UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

FACULDADE DE CINCIAS DA SADE

GINECOMASTIA

SNIA RAQUEL SILVA LIMA

Covilh, Junho 2008

Dissertao de Mestrado, submetida Faculdade de Cincias da Sade, Universidade da Beira Interior, como requisito parcial para a obteno do grau de Mestre em Medicina, sob a orientao cientfica do Professor Doutor Jos Alberto Fonseca Moutinho.

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Mestrado em Ginecomastia Agradecimentos

Ao meu tutor, Professor Doutor Jos Alberto Fonseca Moutinho, pela ateno e apoio que demonstrou ao longo deste trabalho.

Faculdade de Cincias da Sade, especialmente aos funcionrios do Gabinete de Educao Mdica.

Aos meus amigos e amigas, especialmente (s) Snia (s), pelo carinho e pelas dicas que partilharam comigo quando me sentia perdida.

minha companheira de casa, minha grande amiga, Slvia, foste a minha famlia durante estes ltimos 6 anos.

Para ti, Nuno, um amor de vero que dura h quase 9 anos, pelo apoio, amor, compreenso e dedicao.

minha irm e amiga, Marlene, porque os laos de sangue no precisam de explicao, mas posso sempre explicar que te adoro. Aos meus pais, Joo David Martins Lima e Ana Maria Pereira da Silva, que so o exemplo que quero seguir: lutadores, trabalhadores e vencedores. Vocs fizeram-me acreditar que tudo se consegue na vida com suor e dedicao. Vocs so o meu orgulho. Adoro-vos.

A todos vs, um grande OBRIGADO, ou como se diz nesta zona, Bem-haja!

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Sumrio

O termo ginecomastia foi introduzido por Galen no 2 sculo D.C e provm do grego gyne que significa mulher e de mastos, peito ou mamas. Significa peito feminino ou mamas com a forma feminina. Na prtica clnica, o termo usado para descrever um crescimento glandular da mama masculina. Foi definido originalmente por crescimento anormal ou no-natural da gordura mamria que hoje classificado como pseudoginecomastia ou falsa ginecomastia. A ginecomastia , por definio, uma condio benigna, que no entanto pode ser um sinal de uma doena subjacente. Tivemos como objectivo uma reviso terica do tema Ginecomastia em todas as suas vertentes; etiologia, diagnostico e tratamento. Para a abordagem deste tema recorremos ao uso da Internet, como o Medscape e o Pubmed, com as palavras-chaves seguintes: ginecomastia, crescimento da mama masculina, fisiologia das hormonas sexuais, cancro da mama masculino, androgeneos, estrogeneos, aromatase e cirurgia de correco da ginecomastia. Seleccionamos os artigos a partir de 2000 e preferencialmente em ingls.

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ndice

A Ginecomastia..-1A Fisiologia das Hormonas Sexuais Masculinas ou Etiopatogenia.......... - 1 Aspectos citolgicos e histolgicos............................................................ - 6 A Ginecomastia Fisiolgica..- 8 Do recm-nascido....-8Do adolescente.-8Senil....-10A Ginecomastia Patolgica.- 11 Causas Tumorais.-12Causas no Tumorais-17Medicamentos e drogas-22Abordagem diagnstica ................................................................................ - 24 Anamnese-24Exames Laboratoriais-27Imagiologia-28Diagnstico Diferencial.-32Tratamento da Ginecomastia.......................................................... - 33 -

Tratamento mdico...-33Tratamento cirrgico-35Radiao...-38Consideraes Finais...- 39Bibliografia...-41-

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ndice Tabelas

Tabela 1: Causas de Ginecomastia Patolgica-13Tabela 2: Classificao Cirrgica da Ginecomastia-36-

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ndice Figuras

Figura 1: A Fisiologia das Hormonas Sexuais Masculinas..-3Figura 2: A sntese da Testosterona a partir do Colesterol....-4Figura 3: Os efeitos da Testosterona no aparecimento das caractersticas sexuais secundrias...-5Figura 4: Estdios de Tanner....-9Figura 5: As alteraes implicadas no desequilbrio da Fisiologia das Hormonas sexuais masculinas, Fonte: Braunstein, Gynecomastia, N Engl J Med 2007;357:1229-37.-11Figura 6: : Tcnica de palpao mamria masculina..-27Figura 7: algoritmo de diagnstico do aumento mamrio masculino.....-30Figura 8: algoritmo de interpretao dos nveis sricos hormonais e as recomendaes para investigao dos doentes com ginecomastia...-31-

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ndice Imagens

Imagem 1: Ginecomastia Bilateral..-2Imagem 2: Lmina de tecido mamrio masculino com ginecomastia.-7Imagem 3:

Fotografias de Homens com Ginecomastia, antes e aps correco

cirrgica......-37-

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Abreviaturas

GnRH: hormona libertadora das gonadotropinas LH: hormona luteinizante FSH: hormona estimuladora do folculo SHBG: globulina ligadora das hormonas sexuais hCG: gonadotropina corionica humana ACTH: hormona adrenocorticotrofica TSH: hormona estimuladora da tireide T3: hormona tireideia triidrotironina T4: hormona tireideia tiroxina

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Aos meus Pais.

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Saberemos cada vez menos o que um ser Humano Livro das Previses, citado em As intermitncias da morte, de Jos Saramago.

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A Ginecomastia

A prevalncia da ginecomastia depende da faixa etria e teoricamente, pode ocorrer em qualquer idade, mas 40% dos casos so adolescentes entre os 14 e os 15 anos (Bland e Copeland, 2004). Segundo um estudo, pode-se palpar um certo grau de tecido mamrio em aproximadamente 40% dos homens saudveis e, at 70% dos homens hospitalizados (Bland e Copeland, 2004). Esta prevalncia aumenta at mais de 60% nos homens na 7 dcada de vida. (Bland e Copeland, 2004). A Ginecomastia pode ser classificada segundo a sua etiologia em fisiolgica, patolgica ou idioptica. Existem vrias patologias associadas ao crescimento da mama masculina, entre elas, o tumor da mama. Sabemos que 1% dos carcinomas da mama aparecem nos homens e que essa neoplasia representa entre 0.7 a 1% de todas as neoplasias malignas masculinas. A mama masculina pelo seu tamanho, mais fcil de palpar do que a feminina que geralmente volumosa. No entanto, os tumores da mama masculinos so diagnosticados tardiamente, e muitas vezes com disseminao metasttica. Pois a ginecomastia per se uma condio benigna frequente em certas faixas etrias, e por vezes como manifestao de uma doena subjacente.

A Fisiologia das Hormonas Sexuais Masculinas ou Etiopatogenia

A Ginecomastia (literalmente, mamas femininas, ver imagem 1) causada por um desenvolvimento excessivo no tecido glandular da regio mamria masculina e no de gordura, e ocorre, fisiologicamente, nas fases de mudanas hormonais do homem

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(infncia, adolescncia e senescncia) sem nenhuma patologia de base, na maior parte dos casos. Porm, causas orgnicas devem ser consideradas, em pacientes mais velhos.

Imagem 1 : Ginecomastia Bilateral, Fonte: http://img522.imageshack.us/img522/3682/ginedp6.jpg

Para se perceber melhor o aparecimento de ginecomastia tivemos de rever o papel das hormonas sexuais no homem. Grande parte do controlo das funes sexuais em ambos os sexos depende da secreo da hormona libertadora das gonadotropinas (GnRH) pelo hipotlamo. Por sua vez esta hormona estimula a hipfise anterior a secretar duas outras hormonas: a hormona luteinizante (LH) e a hormona estimuladora do folculo (FSH). A LH constitui o estmulo primrio para a secreo de testosterona pelos testculos, e a FSH estimula, principalmente, a espermatognese. A testosterona secretada em resposta LH exerce um feedback negativo sobre o hipotalamo, diminuindo a secreo de GnRH e por consequncia de LH. Existe portanto um controlo da concentrao da testosterona circulante (ver figura 1).

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Figura 1: a Fisiologia das Hormonas Masculinas, Fonte:www.prostateline.com/.../pc_anatomy_Fig1.8a.gif

Os testculos secretam diversas hormonas sexuais masculinas, que so colectivamente denominadas androgeneos, e consistem na testosterona, diidrotestosterona e

androstenediona. O termo androgeneo refere-se a qualquer hormona esteride capaz de exercer efeitos masculinizantes. Inclui tambm hormonas sexuais masculinas produzidas em outras partes do organismo alm dos testculos. A testosterona secretada pelas clulas intersticiais de Leydig a principal hormona masculina, e na sua maioria convertida na sua forma activa, a diidrotestosterona, ao nvel dos tecidos alvos. Durante a infncia no existe secreo de testosterona pois no h estimulao das clulas de Leydig nos testculos pela LH. No recm-nascido masculino durante os primeiros meses de vida e no homem adulto aps a puberdade existem numerosas clulas de Leydig que secretam, aps estimulao grandes quantidades de testosterona. As glndulas supra-renais tambm secretam hormonas masculinas, embora a sua actividade masculinizante seja fraca. Tanto

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nos testculos como nas supra-renais, os androgeneos podem ser sintetizados a partir do colesterol ou directamente a partir da acetil-coenzima A (ver figura 2). Aps a sua secreo pelos testculos, cerca de 97% da testosterona liga-se de forma fraca albumina plasmtica e mais fortemente a uma beta-globulina denominada globulina de ligao das hormonas sexuais (SHBG, sexual hormone binding globulin) e circula na sua forma ligada no sangue. Tem uma semi-vida de 30 minutos a vrias horas. A globulina ligadora das hormonas sexuais tem uma afinidade e uma ligao maior para a testosterona. Por exemplo, no caso de haver testosterona e estradiol a circular no sangue, a SHGB liga-se primeiro testosterona, o que permite ao estradiol circular livre, e assim exercer as suas aces.

Figura 2: a sntese da Testosterona a partir do Colesterol (Fonte: www.med.unibs.it).

A testosterona transferida para os tecidos, onde vai exercer os seus efeitos, ou degradada pelo fgado, em androsterona e deidroepiandrosterona, sendo depois conjugada a glicurondios ou sulfatos e excretada pela blis heptica ou pelo rim.

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As principais funes da testosterona consistem no aparecimento das caractersticas sexuais secundrias masculinas (ver figura 3). Na vida intra-uterina, os testculos do feto so estimulados a produzirem testosterona pela gonadotropina corinica da placenta, que continua a exercer os seus efeitos at 10 semanas aps o nascimento. At aproximadamente aos 10-13 anos, incio da adolescncia/puberdade, no h produo de testosterona porque no h estmulo das gonadotropinas. Com a entrada na puberdade dse um aumento muito rpido da produo de testosterona, que se mantm durante a maior parte da vida e que declina a partir dos 50 anos.

Figura 3: Os efeitos da Testosterona no aparecimento das caractersticas sexuais secundrias. Fonte: http://www.fisiologia.kit.net/fisio/endocrino/fig95.jpg

Tambm so sintetizadas pequenas quantidades de estrogeneo no sexo masculino, pelos testculos, que equivalem a 1/5 da quantidade de uma mulher no-grvida (aproximadamente 15% do estradiol e 5% da estrona) (Bland e Copeland, 2004). A principal fonte de estrogeneos no homem provm da converso da testosterona e do androstenediol em outros tecidos do organismo, sobretudo no fgado, constituindo provavelmente, at 80% da produo masculina total de estrogeneos.
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nascena a glndula mamria masculina e feminina so iguais e consistem em dois componentes: o epitlio ductal glandular e o tecido conjuntivo periductal (Bland e Copeland, 2004). A resposta aos estrogeneos do tecido glandular mamrio a mesma. O estrogeneo induz hiperplasia epitelial ductal, ramificao e alongamento dos ductos, proliferao dos fibroblastos periductais e aumento da vascularizao. Nas mamas femininas a produo de progesterona na fase ltenica leva a um desenvolvimento dos cinos, o que no se produz no homem. O crescimento glandular mamrio no homem pode ter vrias causas relacionadas com as hormonas sexuais. A perda da inibio produzida pelos androgeneos, no desenvolvimento mamrio pode originar um aumento mamrio, assim como o excesso de estrogeneos. Os efeitos estrognicos resultam dos nveis de estradiol circulantes ou da produo local de estrogeneos. A aromatase P450 catalisa a converso dos C19-esteroides, androstenediona, testosterona e 16-a-hidroxiandrostenediona para estrona, 17-estradiol e estriol ( Bland e Copeland). Assim sendo, uma maior quantidade de substrato ou um aumento na actividade enzimtica podem aumentar as concentraes de estrogeneos e iniciar a cascata de desenvolvimento mamrio nos homens (ver figura 2).

Aspectos citolgicos e histolgicos

Os sistemas canaliculares ductais principais so visveis na mama do homem adulto normal com escassos ramos ductais secundrios. A ginecomastia o aumento subaureolar da mama masculina, que resulta da proliferao de ramificaes secundrias ductais e estroma fibroblstico (ver imagem 2).

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Imagem 2: lmina de tecido mamrio masculino com ginecomastia. Fonte: www.library.med.utah.edu/WebPath/jpeg3/BREST050.jpg

Histologicamente pode-se considerar 2 tipos de ginecomastia, que progridem desde uma fase activa (a fase florida) at uma fase inactiva (fibrtica) (Zakhour e Wells, 1999). A ginecomastia de apario recente, associa-se a proliferao do epitelio ductal, hiperplasia e edema do tecido conjunctivo e do estroma periductal com aumento da vascularizao. a denominada fase proliferativa, correspondente ao tipo florido, e reversvel ao tratar a causa subjacente (Zakhour e Wells, 1999). Mas quando a evoluo for superior a 2 anos, ocorrem modificaes do quadro histolgico com menor crescimento epitelial e aumento da fibrose e hialinizao do estroma periductal. Esta fase fibrtica no reversvel, sendo necessrio para corrigir a ginecomastia, recorrer cirurgia. A nvel citolgico, o tipo florido apresenta-se com um aspirado moderadamente hipercelular e atpia nuclear moderada. O tipo fibrtico define-se por um aspirado hipocelular e com escassas clulas epiteliais sem atpia ( Zachour e Wells).

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A Ginecomastia Fisiolgica

A ginecomastia fisiolgica ocorre nos recm-nascidos, adolescentes na puberdade e idosos. definida como um aumento de volume da mama masculina na ausncia de uma patologia e constitui uma alterao no equilbrio fisiolgico das hormonas esterides.

A ginecomastia no Recm-nascido.

Ocorre pouco tempo depois do nascimento em ambos os sexos. causada pelos altos nveis de estradiol e progesterona maternos que estimulam o tecido mamrio dos recmnascidos. Este aumento mamrio desaparece em poucas semanas e considerado fisiolgico.

A ginecomastia no Adolescente

Na adolescncia a ginecomastia comum, atingindo 2 em cada 3 rapazes (Bland e Copeland, 2004). A idade mdia de incio por volta dos 14 anos e caracteriza-se por um crescimento mamrio frequentemente assimtrico, acompanhado de hipersensibilidade mamria. devido ao aumento fisiolgico da concentrao plasmtica de estradiol em relao testosterona plasmtica. Habitualmente o tecido glandular tem menos de 4cm e corresponde mama feminina no estdio I-II de Tanner (ver figura 4). Clinicamente subareolar, mvel, no aderente pele nem a tecidos subjacentes ( Bland e Copeland, 2004).. bilateral em 55% dos casos. A macroginecomastia definida por mamas maiores do que 5cm e de aspecto anlogo mama feminina (estdio III-IV Tanner, ver figura 4).

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Alguns estudos demonstraram um decrscimo na relao androgeneos/estrogeneos nos adolescentes com ginecomastia quando comparados com adoslescentes sem

ginecomastia. Outros estudos encontraram um aumento da actividade da aromatase nos fibroblastos da pele dos adolescentes com ginecomastia (Bland e Copeland, 2004). Na prtica clnica o caso mais tpico de um adolescente saudvel, obeso ou com excesso de peso. A ginecomastia uma fase transitria que na maioria desaparece em 12 a 18 meses de evoluo. Se o dimetro for superior a 2cm, a regresso pode demorar at 2anos. Ao fim de 2 anos pode persistir uma ginecomastia residual numa ou em ambas as mamas por fibrose em at 8% dos casos (Bland e Copeland, 2004). A macroginecomastia, seja fisiolgica ou patolgica no regride espontaneamente, e por isso necessita de tratamento, geralmente cirrgico.

Figura 4: Estdios de Tanner, Fonte: http://www.portalesmedicos.com/images/publicaciones/apuntes_ginecologia/desarrollo_puberal_ mamas.jpg

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A Ginecomastia Senil

Os mecanismos exactos ainda no foram claramente definidos, no entanto, tem-se sugerido que pode resultar do aumento da actividade da aromatase perifrica secundria ao aumento de gordura total corporal, que se associa a um certo hipogonadismo relacionado com a idade. A ginecomastia senil devido s alteraes endcrinas que decorrem com o envelhecimento: um estado de hipogonadismo que ocorre em vrios graus por volta dos 60 anos, como consequncia de uma diminuio da concentrao total e livre de testosterona, aumento da globulina ligadora das hormonas sexuais, alteraes da hormona luteinizante (LH) e nveis de estradiol mantidos (Bland e Copeland, 2004). Sugere-se que o aumento da aromatizao perifrica dos androgeneos em estrogeneos est relacionado com o aumento da adiposidade que contribui para o aumento dos estrogeneos circulantes e desse modo para ginecomastia senil nos idosos. A SHBG tambm aumenta com a idade, e como a sua afinidade maior para a testosterona, que nesta idade est diminuda, um factor que acentua a diminuio da taxa de testosterona livre circulante (Bland e Copeland, 2004). O grupo etrio mais atingido situa-se entre os 50 e 69 anos com uma incidncia de 72% ( Bland e Copeland, 2004).O ndice de massa corporal, que se calcula com o peso em kilogramas divido pela altura em metros elevada ao quadrado, parece estar relacionado com um aumento dos casos de ginecomastia. Em particular naqueles com um IMC superior a 25kg/m (excesso de peso). A maioria dos idosos apresenta alguma ginecomastia bilateral palpvel, correlacionada com a quantidade de gordura corporal e, que no necessita de avaliao clnica sendo uma condio fisiolgica relacionada com a idade (Bland e Copeland, 2004).

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A Ginecomastia Patolgica

As causas patolgicas so vrias e podem dividirem-se em causas tumorais e no tumorais (ver tabela 1). Devem-se a alteraes hormonais, havendo vrias causas implicadas nesse desequilbrio hormonal (ver figura 5).

Figura 5: As alteraes implicadas no desequilbrio da Fisiologia das Hormonas sexuais masculinas, Fonte: Braunstein, Gynecomastia, N Engl J Med 2007;357:1229-37.

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As causas tumorais foram divididas em tumores testiculares e tumores extra-testiculares.

1. Causas tumorais

1.a Neoplasias testiculares A grande maioria dos tumores testiculares tem origem nas clulas germinativas. Podemos dividir as neoplasias dos testculos em grupos etrias conforme a sua maior incidncia, na infncia, no final da adolescncia/incio da idade adulta e nos indivduos com mais de 50 anos (Bland e Copeland, 2004). Os tumores dos testculos podem originar nveis sanguneos elevados de estrogeneos por vrios mecanismos: produo aumentada de estrogeneos, maior produo de androgeneos com subsequente aromatizao perifrica a estrogeneos, e secreo ectpica de gonadotropinas que estimulam as clulas de Leydig acima do normal. Os tumores que causam aumento da produo de estrogeneos so raros mas importantes fontes de excesso de estrogeneos ( Bland e Copeland, 2004). Exemplos de tumores que secretam estrogeneos incluem os tumores das clulas de Leydig, os tumores das clulas de Sertoli, os tumores das clulas granulosas e os tumores adrenais (ver tabela 1).

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Causas Tumorais

Causas no-tumorais

Mecanismos idiopticos

Origem Gonadal Neoplasias do estroma gonodal ( no germinal) dos testculos Clulas (instersticial) Clulas de Sertoli Clulas granulosas tecais Tumores das clulas germinativas Coriocarcinoma Seminoma, Teratoma Carcinoma embrionrio de Leydig

Causas senescentes da idade Estados (hipogonadismo) Insuficincia testicular primria Sndrome de Klinefelter (XXY) Sndrome de Reifenstein (XY) Ginecomastia familiar de Hipoandrognicos

Insuficincia Renal Doenas no-neoplsicas do Pulmo Trauma da parede torcica Adenoma Pituitrio Psicolgico Sndrome da Imunodeficincia Humana Adquirido (SIDA) ou infeco pelo vrus da Imunodeficincia Humana (HIV)

Rosewater, Gwinup, Hamwi Sndrome de Kallman Doena de Kennedy associada a Ginecomastia Homens eunucos (anorquia

Medicamentos-drogas ginecomastia

que

causam

Tumores no testiculares Neoplasias do Crtex SupraRenal Carcinoma pulmonar Mesotelioma maligno Carcinoma Hepatocelular Tumor hipofisrio

congnita) Defeitos hereditrios na

Actuam como os estrogeneos Dietilbestrol Contraceptivos Orais hormona Digitlicos Cosmticos com estrogeneos Aumentam a produo endgena de estrogeneos Gonadotropinas Clomifeno Inibem a produo/sntese de

biosntese de androgeneos Deficincia Adrenocorticotropica Insuficincia testicular secundria Trauma Orquite Criptoquidismo Radiao Hidrocelo Varicocelo Espermatocelo Endocrinopatias Hepatopatias- cirrose alcolica e noalcolica Alteraes do estado nutricional Hermafroditismo verdadeiro da

Testosterona Cetoconazol Metronidazol Cimetidina Mecanismo desconhecido Isoniazida Metildopa Captopril Antidepressivos cclicos Diazepam Herona

Tabela 1: causas de Ginecomastia Patolgica, adaptada de Bland e Copeland, The Breast, Cap 6: Gynecomastia 2004.
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Os tumores das clulas intersticiais, ou tumores das clulas de Leydig, representam 1-3% de todos os tumores testiculares. Ocorrem frequentemente em homens entre os 20 e os 60 anos, mas 25% ocorrem na fase da pr-puberdade ( Braunstein, 2007). Estes tumores representam at 39% de todos os tumores no germinativos dos testculos e at 12% das neoplasias dos testculos nas crianas ( Braunstein, 2007). Nestes casos, na apresentao clnica existe uma precocidade sexual, um crescimento rpido com idade ssea superior idade real com nveis elevados de testosterona srica e nveis urinrios elevados de 17-cetoesteroides. Nos adultos, os indcios que sugerem neoplasia do testculo so: nveis de estrogeneos elevados associados a uma massa testicular palpvel e ginecomastia. Apesar de na sua maioria ser um tumor benigno, os tumores das clulas de Leydig podem ser malignos e disseminar para o pulmo, fgado, e ndulos linfticos retroperitoniais (Bland e Copeland, 2004). Os tumores das clulas de Sertoli contam para menos de 1% dos tumores testiculares e ocorrem em qualquer idade, sendo que 1/3 atinge rapazes com menos de 13 anos, frequentemente bebs com menos de 6 meses (Bland e Copeland, 2004). Apesar de atingir crianas em idades muito jovens no provoca efeitos endcrinos. um tumor benigno em 90% dos casos. A ginecomastia foi associada aos tumores das clulas de Sertoli entre 26 a 33% dos casos (Bland e Copeland, 2004). Aps orquidectomia geralmente a ginecomastia regressa. Os tumores das clulas Granulosas so raros nos testculos e podem produzir um aumento de estrogeneos. A ginecomastia acontece muito raramente nestes tumores (Bland e Copeland, 2004). Os tumores das clulas germinativas representam o cancro mais comum nos homens entre os 15 e os 35 anos (Bland e Copeland, 2004). Esto divididos em no-

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seminais e seminais e incluem o carcinoma embrionrio, o coriocarcinoma, seminoma e o teratoma. Presume-se que a ginecomastia seja causada por um aumento testicular da produo de estrogeneos. Essa produo tambm pode acontecer fora das gondas e no exclusiva dos tumores. Os mecanismos exactos da patognese destes tumores ainda no foram determinados mas estudos revelam (Bland e Copeland, 2004) homens com tumores das clulas germinativas e ginecomastia tm uma mortalidade mais elevada do que aqueles sem ginecomastia. Hendry et all (citado em Bland e Copeland, 2004) recomendam que qualquer jovem adulto homem com ginecomastia inexplicada, perda da libido ou at impotncia tm indicao para ecografia testicular para avaliao de tumores ocultos. A ecografia testicular o melhor mtodo de diagnstico e permite visualizar leses focais no parnquima testicular.

1.b Tumores extra-gonadais Os tumores primrios do crtex supra-renal so raros. Hayles et al (citado em Bland e Copeland, 2004) determinaram que a maioria das crianas com tumores das supra-renais tinham virilizao ou feminizao como sinal predominante, e que at um tero dessas crianas tambm apresentavam hiperadrenocorticismo. As neoplasias suprarenais tm sido associadas a vrias anomalias congnitas, incluindo o astrocitoma, leses cutneas, hemihipertrofia, anomalias da supra-renal contralateral bem como a sndrome de Beckwith-Wiedmann ( Bland e Copeland, 2004). Devemos suspeitar deste tipo de tumores na presena de uma criana com sinais prematuros de virilizao ou feminizao, especialmente se houver ginecomastia associada (Bland e Copeland, 2004). Latorre e tal (citados em Bland e Copeland, 2004) evidenciaram o desenvolvimento prematuro das

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caractersticas sexuais secundrias em crianas com ginecomastia na presena de tumores das supra-renais ou testiculares. Suspeita-se que o carcinoma do pulmo poder secretar hCG com consequente elevao da secreo de estrogeneos (Bland e Copeland, 2004). A explicao mais plausvel reside na estimulao dos testculos pela hCG secretada pelo tumor, e possivelmente tambm das supra-renais. Camiel et al. (citados em Bland e Copeland, 2004) foram os primeiros a associar a ginecomastia ao carcinoma broncognico. Daily e Marcuse (citados em Bland e Copeland, 2004) propuseram a medio da hormona hCG no homem adulto com ginecomastia para confirmar ou descarta a hiptese de carcinoma do pulmo. Okamato et all (citados em Bland e Copeland, 2004) descreveram 2 casos publicados de mesoteliomas pleurais malignos produtores de hCG em homens com ginecomastia bilateral e nveis elevados de hCG. O carcinoma hepatocelular poder originar ginecomastia. Kew et all (citados em Bland e Copeland, 2004) corroboram que a feminizao derivada do carcinoma heptico primrio a consequncia do aumento da actividade da aromatase. Os prolactinomas representam 5 a 10% dos tumores hipofisrios. A prolactina em si no produz ginecomastia mas pode induzi-la devido ao hipogonadismo secundrio que origina (Albisu, 2002). Qualquer tumor com efeito de massa da rea hipotlamo-hipfise pode provocar um hipogonadismo secundrio, que na sua evoluo poder cursar com ginecomastia ( Albisu, 2002).

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2. Causas no tumorais

Alm dos tumores existem outras causas associadas ao excesso de aromatizao da testosterona e androgeneos em estrogeneos que resultam em ginecomastia. Foi descoberto uma forma familiar de ginecomastia em que os familiares afectados tm um aumento da actividade da aromatase extragonadal. Mais recentemente foram encontradas mutaes no cromossoma 15 que causam ginecomastia, possivelmente atravs da expresso aumentada da aromatase. A obesidade, como j foi citado, causa um aumento da actividade da enzimtica da aromatase no tecido adiposo e subsequente excesso de estrogeneos. Nas endocrinopatias, o hipertireoidismo est frequentemente associado a ginecomastia. Larsson et all (citados em Bland e Copeland, 2004) sugeriram que a doena de Graves, a forma mais comum de hipertireoidismo, ocorre frequentemente em associao com ginecomastia. Clinicamente um aumento grosseiro, bilateral, com mamas hipersensveis e testculos normais. A patogenia da ginecomastia associada ao hipertireoidismo mantmse desconhecida. Chopra et all (citados em Bland e Copeland, 2004) certificaram que a ginecomastia ocorre principalmente em homens com hipertireoidismo e valores sricos de estrogeneos elevados com nveis sricos de testosterona normais. Esses mesmos autores estimaram que a incidncia da ginecomastia nos homens com hipertireoidismo varia entre 20 a 40%. Ademais tambm descobriram que os nveis da SHBG esto aumentados nos hipertireoideus assim como a aromatizao perifrica. O hipotireoidismo primrio, embora raramente, tambm pode cursar com ginecomastia. Nesse caso curso com hiperprolactinemia, que tem repercusses a nvel testicular (Albisu, 2002).

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O estado hiperestrognico foi demonstrado em casos de cirrose no-alcolicas. Existe um aumento perifrico dos androgeneos plasmticos em estrogeneos nos pacientes cirrticos. Kley et al. (citados em Bland e Copeland) sugerem que a ginecomastia e o hipogonadismo das doenas hepticas crnicas so o resultado da combinao dos nveis elevados de estrona com nveis diminudos de testosterona. As alteraes verificadas nos doentes hepticos e nos indivduos idosos so quase idnticas, ou seja alteraes das concentraes plasmticas de esteroides e da ligao desses esteroides SHBG, o que levou estes mesmos autores a sugerir que o mecanismo etiolgico seja anlogo: alterao do parnquima heptico. A ginecomastia observada em aproximadamente 40% dos homens cirrticos (Bland e Copeland, 2004). A patogenia das mudanas endcrinas multifactorial e inclui uma combinao de insuficincia heptica com diminuio da clearence de vrios compostos estrognicos, uma insuficincia testicular auto-imune e possivelmente, um efeito sinrgico do consumo de lcool. O hipogonadismo primrio, definido como a diminuio da testosterona srica com aumento dos nveis de LH plasmticos, aumenta a produo testicular de estradiol e associa-se ao aumento da razo estrogeneos/androgeneos. A sndrome de Klinefelter resulta de uma deficincia gentica com caritipo 47,XXY, que pode levar ao hipogonadismo hipergonadotrfico, azoospermia e hipodesenvolvimento das

caractersticas sexuais secundrias (Maia, 2001). a variante mais comum de hipogonadismo masculino (Bland e Copeland). O mecanismo exacto que determina a deficincia andrognica no ainda totalmente conhecido, com grau varivel de disfuno das clulas de Leydig. A ginecomastia manifesta-se em 1 em cada 850 casos (Maia, 2001). O quadro clnico de ginecomastia, eunuquismo e macroorquidia no emerge antes da puberdade e pode at nunca se manifestar completamente (Bland e Copeland, 2004). A ginecomastia pode estra presente em at 80 a 90% dos sndromes de

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Klinefelter, e geralmente bilateral (Maia, 2001). importante manter o grau de suspeita de Sndrome de Klinefelter em indivduos de sexo masculino com ginecomastia e hipogonadismo hipergonadotrpico (Maia, 2001). O tratamento mdico e cirrgico sendo que a ginecomastia melhor tratada com a exciso do tecido mamrio hipertrfico e preservao do complexo aureolar. No somente por questes estticas mas sim porque foi demonstrado um aumento de at 20 vezes o risco de carcinoma da mama nos doentes portadores de Sndrome de Klinefelter e ginecomastia em relao ao individuo normal (Maia, 2002). Qualquer doena testicular adquirida que resulte em hipogonadismo primrio como uma orquite viral ou bacteriana, um traumatismo ou irradiao tambm pode promover o aparecimento de ginecomastia pelos mesmos mecanismos (Bland e Copeland, 2004). Por ltimo as deficincias enzimticas na via da sntese de testosterona a partir do colesterol tambm resulta na diminuio dos nveis de testosterona e um certo aumento dos nveis de estrogeneos. A deficincia da 17-oxosteroide reductase, a enzima que catalisa a converso da androstenediona em testosterona e estrona, e de estrona a estradiol por exemplo, causar elevao dos nveis de estrona e androstenediona que depois sero aromatizados em estradiol (ver figura 4). O hipogonadismo secundrio, se for suficientemente severo, resulta em nveis diminudos de testosterona plasmtica sem oposio dos efeitos estrognicos que derivam da converso dos precursores adrenais (Swerdloff R., 2000). Assim sendo os homens com sndrome de Kallman, uma forma secundria de hipogonadismo com anosmia, tambm desenvolvem ginecomastia.

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De facto, a deficincia de androgeneos (ou hipogonadismo), seja qual for o factor precipitante que a causou, a responsvel pela maioria dos casos de ginecomastia (Bland e Copeland, 2004). Os sndromes de resistncia ao androgeneos, incluindo a virilizao incompleta, so caracterizados por ginecomastia e vrios graus de pseudohermafrodismo. O sndrome de Reifenstein doena gentica de hipogonadismo com fentipo de hipospdias, virilizao incompleta na puberdade e azoospermia. A ginecomastia est quase sempre presente. Schweikert et al. (citados em Bland e Copeland, 2004) sugeriram que a doena resulta mais de uma resistncia s hormonas do que a um defeito na fisiologia dos androgeneos. Estes autores comprovaram que o sndrome de Reifenstein deriva duma diminuio do feedback negativo da testosterona na secreo de LH, o que origina uma elevao da LH com consequentemente um aumento da secreo da testosterona e do estradiol pelos testculos. Os nveis plasmticos de estradiol e testosterona livres so elevados mesmo na presena de concentraes normais de SHBG. A ginecomastia Familiar de Rosewater, Gwinup e Hamwi resulta de um sndrome recessivo ligado ao sexo ou dominante limitado ao sexo. Rosewater, Gwinup e Hamwi concluram que a ginecomastia familiar um trao gentico associado a supresso secundria das gonadotropinas com os testculos a produzirem uma quantidade adequada de testosterona mas com um local de produo aumentada de estrogeneos. No foi comprovado o aumento de risco de carcinoma na mama nos indivduos portadores deste sndrome (Bland e Copeland, 2004). O sndrome de Kalmann fazem parte de um grupo de doenas das deficincias das gonadotropinas, sendo este sindroma a variante mais comum (Bland e Copeland, 2004). Consiste numa deficincia familiar do factor libertador da hormona LH hipotalmica com transmisso autossmica dominante. Atinge um em cada 10 000 homens e uma em cada

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50 000 mulheres (Bland e Copeland, 2004). Um sinal cardinal deste sndrome a anosmia ou hiposmia. As anormalidades comuns associadas a este sndrome so a ginecomastia e a obesidade. O sndrome de Kennedy, uma doena neurodegenerativa, est associado a um defeito do receptor de testosterona com consequente dfice de aco da testosterona. Hausmanova-Petrusewics et al. (citados em Bland e Copeland, 2004) estabeleceram a origem testicular desse dfice. Estes autores consideraram a ginecomastia, nem sempre presente, um sintoma que ocorre devido transformao perifrica da testosterona em estrogeneos. A ginecomastia um sinal principal dos distrbios endcrinos induzidos por esta deficincia (Bland e Copeland, 2004) A anorquia congnita, ou eunuquismo, uma regresso testicular embrionria, frequentemente familiar, na qual os testculos esto ausentes no homem fenotipicamente masculino com um caritipo 46, XY. Foi estimado que at metade dos indivduos com anorquia desenvolvem ginecomastia (Bland e Copeland, 2004). At agora foram identificados 5 defeitos enzimticos que ocorrem na embriogenese e que podero resultar em defeitos na biosntese dos androgeneos. O resultado uma virilizao incompleta do embrio masculino. Cada enzima representa uma via importante na converso do colesterol em testosterona (Bland e Copeland, 2004). Essas enzimas so: 20,22-desmolase; 17,20-desmolase; 3B-hidroxiesteroides

desidrogenase; 17-a-hidroxilase e a 17B-hidroxiesteroides desidrogenase. (ver figura 2). Presume-se que a ginecomastia resulte da biosntese diminuda da testosterona na presena de produo/formao estrognica normal ou aumentada (Bland e Copeland, 2004).

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A associao entre ginecomastia e deficincia da hormona adrenocorticotrpica (ACTH) foi raramente documentada (Bland e Copeland, 2004). O mecanismo de induo da ginecomastia mantm-se desconhecido. A insuficincia renal causa importante deteriorao da funo testicular por disfuno das clulas de Leydig. Nos doentes submetidos a dilise poder haver em at 50% dos casos uma ginecomastia transitria (Albisu, 2002). A nvel laboratorial estes doentes apresentaro nveis baixos de testosterona com nveis de FSH e LH elevados. No hermafroditismo verdadeiro, a ginecomastia est associada ao excesso de produo de estrogeneos pelos ovrios ou componentes ovricos das gnadas. Este aumento de estrogeneos reduz a secreo de testosterona (Albisu, 2002).

3.Medicamentos e drogas

As drogas/medicamentos que provocam ginecomastia podem ser classificadas em medicamentos com actividade estrognica ou relacionada com estrogeneos;

medicamentos que inibem a aco e/ou sntese de testosterona; medicamentos que aumentam a sntese de estrogeneos testiculares; e medicamentos com mecanismo idioptico para a induo da ginecomastia.

3.a Com aco estrognica Uma percentagem significativa de ginecomastia devida a medicao ou qumicos exgenos que resultam em aumento dos efeitos estrognicos. So vrios os mecanismos implicados: propriedades estrognicas intrnsecas, aumento da produo de estrogeneos ou aumento do substrato do precursor de estrogeneos (ver tabela 1).

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A administrao de estrogeneos ou compostos de estrogeneos com actividade estrognica induz ginecomastia severa. O desenvolvimento de massas mamrias nos homens com carcinoma da prostta ps terapia com estrogeneos comum. A aplicao externa de radiao no peito, como forma de preveno da ginecomastia, nos homens com carcinoma da prostta a fazer terapia hormonal, foi bem sucedida (Bland e Copeland, 2004). A ginecomastia tambm uma consequncia comum da administrao de digitlicos. Novak et all (Bland e Copelnad, 2004) sugerem que o mecanismo que inicia a ginecomastia pelos digitlicos o estrogeneo ou precursor da actividade estrognica do medicamento. O clomifeno comeou a ser usado recentemente para a infertilidade masculina, o seu uso assim como a descontinuao podem induzir ginecomastia por mecanismo incertos (Bland e Copeland, 2004). O abuso de drogas, na forma de herona injectvel, esterides anabolizantes ou cannabis (marijuana) fumado pode induzir ginecomastia pela depresso andrognica que exercem. Apesar do mecanismo no ser bem claro, evidenciou-se que o tetrahidrocabinol (metabolito da marijuana) tem uma estrutura quase semelhante ao estradiol ( Bland e Copeland, 2004).

3.b Inibio da aco ou sntese de Testosterona Os mecanismos dos medicamentos que induzem ginecomastia so menos ambguos em relao aos efeitos da espironolactona no parenquima mamrio do homem. Este diurtico, usado regularmente, tem uma incidncia substancial de ginecomastia quando administrado em altas doses. Siiteri e Macdonald (Bland e Copeland, 2004) confirmaram que o medicamento interfere com a biosntese da testosterona. Bellatio, Ide e Dupont

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(Bland e Copeland, 2004) documentaram o desaparecimento da ginecomastia induzida por espironolactona aps tratamento com canreonato de potssio.

3.c Aumento da sntese de estrogeneos pelos testculos A produo de estrogeneos pelos testculos induzida pelas hormonas gonadotropinas. Assim sendo, qualquer hormona gonadotrpica exerce um aumento da sntese de estrogeneos pelos testculos. Por exemplo, os tumores secretores de hCG, ou a prpria hCG teraputica.

Abordagem diagnstica

A avaliao diagnstica permite orientar o doente em termos possveis de diagnostico e as suas abordagens. A apresentao clnica tpica um aumento mamrio, na maioria unilateral, frequentemente hipersensvel. O paciente geralmente preocupa-se com essa

dureza/tenso, com o efeito cosmtico e sobretudo a possibilidade da malignidade. A dificuldade na abordagem da ginecomastia a diferenciao entre um aumento gordura mamria (pseudoginecomastia) e um aumento por proliferao glandular (verdadeira ginecomastia), (Bland e Copeland, 2004). Uma histria clnica completa e exame fsico muitas vezes so suficientes para o diagnstico.

A) Anamnese Na histria clnica, devemos inquirir sobre o incio e durao da ginecomastia, sintomatologia associada (crescimento rpido e doloroso mais preocupante que um

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crescimento lento, indolor ao longo de anos), medicao em curso, ou j efectuada, doenas concomitantes, sinais de hipogonadismo (como infertilidade, diminuio da libido e disfuno erctil). As doenas sistmicas associadas a hipogonadismo e/ou ginecomastia tambm devem ser inquiridas (Bland e Copeland, 2004). A histria medicamentosa e social importante para determinar abuso de lcool ou drogas (Braunstein, 2007). Ao exame fsico temos que posicionar o doente em posio supina, na ginecomastia verdadeira temos um disco retroareolar firme e mvel (Braunstein, 2007). Nota-se a demarcao entre o tecido firme e a gordura adjacente. A marca/caracterstica da ginecomastia a sua concentricidade. Se uma massa excntrica encontrada, um diagnstico alternativo tem que ser considerado e uma mamografia entre outros exames. No doente no obeso deve-se palpar pelo menos 2cm de tecido mamrio subareolar para definir/confirmar ginecomastia (Braunstein, 2007). Quando existem duvidas sobre a consistncia do tecido, se glandular ou gorduroso, deve-se compara com a gordura do tecido adiposo na parte anterior ou lateral das pregas axilares (Braunstein, 2007). Determinar as caractersticas da palpao, se o crescimento uni ou bilateral, se existe dureza ou escorrncia mamilar com o aperto do mamilo. So sinais de malignidade massas ou reas locais com as seguintes caractersticas (Braunstein, 2007):

Dureza ptrea Irregularidade dos contornos/bordos Assimetria Excentricidade Ulcerao Imobilidade ou aderncia aos planos profundos

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Escorrncia mamilar sanguinolenta Adenopatias axilares.

importante a avaliao detalhada do fgado, dos testculos e do trax. A investigao de rotina est confinada (Bland e Copeland, 2004) aos testes de funo heptica e a uma radiografia do trax no doente idoso, a no ser que exista uma razo para suspeitar de uma anormalidade endcrina, e nesse caso necessrio uma investigao mais avanada. Nos casos dos adolescentes, deve-se considerar a ginecomastia fisiolgica, que geralmente aparece por volta dos 13-14 anos, dura por volta de 6 meses e depois regride (Braunstein, 2007). Devemos diferenciar a ginecomastia fisiolgica das outras provveis causas de ginecomastia naquela idade, ou seja: sndrome de Klinefelter, actividade excessiva da aromatase familiar ou espordica, resistncia aos androgeneos, tumor da supra-renal ou testicular feminizante, hipertireoidismo e abuso de drogas (especialmente marijuana, lcool, esteroides anabolizantes e opioides) (Braunstein, 2007). No adolescente ou no adulto, com ginecomastia uni ou bilateral, dolorosa, hipersensvel e com histria clnica e exame fsico sem alteraes, devemos medir os nveis de hCG, LH, testosterona e estradiol ( Braustein, 2007). Os testes laboratoriais, em indivduos com ginecomastia assintomtica sem histria clnica sugestiva de causa patolgica subjacente, provavelmente no so necessrios, e a avaliao hormonal nestes casos mantm-se controversa. O doente deve se posicionar em decbito dorsal com os braos atrs da cabea, conforme a imagem acima. Para determinar se ginecomastia, devera-se apertar o tecido mamrio entre o dedo indicador e o polegar conforme exemplificado na figura 5 (fonte Braunstein, 2007).

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Figura 5 :Tcnica de palpao mamria masculina Source:Braunstein, Gynecomastia, N Engl J Med 2007;357:1229-37.

B) Exames Laboratoriais

As investigaes bioqumicas, quando necessrias, sero dirigidas causa estabelecida ou subjacente. Inclui medies sricas de: Estradiol Testosterona LH SHBG - 27 -

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Beta-hCG Prolactina Funo tireoideia (TSH, T3 e T4 livres)

C) Imagiologia

C)1. Mamografia A excluso de patologia maligna importante na ausncia ou numa causa mal-definida, na doena unilateral e quando a massa palpvel excntrica em vez da usual concentricidade da leso benigna. Na mamografia a ginecomastia aparece como uma opacidade em chama de vela, estendendo-se gordura circundante. A malignidade pode ser muitas vezes diagnosticada pela mamografia e casos de pseudoginecomastia so identificados pela ausncia de tecido mamrio. A mamografia no homem representa menos de 1% dos exames mamogrficos realizados na maioria dos servios de radiologia (Maranho, 1998). A maioria dos diagnsticos mamogrficos revela doena benigna, predominantemente ginecomastia. As indicaes para mamografia no homem incluem (Maranho, 1998):

Avaliao de massa palpvel Episdio recente de aumento da mama, Mastalgia Manifestaes cutneas do complexo areolomamilar ou escoorrncia mamilar Historia prvia de cancro.

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Quando a mamografia e o exame clnico excluem malignidade no necessrio fazer biopsia.

C)2.Ecografia mamria

de primeira linha para o diagnstico inicial de massa palpvel, pois o mtodo mais elucidativo quanto a natureza da leso (tumor slido ou quistico).

C)3.Ecografia testicular

um mtodo no-invasivo, de fcil disponibilidade, que pode detectar inmeras anormalidades testiculares. til na determinao do volume testicular e contribui para identificao de tumores testiculares, mesmo os de tamanho reduzido. Existem vrios algoritmos para a abordagem da ginecomastia. Elaboramos um que nos pareceu mais adequado e que foi concebido com a juno de dois algoritmos encontrados na literatura. Por no existir um consenso sobre a necessidade de exames complementares de diagnstico em casos de ginecomastia simples, propomos este algoritmo, em que a avaliao laboratorial dos nveis sricos de hCG, LH, testosterona e estradiol so efectuados a todos os indivduos com ginecomastia sintomtica, mesmo com historia clnica e exame fsico normais. Os pacientes com ginecomastia assintomtica, histria clnica e exame fsico sem alteraes sero seguidos em consulta sem investigao laboratorial. Os pacientes com massa palpvel e escorrncia mamilar sero considerados de risco de carcinoma da mama e avaliados como tal (ver figura 7).

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Aumento mamrio masculino

Ginecomastia Clnica

Massa mamria palpvel

Assintomtica Historia clnica e Exame fsico Normais

Sintomtica

Mamografia Ecografia

Seguimento

hCG LH Testosterona estradiol

bipsia

Nveis Normais

Alteraes hormonais (ver algoritmo na figura 8)

Benigno

Maligno

Ginecomastia Idioptica

Seguimento

Cirurgia

Figura 7: Algoritmo de Avaliao diagnstica do aumento mamrio masculino

Conforme os valores apresentados nas medies sricas de hCG, LH, Testosterona e estradiol, sero efectuados exames laboratoriais adicionais (ver figura 8).

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Figura 8: algoritmo de interpretao dos nveis sricos Hormonais e as recomendaes para investigao dos doentes com ginecomastia, Fonte: Braunstein, N Engl Med 2007, 357:1229-37.

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D)Diagnstico Diferencial A ginecomastia dever ser diferenciada dos ( Lange, Greenspans Basic and Clinical Endocrinoly) -lipomas; -neurofibromas; -carcinoma da mama e -obesidade. Os neurofibromas, lipomas mamrios e carcinomas so usualmente unilaterais, no dolorosos e excntricos.

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Tratamento da Ginecomastia

A maioria dos casos de ginecomastia so causados por um desequilbrio hormonal ligeiro, ou por drogas/medicamentos e no tem significado de gravidade. Deve-se descartar em cada caso, doenas graves, particularmente o cancro da mama no idoso (Bland e Copeland, 2004). Na sua generalidade suficiente explicar cuidadosamente ao doente que a ginecomastia uma doena benigna, limitada, no maligna nem pr-maligna. Geralmente suficiente para tranquilizar o doente sobre as preocupaes existentes. Uma minoria dos doentes necessitar de tratamento para a hipersensibilidade ou pelo embarao cosmtico que provoca. A maioria dos pacientes s necessitar de tratar a causa desencadeante e identificada da ginecomastia. Como vimos, a ginecomastia tem uma alta taxa de regresso espontnea, especialmente em adolescentes. O que dificulta nestes casos o tratamento mdico. Quando o tamanho do aumento mamrio inferior a 4 cm o mdico poder esperar uma regresso espontnea da ginecomastia (Bland e Copeland, 2004).

1) Tratamento Mdico A terapia mdica mais eficaz na ginecomastia de incio recente, ou seja ainda na fase activa. Vrios tratamentos mdicos foram estudados com vrios graus de sucesso. Existem 3 tipos de medicao, conforme a patologia do doente: os androgeneos ( Testosterona e Danazol), os inibidores da aromatase ( exemplo a Testolactona) e os antiestrogeneos ( Tamoxifeno e Clomifeno) ( Ali, 2006).

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a) Os Androgeneos A administrao de Testosterona nos pacientes com Sndrome de Klinefelter pode variar de indivduo para indivduo, mas pode melhorar significativamente a sintomatologia dos pacientes com outras formas de insuficincia testicular (Ali, 2006). A terapia com Testosterona uma incerteza devido possibilidade desta servir como substrato para a aromatizao perifrica a estrogeneos. Por exemplo na doena heptica, a terapia andrognica pode causar um aumento dos nveis de estrogeneos plasmticos. O tratamento com diidrotestosterona, que no pode ser aromatizada, tambm provocou melhoras nos pacientes com ginecomastia na adolescncia. No entanto no h estudos conclusivos. O danazol, um androgeneo fraco, inibe a secreo de gonadotropinas e tambm pode originar uma diminuio da Testosterona (Bembo e Carlson, 2004).

b) Os Inibidores da Aromatase Os inibidores da aromatase actuam inibindo a enzima (aromatase) responsvel pela converso perifrica de androstenediona e testosterona em estradiol e estrona. A testolactona, foi estudada num pequeno grupo de adolescentes com ginecomastia num estudo no-controlado, com bons resultados (Bembo e Carlson, 2004). No existem estudos sobre os inibidores mais recentes, o lectrozole e o anastrozole.

c) Os anti- estrogneos. O tamoxifeno liga-se competitivamente ao receptor de estrgeneo nos tecidos, e forma um complexo nuclear que diminui a sntese de ADN, inibe os efeitos do estrgeneo e o crescimento celular. um forte antagonista do estrgeneo na mama e possui efeitos agonistas fracos em diferentes tecidos (por exemplo no endomtrio). Apesar de no ser aprovado para o tratamento da ginecomastia, o tamoxifeno administrado oralmente na

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dose de 20 mg por dia durante 3 meses demonstrou ser efectivo. Em estudos randomizados e no randomizados, 80% dos pacientes tiveram uma regresso parcial da ginecomastia, e at 60% uma regresso completa (Braunstein, 2007). Os pacientes tratados com Tamoxifeno, reportaram uma diminuio da dor e da hipersensibilidade ao fim de um ms de tratamento (Braunstein, 2007). Existem dados que sugerem que o Tamoxifeno usado como terapia preventiva pode prevenir o desenvolvimento de ginecomatia nos homens com cancro da prostata tratados com bicatulamida . Apesar de ser usado para esse efeito, o Tamoxifeno no foi aprovado pela Food and Drug Administration com esse indicao (Braunstein, 2007). A terapia com tamoxifeno reservada exclusivamente ginecomastia idioptica aps uma avaliao completa. Os efeitos secundrios, a eficcia e toxicidade a longo termo associadas ao tratamento com tamoxifeno, no foram estabelecidas ( Bland e Copeland, 2004). Stephanas et al. (citados em Bland e Copeland, 2004) documentaram uma taxa de sucesso de 95% nos adolescentes com ginecomastia tratados com citrato de clomifeno. Mas os efeitos secundrios da terapia foram significativos e incluam alteraes gastro-intestinais, erupes cutneas e dfice visual (Bland e Copeland, 2004). O citrato de clomifeno est a ser investigado e no considerado um medicamento de primeira linha no tratamento da ginecomastia ( Bland e Copeland, 2004).

2) Tratamento Cirrgico Os 2 objectivos do tratamento cirrgico da ginecomastia so: Restaurar o contorno normal da mama masculina, Corrigir as deformidades da mama, mamilo e aurola.

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Existem 2 opes cirrgicas que vo depender do grau de ginecomastia presente. Existem 3 graus de ginecomastia (ver tabela 2). Esta classificao mais til em termos cirrgicos do que clnicos, pois a opo cirrgica depender do grau de ginecomastia.

Grau I Grau IIa Grau IIb Grau III

Aumento mnimo mamrio sem excesso de pele Aumento moderado sem excesso de pele Aumento moderado com excesso de pele Aumento marcado das mamas com excesso de pele e ptose simula um peito feminino

Tabela 2: Classificao cirrgica da ginecomastia Modificada de Oroz et al. Ginecomastia:Tratamiento Quirrgico, em Anales Sin San Navarra, 2005.

O tempo de evoluo da ginecomastia um dos principais factores a valorizar para decidir a opo teraputica adequada. A ginecomastia que persiste aps 18 a 24 meses provavelmente no regredir espontaneamente e a terapia mdica no surtir efeito. Em casos de ginecomastia fisiolgica persistente, ou nos casos com evoluo superior a 18 meses, a opo teraputica mais adequada a cirrgica (Oroz e tal. 2005) Existem vrias tcnicas cirrgicas dependendo do grau de ginecomastia e da distribuio e proporo dos outros componentes da mama. Podemos dividir as tcnicas em 4 tipos (Oroz, 2005): a) Exrese cirrgica simples: indicada nos casos de aumento mamrio devido a hipertrofia glandular. b) Lipo-aspirao simples: nos casos com predomnio de gordura. c) Exrese cirrgica mais lipo-aspirao: indicada nos casos em que a hipertrofia glandular se limita rea retro ou periaureolar, e o resto do aumento devido a gordura.

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d) Exrese cirrgica mais resseco cutnea: nos casos com excesso de pele, em que poder ser necessrio deslocar o complexo aureola mamilo.

Nos cuidados ps-operatrios, o doente dever utilizar uma compresso durante um ms. A profilaxia antibitica inicia-se no pr-operatrio. As drenagens aspirativas so retiradas em mdia aps 3 dias. O paciente poder iniciar exerccio fsico 3 semana, e o resultado definitivo dever surgir no 3 ms (ver imagem 4).

Imagem 4: Fotografias de Homens com Ginecomastia, antes e aps a cirrgica de correco. Fonte: http://www.cirujiaplasticaencolombia.com/img/noticias/ginecomastia.gif

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As complicaes de uma mastectomia por ginecomastia incluem (Ali, 2006): Hematoma (mais comum); Assimetria mamria; Necrose do mamilo ou aureola; Inverso do mamilo ou aureola; Infeco; Alteraes sensitivas; Cicatriz dolorosa; Deformidade dos contornos; Excesso de pele.

3) Radiao A radiao preventiva das mamas masculinas nos doentes com cancro da prostta a fazer terapia com estrogeneos de longa durao mostrou ser eficaz (Bland e Copeland, 2004).

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Consideraes Finais

A ginecomastia uma doena frequente, fisiolgica em 3 picos da vida: nascena, puberdade e senescncia. A sua incidncia tambm frequente nos indivduos adultos hospitalizados, onde a sua etiologia pode ser variada, desde de uma doena subjacente benigna at uma de causa maligna. Apesar da sua prevalncia uma doena pouca valorizada, com escassos estudos validados para a sua etiologia e sobretudo tratamento. Nos adolescentes, por poder ser de origem fisiolgica e pela alta taxa de remisso espontnea, a atitude aprovada o seguimento sem medicao. O algoritmo de diagnstico no consensual em relao aos indivduos adultos com ginecomastia. Consideramos que as medies sricas hormonais de hCG, LH, Testosterona e estradiol deveriam ser efectuadas em todos os doentes com ginecomastia comprovada. Como a maior causa da ginecomastia o hipogonadismo, pretendemos com estas medies sricas uma interveno precoce destes casos, em que est comprovado que o tratamento mdico institudo antes dos 24 meses de evoluo mais eficaz. Aps esse tempo de evoluo somente a cirurgia curativa. No existe nenhum estudo conclusivo sobre a ginecomastia poder ser um factor de risco, e/ou um sinal precoce para determinadas patologias, assim como os danos psicolgicos que podero estar implicados. Nesse sentido, seria interessante, um estudo nos adolescentes com ginecomastia. Os adolescentes so um grupo onde a importncia do olhar dos pares muito valorizada, e onde o impacto psicolgico da ginecomastia talvez o maior. tambm o grupo onde a interveno precoce ir trazer muitos benefcios. Propomos um estudo randomizado e controlado, com dois grupos de adolescentes, um grupo de adolescentes com ginecomastia, e outro sem ginecomastia, em que se dever

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medir os valores sricos de determinados marcadores tumorais (aqueles frequentemente implicados nas neoplasias malignas) em ambos os grupos e compar-los. Ser que a ginecomastia na adolescncia poder ser um factor de risco para o aparecimento de neoplasias ou um sinal precoce de um distrbio endcrino?

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Bibliografia

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www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302002000300015 Maranho, N., Costa, I., Nascimento,R., 1998, Anormalidades Radiolgicas da mama masculina, Biblioteca Virtual em Sade, [on-line], disponvel em: www.bireme.br

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Mayo

Clinic

Staff,

2006,

Gynecomastia,

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em

www.mayoclinic.com/health/gynecomastia/DS00850 Silva, O.E., Zurrida, S., 1999, Breast Cancer, a guide for follows , Elsevier. Swerdloff, R., Ng, C., Chapter 14, Gynecomastia: Etiology, Diagnosis and Treatment, [on-line] disponvel em www.endotext.org/male/male14/index.html Olsson, H., Bladstrom, A., Alm, P., 2002, Male ginecomastia and risk for malignant tumours a cohort study, BMC Cancer, [on-line] disponvel em www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=137592 Oroz, J., Pelay, M.J., Roldn, P., Ginecomastia, Tratamiento quirrgico, 2005, Anales Sin San Navarra, Vol.28, [on-line] disponvel em

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Mestrado em Ginecomastia

Bibliografia das tabelas, imagens e figuras.

1. Figuras

Figura

1:

Fisiologia

das

Hormonas

Masculinas,

Fonte:

www.prostateline.com/.../pc_anatomy_Fig1.8a.gif Figura 2: a sntese da Testosterona a partir do Colesterol, Fonte: www.med.unibs.it Figura 3: Os efeitos da Testosterona no aparecimento das caractersticas sexuais secundrias. Fonte: http://www.fisiologia.kit.net/fisio/endocrino/fig95.jpg Figura 4: Estdios de Tanner, Fonte: http://www.portalesmedicos.com/images/publicaciones/apuntes_ginecologia/desar rollo_puberal_mamas.jpg Figura 5: As alteraes implicadas no desequilbrio da Fisiologia das Hormonas sexuais masculinas, Fonte: Braunstein, Gynecomastia, N Engl J Med 2007;357:1229-37. Figura 6: Tcnica de palpao mamria, Fonte: Braunstein, Gynecomastia, N Engl J Med 2007;357:1229-37. Figura 7: Algoritmo 1: Avaliao diagnstica do aumento mamrio masculino ( adaptado de Bland e Copeland, 2007 e Braunstein, 2007) Figura 8: Algoritmo 2: Interpretao dos nveis sricos Hormonais e as recomendaes para investigao dos doentes com ginecomastia, Fonte: Braunstein, N Engl Med 2007, 357:1229-37.

2. Imagens

Imagem 1 : Ginecomastia Bilateral, Fonte: http://img522.imageshack.us/img522/3682/ginedp6.jpg Imagem 2: lmina de tecido mamrio masculino com ginecomastia. Fonte: www.library.med.utah.edu/WebPath/jpeg3/BREST050.jpg Imagem 3: Fotografias de Homens com Ginecomastia, antes e aps a cirrgica de correco. Fonte: http://www.cirujiaplasticaencolombia.com/img/noticias/ginecomastia.gif
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Mestrado em Ginecomastia 3. Tabelas

Tabela 1: causas de Ginecomastia Patolgica, adaptada de Bland e Copeland, The Breast, Cap 6: Gynecomastia 2004. Tabela 2: Classificao cirrgica da ginecomastia, Modificada de Oroz et al. Ginecomastia:Tratamiento Quirrgico, em Anales Sin San Navarra, 2005.

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Mestrado em Ginecomastia

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