C APTULO 30

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Arturo Vilches Moraga Carlos Rodrguez Pascual

Introduccin
La insuficiencia cardiaca crnica (ICC) es el motivo ms frecuente de hospitalizacin y reingreso y representa la tercera causa de muerte cardiovascular en el anciano, suponiendo entre el 1,8 y el 3,1% del coste sanitario global. La ICC es fundamentalmente una enfermedad de ancianos (la edad media de los pacientes con IC en Europa es de 74 aos) debido, por un lado, a la mejora en las terapias contra la hipertensin y la cardiopata isqumica, lo que propicia una mayor supervivencia tras infarto de miocardio (IAM) slo para desarrollar IC ms adelante, y, por otro, al envejecimiento de la poblacin. El 90% de los casos incidentes de IC son mayores de 65 aos con una prevalencia que es edad dependiente (< 1% en menores de 65 aos, 5-10% en el grupo entre los 65 y los 79 aos, y 10-20% en individuos por encima de los 80 aos). La IC se acompaa de deterioro fsico, funcional, mental (en su doble componente cognitivo y afectivo) y social, con un empeoramiento significativo de la calidad de vida y tasas de mortalidad anual que superan el 50% en pacientes clasificados como clases III y IV de la New York Heart Association (casi 19.000 pacientes mueren en Espaa cada ao a causa de ICC). La mayora de los ensayos clnicos en ICC se han desarrollado en pacientes varones jvenes con disfuncin sistlica ventricular izquierda (DSVI), por lo que est por determinar el tratamiento ptimo de la ICC en el anciano, en el que predomina la insuficiencia cardiaca diastlica con funcin ventricular preservada.

Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas tpicas de la IC pueden estar ausentes en el anciano; de esta manera, la disnea progresiva de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna y la ortopnea, que suelen indicar fallo ventricular izquierdo, o los edemas perifricos, dolor en hipocondrio derecho y ascitis, frecuentes en fallo ventricular derecho, pueden ser sustituidos por sntomas menos especficos, como la fatiga, debilidad muscular generalizada, la anorexia o el delirio. La presencia de otras enfermedades concomitantes (asma, EPOC) y la superposicin de alteraciones frecuentes en la vejez (edema perifrico, prdida de apetito) pueden dificultar an ms el diagnstico de IC. Existen criterios diagnsticos (tablas 1 y 2) que permiten diagnosticar IC en presencia de sntomas y signos subjetivos unidos a evidencia objetiva de disfuncin cardiaca (ecocardiografa, resonancia magntica cardiaca o ventriculografa) y, cuando exista duda, respuesta a tratamiento. Gravedad clnica del paciente La relacin entre los sntomas y el grado de disfuncin ventricular es dbil, pero la presencia de sntomas y su intensidad guardan relacin con el pronstico, especialmente si persisten tras el tratamiento. Esto significa que pacientes con diferentes grados de disfuncin ventricular pueden tener los mismos snto-

Diagnstico
Segn las Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la ICC existe una serie de puntos clave en el manejo diagnstico de pacientes con ICC: Diagnstico segn criterios clnicos. Evaluacin de la intensidad de los sntomas. Establecer patologas subyacentes y coadyuvantes. Identificar factores descompensadores de las exacerbaciones.

Tabla 1. Criterios diagnsticos de IC (Sociedad Europea de Cardiologa)

1. Sntomas de IC (en reposo o con ejercicio): disnea, edema, fatiga. 2. Evidencia de disfuncin cardiaca (preferiblemente por ecocardiografa), sistlica o diastlica (en reposo), y en casos dudosos. 3. Mejora con tratamiento para IC.

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TRATADO de GERIATRA para residentes

Tabla 2. Criterios de Framingham para diagnstico de IC*

Tabla 4. Clasificacin de la ACC /AHA

Estadio Cardiopata estructural No (riesgo de IC) S S S Sntomas No No S IC refractaria

Criterios mayores Disnea paroxstica nocturna. Ortopnea. Ingurgitacin yugular. Crepitantes. Tercer tono. Cardiomegalia radiolgica.

Criterios menores Edema en piernas. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Derrame pleural. Frecuencia cardiaca >120.

A B C D

ACC: American College of Cardiology. AHA: American Health Association.

Edema pulmonar radiolgico. Prdida de ms de 4,5 kg tras 5 das de tratamiento.

* Para el diagnstico de IC son necesarios dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.

Tabla 3. Clasificacin segn la NYHA

Clase I II III Sntomas Sin limitaciones en la actividad fsica. La actividad fsica habitual causa disnea, cansancio o palpitaciones. Gran limitacin en la actividad fsica. Sin sntomas en reposo, pero cualquier actividad fsica provoca los sntomas. Incapacidad para realizar actividad fsica, sntomas incluso en reposo.

naria, pero, a diferencia que en el paciente joven, la causalidad tiende a ser multifactorial. Otras patologas subyacentes coadyuvantes o aisladas incluyen las valvulopatas, miocardiopatas, trastornos del ritmo, alcohol, frmacos (AINEs, antiarrtmicos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos), insuficiencia renal, anemia, disfuncin tiroidea, enfermedades del pericardio e hipertensin pulmonar. La mortalidad en pacientes con ICC y diabticos es mayor y los sntomas ms frecuentes y severos que en los no diabticos. La fibrilacin auricular est presente hasta en un 30% de los pacientes incluidos en los mayores ensayos clnicos en ICC. No existe evidencia clnica que demuestre que restaurar el ritmo sinusal sea mejor que controlar la frecuencia cardiaca en ancianos con ICC y FA. Factores desencadenantes o agravantes El incumplimiento teraputico (frmacos o dieta) es responsable de hasta dos tercios de las reagudizaciones de IC crnica en pacientes ancianos. En enfermos hospitalizados la sobrecarga de fluidos es una causa importante. La prdida de reserva cardiovascular es frecuente en enfermos ancianos, y, como resultado, cualquier patologa aguda, o incluso el empeoramiento de enfermedades crnicas, puede desencadenar o agravar un cuadro de insuficiencia cardiaca.

IV

NYHA: New York Heart Association.

mas y que los sntomas leves no indican disfuncin ventricular leve. La clasificacin de la New York Heart Association permite una valoracin de la capacidad funcional del enfermo desde un punto de vista clnico (tabla 3). En la ltima revisin de las guas clnicas del ACC/AHA (tabla 4) se propuso una clasificacin de los pacientes en base al riesgo de desarrollar IC en 4 grupos. Los grupos A y B son pacientes asintomticos, el primero sin alteraciones estructurales cardiacas y el segundo con ellas; el grupo C son pacientes sintomticos con patologa estructural cardiaca, y el grupo D pacientes en situacin de enfermedad avanzada o terminal. Etiologa y patologas asociadas El 70% de los casos de IC en el anciano se deben a hipertensin arterial y enfermedad isqumica coro314

Pruebas complementarias
La sospecha clnica de insuficiencia cardiaca debe completarse mediante pruebas ms objetivas que ayuden a confirmar o excluir la existencia de IC (figura 1), faciliten su seguimiento y respuesta al tratamiento, y evidencien patologas subyacentes, precipitantes o coadyuvantes. Electrocardiograma Entre las alteraciones electrocardiogrficas que se pueden encontrar en IC se incluyen: la presencia de

Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva

Figura 1. Diagnstico de insuficiencia cardiaca crnica

Sospecha de IC en funcin de la historia, sntomas y signos clnicos Placa de trax Hemograma Funcion renal, heptica y tiroidea Lpidos, glucosa Sedimento de orina Ergometra (Para excluir otros diagnsticos)

Electrocardiograma (ECG) Determinacin de pptidos natriurticos (BNP) (Para excluir insuficiencia cardiaca)

Alteraciones en ECG y/o BNP

ECG y BNP normales (ICC poco probable) Buscar diagnstico alternativo

Ecocardiografa*

(Sin alteraciones en ecocardiografa) ICC es poco probable, pero si la duda diagnstica persiste, considerar disfuncin diastlica

(Con alteraciones en ecocardiografa) Evaluar la gravedad de la IC Buscar la etiologa, factores precipitantes y el tipo de disfuncin cardiaca

* Otras alternativas para visualizar el corazn cuando se consiguen imgenes de baja calidad mediante ecocardiografa transtorcica son la ecocardiografa transesofgica, angiografa isotpica y resonancia magntica.

cambios isqumicos o necrticos, las alteraciones del ritmo, la hipertrofia de cavidades y los patrones de sobrecarga. La existencia de un ECG normal en ausencia de una historia clnica compatible con enfermedad coronaria, prcticamente descarta la existencia de IC (valor predictivo negativo del 98%), lo que debe propiciar la bsqueda de un diagnstico alternativo. Radiografa de trax Permite valorar el tamao y forma del corazn, vasculatura pulmonar y otras estructuras torcicas. Los cambios tpicos de edema agudo de pulmn (predistribucin vascular, edema intersticial, lneas B de Kerley y derrames pleurales), en ausencia de cardiomegalia, sugieren la existencia de una patologa subyacente aguda. Laboratorio La realizacin, cuando est indicada, de enzimas cardiacas (troponina, CPK), bioqumica general, gasometra arterial, hemograma y pruebas de funcin tiroidea permite confirmar o excluir patologa subyacente, precipitante o coadyuvante. El pptido atril natriurtico (BNP y pro-BNP) es particularmente til en Atencin Primaria y urgencias,

ya que posee un alto valor predictivo negativo, lo que significa que puede excluir IC sin necesidad de pruebas ms caras o complicadas. Sus valores estn elevados en IC descompensada, valvulopatas, isquemia aguda, hipertrofia ventricular, hipertensin arterial y embolia pulmonar. Los pacientes con niveles persistentemente elevados tienen peor pronstico, pero no est claro su utilidad en la monitorizacin del tratamiento ni pueden diferenciar los pacientes con IC por disfuncin sistlica de los que tienen disfuncin diastlica. Ecografa cardiaca La ecocardiografa es la prueba complementaria ms importante en la evaluacin de pacientes en los que se sospecha IC. Permite confirmar el diagnstico y poner de manifiesto causas subyacentes. Un ecocardiograma puede facilitar informacin sobre la masa ventricular, la fraccin de eyeccin, la existencia de alteraciones segmentarias y de la contractilidad, y presencia o ausencia de enfermedades valvulares y del pericardio. No est clara la utilidad e indicacin de ecografas seriadas y slo deben repetirse en caso de cambio clnico importante que pueda indicar una mejora o deterioro de la funcin cardiaca.
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Otras pruebas complementarias La ecografa transesofgica, resonancia magntica y gammagrafa ventricular pueden ser valiosas cuando las imgenes obtenidas por ecocardiografa son de poca calidad, en presencia de valvulopatas complejas, ante la sospecha de endocarditis o en el estudio de tumores y enfermedades pericrdicas. La prueba de esfuerzo, ecocardiografa de estrs y cateterismo cardiaco se deben considerar en pacientes con IC refractaria no filiada, ante la posibilidad de cardiopata isqumica y en pacientes con insuficiencia mitral severa o con valvulopata artica.

Tabla 5. Medidas teraputicas en la ICC

1. Tratamiento no farmacolgico: Medidas y recomendaciones generales. Inmunizacin. Apoyo psicolgico. Rehabilitacin. 2. Tratamiento farmacolgico: IECAs y ARA II. Diurticos. Betabloqueantes. Antagonistas de los receptores de aldosterona. Digitlicos. Otros antiarrtmicos. Otros vasodilatadores (nitratos e hidralazina). 3. Dispositivos y ciruga: Procedimientos de revascularizacin. Ciruga valvular. Resincronizacin ventricular. Desfibrilador automtico implantable (DAI). Trasplante cardiaco, asistencia ventricular y corazn artificial.

Tratamiento
El propsito de la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento en ICC es la mejora de la calidad y expectativa de vida. Se trata de reducir los sntomas, aumentar la tolerancia al esfuerzo, disminuir las hospitalizaciones y reingresos, mejorar la experiencia de enfermos y cuidadores al final de la vida y aumentar la supervivencia media, reduciendo al mnimo los efectos secundarios y complicaciones propios de las medidas teraputicas propuestas (3). La importancia relativa de estos objetivos vara entre enfermos y, por tanto, es necesario tener en cuenta las preferencias individuales del paciente y la posibilidad de que stas puedan variar con el tiempo. La limitacin de la reserva funcional, la presencia habitual de comorbilidad, el estilo de vida sedentario, la polifarmacia, la existencia de problemtica social y la falta de adherencia de los mdicos a las guas clnicas y de los pacientes al tratamiento de la ICC, hacen este grupo de enfermos ms difciles de manejar. La tabla 5 muestra las medidas sociales, fsicas y psicolgicas utilizadas en el tratamiento multidisciplinar en la ICC (ver tambin figuras 2 y 3). Tratamiento no farmacolgico 1. La educacin de enfermos, familiares y cuidadores es pieza fundamental en el tratamiento de la ICC. Los pacientes cumplen mejor con el tratamiento si entienden su insuficiencia cardiaca y la lgica de ste. De este modo, se debe ofrecer informacin sobre el nombre, dosis, hora y ruta de toma de los frmacos pautados, exponer los posibles efectos secundarios, la importancia del cumplimiento teraputico y la posibilidad de que la mejora en sntomas, si aparece, pueda ser lenta y parcial. Se pueden clarificar aspectos de la vida diaria como: Viajes: la mayora de los pacientes pueden viajar, incluso largas distancias, pero evitando
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la inmovilidad prolongada y la deshidratacin (se les aconsejar que anden, realicen ejercicios y beban regularmente). Deben recordar la necesidad de ajustar la terapia diurtica en funcin de la humedad y temperatura de la zona visitada. Vida sexual: los pacientes con ICC pueden mantener relaciones sexuales dentro de las limitaciones que marcan sus sntomas. Les recordaremos que tanto los sntomas como los frmacos que se usan pueden disminuir la libido. Tabaco: se recomendar la abstencin. 2. Ejercicio fsico: la inactividad lleva al descondicionamiento fsico y, como consecuencia, a un empeoramiento de los sntomas y de la capacidad fsica. La realizacin de programas de ejercicio fsico en clases funcionales II y III produce una mejora de sntomas como la disnea y fatiga, y una reduccin en las tasas de mortalidad y reingreso. En clase IV debe guardarse reposo. 3. Control del peso: debe evitarse el sobrepeso y la obesidad con el fin de reducir el trabajo cardiaco, disminuir la tensin arterial y mejorar el control lipmico. Los pacientes han de pesarse diariamente y el tratamiento diurtico se ha de revisar cuando

Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva

aparezcan cambios inesperados en el peso (aumento o prdida de 2 kg en 3 das). 4. Alimentacin: la caquexia es una complicacin comn en la ICC que se acompaa de prdida de masa muscular y tejido adiposo. Se recomienda hacer varias comidas a lo largo del da para evitar nuseas y dispepsia. 5. Consumo de sal y lquidos: es aconsejable reducir la cantidad de sal usada al cocinar, evitar platos preparados y los sustitutos de la sal. Hemos de desaconsejar la ingesta excesiva de lquidos y recomendar una ingesta inferior a 2.000 cm3/da (incluyendo sopas, salsas, alcohol y helados). 6. Alcohol: se permite el consumo de alcohol (una cerveza o una o dos copas de vino al da), excepto en la miocardiopata alcohlica en que se recomienda la abstinencia absoluta. El paciente debe conocer otros efectos deletreos del alcohol, como la precipitacin de arritmias, retencin de lquidos y deterioro de la funcin cardiaca.

7. Inmunizacin: se recomienda la vacunacin antigripal (anual) y neumoccica (tan slo una vez). 8. Apoyo psicolgico: la depresin es frecuente en ICC y debe ser tratada activamente. Es importante recordar que algunos frmacos antidepresivos pueden producir retencin de lquidos y alteraciones del ritmo cardiaco. Tratamiento farmacolgico El uso de frmacos en ICC debe ser adaptado a cada paciente. Los pacientes incluidos en ensayos clnicos en ICC que han dado lugar al desarrollo de guas clnicas no son representativos de aquellos que se atienden en la prctica clnica diaria de un geriatra, puesto que la edad media est por debajo de los 75 aos y se tiende a excluir pacientes institucionalizados y/o con comorbilidad neurolgica, renal, heptica o respiratoria. Debemos considerar referir a un especialista en cardiologa a aquellos enfermos con cardiopata isqumi-

Figura 2. Algoritmo para el tratamiento de la IC

Confirmar el diagnstico por ecocardiografa Suspender frmacos agravantes/desencadenantes Medidas no farmacolgicas

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (1) Betabloqueantes (2)

Fibrilacin auricular Digoxina Warfarina y/o referir a especialista (3)

Retencin de agua o sodio Diurtico del asa Por ej., furosemida 40 mg/da

Angina Nitratos orales Amlodipino Referir a especialista (4)

Buen control sintomtico (Clases I a III de la NYHA)

Mal control sintomtico, pero sin retencin de lquidos (NYHA III/IV)

Persiste la retencin de agua y sodio

Continuar tratamiento

Digoxina Espirolactona 25 mg/da y/o referir a especialista (6)

Espironolactona 25 mg/da y/o aumentar diurticos (furosemida, 80 mg/da) y/o digoxina y/o referir a especialista (6)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

En caso de intolerancia considerar ARA II. Indicados en clases I-IV NYHA. Considerar cardioversin elctrica y/o frmacos antiarrtmicos. Pruebas y tratamientos invasivos pueden ser necesarios (por ej., angiografa coronaria). Indicada en clases III-IV NYHA. Monitorizar funcin renal (hypekalamia/fallo renal). Otras terapias ms especializadas pueden ser necesarias, por ej., asistencia ventricular.

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Figura 3. Tratamiento de ICC segn clase funcional del paciente

IECAs

ARAII

(1)

Betabloqueantes

(2)

Diurticos

(3)

Antag. aldosterona

(4)

Digoxina

(5)

I
(1) (2) (3) (4) (5) Indicados si hay intolerancia a IECAs. Post-IAM. Si hay retencin de lquidos. En IAM reciente. Si hay FA.

II

III

IV

Tabla 6. Dosis de IECAs en la ICC

Frmaco Captoprilo Enalaprilo Ramiprilo Lisinoprilo Dosis de inicio 6,25 mg/8 h 2,5 mg/24 h 1,25 mg/24 h 2,5 mg/24 h Dosis de mantenimiento 50-100 mg/8 h 10-20 mg/12 h 5 mg/12 h o 10 mg/24 h 30-35 mg/24 h

ca en que podra estar indicada la revascularizacin (intervenciones por cateterismo cardiaco y/o ciruga abierta), pacientes con enfermedad valvular cardiaca que precisen de intervencin quirrgica (por ej., reparacin de vlvula mitral), aquellos pacientes que se puedan beneficiar de cardioversin elctrica (por ej., fibrilacin auricular en insuficiencia cardiaca diastlica), enfermos con arritmias ventriculares (evaluar la indicacin de desfibrilador implantable) y aqullos en los que podra estar indicada la terapia de resincronizacin (marcapasos biventricular). 1. Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECAs). Todos los pacientes con una funcin ventricular izquierda inferior al 45% y sin contraindicaciones absolutas (estenosis bilateral de arteria renal, insuficiencia renal progresiva o hiperpotasemia severa o mantenida, shock sp318

tico o edema angioneurtico previo con IECAs) deben recibir estos frmacos como tratamiento de primera lnea, independientemente de su estado sintomtico, ya que pueden reducir sntomas, mejorar la calidad de vida y disminuir tanto los ingresos hospitalarios, como la tasa de mortalidad. La dosis inicial de IECAs debe ser incrementada a intervalos de dos semanas hasta alcanzar la dosis mxima tolerada o la dosis de mantenimiento utilizada en ensayos clnicos (tabla 6). En general, los efectos secundarios son poco frecuentes, pero hasta un 20% de enfermos experimenta tos seca persistente que puede remitir espontneamente o al reducir la dosis. Otras complicaciones incluyen la hipotensin (especialmente en situaciones de deplecin de volumen, pacientes ancianos, hiponatrmicos

Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva

y/o tomando dosis altas de diurticos), la hiperpotasemia (evitar IECAs con valores de potasio por encima de 5,9) y el empeoramiento de la funcin renal (es normal que la creatinina aumente entre un 10 y un 15% tras la introduccin del IECA, pero no suele progresar ni debe conducir a la supresin del tratamiento mientras las cifras no superen 3,9 mg/dl o se produzca un aumento mayor del 50% respecto del valor basal). La monitorizacin de la funcin renal y niveles de potasio es obligatoria al comenzar el tratamiento, a la semana, al mes de comenzar el IECA y a intervalos de tres a seis meses o cuando se modifiquen las dosis; tambin debe realizarse cuando se aaden otros frmacos con repercusin en la funcin renal o metabolismo del potasio, como diurticos ahorradores de potasio o ARAII, y durante cualquier hospitalizacin. En la figura 4 se presentan las recomendaciones generales para el tratamiento con IECAs o ARAII. 2. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). Deben utilizarse en pacientes con disfuncin ventricular izquierda e intolerancia a IECAs o en combinacin con estos ltimos (bajo estrecha vigilancia de efectos secundarios) cuando persistan los sntomas a pesar de haber optimizado el tratamiento. La introduccin del tratamiento tambin debe ser progresiva 3. Betabloqueantes (BB). Deben utilizarse en pacientes con disfuncin ventricular izquierda tratados con diurticos e IECAs, independientemente de que tengan sntomas o no, puesto que reducen las hospitalizaciones y disminuyen la progresin de la enfermedad. Se inician a dosis bajas en pacientes estables y titulan lentamente, valorndose el estado clnico del paciente, su ritmo cardiaco y tensin arterial. Las dosis ms bajas tambin reducen la mortalidad; por ello, debe considerarse el principio de poco es mejor que nada. Existen diferencias en la eficacia y seguridad entre los distintos BB y no se conoce con precisin su efecto en pacientes de 80 o ms aos, debido a su exclusin sistemtica de los ensayos clnicos. La tabla muestra los principios activos recomendados por las principales guas clnicas de ICC. 4. Diurticos del asa y tiazidas. Su indicacin es el tratamiento de los sntomas de congestin y retencin hidrosalina, ya que no tienen efecto sobre el pronstico de la enfermedad. Hay que ser prudente en su uso y dosificacin por la facilidad del anciano de desarrollar una situacin de hipovolemia con hipotensin, insuficiencia renal, prerrenal y alteraciones electrolticas secundarias. Por ello, se recomienda iniciar el tratamiento a dosis bajas (20-40 mg de furosemida/da) y

Figura 4. Algoritmo para el tratamiento con IECAs de la ICC

Suspender los suplementos de potasio. Suspender AINEs y COXIBS (si es posible). Se pueden retirar vasodilatadores y diurticos. Explicar al paciente los posibles efectos secundarios y que la mejora en sntomas puede no ser obvia durante semanas o meses. Comenzar a dosis bajas, por ej., enalapril: 2,5 mg/24 h. Titular a dosis intermedias a lo largo de la primera semana, por ej., enalapril: 2,4 mg/12 h. Paso 1

Revisar al paciente tras una semana: Analtica contr ol: urea, creatinina, Na, K Preguntar sobre posibles efectos secundarios (hipotensin ortosttica?). Titular la dosis a lo largo de un mes hasta alcanzar la dosis de mantenimiento recomendada en ensayos clnicos (vase tabla 6). Suspender: si creatinina > 350 mmol/l (3,9 mg/dl) o > 50% basal o K > 5,9 mmol/l.

Paso 2

Revisar al paciente tras un mes: Analtica de contr ol: urea, creatinina, Na, K. Preguntar sobre posibles efectos secundarios como en la semana 1 (tos persistente?).

Paso 3

modificar la dosis segn la respuesta diurtica para conseguir una prdida de peso de 0,5 a 1 kg/da. Los pacientes con disfuncin diastlica se controlarn preferentemente con dieta sin sal y restriccin hdrica moderada. Los pacientes con IC severa requieren dosis mayores de diurticos, bien por empeoramiento de la funcin renal, bien por disminucin de la absorcin. En estos casos se puede utilizar torasemida por presentar mejor biodisponibilidad o la administracin intravenosa (en particular la perfusin continua) o la combinacin de tiazidas y diurticos de asa. Las tiazidas solas no son eficaces en pacientes con insuficiencia renal y Ccr. menores de 30 ml/min. Debe evitarse la utilizacin de AINEs por su efecto sobre la perfusin renal y por que disminuyen la respuesta de los diurticos. 5. Inhibidores de la aldosterona. La espironolactona a dosis bajas (12,5-25 mg/24 h) mejora los
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Tabla 7. Dosis de ARA II en la ICC

Frmaco Candesartan Valsartan Losartan Dosis de inicio 4 mg/24 h 40 mg/24 h 25 mg/24 h Dosis de mantenimiento 4-32 mg/24 h 80-320 mg/24 h 50-100 mg/24 h

Tabla 8. Dosis de betabloqueantes en la ICC

Frmaco Bisoprolol Carvedilol Metoprolol Nebivolol Dosis inicial (mg/da) 1,25 3,125 12,5/25 1,25 Escalonamiento 2,5-3,75-5-7,5-10 6,25-12,5-25-50 25-50-100-200 2,5-5 Dosis final (mg/da) 10 50 200 10

Figura 5. Algoritmo para el uso de betabloqueantes en ICC

Paciente con disfuncin ventrculo izquierdo (Fraccin de eyeccin VI 40% en ecocardiograma)

Paso 1 Sin contraindicaciones IC estable Ausencia de signos de retencin hidrosalina (edemas, crepitantes pulmonares, congestin heptica o en placa de trax) Paciente tomando IECAs y diurticos FC > 60 lpm (ECG) Tensin arterial > 100 mmHg Contraindicaciones al uso de BB ICC descompensada o shock cardiognico Asma bronquial moderado a severo EPOC moderado a severo Hipotensin o bradicardia severas Bloqueo aurculo ventricular 2. o 3.er grado Enfermedad del seno Acidosis metablica Hiperpotasemia? Paso 2 Comenzar a dosis baja y titular gradualmente Monitorizar frecuencia cardiaca, TA y estado clnico Complicaciones por el uso de BB Empeoramiento de la IC: Primero subir la dosis de diurticos o IECAs y despus reducir la dosis de BB si es necesario Hipotensin sintomtica: Primero reducir la dosis de vasodilatadores y despus la de BB si es necesario Bradicardia sintomtica: Primero reducir o eliminar otros frmacos bradicardizantes y despus reducir los BB, ECG para excluir bloqueo AV completo

Paso 3 Analtica control (urea, creatinina, Na, K) 1-2 semanas tras iniciar tratamiento y 1-2 semanas tras alcanzar la dosis de mantenimiento Continuar monitorizando la frecuencia cardiaca, TA y estado clnico Si no es posible alcanzar la dosis recomendada, pautar la dosis mxima tolerada

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Tabla 9. Dosis y efectos secundarios de los diurticos

Frmaco Diurticos de asa Furosemida Torasemida Bumetanida Tiazidas Bendroflumetiazida Hidroclorotiazida Indapamida Ahorradores de K Espironolactona Triamterene Amilorida 2,5 25 2,5 Con IECA Sin IECA 12,5-25 25 2,5 50 50 5 10 50-75 5 Con IECA Sin IECA 50 100 20 100-200 200 40 Hipper, ginecomastia HiperK HiperK, rash 20-40 5-10 0,5-1 250-500 100-200 5-10 Dosis inicial Dosis mxima diaria Efectos secundarios Na, K y Mg Alteraciones del pH Hiperuricemia, hiperglucemia Na, K y Mg

Na, K y Mg

Alteraciones del pH

sntomas, disminuye las reagudizaciones y aumenta la supervivencia en pacientes con disfuncin ventricular en clase funcional III y IV que reciben tratamiento con IECAs y diurticos. La eplerenona (25-50 mg) est indicada en pacientes que han sufrido infarto de miocardio y presentan disfuncin ventricular izquierda sintomtica o asintomtica si son diabticos. Estos frmacos se deben introducir en situacin de estabilidad hemodinmica e hidroelectroltica y con niveles de Cr inferiores a 2,5 mg y K menores de 5,0 meq/l, comprobando la funcin renal y los electrolitos plasmticos a los 5-7 das tras su iniciacin, 4, 8 y 12 semanas, 6, 9 y 12 meses, y cada seis meses a partir de entonces. Los inhibidores de la aldosterona se tomarn en das alternos cuando el K se encuentre entre 5,5 y 5,9 mmol/l, suspendiendo el tratamiento cuando el potasio ascienda por encima de 5,9 mmol/l, cuando se produzca hipotensin, hipovolemia o perdida de peso persistente o el paciente desarrolle ginecomastia dolorosa. 6. Digoxina. Reduce los reingresos hospitalarios y retrasa el empeoramiento clnico de pacientes en ritmo sinusal con IC severa tratados con IECAs, betabloqueantes y diurticos, y en cualquier clase funcional de pacientes en fibrilacin auricular. El rango teraputico ptimo (0,50,8 mg/ml) se puede alcanzar en ancianos mediante dosis diarias de 0,065 a 0,250 mg. 7. Nitratos e hidralazina. Los nitratos se utilizan como tratamiento sintomtico ante la presencia de angina o con el objetivo de mejorar la disnea. No existen datos que indiquen que mejoran los sntomas de IC a largo plazo. El desarrollo de tolerancia o taquifilaxia se presenta con tomas frecuentes

8.

9.

10.

11.

12.

(cada 4-6 h), pero es menos importante cuando se toman espaciados cada 8-12 h. La combinacin de hidralazina y nitrato de isosorbida a dosis altas (300 mg de hidralazina y 160 mg de isosorbida) es menos efectiva y peor tolerada que los IECAs, pero se puede considerar en los pacientes que permanecen sintomticos a pesar de tratamiento optimizado con diurticos, IECAs y BB o cuando no se puede administrar alguno de ellos. Antiagregantes y estatinas. Se deben pautar para la prevencin de episodios trombticos arteriales en pacientes con historia de enfermedad arteriosclertica sintomtica. Anticoagulantes orales. Estn indicados en fibrilacin auricular y enfermedad tromboemblica, pero su uso rutinario no est justificado en IC y ritmo sinusal. Otros frmacos con eficacia no comprobada en ICC incluyen la amiodarona, el nesiritide (anlogo sinttico similar al BNP) y la dobutamina (mejora clnica de corta duracin). Frmacos que precipitan o empeoran los sntomas y que, por tanto, hemos de evitar en lo posible en pacientes con ICC, incluyen los AINEs, bloquentes alfaadrenrgicos, calcioantagonistas (en especial diltiazem y verapamil), antiarrtmicos inotropos negativos, inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona, amrinona) y anlogos orales de la dopamina (ibopamina). Calcioantagonistas. No se recomiendan en el tratamiento de la IC con disfuncin ventricular, en particular diltiazem y verapamil, o su uso con BB. Los frmacos ms modernos, como felodipino o amlodipino aadidos al tratamiento de la IC, particularmente diurticos e IECAs, no aaden mejo321

TRATADO de GERIATRA para residentes

ras en la morbimortalidad (1, 2) y deben considedrarse frmacos de uso concomitante para controlar la hipertensin o episodios de angina. Dispositivos y ciruga A pesar de las medidas teraputicas ya expuestas en este captulo, todava existen altas tasas de morbilidad y mortalidad en pacientes con IC. A continuacin describimos terapias especializadas dirigidas a retrasar la insuficiencia de la bomba cardiaca y/o arritmias. 1. Resincronizacin ventricular con marcapasos bilateral: se utiliza en pacientes con disfuncin ventricular izquierda y complejo QRS ancho (>120 ms) en situacin de IC avanzada (NYHA III-IV) que permanecen sintomticos a pesar de tratamiento mdico optimizado. Desafortunadamente la respuesta clnica es impredecible, y existen dificultades en la seleccin de pacientes. 2. Desfibrilador automtico implantable: est indicado en pacientes que han sobrevivido a un episodio de reanimacin cardiaca o que presentan taquicardias ventriculares sostenidas mal toleradas o asociadas a disfuncin ventricular con fraccin de eyeccin menor del 35% y en clase funcional II-III (NYHA). 3. Trasplante cardiaco y circulacin asistida son medidas que prolongan la existencia del paciente con IC refractaria o terminal rara vez utilizadas en pacientes geritricos, debido a la necesidad de tratamiento inmunosupresor y seguimiento intensivo con mltiples visitas al hospital. 4. El papel de la revascularizacin coronaria todava no est claro en IC y es objetivo de

ensayos clnicos. En la actualidad debe ser considerada en pacientes con angina de pecho recurrente o severo.

Insuficiencia cardiaca diastlica

La IC diastlica es un sndrome en el que existen sntomas y signos de IC en ausencia de valvulopata severa y enfermedad pulmonar, con fraccin de eyeccin conservada (> 45%) y alteraciones en la relajacin, llenado, distensibilidad o rigidez ventricular diastlica. Para objetivar el diagnstico se usa la ecocardiografa o el cateterismo cardiaco (gold standard). La tabla 10 expone los criterios para el diagnstico de IC diastlica. La IC diastlica es ms frecuente en ancianos y mujeres, siendo su etiologa ms comn la HTA, cardiopata isqumica, diabetes, miocardiopata dilatada, miocardiopata restrictiva, miocardiopata hipertrfica y pericarditis constrictiva. El tratamiento no se ha aclarado por falta de ensayos clnicos que analicen el papel de los diversos frmacos y esquemas teraputicos, pero en lneas generales se recomienda un control estricto de los factores de riesgo (por ej., HTA, tabaquismo, hiperlipemia), el tratamiento con un IECA o ARAII y la lentificacin de la frecuencia cardiaca con betabloqueantes.

Cuidados paliativos de pacientes en estadios terminales de IC

Antes de suponer que un enfermo ha alcanzado una fase refractaria o resistente a tratamiento hemos optimizar el tratamiento y objetivar la ausencia de causas subyacentes o desencadenantes que puedan ser corregidas mediante terapias mdicas o quirrgicas.

Tabla 10. Criterios diagnsticos de IC diastlica

Diagnstico definitivo Evidencia clnica definitiva de insuficiencia cardiaca. Funcin sistlica ventricular izquierda normal, con fraccin de eyeccin mayor del 50%, determinada en las 72 h siguientes a la descompensacin clnica. Evidencia objetiva de disfuncin diastlica en el estudio hemodinmico (aumento de la presin telediastlica con volumen telediastlico normal o reducido). Diagnstico probable Evidencia clnica definitiva de insuficiencia cardiaca. Funcin sistlica ventricular izquierda normal, con fraccin de eyeccin mayor del 50%, determinada en las 72 h siguientes a la descompensacin clnica. Diagnstico posible Evidencia clnica definitiva de insuficiencia cardiaca. Funcin sistlica ventricular izquierda normal, con fraccin de eyeccin mayor del 50%, pero determinada fuera de las 72 h siguientes a la descompensacin clnica.

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Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva

El objetivo principal en esta fase es la mejora de la calidad de vida tanto del paciente, como de sus cuidadores y/o familiares. Recomendamos la rpida identificacin, valoracin y manejo de sus necesidades: control de sntomas fsicos, apoyo psicolgico y social, planificacin de futuro y cuidados al final de la vida.

Bibliografa
1. Thackray S, Witte K, Clark AL, Cleland JG. Clinical trials update: OPTIME-CHF, PRAISE-2, ALL-HAT. Eur J Heart Fail 2000; 2 (2): 209-12. 2. Cohn JN, Ziesche S, Smith R, Anand I, Dunkman WB, Loeb H, Cintron G, Boden W, Baruch L, Rochin P, Loss L. Effect of the calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril: V-HeFT III. Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Circulation 1997; 96: 856-63. 3. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et al. Grupo de Trabajo de Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure: executive summary. Rev Esp Cardiol 2005 Sep; 58 (9): 1062-92. 4. Grange J. The role of nurses in the management of heart failure. Heart 2005; 91 (Suppl 2): 39-42.

Tratamiento multidisciplinar
Las mayores dificultades en el manejo de los pacientes con IC surgen por la falta de comunicacin entre las distintas partes interesadas, por lo que es aconsejable una coordinacin eficaz, tanto entre Atencin Primaria y Especializada como entre enfermos, cuidadores y profesionales de la salud. Actualmente existen programas de gestin en los que una enfermera especializada en IC proporciona tal coordinacin y continuidad de cuidados. Es responsabilidad del case manager proveer al paciente y a sus cuidadores con suficiente informacin y apoyo para que desarrollen y se adhieran a un plan de autocontrol de su enfermedad. Otras de sus funciones consisten en el seguimiento de guas clnicas, la monitorizacin del cumplimiento con el tratamiento, el seguimiento de los sntomas y complicaciones, el apoyo social y psicolgico y la formacin de otros profesionales de la salud (4). Existe evidencia clnica de que tales programas de gestin mejoran la supervivencia y calidad de vida de los pacientes, reducen los reingresos hospitalarios y acortan la estancia de las hospitalizaciones.

Lectura recomendada
Gua clnica de la Sociedad Americana de Cardiologa, 2005. Disonible en: http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/46/6/e1. Gua clnica de la Sociedad de Cardiologa Irlandesa, 2005. Disponible en: http://www.crestni.org.uk/publications/guidelines.pdf. Gua clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa, 2005). Disponible en: http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/82848B45DEB-41B9-9A0A-5B5A90494B64/0/CHFFullTextehi205 FVFW170505.pdf. Gua clnica del Insituto Nacional de la Excelencia Clnica. Reino Unido, 2003. Disponible en: http://www.nice.org.uk/ pdf/CG5NICEguideline.pdf.

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