ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMISIS MELENA DI RUANG RPI RSUD DR SOETOMO SURABAYA.

Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal : Subhan : Ruang RPI : 7-11 Oktober 2002

I. Identitas Klien Nama 2001 Tempat/Tgl. Lahir : 19 05 1967 dan Keluarga Jenis Kelamin Alamat : Laki Laki : Pamekasan madura Keluarga Terdekat Pendidikan Pekerjaan : Istri : SMP : Dagang Sumber Informasi : Pasien : Tn. A.S Tanggal MRS : 30 - 04

Status Perkawinan: Kawin II. Status Kesehatan Saat ini :

1. Alasan kunjungan: Muntah darah dan di sertai berak darah. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Muntah darah dan berak darah disertai nyeri perut. Keluhan Tambahan Badan terasa lemah., Batuk, Panas badan.. 2. Faktor pencetus : Terlambat makan dan kecapaian kerja. 3. Lama keluhan : 4 hari sebelum MRS 4. Timbulnya keluhan : Mendadak. 5. Faktor yang memperberat :Puasa. 6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Berobat sendiri dengan minum jamu, tidak sembuh kemudian pergi ke RS Pamekasan. 7. Diagnosa medik : Hematemesis.Melena III.Riwayat kesehatan yang lalu 1. Penyakit yang pernah dialami kanak-kanak , panas, batuk, pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan

lainnya. 2. Alergi Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS Pamekasan. Operasi : Tidak pernah. : Tidak ada riwayat Alergi

3. Imunisasi : 4. Kebiasaan : Merokok, dan minum jamu. 5. Obat-obatan : 6. Pola nutrisi : Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien puasa ). Berat badan : 55 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 170 cm Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : Tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : Kurang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang bert badan 7. Pola eliminasi : Buang air besar, Frekuensi : 1 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sering BAB Penggunaan pencahar : Tidak ada Buang air kecil Frekuensi : Sering kencing tapi sedikit. Warna : kuning the. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam, Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri dan ribut. 8. Pola aktifitas dan latihan Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga

Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :( X ) mudah merasa lelah

Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dibatasi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. 9. Pola bekerja Jenis pekerjaan : Dagang Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga Genogram .

\ Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah

VI. Aspek Psikososial 1. Pola pikir dan persepsi Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing

2. Persepsi diri Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua sembuh/tidak ?

kebiasaan yang dapat

mengganggu kesehatannya.

Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya Rentang perhatian : sangat rentang 4. Hubungan/komunikasi Bicara :kurang jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah Tempat tinggal : Dengan istri dan anak (rumah sendiri) Kehidupan keluarga : 1. Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi. Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 3. Sistem nilai dan kepercayaan Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu. 2. Pertahanan koping adat yang dianut : Madura pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup kesulitan dalam keluarga : : Madura

Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah

4. Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa

VII. PENGKAJIAN FISIK Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Mata : Ukuran pupil : baik, isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : Fungsi penglihatan : Kabur bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis,

melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. Hidung : terpasang selang NGT Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Pernafasan : Suara paru : whezing (-), Sonor (+), Ronhi (+), pola napas : Tidak teratur, Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-). Sirkulasi: Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik. Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. Nutrisi: Jenis diet : Puasa setelah hari ke 4 tinggi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu Kurang , rasa mual : kadang-kadang, muntah , intake cairan : Parentral. Eliminasi: Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)

Diare :(-) Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 1900 cc/24 jam Reproduksi Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal. Data Laboratorium 30 4 - 2001 : ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4 DL : Leukosit : 70,6 Hb : 6,0.6,7.5,9 gr% : HCT : 17,5: HGB : 6,1. WBC : 64,8.C SGOT : 7,4 : K+ : 4,1 Na+ : 127 Kreatinin 1,55. PCP : 0,19. Trombocit : 282. Urine : Eritrocit : 1 2,Lekosit : 2 4, Epitel : 0 1, Silinder (+), Granulat (+). Pengobatan Infus PZ, Tranfusi, Cipotaxin, Ranitidin. Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita sangat parah dan sulit sembuh. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah perutnya. Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang kadang Perdarahan memegang perutnya, Nadi 112 kali/menit, berkeringat. RR 28 kali/menit, Data Subyektif :Klien mengatakan ingin minum karena merasa haus, sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 37,9 oC, Nadi 112 Kali/menit, mukosa membran kering,mulut kering Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah Perubahan Status Kesehatan penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 112 kali/menit, RR 28 kali/menit, Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri dan ribut Nyeri Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Imobilisasi Gangguan Pemenuhhan Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Cemas Kemungkinan Penyebab Perrut kembung Masalah Nyeri

kebutuhan tidur Kontraktur dan Kerusakan Integritas Kulit

Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)