALUE!
#VALUE!
REHABILITACIN
ESTRATGICO
Falta de insumos, Al momento de brindar Agotamiento rubros Inadecuada prestacin del medicamentos o recurso atencin hospitalaria a los presupuestales asignados. servicio. humano suficientes para usuarios. -Incumplimiento proceso de -Desmejora salud de usuarios la prestacin del servicio -En emergencia funcional requisicin de elementos y/o -Imposicin de multas o
#VALUE!
#VALUE!
Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos de habilitacin Solicitud d e necesidades diarias a apoyo diagnostico
si
#VALUE!
#VALUE!
REHABILITACIN
ESTRATGICO
Al momento de suministrar medicamentos prescritos Por el suministro equivocado de medicamentos en usuarios Inadecuado suministro de hospitalizados medicamentos - Se presenta por la impericia, negligencia, descuido o desconocimiento de enfermera jefe.
Desconocimientos de protocolo o gua de suministro de medicamento -Descuido, imprudencia, negligencia o impericia del personal de enfermera
Reacciones medicamentosas adversas -Deterioro Salud del usuario -Perdida de medicamentos -Sanciones individuales por negligencia. -Eventuales demandas -Aumento de estancia Hospitalarias - Aumento eventos adversos
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
REHABILITACIN
OPERATIVO
Por Incumplimiento de recomendaciones del comit de infecciones. Aumento de infecciones -Usuarios hospitalizados intra hospitalarias con aumento de infecciones -Por Desconocimiento de guas y protocolos.
Inadecuado manejo de protocolos de lavado de manos . -Inadecuado manejo de protocolos de esterilizacin -Inadecuado manejo de guas medicas (aislamiento de pacientes)
Deterioro Salud del usuario -Perdida de medicamentos -Sanciones individuales por negligencia. -Eventuales demandas -Aumento de estancia Hospitalarias -Aumento eventos adversos -Aumento gastos en la atencin (insumos - medicamentos)
#VALUE!
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas por parte del personal mdico y de auxiliares en los servicios; auditoria de calidad y Mdica. Busqueda activa de causas de eventos adversos. Comite de infecciones, comit de seguridad, comit de historias clinicas, comite de farmacologia, farmacovigilancia, de transfusiones
si
#VALUE!
#VALUE!
REHABILITACIN
OPERATIVO
Fuga de pacientes
En cualquier momento de hospitalizacin de un usuario Inadecuado seguimiento a usuario -Por descuido en el hospitalizado Aumento eventos adversos seguimiento y monitoreo - Falta de seguridad interna - No pago de servicios prestados del usuario No identificacion adecuada del - Eventuales sanciones Por incumplimiento paciente )manillas no adecuaads instructivos de seguridad interna
#VALUE!
#VALUE!
Bautizo de cama del paciente 'enfermeria Historias Clinicas Identificacion con manillas Vigilancia por piso; rondas por piso, vigilancia en salida y entrada Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para pacientes y funcionarios del Hospital; control inmediato presencial por parte de la Jefe del servicio y del Coordinador sobre los Neonatos; auditoria de servicios y controles y puntos de vigilancia.
si
#VALUE!
#VALUE!
REHABILITACIN
OPERATIVO
Lesiones usuarios
personales
Al momento de realizar traslados, curaciones, baos, movimientos etc del usuario. Por el manejo equivocado de del a usuarios hospitalizados - Se presenta por la impericia, negligencia, descuido o desconocimiento del personal medico, de enfermera o de camilleros.
Inadecuada prestacin del servicio. Desconocimientos de protocolo o -Desmejora salud de usuarios gua de manejo del paciente -Imposicin de multas o Descuido, imprudencia, sanciones negligencia o impericia del -Eventuales demandas personal medico y/o de -Aumento de estancia enfermera Hospitalarias - Aumento eventos adversos
#VALUE!
#VALUE!
Capacitacion permanente sobre traslado de personas, adherencia a guias de manejo , instructivos y procedimientos Listas de chequeo en salas de cirugia, listas de chequeo de enfermeria, Seguimiento de eventos adversos, autocontrol del funcionario asistencial de acuerdo a la necesidad de cada paciente , darle a conocer al paciente sobre riesgos de no seguir indicaciones medicas , hacer participe a paciente y acompaante del seguimiento adecuado de tratamientos e indicaciones, corresponsabilidad del paciente.
si
#VALUE!
#VALUE!
REHABILITACIN
TECNOLOGA
Equipos obsoletos insuficientes
En cualquier momento de la hospitalizacin de un usuario. -Por falta de mantenimiento preventivo y biomdicos correctivo y/o -Por deterioro normal de los equipos No contar con la tecnologia suficiente para la rpestacin de un servicio integral
Inexistencia de plan de mantenimiento preventivo y correctivo -Ausencia de plan de compras equipos biomdicos - Aumento de camas en el servicio
Inadecuada prestacin del servicio. -Desmejora salud de usuarios -Imposicin de multas o sanciones -Eventuales demandas -Aumento de estancia Hospitalarias - Aumento eventos adversos
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin de planes de mantenimiento preventivos y correctivos Capacitacion basica en el uso de equipos biomedicos
si
#VALUE!
#VALUE!
REHABILITACIN
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en rendicin informes internos y externos ,ejecucin de auto evaluacin programada, reporte y anlisis de indicadores
Desconocimiento el cronograma De acuerdo a de entrega de resultados de los requerimiento de instancia indicadores y auto evaluaciones. superior tanto interna como - Desconocimiento de la utilizacin externa y diligenciamiento de los nuevos formatos de los sistemas de De acuerdo al cronograma evaluacin y desempeo laboral y preestablecido del reporte de indicadores
Imposicin de sanciones o multas Eventuales demandas x Deterioro patrimonial y de imagen para la entidad x #VALUE! #VALUE! Cronograma de informes insitucionales, entrega de indicadores y calificacin
si
#VALUE!
CDIGO: FO-
VERSIN: 0
PROCESO:
REHABILITACIN
PERIODO:
2011-2012
ADMINISTRACION
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
OBSERVACIONES
NO
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios Reducir el riesgo - Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos Asumir el riesgo -Respuesta oportuna ante el evento para evitar consecuencia mayor Planeacion de talento humano de acuerdo a caopacidad instalada, de acuerdo a cada area y con la antelacion adecuada Articulacion permanente con gestion comercial para definir mecanismos de retroalimentacion entre las dependencias En contratacion debe avisar con tiempo prudencial su renuncia para que el servicio no quede descubierto y debera estar articulado con talento humano. Gestion Comercial. Gestion humana, sub. Oportunidad de consulta Administrativa, sub externa, Porcentaje cuientifica, medico ocupacional, verificacion de quirurgicos y tabla de turnos, Oportunidad hospitalizacin junto con de ciruga,. los lideres de los servcios.
#VALUE!
mensualmente
#VALUE! 1
Incumplimiento en prestacin de servicios ofertados
#VALUE!
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios Reducir el riesgo - Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos Asumir el riesgo -Respuesta oportuna ante el evento para evitar consecuencia mayor Planeacion de talento humano de acuerdo a caopacidad instalada, de acuerdo a cada area y con la antelacion adecuada Articulacion permanente con gestion comercial para definir mecanismos de retroalimentacion entre las dependencias En contratacion debe avisar con tiempo prudencial su renuncia para que el servicio no quede descubierto y debera estar articulado con talento humano. Oportunidad de consulta externa, Porcentaje ocupacional, verificacion de tabla de turnos, Oportunidad de ciruga,.
#VALUE!
Gerencia Oportunidad de consulta Compartir el riesgo. Subgerencia Administrativa externa, Porcentaje -Requerimiento de insumos, Subgerencia Cientifica ocupacional, verificacion de medicamentos y personal suficiente Apoyo diagnostico y tabla de turnos, Oportunidad a subgerencia administrativa Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Autoevaluaciones del proceso del servicio Reducir el riesgo -- Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos -Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente.
mensualmente
#VALUE! 2
Falta de insumos, medicamentos o recurso humano suficientes para la prestacin del servicio
#VALUE!
Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos de habilitacin Solicitud d e necesidades diarias a apoyo diagnostico
Compartir el riesgo. -Requerimiento de insumos, medicamentos y personal suficiente a subgerencia Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Autoevaluaciones del proceso del servicio Reducir el riesgo -- Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos -Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente.
Oportunidad de consulta externa, Porcentaje ocupacional, verificacion de tabla de turnos, Oportunidad de ciruga,.
#VALUE!
REHABILITACIN
Numero total de eventos adversos inadecuado Permanente durante la suministro de medicamento/ vigencia del mapa de riesgos numero total de usuarios del servicio atendidos x 100
#VALUE! 3
Inadecuado suministro de medicamentos
#VALUE!
Numero total de eventos adversos inadecuado suministro de medicamento/ numero total de usuarios atendidos x 100
#VALUE!
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios auditorias aleatorias de comite de Gerencia infecciones y comite de seguridad del Subgerencia Administrativa paciente Subgerencia Cientifica -Autoevaluaciones del proceso del Apoyo diagnostico y servicio terapeutico -Seguir recomendaciones comit de hospitalizacion y servicios infecciones medico quirurgicos y sus Reducir el riesgo lideres, Comited e - Seguimiento constante a nivel de infecciones y de seguridad adherencia a guas y protocolos del paciente -Capacitacin y actualizacin de Todo el personal asistencial personal en poltica de seguridad del y administrativo paciente. - Asistencia del personal a capacitaciones comit infecciones participacion activa en rondas de seguridad
Numero total de eventos adversos infecciones intra hospitalarias/ numero total de usuarios atendidos x 100
Trimestral
#VALUE! 4
Aumento de infecciones intra hospitalarias
#VALUE!
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios auditorias aleatorias de comite de infecciones y comite de seguridad del paciente -Autoevaluaciones del proceso del servicio -Seguir recomendaciones comit de infecciones Reducir el riesgo - Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos -Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente. - Asistencia del personal a capacitaciones comit infecciones participacion activa en rondas de seguridad
#VALUE!
Evitar el riesgo. - Permanente monitoreo del paciente hospitalizado Reducir el riesgo Gerencia, Sub -Verificacin de cumplimiento administrativa, Cientifica instructivos de seguridad interna enfermeria-, -Activacin de cdigos de Hospitalizacion y serv emergencia internos medico quirugicos , lideres -Acompaamiento de servicio de ya sistenciales, auditoria vigilancia medica, Proveedor de Compartir el riesgo. Servicio de vigilancia - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Auto evaluaciones del proceso del servicio
Numero total de eventos adversos fuga de pacientes/ numero total de usuarios atendidos x 100
Trimestral
#VALUE! 5
Fuga de pacientes
#VALUE!
Evitar el riesgo. - Permanente monitoreo del paciente hospitalizado Reducir el riesgo -Verificacin de cumplimiento instructivos de seguridad interna -Activacin de cdigos de emergencia internos -Acompaamiento de servicio de vigilancia Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Auto evaluaciones del proceso del servicio
Evitar el riesgo. -Permanente monitoreo del paciente hospitalizado -Seguimiento a manejo de paciente por parte de enfermera jefe del servicio Reducir el riesgo -Verificacin de cumplimiento y nivel de adherencia a guas y protocolos de manejo del paciente - Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente. -Realizacin de ejercicios de entrenamiento (simulacro) Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Auto evaluaciones del proceso del servicio -Verificacion con listas de chequeo Sensibilizacion a paciente y acompaante sobre seguimiento estricto de tratamientos e indicaciones Capacitacion permanente sobre traslado de personas, adherencia a guias de manejo , instructivos y procedimientos Listas de chequeo en salas de cirugia, listas de chequeo de enfermeria, Seguimiento de eventos adversos, autocontrol del funcionario asistencial de acuerdo a la necesidad de cada paciente , darle a conocer al paciente sobre riesgos de no seguir indicaciones medicas , hacer participe a paciente y acompaante del seguimiento adecuado de tratamientos e indicaciones, corresponsabilidad del paciente.
Evitar el riesgo. -Permanente monitoreo del paciente hospitalizado -Seguimiento a manejo de paciente por parte de enfermera jefe del servicio Reducir el riesgo -Verificacin de cumplimiento y nivel de adherencia a guas y protocolos de manejo del paciente - Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente. -Realizacin de ejercicios de entrenamiento (simulacro) Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Auto evaluaciones del proceso del servicio -Verificacion con listas de chequeo Sensibilizacion a paciente y acompaante sobre seguimiento estricto de tratamientos e indicaciones
#VALUE!
Gerencia, Sub cientifica, Administrativa, auditoria medica, comited e seguridad , personal asistencial,
Numero total de eventos adversos lesiones personales en usuarios/ numero total de usuarios atendidos x 100
Trimestral
#VALUE! 6
Lesiones personales a usuarios
#VALUE!
#VALUE!
Evitar el riesgo. -Adquisicin de equipos acorde con plan de compras anual -Ejecucin plan de mantenimiento preventivo. Reducir el riesgo -Ejecucin del Plan de Mantenimiento Correctivo. -Seguimiento al cumplimiento de compra de repuestos hoja de vida del equipo. - Verificacin de la capacidad instalada del servicio, frente a la reposicin y/o compra de equipos biomdicos. Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Auto evaluaciones del proceso del servicio -Pland e capacitacion permanente sobre uso de equipos biomedicos,
Gerencia, subadministrativa,grupo funcionald e ingenieria, hospitalizacion y servicios medico quirurgicos y todo su personal asistencial que haga uso de los equipos. Subcientifica
Porcentaje de equipos obsoletos o fuera de servicio. Numero de equipos adquiridos / numero de equipos necesarios (capacidad instalada) X100 Cumplimiento de ejecucion del plan de mantenimietno preventivo Aplicacin de planes de mantenimiento preventivos y correctivos Capacitacion basica en el uso de equipos biomedicos
mensualmente
#VALUE! 7
Equipos biomdicos obsoletos y/o insuficientes
#VALUE!
Porcentaje de equipos obsoletos o fuera de servicio. Numero de equipos adquiridos / numero de equipos necesarios (capacidad instalada) X100 Cumplimiento de ejecucion del plan de mantenimietno preventivo
#VALUE!
Seguimiento de registro de datos rips, cierre de facturacion, fortalecimeinto de plataforma tecnologica,
Gerencia, Subgerencia administrativa, planeacion, Subgerencia cientifica, Hospitalizacion, enfermeria, consulta externa, apoyo diagnostico, urgencias, subgerencia financierafactuarcion- todo el personal assitencial y administrativo que tenga ingerencia en estadisticas
no o plica
De acuerdo a requerimientos de infromes de entes externos y clientes internos
#VALUE! 8
#VALUE!
Cronograma de informes insitucionales, entrega de indicadores y calificacin
no o plica
CDIGO: FO-130-007
VERSIN: 0
PROCESO:
HOSPITALIZACIN
PERIODO:
2011-2012
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: HOSPITALIZACIN PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
MODERADO
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
RARO
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MENOR
MAYOR
ADMINISTRACION
SIN CONTROL
PROBABLE
CORRECTIVO
DOCUMENTADO
SI
NO
#VALUE!
MEDICO-QUIRRGICOS HOSPITALIZACIN
ESTRATGICO
Al momento de brindar atencin medica- revista diaria del paciente. Desconocimiento de guas Incumplimiento en manejo prestacin de servicios Al momento de ofertados presentarse una emergencia medica en el piso.
Desmejora en la salud del paciente de -Larga estancia Hospitalaria -Aumento gastos en la atencin (insumos - medicamentos) -Eventuales quejas, reclamaciones, demandas.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
Al momento de brindar atencin hospitalaria a los Falta de insumos, usuarios. medicamentos o recurso -En emergencia funcional humano suficientes para del servicio la prestacin del servicio - Por agotamiento de insumos de almacn y/o Farmacia
Agotamiento rubros presupuestales asignados. -Incumplimiento proceso de requisicin de elementos y/o personal - Ausencia de planeacin en la gestin del servicio
Inadecuada prestacin del servicio. -Desmejora salud de usuarios -Imposicin de multas o sanciones -Incumplimiento requisitos de habilitacin -Eventuales quejas y demandas
#VALUE!
#VALUE!
Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos de habilitacin Solicitud d e necesidades diarias a apoyo diagnostico Evaluacion junto con todos los medicos para verificar que la necesidad requerida sea valida en el proceso de atencin
si
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
Al momento de suministrar medicamentos prescritos Por el suministro equivocado de medicamentos en Inadecuado suministro de usuarios hospitalizados medicamentos - Se presenta por la impericia, negligencia, descuido o desconocimiento de enfermera jefe.
Desconocimientos de protocolo o gua de suministro de medicamento -Descuido, imprudencia, negligencia o impericia del personal de enfermera
Reacciones medicamentosas adversas -Deterioro Salud del usuario -Perdida de medicamentos -Sanciones individuales por negligencia. -Eventuales demandas -Aumento de estancia Hospitalarias - Aumento eventos adversos
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Por Incumplimiento de recomendaciones del comit de infecciones. Aumento de infecciones -Usuarios hospitalizados intra hospitalarias con aumento de infecciones -Por Desconocimiento de guas y protocolos.
Inadecuado manejo de protocolos de lavado de manos . -Inadecuado manejo de protocolos de esterilizacin -Inadecuado manejo de guas medicas (aislamiento de pacientes)
Deterioro Salud del usuario -Perdida de medicamentos -Sanciones individuales por negligencia. -Eventuales demandas -Aumento de estancia Hospitalarias -Aumento eventos adversos -Aumento gastos en la atencin (insumos - medicamentos)
#VALUE!
#VALUE!
si
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Fuga de pacientes
En cualquier momento de hospitalizacin de un usuario -Por descuido en el seguimiento y monitoreo del usuario Por incumplimiento instructivos de seguridad interna
Inadecuado seguimiento a usuario hospitalizado Aumento eventos adversos - Falta de seguridad interna - No pago de servicios prestados No identificacion adecuada del - Eventuales sanciones paciente )manillas no adecuaads
#VALUE!
#VALUE!
si
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Lesiones usuarios
personales
Al momento de realizar traslados, curaciones, baos, movimientos etc del usuario. - Por el manejo equivocado de del a usuarios hospitalizados - Se presenta por la impericia, negligencia, descuido o desconocimiento del personal medico, de enfermera o de camilleros.
Inadecuada prestacin del servicio. Desconocimientos de protocolo o -Desmejora salud de usuarios gua de manejo del paciente -Imposicin de multas o Descuido, imprudencia, sanciones negligencia o impericia del -Eventuales demandas personal medico y/o de -Aumento de estancia enfermera Hospitalarias - Aumento eventos adversos
#VALUE!
#VALUE!
si
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
TECNOLOGA
En cualquier momento de la hospitalizacin de un usuario. -Por falta de mantenimiento preventivo Equipos biomdicos y correctivo obsoletos y/o -Por deterioro normal de insuficientes los equipos No contar con la tecnologia suficiente para la rpestacin de un servicio integral
Inexistencia de plan de mantenimiento preventivo y correctivo -Ausencia de plan de compras equipos biomdicos - Aumento de camas en el servicio
Inadecuada prestacin del servicio. -Desmejora salud de usuarios -Imposicin de multas o sanciones -Eventuales demandas -Aumento de estancia Hospitalarias - Aumento eventos adversos
#VALUE!
#VALUE!
si
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
Desconocimiento el cronograma De acuerdo a de entrega de resultados de los requerimiento de instancia indicadores y auto evaluaciones. superior tanto interna Desconocimiento de la como externa utilizacin y diligenciamiento de los nuevos formatos de los De acuerdo al sistemas de evaluacin y cronograma desempeo laboral y del reporte preestablecido de indicadores
Imposicin multas
de
sanciones
Eventuales demandas Deterioro patrimonial imagen para la entidad y de
#VALUE!
#VALUE!
si
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
QUEMADOS
ESTRATGICO
Incumplimientos servicios de ofertados
en salud Cirugas canceladas
No disponibilidad de insumos. Aumento das de estancia , falta de recurso humano morbilidad en la patologa
#VALUE!
#VALUE!
Cumplimiento requisitos de habilitacin; Verificacin y auditoria de la distribucin de los recursos; auditoria mdica de los servicios.; auditoria de calidad
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
10 QUEMADOS
ESTRATGICO
Deterioro en la planta Dao locativos en las diferentes Incapacidad de garantizar Incumplimiento requisitos fsica reas seguridad del paciente de habilitacin
la
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
11 QUEMADOS
ESTRATGICO
Falta de insumos, Falta de insumos y No se esta dando la atencin Mal planeamiento y ejecucin de medicamentos , equipos , recurso humano bsico que garantice la seguridad del la administracin talento humano para funcionar paciente
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
12 QUEMADOS
OPERATIVO
Inadecuado suministro de Alta rotacin de personal Desconocimiento de las guas medicamentos no capacitado
Afecta gravemente la seguridad el paciente
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
13 QUEMADOS
OPERATIVO
Aumento de infecciones intrahospitalarias
las Mala administracin. Insuficiencia en el suministro de Aumento de mortalidad, estancia No adherencia a guas los medicamentos e insumos hospitalaria, por parte del personal. adecuado. Aumento en das de estancia
#VALUE!
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de infectologa, monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del protocolo de lavado de manos; verificacin y seguimiento a estancias hospitalarias. Evaluacin del nivel de adherencia a guas en ciruga y en recuperacin; seguimiento a evolucin de la patologa por parte de la especialidad tratante, auditoria medicas y de calidad. Evaluacin del nivel de adherencia a guas de patologa mdica, verificacin puntual de las ayudas diagnsticas; control de primer nivel de la especialidad tratante (cirujano);auditoria medicas y de calidad. Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para pacientes; control inmediato presencial por parte del personal asistencial de los servicios; controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal y monitoreo de puntos de vigilancia.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
14 QUEMADOS
OPERATIVO
Complicaciones posquirrgicas medicamentosas
Riesgos calculados y supervisados correctamente.
no
falta del capacitado
recurso
Secuelas en el paciente humano Aumento de mortalidad Aumento en la morbilidad, Quejas y demandas
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
15 QUEMADOS
OPERATIVO
Ciruga en parte Por omisin o descuido. Falta de adherencia a guas y Inconformidad del paciente y su equivocada o en falta de atencin del acompaamiento del personal en familia generando quejas paciente equivocado. equipo entrenamiento.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
16 QUEMADOS
OPERATIVO
Fuga de pacientes
Falta de seguridad Efectos legales, Problemas psiquitricos, Error de seguridad, pacientes Y afecta la seguridad trastornos sico-sociales que evaden el pago. conflictos paciente. Falta de adherencia a familiares. guas
del
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
17 QUEMADOS
OPERATIVO
Accidentes transfusionales
Falta de seguridad Falta de supervisin por Problemas psiquitricos, Aumento de la morbimortalidad el medica y la enfermera trastornos sico-sociales Falta de adherencia a guas
#VALUE!
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas del banco de Sangre; Control previo con lista de chequeo al proceso de transfusin;auditoria medicas y de calidad.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
18 QUEMADOS
TECNOLOGA
Equipos obsoletos
Cuando no se realiza un proceso de eliminacin y Mala administracin y plantacin Seguridad del paciente y del reposicin de los de la empresa equipo de salud elementos
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
19 QUEMADOS
TECNOLOGA
Cuando no hay una Oportunidad en la ntrega adecuada planeacin y Falla en la adquisicin y en la Afecta la prestacin del servicio y de accesorios, Equipos e anlisis de las requisicin la seguridad del paciente insumos necesidades Al momento de brindar atencin medica- revista Desconocimiento de guas diaria y peridica del manejo en paciente. salud Falta de equipos medicos. Al momento de presentarse una Falta de personal. emergencia mdica en la unidad. Desmejora en la salud del paciente de Larga estancia Hospitalaria Aumento gastos en la atencin (insumos - medicamentos) Eventuales quejas, reclamaciones, demandas. Remision de pacientes. Rechazo de pacientes.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
36 UNIDAD RECIN NACIDOS
ESTRATGICO
#VALUE!
#VALUE!
Cumplimiento requisitos de habilitacin; Verificacin y auditoria de la solicitud de los recursos; auditoria mdica de los servicios.; auditoria de calidad.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
Incumplimiento requisitos No habilitacion de habilitacin servicios ofertados.
de Equipo incompleto. Falta de personal.
Disminucion de la produccin.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
Al momento de brindar atencin hospitalaria a los usuarios. -En emergencia funcional del servicio Falta de insumos, - Por agotamiento de medicamentos, equipos insumos de almacn y/o y/o talento humano Farmacia -Servicio descubierto por falta de personal -Sobrecarga laboral para el personal presente
Agotamiento rubros presupuestales asignados. -Incumplimiento proceso de requisicin de elementos y /o personal. -Incumplimiento en los procesos de convocatoria y seleccin de personal capacitado - Ausencia de planeacin en la gestin del servicio
Inadecuada prestacin del servicio. Desmejora salud de usuarios Imposicin de multas o sanciones Incumplimiento requisitos de habilitacin Eventuales quejas y demandas
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento a las requisiciones del servicio, auditorias del servicio y de Calidad, solicitar la implementacin de medidas para asegurar el personal debidamente entrenado y los equipos e insumos medicos necesarios.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
En cualquier momento del alojamiento conjunto de un neonato Por descuido en el Falla en la deteccin de seguimiento del recin condiciones anormales nacido del recin nacido en Por fallas en la marcacin alojamiento conjunto o falta de manillas de identificacin Por incumplimiento del proceso de egreso de un neonato o menor.
Inadecuado seguimiento al recin nacido hospitalizado en alojamiento conjunto. Falta de seguridad interna Inadecuado manejo de las marquillas madre e hijo Insuficiencia de personal.
Aumento eventos adversos Eventuales demandas No pago de servicios prestados Eventuales sanciones a los responsables Imposicin de multas o sanciones Desprestigio de la institucin
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento a las requisiciones del servicio, auditorias del servicio y de Calidad, solicitar la implementacin de medidas para asegurar el personal debidamente entrenado. Requisicion de insumos medicos adecuados.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Desconocimientos de protocolo o gua de Al momento de suministrar suministro de medicamentos prescritos medicamento. Por el suministro Inadecuado suministro de equivocado de medicamentos - Descuido, imprudencia, medicamentos en negligencia o impericia del usuarios hospitalizados personal de enfermera. Errores en la formulacion medica. Se presenta por la impericia, negligencia, descuido o desconocimiento del personal medico. -Error de la farmacia o del contratista que prepara las nutriciones parenterales.
Reacciones medicamentosas adversas -Deterioro Salud del usuario -Prdida de medicamentos -Sanciones individuales por negligencia. -Eventuales demandas Falla en la Seguridad del paciente.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
Preparacin inadecuada de nutriciones parenterales. Solicitud inadecuada medicamentos o insumos.
#VALUE!
OPERATIVO
Desperdicio de insumos
Aumento de estancia Hospitalarias - Aumento eventos adversos de -Detrimento patrimonial
#VALUE!
#VALUE!
Glosa de cuentas. Solicitud inadecuada de examenes de apoyo diagnstico. Fallas en la calidad de atencion. Inadecuado manejo de protocolos de lavado de manos - Inadecuado manejo de protocolos de esterilizacin
Evaluacin del nivel de adherencia a guas por parte del personal mdico en los servicios; auditoria de calidad y Mdica. Seguimiento a las estancias prolongadas sin causa mdica.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Infecciones hospitalarias
intra Aumento de Infecciones intrahospitalarias.
Deterioro Salud del usuario -Perdida de medicamentos -Sanciones individuales por negligencia. - Eventuales demandas Aumento de estancia - Por Desconocimiento de guas y Hospitalarias protocolos. - Aumento eventos adversos -Aumento gastos en la atencin - Personal no capacitado (insumos - medicamentos) - Inadecuado manejo de guas mdicas (aislamiento de pacientes) Remision de pacientes con mal manejo de antibioticos de otras instituciones. Remision no oportuna.
#VALUE!
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de infecciones, monitoreo y seguimiento por la coordinacin del servicio y por el comit de infecciones del protocolo de lavado de manos; verificacin y seguimiento a estancias hospitalarias, cumplimiento de las normas de manejo antibiotico. Disponibilidad de antibioticos con molculas originales o con estudios de bioequivalencia. Brigadas de desinfeccin, obras de mejora de la planta fisica.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Complicaciones medicamentosas quirurgicas
Presencia complicaciones y medicamentosas intervenciones quirurgicas.
de Administracion de medicamentos. e Intervencion quirurgica.
Alta estancia Hospitalaria. Aumento de la mortalidad. Aumento de la infeccion intra hospitalaria. x x #VALUE! #VALUE! x
Evaluacin del nivel de adherencia a guas seguimiento a evolucin de la patologa por parte de la especialidad quirurgica tratante, auditoria medica y de calidad. Evaluacion de la pertinencia del tratamiento.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
En cualquier momento de la hospitalizacin de un neonato - Por descuido en el seguimiento del recin Hurto, extravo o nacido intercambio de recien - Por fallas en la nacidos marcacin o falta de manillas de identificacin - Por incumplimiento del proceso de egreso de un neonato o menor.
Inadecuado seguimiento al recin nacido hospitalizado y en alojamiento conjunto. - Fallas de seguridad interna - Inadecuado manejo de las marquillas madre e hijo Fallas en el entrenamiento del personal.
Aumento eventos adversos - Eventuales demandas - No pago de servicios prestados - Eventuales sanciones a los responsables - Imposicin de multas o sanciones - Desprestigio de la institucin
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para pacientes y funcionarios del Hospital; control inmediato presencial por parte de la Jefe del servicio y del Coordinador sobre los recien nacidos, cumplimiento de procesos de identificacion de recien nacidos; auditoria de servicios y controles y puntos de vigilancia.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Fallas en la vigilancia. Perdida de objetos Desprestigio de la entidad. Perdida de pertenencias personales pertenecientes Falla en la identificacion de u objetos de los usuarios a los padres o los objetos personales. Quejas y reclamos. neonatos. Faltas de casilleros. Fallas en la identificacion.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Presencia de evento Ciruga en parte adverso por cirugia en Negligencia. equivocada o en paciente Eventos adversos. parte o paciente equivocado equivocado. Fallas en la aplicacin de los diez seguros.
#VALUE!
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de patologa mdica, verificacin puntual de las ayudas diagnsticas; ;auditoria medicas y de calidad. Socializacion de los 10 seguros al equipo medico.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Fuga de Pacientes
Disminucion de los ingresos Fuga de Padres con el Fallas en la vigilancia en el recien nacido. proceso de egreso. Riesgo de la seguridad del recien nacido.
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para pacientes; control inmediato presencial por parte del personal asistencial de los servicios; controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal y monitoreo de puntos de vigilancia.
SI
#VALUE!
#VALUE!
No adherencia al manual de bioAccidentes laborales. seguridad.
#VALUE!
OPERATIVO
Aumento de Inadecuado manejo de Enfermedades o No deteccion riesgos ocupacionales accidentes ocupacionales. profesionales.
de
riesgos
Incapacidades medicas. Deterioro laboral. en el desempeo
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
No caracterizacion de los cargos.
#VALUE!
OPERATIVO
Desconocimiento de las guias de Transfucion innecesaria, manejo. mal administrada o equivocada. Fallas en la seguridad del Evento adverso. paciente. Transmision de infecciones. Fallas en la identificacion de paciente.
#VALUE!
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de transfusin, cumplimiento de procesos establecidos por el banco de Sangre; Control previo con lista de chequeo al proceso de transfusin;auditoria medicas y de calidad.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
Entrega inoportuna o Negligencia. Incumplimiento en fuera de los terminos de Incumplimiento en la entrega de rendicin informes los informes internos y Falta de oportunidad en la informes. internos y externos externos solicitados. entrega de informacin requerida.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
ADMINISTRACION
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios Reducir el riesgo - Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos Asumir el riesgo -Respuesta oportuna ante el evento para evitar consecuencia mayor Planeacion de talento humano de acuerdo a caopacidad instalada, de acuerdo a cada area y con la antelacion adecuada Articulacion permanente con gestion comercial para definir mecanismos de retroalimentacion entre las dependencias En contratacion debe avisar con tiempo prudencial su renuncia para que el servicio no quede descubierto y debera estar articulado con talento humano.
#VALUE!
Gestion Comercial. Gestion humana, sub. Oportunidad de consulta Administrativa, sub externa, Porcentaje cuientifica, medico ocupacional, verificacion de quirurgicos y tabla de turnos, Oportunidad hospitalizacin junto con de ciruga,. los lideres de los servcios.
mensualmente
Compartir el riesgo. -Requerimiento de insumos, medicamentos y personal suficiente a subgerencia administrativa -Elaboracin plan de elementos requeridos por el servicios Reducir el riesgo -Socializar el plan de compras y #VALUE! ejecucion presupuestal )Suministros y contratacion= Seguimiento constante a plan de compras y ejecucin presupuestal -Racionalizacin en utilizacin de insumos, medicamentos y personal Asumir el riesgo -Respuesta oportuna ante el evento para evitar consecuencia mayor Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Autoevaluaciones del proceso del servicio Reducir el riesgo -- Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos -Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente. Gerencia Subgerencia Administrativa Subgerencia Cientifica Oportunidad de consulta Apoyo diagnostico y externa, Porcentaje terapeutico ocupacional, verificacion de hospitalizacion y servicios tabla de turnos, Oportunidad medico quirurgicos y sus de ciruga,. lideres, Farmacia y Almacen
mensualmente
#VALUE!
Permanente durante la vigencia del mapa de riesgos del servicio
#VALUE!
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios auditorias aleatorias de comite de Gerencia infecciones y comite de seguridad Subgerencia Administrativa del paciente Subgerencia Cientifica -Autoevaluaciones del proceso del Apoyo diagnostico y servicio terapeutico Numero total de eventos -Seguir recomendaciones comit de hospitalizacion y servicios adversos infecciones intra infecciones medico quirurgicos y sus hospitalarias/ numero total Reducir el riesgo lideres, Comited e de usuarios atendidos x 100 - Seguimiento constante a nivel de infecciones y de seguridad adherencia a guas y protocolos del paciente -Capacitacin y actualizacin de Todo el personal personal en poltica de seguridad asistencial y administrativo del paciente. - Asistencia del personal a capacitaciones comit infecciones participacion activa en rondas de seguridad
Trimestral
#VALUE!
Evitar el riesgo. - Permanente monitoreo del paciente hospitalizado Reducir el riesgo -Verificacin de cumplimiento Gerencia, Sub instructivos de seguridad interna administrativa, Cientifica -Activacin de cdigos de enfermeria-, emergencia internos Hospitalizacion y serv -Acompaamiento de servicio de medico quirugicos , lideres vigilancia ya sistenciales, auditoria Compartir el riesgo. medica, Proveedor de - Realizacin de auditorias Servicio de vigilancia aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Auto evaluaciones del proceso del servicio
Trimestral
#VALUE!
Gerencia, Sub cientifica, Administrativa, auditoria medica, comited e seguridad , personal asistencial,
Trimestral
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
INDICADOR
ACCIONES
#VALUE!
Evitar el riesgo. -Adquisicin de equipos acorde con plan de compras anual -Ejecucin plan de mantenimiento preventivo. Reducir el riesgo -Ejecucin del Plan de Mantenimiento Correctivo. Gerencia, -Seguimiento al cumplimiento de subadministrativa,grupo compra de repuestos hoja de vida funcionald e ingenieria, del equipo. hospitalizacion y servicios - Verificacin de la capacidad medico quirurgicos y todo instalada del servicio, frente a la su personal asistencial que reposicin y/o compra de equipos haga uso de los equipos. biomdicos. Subcientifica Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Auto evaluaciones del proceso del servicio -Pland e capacitacion permanente sobre uso de equipos biomedicos,
mensualmente
#VALUE!
Gerencia, Subgerencia administrativa, planeacion, Subgerencia cientifica, Hospitalizacion, enfermeria, consulta externa, apoyo diagnostico, urgencias, subgerencia financierafactuarcion- todo el personal assitencial y administrativo que tenga ingerencia en estadisticas
no o plica
De acuerdo a requerimientos de infromes de entes externos y clientes internos
#VALUE!
Generamos la necesidad de insumos y realizamos el requerimiento. .Se hace seguimiento
QUEMADOS
Insumos solicitados /insumos entregados por
A diario
#VALUE!
Generamos las solicitudes por el sistema mbar
QUEMADOS
N de solicitudes / trabajos realizados por 100
A diario
#VALUE!
Ha habido mejora en el suministro de insumos . continua el dficit en el recurso humano
QUEMADOS
Recurso humano requerido/recurso humano actual por 100
mensual
#VALUE!
Disminuir la alta rotacin con la contratacin de personal capacitado
QUEMADOS
Personal asignado al servicio/ personal que realiza las funciones por 100
Observacin permanente
#VALUE!
Plan de mejoramiento por brote. Socializacin guas de manejo y endurecimiento de las normas para ingreso a uci
QUEMADOS
Numero de casos nuevos/ personal capacitado por 100
permanente
#VALUE!
Seguimiento y gestin a eventos adversos
QUEMADOS
Total de paciente atendidos/ total de eventos adverso por 100
permanente
#VALUE!
Socializacin sobre seguridad de paciente
QUEMADOS
Total cirugas / total casos presentados por 100
mensualmente
#VALUE!
Socializacin y seguimiento del las guas y procesos enviados por el servicio
QUEMADOS
N de transfusiones/ eventos adversos por 100
A diario
#VALUE!
Se realiza requisicin de los elementos obsoletos para cambio de Identificacin y Solicitud de adquisicin de los equipos faltantes
QUEMADOS
Total de elementos solicitados /total de Adquiridos por 100
A diario
#VALUE!
administrativa
QUEMADOS
N/A
mensualmente
#VALUE!
ingenieria
QUEMADOS
N/A
mensualmente
#VALUE!
Requisiciones de equipos medicos y personal, Ambar. Subgerencia Administrativa Socializacion y actualizacion de Grupo Funcional de guias de manejo. (Forma ingenieria. Adherencia guias de manejo FO-311228 V.0)
N/A
N/A
#VALUE!
Solicitud de equipos para habilitacion de servicios.
Subgerencia Administrativa N/A Unidad de Recien Nacidos N/A
Subgerencia Administrativa #VALUE! Requisiciones de equipos medicos y personal. Subgerencia Cientifica Unidad de Recien Nacidos N/A N/A
Conceptos tecnicos de las marquillas. Requisicion de personal. #VALUE! Requisicion de insumos y medcamentos. Socializacion de guias de manejo y proceso de egreso del recien nacido. Subgerencia Administrativa. Grupo Funcional de Almacen. Unidad de Recien Nacidos. N/A N/A
Aplicacin de los 10 seguros del paciente. #VALUE! Socializacion de guias de manejo. Personal entrenado.
Enfermeria. Unidad de Recien Nacidos. Auditoria Medica. Numero de eventos adversos. mensualmente
Socializacion de guias de manejo. #VALUE! Capacitaciones. Auditoria de historias clinicas. UNIDAD RECIN NACIDOS FO-311-228 V,0 Trimestral
Socializacion de guias de manejo. #VALUE! Capacitaciones. Control de antibioticos.
Unidad de Recien Nacidos. Comit de Infecciones. Farmacia. Porcentaje de infeccion intra Hospitalaria. Mensualemnte
Unidad de Recien Nacidos. Socializacion de guias de manejo. #VALUE! Manejo interdisciplinario. Auditoria de calidad. Auditoria Medica. Cirugia Pediatrica. Nmero de eventos adversos e incidentes
Mensualmente.
Seguimiento al proceso de identificacion de neo natos y personal de la institucion. #VALUE! Seguimiento al proceso de egreso.
Vigilancia. Enfermeria. Numero de eventos adversos. Mensualmente.
Restriccion de entrada en unidad de Unidad de Recien Nacidos. recien nacidos. Marquilla madre e hijo codificada.
#VALUE!
Socializacion del manual de vigilancia. Recomendaciones de seguridad.
Vigilancia. Enfermeria. Unidad de Recien Nacidos. Calidad N/A N/A
#VALUE!
Socializacion de guias Medicas y de los 10 seguros.
Auditoria medica Cirugia pediatrica. Unidad de Recien Nacidos Vigilancia.
Numero de eventos adversos.
Mensualmente
#VALUE!
Socializacion de manuales de vigilancia.
Enfermeria. Unidad de Recien Nacidos.
Mensualmente.
#VALUE!
Socializacion y capacitacion del manual de bioseguridad. Campaas de prevencion.
Salud ocupacional. Unidad de Recien Nacidos.
Porcentaje de asistencia a capacitaciones.
Permanente.
Comit de Transfusion. #VALUE! Socializacion de guias de transfusion y seguridad del paciente. Enfermeria. Unidad de Recien Nacidos. Numero de eventos adversos. Mensualmente
Entrega oportuna de informes. #VALUE! Solicitud de informacion oportuna a las otras dependencias. UNIDAD RECIN NACIDOS N/A N/A
CDIGO: FO-
VERSIN: 0
PROCESO:
HOSPITALIZACIN
PERIODO:
2011-2012
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
SI MATERIALIZACIN
OBSERVACIONES
NO
#VALUE! 1
Incumplimiento en prestacin de servicios ofertados
#VALUE!
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios Reducir el riesgo - Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos Asumir el riesgo -Respuesta oportuna ante el evento para evitar consecuencia mayor Planeacion de talento humano de acuerdo a caopacidad instalada, de acuerdo a cada area y con la antelacion adecuada Articulacion permanente con gestion comercial para definir mecanismos de retroalimentacion entre las dependencias En contratacion debe avisar con tiempo prudencial su renuncia para que el servicio no quede descubierto y debera estar articulado con talento humano. Oportunidad de consulta externa, Porcentaje ocupacional, verificacion de tabla de turnos, Oportunidad de ciruga,.
#VALUE! 2
Falta de insumos, medicamentos o recurso humano suficientes para la prestacin del servicio
#VALUE!
Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos de habilitacin Solicitud d e necesidades diarias a apoyo diagnostico Evaluacion junto con todos los medicos para verificar que la necesidad requerida sea valida en el proceso de atencin
Compartir el riesgo. -Requerimiento de insumos, medicamentos y personal suficiente a subgerencia administrativa -Elaboracin plan de elementos requeridos por el servicios Reducir el riesgo -Socializar el plan de compras y ejecucion presupuestal )Suministros y contratacion= Seguimiento constante a plan de compras y ejecucin presupuestal -Racionalizacin en utilizacin de insumos, medicamentos y personal Asumir el riesgo -Respuesta oportuna ante el evento para evitar consecuencia mayor
Oportunidad de consulta externa, Porcentaje ocupacional, verificacion de tabla de turnos, Oportunidad de ciruga,.
#VALUE! 3
#VALUE!
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Autoevaluaciones del proceso del servicio Reducir el riesgo -- Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos -Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente.
#VALUE! 4
Aumento de infecciones intra hospitalarias
#VALUE!
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios auditorias aleatorias de comite de infecciones y comite de seguridad del paciente -Autoevaluaciones del proceso del servicio -Seguir recomendaciones comit de infecciones Reducir el riesgo - Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos -Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente. - Asistencia del personal a capacitaciones comit infecciones participacion activa en rondas de seguridad
#VALUE! 5
Fuga de pacientes
#VALUE!
Evitar el riesgo. - Permanente monitoreo del paciente hospitalizado Reducir el riesgo -Verificacin de cumplimiento instructivos de seguridad interna -Activacin de cdigos de emergencia internos -Acompaamiento de servicio de vigilancia Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Auto evaluaciones del proceso del servicio
#VALUE! 6
Lesiones personales a usuarios
#VALUE!
#VALUE! 7
Equipos biomdicos obsoletos y/o insuficientes
#VALUE!
#VALUE! 8
#VALUE!
no o plica
#VALUE! 9
Incumplimientos en servicios de salud ofertados
#VALUE!
Cumplimiento requisitos de habilitacin; Verificacin y auditoria de la distribucin de los recursos; auditoria mdica de los servicios.; auditoria de calidad
Generamos la necesidad de insumos y realizamos el requerimiento. .Se hace seguimiento
Insumos solicitados /insumos entregados por
#VALUE! 10
#VALUE!
Generamos las solicitudes por el sistema mbar
N de solicitudes / trabajos realizados por 100
#VALUE! 11
Falta de insumos, medicamentos , equipos , talento humano
#VALUE!
Ha habido mejora en el suministro de insumos . continua el dficit en el recurso humano
Recurso humano requerido/recurso humano actual por 100
#VALUE! 12
#VALUE!
Disminuir la alta rotacin con la contratacin de personal capacitado
Personal asignado al servicio/ personal que realiza las funciones por 100
#VALUE! 13
Aumento de las infecciones intrahospitalarias
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de infectologa, monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del protocolo de lavado de manos; verificacin y seguimiento a estancias hospitalarias. Evaluacin del nivel de adherencia a guas en ciruga y en recuperacin; seguimiento a evolucin de la patologa por parte de la especialidad tratante, auditoria medicas y de calidad. Evaluacin del nivel de adherencia a guas de patologa mdica, verificacin puntual de las ayudas diagnsticas; control de primer nivel de la especialidad tratante (cirujano);auditoria medicas y de calidad. Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para pacientes; control inmediato presencial por parte del personal asistencial de los servicios; controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal y monitoreo de puntos de vigilancia.
Plan de mejoramiento por brote. Socializacin guas de manejo y endurecimiento de las normas para ingreso a uci
Numero de casos nuevos/ personal capacitado por 100
#VALUE! 14
Complicaciones posquirrgicas y medicamentosas
#VALUE!
Seguimiento y gestin a eventos adversos
Total de paciente atendidos/ total de eventos adverso por 100
#VALUE! 15
Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado.
#VALUE!
Socializacin sobre seguridad de paciente
Total cirugas / total casos presentados por 100
#VALUE! 16
Fuga de pacientes
#VALUE!
Socializacin y seguimiento del las guas y procesos enviados por el servicio
N de transfusiones/ eventos adversos por 100
#VALUE! 17
Accidentes transfusionales
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas del banco de Sangre; Control previo con lista de chequeo al proceso de transfusin;auditoria medicas y de calidad.
Se realiza requisicin de los elementos obsoletos para cambio de Identificacin y Solicitud de adquisicin de los equipos faltantes
Total de elementos solicitados /total de Adquiridos por 100
#VALUE! 18
Equipos obsoletos
#VALUE!
administrativa
N/A
#VALUE! 19
Oportunidad en la ntrega de accesorios, Equipos e insumos
#VALUE!
ingenieria
N/A
#VALUE! 36
#VALUE!
Cumplimiento requisitos de habilitacin; Verificacin y auditoria de la solicitud de los recursos; auditoria mdica de los servicios.; auditoria de calidad.
Requisiciones de equipos medicos y personal, Ambar. Socializacion y actualizacion de guias de manejo. (Forma Adherencia guias de manejo FO311-228 V.0)
N/A
#VALUE! 37
#VALUE!
Solicitud de equipos para habilitacion de servicios.
N/A
#VALUE! 38
Falta de insumos, medicamentos, equipos y/o talento humano
#VALUE!
Seguimiento a las requisiciones del servicio, auditorias del servicio y de Calidad, solicitar la implementacin de medidas para asegurar el personal debidamente entrenado y los equipos e insumos medicos necesarios.
Requisiciones de equipos medicos y personal.
N/A
Conceptos tecnicos de las marquillas. Seguimiento a las requisiciones del servicio, auditorias del servicio y de Calidad, solicitar la implementacin de medidas para asegurar el personal debidamente entrenado. Requisicion de insumos medicos adecuados. Requisicion de personal. Requisicion de insumos y medcamentos. Socializacion de guias de manejo y proceso de egreso del recien nacido. N/A
#VALUE! 39
Falla en la deteccin de condiciones anormales del recin nacido en alojamiento conjunto
#VALUE!
#VALUE! 40
#VALUE!
Aplicacin de los 10 seguros del paciente. Socializacion de guias de manejo. Personal entrenado. Numero de eventos adversos.
#VALUE! 41
Desperdicio de insumos
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas por parte del personal mdico en los servicios; auditoria de calidad y Mdica. Seguimiento a las estancias prolongadas sin causa mdica.
Socializacion de guias de manejo. Capacitaciones. Auditoria de historias clinicas. FO-311-228 V,0
#VALUE! 42
Infecciones intra hospitalarias
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de infecciones, monitoreo y seguimiento por la coordinacin del servicio y por el comit de infecciones del protocolo de lavado de manos; verificacin y seguimiento a estancias hospitalarias, cumplimiento de las normas de manejo antibiotico. Disponibilidad de antibioticos con molculas originales o con estudios de bioequivalencia. Brigadas de desinfeccin, obras de mejora de la planta fisica.
Socializacion de guias de manejo. Capacitaciones. Control de antibioticos. Porcentaje de infeccion intra Hospitalaria.
#VALUE! 43
Complicaciones medicamentosas y quirurgicas
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas seguimiento a evolucin de la patologa por parte de la especialidad quirurgica tratante, auditoria medica y de calidad. Evaluacion de la pertinencia del tratamiento.
Socializacion de guias de manejo. Manejo interdisciplinario.
Nmero de eventos adversos e incidentes
#VALUE! 44
Hurto, extravo o intercambio de recien nacidos
#VALUE!
Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para pacientes y funcionarios del Hospital; control inmediato presencial por parte de la Jefe del servicio y del Coordinador sobre los recien nacidos, cumplimiento de procesos de identificacion de recien nacidos; auditoria de servicios y controles y puntos de vigilancia.
Seguimiento al proceso de identificacion de neo natos y personal de la institucion. Seguimiento al proceso de egreso. Restriccion de entrada en unidad de recien nacidos. Marquilla madre e hijo codificada.
#VALUE! 45
#VALUE!
Socializacion del manual de vigilancia. Recomendaciones de seguridad.
N/A
#VALUE! 46
Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de patologa mdica, verificacin puntual de las ayudas diagnsticas; ;auditoria medicas y de calidad. Socializacion de los 10 seguros al equipo medico.
Socializacion de guias Medicas y de los 10 seguros.
#VALUE! 47
Fuga de Pacientes
#VALUE!
Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para pacientes; control inmediato presencial por parte del personal asistencial de los servicios; controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal y monitoreo de puntos de vigilancia.
Socializacion de manuales de vigilancia.
#VALUE! 48
Inadecuado manejo de riesgos ocupacionales
#VALUE!
Socializacion y capacitacion del manual de bioseguridad. Campaas de prevencion.
Porcentaje de asistencia a capacitaciones.
#VALUE! 49
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de transfusin, cumplimiento de procesos establecidos por el banco de Sangre; Control previo con lista de chequeo al proceso de transfusin;auditoria medicas y de calidad.
Socializacion de guias de transfusion y seguridad del paciente.
Entrega oportuna de informes.
#VALUE! 50
#VALUE!
Solicitud de informacion oportuna a las otras dependencias.
N/A
CDIGO: FO-130-007
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO PROCESO: URGENCIAS PERIODO: 2011-2012
VERSIN: 0
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: URGENCIAS PROBABILIDAD IMPACTO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
INSIGNIFICANTE
CATASTRFICO
CASI CERTEZA
IMPROBABLE
MODERADO
SIN CONTROL
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
RARO
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MENOR
MAYOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
DOCUMENTADO
PROBABLE
SI
NO
#VALUE!
URGENCIAS
ESTRATGICO
Exposicin del Paciente a riego de complicaciones Al momento de brindar atencin -Larga estancia Hospitalaria medica durante el tratamiento Incumplimiento de guas urgencias Incumplimiento en la -Incremento de costos de del paciente. Cuando falta especialidad ofertada prestacin de servicios de atencin. (insumos o hay ausencia de profesionales salud ofertados medicamentos) Al momento de presentarse una Problemas de recursos e insumos emergencia medica en el servicio No conformidades usuarios y familiares.
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo: Garntizar disponibilidad de recursos mediante gestion periodoca de insumos y de recurso humano Cumplimiento requisitos de habilitacin; Verificacin y auditoria de la distribucin de los recursos; auditoria mdica de los servicios.; auditoria de calidad Correctivo: Requerimiento a areas responsables para cubrir servicios
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
URGENCIAS
ESTRATGICO
Incumplimiento de habilitacin
Eventual suspension por parte de la secretaria de salud para Falta de dotacion requerida, prestacion de servicios requisitos No cumplimeintod e condiciones problemas de mantenimiento, No cubrimiento de demanda por para restaciond e servicio salida de personal asignado suspension en servicios que incumplan requieistos de habilitacion
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo: Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos de habilitacin Correctivo: Requerimientos de recurso humano o infraestructura faltante
SI
#VALUE!
#VALUE!
Inadecuada servicio.
prestacin
del
Desmejora salud de usuarios Agotamiento rubros Al momento de brindar atencin presupuestales asignados. hospitalaria a los usuarios. Imposicin de multas o sanciones
#VALUE!
URGENCIAS
ESTRATGICO
Falta de insumos, Durante medicamentos, equipos yservicio o talento humano
sobredemanda
del
Falta de atencin oportuna a Incumplimiento requerimientos de personal y habilitacin elementos para el servicio
requisitos
de
#VALUE!
#VALUE!
Por agotamiento de insumos de Eventuales quejas y demandas Ausencia de planeacin en la almacn y/o Farmacia Exposicion a riesgos y gestin del servicio complicaciones al paciente Falta de continuidad en el tratamiento del paciente
Preventivo: Asegurar disposicion d erecursos y Seguimiento al Plan de Compras y a las requisiciones de los servicios, auditorias de servicios y de Calidad Correctivo: Requerimiento inmediato a area responsable
#VALUE!
#VALUE!
Omisin de Al momento de suministrar procedimientos medicamentos prescritos medicamento
protocolos suministro
o de
Reacciones medicamentosas
adversas
Deterioro Salud del usuario
#VALUE!
URGENCIAS
OPERATIVO
Por el suministro equivocado de Perdida de medicamentos Descuido, imprudencia, medicamentos en usuarios Inadecuado suministro de negligencia o impericia del hospitalizados Sanciones individuales por medicamentos personal de enfermera negligencia. Se presenta por la impericia, Impericia en el despacho de negligencia, descuido o Eventuales demandas medicamentos en farmacia desconocimiento de enfermera Sobrecarga laboral de enfermera jefe. Aumento de estancia Hospitalarias por sobredemanda del servicio Aumento eventos adversos
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo: Sensibilizacion en personal de enfermeria en administraciond e medicamentos, asignaciond e recurso adiiconal para contener sobreocupacion y sobredemanda del servicio. Evaluacin del nivel de adherencia a guas por parte del personal mdico y de auxiliares en los servicios; auditoria de calidad y Mdica. Correctivo: Gestion del evento adverso con la participacion de todos los comprometidos
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
URGENCIAS
OPERATIVO
Aumento de infecciones hospitalarias
Sobreocupacion del servicio Falta de identificacion de una tasa Aumento de tasa infecciones intra patologia infecciosa intra hospitalarias Falta de aislamiento de pacientes con alguna condicion de vulnerabilidad
Aumento de costos no contemplados en tratamiento, complicaciones clinicas no previstas, secuelas en el paciente. Estancia hospitalaria prolongada, sanciones administrativas
#VALUE!
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de infectologa, monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del protocolo de lavado de manos; verificacin y seguimiento a estancias hospitalarias. Correctivo: Valoracion inmediata e inicio de tratamiento
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
URGENCIAS
OPERATIVO
Perdida de pertenencias u Perdida de pertenencias objetos de los usuarios objetos de los usuarios
NO recepcion de pacientes con u inventario, no cumplimiento de minventario de pacientes, no registro de realizacion inventarios
No conformidad del usuario, limitaciones para el egreso del paciente, potencial detrimento economico a la institucion
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para usuarios y funcionarios del Hospital; control inmediato presencial por parte del personal asistencial sobre las pertenencias; controles y puntos de vigilancia. Preventivo:Instalacion de circuito cerrado de television en puntos estrategicos
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
URGENCIAS
OPERATIVO
Fuga de Pacientes
Por fallas en el control de egreso e ingreso de pacientes por parte de Fuga de Pacientes del servicio de vigilancia Urgencias Por sobreocupacion del servicio Por uso de material inadecuado para la identificacion de pacientes
Deterioro de la imagen institucional cuando se trata de pacientes vulnerables Detrimento economico del hospital por no cubrimiento de copagos Riesgode complicacion y muerte del paciente
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo: Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para pacientes; control inmediato presencial por parte del personal asistencial de los servicios; controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal y monitoreo de puntos de vigilancia. Uso de identificacion en el servico por personal de la institucion y del sistema de emergencias, entrega de fichas de visitante contra documento de identidad de todo visitante Uso de manillas de dificil ruptura para identificacion de pacientes Eliminacion de pacientes de corredores medfiante remodelacion del servicio
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
URGENCIAS
OPERATIVO
Al momento de realizar traslados, Inadecuada prestacin del curaciones, baos, movimientos servicio. Desconocimientos de protocolo o etc del usuario. gua de manejo del paciente Desmejora salud de usuarios Por el manejo equivocado de del Descuido, imprudencia, usuarios hospitalizados Imposicin de multas o sanciones negligencia o impericia del Lesiones personales a personal medico y/o de usuarios por inadecuado Se presenta por la impericia, Eventuales demandas enfermera manejo negligencia, descuido o desconocimiento del personal Aumento de estancia Ausencia de mdico psiquiatra las medico, de enfermera o de 24 horas del da para urgencias camilleros. Hospitalarias psiquitricas. Durante estancia de pacientes psiquiatra en Urgencias Aumento eventos adversos
#VALUE!
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de inmovilizacin - traslado y toma de muestra de pacientes; aplicacin de la poltica de seguridad del paciente, control manejo de paciente por parte de enfermera Jefe;auditoria medicas y de calidad.
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
URGENCIAS
OPERATIVO
Incidentes Transfuncionales
Reacciones adversas Incidentes Transfuncionales al Aplicacion de componentes Reacciones leves hasta monento de realizar aplicacin de equivocados complicaciones severas y muerte componentes sanguineos Eleccion errada de componente del paciente requeridos requerido
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo: Evaluacin del nivel de adherencia a guas del banco de Sangre; Control previo con lista de chequeo al proceso de transfusin;auditoria medicas y de calidad. Supervision medica en el inicio de transfusion Correctivo:Suspension de suministro de componente y aplicacion de las medidas de acuerdo al tipod ereaccion
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
10 URGENCIAS
CUMPLIMIENTO
Por sobrecarga laboral del Lamados de atencion y sanciones Profesional especializado Incumplimiento en administrativas eventuales, Incumplimiento en rendicin Coordinacion de Urgencias y rendicin informes internos disposicion inoportuna de la informes internos y externos requerimeintos de multiples y externos informacion para toma de instancias en un periodos cortos decisiones de tiempo
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo: Seguimeinto de Cronograma de informes insitucionales
SI
#VALUE!
#VALUE!
ADMINISTRACION
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios #VALUE! Reducir el riesgo - Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos Establecer un siostema de aprovisionamiento continuo de recursos a la institucion Gestionar un sistema de URGENCIAS Incidencia en quejas por Periodicamente de acuerdo a incumplimiento en Servicio de remision de atencion al Urgencias usuario
#VALUE!
aprovisionamiento continuo de
URGENCIAS
No aplica
No aplica
recursos a la institucion
Compartir el riesgo. -Requerimiento de insumos, medicamentos y personal suficiente a subgerencia administrativa -Elaboracin plan de elementos requeridos por el servicios #VALUE! Reducir el riesgo -Seguimiento constante a plan de compras y ejecucin presupuestal -Racionalizacin en utilizacin de insumos, medicamentos y personal Establecer un sistema d eaprovisionamiento continuo de recursos en el servciio de urgencias URGENCIAS Porcentaje de cumplimiento plan de compras.
Permanente durante la vigencia del mapa de riesgos del servicio (VIGENCIA 2010 2011)
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Autoevaluaciones del proceso del servicio Reducir el riesgo -- Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos -Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente. Control de calidad en cada paso del suministro en la solicitud, despacho, y suministro. Numero total de eventos adversos inadecuado suministro de medicamento/ numero total de usuarios atendidos x 100 Permanente durante la vigencia del mapa de riesgos del servicio (VIGENCIA 2010 2011)
#VALUE!
URGENCIAS
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Autoevaluaciones del proceso del servicio -Seguir recomendaciones comit de infecciones Reducir el riesgo - Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos -Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente. - Asistencia del personal a capacitaciones comit infecciones -Cumplimiento de normas de habilitacion y recomendaciones de comite de infecciones Numero total de eventos adversos infecciones intra hospitalarias/ numero total de usuarios atendidos x 100 Permanente durante la vigencia del mapa de riesgos del servicio (VIGENCIA 2010 2011)
#VALUE!
URGENCIAS
#VALUE!
Verificacin continua o periodoca del cumplimeitno de inventarios y entrega de pertenecias para custodia.
URGENCIAS
No aplica
No aplica
#VALUE!
Evitar el riesgo. - Permanente monitoreo del paciente hospitalizado Reducir el riesgo -Verificacin de cumplimiento instructivos de seguridad interna -Activacin de cdigos de emergencia internos -Acompaamiento de servicio de vigilancia Instalacion de camaras por areas estrategicas, gestion permanente con el servico de vigiulancia
URGENCIAS
Permanente durante la vigencia del mapa de riesgos del servicio (VIGENCIA 2010 2011)
Evitar el riesgo. -Permanente monitoreo del paciente hospitalizado -Seguimiento a manejo de paciente por parte de enfermera jefe del servicio Reducir el riesgo -Verificacin de cumplimiento y nivel de adherencia a guas y protocolos de manejo del paciente - Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente. -Realizacin de ejercicios de entrenamiento (simulacro) Numero total de eventos adversos lesiones personales en usuarios/ numero total de usuarios atendidos x 100 Permanente durante la vigencia del mapa de riesgos del servicio (VIGENCIA 2010 2011)
#VALUE!
URGENCIAS
#VALUE!
Cumplimiento de protocolo de trnasfusiones
URGENCIAS
Reacciones adversas por transfusiones
Medicion de unidad trasnfusional
#VALUE!
Seguimeinto cronograma de entrega de informes
URGENCIAS
No aplica
No aplica
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
INDICADOR
ACCIONES
CDIGO: FO-

PROCESO: URGENCIAS
VERSIN: 0
PERIODO:
2011-2012
SI MATERIALIZACIN
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
OBSERVACIONES
NO
#VALUE! 1
Incumplimiento en la prestacin de servicios de salud ofertados
#VALUE!
Preventivo: Garntizar disponibilidad de recursos mediante gestion periodoca de insumos y de recurso humano Cumplimiento requisitos de habilitacin; Verificacin y auditoria de la distribucin de los recursos; auditoria mdica de los servicios.; auditoria de calidad Correctivo: Requerimiento a areas responsables para cubrir servicios
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios Reducir el riesgo - Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos Establecer un siostema de aprovisionamiento continuo de recursos a la institucion Incidencia en quejas por incumplimiento en Servicio de Urgencias
#VALUE! 2
#VALUE!
Preventivo: Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos de habilitacin Correctivo: Requerimientos de recurso humano o infraestructura faltante
Gestionar un sistema de aprovisionamiento continuo de recursos a la institucion
No aplica
#VALUE! 3
Falta de insumos, medicamentos, equipos y-o talento humano
#VALUE!
Preventivo: Asegurar disposicion d erecursos y Seguimiento al Plan de Compras y a las requisiciones de los servicios, auditorias de servicios y de Calidad Correctivo: Requerimiento inmediato a area responsable
Compartir el riesgo. -Requerimiento de insumos, medicamentos y personal suficiente a subgerencia administrativa -Elaboracin plan de elementos requeridos por el servicios Reducir el riesgo -Seguimiento constante a plan de compras y ejecucin presupuestal -Racionalizacin en utilizacin de insumos, medicamentos y personal Establecer un sistema d eaprovisionamiento continuo de recursos en el servciio de urgencias Porcentaje de cumplimiento plan de compras.
#VALUE! 4
#VALUE!
Preventivo: Sensibilizacion en personal de enfermeria en administraciond e medicamentos, asignaciond e recurso adiiconal para contener sobreocupacion y sobredemanda del servicio. Evaluacin del nivel de adherencia a guas por parte del personal mdico y de auxiliares en los servicios; auditoria de calidad y Mdica. Correctivo: Gestion del evento adverso con la participacion de todos los comprometidos
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Autoevaluaciones del proceso del servicio Reducir el riesgo -- Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos -Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente. Control de calidad en cada paso del suministro en la solicitud, despacho, y suministro. Numero total de eventos adversos inadecuado suministro de medicamento/ numero total de usuarios atendidos x 100
#VALUE! 5
Aumento de tasa infecciones intra hospitalarias
#VALUE!
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de infectologa, monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del protocolo de lavado de manos; verificacin y seguimiento a estancias hospitalarias. Correctivo: Valoracion inmediata e inicio de tratamiento
Compartir el riesgo. - Realizacin de auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Autoevaluaciones del proceso del servicio -Seguir recomendaciones comit de infecciones Reducir el riesgo - Seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos -Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente. - Asistencia del personal a capacitaciones comit infecciones -Cumplimiento de normas de habilitacion y recomendaciones de comite de infecciones Numero total de eventos adversos infecciones intra hospitalarias/ numero total de usuarios atendidos x 100
#VALUE! 6
#VALUE!
Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para usuarios y funcionarios del Hospital; control inmediato presencial por parte del personal asistencial sobre las pertenencias; controles y puntos de vigilancia. Preventivo:Instalacion de circuito cerrado de television en puntos estrategicos
Verificacin continua o periodoca del cumplimeitno de inventarios y entrega de pertenecias para custodia.
No aplica
#VALUE! 7
Fuga de Pacientes
#VALUE!
Preventivo: Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para pacientes; control inmediato presencial por parte del personal asistencial de los servicios; controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal y monitoreo de puntos de vigilancia. Uso de identificacion en el servico por personal de la institucion y del sistema de emergencias, entrega de fichas de visitante contra documento de identidad de todo visitante Uso de manillas de dificil ruptura para identificacion de pacientes Eliminacion de pacientes de corredores medfiante remodelacion del servicio
Evitar el riesgo. - Permanente monitoreo del paciente hospitalizado Reducir el riesgo -Verificacin de cumplimiento instructivos de seguridad interna -Activacin de cdigos de emergencia internos -Acompaamiento de servicio de vigilancia Instalacion de camaras por areas estrategicas, gestion permanente con el servico de vigiulancia
Evitar el riesgo. -Permanente monitoreo del paciente hospitalizado -Seguimiento a manejo de paciente por parte de enfermera jefe del servicio Lesiones personales a usuarios por inadecuado manejo Evaluacin del nivel de adherencia a guas de inmovilizacin - traslado y toma de muestra de pacientes; aplicacin de la poltica de seguridad del paciente, control manejo de paciente por parte de enfermera Jefe;auditoria medicas y de calidad. Reducir el riesgo -Verificacin de cumplimiento y nivel de adherencia a guas y protocolos de manejo del paciente - Capacitacin y actualizacin de personal en poltica de seguridad del paciente. -Realizacin de ejercicios de entrenamiento (simulacro) Numero total de eventos adversos lesiones personales en usuarios/ numero total de usuarios atendidos x 100
#VALUE! 8
#VALUE!
#VALUE! 9
Incidentes Transfuncionales
#VALUE!
Preventivo: Evaluacin del nivel de adherencia a guas del banco de Sangre; Control previo con lista de chequeo al proceso de transfusin;auditoria medicas y de calidad. Supervision medica en el inicio de transfusion Correctivo:Suspension de suministro de componente y aplicacion de las medidas de acuerdo al tipod ereaccion
Cumplimiento de protocolo de trnasfusiones
Reacciones adversas por transfusiones
#VALUE! 10
#VALUE!
Preventivo: Seguimeinto de Cronograma de informes insitucionales
Seguimeinto cronograma de entrega de informes
No aplica
CDIGO: FO-130-007
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRETEGICO
VERSIN: 0
PROCESO:
GESTIN DEL TALENTO HUMANO
PERIODO:
2011-2012
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: GESTIN DEL TALENTO HUMANO PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
PROBABLE
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MAYOR
MENOR
ADMINISTRACION
SIN CONTROL
CORRECTIVO
RARO
DOCUMENTADO
MODERADO
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
SI
NO
#VALUE!
GESTIN HUMANA
ESTRATGICO
Incumplimiento requisitos de habilitacin Incumplimiento de estndares de Falta de control en los relacionados con el Fallas en el procedimiento de habilitacin que den como documentos de ingreso estndar de Recurso seleccin. resultado hallazgos que hagan para el personal de planta. Humano para el personal que se cierre un servicio. de planta
#VALUE!
#VALUE!
Verificacin en hojas de vida del personal de planta el cumplimiento de requisitos para el cargo. FO-250022
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
GESTIN HUMANA
ESTRATGICO
Inasistencia de los funcionarios y colaboradores a los programas de capacitacin
No se evidencia participacion del personal en las actividades de formacin para las cuales han sido programados y para aquellas que se ofertan mediante convocatoria abierta.
Comunicacin deficiente relacionada con las actividades a Estancamiento en el desarrollo de realizar las competencias de los empleados en sus labores y Falta de motivacin del personal, funciones especficas, requeridas poca disponibilidad de tiempo, para el cumplimiento de las metas adems de que no se cuenta con institucionales.. el permiso suficiente por parte de los coordinadores de cada rea.
#VALUE!
#VALUE!
Verificar la asistencia de los convocados a las capacitaciones en el FO-250-016 Lstado de asistencia. Revisar la participacion de por lo menos un representante de las oficinas a las capacitaciones ofertadas
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
GESTIN HUMANA
ESTRATGICO
Desactualizacin Poca competencia de los procedimientos funcionarios de planta en asistenciales los servicios asistenciales administrativos de y administrativos. Institucin.
Cambios normativos o a la en implementacin de nuevos procedimientos y tecnologas.. Errores en la ejecucin de y funciones asignadas que la El personal producto de las repercuten en el funcionamiento convocatorias realizadas por la general de la Institucin. CNSC no tiene la competencia requerida en la institucin.
#VALUE!
#VALUE!
Elaborar y Ejecutar el programa de capacitacin a los empleados del H.S.B. Evaluaciones del desempeo.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
GESTIN HUMANA
ESTRATGICO
Elaboracin de programa de Bienestar basados en encuestas de satisfaccin No contemplear de actividades y no en necesidades de Bienestar diagnsticos objetivos Social sentidas del Cliente referentes al clima Interno. organizacional y su repercusin en el impacto del bienestar institucional
Diagnsticos satisfaccin realizadas.
basados en de actividades No intervencin en las necesidades de bienestar reales los del personal de la institucin. de x x #VALUE! #VALUE!
Implementacin anual de estudio de clima laboral
SI
#VALUE!
#VALUE!
Desaconocimiento de propositos del programa bienestar
#VALUE!
GESTIN HUMANA
OPERATIVO
El riesgo se presenta por Demora en la expedicin Demora en los trmites de falta de soportes de del Bono Pensional a liquidacin de pensin para los nmina que hacen Falta de informacin soporte de funcionarios y funcionarios que la soliciten y que imposible tener factores nminas fsicas. exfuncionarios para el cumplan con los requisitos para salariales para liquidar el trmite de Pensin. pensin. respectivo bono pensional.
#VALUE!
#VALUE!
Sistematizacin del proceso de liquidacin del Bono Pensional.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
GESTIN HUMANA
OPERATIVO
Deterioro de Hojas de Vida, nminas anteriores y documentacin, por hacinamiento y falta de espacio.
Debido al tipo de almacenamiento de las hojas de vida de los funcionarios de planta y su constante manipulacin para trmites administrativos, se Deterioro del archivo fsico por uso evidencia deterioro de la permanente y espacio para su documentacin en ellas custodia. contenidas, as como documentos correspondientes a nminas anteriores y documentacin general de Gestin Humana.
No contar con soportes en condiciones adecuadas para liquidar nminas, vacaciones, bonos pensionales, cesantas y dems trmites relacionados con las prestaciones sociales del personal de planta. Incumplimiento de los estndares del SUH correspondientes a los documentos requeridos para cada cargo.
Reubicacin de los archivos fsicos x x #VALUE! #VALUE! x Custodia de Documentos
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
GESTIN HUMANA
FINANCIERO
En las liquidaciones diarias parciales y definitivas de funcionarios y Error en la liquidacin de exfuncionarios con la Toma de datos manuales por cesantias por manejo de toma de los datos inexistencia de liquidacin soportes manuales manuales, por no existir el sistematizada. programa de liquidacin sistematizada en el mdulo de nmina.
En la toma errada de los datos quedara mal la liquidacin que nos llevara a consecuencias tales como la prdida de la imagen, credibilidad y confianza por parte de la dependencia responsable del proceso y por ende, la Entidad y de tipo de responsabilidad fiscal Y Detrimento Patrimonial
#VALUE!
#VALUE!
Revisin por parte del tcnico de nmina y el profesional de gestin humana de las liquidaciones de cesantias realizadas
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
GESTIN HUMANA
FINANCIERO
Puede existir error en la grabacin de recargos y novedades para el pago de nmina, por que el reporte El reporte de turnos y novedades de turnos y novedades puede contener errores por puede contener errores por Grabacin y pago de novedad a Error en la liquidacin y codificacin del servicio. reporte en la codificacin otro funcionario, generando pagos de Nomina de del funcionario. mayores tramites administrativos y Personal Errores en la verificacin y financieros. digitacin por interrupcin del De igual manera, pueden trabajo a realizar presentarse errores en la verificacin y digitacin por interrupcin del trabajo a realizar.
#VALUE!
#VALUE!
Verificar la Liquidacin de la Nmina de Planta mediante autocontroles en la preliquidacin.
NO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
GESTIN HUMANA
CUMPLIMIENTO
La informacin es demasiado extensa y no se tienen bases de datos que unifiquen la totalidad de la misma, generando demora en Incumplimiento en Entrega inoportuna de los dicho proceso. rendicin informes internos informes requeridos y externos Demora en el reporte de informacin necesaria para el envo del informe, por parte de los otros servicios,
Incumplimiento de la normatividad vigente referente al reporte de informacin y con ella los plazos establecidos. Sanciones a que haya lugar.
#VALUE!
#VALUE!
Cronograma de informes
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
10 GESTIN HUMANA
CUMPLIMIENTO
Por no contarse con todos Demora en la Firma de los soportes requeridos Actas de Conciliacin y para las conciliaciones, se entrega de documentos a presenta demora en la la Secretaria Distrital de firma de actas de Salud. conciliacin.
Demora en el tiempo de respuesta de los fondos a la revision de la conciliacin de los estados de cuenta presentados por el Hospital. Incumplimiento de la normatividad Se presenta por la desobligacin vigente. de las entidades, por la dificultad de recuperar la informacin. Por perdida de la informacin fsica. x x #VALUE! #VALUE! x Generacin de estados de cuenta con soportes y papeles de trabajo. interna y externa
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
11 GESTIN HUMANA
TECNOLOGA
Puede presentarse por falta de Se presentan fallas en el revisin y mantenimiento de los sistema de informacin Fallas en el sistema de equipos. institucional y en los informacin equipos de computo del Por errores en los sistemas rea. tecnolgicos del Hospital
Puede perderse la informacin de nmina del personal. Perdida de Informacin requerida para reporte de informes y trmites institucionales. x x #VALUE! #VALUE! x Reporte a Recursos de Informacin de las fallas en el sistema a travs del aplicativo ambar.
SI
#VALUE!
#VALUE!
ADMINISTRACION
#VALUE!
Verificacin en hojas de vida del personal de planta el cumplimiento de requisitos para el cargo. FO-250022
GESTIN HUMANA
Nmero de hojas de vida del personal nuevo con documentos completos / Nmero de hojas de vida del personal de planta nuevo
Permanente
#VALUE!
Propiciar diferentes espacios de capacitacin implementando estrategias de formacion e-learning y presencial
GESTIN HUMANA
Nmero de actividades realizadas / Nmero de actividades programadas.
Acorde a Cronograma de Capacitacin, Induccin y Reinduccin.
#VALUE!
Elaborar y Ejecutar el plan de capacitacin a los empleados del H.S.B. Evaluaciones del desempeo.
GESTIN HUMANA
Porcentaje de cumplimiento del programa de capacitacin.
Permanente
#VALUE!
GESTIN HUMANA
Informe de necesidades de bienestar presentes en el estudio de clima laboral
Anual
#VALUE!
GESTIN HUMANA
Nmero de certificaciones realizadas y entregadas.
II Semestre
#VALUE!
Transferir: Mediante sistematizacin de las hojas de vida y documentos
GESTIN HUMANA
N/A
N/A
#VALUE!
Sistematizar el proceso de liquidacin de Cesantas.
GESTIN HUMANA
Nmero de cesantas aprobadas y entregadas/Nmero total de cesantias
Permanente
#VALUE!
Reducir: Verificar la Liquidacin de la Nmina de Planta mediante autocontroles en la preliquidacin.
E GESTIN HUMANArrores pago de nmina/Pago de nmina*100
Quincenal
#VALUE!
Asumir: cumplimiento del Cronograma de informes
GESTIN HUMANA
Informes presentados oportunamente/total de informes requeridos*100
Permanente
#VALUE!
Verificacin, anlisis y envio de documentacin para la conciliacion de los estados de cuenta.
GESTIN HUMANA
Nmero de Actas de Conciliacin Firmadas
Acorde al Plan establecido con ls EPS, AFP y Arp
Reducir: Reporte a Recursos de Informacin de las fallas en el sistema. #VALUE! Trnasferir: Manetenimiento preventivo de equipos y conservacin de informacin. GESTIN HUMANA
Fallas reportadas mediante mbar (indicador de recursos de informacin).
Cuando se presente la falla.
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
INDICADOR
ACCIONES
CDIGO: FO-
VERSIN: 0
PROCESO:
GESTIN DEL TALENTO HUMANO
PERIODO:
2011-2012
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
SI MATERIALIZACIN
OBSERVACIONES
NO
#VALUE! 1
Incumplimiento requisitos de habilitacin relacionados con el estndar de Recurso Humano para el personal de planta
#VALUE!
Verificacin en hojas de vida del personal de planta el cumplimiento de requisitos para el cargo. FO-250-022
Verificacin en hojas de vida del personal de planta el cumplimiento de requisitos para el cargo. FO-250-022
Nmero de hojas de vida del personal nuevo con documentos completos / Nmero de hojas de vida del personal de planta nuevo
#VALUE! 2
Inasistencia de los funcionarios y colaboradores a los programas de capacitacin
#VALUE!
Verificar la asistencia de los convocados a las capacitaciones en el FO250-016 Lstado de asistencia. Revisar la participacion de por lo menos un representante de las oficinas a las capacitaciones ofertadas
Propiciar diferentes espacios de capacitacin implementando estrategias de formacion elearning y presencial
Nmero de actividades realizadas / Nmero de actividades programadas.
#VALUE! 3
Poca competencia de los funcionarios de planta en los servicios asistenciales y administrativos.
#VALUE!
Elaborar y Ejecutar el programa de capacitacin a los empleados del H.S.B. Evaluaciones del desempeo.
Elaborar y Ejecutar el plan de capacitacin a los empleados del H.S.B. Evaluaciones del desempeo.
Porcentaje de cumplimiento del programa de capacitacin.
#VALUE! 4
No contemplear necesidades de Bienestar Social sentidas del Cliente Interno.
#VALUE!
Informe de necesidades de bienestar presentes en el estudio de clima laboral
#VALUE! 5
Demora en la expedicin del Bono Pensional a funcionarios y exfuncionarios para el trmite de Pensin.
#VALUE!
Nmero de certificaciones realizadas y entregadas.
#VALUE! 6
Deterioro de Hojas de Vida, nminas anteriores y documentacin, por hacinamiento y falta de espacio.
#VALUE!
Reubicacin de los archivos fsicos Custodia de Documentos
Transferir: Mediante sistematizacin de las hojas de vida y documentos
N/A
#VALUE! 7
Error en la liquidacin de cesantias por manejo de soportes manuales
#VALUE!
Revisin por parte del tcnico de nmina y el profesional de gestin humana de las liquidaciones de cesantias realizadas
Sistematizar el proceso de liquidacin de Cesantas.
Nmero de cesantas aprobadas y entregadas/Nmero total de cesantias
#VALUE! 8
Error en la liquidacin y pagos de Nomina de Personal
#VALUE!
Verificar la Liquidacin de la Nmina de Planta mediante autocontroles en la preliquidacin.
Reducir: Verificar la Liquidacin de la Nmina de Planta mediante autocontroles en la preliquidacin.
Errores pago de nmina/Pago de nmina*100
#VALUE! 9
#VALUE!
Cronograma de informes
Asumir: cumplimiento del Cronograma de informes
Informes presentados oportunamente/total de informes requeridos*100
#VALUE! 10
Demora en la Firma de Actas de Conciliacin y entrega de documentos a la Secretaria Distrital de Salud.
#VALUE!
Generacin de estados de cuenta con soportes y papeles de trabajo. interna y externa
Verificacin, anlisis y envio de documentacin para la conciliacion de los estados de cuenta.
Nmero de Actas de Conciliacin Firmadas
#VALUE! 11
Fallas en el sistema de informacin
#VALUE!
Reporte a Recursos de Informacin de las fallas en el sistema a travs del aplicativo ambar.
Reducir: Reporte a Recursos de Informacin de las fallas en el sistema. Trnasferir: Manetenimiento preventivo de equipos y conservacin de informacin. Fallas reportadas mediante mbar (indicador de recursos de informacin).
CDIGO: FO-130-007
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO PROCESO: GESTIN AL USUARIO Y SU FAMILIA PERIODO: 2011-2012
VERSIN: 0
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: GESTIN AL USUARIO Y SU FAMILIA PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
MODERADO
SIN CONTROL
PROBABLE
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
RARO
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MENOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
MAYOR
DOCUMENTADO
SI
NO
#VALUE!
ATENCIN AL USUARIO
ESTRATGICO
Incumplimiento necesidades de usuarios
Como veedores de la calidad en la prestacin de los servicios de salud a los usuarios del hospital Simn Bolvar, evidenciamos da a da el riesgo que representan las dificultades que se presentan para el cumplimiento de necesidades de los usuarios, presentes en en el momento de prestacin del servicio y que los se evidencian en tiempos de espera, desinformacin del usuario, falta de calidez y diferentes barreras de acceso a causa de normatividad y tipos de contratacin de los entes pagadores, ocasionando que el usuario deba desarrollar mltiples tramites y desplazamientos, para acceder a la atencin.
Esta situacin se debe a causas No cumplimiento de las metas de externas e internas tales como: satisfaccin del usuario, aumento ausencia de planes de mejora, de quejas y reclamos, desercin cambios en normatividad para la del servicio atencin en salud etc.
Portafolio de servicios ofertados - personal idoneo y comprometido - participacin y control ciudadano participacin de la asociacin de usuarios aplicacin de encuestas de satisfaccin. x x #VALUE! #VALUE!
x
Informes a los diferentes servicios sobre el comportamiento de las peticiones, quejas y reclamos y las encuestas de satisfaccin, con el fin de que se desarrollen los planes de mejora.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ATENCIN AL USUARIO
OPERATIVO
Acciones, tramites decisiones administrativas inadecuadas
y Peticiones, quejas y reclamos respuesta fuera de trminos de ley
Desconocimiento de la norma y dificultad por parte de algunos con servicios para comprender la Sanciones disciplinarias, importancia del cumplimiento en incumplimiento de metas. las fechas de respuesta de quejas y reclamos. Creacin de barreras de acceso, Falta de capacitacin de los disminucin de la calidad del funcionarios de la Oficina servicio, insatisfaccin en los usuarios.
#VALUE!
#VALUE!
Socializacin del proceso de PQR, diligenciamiento diario de l aplicativo SDQS, requerimientos a los servicios sobre las fechas de entrega de respuestas y comunicacin Control Interno Disciplinario sobre el incumplimiento de tiempos de respuesta.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ATENCIN AL USUARIO
OPERATIVO
Inadecuado manejo de la Entrega de informacin errada al usuario informacin
#VALUE!
#VALUE!
Capacitacin continua del personal sobre la normatividad, talleres de atencin al usuario.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ATENCIN AL USUARIO
CUMPLIMIENTO
Desconocimiento de la Incumplimiento en obligatoriedad de la entrega de No entrega de informes a los diferentes Sanciones por parte de entes rendicin informes diferentes informes internos y externos que lo soliciten externos e internos. internos y externos Retraso de la informacin
#VALUE!
#VALUE!
Cronograma de informes instucionales
SI
#VALUE!
#VALUE!
ADMINISTRACION
#VALUE!
Reducir: Con la elaboracin de los informes que serviran de insumo a los planes de mejoramiento
ATENCIN AL USUARIO
Numero de informes presentados para los planes de mejoramiento
Semestral
#VALUE!
Evitar: Con la respuesta oportuna a PQR
ATENCIN AL USUARIO
Numero de respuestas dentro de terminos de ley/total de PQR con respuesta*100
Diario
#VALUE!
Asumir y Reducir: Brindando informacin clave y precisa al usuario.
ATENCIN AL USUARIO
Nmero de usuarios satisfechos/usuarios encuestados*100 Nmero de informes entregados/Nmero de informes solicitados*100
Mensual
#VALUE!
Asumir: Cumplir con el cronograma de informes internos y externos
ATENCIN AL USUARIO
CRONOGRAMA
NA
RESPONSABLE
INDICADOR
ACCIONES
CDIGO: FO-

PROCESO: GESTIN AL USUARIO Y SU FAMILIA
VERSIN: 0
PERIODO:
2011-2012
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
SI MATERIALIZACIN
OBSERVACIONES
NO
#VALUE! 1
Incumplimiento en necesidades de los usuarios
Portafolio de servicios ofertados - personal idoneo y comprometido - participacin y control ciudadano participacin de la asociacin de usuarios - aplicacin de encuestas de satisfaccin. #VALUE! Informes a los diferentes servicios sobre el comportamiento de las peticiones, quejas y reclamos y las encuestas de satisfaccin, con el fin de que se desarrollen los planes de mejora.
Reducir: Con la elaboracin de los informes que serviran de insumo a los planes de mejoramiento
Numero de informes presentados para los planes de mejoramiento
#VALUE! 2
Acciones, tramites y decisiones administrativas inadecuadas
#VALUE!
Socializacin del proceso de PQR, diligenciamiento diario de l aplicativo SDQS, requerimientos a los servicios sobre las fechas de entrega de respuestas y comunicacin Control Interno Disciplinario sobre el incumplimiento de Capacitacin continua del personal sobre la normatividad, talleres de atencin al usuario.
Evitar: Con la respuesta oportuna a PQR
Numero de respuestas dentro de terminos de ley/total de PQR con respuesta*100
#VALUE! 3
Inadecuado manejo de la informacin
#VALUE!
Asumir y Reducir: Brindando informacin clave y precisa al usuario.
Nmero de usuarios satisfechos/usuarios encuestados*100
#VALUE! 4
#VALUE!
Cronograma de informes instucionales
Asumir: Cumplir con el cronograma de informes internos y externos
Nmero de informes entregados/Nmero de informes solicitados*100
CDIGO: FO-130-007
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO PROCESO: GESTIN DE LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA PERIODO: 2011-2012
VERSIN: 0
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: GESTIN DE LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
MODERADO
SIN CONTROL
PROBABLE
RARO
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MAYOR
MENOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
DOCUMENTADO
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
SI
NO
#VALUE!
ADMISIONES FACTURACIN
ESTRATGICO
INCUMPLIMIENTOS DE Al ingreso error en la Factor humano sin competencia , LOS OBJETIVOS DEL digitacin de la identidad para el manejo de las Duplicidad en Historia Clnica AREA del usuario. autorizaciones.
#VALUE!
#VALUE!
La incorrecta digitacin de la identificacin del Usuario, con lleva a duplicidad de Historia Clnica, identificacin errnea del pagador, generando facturas con errores, como consecuencia el no pago de la factura
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
FALTA COMPROMISO COMPETENCIA FACTOR HUMANO
DE Y Falta de identificacin de la Rotacin de contratistas en los Generacin de glosa. DEL lnea de pago. puestos de trabajo.
#VALUE!
#VALUE!
Capacitaciones periodicas a todo el personal
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
FALTA DE SEGUIMIENTO Error en la elaboracin de Paginas de las bases de datos con A LOS COMPROMISOS reproceso y cambios de pagador la Factura problemas tcnicos.ADQUIRIDOS
#VALUE!
#VALUE!
Se debe realizar seguiento a los compromisos adquiridos cuando se detectan fallas en los procesos y procedimientos establecidos
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
INSUFICIENCIA PERSONAL
DE
Falta de conocimiento y Rotacin de contratistas en los Envos errados, aplicacin de la puestos de trabajo. elaborados, Normatividad.
anexos
mal
#VALUE!
#VALUE!
Seleccin de personal idneo
NO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
BASES DE DATOS CON Aumento en el volumen de Paginas de las bases de datos con Usuarios identificados INCONSISTENCIAS trabajo. problemas tcnicos pagador Particular
con
#VALUE!
#VALUE!
Actualizacin periodica de las bases de datos
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Por falencias en las bases de Mal direccionamiento datos para comprobar derechos de factura. las EPS Multiafiliacin y Falencias Desactualizacion bases de en las bases de datos y No recaudo oportuno datods de las EPS. Pginas con dificultades tcnicas. actualizaciones dineros facturados. Omision del auxiliar responsable Glosas. de verificacion bases de datos
en
la Central de cuentas verifican lineas de pago, modelos de contratacion entre otros.
de los
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Diagnsticos errados, cirugas sin cdigos CUPS. Desconocimiento Presencia de glosa de tipo La descrpcion en los diligenciamiento de asistencial. soportes medicos no clinica soporta la atencion efectivamente prestada
la
Cdigos CUPS, errados dan como del resultado diagnsticos diferentes historia a los solicitados Glosa.
#VALUE!
#VALUE!
Informar al rea competente para las acciones de mejora correspondientes.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Revision de historia clinica con mas frecuencia.
#VALUE!
FINANCIERO
Presencia Subfacturacion
de
Ordenes de servicio no llegan a tiempo al facturador. Omision de cobro de Detrimento patrimonial servicios de salud El facturador no carga diariamente efectivamente prestados Subregistro de productividad los servicios de salud a la cuenta del paciente
#VALUE!
#VALUE!
Cargue diario de los servicios a la cuenta del paciente. Sincronizacion de los actores en el procedimiento de entrega de ordenes de servicio (camilleros, enfermeras facturacion)
NO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
10
FINANCIERO
FUGA DE USUARIOS
#VALUE!
#VALUE!
La Fuga de Usuarios , por el copago correspondiente o problemas de salud mental, afectan la facturacin.
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
11
CUMPLIMIENTO
INCUMPLIMIENTO EN Fallas tcnicas en el TIEMPOS ESTIPULADOS software del Hospital,-No PARA EL ENVIO DE LOS respuesta a tiempo ANEXOS
#VALUE!
#VALUE!
El incumplimiento de la Norma, para el reporte y el envi de los anexos tcnicos generan glosa.
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
13
CUMPLIMIENTO
INCUMPLIMIENTO EN LA carencia de recursos para ADMISIN DEL USUARIO el copago
#VALUE!
#VALUE!
La admisin no oportuna, genera incumplimiento en la atencin, atraso en los procesos.
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
14 CONTABILIDAD
ESTRATGICO
Inexistencia de la oficina La administracin no ha Incumplimiento de la ley o de la de Contabilidad Incumplimiento de la ley adelantado acciones o medidas norma. debidamente estructurada 298/96 para la implementacin de la conforme a la Ley 298/96 oficina de contabilidad Cdigo nico disciplinario.
#VALUE!
#VALUE!
Informar a la administracin sobre la implementacin de la ley
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
15 CONTABILIDAD
OPERATIVO
No se cuenta con la infraestructura necesaria Carencia del personal La administracin no ha visionado Sobrecarga de trabajo. para adelantar las suficiente y capacitado en la importancia de la oficina de funciones de contabilidad el rea de Contabilidad contabilidad Informes extemporneos. con forme al volumen de operaciones del hospital.
#VALUE!
#VALUE!
Conformar la oficina de Contabilidad con el nmero de funcionarios acorde a la estructura y volumen de operaciones de la entidad.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Retraso en los procesos. Reprocesas. Gran parte del personal que desempea las Carencia del personal funciones netamente capacitado en la reas Fallas en el proceso de financieras no tiene los que interactan en el contratacin del talento humano. conocimientos necesarios proceso financiero. para que los procesos sea eficaces. Hallazgos revisora. de la contralora, x Exposicin a sanciones. Extemporaneidad en la entrega de informacin al rea de Contabilidad y falta de calidad de la mismas. x #VALUE! #VALUE!
#VALUE!
16 CONTABILIDAD
OPERATIVO
Reestructurar las reas que interactan en el proceso financiero con el personal idneo para adelantar las funciones.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
17 CONTABILIDAD
TECNOLOGA
falta de respuesta o tarda respuesta a los requerimientos hechos a la oficina de Servicios de Informacin
Falta de un lder integral del Las consultas elevadas no sistema de informacin Atrasos en la entrega son respondidas con institucional Hipcrates. informacin. oportunidad debida y el producto requerido no Falta de socializacin e Reprocesas. cubre las necesidades implementacin de manuales para expuestas. el uso apropiado del sistema de Saturacin del sistema. informacin Hipcrates.
de x x #VALUE! #VALUE!
Respuesta oportuna por parte del proveedor del Software y solucin a los temas planteados
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
18 COSTOS
ESTRATGICO
Cuando hacen cambios es Cambio intempestivo en la los entes externos que nos Normatividad Externa. normatividad. regulan.
Entrega fuera trminos de la informacin.
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento a la normatividad vigente para costos.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
19 COSTOS
OPERATIVO
Existencia de diferencias Existencia de diferencias Errores Humanos entre la informacin de entre la informacin de Costos y la informacin de Costos y la Informacin de Contabilidad. Contabilidad
Informacin no confiable
#VALUE!
#VALUE!
Realizar conciliaciones mensuales y por saldos
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
20 COSTOS
OPERATIVO
Por que las distribuciones Existencia de algn error pueden quedar con Errores Humanos en la generacin de decimales, valor errneo, Distribuciones para centro de costo incorrecto Contabilidad o periodo incorrecto. No seguimiento del Cronograma Incumplimiento en Entrega inoportuna rendicin informes internos informes internos y externos externos.
Informacin no confiable
Realizar conciliacin por saldos. x x #VALUE! #VALUE!
x
Autoevaluacion de las actividades ejecutadas.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
21 COSTOS
CUMPLIMIENTO
de Solicitud tardia de informes. Entrega fuera trminos de la y informacin. Entrega tardia de informacin por parte de las dependencias fuentes de dicha informacin
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
22 COSTOS
TECNOLOGA
Retraso en las actividades actuales. Fallas en equipos informticos. Perdida de la informacin Reprocesos. Perdida de informacin de de medio magntico Soporte tcnico inoportuno. medio magntico. registrada por dao en Realimientacin de informacin. hardware o software No generar copias oportunamente. Perdida de respaldos de informacin. No tener en cuenta a la normatividad vigente para Factores externos el cobro de cartera.
#VALUE!
#VALUE!
Realizacion oportuna de copia semanal.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
23
GRUPO FUNCIONAL DE CARTERA
ESTRATGICO
Cambio en normatividad.
la
No recaudo cartera.
oportuno
de
la
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento a la normatividad vigente para el cobro de cartera.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
24
ESTRATGICO
El no recaudo de la cartera Liquidacin entidades de las entidades que entra EXTERNOS responsables de pago en procesos de liquidacin o ley 550.
Cartera vencida No recaudo de la cartera
#VALUE!
#VALUE!
seguimiento a la cartera y conciliacin de la misma Revisin ante el minsiterio y la superintencia de salud el estado de las entidades que estan intervenidas.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
25
ESTRATGICO
No realizar contestacion No realizar contestacion en en los tiempos los tiempos establecidos en establecidos en la la normatividad de la normatividad de la respuesta y conciliacin de respuesta y conciliacin la glosa de la glosa
No realizacion adecuada de los soportes por parte del Personal Asistencial. Historias Clnicas. Grupo Funcional de Facturacin. Grupo Funcional de admisiones Grupo Funcional De Auditoria de cuentas No solicitud de las autorizaciones ante las entidades reponsables de pago.
Menor Flujo de caja. Dificultades para el cobro de la cartera corriente por el no ptimo soporte de la facturacin generada. Seguimiento en la contestacin de la glosa y conciliacin de la misma
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
26
ESTRATGICO
EXTERNOS No recaudo oportuno de Constantes cambio del Usuarios externos No es posible el recaudo cartera. domicilio de los uasuarios Desconocimiento por parte de los de la cartera que se Cartera vencida que posee pagares usuarios del procedimiento a encuentra en pagares. Menor Flujo de caja. suscritos con la Institucin seguir cuando cambian de domicilio.
la x x #VALUE! #VALUE!
Preventivo:Confirmacion de datos de usuario Correctivo: Gestin de llamadas de cobro
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
GRUPO FUNCIONAL DE 27 CARTERA
ESTRATGICO
No Radicacion de la facturacin generada, donde se pasa el tiempo establecido para cobro ante la entidad responsable
No entrega adecuada y oportuna de soportes y facturas por parte de: - Personal Asistencial. - Historias Clnicas. Dificultades para el cobro de la - Grupo Funcional de Facturacin. cartera corriente por el no ptimo - Grupo Funcional de admisiones y soporte de la facturacin autorizaciones. generada. - Grupo Funcional De Auditoria de cuentas medicas - Grupo funcional de cartera.
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo: Seguimiento de la facturacin diariagenerada durante el mes(da vencido) Informe mensual de lo radicado en el mes y de lo que quedo pendiente. Correctivo: Seguimiento de lo que se quedo sin radicar (Cada tercer da)
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
28
OPERATIVO
Incorporacin de saldos de cartera en tiempos diferentes en los modulos respectivos y valores diferentes al iniciar el sistema. Falta deparametrizacin de todos los conceptos estipulados dentro Diferencia de saldos entre las Diferencias presentadas en Existencia de diferencias del contrato reas, reprocesos e incertidumbre Saldos iniciales, Forma de entre la informacin de Generacin de interfases sobre las cifras financieras, por contratacin, Ajuste de Cartera y la informacin inadecuadas a contabilidad, estso olo que entes de control pueden movimientos de Contabilidad. errores vienen con al iniciacin del generar hallazgos. sistema d einformacion. Estos factores son generados por: - Grupo Funcional de Facturacin. - Grupo funcional de cartera. - Saldos iniciales.
#VALUE!
#VALUE!
preventivo: antes de gerenar interfases se efectua analisis de la informacin Correctivo: Efectuar conciliaciones de saldos mensuales entre las areas involucradas.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
29
OPERATIVO
Perdida de la documentacin por la falta de un espacio fisico para el adecuado archivo de los documentos genrados por la oficina.
Desorganziacin en el manejo de soportes por parte de personal Asistencial, Historias Clnicas, Grupo Funcional de Facturacin, Grupo Funcional de admisiones y No recaudo oportuno de la cartera autorizaciones, Grupo Funcional Menor flujo de caja De Auditoria de cuentas Generacin de glosas de la Falta de un espacio fisico para el facturacin no soportada adecuado archivo de los documentos genrados por la oficina.
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo: por parte de facturacin se generan copias soporte de la facturacion Correctivo: Asignacin de un espacio fijo y herramientas para el adecuado archivo de los documentos de la oficina
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
30
OPERATIVO
No contar contratos Factores externos: No Asignacin Demora en el pago por parte de suscritos con los entes presupuestal de las entidades las entidades responsables del No Contratacin externa publicos, que genera responsables de pago para la mismo con entidades publicas. dificultad en el cobro de la suscripcion de contratos. cartera
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo: Generacin de matriz de contratacin vigente y retrolimentacion permenente del portafolio de servicios ante entidades interesadas Correctivo: Conciliaciones de la cartera ante las Superintendencia de Salud o Procuraduria.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
31
OPERATIVO
Rotacin personal.
continua
La rotacin del personal ocasiona retrasos en las Demora en los procesos de Asignacin presupuestal Falta de del actividades a realizar para conciliacin contable con las recursos econmicos por parte del el soporte y conciliacin de diferentes entidades responsables Hospital la cartera con las entidades de pago. responsables de pago.
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo: Tener en cuenta en Plan Financiero contratacin de personal Correctivo: Capacitacin inmediata de nuevo personal o soporte y reparticion de cargas del restante
SI
#VALUE!
#VALUE!
Demora en las conciliaciones. Falta de soportes fsicos por parte de: Grupo Funcional de Facturacin. Sanciones por parte e los entes de control Incumplimiento en Incumplimiento en Grupo Funcional de admisiones y Demora en la generacin de rendicin informes internos rendicin informes internos autorizaciones. Estados Financieros y externos y externos Grupo Funcional De Auditoria de cuentas Generacion inoportuna de informe de pagares Informes inoportunos de Glosas
#VALUE!
GRUPO FUNCIONAL DE 32 CARTERA
FINANCIERO
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo: Realzacion de cronograma mensual de informes por parte de contabilidad Correctivo: Entrega inmediata de informes requeridos y faltantes
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
33
TECNOLOGA
Perdida de informacion Perdida de informacion registrada en un periodo registrada en un periodo Dao en plataforma informatica por dao en software o por dao en software o hardware hardware
Atrasos en la gestion de cartera y reprocesos
#VALUE!
#VALUE!
Preventivos: Back up por parte de Sistemas y por parte de cartera Coirerctivos : Aplicacin del plan de contigencia por parte d e sistemas
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
34
TECNOLOGA
Falta de presupuesto para Equipos insuficientes sin Equipos insuficientes sin arrendamiento de equipos y Reprocesos y software ni hardware software ni hardware personal que sobrepasa el numero gestind e cartera requerido requerido de equipos
retrasos
en
#VALUE!
#VALUE!
Preventivo:Verificacion de presupuesto para arrendamiento de equipos Correctivos: Hacer requisicin o redistribuir cargas laborales por equipos
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
35 PRESUPUESTOS
FINANCIERO
Desfinanciamiento de las Al no reflejar un ingreso acorde Insuficiencia de los Incumplimiento en los pagos de las necesidades desde la con las necesidades esto recursos en Presupuesto entidades a las cuales se les aprobacin del repercute en la proyeccin de los de Gastos apropiado presta el servicio de salud presupuesto gastos que genera la entidad.
#VALUE!
#VALUE!
Asignacin de presupuesto oficial. Seguimiento a ejecucin presupuestal
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
36 PRESUPUESTOS
CUMPLIMIENTO
Reportar los informes fuera Traumatismo en el sistema. Incumplimiento de reportes de los trminos estipulados internos y externos por cada ente. Demora en la radicacin.
Sanciones e investigaciones por parte de los entes de control.
#VALUE!
#VALUE!
Tener seguridad en la informacin que se genera y efectuar el reporte dentro del termino estipulado
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
38
SUBFINANCIERA COMERCIAL
ESTRATGICO
La no aplicacin de la Incumplimiento del Incumplimiento del Sistema normatividad vigente del Sistema Sistema Integrado de Integrado de Gestin de la Integrado de Calidad de las Gestin de la Calidad de Calidad de la Subgerencia distintas reas que conforman la la Subgerencia Financiera Financiera y Comercial. Subgerencia Financiera y y Comercial. Comercial.
Incumplimiento de polticas distritales y la no acreditacin por parte del Icontec de los Grupos Funcionales de la Subgerencia Financiera y Comercial.
#VALUE!
#VALUE!
Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos del Sistema Integrado de Gestin de la Calidad.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
39
ESTRATGICO
Insuficiencia del recurso Cuando, cmo y porqu se Factores internos humano de la Subgerencia presenta Agente generador Financiera y Comercial.
externos, Implicaciones consecuencias
directas
y/o
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento a los requerimientos de talento humano de las diferentes reas dependientes de la Subgerencia Financiera y Comercial.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
SUBFINANCIERA 40 COMERCIAL
OPERATIVO
Cuando el recurso humano desconoce la normatividad vigente en cuanto a facturacin y la matriz de Incumplimiento de la contratacin, puede incurrir facturacin del 100% de en errores al dejar de los eventos realizados. cobrar actividades o cobrar otras que no se deben de cobrar, afectando as los recursos econmicos de la institucin.
Desconocimiento de la normatividad vigente y los Disminucin del volumen de la contratos existentes con las facturacin y aumento de la glosa diferentes aseguradoras, por parte administrativa. de los funcionarios del rea de facturacin.
#VALUE!
#VALUE!
Evaluacin del proceso de facturacin mediante el acompaamiento de la auditora concurrente y evaluaciones al recurso humano del rea.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Cuando el recurso humano desconoce la normatividad vigente y la matriz de contratacin, puede incurrir No identificacin del en errores al no solicitar las pagador al 100% de los autorizaciones a la pacientes consultantes. instancia respectiva, afectando as los recursos econmicos de la institucin.
Desconocimiento de la normatividad vigente y los Disminucin del volumen de la contratos existentes con las facturacin y aumento de la glosa diferentes aseguradoras, por parte administrativa de los funcionarios del rea de admisiones.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
42
OPERATIVO
Las entidades responsables de pago deben cancelar los servicios prestados por la No disminucin de la Incumplimiento por parte de los institucin de manera Disminucin de los ingresos de la rotacin de cartera menor entes responsables de pago de las oportuna, situacin que no institucin por concepto de venta a un ao por debajo de los fechas de cancelacin, acorde a la se cumple, generando un de servicios de salud. 90 das. normatividad vigente. incremento en la cartera del Hospital y disminucin de sus ingresos por venta de servicios de salud.
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin de lo establecido en la Resolucin 138 de 2008 (Manual Interno de Jurisdiccin Coactiva del Hospital Simn Bolvar) con el fin de mejorar el flujo de los recursos financieros de la institucin.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Por una parte existe una deficiencia en la entidad por falta de soportes de las cuentas y as evitar glosas. Incumplimiento en la Y las entidades Incremento en el porcentaje de disminucin de la glosa responsables de pago que glosa por parte de las entidades total al 5%. no cumplen con lo responsable de pago. establecido en la normatividad para el pago de las cuentas.
Disminucin de los ingresos de la institucin por concepto de venta de servicios de salud. Aumento del monto de la cartera de la institucin por venta de servicios de salud x X #VALUE! #VALUE!
El Grupo Funcional de Auditora de Cuentas Mdicas del Hospital Simn Bolvar asumi los procesos de pre auditoria, respuesta inicial y conciliacin de las facturas objetadas a la institucin a partir del 18 de Junio de 2010. Para tal fin se conformo un grupo multidisciplinario con el fin de dar respuesta a la glosa dentro de lo trminos establecidos en el Decreto 4747 y la Resolucin 3047, cumpliendo con los 15 das hbiles establecidos para la respuesta inicial y de igual manera la glosa reiterada. Y as evitar demoras y pago no oportunos por parte de las entidades responsables de pago.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
44
OPERATIVO
El cobro de cartera de la institucin estaba a cargo de una firma externa. Al Incumplimiento en el asumir la institucin esta afinamiento del proceso de actividad se debe recaudo al 90%. implementar procesos y procedimientos para realizar un cobro productivo, con oportunidad y celeridad.
Al asumir la institucin el cobro de la cartera se debe levantar el Disminucin de los ingresos por procedimiento de cobro de la recaudo por venta de servicios misma y as mejorar el flujo de la tanto de estas vigencias como de informacin y la distribucin de los vigencias anteriores. tiempos.
#VALUE!
#VALUE!
Se retomo las mesas de concertacin con la Secretaria de Salud Distrital y las EPS de Bogot, con el fin obtener recaudo y depuracin de esta cartera. Aunque sea adelantado el cobro de cartera, el Hospital retoma el cobro de la misma a partir del 18 de Junio de 2010 y se inicia con el proceso de circularizacin a las entidades responsables de pago.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
45
OPERATIVO
La institucin debe tener contratacin vigente con todas las aseguradoras de Incumplimiento en el la ciudad y su rea de aumento de la influencia con el fin de contratacin diferente a la garantizar un volumen alto del Fondo Financiero de usuarios y as cumplir Distrital de Salud. con las metas programadas en la prestacin de servicios de salud.
Al no contar la institucin con contratos con las diferentes aseguradoras del distrito capital y Disminucin de los ingresos por su rea de influencia se reducen venta de servicios. los ingresos por venta de servicios.
#VALUE!
#VALUE!
El Grupo Funcional de Comercial viene realizando ingentes esfuerzos en la consecucin de contratos nuevos con las E.P.S. Subsidiadas y contributivas, con el fin de incrementar el nmero de usuarios y por consiguiente el aumento en la facturacin de servicios.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
La entidad mensualmente debe cubrir sus necesidades con los recursos provenientes por la venta de servicios, y al Incumplimiento en la efectuarse una demora en rendicin de informes el flujo de los recursos internos y externos (Entes ocasiona incumplimientos de vigilancia y Control) en los compromisos que debe cumplir el Hospital con sus proveedores de suministros y recurso humano.
El no pago oportuno por parte de las entidades responsables de Incumplimiento en el pago de sus pago, ocasiona que la institucin obligaciones comerciales y con su no cuente con los recursos talento humano. econmicos para su normal funcionamiento.
#VALUE!
#VALUE!
Cronograma de informes institucionales, con su respectiva semaforizacin.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
47
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en ejecucin de autoevaluaciones programadas
Se presenta demora en la entrega de la informacin la de las reas adscritas a la Sanciones disciplinarias y las Entrega inoportuna de informes a Subgerencia Financiera y pecuniarias por la presentacin los entes de vigilancia y control. Comercial y con ello no se extempornea de la informacin. puede cumplir con los cronogramas de envo.
#VALUE!
#VALUE!
Cronograma programa de autoevaluaciones
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
49
FINANCIERO
Insuficiencia recursos.
de
La entidad mensualmente debe cubrir sus necesidades con los recursos provenientes por la venta de servicios, y al efectuarse una demora en los el flujo de los recursos ocasiona incumplimientos en los compromisos que debe cumplir el Hospital con sus proveedores de suministros y recurso humano.
El no pago oportuno por parte de las entidades responsables de Incumplimiento en el pago de sus pago, ocasiona que la institucin obligaciones comerciales y con su no cuente con los recursos talento humano. econmicos para su normal funcionamiento.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
FINANCIERO
Disminucin de los ingresos de la institucin por concepto de venta de servicios de salud. Por el desconocimiento de Facturacin no acorde a lo la matriz de contratacin Desconocimiento por parte del Aumento del monto de la cartera establecido en las por parte del recurso personal de facturacin y de la institucin por venta de clusulas contractuales, humano asistencial y de asistencial de las actividades servicios de salud. con los diferentes facturacin, se deja de pactadas en los contratos de pagadores. cobrar actividades y se prestacin de servicios de salud. Incremento en el volumen de las cobran otras que no. glosas por pertinencia medicas y administrativa.
#VALUE!
#VALUE!
Implementacin de la auditora concurrente, a los diferentes puntos de facturacin, para eliminar la aparicin de este riesgo.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
53
FINANCIERO
Por una parte existe una deficiencia en la entidad por falta de soportes de las Aumento en el volumen del cuentas y as evitar glosas. nmero de glosa por parte Y las entidades de las entidades responsables de pago que responsables de pago. no cumplen con lo establecido en la normatividad para el pago de las cuentas.
Se aprovechan de las falencias que tiene la institucin en el desconocimiento de la normatividad por parte de los funcionarios, de la matriz de contratacin entre otras para generar glosa.
Disminucin de los ingresos de la institucin por concepto de venta de servicios de salud. Aumento del monto de la cartera de la institucin por venta de servicios de salud. Incremento en el volumen de las glosas por pertinencia medicas y administrativa. Aunado a la auditora concurrente, se amplio el nmero de recurso humano del rea de Auditora de Cuentas Medicas, con el fin de dar tramite a la glosa segn lo estipulado en la normatividad vigente (Ley 1122 de 2007, Decreto 4747 de 2007 y Resolucin 3047 de 2008)
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
54 TESORERA
ESTRATGICO
Por que dependemos del tiempo de las personas que firman los cheques, de la EL NO PAGO disponibilidad de OPORTUNO DE LOS Los recibos llegan sobre el tiempo funcionarios para ir y SERVICIOS PUBLICOS efectuar el pago y adems que lleguen los soportes oportunamente.
Corte del servicio publico y cobro de intereses por mora.
#VALUE!
#VALUE!
CORRESPONDENCIA, LA SECCION DE INGENIERIA Y CTAS POR PAGAR DEN PRIORIDAD A ESTAS FACTURAS
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
55 TESORERA
ESTRATGICO
EL NO PAGO OPORTUNO DE PROVEEDORES QUE NOS SUMINISTRAN MEDICAMENTOS Y REACTIVOS
Por que dependemos del tiempo de las personas que firman los cheques, de la El no pago oportuno de No dar cumplimiento a lo disponibilidad de proveedores que suministran establecido en el objeto social del funcionarios para ir y medicamentos y reactivos ente. efectuar el pago y adems que lleguen los soportes oportunamente.
#VALUE!
#VALUE!
LA GERENCIA Y LA SUB-GERENCIA FINANCIERA ESTABLESCEN UNA PROGRAMACION DE PAGOS QUE DECIDA LA PRIORIDAD
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
57 TESORERA
FINANCIERO
Se puede presentar por no tener vigilancia continua en las cajas de recaudo. PERDIDA DE TITULOS Adems por fraudes en Vigilancia continua sobre las cajas Robo a las cajas de recaudo y VALORES Y DINERO Internet por presentar de recaudo fraudes por Internet POR ROBO equipos obsoletos sin un adecuado antivirus y spyware y firewall.
#VALUE!
#VALUE!
VIGILANCIA CONTINUA EN LAS CAJAS DE RECAUDO Y EN EL MANEJO ELECTRONICO SEGUIR LAS MEDIDAS RECOMENDADAS POR LOS BANCOS
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
59 TESORERA
CUMPLIMIENTO
La no entrega de informes LA NO ENTREGA DE o requerimiento Cuando los INFORMES O requerimientos llegan al Por la entrega inoportuna de las Sanciones por parte de los entres REQUERIMIENTOS A rea llegan con los solicitudes de informacin de las de control internos y externos. LOS ENTES DE trminos vencidos o otras reas o dependencias. CONTROL prximos a vencer natos a los entes de control
#VALUE!
#VALUE!
QUE TODOS LOS INFORMES REQUERIDOS POR LOS ENTES DE CONTROL SEAN ENTREGADOS OPORTUNAMENTE DENTRO DE LOS PLAZOS ESTABLECIDOS POR ESOTOS
SI
#VALUE!
#VALUE!
CDIGO: FO-

PROCESO: GESTIN DE LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA
VERSIN: 0
PERIODO:
2011-2012
ADMINISTRACION
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
OBSERVACIONES
NO
#VALUE!
Verificando el Modulo de Admisiones, la persona que digita mal, haga las correcciones, y las comparta con los facturadores
ADMISIONES Y FACTURACIN
Usuarios Atendidos Usuarios con error
Lder de admisiones,Admisiones , - Facturadores
#VALUE! 1
INCUMPLIMIENTOS DE LOS OBJETIVOS DEL AREA
#VALUE!
La incorrecta digitacin de la identificacin del Usuario, con lleva a duplicidad de Historia Clnica, identificacin errnea del pagador, generando facturas con errores, como consecuencia el no pago de la factura
Verificando el Modulo de Admisiones, la persona que digita mal, haga las correcciones, y las comparta con los facturadores
Usuarios Atendidos Usuarios con error
Realizar capacitaciones y Admisiones autorizaciones #VALUE! socializaciones sobre normatividad y Comercial modelos de contratacion Se debe realizar seguiento a los compromisos adquiridos cuando se detectan fallas en los procesos y procedimientos establecidos Seguimiento a los compromisos ,creando conciencia de trabajo, con las reas de Admisiones, Autorizaciones, Facturacin Que la Institucin contrate el personal necesario, para dar viabilidad a lo estipulado en la norma, para los Autorizadores. Compromisos con las EPS, para mantener las bases de datos actualizadas, se baja en numero de glosas, Autorizaciones y Admisiones Numero de Socializaciones y capacitaciones realizadas
cada 8 dias
#VALUE! 2
FALTA DE COMPROMISO Y COMPETENCIA DEL FACTOR HUMANO
#VALUE!
Capacitaciones periodicas a todo el personal
Realizar capacitaciones y socializaciones sobre normatividad y modelos de contratacion
Numero de Socializaciones y capacitaciones realizadas
#VALUE!
Seguimiento a los compromisos ,creando conciencia de trabajo, con las reas de Admisiones, Autorizaciones, Facturacin
Margen de error
Cada 8 dias
#VALUE! 3
FALTA DE SEGUIMIENTO A LOS COMPROMISOS ADQUIRIDOS
#VALUE!
Margen de error
#VALUE!
Que la Institucin contrate el personal necesario, para dar viabilidad a lo estipulado en la norma, para los Autorizadores.
Numero de Contratistas mes Numero de Contratistas mes actual
Necesidad del servicio y disponibilidad presupuestal
#VALUE! 4
INSUFICIENCIA DE PERSONAL
#VALUE!
Seleccin de personal idneo
Numero de Contratistas mes Numero de Contratistas mes actual
#VALUE!
Compromisos con las EPS, para mantener las bases de datos actualizadas, se baja en numero de glosas, Autorizaciones y Admisiones
Grupo Funcional de Recursos de la Informacin.
Pacientes atendidos ________________Error en lnea de pago
Cada 30 das
#VALUE! 5
BASES DE DATOS CON INCONSISTENCIAS
#VALUE!
Actualizacin periodica de las bases de datos
Pacientes atendidos ________________Error en lnea de pago
#VALUE!
Que los Usuarios al tomar los servicios de salud , presenten los documentos, requeridos para la atencin, Admisiones, Autorizaciones. El personal implicado actue conforme a los procedimientos y a la norma que los regula: facturacion, admisiones y autorizaciones.
Admisiones autorizaciones y Errores en linea de pago/total facturacion pacientes atendidos
Diario
#VALUE! 6
Multiafiliacin y Falencias en las bases de datos y actualizaciones
#VALUE!
Central de cuentas verifican lineas de pago, modelos de contratacion entre otros.
Que los Usuarios al tomar los servicios de salud , presenten los documentos, requeridos para la atencin, Admisiones, Autorizaciones. El personal implicado actue conforme a los procedimientos y a la norma que los regula: facturacion, admisiones y autorizaciones.
Errores en linea de pago/total pacientes atendidos
#VALUE!
Transferir a quien corresponda la implementacin de las acciones de mejora
A quien corresponda
Facturas devueltas por soporte medico/total de facturas generadas
Cada 30 das
#VALUE! 7
Presencia de glosa de tipo asistencial.
#VALUE!
Informar al rea competente para las acciones de mejora correspondientes.
Transferir a quien corresponda la implementacin de las acciones de mejora
Facturas devueltas por soporte medico/total de facturas generadas
Revision de historia clinica con mas frecuencia. Cargue diario de los servicios a la cuenta del paciente. Sincronizacion de los actores en el procedimiento de entrega de ordenes de servicio (camilleros, enfermeras facturacion)
#VALUE!
Ajustarse al procedimiento de facturacion
Facturacion
Servicios no facturados/Servicios prestados
Cada 30 das
#VALUE! 8
Presencia de Subfacturacion
#VALUE!
Ajustarse al procedimiento de facturacion
Servicios no facturados/Servicios prestados
#VALUE!
Usuarios con documentos y pendientes del llamado para la apertura de la historia Clnica
Usuarios Atendidos Usuarios con error al ingreso
Cada 30 das
#VALUE! 10
FUGA DE USUARIOS
#VALUE!
La Fuga de Usuarios , por el copago correspondiente o problemas de salud mental, afectan la facturacin. El incumplimiento de la Norma, para el reporte y el envi de los anexos tcnicos generan glosa. La admisin no oportuna, genera incumplimiento en la atencin, atraso en los procesos. Informar a la administracin sobre la implementacin de la ley Conformar la oficina de Contabilidad con el nmero de funcionarios acorde a la estructura y volumen de operaciones de la entidad.
Usuarios con documentos y pendientes del llamado para la apertura de la historia Clnica Aplicar la normatividad en el envi de los anexos, con el tramite requerido, no generando glosa, con facturacin Usuarios con documentos y pendientes del llamado para la apertura de la historia Clnica Transferir a quien corresponda la implementacin de dicha ley.
Usuarios Atendidos Usuarios con error al ingreso
#VALUE!
Aplicar la normatividad en el envi de los anexos, con el tramite requerido, no generando glosa, con facturacin
Autorizaciones solicitadas/ Autorizaciones Emitidas
Cada 30 das
#VALUE! 11
INCUMPLIMIENTO EN TIEMPOS ESTIPULADOS PARA EL ENVIO DE LOS ANEXOS
#VALUE!
Autorizaciones solicitadas/ Autorizaciones Emitidas
#VALUE!
Usuarios con documentos y pendientes del llamado para la apertura de la historia Clnica
Usuarios Atendidos/Usuarios con error al ingreso
Cada 30 das
#VALUE! 13
INCUMPLIMIENTO EN LA ADMISIN DEL USUARIO
#VALUE!
Usuarios Atendidos/Usuarios con error al ingreso
#VALUE!
Transferir a quien corresponda la implementacin de dicha ley.
ADMINISTRACIN
N/A
N/A
#VALUE! 14
Inexistencia de la oficina de Contabilidad debidamente estructurada conforme a la Ley 298/96
#VALUE!
N/A
#VALUE!
Informar a la administracin para tomar las medidas pertinentes en cuanto al personal de la oficina de contabilidad.
ADMINISTRACIN
N/A
N/A
#VALUE! 15
Carencia del personal suficiente y capacitado en el rea de Contabilidad
#VALUE!
Informar a la administracin para tomar las medidas pertinentes en cuanto al personal de la oficina de contabilidad.
N/A
#VALUE!
Recomendar seleccin objetiva de personal idneo para desempear las funciones propias de la entidad.
ADMINISTRACIN
N/A
N/A
#VALUE! 16
Carencia del personal capacitado en la reas que interactan en el proceso financiero.
#VALUE!
Reestructurar las reas que interactan en el proceso financiero con el personal idneo para adelantar las funciones.
Recomendar seleccin objetiva de personal idneo para desempear las funciones propias de la entidad.
N/A
#VALUE!
La administracin toma las medidas pertinentes para coartar este riesgo.
ADMINISTRACIN
N/A
N/A
#VALUE! 17
falta de respuesta o tarda respuesta a los requerimientos hechos a la oficina de Servicios de Informacin
#VALUE!
Respuesta oportuna por parte del proveedor del Software y solucin a los temas planteados
La administracin toma las medidas pertinentes para coartar este riesgo.
N/A
#VALUE!
Socializacion y capacitacion permanete frente a cambios en la normativodad
COSTOS
N/A
Actualizacin da a da
#VALUE! 18
Cambio intempestivo en la normatividad.
#VALUE!
Seguimiento a la normatividad vigente para costos.
Socializacion y capacitacion permanete frente a cambios en la normativodad
N/A
#VALUE!
Conciliacin entre Contabilidad y Costos
COSTOS
NUMERO DE ERRORES EN REGISTROS / NUMERO DE REGISTROS TOTALES
Trimestral
#VALUE! 19
Existencia de diferencias entre la informacin de Costos y la informacin de Contabilidad.
#VALUE!
Realizar conciliaciones mensuales y por saldos
Conciliacin entre Contabilidad y Costos
NUMERO DE ERRORES EN REGISTROS / NUMERO DE REGISTROS TOTALES
#VALUE!
Revisin de distribuciones antes de radicar en Contabilidad
COSTOS
NUMERO DE DISTRIBUCIONES ERRADAS / NUMERO DE DISTRIBUCIONES TOTALES
Diario
#VALUE! 20
Existencia de algn error en la generacin de Distribuciones para Contabilidad
Realizar conciliacin por saldos. #VALUE! Autoevaluacion de las actividades ejecutadas.
Revisin de distribuciones antes de radicar en Contabilidad
NUMERO DE DISTRIBUCIONES ERRADAS / NUMERO DE DISTRIBUCIONES TOTALES
Seguimiento a cronograma de informes internos y externos #VALUE! Solicitud temprana de informacin a otras reas funcionales. COSTOS
NUMERO DE INFORMES ENTREDADOS/ INFORMES TOTALES REQUERIDDS
Mensual
#VALUE! 21
#VALUE!
Seguimiento a cronograma de informes internos y externos Solicitud temprana de informacin a otras reas funcionales.
NUMERO DE INFORMES ENTREDADOS/ INFORMES TOTALES REQUERIDDS
#VALUE!
Realizar copia de seguridad semanal Back up, en una USB de la oficina. Plan de mantenimiento de sistemas.
COSTOS RECURSOS DE LA INFORMACIN
COPIAS REALIZADAS MENSUALMENTE/NUMERO DE SEMANAS DEL MES LABORADO
Semanal
#VALUE! 22
Perdida de informacin de medio magntico.
#VALUE!
Realizacion oportuna de copia semanal.
Realizar copia de seguridad semanal Back up, en una USB de la oficina. Plan de mantenimiento de sistemas.
COPIAS REALIZADAS MENSUALMENTE/NUMERO DE SEMANAS DEL MES LABORADO
#VALUE!
Seguimiento a la normatividad vigente y aplicacin de la misma
A Diario
NA
#VALUE! 23
Cambio en la normatividad.
#VALUE!
Seguimiento a la normatividad vigente para el cobro de cartera.
Seguimiento a la normatividad vigente y aplicacin de la misma Seguimiento y conciliacin de la cartera. - Seguimiento a la contestacin de la glosa y conciliacin de la misma. - Seguimiento a la facturacin generada y entrega para su radicacin. Seguimiento ante la Super intendencia de Salud para verificar estado de las entidades.
A Diario
#VALUE!
Seguimiento y conciliacin de la cartera. - Seguimiento a la contestacin de la glosa y conciliacin de la misma. - Seguimiento a la facturacin generada y entrega para su radicacin. Seguimiento ante la Super intendencia de Salud para verificar estado de las entidades.
Valor entidades en liquidacin / valor total de cartera
Seguimientos semanales facturacin generada, glosas recibidas, glosas conciliadas. Glosas aceptadas. - Seguimiento diario y semanal de la cartera con la gestin telefnica, visitas, oficios y conciliaciones contables de las mismas.
#VALUE! 24
Liquidacin entidades responsables de pago
#VALUE!
seguimiento a la cartera y conciliacin de la misma Revisin ante el minsiterio y la superintencia de salud el estado de las entidades que estan intervenidas.
Valor entidades en liquidacin / valor total de cartera
#VALUE!
Fortalecimiento de la auditoria de cuantas antes de la radicacin ante las entidades de pago para disminuir el porcentaje de Glosa pertinente. Seguimiento a la contestacin de la glosa y conciliacin de la misma.
Facturacin Central de Cuentas Auditora de Cuentas Mdicas
Valor glosas recibidas mensual / valor facturacin mensual generada
Seguimientos semanales, glosas recibidas, glosas conciliadas. Glosas aceptadas
#VALUE! 25
No realizar contestacion en los tiempos establecidos en la normatividad de la respuesta y conciliacin de la glosa
#VALUE!
Seguimiento en la contestacin de la glosa y conciliacin de la misma
Fortalecimiento de la auditoria de cuantas antes de la radicacin ante las entidades de pago para disminuir el porcentaje de Glosa pertinente. Seguimiento a la contestacin de la glosa y conciliacin de la misma.
Valor glosas recibidas mensual / valor facturacin mensual generada
#VALUE!
Gestion de Cobro, confirnacin de datos y trnasmisin al usario sobre actividades a realizar si cambia de domicilio
Valor mensual recaudado por concepto de pagares/ valor cartera por concepto de pagares.
Seguimiento semanales cobro pagares. Mediicion mensual del indicador
#VALUE! 26
Constantes cambio del domicilio de los uasuarios que posee pagares suscritos con la Institucin
#VALUE!
Preventivo:Confirmacio n de datos de usuario Correctivo: Gestin de llamadas de cobro
Gestion de Cobro, confirnacin de datos y trnasmisin al usario sobre actividades a realizar si cambia de domicilio
Valor mensual recaudado por concepto de pagares/ valor cartera por concepto de pagares.
#VALUE!
Seguimiento a la facturacin generada y entrega para su radicacin. Generacin de informes de facturacion radicada y seguimiento hasta el cierre de aquella que no se radico
Valor facturacin mensual radicada / valor facturacin mensual generada
Seguimientos semanales facturacin generada y mensual de la facturacin radicada Indicador mensual
#VALUE! 27
#VALUE!
Preventivo: Seguimiento de la facturacin diariagenerada durante el mes(da vencido) Informe mensual de lo radicado en el mes y de lo que quedo pendiente. Correctivo: Seguimiento de lo que se quedo sin radicar (Cada tercer da)
Seguimiento a la facturacin generada y entrega para su radicacin. Generacin de informes de facturacion radicada y seguimiento hasta el cierre de aquella que no se radico
Valor facturacin mensual radicada / valor facturacin mensual generada
No actas generadas. Valor recaudo mensual / valor cartera Valor depurado / valor cartera a depurar.
No actas generadas Mensual Valor recaudo mensual / valor cartera : Mensual Valor depurado / valor cartera a depurar: Mensual Existencia de diferencias entre la informacin de Cartera y la informacin de Contabilidad.
#VALUE!
Conciliacin de saldos y verificacin de informacion antes de interfases
#VALUE! 28
#VALUE!
preventivo: antes de gerenar interfases se efectua analisis de la informacin Correctivo: Efectuar conciliaciones de saldos mensuales entre las areas involucradas.
No actas generadas. Conciliacin de saldos y verificacin de informacion antes de interfases Valor recaudo mensual / valor cartera Valor depurado / valor cartera a depurar.
#VALUE!
Gestion para adecuar mayor espacio para archivo. Mecanismos para la organizaicon sistematica del archivo
Subgerencia Administrativa Grupo Funcionald e Cartera
NA
Archivo semanal
#VALUE! 29
#VALUE!
Preventivo: por parte de facturacin se generan copias soporte de la facturacion Correctivo: Asignacin de un espacio fijo y herramientas para el adecuado archivo de los documentos de la oficina
Gestion para adecuar mayor espacio para archivo. Mecanismos para la organizaicon sistematica del archivo
NA
#VALUE!
Gestin de Contratacin servicios de salud con las Entidades Territoriales. Retroalimentacin permanente sobre la contratacin vigente con entidades por parted e gestin comercial
GESTION COMERCIAL GRUPO FUNCIONAL DE CARTERA OFOCINA JURDICA
No aplica
La matriz de contratacin de contratacin se remite semanalmente y cuando existe un cambio
#VALUE! 30
No Contratacin externa con entidades publicas.
#VALUE!
Preventivo: Generacin de matriz de contratacin vigente y retrolimentacion permenente del portafolio de servicios ante entidades interesadas Correctivo: Conciliaciones de la cartera ante las Superintendencia de Salud o Procuraduria.
Gestin de Contratacin servicios de salud con las Entidades Territoriales. Retroalimentacin permanente sobre la contratacin vigente con entidades por parted e gestin comercial
No aplica
#VALUE!
Gestion del presupuesto para la continuidad del personal
GERENCIA SUBADMINSITRATIVA(Contr atacion, talento Humano) SUBFINANCIERA (Preupuesto,Grupo Funcionald e Cartera)
NA
Menaulmente Presupuesto verifica rubro de contratacin de personal
#VALUE! 31
Rotacin continua del personal.
#VALUE!
Preventivo: Tener en cuenta en Plan Financiero contratacin de personal Correctivo: Capacitacin inmediata de nuevo personal o soporte y reparticion de cargas del restante
Gestion del presupuesto para la continuidad del personal
NA
#VALUE!
Seguimiento a informes. - Cronogramas fechas informes
GRUPO FUNCIONAL DE CONTABILIDAD GRUPO FUNCIONAL DE CARTERA
No. de informes presentados /No. informes a presentar.
Mensual
#VALUE! 32
#VALUE!
Preventivo: Realzacion de cronograma mensual de informes por parte de contabilidad Correctivo: Entrega inmediata de informes requeridos y faltantes
Seguimiento a informes. - Cronogramas fechas informes
No. de informes presentados /No. informes a presentar.
#VALUE!
Gestion de back up por parte de Sistemas y Cartera
Recursos de la Informacin y Cartera
No aplica
Back Up Diario de Hipocrates Back up periodico por paret de cartera
#VALUE! 33
Perdida de informacion registrada en un periodo por dao en software o hardware
#VALUE!
Preventivos: Back up por parte de Sistemas y por parte de cartera Coirerctivos : Aplicacin del plan de contigencia por parte d e sistemas Preventivo:Verificacion de presupuesto para arrendamiento de equipos Correctivos: Hacer requisicin o redistribuir cargas laborales por equipos
Gestion de back up por parte de Sistemas y Cartera
No aplica
#VALUE!
Verificacion por parte de presupuesto
Presupuesto,talento humano y recursos de informacion
No aplica
No aplica
#VALUE! 34
Equipos insuficientes sin software ni hardware requerido
#VALUE!
Verificacion por parte de presupuesto
No aplica
#VALUE!
Trabajar mancomunadamente con el rea de cartera con el fin de justificar las apropiaciones presupuestales solicitadas en el gasto
PRESUPUESTOS
N/A
Permanente
#VALUE! 35
Insuficiencia de los recursos en Presupuesto de Gastos apropiado
#VALUE!
Trabajar mancomunadamente con el rea de cartera con el fin de justificar las apropiaciones presupuestales solicitadas en el gasto Concientizar a las reas comprometidas en la obligacin del cumplimiento en cada requerimiento
N/A
#VALUE!
Concientizar a las reas comprometidas en la obligacin del cumplimiento en cada requerimiento
PRESUPUESTOS
N/A
Permanente
#VALUE! 36
Incumplimiento de reportes internos y externos
#VALUE!
Tener seguridad en la informacin que se genera y efectuar el reporte dentro del termino estipulado
N/A
#VALUE!
Capacitacin del Sistema Integrado de Gestin de la Calidad a todos los funcionarios adscritos a los Grupos Funcionales de la Subgerencia Financiera y Comercial. Presentacin de la Subgerencia Financiera y Comercial al Icontec para ser acreditada.
SUBFINANCIERA Y COMERCIAL
N funcionarios capacitados / N total de funcionarios * 100
Enero - Agosto de 2011 Incumplimiento del Sistema Integrado de Gestin de la Calidad de la Subgerencia Financiera y Comercial. Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos del Sistema Integrado de Gestin de la Calidad.
#VALUE! 38
Diciembre de 2011 Subgerencia Financiera y Comercial Acreditada Si - No
#VALUE!
Capacitacin del Sistema Integrado de Gestin de la Calidad a todos los funcionarios adscritos a los Grupos Funcionales de la Subgerencia Financiera y Comercial. Presentacin de la Subgerencia Financiera y Comercial al Icontec para ser acreditada.
N funcionarios capacitados / N total de funcionarios * 100
Subgerencia Financiera y Comercial Acreditada Si - No
Apropiar el rubro en el presupuesto para contratacin de recurso humano adicional. Balanceo de actividades para determinar las necesidades reales en cuanto a recurso humano de cada uno de los Grupos Funcionales adscritos a la Subgerencia Financiera y Comercial. SUBFINANCIERA Y COMERCIAL
Apropiar el rubro en el presupuesto para contratacin de recurso humano adicional. Rubros presupustales apropiados Si - No N reas con Balanceo de Actividades / N reas total de reas * 100 Enero - Diciembre de 2011 Seguimiento a los requerimientos de talento humano de las diferentes reas dependientes de la Subgerencia Financiera y Comercial. Balanceo de actividades para determinar las necesidades reales en cuanto a recurso humano de cada uno de los Grupos Funcionales adscritos a la Subgerencia Financiera y Comercial. Rubros presupustales apropiados Si - No N reas con Balanceo de Actividades / N reas total de reas * 100
#VALUE!
#VALUE! 39
Insuficiencia del recurso humano de la Subgerencia Financiera y Comercial.
#VALUE!
Capacitacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de Facturacin. - Evaluacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de Facturacin. - Publicacin de la Matriz de Contratacin en la Pgina Web de la institucin. SUBFINANCIERA Y COMERCIAL
N funcionarios capacitados / N total funcionarios * 100
Permanente.
Capacitacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de Facturacin. - Evaluacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de Facturacin. - Publicacin de la Matriz de Contratacin en la Pgina Web de la institucin.
N funcionarios evaluados / N total funcionarios * 100
Semestral.
#VALUE!
Publicacin de la Matriz de Contratacin Si - No Permanente.
#VALUE! 40
Incumplimiento de la facturacin del 100% de los eventos realizados.
#VALUE!
Publicacin de la Matriz de Contratacin Si - No Divulgacin de la Matriz de Contratacin Si - No
- Divulgacin de la Matriz de Contratacin a todos los actores involucrados en el procedimiento de facturacin.
Divulgacin de la Matriz de Contratacin Si - No Permanente.
Capacitacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de admisiones. - Evaluacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de admisiones. #VALUE! - Publicacin de la Matriz de Contratacin en la Pgina Web de la institucin. SUBFINANCIERA Y COMERCIAL
Permanente.
Capacitacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de admisiones. - Evaluacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de admisiones. - Publicacin de la Matriz de Contratacin en la Pgina Web de la institucin.
Semestral.
Publicacin de la Matriz de Contratacin Si - No Permanente.
#VALUE! 41
No identificacin del pagador al 100% de los pacientes consultantes.
#VALUE!
N Entidades circularizadas / N total entidades * 100 Circularizacin a las diferentes entidades responsables de pago. - Conciliacin con las diferentes entidades responsables de pago. #VALUE! - Cobro persuasivo a las diferentes entidades responsables de pago. - Cobro coactivo a las diferentes entidades responsables de pago. N Entidades conciliadas / N total entidades * 100 SUBFINANCIERA Y COMERCIAL Permanente No disminucin de la rotacin de cartera menor a un ao por debajo de los 90 das. Aplicacin de lo establecido en la Resolucin 138 de 2008 (Manual Interno de Jurisdiccin Coactiva del Hospital Simn Bolvar) con el fin de mejorar el flujo de los recursos financieros de la institucin.
Circularizacin a las diferentes entidades responsables de pago. - Conciliacin con las diferentes entidades responsables de pago. - Cobro persuasivo a las diferentes entidades responsables de pago. - Cobro coactivo a las diferentes entidades responsables de pago.
N Entidades circularizadas / N total entidades * 100
N Entidades conciliadas / N total entidades * 100
#VALUE! 42
N Entidades en cobro coactivo / N total entidades * 100 N Entidades en cobro persuasivo / N total entidades * 100 Permanente
#VALUE!
N Entidades en cobro coactivo / N total entidades * 100 N Entidades en cobro persuasivo / N total entidades * 100
Permanente
Capacitacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de glosas. - Evaluacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de glosas. #VALUE! - Publicacin de la Matriz de Contratacin en la Pgina Web de la institucin. SUBFINANCIERA Y COMERCIAL
Permanente. N funcionarios capacitados / N total funcionarios * 100 N funcionarios evaluados / N total funcionarios * 100 Semestral. Publicacin de la Matriz de Contratacin Si - No Permanente. Incumplimiento en la disminucin de la glosa total al 5%.
#VALUE! 43
#VALUE!
El Grupo Funcional de Auditora de Cuentas Mdicas del Hospital Simn Bolvar asumi los procesos de pre auditoria, respuesta inicial y conciliacin de las facturas objetadas a la institucin a partir del 18 de Junio de 2010. Para tal fin se conformo un grupo multidisciplinario con el fin de dar respuesta a la glosa dentro de lo trminos establecidos en el Decreto 4747 y la Resolucin 3047, cumpliendo con los 15 das hbiles establecidos para la respuesta inicial y de igual manera la glosa reiterada. Y as evitar demoras y pago no oportunos por parte de las entidades responsables de pago.
Capacitacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de glosas. - Evaluacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de glosas. - Publicacin de la Matriz de Contratacin en la Pgina Web de la institucin.
N funcionarios capacitados / N total funcionarios * 100 N funcionarios evaluados / N total funcionarios * 100
Estructura orgnica definida. Si No - Elaboracin del procedimiento de cobro de cartera. #VALUE! - Actualizacin del Manual de Cobro de Cartera. N procedimientos sin elaborar / N procesos elaborados * 100 Manual actualizado
Junio
Junio
#VALUE! 44
Incumplimiento en el afinamiento del proceso de recaudo al 90%.
#VALUE!
Julio Si No
Se retomo las mesas de concertacin con la Secretaria de Salud Distrital y las EPS de Bogot, con el fin obtener recaudo y depuracin de esta cartera. Aunque sea adelantado el cobro de cartera, el Hospital retoma el cobro de la misma a partir del 18 de Junio de 2010 y se inicia con el proceso de circularizacin a las entidades responsables de pago.
- Elaboracin del procedimiento de cobro de cartera. - Actualizacin del Manual de Cobro de Cartera.
Estructura orgnica definida. Si No N procedimientos sin elaborar / N procesos elaborados * 100 Manual actualizado Si No
Inventario de aseguradoras del Distrito y su rea de influencia. - Actualizacin de Matriz de Contratacin.
N Contratos actuales / N total de aseguradoras * 100 Actualizacin de la Matriz de Contratacin Si - No Visitas programadas / Visitas realizadas * 100
Permanente.
#VALUE!
Permanente.
#VALUE! 45
Incumplimiento en el aumento de la contratacin diferente a la del Fondo Financiero Distrital de Salud.
#VALUE!
- Programacin de visitas a las diferentes aseguradoras.
Permanente.
El Grupo Funcional de Comercial viene realizando ingentes esfuerzos en la consecucin de contratos nuevos con las E.P.S. Subsidiadas y contributivas, con el fin de incrementar el nmero de usuarios y por consiguiente el aumento en la facturacin de servicios.
Inventario de aseguradoras del Distrito y su rea de influencia. - Actualizacin de Matriz de Contratacin.
N Contratos actuales / N total de aseguradoras * 100 Actualizacin de la Matriz de Contratacin Si - No Visitas programadas / Visitas realizadas * 100
- Programacin de visitas a las diferentes aseguradoras.
Cronograma elaborado Si - No Cronograma de informes internos y externos. #VALUE! - Semaforizacin de entrega de informes internos y externos. - Reporte a la Oficina de Control Interno Disciplinario. SUBFINANCIERA Y COMERCIAL N Informes entregados oportunamente / N Total de informes * 100. N Reportes entregados a la Oficina de Control Interno Disciplinario / N total de informes no entregados oportunamente * 100
Enero de 2011 Cronograma de informes institucionales, con su respectiva semaforizacin.
Cronograma de informes internos y externos. Incumplimiento en la rendicin de informes internos y externos (Entes de vigilancia y Control) - Semaforizacin de entrega de informes internos y externos. - Reporte a la Oficina de Control Interno Disciplinario.
Cronograma elaborado Si - No N Informes entregados oportunamente / N Total de informes * 100. N Reportes entregados a la Oficina de Control Interno Disciplinario / N total de informes no entregados oportunamente * 100
Mensual
#VALUE! 46
mensual
#VALUE!
Cronograma elaborado Si - No Cronograma de auto evaluaciones. - Semaforizacin de las auto evaluaciones realizadas. - Elaboracin de informes de retroalimentacin. SUBFINANCIERA Y COMERCIAL Semaforizacin realizada Si - No
Enero de 2011
Cronograma de auto evaluaciones. Incumplimiento en la ejecucin de las autoevaluaciones programadas - Semaforizacin de las auto evaluaciones realizadas. - Elaboracin de informes de retroalimentacin.
Cronograma elaborado Si - No Semaforizacin realizada Si - No
Mensual
#VALUE!
#VALUE! 47
N Informes realizados / N Total de informes programados * 100. mensual
#VALUE!
Cronograma programa de autoevaluaciones
N Informes realizados / N Total de informes programados * 100.
N Entidades circularizadas / N Total entidades * 100 Circularizacin a las diferentes entidades responsables de pago. - Conciliacin con las diferentes entidades responsables de pago. #VALUE! - Cobro persuasivo a las diferentes entidades responsables de pago. - Cobro coactivo a las diferentes entidades responsables de pago. N Entidades conciliadas / N Total entidades * 100 SUBFINANCIERA Y COMERCIAL
Permanente
Circularizacin a las diferentes entidades responsables de pago. - Conciliacin con las diferentes entidades responsables de pago. - Cobro persuasivo a las diferentes entidades responsables de pago. - Cobro coactivo a las diferentes entidades responsables de pago.
N Entidades circularizadas / N Total entidades * 100
Permanente
#VALUE! 49
N Entidades en cobro coactivo / N Total entidades * 100 N Entidades en cobro persuasivo / N Total entidades * 100 Permanente
Insuficiencia de los recursos.
#VALUE!
N Entidades conciliadas / N Total entidades * 100
N Entidades en cobro coactivo / N Total entidades * 100 N Entidades en cobro persuasivo / N Total entidades * 100
Permanente
Capacitacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de Facturacin. - Evaluacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de Facturacin. - Publicacin de la Matriz de Contratacin en la Pgina Web de la institucin. SUBFINANCIERA Y COMERCIAL
Permanente.
Capacitacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de Facturacin. - Evaluacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de Facturacin. - Publicacin de la Matriz de Contratacin en la Pgina Web de la institucin.
Semestral. Facturacin no acorde a lo establecido en las clusulas contractuales, con los diferentes pagadores.
#VALUE!
Publicacin de la Matriz de Contratacin Permanente. Si - No
#VALUE! 51
#VALUE!
Implementacin de la auditora concurrente, a los diferentes puntos de facturacin, para eliminar la aparicin de este riesgo.
Divulgacin de la Matriz de Contratacin Permanente. Si - No
Capacitacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de glosas. - Evaluacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de glosas. - Socializacin de las causales de glosa.
N funcionarios capacitados / N total funcionarios * 100 N funcionarios evaluados / N total funcionarios * 100 SUBFINANCIERA Y COMERCIAL N Informes realizados / N Total de informes programados* 100 Valor de Glosa contestada / Valor de glosa recibida * 100
Permanente.
Semestral.
#VALUE!
#VALUE! 53
Mensual.
Aumento en el volumen del nmero de glosa por parte de las entidades responsables de pago.
#VALUE!
- Contestacin de la Glosa dentro de los trminos legales.
Permanente.
Aunado a la auditora concurrente, se amplio el nmero de recurso humano del rea de Auditora de Cuentas Medicas, con el fin de dar tramite a la glosa segn lo estipulado en la normatividad vigente (Ley 1122 de 2007, Decreto 4747 de 2007 y Resolucin 3047 de 2008)
Capacitacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de glosas. - Evaluacin de todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de glosas. - Socializacin de las causales de glosa.
N funcionarios capacitados / N total funcionarios * 100 N funcionarios evaluados / N total funcionarios * 100 N Informes realizados / N Total de informes programados* 100 Valor de Glosa contestada / Valor de glosa recibida * 100
- Contestacin de la Glosa dentro de los trminos legales.
#VALUE!
Estar comunicado permanentemente con las reas involucradas para disminuir el riesgo
TESORERA
El no pago de intereses de mora
Mensual teniendo en cuenta las fechas de pago de los servicios pblicos.
#VALUE! 54
EL NO PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS PUBLICOS
#VALUE!
CORRESPONDENCIA, LA SECCION DE INGENIERIA Y CTAS POR PAGAR DEN PRIORIDAD A ESTAS FACTURAS
#VALUE!
TESORERA
Mensual teniendo en cuenta las fechas de pago de los servicios pblicos.
#VALUE! 55
EL NO PAGO OPORTUNO DE PROVEEDORES QUE NOS SUMINISTRAN MEDICAMENTOS Y REACTIVOS
#VALUE!
LA GERENCIA Y LA SUB-GERENCIA FINANCIERA ESTABLESCEN UNA PROGRAMACION DE PAGOS QUE DECIDA LA PRIORIDAD
#VALUE!
Aplicar los mtodos establecidos de seleccin de personal que tiene las entidades bancarias
TESORERA
N7A
Segn las necesidades del servicio
#VALUE! 57
PERDIDA DE TITULOS VALORES Y DINERO POR ROBO
#VALUE!
VIGILANCIA CONTINUA EN LAS CAJAS DE RECAUDO Y EN EL MANEJO ELECTRONICO SEGUIR LAS MEDIDAS RECOMENDADAS POR LOS BANCOS
Aplicar los mtodos establecidos de seleccin de personal que tiene las entidades bancarias
N7A
#VALUE!
Vigilancia continua en las cajas de recaudo, Revisin continua de saldos y actualizaciones necesarias en los equipos de computo para la seguridad por Internet
TESORERA
Chequeo constante de las El numero de actualizaciones actualizaciones por Internet semestrales. y de la vigilancia continua por parte de servicios generales
#VALUE! 59
LA NO ENTREGA DE INFORMES O REQUERIMIENTOS A LOS ENTES DE CONTROL
#VALUE!
QUE TODOS LOS INFORMES REQUERIDOS POR LOS ENTES DE CONTROL SEAN ENTREGADOS OPORTUNAMENTE DENTRO DE LOS PLAZOS ESTABLECIDOS POR ESOTOS
Vigilancia continua en las cajas de recaudo, Revisin continua de saldos y actualizaciones necesarias en los equipos de computo para la seguridad por Internet
El numero de actualizaciones semestrales.
CDIGO: FO-130-007
VERSIN: 0
PROCESO:
GESTIN DE COMPRAS
PERIODO:
2011-2012
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: GESTIN DE COMPRAS PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
PROBABLE
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MAYOR
MENOR
ADMINISTRACION
SIN CONTROL
CORRECTIVO
RARO
DOCUMENTADO
MODERADO
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
SI
NO
#VALUE!
CONTRATACIN
OPERATIVO
Falta de Oportunidad en la elaboracin de contratos Falta de oportunidad en los Falta de oportunidad en el Falta de oportunidad en Falta de oportunidad en la procesos de escogencia de un proceso de contratacin satisfaccin de necesidades entrega de documentos a proveedor. los supervisores
la
#VALUE!
#VALUE!
Estableciendo puntos de control, y haciendo seguimiento a las actividades asignadas
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CONTRATACIN
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en los requisitos de seleccin de Incumplimiento en las contratistas. Desconocimiento del manual de Sanciones Disciplinarias, Fiscales normas de contratacin contratacin por parte de los y Penales Acuerdo 12 -2004 ncumplimiento en los funcionarios encargados. requisitos de ejecucin. No elaboracin de Desconocimiento del manual de clasula con implicacin omisin de clausulas de Sanciones Disciplinarias, Fiscales contratacin por parte de los econmica para el indemnizacin y Penales funcionarios encargados. hospital. Desabastecimiento insumos de No poder garantizar el stock Falta de insumos para No abastecimiento por parte del suficiente de insumos que permita prestacion de los servicios proveedor por no pago de cartera la correcta y oportuna prestacin del servicio.
#VALUE!
#VALUE!
Crear Listas de chequeo y puntos de control para revisar el cumplimiento de las normas de contratacion
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CONTRATACIN GRUPO FUNCIONAL DE SUMINISTROS DE ALMACN
FINANCIERO
#VALUE!
#VALUE!
Socializacin y Conocimiento del manual de contratacin por parte de la persona que elabora la minuta
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
#VALUE!
#VALUE!
relacionar los proveedores que informan desabastecimiento por no pago de cartera
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
GRUPO FUNCIONAL DE SUMINISTROS DE ALMACN
OPERATIVO
los registros del sistema no El inventario fisico no refleja el inventario fsico Por error de digitacin del informacin no confiable para el corresponda a los real de insumos y operador del modulo y no registro abastacemiento oportuno de registros del inventario en medicamentos oportuno de los movimientos del medicamentos e insumos. el sistema almacenados en las inventario. bodegas.
#VALUE!
#VALUE!
control de inventarios, por selectivas cotejar lo registrado en el sistema vs existencia fsica y realizar los ajustes pertinentes.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
FINANCIERO
No cumplir ejecucin del compras.
con Plan
No contar con el presupuesto que permita cuando no se cuenta con el la atender las necesidades de presupuesto suficiente para cubrir cancelacin de procedimientos de los servicios por los las necesidades requeridas por los por falta de insumos. diferentes rubros diferentes servicios. presupuestales
#VALUE!
#VALUE!
Verificar saldos presupuestales y reportar el valor de las necesidades por rubro al area de presupuesto.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
adquisiciones que Realizar adquisiciones sin corresponden a el cumplimiento de modalidad formalidades legales y desconocimiento administrativas. reglamento interno contratacin.
no la por No socializacion del reglamento sanciones disciplinarias, fiscales y del interno de contratacion penales. de
#VALUE!
#VALUE!
Verificacin lista de chequeo de los requisitos establecidos por cuanta para el proceso de adquisicin
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
TECNOLOGA
Perdida de informacin
Perdida de informacion sistematizada que se virus informtico encuentra en los diferentes equipos obsoletos computadores del rea
retrasos en adquisicin.
el
proceso
de
#VALUE!
#VALUE!
Realizar copia de seguridad de la informacin contenida en los computadores del rea.
SI
#VALUE!
#VALUE!
ADMINISTRACION
#VALUE!
Mediante la implementacin de listas de chequeo. La creacin de puntos de control como revisiones
CONTRATACIN
No. De contratos con listas de chequeo / No total de contratos X100
Cada vez que se elabora un contrato
#VALUE!
CONTRATACIN
#VALUE!
CONTRATACIN
#VALUE!
relacionar los proveedores que informan desabastecimiento por no pago de cartera
reporte de proveedores que solicitan pago de cartera.
Cuando un proveedor manifieste su intencin de no despacho por cartera.
#VALUE!
control de inventarios, por selectivas cotejar lo registrado en el sistema vs GRUPO FUNCIONAL DE existencia fsica y realizar los ajustes SUMINISTROS DE ALMACN pertinentes.
cantidad existencia fsica del conteo selectivo / cantidad registrada en el sistemax100
Mensual
#VALUE!
verificacion de saldos presupustales -reporte a presupuesto del valor GRUPO FUNCIONAL DE necesidades por rubro SUMINISTROS DE ALMACN
Reporte necesidades
Mensual
#VALUE!
Listas de chequeo GRUPO FUNCIONAL DE diligenciadas/total contratos SUMINISTROS DE ALMACN suscritosx100
Cada vez que se realice la fase precontractual
#VALUE!
Registro de copias realizadas/total computadores del rea.
Mensual
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
INDICADOR
ACCIONES
CDIGO: FO-
VERSIN: 0
PROCESO:
GESTIN DE COMPRAS
PERIODO:
2011-2012
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
SI MATERIALIZACIN
OBSERVACIONES
NO
#VALUE! 1
Falta de oportunidad en el proceso de contratacin
#VALUE!
Estableciendo puntos de control, y haciendo seguimiento a las actividades asignadas
#VALUE! 2
Incumplimiento en las normas de contratacin Acuerdo 12 -2004
#VALUE!
Crear Listas de chequeo y puntos de control para revisar el cumplimiento de las normas de contratacion Socializacin y Conocimiento del manual de contratacin por parte de la persona que elabora la minuta relacionar los proveedores que informan desabastecimiento por no pago de cartera control de inventarios, por selectivas cotejar lo registrado en el sistema vs existencia fsica y realizar los ajustes pertinentes.
Mediante la implementacin de listas de chequeo. La creacin de puntos de control como revisiones Mediante la implementacin de listas de chequeo. La creacin de puntos de control como revisiones relacionar los proveedores que informan desabastecimiento por no pago de cartera
#VALUE! 3
No elaboracin de clasula con implicacin econmica para el hospital.
#VALUE!
#VALUE! 4
Desabastecimiento de insumos
#VALUE!
reporte de proveedores que solicitan pago de cartera.
#VALUE! 5
El inventario fisico no corresponda a los registros del inventario en el sistema
#VALUE!
control de inventarios, por selectivas cotejar lo registrado en el sistema vs existencia fsica y realizar los ajustes pertinentes.
cantidad existencia fsica del conteo selectivo / cantidad registrada en el sistemax100
#VALUE! 6
No cumplir con la ejecucin del Plan de compras.
#VALUE!
Verificar saldos presupuestales y reportar el valor de las necesidades por rubro al area de presupuesto.
verificacion de saldos presupustales -reporte a presupuesto del valor necesidades por rubro
Reporte necesidades
#VALUE! 7
Realizar adquisiciones sin el cumplimiento de formalidades legales y administrativas.
#VALUE!
Listas de chequeo diligenciadas/total contratos suscritosx100
#VALUE! 8
Perdida de informacin
#VALUE!
Registro de copias realizadas/total computadores del rea.
CDIGO: FO-130-007
VERSIN: 0
PROCESO:
GESTIN DEL RIESGO JURDICO
PERIODO:
2011-2012
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: GESTIN DEL RIESGO JURDICO PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
MODERADO
SIN CONTROL
PROBABLE
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MAYOR
MENOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
RARO
DOCUMENTADO
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
SI
NO
#VALUE!
JURDICA
ESTRATGICO
Demora en la contestacin a Demandas, Se presenta con frecuencia Sanciones administrativas y Investigaciones por falta de control y Informacin no generada a tiempo financieras para la entidad. Administrativas, Derechos algunas veces por por parte de las reas. Perdida de credibilidad del de Peticin y acciones de compromiso institucional paciente en la institucin. Tutela.
Cumplimiento estricto a los requisitos jurdicos de las solicitudes efectuadas x x #VALUE! #VALUE!
x
Documento Excel de relacin de informes con el estado actual de cada proceso
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
JURDICA
TECNOLOGA
Por falta de equipos tecnolgicos se presenta demora en la generacin de los documentos de respuesta
El numero de Equipos es inferior al numero de Falta de Equipos de computo y funcionarios y en algunas Sanciones administrativas y riesgo actualizacin de los sistemas oportunidades presentan financiero para la entidad. operativos fallas tcnicas y carecen de la tecnologa adecuada
#VALUE!
#VALUE!
Solicitar a la Subgerencia administrativa dotacin con equipos actualizados o revisin tcnica de los equipos de la oficina. Documentos: Oficios de solicitud de equipos y mantenimiento por medio de AMBAR
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
JURDICA
CUMPLIMIENTO
Todos los das, ya que solo Solo se recibe o se tiene se recibe correspondencia definido un recorrido por Sanciones administrativas de los externa hasta las 9:00 am, Deficiente manejo de Horarios de da dejndose sin entes de control y financieras para se deja sin oportunidad de envi de correspondencia. oportunidad de envi a la institucin envi lo que se genere otra documentacin posterior a esta hora.
#VALUE!
#VALUE!
Los Funcionarios se deben ajustar al Horario de Correspondencia y prever la informacin oportuna para el envio de respuestas.
NO
#VALUE!
#VALUE!
ADMINISTRACION
#VALUE!
Controlar los trminos de respuesta de las solicitudes emitidas por parte de la oficina
JURDICA
No. de respuestas allegadas / No. de solicitudes efectuadas en el periodo x 100
A Diario
#VALUE!
JURDICA
No. de funcionarios de la Oficina *100 sobre el numero de computadores disponibles
A Diario
#VALUE!
Solicitar a la Subgerencia Administrativa se fije otro recorrido durante el da.
JURDICA
NO. DE Correspondencia generada *100 sobre el numero de correspondencia enviada
A Diario
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
INDICADOR
ACCIONES
CDIGO: FO-
VERSIN: 0
PROCESO:
GESTIN DEL RIESGO JURDICO
PERIODO:
2011-2012
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
SI MATERIALIZACIN
OBSERVACIONES
NO
#VALUE! 1
Demora en la contestacin a Demandas, Investigaciones Administrativas, Derechos de Peticin y acciones de Tutela.
Cumplimiento estricto a los requisitos jurdicos de las solicitudes efectuadas #VALUE! Documento Excel de relacin de informes con el estado actual de cada proceso
No. de respuestas allegadas / No. de solicitudes efectuadas en el periodo x 100
#VALUE! 2
Por falta de equipos tecnolgicos se presenta demora en la generacin de los documentos de respuesta
#VALUE!
Solicitar a la Subgerencia administrativa dotacin con equipos actualizados o revisin tcnica de los equipos de la oficina. Documentos: Oficios de solicitud de equipos y mantenimiento por medio de AMBAR
No. de funcionarios de la Oficina *100 sobre el numero de computadores disponibles
#VALUE! 3
Solo se recibe o se tiene definido un recorrido por da dejndose sin oportunidad de envi a otra documentacin
#VALUE!
Los Funcionarios se deben ajustar al Horario de Correspondencia y prever la informacin oportuna para el envio de respuestas.
Solicitar a la Subgerencia Administrativa se fije otro recorrido durante el da.
NO. DE Correspondencia generada *100 sobre el numero de correspondencia enviada
CDIGO: FO-130-007
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO PROCESO: GESTIN DEL AMBIENTE FSICO Y TECNOLGICO PERIODO: 2011-2012
VERSIN: 0
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: GESTIN DEL AMBIENTE FSICO Y TECNOLGICO PROBABILIDAD IMPACTO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
INSIGNIFICANTE
CATASTRFICO
CASI CERTEZA
IMPROBABLE
MODERADO
SIN CONTROL
PROBABLE
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
RARO
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MAYOR
MENOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
DOCUMENTADO
SI
NO
#VALUE!
ACTIVOS FIJOS
ESTRATGICO
Se presenta cuando los bienes fsicos de la Uso Inadecuado de los instutucin son utilizados bienes fsicos y materiales de manera inapropiada por de la institucin los funcionarios, usuarios y/o colaboradores de la misma.
Falta de sentido de pertenenciade Deterioro de los bienes de la los funcionarios, usuarios y institucin. colaboradores de la institucin. Altos costos de inversin de Falta de capacitaciones para el mantenimiento y compra de buen uso de los bienes fsicos de bienes para la institucin. la institucin. x x #VALUE! #VALUE!
Realizar inventarios perdicos en las difentes reas del Hospital.
x
Identificar a los responsables directos del uso inadecuado de los bines de la institucin.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ACTIVOS FIJOS
ESTRATGICO
Perdida de competitiva
imagen
Debido al estado obsoleto que presentan algunos Perdida de credibilidad y mala Equipos obsoletos y en mal estado bienes con los que se imagen ante los usuarios y con los que cuenta el hospital prestan servicios en el competencia de la institucin Hospital
#VALUE!
#VALUE!
Por medio de capacitaciones fomentar en el personal de la institucin el sentido de pertenencia por los bienes del hospital
SI
#VALUE!
#VALUE!
Perdida de la Informacin. Se presenta por el Se presentan daos en el congestionamiento del sistema Dao en el sistema de sistema causando prdidas informatico de la institucin. Informacin y retrasos en la generacin de informacin Falta de actualizacin y mantenimiento de equipos Retraso en la elaboracin de informes y dems actividades. Sanciones ocacionadas por el incumplimiento de informes internos y externos que requieran informacin establecida en el sistema. x x #VALUE! #VALUE! Realizacin oportuna de BACK UP
#VALUE!
ACTIVOS FIJOS
OPERATIVO
Mantenimiento de equipos Solicitud por medio de AMBAR
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ACTIVOS FIJOS
OPERATIVO
Se presenta cuando los Retrasos en el inventario general funcionarios de la entidad Falta de diligenciamiento oportuno Retencin de informacin de los bienes de la entidad. retienen informacin vital de las actas de inventario por para el manejo de bienes para el manejo de los parte del funcionario encargado Reprecesos. bienes de la institucin
#VALUE!
#VALUE!
Manejo Manual de Procedimientos de diligenciamiento de actas para el control del sitio y estado de los bienes de la entidad
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ACTIVOS FIJOS
OPERATIVO
Deficiencia Humano
del
Talento
Falta de capacitacin del talento humano. Cuando el personal Retraso e incumplimiento con las asignado no cuenta con la Alta rotacin de personal en la actividades propias del rea. capacitacin necesaria entidad. para llevar a cabo las funciones propias del rea Desconocimiento de las funciones propias del rea.
#VALUE!
#VALUE!
Incorporar y capacitar personal auxiliar
NO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ACTIVOS FIJOS
FINANCIERO
Falta de capacitacin del personal Al realizar un manejo encargado. inoportuno y poco objetivo Inadecuado manejo de los Sanciones por parte de entes de los recursos contables recursos contables Descuido en los monitoreos internos y externos de control. con los que cuenta la permanetes de los recursos institucin contables de la institucin. Diferencias entre el tipo Se presenta cuando conciliacin. inapropiado existen diferencias Sanciones por parte de entes conciliacin elevadas dentro de los Manejo inapropiado de las internos y externos de control. parmetros de la diferentes conciliaciones que se conciliacin presentan en la entidad.
Seguimiento oportuno y adecuado al proceso. x x #VALUE! #VALUE!
Registro mensual sobre los movimientos que se realizan en los diferentes mdulos del sistema de informacin.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ACTIVOS FIJOS
FINANCIERO
Falta e manejo de contable
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento al Procedimiento
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CORRESPONDENCIA
ESTRATGICO
Perdida documentacion.
de
Intercambio de documentos en la recepcin, radicacin, entrega o envi de Errores humanos en la recepcin, documentos radicacin, entrega y/o envi de documentos -Por eliminacin o depuracin indebida
Perdida de informacin. -Reprocesos en administrativos. -Sanciones, investigaciones
tramites multas, x x #VALUE! #VALUE!
Estricto control y seguimiento a los procesos de recepcion, radicacion y entrega de correspondencia
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CORRESPONDENCIA
ESTRATGICO
Incumplimiento o retrasos en la entrega de documentacion con terminos en tiempo ( Tutelas, derechos de peticion)
Se genera cuando no es entregada la documentacin con trminos, para gestionar su tramite en los tiempos estipulados.
Omisin de los trminos de los documentos por parte del rea de correspondencia. -Retraso en la entrega de documentacin con trminos legales y en tiempo. -La no entrega de documentacin con trminos legales y en tiempo.
Obstruccin en administrativos Sanciones, investigaciones
procesos multas, x x #VALUE! #VALUE!
Manejo especial de la ducumentacion con terminos en tiempo ( Tutelas, derechos de peticion), recepcion, radicacion y entrega de forma inmediata para evitar incumplimientos.
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
10 CORRESPONDENCIA
OPERATIVO
Perdida de los elementos de radicacin, para Perdida de los elementos recepcin y envi de de radicacion, para Son elementos te tamao reducido documentacin en recepcion y envio de (sellos) momentos de adecuacin, documentacion. limpieza o traslado del rea.
Retrasos en la recepcin, radicacin, entrega y/o envi de documentos -Obstruccin en la gestin de correspondencia
#VALUE!
#VALUE!
Mantener una provicion de elementos de repuesto para evitar el represamiento de correspondencia en caso de perdida.
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
11 CORRESPONDENCIA
CUMPLIMIENTO
Se genera cuando no se Traslado de funcionarios para planea la necesidad de otras reas sin suplir la ausencia Falta de personal en los recurso humano para de los mismos dias en que se manejan cumplir con el objeto del Deficiencias e incumplimiento en altos volumenes de rea o por la ausencia de los procesos del rea -La cantidad de personal existente correspondencia algn funcionario por no suple las necesidades del rea motivos ajenos a la institucin
#VALUE!
#VALUE!
Ausencia de personal generando deficiencia en el cubrimiento y rotacion de cargos, causando sobrecargas de trabajo e incumplimiento en las solicitudes
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
12 HISTORIAS CLNICAS
ESTRATGICO
Prdida de la informacin Errores en la Incumplir objetivos y metas registrada en las historias suministrada por estratgicas del rea. clnicas. involucradas.
informacin Investigaciones las reas internas y incumplimiento.
y sanciones externas por
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin de la normatividad relativa al proceso de Archivo, y monitoreo de la ejecucin de las actividades
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
Incumplimiento necesidades usuarios
en de
las Demanda insatisfecha en Errores en la los cuanto a solicitud de suministrada por copias de historias clnicas. involucradas.
informacin Investigaciones las reas internas y incumplimiento.
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin de la normatividad relativa al proceso de Archivo, y monitoreo de
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
No disponibilidad de Errores en la Ineficacia de las medidas historias clnicas para los suministrada por de autocontrol servicios e instancias involucradas. legales externas .
informacin Insatisfaccin de los usuarios con las reas el servicio del Archivo de Historias Clnicas.
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento a formato de tarjetn de control
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
Ineficacia de las acciones Errores en la Deterioro de los registros preventivas, correctivas y suministrada por de historia clnica. de mejora involucradas.
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento a acciones preventivas, correctas y de mejora planteadas.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
Incumplimiento en las Errores en la Inadecuada elaboracin tareas asignadas a cada suministrada por de tablas de retencin funcionario. involucradas.
#VALUE!
#VALUE!
Verificacin de adecuado diligenciamiento de tablas de retencin
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Accidentes laborales e Prdida total de historias clnicas Insuficiencia de personal incapacidades que alteren No respuesta a requerimientos de y de la informacin contenida en para el area el adecuado personal. las mismas. funcionamiento del archivo.
#VALUE!
#VALUE!
Solicitud de personal capacitado para el rea.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Accidentes laborales e Falta de espacio fsico Insatisfaccin de los usuarios con incapacidades que alteren No disponibilidad de espacio fsico para el archivo de historias el servicio del Archivo de Historias el adecuado adecuado. clnicas Clnicas. funcionamiento del archivo.
#VALUE!
#VALUE!
Garantizar la continuidad del proceso de depusracin de historias clnicas.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Prdida total de historias clnicas Deterioro y prdida de No disponibilidad oportuna Historias clnicas retenidas en los y de la informacin contenida en historias clnicas de historias clnicas. servicios las mismas.
#VALUE!
#VALUE!
Control mediante planillas y libro de prdidas.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Prdida total de historias clnicas Inundacin o incendio de No disponibilidad oportuna No disponibilidad de espacio fsico y de la informacin contenida en rea fsica existente de historias clnicas. adecuado. las mismas.
#VALUE!
#VALUE!
Informar a las estancias pertinentes (Ingeniera y mantenimiento.+
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Garantizar el cumplimiento Sanciones a la institucin por Incumplimiento de las No respuesta a requerimientos de de las normas de incumplimiento a las normas de Normas de Bioseguridad elementos de proteccin. Bioseguridad. bioseguridad.
#VALUE!
#VALUE!
Solicitud de elementos de proteccin.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
FINANCIERO
Insuficiencia de los Insatisfaccin de los usuarios con No disponibilidad oportuna Fallas en el sistema Hipcrates y recursos. carpetas, el servicio del Archivo de Historias de historias clnicas. asignacin de citas. ganchos, papeleria. Clnicas.
#VALUE!
#VALUE!
Solicitud de insumos para el servicio
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en la Incumplimiento en las Insatisfaccin de los usuarios con Fallas en el sistema Hipcrates y programacin de turnos y tareas asignadas a cada el servicio del Archivo de Historias asignacin de citas. tareas funcionario. Clnicas.
#VALUE!
#VALUE!
Segumiento semanal al cumplimiento de turnos y tareas
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento custodia de clnicas
en la Errores en la organizacin No disponibilidad historias de las historias clnicas. historias clnicas.
oportuna
de
Prdida total de historias clnicas y de la informacin contenida en las mismas.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento de los requisitos de los estndares de Habilitacin y Acreditacin.
Servicio transversal a la Investigaciones institucin que no cumple Fallas en el sistema Hipcrates y internas y con requisitos mnimos de asignacin de citas. incumplimiento. funcionamiento
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento a planes de mejoramiento de acreditacin y habilitacin.}
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento respuesta a quejas
en
Respuesta inoportuna nvestigaciones Errores en la organizacin de las (fuera de trminos de ley) internas y historias clnicas. de quejas, reclamos. incumplimiento.
#VALUE!
#VALUE!
Aplicar la normatividad vigente en cuanto a trminos de respuesta
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
Servicio transversal a la Incumplimiento en meta de institucin que no cumple Fallas en el sistema Hipcrates y Sellamiento disponibilidad de historias con requisitos mnimos de asignacin de citas. Archivo clnicas funcionamiento
del
servicio
de
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
28
GRUPO FUNCIONAL INGENIERA
DE
ESTRATGICO
Carencia en mantenimiento preventivo y correctivo a infraestructura hospitalaria y equipo biomdico.
El no cumplimiento de las Seguimiento al plan de actividades previstas como mantenimiento preventivo y riesgos afecta directamente la correctivo de prestacin de los servicios y el Falta de presupuesto para infraestructura hospitalaria cumplimiento de las normas de ejecucin de mantenimiento. y equipo biomdico. habilitacin y la acreditacin para Mediante las solicitudes a nuestra institucin, a parte de que travs del aplicativo Ambar. pone en peligro la vida de los pacientes.
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento al plan de mantenimiento preventivo y correctivo de infraestructura hospitalaria y equipo biomdico. Mediante las solicitudes a travs del aplicativo Ambar.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
29
DE
ESTRATGICO
Monitoreo y seguimiento al Incumplimiento de los cumplimiento de los No se ejecute estndares requeridos requisitos de habilitacin y mantenimiento para cumplimiento de la acreditacin. Mediante las programado. normatividad vigente. solicitudes a travs del aplicativo Ambar.
el
El no cumplimiento de las actividades previstas como riesgos afecta directamente la plan de prestacin de los servicios y el preventivo cumplimiento de las normas de habilitacin y la acreditacin para nuestra institucin, a parte de que pone en peligro la vida de los pacientes.
#VALUE!
#VALUE!
Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos de habilitacin y acreditacin. Mediante las solicitudes a travs del aplicativo Ambar.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
30
DE
ESTRATGICO
Seguimiento al contratos para compra de insumos y/o materiales de ferretera Falta de materiales, y repuestos y accesorios Falta disponibilidad del equipos, talento humano para equipos biomdicos. humano y presupuestal Seguimiento a las requisiciones de talento humano.
recurso
El no cumplimiento de las actividades previstas como riesgos afecta directamente la prestacin de los servicios y el cumplimiento de las normas de habilitacin y la acreditacin para nuestra institucin, a parte de que pone en peligro la vida de los pacientes.
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento al contratos para compra de insumos y/o materiales de ferretera y repuestos y accesorios para equipos biomdicos. Seguimiento a las requisiciones de talento humano.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
31
DE
OPERATIVO
Inadecuado uso de herramientas y materiales para el arreglo y la manutencin de la infraestructura y los equipos biomdicos.
Capacitaciones continuas sobre actualizaciones, uso No contar con personal capacitado y manejo de herramientas y para la realizacin del equipos biomdicos para mantenimiento garantizar su buen funcionamiento.
El no cumplimiento de las actividades previstas como riesgos afecta directamente la prestacin de los servicios y el cumplimiento de las normas de habilitacin y la acreditacin para nuestra institucin, a parte de que pone en peligro la vida de los pacientes.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
32
DE
OPERATIVO
Aplicacin de la normatividad vigente Inadecuado manejo de relacionada con salud riesgos ocupacionales, ocupacional, induccin, No se cuenta con los elementos de tenencia de los elementos capacitacin y proteccin personal. de proteccin personal. entrenamiento para el uso de los elemntos de proteccin personal.
Retrazo de la actividad a desarrollar por carencia de los elementos de proteccin personal. Sanciones de entes internos y externos de control.
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin de la normatividad vigente relacionada con salud ocupacional, induccin, capacitacin y entrenamiento.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
33
DE
CUMPLIMIENTO
Retrazo de la elaboracin y No se registren las ordenes de reporte de informes de gestin. Incumplimiento reporte y Manejo de los indicadores servicio por medio del aplicativo analisis de los inicadores del POA AMBAR de los trabajos Sanciones de entes internos y REALIZADOS externos de control.
#VALUE!
#VALUE!
Manejo de los indicadores del POA
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
34 SERVICIOS GENERALES
ESTRATGICO
Perdidas econmicas, posibles Se presentan durante la Se generan por la insuficiente accidentes con lesiones por arma Conflictos del personal de prestacin del servicio, por cobertura en el servicio o por, de fuego. vigilancia con el usuario. descuido o deficiencia del descuido de los prestadores del mismo mismo.
#VALUE!
#VALUE!
Reunion y comunicacin UNA VEZ AL MES, por parte del supervisor de vigilancia, con el fin de reforzar las consignas de cada puesto de trabajo.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
Posible deficiencia en el servicio de aseo, que podra afectar la asepsia en los servicios y a los clientes internos y externos
Se presenta por deficiencia en los procedimientos de Se generan por inadecuado limpieza y desinfeccin o protocolo de desinfeccin y por la no implementacin sealizacin en el momento de la de medidas de seguridad prestacin del servicio como la sealizacin en el servicio o el seguimiento de protocolos
Perdidas econmicas, posibles accidentes con lesiones para los clientes internos y externos, diseminacin de virus y bacterias por las diferentes reas
#VALUE!
#VALUE!
Diligenciamiento del formato FO-240-08: Listas de Chequeo de ASEO
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESTRATGICO
Posible infiltracion de Se generan por inadecuado bacterias provocantes de Se presenta por falencias protocolo de desinfeccin en el infecciones, en lavanderia en el proceso de lavado momento de la prestacin del por falta de barrera por parte del contratista servicio lavado sanitaria
Perdidas econmicas y psibles diseminacin de virus. x Mala presentacin en la hoteleria del Hospital x #VALUE! #VALUE!
Seguimiento y revision del contrato de lavado.
Visitas periodicas a la planta Reuniones periodicas entre las entidades
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
CUMPLIMIENTO
Informes periodicos sobre el servicio de aseo para Falta de personal de aseo evitar una posible por parete del contratista deficiencia en el de aseo o personal de cubrimiento de personal, planta. en la rotacin de personal, generando sobrecargas de trabajo
Se genera por una posible Deficiencias en el servicio, en el deficiencia en el cubrimiento de cubrimiento de personal, en la personal, en la rotacin de rotacin de persona, sobrecargas personal, generando sobrecargas de trabajo de trabajo Y deficiencias en el servicio
#VALUE!
#VALUE!
Informes periodicos sobre el incumplimiento a las clausulas del contrato
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
38 RECURSOS DE INFORMACIN
ESTRATGICO
No se cuenta con un plan Falla en la continuidad de de contingencia y Externos la organizacin recuperacin ante desastres Falla de continuidad en el Ocasionalmente falla el fluido elctrico regulado sistema de corriente Institucional para los equipos de regulada para los equipos computo de computo Carencia de polticas de poltica oficial de manejo confidencialidad de la Institucional de informacin y Hardware informacin y uso del Hardware Espacio inadecuado para En la actualidad la la ubicacin de los rack, ubicacin de los Rack no Institucional centros de cableado es la adecuada horizontal
Perdida total de la informacin de la organizacin
#VALUE!
#VALUE!
Elaborar plan de contingencia y recuperacin ante desastres
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Perdida de informacin Dao no recuperable componentes de equipos computo
en de
#VALUE!
#VALUE!
Solicitud de Ampliacin del soporte de las UPS
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Riesgos de inconsistencia de la informacin
#VALUE!
#VALUE!
Formalizar politicas de uso del Sistema de Informacin, Hardware, Software y Red.
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
Incomodidad en la operatividad , demora, dificultad en el seguimiento de los puntos lgicos
#VALUE!
#VALUE!
Solicitud adecuaciones necesarias en los centros de cableado Horizontal
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
carencia de cinco tecas y almacenamiento externo No se cuenta con cinto tanto de copias como de teca ni almacenamiento Institucional licencias, documentacin y externo contraseas
Perdida de datos problemas de integridad de la informacin perdida de licencias
#VALUE!
#VALUE!
Solicitud de adquisicin de Software y Hardware de copias de seguridad
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OPERATIVO
seguridad local
perimetral
Institucional
#VALUE!
#VALUE!
Solicitud de adquisicin de Software Proxy , Fireware Para la seguridad perimetral y local
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
FINANCIERO
recurso insuficiente
humano Recurso Insuficiente
Humano
Institucional
Seguridad de la informacin transmitida en la red Perdida de la informacin transmitida en la red . Demora
#VALUE!
#VALUE!
Solicitud a Talento Humano requiriendo el recurso Humano
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
TECNOLOGA
carencia de contingencia
plan
de
No se cuenta con iluminacin independiente Institucional y contingente
Retardo en la respuesta a una te un situacin de carencia de luz
#VALUE!
#VALUE!
Solicitud de adquisicin de luz contingente Solicitud de renovacin tecnolgica de equipos de mas de cinco aos de adquisicin Solicitud de adquisicin de acceso biomtrico administrable
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
TECNOLOGA
obsolencia Harware
Obsolescencia de Equipos Con fecha de adquisicin Institucional superior a cinco aos Carencia de conectividad de al servidor del equipo de Institucional acceso al centro de computo
Lentitud en los procesos y obsolescencia e incompatibilidad tecnolgica
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
TECNOLOGA
Acceso al computo
centro
Incapacidad de Administracin de acceso al centro de computo
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
TECNOLOGA
No se cuenta con Redundancia en el Hardware y Software que Hardware y Software que soporta los aplicativos y soportan los aplicativos y Institucional bases de datos del bases de datos del Sistema de Informacin Sistema
Incapacidad de respuesta adecuada y eficaz ante una contingencia de perdida de datos o dao de Hardware que soporta los aplicativos y bases de datos del Sistema de Informacin
#VALUE!
#VALUE!
Solicitud de Servidores Redundantes para soportar los aplicativos y bases de datos del Sistema de Informacin
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OTROS
Carencia de evaluacin de requeridas Manejo de Herramientas competencias para el manejo de Institucional Ofimticas herramientas Ofimticas funcionarios del hospital Carencia de competencias tanto en el uso del Sistema de Informacin de Institucional los funcionarios del hospital
Lentitud y mal uso de las herramientas ofimticas en los procesos
#VALUE!
#VALUE!
Solicitar la capacitacin Herramientas ofimticas
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OTROS
Manejo del SI
Perdida de informacin inconsistencias de la misma
#VALUE!
#VALUE!
Solicitud de contratacin de capacitacin de sistema de Informacin
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
OTROS
Falta de desarrollo de Adeministracin de base competencias en la Institucional de datos administracin del Sistema operativo Y bases de datos
#VALUE!
#VALUE!
Solicitar la contratacin de capacitacin en la administracin del sistema operativo Hpux y bases de datos Informix
#VALUE!
#VALUE!
ADMINISTRACION
#VALUE!
Reducir: Realizar invemtarios perdicos en las diferentes reas del Hospital con el fin de evitar las perdidas de los bienes de la entidad.
ACTIVOS FIJOS
Porcentaje de Inventarios realizados
Mensual
Asumir: se realizan traslados de inventarios de la sede 104 que permanecan guardados por ms de 4 #VALUE! aos en las instalaciones de esta sede, con el fin de optimizar los servicios que brinda esta sede. Reducir: Realizar frecuentemente mantenimiento a equipos de conputo. #VALUE! Evitar: Realizar solicitud oportuna de BACK UP ACTIVOS FIJOS ACTIVOS FIJOS Nmero de traslados de inventarios realizados
N/A
Numero de mantenimentos y BACK UP realizados/total de Solicitudes de mantenimiento
N/A
Reducir: Realizar diligenciamiento manual y oportuno de actas de inventario de los bienes de la entidad #VALUE! Realizar informes de sta rea manteniendo los archivos de las actas de los inventarios realizados en la entidad ACTIVOS FIJOS
Nmero de Actas diligenciadas manualmente/ Nmero de inventarios realizados
N/A
#VALUE!
Asumir: Realizar jornadas de capacitacin informales para el adiestramiento e induccin del personal nuevo en el rea. Reducir: Incorporar personal auxiliar nuevo. Compartir: trabajar conjuntamente con el rea de contabilidad en la elaboracin y seguimiento de los registros contables de la institucin. Reducir: elaboracin peridica de informes. Compartir: trabajar conjuntamente con el rea de contabilidad en la elaboracin y seguimiento de los registros contables de la institucin. Reducir: elaboracin peridica de informes.
ACTIVOS FIJOS
Porcentaje de capacitaciones informales realizadas
N/A
#VALUE!
ACTIVOS FIJOS
Porcentaje de informes y seguimientos realizados
N/A
#VALUE!
ACTIVOS FIJOS
N/A
#VALUE!
Estricto control y seguimiento a los procesos de recepcin, radicacin y entrega de correspondencia
CORRESPONDENCIA
Libro de radicacin
A Diario
#VALUE!
Manejo especial de la documentacin con trminos en tiempo ( Tutelas, derechos de peticin), recepcin, radicacin y entrega de forma inmediata para evitar incumplimientos.
CORRESPONDENCIA
Libro de radicacin
A Diario
#VALUE!
Mantener una provisin de elementos de repuesto para evitar el represamiento de correspondencia en caso de perdida.
CORRESPONDENCIA Existencias fsicas
Segn disponibilidad en almacn o compra directa
#VALUE!
Suplir la necesidad de personal evitando deficiencia en el cubrimiento y rotacin de cargos, previendo sobrecargas de trabajo e incumplimiento en las solicitudes
CORRESPONDENCIA
Numero de funcionarios del rea
Segn solicitud
#VALUE!
Aplicar la normatividad relativa al proceso de archivo de historias clnicas. - Asistir a capacitaciones en Archivo de Bogot. -Monitorear la ejecucin de las actividades. -Integrar las actividades de los diferentes archivos (SIGA).
HISTORIAS CLNICAS
Porcentaje de disponibilidad de historias clnicas.
Mensual
#VALUE!
Aplicar la normatividad vigente en cuanto al manejo y custodia de las historias clnicas -Dar cumplimiento a los requerimientos de los clientes internos y externos segn los trminos de ley. - Retroalimentar a jefes de servicios y lderes de reas para garantizar adecuada custodia de la historia clnica.
HISTORIAS CLNICAS
Mensual
#VALUE!
Aplicar los procedimientos establecidos por gestin humana para la rotacin de personal. - Hacer seguimiento al cumplimiento de las actividades por parte de los funcionarios del Archivo.
HISTORIAS CLNICAS
Cumplimiento a la asignacin de tareas (por proceso)
Mensual
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
INDICADOR
ACCIONES
#VALUE!
Aplicar los procedimientos establecidos por calidad para acciones correctivas, preventivas y de mejora. - Retroalimentar a jefes de servicio y lderes de reas en cuanto a las oportunidades de mejora encontradas en sus reas. - Hacer seguimiento al cumplimiento de las mismas.
HISTORIAS CLNICAS
Mensual
#VALUE!
Participar de forma activa en las reuniones del Comit de Archivo central con la firma asesora encargada de la elaboracin de las tablas de retencin. - Revisin de propuesta de tablas de retencin elaboradas por firma asesora.
HISTORIAS CLNICAS
Porcentaje de avance de plan de depuracin.
Mensual
#VALUE!
Solicitar el personal capacitado necesario para la realizacin de actividades del Archivo de Historias Clnicas. -Programar actividades del servicio contando con el personal existente. tiempos y movimientos - Hacer seguimiento al cumplimiento de las actividades.
HISTORIAS CLNICAS
Mensual
#VALUE!
Dar cumplimiento al plan de depuracin de historias clnicas para liberar espacio fsico del rea.
HISTORIAS CLNICAS
Mensual
#VALUE!
Revisar de historias clnicas y restaurar de las historias deterioradas en la medida de lo posible. - Socializacin del proceso de restauracin de historias clnicas.
HISTORIAS CLNICAS
Nmero de historias clnicas restauradas.
Mensual
#VALUE!
Hacer seguimiento al plan de mantenimientos correctivos y preventivos por parte de Ingeniera. - Informar oportunamente a las reas de Servicios Generales e Ingeniera para tomar las acciones pertinentes.
HISTORIAS CLNICAS
Nmero de requerimientos de mantenimiento sin respuesta
Mensual
#VALUE!
Solicitar de elementos de proteccin para garantizar la bioseguridad en el Archivo. - Socializacin de medidas de bioseguridad y uso adecuado de elementos de proteccin por parte de salud ocupacional. - Hacer seguimiento a la respuesta de solicitudes de insumos y capacitacin.
HISTORIAS CLNICAS
Nmero de requerimientos de insumos sin respuesta
Mensual
#VALUE!
Solicitar mensualmente de insumos para el servicio.
HISTORIAS CLNICAS
Nmero de requerimientos de insumos sin respuesta.
Mensual
#VALUE!
Programar actividades del servicio contando con el personal existente. tiempos y movimientos -Hacer seguimiento al cumplimiento de las actividades.
HISTORIAS CLNICAS
Mensual
#VALUE!
Aplicar la normatividad vigente con respecto a custodia y manejo de historia clnica. - Retroalimentar a jefes de servicios y lderes de reas para garantizar adecuada custodia de la historia clnica.
HISTORIAS CLNICAS
Mensual
#VALUE!
Velar por el cumplimiento de los requerimientos de habilitacin. - Participar de forma activa en las reuniones de los grupos de estndares de Acreditacin. - Hacer seguimiento al plan de mantenimientos correctivos y preventivos por parte de Ingeniera. - Informar oportunamente a las reas de Servicios Generales e Ingeniera para tomar las acciones pertinentes.
Nmero de requerimientos de mantenimiento sin respuesta. HISTORIAS CLNICAS Nmero de tareas realizadas / nmero de tareas asignadas (Acreditacin) Mensual
#VALUE!
Dar respuesta a los requerimientos dentro de trminos de ley. - Garantizar la disponibilidad de la historia clnica. - Solicitar ampliacin de trminos o emitir respuesta preliminares segn el caso. - Hacer seguimiento a tiempos de respuesta.
HISTORIAS CLNICAS
Oportunidad de respuesta a requerimientos.
Mensual
#VALUE!
Realizar bsqueda de historias clnicas para dar respuesta a requerimientos internos y externos. - Velar por el cumplimiento de tiempos de prstamos de historias clnicas. - Hacer seguimiento a historias clnicas faltantes.
HISTORIAS CLNICAS
Mensual
#VALUE!
Proyectar el plan de mantenimiento anual haciendo seguimiento para su ejecucin y socializarlo para todos los servicios
GRUPO FUNCIONAL DE INGENIERA
Ordenes Ejecutadas ------------------------ * 100 Ordenes Programadas
PLAN DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LA INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMENTO BIOMDICO
#VALUE!
Ejecucin y seguimiento de la ordenes solicitadas en el aplicativo ambar
PLAN DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LA INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMENTO BIOMDICO
#VALUE!
Seguimiento a las requisiciones para compra de insumos y/o materiales de ferretera repuestos y accesorios para equipos biomdicos.
N/A
MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LA INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMENTO BIOMDICO
#VALUE!
Programacin y ejecucin de capacitaciones continuas sobre temas referente al rea
Nmero de capacitaciones realizadas / Nmero de capacitaciones programadas
Cronograma de capacitacin
#VALUE!
Programacin y ejecucin de capacitaciones continuas aplicacin de la normatividad vigente relacionada con salud ocupacional, reentrenamientos y reinducciones
N/A
N/A
#VALUE!
Actualizar mensualmente la informacin de los indicadores correspondientes del POA
N/A
ACTUALIZAR LA INFORMACIN DE INDICADORES PARA REGISTRAR DEL POA
#VALUE!
Reunin y comunicacin mensual, por parte del supervisor de vigilancia, con el fin de reforzar las consignas de cada puesto de trabajo.
SERVICIOS GENERALES
reuniones realizadas/reuniones programadas *100
Una reunin mensual para evaluar el desempeo en el servicio y las oportunidades de mejora.
#VALUE!
Diligenciamiento del formato FO-24008
SERVICIOS GENERALES
No de Formatos FO-240-08
Pruebas selectivas diarias
#VALUE!
Supervision y seguimiento al contrato del servicio de lavado. Control sobre insumos utilizados
SERVICIOS GENERALES
cantidad de ropa con deficiencia en el lavado/total de ropa lavada*100
Una reunin mensual para evaluar el desempeo en el servicio y las oportunidades de mejora.
#VALUE!
informes periodicos a las diferentes reas competentes sobre en el servicio de aseo para evitar una posible deficiencia en el cubrimiento de personal, en la rotacin de personal, generando sobrecargas de trabajo
SERVICIOS GENERALES
Porcentaje de informes presentados
Permanentemente.
#VALUE!
Elaborar Plan de contingencia y recuperacin ante desastres
RECURSOS DE INFORMACIN
N/A
Anual
Solicitud de Ampliacin del soporte de las UPS #VALUE! Solicitud de Distribucin del Soporte de las UPS RECURSOS DE INFORMACIN N/A
#VALUE!
N/A
#VALUE!
Solicitud adecuaciones necesarias en RECURSOS DE INFORMACIN los centros de cableado Horizontal
N/A
Solicitud de contratacin almacenamiento externo. #VALUE! Solicitud de adquisicin de Software y Hardware de copias de seguridad RECURSOS DE INFORMACIN N/A
Solicitud de adquisicin de Software Proxy , Fireware Para la seguridad perimetral y local #VALUE! Solicitud de adquisicin software e implantacin de monitoreo de red RECURSOS DE INFORMACIN N/A
#VALUE!
N/A
#VALUE!
Solicitud de adquisicin de luz contingente
N/A
#VALUE!
Solicitud de renovacin tecnolgica de equipos de mas de cinco aos de adquisicin
N/A
#VALUE!
Solicitud de adquisicin de acceso biomtrico administrable
N/A
#VALUE!
Solicitud de Servidores Redundantes para soportar los aplicativos y bases RECURSOS DE INFORMACIN de datos del Sistema de Informacin
N/A
#VALUE!
N/A
#VALUE!
N/A
#VALUE!
Solicitar la contratacin de capacitacin en la administracin del RECURSOS DE INFORMACIN sistema operativo Hpux y bases de datos Informix
N/A
CDIGO: FO-

PROCESO: GESTIN DEL AMBIENTE FSICO Y TECNOLGICO
VERSIN: 0
PERIODO:
2011-2012
SI MATERIALIZACIN
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
OBSERVACIONES
NO
Realizar inventarios perdicos en las difentes reas del Hospital.
#VALUE! 1
Uso Inadecuado de los bienes fsicos y materiales de la institucin
#VALUE!
Identificar a los responsables directos del uso inadecuado de los bines de la institucin.
Reducir: Realizar invemtarios perdicos en las diferentes reas del Hospital con el fin de evitar las perdidas de los bienes de la entidad.
Porcentaje de Inventarios realizados
#VALUE! 2
Perdida de imagen competitiva
#VALUE!
Por medio de capacitaciones fomentar en el personal de la institucin el sentido de pertenencia por los bienes del hospital
Asumir: se realizan traslados de inventarios de la sede 104 que permanecan guardados por ms de 4 aos en las instalaciones de esta sede, con el fin de optimizar los servicios que brinda esta sede.
Nmero de traslados de inventarios realizados
Realizacin oportuna de BACK UP
Reducir: Realizar frecuentemente mantenimiento a equipos de conputo. Evitar: Realizar solicitud oportuna de BACK UP
#VALUE! 3
Dao en el sistema de Informacin
#VALUE!
Mantenimiento de equipos Solicitud por medio de AMBAR
Numero de mantenimentos y BACK UP realizados/total de Solicitudes de mantenimiento
#VALUE! 4
Retencin de informacin para el manejo de bienes
#VALUE!
Manejo Manual de Procedimientos de diligenciamiento de actas para el control del sitio y estado de los bienes de la entidad
Reducir: Realizar diligenciamiento manual y oportuno de actas de inventario de los bienes de la entidad Realizar informes de sta rea manteniendo los archivos de las actas de los inventarios realizados en la entidad Asumir: Realizar jornadas de capacitacin informales para el adiestramiento e induccin del personal nuevo en el rea. Reducir: Incorporar personal auxiliar nuevo. Compartir: trabajar conjuntamente con el rea de contabilidad en la elaboracin y seguimiento de los registros contables de la institucin. Compartir: trabajar conjuntamente con el rea de contabilidad en la elaboracin y seguimiento de los registros contables de la institucin. Reducir: elaboracin peridica de informes.
Nmero de Actas diligenciadas manualmente/ Nmero de inventarios realizados
#VALUE! 5
Deficiencia del Talento Humano
#VALUE!
Incorporar y capacitar personal auxiliar
Porcentaje de capacitaciones informales realizadas
Seguimiento oportuno y adecuado al proceso.
#VALUE! 6
Inadecuado manejo de los recursos contables
#VALUE!
Registro mensual sobre los movimientos que se realizan en los diferentes mdulos del sistema de informacin.
#VALUE! 7
Falta e inapropiado manejo de conciliacin contable
#VALUE!
Seguimiento al Procedimiento
#VALUE! 8
Perdida de documentacion.
#VALUE!
Estricto control y seguimiento a los procesos de recepcion, radicacion y entrega de correspondencia
Estricto control y seguimiento a los procesos de recepcin, radicacin y entrega de correspondencia
Libro de radicacin
#VALUE! 9
Incumplimiento o retrasos en la entrega de documentacion con terminos en tiempo ( Tutelas, derechos de peticion)
#VALUE!
Manejo especial de la ducumentacion con terminos en tiempo ( Tutelas, derechos de peticion), recepcion, radicacion y entrega de forma inmediata para evitar incumplimientos.
Manejo especial de la documentacin con trminos en tiempo ( Tutelas, derechos de peticin), recepcin, radicacin y entrega de forma inmediata para evitar incumplimientos.
Libro de radicacin
#VALUE! 10
Perdida de los elementos de radicacion, para recepcion y envio de documentacion.
#VALUE!
Mantener una provicion de elementos de repuesto para evitar el represamiento de correspondencia en caso de perdida.
Mantener una provisin de elementos de repuesto para evitar el represamiento de correspondencia en caso de perdida.
Existencias fsicas
#VALUE! 11
Falta de personal en los dias en que se manejan altos volumenes de correspondencia
#VALUE!
Ausencia de personal generando deficiencia en el cubrimiento y rotacion de cargos, causando sobrecargas de trabajo e incumplimiento en las solicitudes
Suplir la necesidad de personal evitando deficiencia en el cubrimiento y rotacin de cargos, previendo sobrecargas de trabajo e incumplimiento en las solicitudes
Numero de funcionarios del rea
#VALUE! 12
Incumplir objetivos y metas estratgicas del rea.
#VALUE!
Aplicacin de la normatividad relativa al proceso de Archivo, y monitoreo de la ejecucin de las actividades
Aplicar la normatividad relativa al proceso de archivo de historias clnicas. - Asistir a capacitaciones en Archivo de Bogot. -Monitorear la ejecucin de las actividades. -Integrar las actividades de los diferentes archivos (SIGA).
#VALUE! 13
Incumplimiento en las necesidades de los usuarios
#VALUE!
Aplicacin de la normatividad relativa al proceso de Archivo, y monitoreo de
Aplicar la normatividad vigente en cuanto al manejo y custodia de las historias clnicas -Dar cumplimiento a los requerimientos de los clientes internos y externos segn los trminos de ley. - Retroalimentar a jefes de servicios y lderes de reas para garantizar adecuada custodia de la historia clnica. Aplicar los procedimientos establecidos por gestin humana para la rotacin de personal. - Hacer seguimiento al cumplimiento de las actividades por parte de los funcionarios del Archivo.
#VALUE! 14
Ineficacia de las medidas de autocontrol
#VALUE!
Seguimiento a formato de tarjetn de control
#VALUE! 15
Ineficacia de las acciones preventivas, correctivas y de mejora
#VALUE!
Seguimiento a acciones preventivas, correctas y de mejora planteadas.
Aplicar los procedimientos establecidos por calidad para acciones correctivas, preventivas y de mejora. - Retroalimentar a jefes de servicio y lderes de reas en cuanto a las oportunidades de mejora encontradas en sus reas. - Hacer seguimiento al cumplimiento de las mismas. Participar de forma activa en las reuniones del Comit de Archivo central con la firma asesora encargada de la elaboracin de las tablas de retencin. - Revisin de propuesta de tablas de retencin elaboradas por firma asesora. Solicitar el personal capacitado necesario para la realizacin de actividades del Archivo de Historias Clnicas. -Programar actividades del servicio contando con el personal existente. tiempos y movimientos - Hacer seguimiento al cumplimiento de las actividades. Dar cumplimiento al plan de depuracin de historias clnicas para liberar espacio fsico del rea. Revisar de historias clnicas y restaurar de las historias deterioradas en la medida de lo posible. - Socializacin del proceso de restauracin de historias clnicas.
#VALUE! 16
Inadecuada elaboracin de tablas de retencin
#VALUE!
Verificacin de adecuado diligenciamiento de tablas de retencin
#VALUE! 17
Insuficiencia de personal para el area
#VALUE!
Solicitud de personal capacitado para el rea.
#VALUE! 18
Falta de espacio fsico para el archivo de historias clnicas
#VALUE!
Garantizar la continuidad del proceso de depusracin de historias clnicas.
#VALUE! 19
Deterioro y prdida de historias clnicas
#VALUE!
Nmero de historias clnicas restauradas.
#VALUE! 20
Inundacin o incendio de rea fsica existente
#VALUE!
Informar a las estancias pertinentes (Ingeniera y mantenimiento.+
Hacer seguimiento al plan de mantenimientos correctivos y preventivos por parte de Ingeniera. - Informar oportunamente a las reas de Servicios Generales e Ingeniera para tomar las acciones pertinentes.
Nmero de requerimientos de mantenimiento sin respuesta
#VALUE! 21
Incumplimiento de las Normas de Bioseguridad
#VALUE!
Solicitud de elementos de proteccin.
Solicitar de elementos de proteccin para garantizar la bioseguridad en el Archivo. - Socializacin de medidas de bioseguridad y uso adecuado de elementos de proteccin por parte de salud ocupacional. - Hacer seguimiento a la respuesta de solicitudes de insumos y capacitacin.
Nmero de requerimientos de insumos sin respuesta
#VALUE! 22
Insuficiencia de los recursos. carpetas, ganchos, papeleria.
#VALUE!
Solicitud de insumos para el servicio
Solicitar mensualmente de insumos para el servicio. Programar actividades del servicio contando con el personal existente. tiempos y movimientos -Hacer seguimiento al cumplimiento de las actividades.
Nmero de requerimientos de insumos sin respuesta.
#VALUE! 23
Incumplimiento en la programacin de turnos y tareas
#VALUE!
Segumiento semanal al cumplimiento de turnos y tareas
#VALUE! 24
Incumplimiento en la custodia de historias clnicas
#VALUE!
Aplicar la normatividad vigente con respecto a custodia y manejo de historia clnica. - Retroalimentar a jefes de servicios y lderes de reas para garantizar adecuada custodia de la historia clnica.
#VALUE! 25
Incumplimiento de los requisitos de los estndares de Habilitacin y Acreditacin.
#VALUE!
Seguimiento a planes de mejoramiento de acreditacin y habilitacin.}
Velar por el cumplimiento de los requerimientos de habilitacin. - Participar de forma activa en las reuniones de los grupos de estndares de Acreditacin. - Hacer seguimiento al plan de mantenimientos correctivos y preventivos por parte de Ingeniera. - Informar oportunamente a las reas de Servicios Generales e Ingeniera para tomar las acciones pertinentes.
Nmero de requerimientos de mantenimiento sin respuesta. Nmero de tareas realizadas / nmero de tareas asignadas (Acreditacin)
#VALUE! 26
Incumplimiento en respuesta a quejas
#VALUE!
Aplicar la normatividad vigente en cuanto a trminos de respuesta
Dar respuesta a los requerimientos dentro de trminos de ley. - Garantizar la disponibilidad de la historia clnica. - Solicitar ampliacin de trminos o emitir respuesta preliminares segn el caso. - Hacer seguimiento a tiempos de respuesta. Realizar bsqueda de historias clnicas para dar respuesta a requerimientos internos y externos. - Velar por el cumplimiento de tiempos de prstamos de historias clnicas. - Hacer seguimiento a historias clnicas faltantes.
Oportunidad de respuesta a requerimientos.
#VALUE! 27
Incumplimiento en meta de disponibilidad de historias clnicas
#VALUE!
#VALUE! 28
Carencia en mantenimiento preventivo y correctivo a infraestructura hospitalaria y equipo biomdico.
#VALUE!
Seguimiento al plan de mantenimiento preventivo y correctivo de infraestructura hospitalaria y equipo biomdico. Mediante las solicitudes a travs del aplicativo Ambar.
Proyectar el plan de mantenimiento anual haciendo seguimiento para su ejecucin y socializarlo para todos los servicios
#VALUE! 29
Incumplimiento de los estndares requeridos para cumplimiento de la normatividad vigente.
#VALUE!
Monitoreo y seguimiento al cumplimiento de los requisitos de habilitacin y acreditacin. Mediante las solicitudes a travs del aplicativo Ambar.
Ejecucin y seguimiento de la ordenes solicitadas en el aplicativo ambar
#VALUE! 30
Falta de materiales, equipos, talento humano
#VALUE!
Seguimiento al contratos para compra de insumos y/o materiales de ferretera y repuestos y accesorios para equipos biomdicos. Seguimiento a las requisiciones de talento humano.
Seguimiento a las requisiciones para compra de insumos y/o materiales de ferretera repuestos y accesorios para equipos biomdicos.
N/A
#VALUE! 31
Inadecuado uso de herramientas y materiales para el arreglo y la manutencin de la infraestructura y los equipos biomdicos.
#VALUE!
Programacin y ejecucin de capacitaciones continuas sobre temas referente al rea
Nmero de capacitaciones realizadas / Nmero de capacitaciones programadas
#VALUE! 32
Inadecuado manejo de riesgos ocupacionales, tenencia de los elementos de proteccin personal.
#VALUE!
Aplicacin de la normatividad vigente relacionada con salud ocupacional, induccin, capacitacin y entrenamiento.
Programacin y ejecucin de capacitaciones continuas aplicacin de la normatividad vigente relacionada con salud ocupacional, reentrenamientos y reinducciones
N/A
#VALUE! 33
Incumplimiento reporte y analisis de los inicadores
#VALUE!
Manejo de los indicadores del POA
Actualizar mensualmente la informacin de los indicadores correspondientes del POA
N/A
#VALUE! 34
Conflictos del personal de vigilancia con el usuario.
#VALUE!
Reunion y comunicacin UNA VEZ AL MES, por parte del supervisor de vigilancia, con el fin de reforzar las consignas de cada puesto de trabajo.
Reunin y comunicacin mensual, por parte del supervisor de vigilancia, con el fin de reforzar las consignas de cada puesto de trabajo.
reuniones realizadas/reuniones programadas *100
#VALUE! 35
Posible deficiencia en el servicio de aseo, que podra afectar la asepsia en los servicios y a los clientes internos y externos
#VALUE!
Diligenciamiento del formato FO-240-08: Listas de Chequeo de ASEO
Diligenciamiento del formato FO-240-08
No de Formatos FO-240-08
#VALUE! 36
Posible infiltracion de bacterias provocantes de infecciones, en lavanderia por falta de barrera sanitaria
Seguimiento y revision del contrato de lavado. #VALUE! Visitas periodicas a la planta Reuniones periodicas entre las entidades
Supervision y seguimiento al contrato del servicio de lavado. Control sobre insumos utilizados
cantidad de ropa con deficiencia en el lavado/total de ropa lavada*100
#VALUE! 37
Falta de personal de aseo por parete del contratista de aseo o personal de planta.
#VALUE!
Informes periodicos sobre el incumplimiento a las clausulas del contrato
informes periodicos a las diferentes reas competentes sobre en el servicio de aseo para evitar una posible deficiencia en el cubrimiento de personal, en la rotacin de personal, generando sobrecargas de trabajo Elaborar Plan de contingencia y recuperacin ante desastres Solicitud de Ampliacin del soporte de las UPS
Porcentaje de informes presentados
#VALUE! 38
Falla en la continuidad de la organizacin
#VALUE!
Elaborar plan de contingencia y recuperacin ante desastres
N/A
#VALUE! 39
Falla de continuidad en el fluido elctrico regulado para los equipos de computo
#VALUE!
Solicitud de Ampliacin del soporte de las UPS
N/A Solicitud de Distribucin del Soporte de las UPS
#VALUE! 40
poltica oficial de manejo de informacin y Hardware
#VALUE!
Formalizar politicas de uso del Sistema de Informacin, Hardware, Software y Red.
N/A
#VALUE! 41
Espacio inadecuado para la ubicacin de los rack, centros de cableado horizontal
#VALUE!
N/A
#VALUE! 42
carencia de cinco tecas y almacenamiento externo tanto de copias como de licencias, documentacin y contraseas
Solicitud de contratacin almacenamiento externo. #VALUE! Solicitud de adquisicin de Software y Hardware de copias de seguridad Solicitud de adquisicin de Software y Hardware de copias de seguridad N/A
#VALUE! 43
seguridad perimetral y local
#VALUE!
Solicitud de adquisicin de Software Proxy , Fireware Para la seguridad perimetral y local
Solicitud de adquisicin de Software Proxy , Fireware Para la seguridad perimetral y local N/A Solicitud de adquisicin software e implantacin de monitoreo de red
#VALUE! 44
recurso humano insuficiente
#VALUE!
N/A
#VALUE! 45
carencia de plan de contingencia
#VALUE!
N/A
#VALUE! 46
obsolencia Harware
#VALUE!
Solicitud de renovacin tecnolgica de equipos de mas de cinco aos de adquisicin Solicitud de adquisicin de acceso biomtrico administrable
Solicitud de renovacin tecnolgica de equipos de mas de cinco aos de adquisicin Solicitud de adquisicin de acceso biomtrico administrable
N/A
#VALUE! 47
Acceso al centro de computo
#VALUE!
N/A
#VALUE! 48
Redundancia en el Hardware y Software que soportan los aplicativos y bases de datos del Sistema
#VALUE!
N/A
#VALUE! 49
Manejo de Herramientas Ofimticas
#VALUE!
N/A
#VALUE! 50
Manejo del SI
#VALUE!
N/A
#VALUE! 51
Adeministracin de base de datos
#VALUE!
N/A
CDIGO: FO-130-007
VERSIN: 0
PROCESO:
GESTIN COMERCIAL
PERIODO:
2011-2012
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: GESTIN COMERCIAL PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
MODERADO
SIN CONTROL
PROBABLE
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MAYOR
MENOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
RARO
DOCUMENTADO
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
SI
NO
#VALUE!
COMERCIAL
ESTRATGICO
la insuficiencia en los recursos tanto fisicos como Incumplimiento en humanos para la servicios de salud prestacion de los servicios Faltas de recursos financieros en Inoportunidad en la atencion de ofertados por capacidad de salud en el HSB genera la institucion. los usuarios. instalada incumplimiento en la prestacion de los servicios ofertados por la institucion.
#VALUE!
#VALUE!
NO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
COMERCIAL
FINANCIERO
Inoportuna actualizacion por parte del Sistema de costos para realizar costeo a cada uno de los servicios y/o procedimientos que oferta el hospital.
El Grupo Funcional de Costos no ha establecido una estructura de Se presenta cuando se costos por servicios y/o solicita por parte del ente procedimientos para determinar contratante tarifas de paquetes. paquetes por servicios y procedimientos sobre las No se han establecidos costos tarifas SOAT vigentes bases para los requerimientos o servicios ofertados.
Demoras o retrazos en la legalizacin del contrato y en algunos casos prdida de la posible contratacin con los diferentes Entes Pagadores. Generacin de GLOSA ya que al no quedar pactado en el contrato las tarifas y los valores por paquete reales pueden generar inconvenientes al momento de la facturacin. x x #VALUE! #VALUE! x
Fijar fechas permanentes u ocacionales de actualizacin en el sistema de costos de acuerdo a las modificaciones que se presenten en el portafolio de servicios y en las propuestas de negociacin con los diferentes pagadores.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
COMERCIAL
FINANCIERO
El no adecuado flujo de caja del HSB genera en algunos casos Incumplimiento de pagos incumplimientos en la por parte de los prestacin de los servicios contratantes a los usuarios, por el no pago oportuno de los servicios prestados a los diferentes pagadores.
Inoportunidad en el proceso de Generacin de glosas por prestar legalizacin y formalizacin de los servicios con entidades no contratos por parte de los contratadas. diferentes entes pagadores. Inoportunidad en los pagos de Falta de recursos del Sistema facturas. General de Seguridad Social en Salud.
Cobro persuasivo con posterior seguimiento de circularizacin. x x #VALUE! #VALUE! x Auditoria de servicios con los diferentes entes o pagadores contratados. Seguimiento permanente a la matriz de contratacin y a la trazabilidad y ejecucin de los contratos.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
COMERCIAL
OPERATIVO
Perdida de toda la informacin tanto fsica No seguimiento y trazabilidad a la Perdida de informacin de como magntica de todos Fallas en el proceso oporativo ejecucin de los contratos. los contratos suscritos con los contratos y/o para el archivo y custodia de sta los diferentes pagadores documentos de informacin. No seguimiento a las obligaciones negociacin suscritos con pactadas con el contratante. los diferentes pagadores.
#VALUE!
#VALUE!
Seguimiento permanente al archivo tanto fsico y magntico de los contratos suscritos tanto vegentes como vencidos con todos los pagadores.
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
COMERCIAL
CUMPLIMIENTO
Se presenta cuando no se realiza oportunamente la Incumplimiento en ejecucin y seguimiento a rendicin informes internos los informes que el Grupo y externos Comercial debe presentar peridicamente u ocacionalmente.
Entrega de informacin fuera de los trminos establecidos para la generacin de los informes requeridos.
Pago inoportuno de los diferentes pagadores, entre ellos fondo financiero por demora en la radicacin de la cuenta.
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
COMERCIAL
CUMPLIMIENTO
Se presenta cuando no se lleva un adecuado y oportuno seguimiento a las Sobrejecucin e diferentes clasulas No control en la ejecucin de los incumplimiento de los contractuales suscritas con contratos por parte del grupo contratos suscritos con los los pagadores, como son: funcional comercial y de cartera. pagadores. el tiempo de ejecucin, el valor contractual, forma de pago y tarifas y servicios pactados.
Generacin de glosas por sobrejecucin en el tiempo y en el valor de los contratos. No atencin de los pacientes por contratos vencidos o sin presupuesto Insatisfaccin del usuario y de los diferentes Entes pagadores. x x #VALUE! #VALUE!
Seguimiento y control permanente a la ejecucin y trazabilidad de los contratos.
SI
#VALUE!
#VALUE!
ADMINISTRACION
#VALUE!
Presentar propuestas transversales que permitan fortalecer la prestacion de servicios (cambio de tecnologa biomdica, adecuacion de la infraestructura)
COMERCIAL
Nmero de contratos suscritos/ Nmero de servicios ofertados*100
N/A
Definir una contra propuesta y la viabilizacion del proceso de contratacin. #VALUE! Concretar reuniones con el rea de costos, con el fin de agilizar y acordar los precios de los paquetes y tarifas bases de negociacin por evento que se requieren con prontitud. COMERCIAL
Porcentaje de negociaciones realizadas/Nmero de paquetes ofertados
Trimestral
Actualizacin permanente de la matriz de contratacin y de la ejecucin de los contratos. #VALUE! Capacitacin y socializacin al personal administrativo y asistencial de los contenidos de los contratos suscritos por el HSB mediante la matriz de contratacin. COMERCIAL N/A N/A
#VALUE!
Realizacin de seguimiento al archivo fsico y magntico de todos los contratos suscritos, verificando con la lista de chequeo de cada contrato el contenido documental.
COMERCIAL
N/A
semanal
#VALUE!
Realizacin oportuna de los informes de ejecucin de contratos, presentacin de cuentas, comportamiento de la contratacin y plan de ventas.
COMERCIAL
N/A
Mensual
#VALUE!
Seguimiento y control a la ejecucin de los contratos Vigentes.
COMERCIAL
N/A
semanal
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
INDICADOR
ACCIONES
CDIGO: FO-
VERSIN: 0
PROCESO:
GESTIN COMERCIAL
PERIODO:
2011-2012
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
SI MATERIALIZACIN
OBSERVACIONES
NO
#VALUE! 1
Incumplimiento en servicios de salud ofertados por capacidad instalada
#VALUE!
0%
Presentar propuestas transversales que permitan fortalecer la prestacion de servicios (cambio de tecnologa biomdica, adecuacion de la infraestructura)
Nmero de contratos suscritos/ Nmero de servicios ofertados*100
#VALUE! 2
Inoportuna actualizacion por parte del Sistema de costos para realizar costeo a cada uno de los servicios y/o procedimientos que oferta el hospital.
#VALUE!
Fijar fechas permanentes u ocacionales de actualizacin en el sistema de costos de acuerdo a las modificaciones que se presenten en el portafolio de servicios y en las propuestas de negociacin con los diferentes pagadores.
Definir una contra propuesta y la viabilizacion del proceso de contratacin. Concretar reuniones con el rea de costos, con el fin de agilizar y acordar los precios de los paquetes y tarifas bases de negociacin por evento que se requieren con prontitud. Porcentaje de negociaciones realizadas/Nmero de paquetes ofertados
Cobro persuasivo con posterior seguimiento de circularizacin. Auditoria de servicios con los diferentes entes o pagadores contratados. Seguimiento permanente a la matriz de contratacin y a la trazabilidad y ejecucin de los contratos.
Actualizacin permanente de la matriz de contratacin y de la ejecucin de los contratos. Capacitacin y socializacin al personal administrativo y asistencial de los contenidos de los contratos suscritos por el HSB mediante la matriz de contratacin. N/A
#VALUE! 3
Incumplimiento de pagos por parte de los contratantes
#VALUE!
#VALUE! 4
Perdida de informacin de los contratos suscritos con los diferentes pagadores
#VALUE!
Seguimiento permanente al archivo tanto fsico y magntico de los contratos suscritos tanto vegentes como vencidos con todos los pagadores.
Realizacin de seguimiento al archivo fsico y magntico de todos los contratos suscritos, verificando con la lista de chequeo de cada contrato el contenido documental.
N/A
#VALUE! 5
#VALUE!
Realizacin oportuna de los informes de ejecucin de contratos, presentacin de cuentas, comportamiento de la contratacin y plan de ventas.
N/A
#VALUE! 6
Sobrejecucin e incumplimiento de los contratos suscritos con los pagadores.
#VALUE!
Seguimiento y control permanente a la ejecucin y trazabilidad de los contratos.
Seguimiento y control a la ejecucin de los contratos Vigentes.
N/A
CDIGO: FO-130-007
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO PROCESO: GESTIN DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO PERIODO: 2011-2012
VERSIN: 0
EVALUACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL PROCESO: GESTIN DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO PROBABILIDAD INSIGNIFICANTE CASI CERTEZA IMPACTO CATASTRFICO
CONTROL
CALIFICACION FINAL
IMPROBABLE
MODERADO
SIN CONTROL
PROBABLE
REA RELACIONADA
TIPO DE RIESGO
RIESGO
CAUSAS
EFECTOS
RARO
ZONA DE RIESGO
PREVENTIVO
POSIBLE
MENOR
ADMINISTRACION
CORRECTIVO
MAYOR
DOCUMENTADO
SI
NO
Asignacion y ejecucin No participacin de todos los inadecuada de recursos. niveles de la entidad requeridos. No contemplar la totalidad de Inconsistencias insumos para la formulacin. Inadecuada formulacin conceptuales y del Plan de Desarrollo metodolgicas en la Falta de articulacin con Institucional. formulacin del Plan de lineamientos del Plan de Desarrollo Institucional. Desarrollo Distrital, Plan territorial de Salud, Plan Nacional de Salud Pblica, y Objetivos del Milenio entre otros. Reprocesos en la Gestin. Prdida de credibilidad en el medio. Desarticulacin entre dependencias de la entidad. las Comits Directivos. x x #VALUE! #VALUE!
#VALUE!
OFICINA ASESORA PLANEACIN
DE
ESTRATGICO
Revisin y aprobacin por Junta Directiva del Plan de Desarrollo Institucional.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Posibles hallazgos por los entes de control.
#VALUE!
DE
ESTRATGICO
Falta de coordinacin entre las diferentes reas o servicios de la institucin para realizar planes estratgicos, de accin y inadecuada formulacin Fallas en la formulacion operativos. de Planes estratgicos, de los planes de accin y Operativos estratgicos, operativos y No articulacion entre planes y de la institucin. de accin. Plan de Desarrollo Institucional.
Incumplimiento en el logro de objetivos y metas de los planes. Prdida de credibilidad en el medio. Posibles hallazgos de entes de control.
Reuniones previas de diseo y elaboracin de planes operativos y de accin con los lderes de las reas o servicios de la institucin. x x #VALUE! #VALUE!
Verificacion de la articulacion entre planes por parte de la oficina asesora de planeacion. Asesoria tecnica permanete en la construccion de planes por parte de la oficina asesora de planeacion.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Definicion inadecuada de lineamientos para la construccion Reprocesos en la Gestion. de planes en el hospital.
#VALUE!
DE
OPERATIVO
Dificultad para conocer el estado actual del desempeo en la gestion de la entidad lo que no Lineamientos imprecisos para el permite una toma de decisiones seguimiento, monitoreo y oportuna y pertinente. Fallas en los evaluacion de planes Inadecuado seguimiento, procedimientos de institucionales. Hallazgos por parte de los entes monitoreo y evaluacion seguimiento, monitoreo y de control. de planes institucionales evaluacin de los planes Presentacion irregular de institucionales informacion por parte de las Reprocesos en la gestion de la dependencias. entidad. Seguimiento inadecuado al uso de los recursos de la entidad.
#VALUE!
#VALUE!
Aplicacin del procedimiento para el seguimiento de planes institucionales.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Las dependencias solicitantes Reprocesos por los ajustes realizan sus requerimientos con requridos en los informes poco tiempo de anticipacion. solicitados. Las dependencias fuente de la Informacion estadistica no reporte de informes que Entrega de informes informacion no la reportan confable para la toma de no cumplan con los internos y externos que no oportuna ni completamente. decisiones. requerimientos del se ajusten a los intereses solicitante de los demandantes La herramienta informatica no se Hallazgos de entes de control. adecua a la demanda permanete de informacion en el hospital. Perdida de credibilidad en la informacion que expide la Las solicitudes no son claras en dependencia. sus requerimientos. Verificacion diaria, telefonica y presencial del reporte de la informacin. Seguimiento al cronograma de informes.
#VALUE!
DE
OPERATIVO
#VALUE!
#VALUE!
SI
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
DE
FINANCIERO
No asignacion por parte del No ejecucion de los proyectos fondo financiero de los recursos Falta de disponibilidad establecidos. solicitados para la ejecucion de Insuficiencia de recursos presupuestal para la proyectos del hospital. financieros para la ejecucin adecuada de No cumplimiento de metas ejecucin de proyectos y proyectos y convenios institucionales. Formulacion inapropiada de convenios que gestione directamente proyectos y convenios que la oficina Perdida de credibilidad en la dificultan la viabilizacion de los gestin de la entidad. mismos.
Formulacion de proyectos siguiendo completamente la metodologia establecida por la secretaria distrital de salud. x x #VALUE! #VALUE!
La presentacion de proyectos por parte de los interesados debe contener unos requisitos predeterminados y estructurados que permitan la correcta viabilizacion de los mismos.
SI
#VALUE!
#VALUE!
Realizar oportuna y previamente un anlisis del entorno, resultados de auditora, Plan territorial de Salud, Plan Nacional de Salud Pblica, Plan de Desarrollo Distrital y Objetivos del Milenio entre otros. Trabajar coordinada y conjuntamente con los lderes de las reas y servicios de todo el Hospital.
OFICINA ASESORA DE PLANEACIN
N/A
De Acuerdo a la Agenda de Gerencia
Implementacion del procedimiento de elaboracion de planes estrategicos de accion y operativos. Asistencia tcnica permanente desde la oficina asesora de planeacion.
Porcentaje de cumplimiento de planes estrategicos, de accion y operativos de la institucion.
Semestral
Seguimiento permanente a las dependencias de los resultados registrados en los planes institucionales. Articulacion con la oficina de Gestion Publica para realizar el seguimiento sistemtico del cumplimiento de planes institucionales.
OFICINA ASESORA DE PLANEACIN OFICINA DE GESTION PBLICA Y AUTOCONTROL
Semestral
Validacion permanente de la informacin reportada por las dependencias. Viabilizacion del proyecto para el fortalecimiento de la plataforma informatica actual.
OFICINA ASESORA DE PLANEACION GRUPO FUNCIONAL RECURSOS DE LA INFORMACION
N/A Indicador de viabilizacion de proyectos en el Plan de Desarrollo Institucional. Semestral
Recoleccion anticipada de informacion para la formulacion del proyecto requerido. Seguimiento de la metodologia establecida por la SDS.
Porcentaje de viabilizacion de proyectos
Semestral
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
INDICADOR
ACCIONES
CDIGO: FO-

PROCESO: GESTIN DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO
VERSIN: 0
PERIODO:
2011-2012
RIESGO
ZONA DE RIESGO
CONTROL
ACCIONES
SEGUIMIENTO OGPA
INDICADOR
% DE CUMPLIMIENTO
SI MATERIALIZACIN
OBSERVACIONES
NO
Comits Directivos.
#VALUE! 1
Inadecuada formulacin del Plan de Desarrollo Institucional.
#VALUE!
Revisin y aprobacin por Junta Directiva del Plan de Desarrollo Institucional.
Realizar oportuna y previamente un anlisis del entorno, resultados de auditora, Plan territorial de Salud, Plan Nacional de Salud Pblica, Plan de Desarrollo Distrital y Objetivos del Milenio entre otros. Trabajar coordinada y conjuntamente con los lderes de las reas y servicios de todo el Hospital.
N/A
Reuniones previas de diseo y elaboracin de planes operativos y de accin con los lderes de las reas o servicios de la institucin. inadecuada formulacin de Planes estratgicos, de accin y Operativos de la institucin. Verificacion de la articulacion entre planes por parte de la oficina asesora de planeacion. Asesoria tecnica permanete en la construccion de planes por parte de la oficina asesora de planeacion.
#VALUE! 2
#VALUE!
Implementacion del procedimiento de elaboracion de planes estrategicos de accion y operativos. Asistencia tcnica permanente desde la oficina asesora de planeacion.
#VALUE! 3
Inadecuado seguimiento, monitoreo y evaluacion de planes institucionales
#VALUE!
Aplicacin del procedimiento para el seguimiento de planes institucionales.
Seguimiento permanente a las dependencias de los resultados registrados en los planes institucionales. Articulacion con la oficina de Gestion Publica para realizar el seguimiento sistemtico del cumplimiento de planes institucionales. Porcentaje de cumplimiento de planes estrategicos, de accion y operativos de la institucion.
#VALUE! 4
reporte de informes que no cumplan con los requerimientos del solicitante
#VALUE!
Verificacion diaria, telefonica y presencial del reporte de la informacin. Seguimiento al cronograma de informes.
Validacion permanente de la informacin reportada por las dependencias. Viabilizacion del proyecto para el fortalecimiento de la plataforma informatica actual.
N/A Indicador de viabilizacion de proyectos en el Plan de Desarrollo Institucional.
Formulacion de proyectos siguiendo completamente la metodologia establecida por la secretaria distrital de salud. La presentacion de proyectos por parte de los interesados debe contener unos requisitos predeterminados y estructurados que permitan la correcta viabilizacion de los mismos.
#VALUE! 5
Insuficiencia de recursos financieros para la ejecucin de proyectos y convenios
#VALUE!
Recoleccion anticipada de informacion para la formulacion del proyecto requerido. Seguimiento de la metodologia establecida por la SDS.
Porcentaje de viabilizacion de proyectos

Herramienta Mapa de Riesgos

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Herramienta Mapa de Riesgos

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MAPA DE RIESGOS POR PROCESOS

GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO

GESTIN DE CONTROL INSTITUCIONAL

VALORACION APLICACIN DE CONTROL

DESCRIPCIN DEL RIESGO

DESCRIPCION DEL CONTROL

EFECTIVIDAD DEL CONTROL

ADMINISTRACION ZONA DE RIESGO ACTUAL

GESTIN PBLICA AUTOCONTROL

Incumplir Objetivos Gestin Publica

GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL

Acti vi da des ejecuta da s / a cti vi da des Progra ma da s *100

Semes tra l mente

GESTIN PBLICA AUTOCONTROL

Realizando Evaluaciones anual al sistema de Control Interno y auditorias de cumplimiento

GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL

Semes tra l mente

GESTIN PBLICA AUTOCONTROL

GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL

Acti vi da des ejecuta da s / a cti vi da des Progra ma da s *100

Semes tra l mente

GESTIN PBLICA AUTOCONTROL

Actualizacion y Verificacin Constante

GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL

Acti vi da des ejecuta da s / a cti vi da des Progra ma da s *100

GESTIN PBLICA AUTOCONTROL

Realizando las actividades programadas

GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL

Acti vi da des ejecuta da s / a cti vi da des Progra ma da s *100

Tri mes tra l mente

Personal insuficiente para cumplimiento de auditorias.

GESTIN PBLICA AUTOCONTROL

Baja cobertura en control y evaluacion

Personal insuficiente para cumplimiento de auditorias.

Realizando los controles y evaluaciones programadas, priorizando en las de mayor impacto.

Perdida de credibilidad ante la institucin.

GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL

Acti vi da des ejecuta da s / a cti vi da des Progra ma da s *100

Tri mes tra l mente

Grado de insatisfaccin e incertidumbre en la continuidad de las auditorias.

GESTIN PBLICA AUTOCONTROL

Incumplimiento programacin auditorias

Perdida de credibilidad ante la institucin.

GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL

Acti vi da des ejecuta da s / a cti vi da des Progra ma da s *100

Tri mes tra l mente

La entidad no cumple con los objetivos y metas institucionales.

GESTIN PBLICA AUTOCONTROL

Diligenciamiento oportuno de los conceptos tecnicos, colaboracin en tiempo de otras areas.

Perdida de credibilidad ante la institucin.

GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL

GESTIN PBLICA AUTOCONTROL

Incumplimiento en rendicin de informes y En los trminos de envos requerimientos Internos y externos

Entrega inoportuna informacin solicitada dems reas.

GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL

Tri mes tra l mente

GESTIN PBLICA AUTOCONTROL

Hacer el seguimiento al Cronograma de auditorias de acuerdo al POA, reuniones Oficina

GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL

Tri mes tra l mente

GESTIN PBLICA AUTOCONTROL

Cuando hay Computo personal.

de Por la modalidad de contratacin.

Realizar solicitud de equipos acorde al numero de personas del area