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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(71-81) TRABAJOS DE REVISIN UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS HOSPITAL UNIVERSITARIO CALIXTO GARCA

ACTUALIZACION EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE


Dr. Carlos Antonio Gutirrez Nez y Dra. Graciela Aguilera Gonzlez del Pino
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Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Diplomada en Medicina Intensiva

INTRODUCCIN La Pancreatitis Aguda (PA) tiene un grado de severidad que va desde el edema hasta la necrosis de la glndula. La forma edematosa la padecen entre el 80 y 85 % de los pacientes siendo de forma autolimitada y con recuperacin en unos pocos das. De un 15 a un 20 % de los pacientes cursan con una pancreatitis severa con un perodo de hospitalizacin 27 prolongado. La infeccin y otras complicaciones incluyendo la falla orgnica mltiple, requieren muchas veces de tratamiento intensivo, quirrgico o de ambos, siendo el pronstico de ste reservado. La incidencia de PA es del 17-28 cada 100.000 habitantes27. Los pacientes con pancreatitis severa deben ser identificados lo ms tempranamente posible (antes de los 7 das) y tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos. La frecuente presencia de pacientes jvenes con esta patologa en nuestro servicio y su curso dramticamente grave con elevada mortalidad, nos llev a revisar la literatura actual, en busca de la mejor evidencia posible para su tratamiento. DEFINICIONES Para la utilizacin de una terminologa comn se recomienda la clasificacin de Atlanta 1992 en la que se desestima el uso de trminos como flemn o pancreatitis hemorrgica. Se recomienda el uso de las siguientes definiciones:6 Pancreatitis aguda leve (PAL): proceso inflamatorio pancretico agudo en que el hallazgo patolgico

fundamental es el edema intersticial de la glndula y existe mnima repercusin sistmica. Pancreatitis aguda grave (PAG): es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas o de complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso. Generalmente es consecuencia de la existencia de necrosis pancretica aunque ocasionalmente pancreatitis edematosas pueden presentar evidencias de gravedad. Necrosis: zonas localizadas o difusas de tejido pancretico no viable que, generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancretica. A la tomografa se aprecian como zonas con densidad menor que la del tejido normal pero mayor que la densidad lquida y que no incrementan su densidad con el medio de contraste. Colecciones lquidas agudas: colecciones de densidad lquida que carecen de pared y se presentan precozmente en el pncreas o cerca de l. Pseudoquiste: formacin de densidad lquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o de granulacin que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis. Absceso pancretico: coleccin circunscrita de pus, en el pncreas o su vecindad, que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrtico en su interior.

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(71-81) PATOGENIA El pncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quimotripsina, las amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayora de ellas son enzimas lticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimticos presentes en el jugo pancretico, protegen al pncreas de su 2,28,33 Los eventos iniciales autodigestin. patognicos de la PA no estn del todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o ms de los siguientes factores: Aumento de la presin intraductal en el sistema excretor pancretico (litiasis biliar) Reflujo de bilis al conducto de Wirsung Hipertrigliceridemia aguda o preexistente Dao isqumico Disrupcin de algn conducto excretor: trauma, etc. stos factores desencadenan una cascada inflamatoria que se asocia a la activacin enzimtica intraglandular, con las consecuencias de dao microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificacin del tejido graso, liberacin de radicales libres y eventualmente desencadenamiento de una respuesta inflamatoria sistmica. DIAGNOSTICO MANIFESTACIONES CLNICAS: Debe pensarse en el diagnstico de PA en todo adulto con antecedentes de: alcoholismo, litiasis biliar, trasgresin diettica, hipertrigliceridemia, trauma cerrado de abdomen, tratamiento con: cido valproico, azatioprina, tiacidas, 1 sulfas, rofecoxib, entre otros, tumor pancretico, parotiditis. Habitualmente el paciente se presenta con dolor abdominal intenso, prolongado, localizado en el hemiabdomen superior, con nuseas y vmitos. La existencia de signos como el estado de choque, leo, dolor dorsal, etc. cuando estn 72 presentes, ayudan al planteamiento diagnstico, pero su baja sensibilidad hace que no deban ser exigidos para sospechar la presencia de PA. Debe sealarse que slo un 3 a 7 % de los casos con litiasis biliar, aproximadamente el 10 % de los alcohlicos y unos pocos casos con hipocalcemia desarrollan la enfermedad.6,8,27 El diagnstico de PA leve o grave tiene gran implicacin pronostica y teraputica. Ningn mtodo aislado ha demostrado suficiente eficacia. La combinacin de criterios objetivos, clnicos y de laboratorio, conjuntamente con la estratificacin por tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen, constituyen la mejor aproximacin.27 La clasificacin clnica es poco confiable y falla en cerca del 50% de los casos. La escala de Ranson (Tabla 1) tiene un bajo valor predictivo, su mejor indicador es el que traduce fallas orgnicas: insuficiencia renal o respiratoria, estado de choque y la edad. Nueve criterios adaptados de Ranson, conocidos como criterios de Glasgow o Score Imrie18, fueron adoptados desde 1984 como indicador pronstico de gravedad, sin embargo su valor predictivo no es muy elevado.9 La escala de prediccin APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) de uso frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos y su aplicacin al ingreso o dentro de las primeras 48 horas permite diferenciar la PA leve de la grave. Adems, su utilizacin, en cualquier momento de la evolucin, es un indicador de gravedad del paciente y del progreso o deterioro de la pancreatitis. Las mediciones que involucra son relativamente simples y se pueden efectuar en la mayora de los hospitales (Tabla 2). An en ausencia de laboratorio, los criterios de edad y patologas crnicas y dentro de los criterios fisiolgicos agudos, el Glasgow, la temperatura, presin arterial y frecuencias respiratoria y cardiaca, permiten una aproximacin a la gravedad.

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(71-81) Tabla 1: Criterios de Ranson y de Glasgow Ranson Edad > 55 aos Leucocitosis > 16.000 Glucosa > 200 mg % LDH > 400 UI/L Al ingreso AST > 250UI/L Glasgow Edad > 55 aos Leucocitosis > 15.000 Glucosa > 10 mMol/l LDH > 600 UI/L AST > 100UI/L Urea > 16 mMol/L PaO2 < 60 mmHg Calcio < 2 mMol/L Albmina < 3,2 g % Hematocrito > 10% BUN > 5 mg % A las 48 horas PaO2 < 60 mmHg Dficit de base > 4 mMol/l Dficit de volumen > 6 L Calcio < 8 mg % Factores 02 34 56 >6 EXAMENES COMPLEMENTARIOS El examen de laboratorio ms til para la confirmacin diagnstica, una vez sospechada una PA, es la lipasa srica, cuya elevacin a 2 veces el rango normal tiene sensibilidad y especificidad del orden del 95 % para el diagnstico. La ventaja sobre la amilasa es su mayor duracin en el tiempo y la ausencia de otras fuentes de alteracin. Permanece elevada durante 7-14 das. Sin embargo en muchos laboratorios slo se dispone de amilasa srica, cuya elevacin a 4 veces el rango normal tambin tiene alta sensibilidad y especificidad (82 y 91% respectivamente). Su elevacin ocurre en las 2-12 horas del comienzo del ataque, con una normalizacin a los 3-5 das. En la Mortalidad < 1% 15 % 40 % 100 % tabla 2 vemos las causas de hiperamilasemia ajenas a la PA.21,22 El rendimiento pronstico de las enzimas es vlido para las primeras 24 horas de iniciado el cuadro. Decae posteriormente y llega a tener una sensibilidad del 60 % y una especificidad del 70 % despus del 4 da. No existe relacin entre la elevacin de las enzimas y la gravedad de la PA. Las determinaciones de valores urinarios de enzimas o de su aclaracin, como tambin las mediciones de isoenzimas, no mejoran de manera significativa la sensibilidad y especificidad por lo que su uso rutinario no se recomienda.

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(71-81) Tabla 2 CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA AJENAS A LA PAG Ingestin de alcohol Litiasis biliar Postoperatoria (ciruga abdominal o no) Colangiopancreatografa Retrgrada (CPRE) Traumatismos (en especial abdominales no penetrantes) Causas metablicas Hipertrigliceridemia, hipercalcemia. Hereditaria Infecciones Parotiditis, Hepatitis viral: Coxsackie, ECHO, CMV, Micoplasma, CampiIobacter, M. avium Frmacos Azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfamidas, furosemida, tiazidas, estrgenos, cido Valproico, pentamidina, didesoxiinosina, tetraciclina, paracetamol, AINEs, TECAs, eritromicina, etc. Causas vasculares Isquemia-hipoperfusin (tras ciruga cardaca), embolia aterosclertica Vasculitis LES, angitis necrotizante, prpura trombtica trombocitopnica Otras Ulcera pptica penetrante, pncreas dividido, obstruccin de la ampolla de Vater Episodios recurrentes de pancreatitis, considerar: Frmacos, hipertrigliceridemia, pncreas dividido, cncer pancretico, disfuncin del esfnter de Oddi, fibrosis qustica, verdaderamente idioptica La ecotomografa abdominal, sin tener una alta sensibilidad por la mala visualizacin del pncreas en el El valor de las imgenes en el 25 a 50 % de los casos, puede diagnstico de PA es aportar datos par el diagnstico. Por complementario al diagnstico clnico la simplicidad y alta disponibilidad del y de laboratorio. La radiologa simple mtodo, como tambin por la de abdomen no contribuye al posibilidad de mostrar patologa biliar diagnstico de PA, aunque nos o presencia de lquido peritoneal, su ayuda en el diagnstico diferencial, uso precoz se recomienda en como la perforacin de vscera hueca pacientes con sospecha de y la obstruccin intestinal. Adems pancreatitis. Los hallazgos positivos pueden observarse alteraciones son de gran utilidad, pero la propias de la pancreatitis: negatividad no permite descartar el 1. leo localizado en el yeyuno asa diagnstico de PA o de patologa centinela biliar concomitante. 2. leo generalizado con niveles Se recomienda que los pacientes hidroareos con PAG se les realice una 3. Distensin aislada del colon tomografa computarizada de transverso signo del colon abdomen (TAC) con medio de interrumpido contraste, entre el 3ro. y 10mo. da de 4. Distensin duodenal con niveles hidroareos evolucin, para determinar el grado 5. Pseudoquiste de inflamacin peripancretica valorar colecciones y determinar la La Radiografa de Trax podr existencia, localizacin y extensin mostrar atelectasias, elevacin de necrosis. El uso de contraste es diafragmtica, infiltrados alveolofundamental para el diagnstico de intersticiales (SDRA) o derrame necrosis y colecciones lquidas y pleural (ms frecuente izquierdo) que aunque se ha cuestionado que se ven en el 10 al 20 % de los podra complicar la evolucin de la enfermos, pero tampoco contribuye pancreatitis un reciente estudio ha al diagnstico. comprobado que no agrava su evolucin.4,17 74 Actualizacin en el diagnstico y tratamiento de la PAG Octubre-Diciembre 2002

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(71-81) Tabla 3: Hallazgos del TAC e ndice de gravedad de la pancreatitis TAC sin contraste (Balthazar) Hallazgos Puntaje Pncreas normal 0 Aumento de tamao focal 1 o difuso 2 Pncreas anormal con inflamacin peripancretica Una coleccin intra o 3 extrapancretica Dos o ms colecciones 4 con o sin presencia de gas retroperitoneal TAC con contraste Necrosis (%) Puntaje 0 0 < 30 2 30 - 50 > 50 4 6

Grado A B C D E

El grado de inflamacin peripancretica se refleja clsicamente en los criterios de Balthazar (Tabla 3) El mejor valor predictivo se obtiene de la combinacin de estos criterios junto con el grado de necrosis, de 17 acuerdo. Adems de la extensin de la necrosis se ha demostrado la importancia de la localizacin de la misma, lo que tambin tendra valor pronstico. La necrosis de la cabeza del pncreas es de peor pronstico que la necrosis del cuerpo y la cola. El valor diagnstico y pronstico del TAC inicial es indiscutible en la PAG, sin embargo la solicitud de controles

de TAC, en base a su rendimiento, slo se justifica frente a deterioros clnicos significativos en que se sospecha origen abdominal, o ante la sospecha de una complicacin como pseudoquiste o absceso.13 El papel de la Resonancia Magntica Nuclear (RMN) en el diagnstico de las alteraciones locales del pncreas y sus complicaciones requiere evaluacin, sin embargo su alta resolucin avala su utilidad. La realizacin de la RMN en pacientes graves, conectados a equipos de monitoreo o ventilacin mecnica, plantea dificultades prcticas que podran limitar su utilizacin.

Pncreas muy edematoso en una TAC simple de abdomen

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(71-81) La puncin rutinaria de lquido asctico no aporta nada al diagnstico de pancreatitis y no se recomienda el lavado peritoneal. TRATAMIENTO MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE NO INFECTADA Condiciones mnimas: Los pacientes con PAG requieren ser atendidos en centros que cuenten con Ciruga, Unidad de Cuidados Intensivos, TAC, Radiologa Intervencionista y procedimientos endoscpicos permanentes: incluyendo colangiografa endoscpica retrgrada (CPRE). Asistencia Nutricional: Se hace ms importante si hay desnutricin previa, ciruga o complicacin sptica. En la PAG, no se prev reinicio de la alimentacin oral en un corto plazo, por lo que se debe iniciar precozmente un adecuado soporte nutricional. El concepto de reposo pancretico, se apoya en la suposicin de que el pncreas necrtico conservara su capacidad secretoria, pero esto no ha podido ser demostrado. Un nmero creciente de estudios apoyan la nutricin enteral precoz, planteando que su administracin temprana, por va yeyunal no aumenta la secrecin pancretica, es bien tolerada, no presenta efectos adversos y se asocia a una incidencia significativamente menor de complicaciones y eventos spticos, adems de su ms bajo costo. La presencia de un leo persistente o la imposibilidad de colocar un sonda nasoyeyunal ms all del ngulo de Treitz contraindican esta va.7, 37-39 En general se debe efectuar apoyo nutricional slo en aquellos pacientes en que se anticipa un ayuno mayor de 7 das. Analgesia: Simples intervenciones, como la colocacin de una sonda de nasogstrica en presencia de retencin gstrica, reduce el dolor. El uso aislado o en combinacin de antiespasmdicos y analgsicos tradicionales es a menudo efectivo. Aunque los antiinflamatorios no esteroideos son efectivos, no se usan habitualmente por su costo y potenciales complicaciones. La mejor eficacia se logra con el uso de opiceos, ya sea en bolus o en infusin continua. Es sabido que la morfina est contraindicada en la PA por su efecto sobre el esfnter de Oddi, pero la petidina (50 mg. cada 4 - 6 horas) y la metadona no son perjudiciales.Otros procedimientos invasivos: bloqueo del plexo celaco o anestesia epidural, no son habitualmente necesarios. Profilaxis antibitica: La incidencia de infeccin de la necrosis pancretica est de un 30-70%, y se relaciona directamente con la magnitud de la necrosis y por ende, con la gravedad del cuadro. La infeccin de la zona necrtica eleva la mortalidad entre 4 a 15 veces. Las infecciones en general son las responsables del 80 % de las defunciones. Est demostrado que la profilaxis antibitica mejora la incidencia de infecciones y la supervivencia, pero slo cuando se usa en casos de PAG (no debe usarse en la

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(71-81) leve) y cuando se usan antibiticos de amplio espectro y con una buena 14, 33, penetracin pancretica.
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incluso en centros con altas tasas de infecciones por grmenes Gram positivos.24, 28 Como la mortalidad de la PG es a expensas de la infecciones, el objetivo general es evitarla, pero no son los antibiticos los nicos mtodos para lograrlo. Deben aplicarse medidas como la reanimacin precoz e intensiva, con restauracin de volumen y apoyo circulatorio si es requerido. Preferiblemente debe lograrse con medidas poco invasivas, de las cuales las mnimas son: acceso venoso adecuado y un cateterismo 23, 39 urinario. Si el compromiso circulatorio persiste, se debe utilizar un catter de Swan Ganz para la monitorizacin y tratamiento adecuado de variables como presiones de llenado, dbito cardaco, transporte y consumo de oxgeno. Las tcnicas de asepsia deben ser vigiladas estrictamente para reducir el riesgo de infeccin de la necrosis o colecciones pancreticas estriles, precisamente por las puertas de entrada invasivas. Control de la evolucin: los elementos fundamentales son el manejo multidisciplinario y la reevaluacin peridica de parmetros clnicos, bioqumicos, bacteriolgicos y de imgenes, con el objetivo de detectar complicaciones locales (infeccin, necrosis o colecciones, complicaciones mecnicas) o a distancia (fallas orgnicas o infeccin extrapancretica). El seguimiento de la evolucin de la respuesta inflamatoria sistmica y el control con la tomografa de abdomen frente a la presencia de deterioro clnico y de laboratorio. En ausencia de complicaciones extrapancreticas evidentes, son fundamentales para la toma de decisiones; sin embargo, el control seriado de las enzimas pancreticas no tiene ningn valor para el control de la evolucin de la pancreatitis. La mayor parte de las

Segn su penetracin a pncreas, los antibiticos se pueden dividir en 3 grupos: Grupo A: baja penetracin. La concentracin pancretica no alcanza la concentracin inhibitoria mnima (CIM) de las bacterias presentes. En este grupo se encuentran los aminoglucsidos, la ampicilina y las cefalosporinas de primera generacin. Grupo B: penetracin moderada. La concentracin en pncreas alcanza la CIM de algunas bacterias. En este grupo se encuentran las cefalosporinas de tercera generacin y las penicilinas de amplio espectro. Grupo C: alta penetracin. Alcanzan concentraciones muy superiores a la CIM de las bacterias sensibles. En este grupo se encuentran las quinolonas, los carbapenmicos y el metronidazol. Los factores a considerar para la eleccin del antimicrobiano son el espectro y la penetracin, pero tambin su costo y toxicidad. Debemos recordar que la Ceftriaxona puede producir litiasis biliar, por lo que su uso debe evitarse. Finalmente hay que considerar que, en trminos generales, no debe utilizarse en forma profilctica el antibitico que sea considerado de eleccin para el tratamiento de la infeccin, una vez producida. Tambin se ha hecho referencia a la tcnica de descontaminacin selectiva, pero la poca experiencia, la falta de preparaciones antibiticas y antifngicas por va oral, y los elevados costos, no la hacen viable 77

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(71-81) veces las alteraciones locales se resuelven espontneamente y normalmente no requieren 39 tratamiento especfico. TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA BILIAR CONCOMITANTE La CPRE con papilotomia y extraccin de clculos del coldoco estar indicada en la PAG si hay sepsis de origen biliar o ictericia 34 obstructiva. En la PAG, la colecistectoma debe posponerse el mayor tiempo posible, sin embargo frente a deterioro clnico o evidencia de complicaciones locales, debe procederse con la colecistectoma. La eleccin del tipo de intervencin, laparoscpica, abierta o de una colecistostoma percutnea en pacientes con alto riesgo quirrgico, depende de la evaluacin individual y la experiencia 16 del equipo quirrgico. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN PANCRETICA
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En pacientes con necrosis o colecciones infectadas, se recomienda la remocin inmediata de los tejidos infectados, mediante ciruga o drenaje percutneo.39 TERAPUTICAS DE UTILIDAD POTENCIAL EN PANCREATITIS AGUDA Antisecretores, antiprotesicos y antagonistas de mediadores inflamatorios: Inhibir la secrecin y antagonizar las enzimas activadas o mediadoras de la inflamacin han sido estrategias teraputicas ensayadas en PA desde hace muchos aos. Los trabajos que han utilizado la somatostatina no han mostraron efectividad comprobada, sin embargo, dos meta-anlisis sugieren un claro efecto positivo sobre el curso evolutivo. No existe evidencia suficiente como para recomendar hoy el uso de estos 20,30,36 frmacos. Similar situacin existe para el agente antiprotesico gabexatomesilato (FOY). Este frmaco reduce significativamente las complicaciones sin modificar la mortalidad, sin embargo los resultados no tienen el peso suficiente como para que sea incorporado como tratamiento definitivamente eficaz.30 Por ltimo, las esperanzas depositadas en el Lexipafant, antagonista del PAF (factor de la activacin plaquetaria) han quedado defraudadas en un extenso estudio ms reciente.31 y otros autores han sealado xito con el uso de bioelectroterapia en combinacin con bajos niveles de irradiacin con 32 lser.

Se debe tener un alto ndice de sospecha de infeccin pancretica frente a pacientes con PAG que presenten aumento del APACHE II, aparicin de fiebre, dolor abdominal, leo, signos peritonticos, hemocultivo positivo y especialmente la presencia de gas en el retroperitoneo. El mtodo de diagnstico es la puncin percutnea guiada y la confirmacin es la presencia de bacterias al Gram o de cultivos positivos.33 En pacientes con PAG no infectada, se recomienda el manejo conservador sobre los procedimientos quirrgicos.

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(71-81) RESUMEN CONCEPTOS IMPORTANTES EN EL CUIDADO DE PACIENTES CON PANCREATITIS 5,10, 30-39 AGUDA Reconocimiento Tres o ms criterios de Ranson o Glasgow Protena C reactiva > 150 mg/L APACHE II > 6 puntos Fallo orgnico Necrosis pancretica > 30% en la TAC con contraste

Manejo en UCI Tratamiento de soporte Antibiticos profilcticos en caso de necrosis pancretica CPRE + papilotoma si hay ictericia o colangitis Soporte nutricional (de preferencia enteral por sonda nasoyeyunal o yeyunostoma si no hay leo grave)

Identificacin de necrosis infectada - Mediante puncin-aspiracin guiada por ecografa o TAC Desbridamiento de la necrosis infectada - Tratamiento quirrgico - Por va endoscpica o percutnea slo en centros con experiencia REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Amaravadi RK, Jacobson BC, Solomon DH, Fischer MA.: Acute pancreatitis associated with rofecoxib. Am J Gastroenterol 2002 Apr;97(4):1077-8 2. Andersson, R, Wang, XD.: Gut barrier dysfunction in experimental acute pancreatitis. Ann Acad Med Singapore 1999; 28:141 3. Aufenanger J, Samman M, Quintel M, Fassbender K, Zimmer W, Bertsch T.: Pancreatic phospholipase A2 activity in acute pancreatitis: a prognostic marker for early identification of patients at risk. Clin Chem Lab Med 2002 Mar;40(3):293-7 4. Balthazar E, Robinson D, Megibow A, Ranson J.: Acute pancreatitis. Value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: 331 6 5. Baron TH. N Engl J Med 1999; 340: 1412 6. Bradley E.: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586 90 7. Carballo F. Digestin 1991; 49: 12. Andriulli A. Aliment Pharmacol Ther 1998;12: 237 8. Corsetti J, Arvan D. "Acute pancreatitis". En: Black E, Bordley D, Tape T, et al.: Diagnostic strategies for common medical problems. Philadelphia, Pennsylvania: American College of Physician, 1999; 204 12 9. De Bernardinis M, Violi V, Roncoroni L, et al.: Discriminant power and information content of Ranson's prognostic signs in acute pancreatitis; a meta analytic study. Crit Care Med 1999; 27(10): 2272 83 10. Dervenis C, Bassi C.: Evidence based assessment of severity and management of acute

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