Antdotos

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CAPTULO 17 ANTDOTOS
ANTDOTOS EN INTOXICACIONES
Las intoxicaciones por rganofosforados (IOF) son la primera causa de intoxicacin por plaguicidas en nuestro pas. Los rganofosforados se utilizan como insecticidas, nematicidas, herbicidas, fungicidas, plastificantes y fluidos hidrulicos. Tambin se utilizan como armas qumicas. Se absorben por todas las vas respiratorias, drmicas y digestivas, siendo ms comunes las 2 primeras. Las manifestaciones de la intoxicacin pueden aparecer a los 5 minutos en las intoxicaciones masivas, pero comnmente se presentan en las primeras 12 horas, cuando las colinesterasas estn inhibidas en un 50%.1 El tratamiento incluye las medidas de soporte y seguimiento de las funciones vitales y las medidas de descontaminacin de la sustancia txica (puede ampliar este tema en las normas del departamento de toxicologa del MINSA). La atropina es el antdoto especfico para los efectos muscarnicos y debe ser administrada tan pronto se establezca el diagnstico, a las dosis de 1 5 mg IV cada 5 10 min. En adultos y 0.01 0.05 mg/kg cada 5 10 min en nios. Una revisin sistemtica encontr 2 ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la utilidad de pralidoxima en la IOF, los cuales no encontraron beneficio de ste medicamento y han sido utilizados para argumentar que pralidoxima no debera ser utilizada en sa condicin. Sin embargo, esos estudios no tomaron en cuenta aclaraciones publicaciones recientemente sobre ste resultado, adems de que la metodologa empleada en esos estudios no fue clara. Una recomendacin general de que pralidoxima no debera ser utilizada en la IOF no est soportada por los resultados publicados. Es necesario contar con un ECA amplio que
1. Ministerio de Salud (MINSA) Nicaragua. Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de serpientes. Normas teraputicas. Centro Nacional de Toxicologa. 1. Ed, 2002.

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compare las recomendaciones de OMS sobre el uso de oximas en la IOF con el placebo y debe ser diseado para identificar cualquier subgrupo de pacientes que pueda beneficiarse de las oximas.2 Las oximas (pralidoxima, obidoxima) reactivan a la enzima acetilcolinesterasa y pueden ser utilizadas en casos severos de intoxicacin por rganofosforados, no as en intoxicacin por carbamatos. Deben ser administradas posteriores a la atropina y nunca debe sustituir a sta ltima en el manejo. El beneficio de las oximas se obtiene utilizndolas en las primeras 48 horas despus de la intoxicacin, despus de ese tiempo no tienen ningn beneficio.

2. M Eddleston, L Scinicz, P Eyer, N Buckley. Oximes in organophosphorus pesticide poisoning: Systematic review of clinical trials. Q J Med 2002;95:275-283

Pralidoxima
Cloruro de pralidoxima, ampolla de 1 g.

Indicaciones Tratamiento complementario a la atropina en la IOF o agentes nerviosos.1,2,3,4 (NE: 2b) Dosificacin Dosis inicial de 30 mg/kg IV, seguida de una infusin de 8 mg/kg/hora hasta observar signos de recuperacin clnica y al menos por 24 horas. Puede administrarse intermitentemente por va IV o IM, a razn de 30 mg/kg cada 4 horas durante 24 horas.

1. Ministerio de Salud (MINSA) Nicaragua. Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de serpientes. Normas teraputicas. Centro Nacional de Toxicologa. 1. Ed, 2002. 2. M Eddleston, L Scinicz, P Eyer, N Buckley. Oximes in organophosphorus pesticide poisoning: Systematic review of clinical trials. Q J Med 2002;95:275-283 3. Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP/PS). Tratamiento y prevencin de intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas. (Material de curso) 2da edicin, 1999. Costa Rica. 4. British Medical Association and Royal Pharmaceutical of Great Britain. British Nacional Formulary. Pralidoxime mesilate. 48th edition. (on line). Con acceso en www.bnf.org en Junio de 2005.

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Efectos adversos Crisis hipertensiva , falla respiratoria, mareos, diplopa, hiperventilacin y debilidad muscular. Tambin puede presentarse somnolencia, vrtigo, taquicardia y cefalea. Precauciones Por el riesgo de crisis hipertensiva y falla respiratoria es necesario vigilar la presin arterial y el patrn respiratorio y suspender el tratamiento en caso de que esto ocurra. Administrar con precaucin en caso de insuficiencia renal y miastenia gravis. Contraindicaciones: intoxicacin debida a carbamatos y a compuestos rganosfosforados sin actividad anticolinesterasa. Embarazo y lactancia: categora de riesgo en el embarazo: C. Nivel de uso: H. Costo: ND.

Carbn Activado
Polvo en sobre de 30 g

Indicaciones Tratamiento coadyuvante en la intoxicaciones por va oral.1,2 (NE: 5) En particular para reducir la absorcin gastrointestinal de frmacos, como los analgsicos (salicilatos, acetaminofn, propoxifeno), ansiolticos, hipnticos y antidepresivos tricclicos. Tambin impide la absorcin de insecticidas como los derivados rganofosforados y herbicidas. Se recomienda despus de administrar carbn activado un laxante para favorecer la eliminacin de los residuos txicos.1,2

1. Ministerio de Salud (MINSA) Nicaragua. Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de serpientes. Normas teraputicas. Centro Nacional de Toxicologa. 1. Ed, 2002. 2. Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam(INCAP/PS). Tratamiento y prevencin de intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas. (Material de curso) 2da edicin, 1999. Costa Rica.

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No es til en intoxicacin por alcohol, hidrocarbrico alifticos, cianuros, solventes orgnicos, custicos (cidos, lcalis), metales (hierro, litio, mercurio). Dosificacin En adultos, 1 g/kg. En nios, 0.5 mg/kg diluidos en 100 mL de agua. Segn el tipo de intoxicacin, puede ser necesario administrar por sonda nasogstrica y repetir la dosis cada 4 horas por un mnimo de 24 hrs o si existe la disponibilidad, hasta que la prueba de ditionita resulte negativa. Debe administrarse un catrtico, debido a que el carbn activado no es una sustancia astringente. Posterior al lavado gstrico recomendado, puede administrarse el catrtico: sulfato de sodio, en dosis de 20 30 g en mayores de 12 aos y 250 mg/kg en menores de 12 aos, diluidos en 150 mL de agua. Tambin puede utilizarse citrato de sodio como catrtico. Efectos adversos Coloracin de heces en negro, constipacin y nuseas.1,2 Precauciones Contraindicaciones: No usar en envenenamiento por agentes corrosivos, hierro, cidos minerales o solventes orgnicos.1,2 Embarazo y lactancia: categora de riesgo en el embarazo: B. Nivel de uso: H y CS. Costo: solo disponible en combinacion con belladona (20mg) y fenobarbital (5mg), en sobre de 4 tab., C$1.25.

ANTDOTOS EN MORDEDURAS DE SERPIENTES

Los accidentes ofdicos en Nicaragua se presentan en todo el ao con relativa frecuencia, aumentndose durante los periodos agrcolas lluviosos. Las 3 familias de serpientes en Nicaragua son la Hirdropidae (serpientes marinas); Elapidae (coral o coralillo) y Viperidae (terciopelo, barba amarilla, cascabel, matabuey, tamagas, toboa, zorcoata, chocoya).

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El suero antiofdico (SAO) es el antdoto especfico para el accidente ofdico. En el envenenamiento por viperidae, debe utilizarse el SAO polivalente. En Nicaragua, se utiliza el SAO fabricado por el instituto Clodomiro Picado, el cual posee potencia de neutralizar por cada 10 mL de antiveneno: 25 mg de veneno de Bothrpico, 20 mg de lachsico y 20 mg de crotlico. El suero debe combinarse con SSN y debe estarse preparado para la presentacin de reacciones anafilcticas, incluyendo el shock anafilctico.1

1. Ministerio de Salud (MINSA) Nicaragua. Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de serpientes. Normas teraputicas. Centro Nacional de Toxicologa. 1. Ed, 2002.

Suero antiofdico polivalente

Solucin standard, en frasco de 10 mL

Suero antiofdico anticoral

Solucin standard, en frasco de 10 mL

(Elaborados por el Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica) Indicaciones Suero antiofdico polivalente: tratamiento de la mordedura de serpientes venenosas de Centroamrica excepto corales y serpientes de mar.1,2 (NE: 2b) Suero antiofdico anticoral: tratamiento de la mordedura por corales.1,2 (NE: 2b) La mordedura por serpiente de mar no tiene antdoto, pero debe manejarse hospitalariamente, por lo que debe trasladarse a la persona de inmediato. En Nicaragua, el sistema de vigilancia no tiene en sus registros, reportes de mordeduras por este tipo de serpiente. Aplicacin del suero antiofdico1,2
1. Ministerio de Salud (MINSA) Nicaragua. Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de serpientes. Normas teraputicas. Centro Nacional de Toxicologa. 1. Ed, 2002. 2. Instituto Clodomiro Picado. Envenenamientos por ofidios: Medidas de prevencin y tratamiento. Facultad de microbiologa, Universidad de Costa Rica. Con acceso en http://www.icp.ucr.ac.cr/ en Julio de 2005.

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Lo primero que se debe hacer es tratar de identificar el tipo de serpiente que ocasion la mordedura, verificar si la persona fue efectivamente mordida y monitorear la severidad del envenamiento basndose en los signos y sntomas que presente el paciente. En el tratamiento pueden tenerse dos situaciones totalmente diferentes: a) la aplicacin del antiveneno en condiciones de campo y b) la terapia a nivel hospitalario. a. Aplicacin del antiveneno en condiciones de campo Tome en cuenta los sntomas reales, como dolor intenso, edema, hemorragia, hematomas, equimosis, hipotensin, prdida del conocimiento, mareos, vmitos, convulsiones y fiebre, en el caso de mordeduras causadas por vipridos o dolor leve, ptosis palpebral, disnea, salivacin y diplopa, en las mordeduras por elapidae (corales). Todo lo anterior, con el propsito de discernir qu tipo de antiveneno debe usted emplear para neutralizar los efectos del veneno de la serpiente involucrada. Ponga al paciente cmodo y tranquilzelo. Si tiene algn torniquete retrelo inmediatamente. En aquellos casos en que se demuestre un envenenamiento severo o que el centro de salud ms prximo est a ms de 4 horas de distancia, antes de aplicar el suero, debe realizarse prueba de hipersensibilidad al producto si la historia del paciente identifica algn antecedente alrgico. Puede utilizarse la prueba cutnea, aunque no tiene absoluta confiabilidad. Prueba cutnea: 0,1 mL de un suero diluido 1:10 1:100 va ID en el antebrazo. La prueba es positiva, s en el sitio de inoculacin se presenta enrojecimiento y picazn en los siguientes 20 minutos. Puede presentarse anafilaxia general en personas con sensibilidad extrema, aun con la dosis de la prueba intradrmica, debe estarse preparado con adrenalina ante sta eventualidad. Si la prueba es positiva, no se debe administrar el SAO en el campo, debe hacerse en el hospital por el peligro de los efectos adversos. Si la prueba es negativa, debe administrarse el suero por va intramuscular, nunca por va IV. La cantidad de SAO a aplicar depende de la cantidad de veneno inoculado y del tipo de serpiente. Existen especies que producen ms veneno que otras. Las dosis se administran IM de una sola vez en la parte superior del

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glteo. En casos de mordedura por coral (elapidae) o tobobas (viperidae), aplicar en ambos glteos en un lapso de 15 minutos una dosis mnima de 4 ampollas y luego traslade al paciente lo ms pronto posible a un centro de salud. El paciente debe ser trasladado lo ms rpido posible a un hospital, independientemente si recibi o no el SAO. b. Aplicacin del suero a nivel hospitalario El conocimiento de los cuadros clnicos en los diferentes tipos de envenenamientos, as como de las caractersticas morfolgicas las serpientes venenosas, son importantes para determinar los casos que ameritan la aplicacin de un antiveneno. Algunas mordeduras no producen envenenamiento o ste es muy leve. Los criterios clnicos para determinar la severidad del envenenamiento son los siguientes: Ausencia de envenenamiento: no se presentan signos ni sntomas locales u otro tipo de alteracin sistmica. Envenenamiento leve: solo hay efectos locales (edema y dolor), pero sin alteraciones sistmicas. Envenenamiento moderado: se presentan efectos locales (edema, dolor y sangrado) acompaados de alteraciones sistmicas no muy severas (coagulopatas e hipotensin leve). Envenenamiento severo: se observan efectos locales prominentes y alteraciones sistmicas importantes, como coagulopata, sangrado sistmico, hipotensin y alteraciones renales. Las condiciones hospitalarias para el manejo del envenenamiento por ofidios son las siguientes: El SAO debe ser aplicado IV. Debe calcularse la cantidad de SAO a utilizar: Viperidae (terciopelo, barba amarilla, cascabel, matabuey, tamagas, toboa, zorcoata, chocoya): leves, 5 ampollas; moderados, 10 ampollas; severos, 15 ampollas (mordedura por Lachesis muta cascabel muda). Elapidae (corales): moderado, 10 frascos; severo, 15 frascos. Una vez definida la dosis inicial, el suero se diluye en 500 mL de SSN (en nios, 200 mL) e iniciar infusin con goteo lento. En nios, las mordeduras suelen ser ms severas, por lo que la dosis de SAO debe ser igual a la del adulto.

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En el caso de mordedura por elapidae (corales), se recomienda una dosis inicial de 10 ampollas una vez que aparezcan sntomas neurotxicos. Los efectos pueden aparecer varias horas despus de la mordedura. Si no surgen reacciones en 15 minutos, el flujo se aumenta para que pase todo el suero en 1 hora. Si aparecen reacciones adversas (urticaria, hipotensin, etc.), se suspende la administracin del SAO y se maneja la hipersensibilidad con antihistamnicos IV y adrenalina 1:1000 por va subcutnea. Una vez controlada la reaccin, se reinicia la seroterapia. Administrar una dosis adicional de 5 10 frascos de suero, si al cabo de 10 horas no hay cambios favorables en las pruebas de coagulacin o si el cuadro local y el sangrado sistmico se mantienen. Debe tomarse en consideracin la posibilidad que una vez controlado el envenenamiento, reaparezcan los signos y sntomas al cabo de 12 24 horas, probablemente por la liberacin tarda de veneno acumulado en los tejidos. En estos casos es recomendable administrar 5 frascos ms de suero. Tratamiento complementario: antibiticos, sobretodo en la fase temprana del tratamiento hospitalario; toxoide tetnico, de acuerdo con el esquema de cada paciente. Enfermedad del suero La administracin del SAO puede desencadenar la enfermedad del suero, que se manifiesta entre 5 y 20 das despus de la seroterapia y se caracteriza por fiebre, urticaria, dolores articulares y linfadenopata. Esta reaccin se trata con corticoides y antihistamnicos.

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