Anemias por alteracin de la sntesis de ADN Anemias megaloblsticas

Las anemias por alteracin de la sntesis de ADN, deben su nombre a la maduracin anormal de las clulas hematopoyticas, denominada megaloblastosis. Las anemias megaloblsticas constituyen un subgrupo de anemias carenciales en las que la formacin de hemates resulta perturbada, por la deficiencia de uno o varios factores madurativos como son la vitamina B12 o los folatos. Alteracin metablica. Es comn es el descenso intracelular de deoxi-timidin-trifosfato (dTTP). La disminucin del dTTP produce un disbalance intracelular entre deoxi-uracil-trifosfato (dUTP) y dTTP a favor del primero. El dUTP en exceso, que es un componente normal del ARN, pasa a incorporarse al ADN. Posteriormente, en un intento de reemplazar los residuos de uracilo por timidina, el ADN se Se caracterizan por la presencia de macrocitosis en la serie roja tanto en la mdula sea como en sangre perifrica. Se expresa de un trastorno madurativo de los precursores hematopoyticos debido a una alteracin en el metabolismo (vitamina B12 y del cido flico) ambos esenciales en la sntesis del ADN. La eritropoyesis ineficaz constituye el mecanismo fisiopatolgico principal de la anemia. Manifestaciones Fatiga, disminucin de la tolerancia al ejercicio, debilidad, palpitaciones, irritabilidad y cefalalgia. La hemlisis secundaria es consecuencia de la destruccin perifrica de los eritrocitos defectuosos que lograron alcanzar la maduracin megaloblstica. La deficiencia de ambos nutrientes ocasiona, adems del cuadro hematolgico clsico, retraso en el crecimiento y en el desarrollo psicomotor, defectos del tubo neural e hiperhomocisteinemia. Deficiencia de folatos Etiologa: Ingestin disminuida debida a malnutricin. Absorcin disminuida. Requerimientos aumentados. Inhibicin del metabolismo. Uso de frmacos Fuentes: Las concentraciones mas altas de folato se encuentran en los vegetales de hoja verde, la levadura y rganos como el hgado y e rin. Las fuentes vegetales mas ricas son: la espinaca esprragos brcoli lechuga

col. Limn Banano La leche materna y de vaca

Una dieta diaria promedio contiene 400-600 mg de folatos pero vara de acuerdo con el nivel socioeconmico y los hbitos culturales alimenticios. En un adulto normal, el requerimiento diario mnimo es de 50-100 ug. Grupos vulnerables : los adolescentes ancianos embarazadas pueden ser insuficientes en folatos hasta en un 50%. Absorcin Principalmente se da en el yeyuno proximal pero el duodeno y el ileon pueden asumir esta funcin. El 8O% de una dosis de folato se absorbe luego de una Hora de ser suministrada y es mediada por un transportador. Las enzimas folato hidrolasa (conjugasas) presentes en el lumen intestinal. Folato En los tejidos es captado por receptores especficos de alta afinidad presentes en la membrana celular. Una ves internalizados , son retenidos dentro de la clulas por poliglutamilacin y por protenas fijadoras de folatos. El contenido total del organismo oscila entre 5 y 10 mg de folato. Se excretan principalmente por el rin pero se registran perdidas a travs del sudor y la saliva. Clasificacin Etiolgica de las deficiencias de cido flico Aumento de las necesidades Deficiencia nutricionales Embarazo Pobreza Crecimiento (infancia) Mtodos de coccin prolongados Anemias hemolticas Malos hbitos culturales Tumores Alcoholismo Hipertiroidismo Malabsorcin Inhibidores del metabolismo de los folatos Enfermedad celiaca Antagonistas del cido flico Sprue tropical Alcoholismo Sndrome de asa ciega Deficiencia de vitamina B12 Lesiones infiltrativas benignas o malignas del Enfermedades hepticas intestino delgado Deficiencia de vitamina C Drogas que inducen a mal absorcin Aumento de las prdidas (hidantonas, anticonceptivos) Deficiencia de vitamina B12 (Prdida de folatos en la orina y la bilis)

Malnutricin Dficit diettico: la dieta inadecuada es la principal causa de deficiencia de folatos. La deficiencia se desarrolla en 2-4 meses o ms agudamente si son expuestos a eventos que incrementan en forma importante las necesidades como infecciones severas o embarazo.

La deficiencia de folatos tambin puede ocurrir durante la hiperalimentacin parenteral si no se formulan suplementos, y en la hemodilisis, por prdidas en el lquido de dilisis asociadas a ingesta inadecuada por la anorexia que produce la insuficiencia renal crnica

Pirimetamina Utilizada en el tratamiento de las Toxoplasmosis y Paludismo Causa anemia megaloblstica si se da en dosis altas y periodos largos Inhibidor de la dihidrofolato reductasa produce pancitopenia y megaloblastosis medular. Diagnstico de anemia megaloblstica por deficiencia de folatos VCM: 100 a 150 fl o ms hay rasgos talasmicos y la inflamacin pueden enmascarar la macrocitosis.Siendo una ligera macrocitosis como un signo temprano de una anemia megaloblstica el recuento reticulocitario es normal o bajo. Sangre perifrica se observan macro-ovalocito, gran anisocitosis y poiquilocitosis, punteado basfilo, Cuerpos de howelljolly, Anillos de cabot, Precursores eritroides megaloblsticos, 5% de los neutrfilos tienen 5 o ms lbulos, Mdula hipercelular con predominio de serie roja: promegaloblastos y megaloblastos basfilos, policromticos y ortocromticos, serie blanca presenta metamielocitos y bandas gigantes, Megacariocitos con lbulos separados dando la forma de clulas estalladas. Exmenes para diagnstico de anemia megaloblstica por deficiencia de folatos Folatos en suero es el indicador ms temprano de la deficiencia y se correlaciona con la ingesta, se lo mide con pruebas de radioinmunoanlisis y microbiolgicas con el Lactobacilos casei y su valor normal es 6 a 20 ng/ml menores a 4 se considera deficiencia. Folatos en eritrocitosEs un buen indicador sobre almacenamientos de folatos su valor normal entre 160 a 640 ng/ml.En las anemias megaloblsticas por deficiencia de folatos se encuentra muy por debajo de estos valores; tambin puede estar bajos en las anemias megaloblsticas por deficiencia de cobalamina. Niveles plasmticos de homocisteina.- tanto la cobalamina como el cido flico son necesarios para la transformacin de la homocisteina haciendo q la deficiencia de alguno de estos eleven lo niveles de homocisteina. Excrecin de cido formiminoglutmico.- se basa en que los folatos son necesarios para la conversin de histidina a ac. Glutmico, si hay deficiencia de folatos hay un bloqueo en l en el metabolismo de un producto intermedio de la histidina el ac. formiminoglutamico el cual se acumula y luego se excreta por la orina. Tratamiento cido flico se administra 1 a 5 mg /da, pudiendo hasta un 1 mg podra ser ptimo o an mximo de 15mg/ da en crisis hemolticas severas. En mujeres gestantes deben recibir 0.4 mg / da como profilaxis para evitar malformaciones en el feto. Si el tratamiento es urgente y su causa no esclarecida se administra folatos y cobalamina. DEFICIENCIA DE VITAMINAB12 Vitamina B12.Funciones Es necesaria en la transformacin de los cidos grasos en energa, ayuda a mantener la reserva energtica de los msculos, interviene en el buen funcionamiento del sistema inmune, necesaria para el metabolismo del cido flico. DEFICIENCIA DE VITAMINAB12

Produce sntesis defectuosa en el ADN de los eritroblastos, produciendo anemia arregenerativa y macroctica. Anemia perniciosa, mala produccin de glbulos rojos, sntesis defectuosa de la mielina neuronal (degeneracin nerviosa entumecimiento y hormigueo de extremidades), problemas menstruales, ulceras linguales, excesiva coloracin o pigmentacin de manos, solo en personas de color. Deficiencia Nutricional Desnutricin, Vegetarianos Malabsorcin Anemia Perniciosa, Gastrectoma, Infeccin por Helicobacter Pylori, VIH, Ancianos, Insuficiencia Pancretica Exocrina, Enfermedades del leon terminal, Sprue Tropical y no tropical, Enfermedad de Imerslund-Grasbeck, Competencia por la vitamina B12, Hemodilisis. Anemia Perniciosa La anemia perniciosa fue descrita por Thomas Addison en 1849. En 1860 Austin Flint asocio la anemia al estmago y la llamo anemia perniciosa, Su tratamiento con hgado cocinado mostro que era por falta del factor extrnseco posteriormente conocido como vitamina B12, El descubrimiento de autoanticuerpos contra el factor intrnseco fueron bases en la etiologa autoinmune de la lesin gstrica Causa ms comn de la malabsorcin de la vitamina B12 Asociada a la Gastritis atrfica crnica (se controla con tratamiento). Se cree que el 2% Mayores de 65 aos la tienen sin Dg, La enfermedad es silenciosa hasta cuando llega a su estado final pero se la puede dg antes por la lesin gstrica La anemia perniciosa est asociada a: Tiroiditis autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto),Diabetes Mellitus, Enfermedad de Addison, Falla ovrica primaria,Hipoparatiroidismo primario, Enfermedad de graves, Vitligo, Miastenia Gravis, Sndrome de Lambert Leaton Sntomas Diarrea o estreimiento, Fatiga, falta de energa o mareo al pararse o hacer esfuerzo, Inapetencia, Piel plida, Problemas de concentracin, Dificultad para respirar(sobre todo durante el ejercicio), Inflamacin y enrojecimiento de la lengua o encas que sangran Gastritis Es un trastorno muy importante en la absorcin de la vitamina B12 Gastritis Tipo A.- Antro Normal, Anticuerpos anticlulas apritales positivos, Aclorhidria, Hipergastrinemia, Deficiencia de B12 con megaloblastosis Gastritis Tipo B.- Compromiso del Antro, Infeccin por Helicobacter Pylori, Hipogastrinemia Las Manifestaciones clnicas del Sndrome megaloblastico con dficit de Vit B12 Biotipo: Piel clara, canas precoces, iris azul o claro, Sistmicos: Muy infrecuente en la anorexia y la prdida de peso, Sndrome anmico: Larvado, muchas veces el paciente llega con Hb de 6g%, Digestivos: Dispepsia gstrica, glositis, lengua lisa roja y brillante, Neurolgico: Degeneracin aguda combinada, de los cordones medulares (Piramidalismo mas alteracin de cordones posteriores), Otros: distrofia cutnea

Diagnstico Megaloblastosis.- Tanto en sangre perifrica, con macrocitosis y neutrfilos polisegmentados y en mdula sea Niveles de vitamina B12.- 180 a 200pg/ml pero generalmente 100pg/ml Prueba de Shilling.- Absorcin disminuida de B12 que corrige al aadir factor intrnseco. (Muchos aceptan el diagnstico sin esta prueba si se demuestran anticuerpos antifactor intrnseco) Gastroscopia y biopsia de la mucosa gstrica.- Atrofia fndica, infiltracin de la lmina propia por linfocitos y metaplasia intestinal del epitelio Aclorhidria histamino-resistente.- Si la curva es plana, no olvidar diagnstico diferencial arriba mencionado Gastrina Srica.- Aumentada como consecuencia de la Aclorhidria Resonancia Magntica.- De columna dorsal en donde se encuentran bandas de hiperintensidad T2 por desmielinizacin de los cordones laterales Pruebas complementarias.- Anti-factor intrnseco, tipo I (bloqueantes) 70% o tipo II (Fijadores) 40% y Anticlulas Parenterales 80% Complicaciones que pueden llevar a un dficit de vitamina B12 Ca Gstrico: riesgo 3 veces superior a la poblacin normal (Hacerse endoscopa) Carcinoide: Riesgo 13 veces Mayor al de la poblacin Normal Tratamiento El tratamiento estndar consiste en la administracin parenteral de vitamina B12 ( 1000 ug/da durante una semana y luego 1000ug/semana durante 3 semanas. El Mantenimiento se puede hacer con la aplicacin de 1000 ug cada 2 meses o bien la ingestin diaria de tabletas que contengan de 25ug a 1mg de B12. Se sabe que a pesar de la atrfica gstrica el 1% se absorbe a pesar de la Ausencia de factor intrnseco) Tres a cinco das despus se detecta un pico de reticulocitos con disminucin de deshidrogenasa lctica, bilirrubina y sideremia. Los parmetros eritrocitarios se corrigen mas tarde y los medulares en pocas horas La hiperhematopoyesis efectiva puede provocar hipocalemia y arritmias fatales (8% de pacts que no reciben potasio como suplemento) En la practica general no se dispone de inmediato de los resultados de los niveles de vitamina B12, por lo que se inicia tratamiento combinado de B12 con cido flico 5mg/d para evitar el empeoramiento neurolgico fatal, al tratar un eventual dficit de B12 con slo cido flico segn se concrete el dficit Tomar muestras en el transcurso del tratamiento

Requerimientos