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114. AVALIAO SISTEMTIcA dE RAdIOGRAFIAS dO TRAX

a. cOnSIdERAES TcnIcAS Exposio

A aquisio adequada da radiografia de trax mais difcil que a de outras partes do corpo devido ao contraste produzido pela diversidade de tecidos existente no trax, que varia do espao areo dos alvolos at as estruturas sseas. A exposio correta deve permitir a visualizao de vasos perifricos de pelo menos um tero dos campos pulmonares e ao mesmo tempo as margens para-espinhais e hemidiafragma esquerdo atrs do corao. A superexposio aos raios-x produz uma imagem mais penetrada que favorece a visualizao da coluna dorsal, estruturas do mediastino, rea retrocardaca e tubos nasogstricos ou endotraqueais, contudo, pequenos ndulos ou estruturas vasculares pulmonares no so visualizados (figura 112.1A).

Figura 112.1 Radiografia de trax hiperpenetrada (A) e com pouca penetrao (B).

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Quando h uma exposio reduzida aos raios-x a imagem torna-se mais clara e dificulta a interpretao. A vascularizao pulmonar fica mais proeminente e pode induzir a uma percepo de infiltrados generalizados quando em realidade no esto presentes. Alm disso, os detalhes no mediastino, no espao retrocardaco ou na coluna dorsal ficam prejudicados (figura 112.1B).
Sexo masculino versus feminino

A principal diferena nas radiografias a quantidade de tecido mamrio, que pode interferir na interpretao da projeo em PA ou AP O tecido . mamrio absorve boa parte da radiao resultando em um aspecto mais esbranquiado da imagem atrs das mamas e um padro vascular pulmonar mais proeminente. Um problema comum de interpretao radiolgica a ocorrncia de mastectomia unilateral. Nessa circunstncia a densidade pulmonar ser assimtrica. O campo pulmonar atrs da mastectomia estar mais escuro que o contralateral, o qual poder ser interpretado erroneamente como um infiltrado pulmonar (figura 112.2).

Figura 112.2 Paciente mastectomizada esquerda, a presena de mama direita pode induzir a uma falsa interpretao de infiltrado pulmonar quando na realidade no h anormalidade.

Os mamilos podem apresentar uma imagem semelhante a um ndulo bem definido nas bases pulmonares na exposio radiogrfica em PA ou AP (figura 91.3); contudo essas imagens no apresentaro correspondncia quando for observada a radiografia em projeo lateral.

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Figura 112.3 Mamilos com aparncia de ndulos nas bases pulmonares.

Radiografia em Projeo Pstero-Anterior (PA) versus AnteroPosterior (AP)

A projeo Pstero-Anterior (PA) adquirida quando o feixe de raios-x entra pelo dorso e sai pela regio anterior impressionando o filme radiogrfico. A projeo Antero-Posterior (AP) adquirida quando o paciente est deitado sobre o filme radiogrfico e o feixe de raios-x entra pela regio anterior do trax. Na projeo AP a sombra cardaca apresenta um aumento em relao projeo PA devido difuso do feixe de raios-x (figura 112.4).

Figura 112.4 Comparao entre radiografias em projeo PA e AP Observe o . aumento da sombra cardaca em um mesmo paciente.

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Radiografias de trax em Inspirao e Expirao

A avaliao do grau de expanso dos campos pulmonares essencial para determinar a qualidade tcnica da radiografia. A maioria dos adultos so capazes de expandir adequadamente os campos pulmonares para manter o diafragma entre os oitavos e dcimos arcos costais, na posio de p (figura 112.5A). Quando a expanso atinge somente os stimos arcos costais os campos pulmonares esto hipoinsuflados, que pode acarretar em um errneo diagnstico de uma pneumonia nas bases ou cardiomegalia (figura 112.5B).

Figura 112.5 Radiografia de trax normalmente expandida (A). Exame da mesma paciente, com expanso incorreta dos campos pulmonares, que pode induzir um erro diagnstico de cardiomegalia (B).

b. AnLISE SISTEMTIcA dA RAdIOGRAFIA dO TRAX

Determinar a idade, sexo e histria do paciente. Identificar a projeo utilizada: AP PA ou perfil. , Identificar a posio do paciente: de p, deitado, decbito lateral ou lordtica. Observar a expanso torcica: adequada, hipoinsuflada ou hiperinsuflada. Observar os contornos e tamanho das estruturas do corao e do mediastino. Avaliar as vias areas: desvio da traquia? Avaliar a simetria dos campos pulmonares. H desvio do mediastino? A posio dos hilos est adequada? H infiltrado, massa ou ndulos nos campos pulmonares?

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Avaliar o padro vascular dos pulmes: normal, aumentada ou diminuda? inferior maior que nos pices? H derrame pleural preenchendo os seios costofrnicos? H fratura de clavcula, arcos costais ou de vrtebras? O paciente apresenta tubo orotraqueal? Pesquisar a presena de pneumotrax. Observar a parede torcica: as partes moles apresentam enfisema subcutneo? Comparar os achados recentes com imagens antigas, se possvel. Correlacionar os achados radiolgicos com os dados clnicos.

Figura 112.6 Radiografia de trax em PA, de um paciente do sexo feminino, sem patologias prvias. Observa-se a identificao das estruturas do trax (corao, mediastino e vias areas) em relao ao abdome superior.

Figura 112.7 Radiografia de trax em perfil, de um paciente do sexo feminino, sem patologias prvias. Observa-se a identificao das estruturas do trax (corao, mediastino e vias areas).

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c. EXEMPLOS dE EXAMES cOM PATOLOGIAS dO TRAX

Figura 112.8 Paciente do sexo masculino, apresentando derrame pleural esquerda. Observa-se a presena de escoliose na coluna vertebral.

Figura 112.9 Paciente do sexo feminino, apresentando derrame pleural direita. Observa-se a presena de derrame cisural na radiografia de perfil.

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Figura 112.10 Paciente do sexo masculino, com 2 anos de idade, apresentando pneumotrax grave em hemitrax esquerdo associado a importante desvio do mediastino para a direita. O paciente apresentava desconforto respiratrio que melhorou aps a descompresso do pneumotrax por drenagem.

Figura 112.11 Paciente do sexo masculino, apresentando pneumotrax associado a derrame pleural em hemitrax esquerdo. Alm disso, observa-se infiltrado pulmonar em tero mdio do hemitrax direito.

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Figura 112.12 Paciente do sexo masculino, apresentando radiografia de trax de perfil com atelectasia laminar em tero inferior, que no pode ser detectada na incidncia PA. Observa-se fios metlicos na regio do esterno (radiografia lateral), compatveis com toracotomia por provvel cirurgia cardaca.

Figura 112.13 Paciente do sexo masculino, apresentando infiltrado pulmonar em lobo superior do pulmo direito, devido a pneumonia. Na radiografia de perfil observa-se o comprometimento pulmonar limitado pela cisura do lobo mdio.

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Figura 112.14 Paciente do sexo masculino, com quadro de abscesso pulmonar localizado em tero mdio de hemitrax esquerdo, com a presena de nvel hidroareo na massa pulmonar. Observa-se tambm um infiltrado pulmonar em tero inferior do pulmo direito.

d. EXEMPLOS dE EXAMES cOM PATOLOGIAS dO ABdOME

Figura 112.15 Radiografia de abdome em posio de p, evidenciando nveis hidroareos em intestino grosso, com quadro clnico de obstruo intestinal.

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Figura 112.16 Radiografia de abdome em posio deitada, evidenciando hipotransparncia acentuada associado a quadro clnico de ascite.

Figura 112.17 Radiografia de abdome em posio de p, evidenciando nveis hidroareos em intestino grosso, distenso de alas de intestino delgado (sinal de moedas empilhadas), compatvel com quadro clnico de distenso abdominal por distrbio metablico.

Figura 112.18 Radiografia de abdome em posio de p, evidenciando imagem de hipertransparncia acentuada em flancos, compatvel com pneumoperitnio devido a quadro clnico de perfurao intestinal.

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Figura 112.19 Radiografia de trax em PA, evidenciando imagem de hipertransparncia destacando a cpula diafragmtica esquerda, compatvel com pneumoperitnio em paciente com quadro clnico de lcera pptica perfurada.

Figura 112.20 Radiografia de abdome em posio de p, evidenciando imagem de hipertransparncia destacando imagem dos rins e bao compatvel com retropneumoperitnio em paciente com quadro clnico de perfurao de duodeno.