COLABORACIN ESPECIAL

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R e v. Soc. Esp. Dolor 8: 337-348, 2001

Frmacos que alteran la hemostasia y tcnicas regionales anestsicas y analgsicas: recomendaciones de seguridad (foro de consenso)
J. V. Llau*, J. de Andrs**, C. Gomar***, A. Gmez-Luque****, F. Hidalgo*****, J. Sahagn****** y L. M. Torres*******
(la tcnica debe postponerse al menos 4 horas o re a l i z a r s e 30 minutos antes de la administracin de la misma, contando siempre con un TPTA normal), heparina de bajo peso molecular (administracin del frmaco 12 horas antes o 12 horas despus de la tcnica anestsica) y anticoagulantes orales (la realizacin de una anestesia regional depende s o b re todo del resultado de la monitorizacin del INR). Igualmente se destaca que para la retirada de los cattere s se deben seguir recomendaciones similares a las citadas, que el riesgo de complicaciones hemorrgicas en los casos de asociacin de frmacos se incrementa considerablemente y que es imprescindible una monitorizacin neuro l g i c a adecuada en el periodo postoperatorio inmediato. Con todo, la decisin final de la realizacin de una tcnica anestsica regional en estos pacientes debe ser individualizada, despus de la valoracin particular de la re l a c i n beneficio/riesgo en cada uno de ellos.

Llau JV, de Andrs J, Gomar C, Gmez-Luque A, Hi dalgo F, Sahagn J and Torres LM. Hemostasia-dis turbing drugs and anesthetic and analgesic regional techniques: recommendations regarding safeness. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 337-348.

RESUMEN
No es infrecuente que los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente estn tratados con frmacos que alteran la hemostasia, cuyas implicaciones afectan a la actuacin del anestesilogo, sobre todo cuando estn indicadas las tcnicas neuroaxiales para la realizacin de una anestesia subaracnoidea o epidural. El objetivo de este documento es ofrecer unas re c o m e ndaciones de seguridad sobre cmo realizar las tcnicas regionales anestsicas en los pacientes con alteraciones farmacolgicas de la hemostasia, para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrgicas. Para ello se analizan pormenorizadamente los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios (se recalca que la terapia antiagregante aislada no contraindica la re a l i z a c i n de un bloqueo neuroaxial, si bien es aconsejable mantener unas recomendaciones generales), heparina no fraccionada

PREFACIO El objetivo de este documento es ofrecer unas recomendaciones sobre cmo realizar las tcnicas de anestesia regional sin riesgo y de forma adecuada en los casos en los que puede existir una alteracin de la hemostasia por administracin de frmacos en el periodo perioperatorio. Se han redactado en base a las evidencias existentes en las publicaciones revisadas; cuando ello no ha sido posible, se ha aplicado el criterio de los autores, segn su experiencia y conocimiento. Las recomendaciones que a continuacin se exponen no implican un protocolo rgido e inflexible, debindose considerar como sugerencias encaminadas a mejorar la calidad, eficacia y seguridad de la anestesia regional en las circunstancias apuntadas. Sin e m b a rgo, pensamos que poseen un peso especfico

*FEA. Coordinador del Foro de Consenso. Hospital Clnico Universitario. Valencia. ** Jefe de Unidad. Hospital General Universitario. Valencia. ***Jefe de Servicio. Profesor Titular de Anestesiologa. Hospital Clnic. Barcelona. ****FEA, Profesor Titular de Farmacologa. Hospital Clnico Universitario. Mlaga. *****Consultor. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona. ******Jefe de Seccin. Hospital Doce de Octubre. Madrid. *******Jefe de Servicio. Hospital Puerta del Mar. Cdiz. Todos los autores pertenecen al Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor del Hospital correspondiente.

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suficiente como para poder llegar a modificar la prctica de la misma. El grupo de anestesilogos que ha formado este Foro de Consenso ha redactado las directrices que se han considerado ms adecuadas en cada uno de los supuestos analizados, pero en ningn caso se puede derivar responsabilidad alguna si apareciera cualquier acontecimiento adverso tras la realizacin de una tcnica regional en la que se hubieran aplicado las mencionadas recomendaciones.

INTRODUCCIN Cada da es ms frecuente que los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente estn tratados con una variedad enorme de frmacos. Algunos de estos frmacos presentan en comn su capacidad de alteracin de la hemostasia, que es un proceso cuya integridad parece que deba ser esencial para iniciar un acto anestsico-quirrgico. En este grupo, nos encontramos con los frmacos antiagregantes plaquetarios (AP) y los anticoagulantes (AC), cuyo empleo se encuadra tanto dentro de los mtodos de tromboprofilaxis como en el arsenal teraputico habitual que est recibiendo un determinado paciente (Tabla I) (1, 2). Las implicaciones que se derivan del empleo de unos y otros afectan no slo a la hemostasia quirrg ica, sino tambin y de forma importante a la actuacin que el anestesilogo debe desarrollar. En este aspecto destaca la relacin con la anestesia locorregional, y ms concretamente con las tcnicas neuroaxiales para la realizacin de una anestesia subaracnoidea o epidural.

La seguridad de la realizacin de estas tcnicas ha sido puesta en entredicho en numerosas ocasiones, y la controversia acerca de si las medidas recomendadas para incrementar la seguridad del empleo simultneo de los frmacos mencionados con las tcnicas regionales anestsicas son o no suficientes se mantiene, e incluso se incrementa cuando aparecen en la literatura determinados artculos que contribuyen a aumentar el desconcierto existente (3,4). Son numerosos los trabajos escritos en relacin con este debatido tema, y sin embargo no parece que hayan conseguido llegar de forma definitiva a un protocolo final de consenso que se pueda aplicar de forma universal. S parece que en la actualidad podamos estar de acuerdo en las siguientes afirmaciones (5): La anestesia regional es segura. Las complicaciones pueden ocurrir incluso en las tcnicas realizadas por los ms expertos anestesilogos. En ocasiones los bloqueos nerviosos pueden fal l a r. La anestesia locorregional por s misma disminuye la incidencia de complicaciones tromboemblicas (6). Aunque probablemente el empleo simultneo de mtodos farmacolgicos como tromboprofilaxis y bloqueos neuroaxiales no est contraindicado (7), es necesario reconsiderar y mejorar continuamente las recomendaciones para incrementar la seguridad de los bloqueos nerviosos realizados a pacientes con la hemostasia alterada por la administracin de cualquier frmaco (8). La incidencia actual de las alteraciones neurolgicas derivadas de complicaciones he-

TA B L A I. A LTERACIONES DE LOS TESTS DE COAGULACIN DERIVADAS DE LA A D M I N I S T R A C I N DE FRMACOS ANTICOAGULANTES Y A N T I A G R E G A N T E S

Agente Antiagregantes plaquetarios AINE HNF intravenosa HBPM Anticoagulantes orales

Mxima actividad Horas Horas Minutos 2-4 horas 4-6 das

Normalizacin de hemostasia Entre 2 y 10 das (*) 1-3 das 2-4 horas Al menos 12 horas 4-6 das

T P, INR Normal Normal A l a rgado (+) Normal A l a rg a d o (+++)

T P TA Normal Normal A l a rgado (+++) Normal A l a rgado (+)

Tiempo de H e m o rr a g i a A l a rg a d o (+++) A l a rgado (++) Normal o a l a rgado (+) Normal Normal

(*) Ver Tabla IV; TP: tiempo de protrombina; INR: international normalized ratio; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparna de bajo peso molecular.

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morrgicas en relacin con los bloqueos centrales es desconocida (9), aunque se ha estimado en menos de 1/150.000 anestesias epidurales y menos de 1/220.000 anestesias subaracnoideas (10). En una amplia revisin de la literatura publicada, Va n d e rmeulen y cols. encontraron 61 casos de hematoma espinal asociados con tcnicas subaracnoidea o epidural (11); en 42 de los 61 casos (68%) haba evidencia de alteraciones hemostticas, y en la mayora de estos pacientes la causa fue la administracin de algn frmaco en el perioperatorio (heparina, heparina de bajo peso molecular, medicacin antiagregante, etc.). Contrariamente, Horlocker y cols. no hallaron ningn hematoma espinal en dos series que incluan conjuntamente casi 2.000 pacientes, en el 39% de los cuales exista historia previa de toma de medicacin antiagregante (12,13). Con toda probabilidad un primer paso es la identificacin de las caractersticas del paciente que suponen un incremento del riesgo de aparicin de sangrado espinal, independientemente del riesgo que pueda existir por la administracin concomitante de alguno de los frmacos comentados y cuyas implicaciones se desarrollan ms adelante. Algunas de estas caractersticas de riesgo se recogen en la Tabla II ( 1 , 11 , 1 4 - 1 6 ) .
TA B L A I I. CARACTERSTICAS QUE PUEDEN IMPLICAR UN INCREMENTO DEL RIESGO DE H E M O R R A G I A E S P I N A L EN LOS PA C I E N T E S SOMETIDOS A A N E S T E S I A N E U R O A X I A L

no parece que exista una prctica uniforme entre la mayora de los anestesilogos. Esta conclusin se puede extraer, al menos en Espaa, de un estudio cuyos resultados estn pendientes de publicacin, llevado a cabo recientemente por Torres y cols. Igualmente se han publicado diversos artculos con recomendaciones generales para resaltar los requerimientos hemostticos de los pacientes que van a ser sometidos a una tcnica anestsica neuroaxial, aunque parece que slo en Alemania a esta gua se le ha dado carcter completamente oficial (18), habiendo sido aprobada por la Sociedad de Anestesiologa y Cuidados Intensivos correspondiente (19). Es deseo de los autores que la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SEDAR) y la Sociedad Espaola del Dolor (SED) tomen este original como documento de consenso, o, en su defecto, como base para el desarrollo de un futuro documento de consenso. ste, se considera absolutamente necesario, para establecer una gua adecuada a todos los anestesilogos espaoles para la realizacin de las tcnicas de anestesia regional con el menor riesgo en los casos en los que existe una alteracin de la hemostasia por administracin de frmacos A P o AC en el periodo perioperatorio. ANTIAGREGANTES PLAQUETA R I O S Caractersticas generales Los A P son compuestos de diversa procedencia qumica que se utilizan en la prevencin de la trombosis arterial en varios procesos clnicos: cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular arterial perifrica y en otras indicaciones (retinopata diabtica, preeclampsia, etc.) (20-22). Todos estos compuestos presentan en comn su capacidad de inhibir el proceso de agregacin plaquetaria, si bien realizan este efecto por mecanismos diferentes, lo que hace que se puedan clasificar en tres grupos (Tabla III) (23-30): 1. El primer grupo est representado por los frmacos que antagonizan la accin de los inductores plasmticos de la agregacin bloqueando la activacin de receptores plaquetarios (ADP y GP I I b / I I I a ) . Los preparados ms conocidos son ticlopidina y clopidogrel, que alcanzan su pico de actividad a los 3-5 das (31), produciendo un prolongado efecto antiagregante (7-10 das) debido a su larga vida media. A nivel hospitalario se utilizan A P de uso exclusivamente intravenoso que son notablemente ms potentes (eptifibatida, abciximab, tirofiban) con un efecto antiagregante de menor duracin (24 h).

Anormalidades anatmicas y funcionales de la columna vertebral y espacio epidural Dificultades de realizacin de la tcnica Tcnicas con colocacin de catter (mximo riesgo en la retirada del catter) Insuficiencia heptica Historia de sangrado inadecuado tras extraccin dentaria Historia de epistaxis o gingivorragia frecuentes y prolongadas Historia familiar de alteracin de la hemostasia Desarrollo de petequias o prpura sin motivo aparente Sangrado anormal tras episodio banal Pacientes de edad avanzada En esta situacin se han realizado diversos intentos para llegar a un consenso respecto a los criterios necesarios para la realizacin de una tcnica regional segura en los pacientes que reciben profilaxis tromboemblica con mtodos farmacolgicos (Wi n d s o r en 1991 (17), A S R A en 1998 (1), a pesar de lo cual

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TA B L A I I I. FRMACOS ANTIAGREGANTES

G rupo farmacolgico Bloqueo receptor A D P y GP I I b / I I I a Ti c l o p i d i n a Clopidogrel Eptifibatida Abciximab Ti r o f i b a n I n c remento de nucletidos Activacin de adenilciclasa Epoprostenol Iloprost Inhibicin de la fosfodiesterasa Dipiridamol Dipiridamol + A A S Inhibicin sntesis de tromboxano A 2 cido acetilsaliclico (AAS) Tr i f l u s a l AINE Ditazol
(*) No comercializado en Espaa en la actualidad.

N o m b re comerc i a l

Tiempo de seguridad

R e f e re n c i a

Tiklid, Ti c l o d o n e Plavix, Iscover Integreln (*) Reopro Aggrastat

10 das 7 das 24 h 48 h 24 h

26 27 28 28 28

Flolan Ilocit, Ilomedin Miosen, Persantin Asasantin ver Tabla IV Disgren ver Tabla IV Ageroplas

1h 3h 24 h 7 das 7 das 7 das ver Tabla IV 24 h

29 30 23 23 23 24 25

2. El segundo grupo est integrado por los compuestos que favorecen los mecanismos antiagregantes endgenos incrementado la concentracin de AMPc intraplaquetario. El ms conocido es el dipiridamol que desarrolla un efecto antiagregante moderado y de corta duracin (24 h). Otros frmacos de este grupo son la prostaglandina I 2 (epoprostenol) y su anlogo iloprost, utilizados ambos por va intravenosa (generalmente en el tratamiento de la vasculopata arterial perifrica) con un efecto antiagregante breve (<3 h). 3. El tercer grupo est formado por los inhibidores de la enzima ciclooxigenasa (COX) plaquetaria. El representante ms conocido es el cido acetilsaliclico (AAS) y todos aquellos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) que inhiben de forma potente la COX-1 (Tabla IV) (23,32-51). El AAS es el mejor estudiado y su efecto antiagregante se produce al bloquear de forma irreversible la COX-1 (52), por lo que la accin del AAS perdura a lo largo de toda la vida de la plaqueta (7-10 das) (53). Sin embargo, a partir del tercer o cuarto da ya hay suficiente nmero de plaquetas como para asegurar una hemostasia ade-1 cuada. Incluso a dosis bajas (75-160 mg.da ) el A A S se ha mostrado eficaz en la angina estable e inestable, en el infarto agudo de miocardio, en el ictus isqumico, en la estenosis carotdea severa, etc. (54).

Los AINEs tambin producen inhibicin de la agregacin plaquetaria por un mecanismo similar al AAS, aunque destacan dos diferencias: en primer lug a r, el efecto bloqueante de la COX-1 es reversible, por lo que una vez eliminado el frmaco se restituye la funcin plaquetaria. En segundo lugar, existe una gran diferencia entre los distintos AINEs en su capacidad de inhibir la COX-1 y, consecuentemente, en su accin antiagregante plaquetaria. En la Tabla IV se muestran los AINEs clasificados en su potencia antiagregante. Esta clasificacin se basa en las caractersticas farmacolgicas de los principales representantes de cada grupo teraputico que, debido a la ausencia de datos clnicos o experimentales, se han hecho extensivas al resto de los componentes del grupo. As, por ejemplo, el piroxicam es un potente inhibidor de la COX-1 que produce inhibicin de la agregacin plaquetaria, y este efecto, ante la ausencia de datos, se ha extendido a otros compuestos similares del mismo grupo (tenoxicam, lornoxicam). Los AINEs con importante efecto A P (oxicams, indometacina, ketorolaco), se comportan en la prctica de forma similar al AAS aunque con algunos compuestos la duracin del efecto es notablemente menor (Tabla IV). Frente a este tipo de compuestos, existen otros AINEs cuya accin antiagregante est menos contrastada o es de menor cuanta tanto en intensidad como en duracin.

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TA B L A I V. EFECTO ANTIAGREGANTE DE LOS A I N Es

G rupo farmacolgico

N o m b re comerc i a l

Efecto a n t i a g re g a n t e

Tiempo de seguridad

R e f e re n c i a

Derivados cido acetilsaliclico Acetil-saliclico

Aspirina, Adiro, Cafiaspirina, Calmante Vitaminado, Dolomega, Inyesprim, Mejoral, Okal, Orraxina, Rhonal, Sedergine, Sespryl, Solusprin, Tr o m a l y t Feldene, Artragil, Brenixil, Cycladol, Doblexan, Improntal, Salvacan, Sasulen, Vi t a x i c a m Tilcotil, Artriunic, Reutenox Acabel, Bosporon Movalis, Parocin, Uticox Inacid, Aliviosin, A r t r i n o v o , Fracin, Flogoter, Indoframan, Indocaf, Indolgina, Neodecabutin, Reusin Oldan, Espledol Prodamox, Protaxil Sulindal Toradol, A l g i k e y, Droal, To n u m Artrocaptin Neobrufn, Algiasdin, Dalsy, Espidifen, Nureflex, Saetil, Naprokes, Naproval, Proxen, Ta c r o n Naprosyn, Alive, Aliviomas, A n t a l g i n , Denaxpren, Lundiran Relif, Dolsinal, Lisran Orudis, Arcental, Fastum, Ketosolam, To p r e k Nialen Mijal Cincopal Froben, Neo Artrol, Tu l i p Nalfol Enantyum, Ketesse, Quiralam, Pyrsal S u rg a m i c Voltaren, Directard, Dolotren, Liberalgium Airtal, Falcol, Gerbin, Sanein

Importante

7 das

23

Oxicams Piroxicam

Importante

7 das

32

Te n o x i c a m Lornoxicam Meloxicam Indlactico Indometacina

Importante Sin datos Dbil Importante

7 das 48 h 12 h* 3 das

33 34 35

Acemetacina Proglumetacina Sulindac P i rro l a c t i c o s Ketorolaco To l m e t i n A r i l p ro p i n i c o s Ibuprofeno

Sin datos Sin datos Dbil Importante Sin datos Moderado

3 das 3 das 12 h* 48 h 24 h 24 h

36 37

38

Naproxeno Nabumetona Ketoprofeno Ibuprosan Butibufeno Fenbufeno Flurbiprofeno Fenoprofeno Dexketoprofeno Ti a p r o f e n o Fenilacticos Diclofenaco Aceclofenaco

Moderado Dbil Moderado Sin datos Sin datos Importante Importante Moderado Sin datos Sin datos Moderado Sin datos

2 das 12 h* 24 h Sin datos Sin datos 3 das 24 h 24 h 24 h 24 h 24 h 24 h

39 40 41

42 43 44

41

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TA B L A I V. EFECTO ANTIAGREGANTE DE LOS A I N Es (continuacin)

G rupo farmacolgico Derivados del cido saliclico Salsalato Diflunisal Fosfosal Salicilamida Antranlicos Mefenmico Meclofenmico Floctafenina Niflmico Paraaminofenoles Paracetamol Fenazopiridina Propacetamol Pirazolonas Propifenazona Metamizol (Dipirona) Fenilbutazona Derivados del cido n i c o t n i co Clonixina o Clonixinato de lisina Isonixina O t ro s Nimesulida I n h i b i d o res selectivos de COX-2 Rofecoxib Celecoxib Va l d e c o x i b Parecoxib

N o m b re comerc i a l

Efecto a n t i a g re g a n t e

Tiempo de seguridad

R e f e re n c i a

Umbradol Dolobid Disdolen, Aydolid, Protalgia

Dbil-Nulo Dbil Sin datos Sin datos Moderado Sin datos Sin datos Sin datos Dbil Sin datos Dbil Sin datos Dbil Sin datos

12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h

45 46

Coslan Meclomen Idarac Niflactol E fferalgan, Apiretal, Febrectal, Gelocatil, Te r m a l g i n Furantoina Sedante, Micturol Sedante, Primuril, Urogobens P r o e ff e r e l g a n Calmoplex, Flenalgin, Flexagil, T o n o p n , Optalidon Nolotil Butazolidina, Carudol, Dartranol

38

47

37

48

Dolalgial Nixin Antifloxil, Guaxan

Sin datos Sin datos Moderado

12 h 12 h 24 h 49

Vi o x x Celebrex No comercializado No comercializado

Dbil-Nulo Nulo Nulo Nulo

50 51 51

El tiempo de seguridad se ha establecido en funcin de la duracin del efecto biolgico (caso del cido acetilsaliclico y triflusal) o en base a la vida media plasmtica de eliminacin (resto de los compuestos), aceptando un periodo de 5 veces la vida media como tiempo de aclaramiento total aproximado. *: Los compuestos meloxicam, sulindac y nabumetona tienen vida media plasmtica de eliminacin prolongada, sin embargo debido a su dbil o nulo efecto antiagregante pueden ser mantenidos hasta 12 h antes de practicar la tcnica.

A n t i a g regantes plaquetarios y anestesia l o c o r re g i o n a l Los frmacos con capacidad antiagregante ms potentes producen un notable alargamiento del tiempo de hemorragia y su utilizacin pre o intraoperatoria se ha relacionado con un incremento en el sangrado qui-

rrgico en algunos tipos de intervenciones (55). No obstante, no existe un acuerdo unnime entre los autores sobre la posibilidad de que el tratamiento con frmacos antigregantes facilite el sangrado tras la realizacin de tcnicas locorregionales en el raquis. Aunque algunas publicaciones han comunicado un incremento en la incidencia de hematoma subdural (56-59),

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en un anlisis retrospectivo Horlocker y cols. (12) revisaron 1.013 anestesias epidurales y subaracnoideas en pacientes de los que 391 haban tomado medicacin antiagregante (113 pacientes con varios frmacos antiagregantes de forma simultnea), sin que se describiera ningn caso de hematoma espinal. Sin embargo, el estudio determin que los pacientes tratados con medicacin antiagregante presentaron una mayor incidencia de complicaciones hemorrgicas menores, como la aspiracin de sangre a travs de la aguja o del catter, lo que sugiere la necesidad de ser cautos en estas circunstancias. En la prctica clnica diaria es difcil valorar el estado de la funcin plaquetaria de una forma fcil y rpida. Actualmente, la prueba ms habitual es el tiempo de hemorragia, la cual es compleja en su realizacin y en su valoracin. En general se acepta que un tiempo inferior a 12 minutos sugiere normalidad en la funcin plaquetaria, por lo que idealmente sera recomendable su realizacin en pacientes en los que se sospeche disfuncin plaquetaria que vayan a ser sometidos a una anestesia locorregional. Sin embargo, esta prueba no es muy especfica, por lo que la normalidad de los resultados del test no implica normalidad de la funcionalidad de la plaqueta (60). Por este motivo algunos autores no se muestran de acuerdo con la prctica anterior (61). Conducta anestsica Debido a la falta de unanimidad es difcil establecer unas normas concretas de actuacin ante el binomio anestesia locorregional-tratamiento con A P. No obstante, es preciso recordar que la terapia antiagregante por ella misma y en ausencia de asociacin con otros frmacos que alteren la hemostasia, no contraindica formalmente la realizacin de una tcnica locorregional subaracnoidea o epidural, ya que no ha sido demostrada su relacin con la produccin de hematoma espinal (9,61-63). Sin embargo, dicha tcnica s se debera evitar en pacientes en tratamiento con varios frmacos antiagregantes simultneos (64). En todo caso, como recomendaciones en estos pacientes es aconsejable seguir las siguientes: 1. Realizar siempre una anamnesis dirigida (Tabla V) (2) encaminada a descartar cualquier problema hemorrgico (coagulopata) asociado al uso de estos frmacos. La tcnica no se recomienda cuando existe plaquetopenia (<50.000/ml) o enfermedad funcional plaquetaria documentada. 2. En caso de ciruga electiva suspender la medicacin antiagregante con la suficiente antelacin ( Tabla III). Si el paciente est en tratamiento con un

TA B L A V. INTERROGATORIO DIRIGIDO PA R A D E S C A RTAR UN POSIBLE T R A S TORNO DE LA COAGULACIN NO CONOCIDO

Ha presentado sangrado abundante por mordedura accidental de lengua o labios? Tiene con frecuencia grandes hematomas despus de sufrir pequeos golpes? Ha presentado alguna vez una hemorragia despus de una extraccin dentaria? Presenta con frecuencia hemorragia abundante por cepillado dental? Ha sufrido alguna intervencin en la que haya desarrollado posteriormente una hemorragia exagerada? Ha visitado al gineclogo por menstruacin excesiva?

AINE con efecto antiagregante potente sustituirlo por uno de accin moderada o escasa (Tabla IV). 3. En caso de realizar la tcnica a pacientes bajo el efecto de medicacin antiagregante, aplicar las siguientes precauciones: Informar al paciente del riesgo adicional. Preferencia de eleccin de un bloqueo perifrico frente a una tcnica neuroaxial si ello fuera posible y adecuado. Preferencia de eleccin de un bloqueo subaracnoideo frente a uno epidural. Preferencia de empleo de tcnica de dosis nica frente a tcnica continua con catter. Eleccin de una aguja del menor dimetro posible adecuado al bloqueo que se vaya a realizar. En las tcnicas neuroaxiales, eleccin de un abordaje medial. El catter debe ser introducido la menor longitud posible para asegurar la eficacia de la tcnica (generalmente menor de 5 cm). La retirada posterior puede hacerse con seguridad sin precisar atencin especial. Empleo de anestsicos locales de corta duracin, que permitan evaluar lo ms pronto posible el estado neurolgico postoperatorio. Antes de iniciar una perfusin continua postoperatoria analgsica, se debe permitir que revierta lo suficiente el bloqueo anestsico para valorar el estado neurolgico del paciente. HEPARINA NO FRACCIONADA La heparina no fraccionada (HNF) est indicada, entre otras en la profilaxis antitrombtica, en ciruga cardiaca y en ciruga vascular (65). Su efecto anticoagulante se ejerce despus de unirse a la AT-III, lo

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que determina la aceleracin de la capacidad inhibidora de la misma frente a los factores de la coagulacin IIa (trombina), Xa y IXa (65). Despus de la administracin intravenosa posee una vida media plasmtica slo discretamente superior a una hora (entre 70 y 100 minutos). A pesar de que presenta ciertas limitaciones, en la prctica clnica el T P TA e s el mtodo ms utilizado de monitorizacin de la heparinoterapia. Conducta anestsica Cuando se va a practicar una anestesia regional, el empleo de HNF no est contraindicado si se siguen unas recomendaciones fundamentales (9,66-69): 1. Administracin de HNF antes de la puncin: si se debe administrar una dosis de HNF intravenosa antes de la realizacin de una tcnica anestsica regional, sta deber postponerse al menos 4 horas, an con un resultado de T P TA normal, desde la administracin intravenosa de la HNF. La retirada de un catter despus de la administracin intravenosa de HNF se debe postponer tambin al menos 4 horas. 2. Administracin post-puncin: la administracin de HNF por va intravenosa deber realizarse al menos 30 minutos despus de la realizacin de la tcnica neuroaxial, incluyendo la colocacin de un catter a dicho nivel. Si la tcnica result hemorrgica deber desaconsejarse la administracin de HNF al menos hasta 6 horas despus. 3. M o n i t o r i z a c i n: se recomienda un seguimiento de la monitorizacin con T P TA de la terapia con H N F, debiendo encontrarse el resultado de la prueba en rango de normalidad.

ratoria de la enfermedad tromboemblica venosa, entre otras razones por su buena relacin beneficio/riesgo, por la administracin habitual de una nica dosis diaria y la ausencia de necesidad de monitorizacin para su empleo regular. Las HBPM producen su efecto principalmente mediante la activacin de la antitrombina. Su interaccin con la antitrombina activada est mediada por una secuencia nica de pentasacrido (65,70). Sin embargo, a diferencia de la HNF, la HBPM no es capaz de formar un complejo heparina-antitrombina-trombina para inhibir a esta ltima. Esto hace que la relacin de inhibicin anti-Xa/anti-IIa que para la HNF es 1:1, oscile para las diferentes HBPM entre 2:1 y 8:1 segn la distribucin de su peso molecular (70,71). En la Tabla VI se muestran algunas de las caractersticas farmacocinticas de las distintas HBPM (72-74). Tras la administracin subcutnea de la HBPM los niveles plasmticos ms altos se alcanzan aproximadamente a las 4 horas, persistiendo su actividad incluso 24 horas despus (70). La terapia con HBPM no precisa monitorizacin (75) porque no supone mejor manejo del frmaco (76) y porque los riesgos derivados del tratamiento a las dosis recomendadas son escasos en general. A d iferencia de lo que ocurre con la HNF, el sulfato de protamina no es capaz de neutralizar completa y eficazmente la actividad anticoagulante de las HBPM. Aunque el frmaco ms estudiado y referenciado es la enoxaparina, existen diversos preparados comerciales en el mercado que comparten caractersticas comunes, pero que tambin poseen algunas propiedades clnicas y farmacolgicas diferenciales, por lo que deben ser consideradas frmacos similares pero no iguales (Tabla V I ) . Conducta anestsica Si bien el riesgo de desarrollo de un hematoma espinal en los pacientes que reciben un rgimen de pro-

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se emplean muy frecuentemente en la profilaxis periope-

TA B L AV I. CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS DE LAS DISTINTAS HBPM

Frmacos

N o m b re c o m e rc i a l Clexane, Decipar Fragmin, Boxol Fraxiparina Hibor Innohep

Vida media (min) 129-180 11 9 - 1 3 9 132-162 >300 90

Pico de accin (h) 2-4 2,8-4 2,2-4,6 3-6 4-6

Relacin antiXa/antiIIa 3,8:1 2,7:1 3,6:1 8:1 1,7:1

Enoxaparina Dalteparina Nadroparina Bemiparina Ti n z a p a r i n a

(Refs: 72-74, y monografas de los productos).

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filaxis con una HBPM a los que se realiza una tcnica neuroaxial es muy bajo, todava se puede disminuir ms si se siguen determinadas precauciones que se resumen en (8,9,66,67,70,77-82): 1. Administracin preoperatoria: si la HBPM se administra antes de la ciruga, la anestesia espinal se realizar al menos 12 horas despus de la administracin de la ltima dosis de HBPM. 2. Administracin postoperatoria de la HBPM: si por cualquier circunstancia no se ha realizado la profilaxis preoperatoria, se puede iniciar la misma unas 1012 horas despus de la ciruga. En pacientes de muy alto riesgo, se podra considerar administrar la HBPM 4 horas despus de realizada la tcnica anestsica. 3. Tcnicas continuas con catter: se pueden realizar siguiendo las mismas recomendaciones que las descritas para la puncin nica. La retirada del catter no se realizar antes de 10-12 horas desde la administracin de la ltima dosis del frmaco, y no menos de 4 horas antes de la dosis siguiente. 4. Puncin hemorrgica: en estos casos se valorar la posibilidad de postponer la siguiente dosis de HBPM hasta 24 horas, con independencia de otras consideraciones globales. 5. Otras situaciones: si se decide la realizacin de una anestesia espinal en cualquier otra circunstancia, sta deber ser una decisin individualizada en funcin de la relacin beneficio/riesgo de cada paciente. En todo caso, se recomienda el empleo de una tcnica de dosis nica, aguja del menor calibre posible, anestsico local de corta vida media, puncin en la lnea media y control neurolgico exhaustivo en el postoperatorio inmediato. ANTICOAGULANTES ORALES Los AO inhiben la gamma-carboxilacin de los factores de la coagulacin vitamina- d e p e n d i e n t e s II, VII, IX y X, y de las protenas C y S (83). Dado que la vida media de los factores II y X es de 72-120 h y 24-60 horas, respectivamente (84), los pacientes pueden no estar correctamente anticoagulados tras la administracin del frmaco, incluso si el INR es mayor al lmite inferior del rango teraputico, pues ste refleja sobre todo la reduccin de la actividad del factor VII (83), de vida media ms corta. El tiempo de protrombina es el mtodo ms frecuentemente empleado para monitorizar el tratamiento con AO, pero la estandarizacin de este test ha llevado al uso cada vez ms extendido y recomendado del International Normalized Ratio o INR, de forma que en la actualidad sus valores deben ser los de referencia (85).

Conducta anestsica Las precauciones a la hora de realizar una anestesia regional en los pacientes en tratamiento crnico con AO siguen siendo una cuestin discutida. No se debe realizar una anestesia espinal ni se debe colocar un catter en un paciente anticoagulado de forma correcta con AO (8,9,83), debindose retirar el frmaco y proceder a la mejor alternativa eficaz para mantener la anticoagulacin. Dado que despus de retirar el frmaco se necesitan entre 3 y 5 das para que los valores del INR vuelvan a la normalidad y no son infrecuentes las variaciones interindividuales, es siempre recomendable la monitorizacin del INR antes de realizar cualquier bloqueo central (81). Aunque lo deseable para la realizacin del mismo sera normalidad de la coagulacin (INR=1, TP=100%), se deben tener en cuenta algunas consideraciones con las variaciones en los tests de la hemostasia (11 ) : Con un INR <1,5 (o un T P 50%), siempre que el T P TA est al menos en el lmite superior de la normalidad, no existe aumento del riesgo de desarrollar hematoma espinal con la realizacin de un bloqueo central. Si el INR se encuentra entre 1,5-1,75 (TP e n t r e 40-50%), el riesgo parece aumentado, pero la decisin final depender de la evaluacin individual de cada paciente. Si el INR es superior a 1,75 (TP<40%), se considera contraindicada la realizacin de un bloqueo neuroaxial. Si a un paciente al que se ha colocado un catter se le debe anticoagular, es deseable que se realice con un frmaco distinto a los AO, esperando a la retirada del catter para su administracin. RECOMENDACIONES GENERALES La decisin de realizar una anestesia locorregional y la de retirar un catter en un paciente que est recibiendo una medicacin que altere la hemostasia, se debe realizar de forma individualizada, valorando el pequeo riesgo de desarrollar hematoma compresivo, siendo el hematoma espinal el de mayor gravedad (9), en contraposicin con los beneficios que pueda aportar la tcnica utilizada. Adems de lo expuesto hasta el momento, deberemos tener presente en todos los casos las siguientes recomendaciones: Se deber procurar realizar la tcnica regional correspondiente con una hemostasia dentro de los m rgenes de seguridad.

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La realizacin de una anestesia neuroaxial hemorrgica en un paciente tratado con un frmaco que modifique la hemostasia no implica que deba retrasarse la intervencin quirrgica, pero s se deber reevaluar el balance beneficio/riesgo individual de cada caso. El riesgo de aparicin de hematoma espinal se incrementa enormemente si se asocian varios frmacos que modifican la hemostasia. Se recomienda en estos casos realizar una tcnica anestsica alternativa. Es imprescindible realizar una monitorizacin neurolgica adecuada en el periodo postoperatorio inmediato. En caso de desviacin en la evolucin natural del bloqueo anestsico realizado, es imperativo realizar el diagnstico causal lo ms precozmente posible utilizando todos los recursos disponibles.

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AGRADECIMIENTOS Los autores desean mostrar su agradecimiento a Aventis Pharma, por el apoyo prestado para la realizacin del documento, y en especial a la Dra. Ins M a rgalet Fernndez, de la Direccin Cientfica de Aventis Pharma, por la colaboracin prestada con sus acertados comentarios y aportaciones cientficas.

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CORRESPONDENCIA: J. V. Llau Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor Hospital Clnico Universitario de Va l e n c i a Avda. Blasco Ibez, 17 46010 Va l e n c i a e-mail: jvllau@teleline.es

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