La Tactica Del Cambio Fisch Weakland Segal

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BIBLIOTECA DE PSICOLOGA 141
R. FISCH, J.H. WEAKLAND y L. SEGAL
LA TCTICA DEL CAMBIO

LA TCTICA DEL CAMBIO
Por R. FISCH, J. H. WEAKLAND y L. SEGAL
Cmo abreviar la terapia
BARCELONA
BARCELONA
EDITORIAL HERDER
1984
EDITORIAL HERDER
1984
NDICE
Prefacio Los autores I. II. III. IV. V. VI. VIL VIII. IX. X. XI. XII. La prctica y la teora La capacidad de maniobra del terapeuta La fijacin del marco del tratamiento La entrevista inicial La postura del paciente La planificacin del caso Las intervenciones La terminacin del tratamiento Estudio de caso: La adolescente antiptica Estudio de caso: El violinista ansioso Estudio de caso: La familia del hemipljico Ms all de la psicoterapia
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Bibliografa ndice alfabtico
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PREFACIO
Este libro versa, primordialmente, sobre cmo llevar a cabo una psicoterapia en poco tiempo, si bien posee implicaciones ms amplias para la solucin de problemas por el hecho de que impulsa deliberadamente al cambio. Llevar a cabo una terapia en poco tiempo no es necesariamente lo mismo que hacer una breve psicoterapia. Esta ltima expresin ha llegado a significar muchas cosas. A menudo ha venido a implicar un acortamiento del tratamiento como expediente impuesto por las limitaciones de tiempo o de personal dedicado al tratamiento, por la limitacin de recursos del paciente considerados necesarios para un tratamiento a largo plazo (por ej. la capacidad de introspeccin) o la limitacin econmica para costear un tratamiento prolongado. Terapia breve se utiliza a menudo tambin como sinnimo de intervencin de crisis, para la cual se considera apropiada la brevedad del tratamiento, pero slo para problemas de naturaleza aguda y repentina. Con frecuencia se la considera tambin como medida que sirve para llenar un hueco. Por consiguiente, el grueso de la bibliografa sobre la psicoterapia breve est dedicada al intento de imponer lmites al tratamiento convencional a largo plazo, apelando a dos mtodos principales: una modificacin de las tcnicas tradicionales y una disminucin de los objetivos de la terapia. As, muchos partidarios de la terapia breve que estn de acuerdo en que el tratamiento puede ser ms corto, consideran que ello slo sera aplicable a determinados pacientes o problemas, y que cuando los enfoques breves fracasan es porque el problema exige un tratamiento intensivo de larga duracin. Creemos que es ilusoria la dicotoma entre terapia breve y
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Prefacio terapia prolongada; ms an, constituye una traba para el desarrollo de una terapia que sea a la vez efectiva y eficiente. En nuestra opinin, tal dicotoma es la consecuencia lgica de los intentos de acortar el tratamiento sin replantear con seriedad la naturaleza de los problemas y de su solucin. Mientras los cultivadores de la terapia breve expliquen los problemas humanos en trminos de patologa personal e interpersonal es probable que la terapia breve siga constituyendo un enfoque secundario frente a la corriente principal del tratamiento, la terapia de larga duracin. La tctica del cambio es un manual explcito y amplio acerca de cmo llevar a cabo una terapia efectiva y eficiente. Si bien el libro est dedicado de forma predominante a la tcnica del tratamiento, sta, tal como aqu se describe, se basa en una conceptualizacin de la naturaleza de los problemas humanos que revela una discontinuidad con los modelos tradicionales. Se trata en esencia de un modelo no patolgico que se describe con ms detalle en Cambio. Formacin y solucin de los problemas humanos, Herder, Barcelona 31982. Consideramos La tctica como una obra que sirve de complemento a Cambio. Ambos libros constituyen el resultado de ms de quince aos de investigacin clnica en el Centro de terapia breve del Instituto de investigacin mental de Palo Alto (California, EE.UU.). Esta investigacin, a su vez, surgi de una previa labor sobre terapia familiar interactiva en el dicho instituto y del notable estmulo suministrado por el contacto con la obra innovadora de Milton Erickson. El proyecto terapia breve comenz como una investigacin sobre tratamientos que empleaban tcnicas innovadoras para el cambio, y que se centraban en la principal enfermedad del paciente. Inesperadamente, se transform en una nueva manera de contemplar los problemas humanos. Cambio constituye la formulacin explcita de este enfoque. La tctica es la descripcin e ilustracin de las tcnicas que se originan en aquella doctrina subyacente. Desde la publicacin de aquella obra, hemos estado trabajando para retinar y codificar nuestro enfoque clnico, con objeto de hacerlo ms claro y ms fcil de transmitir a otros profesionales interesados. Aunque nosotros consideremos la presente obra como complemento de Cambio, somos conscientes de que toda obra debe valorarse por sus propios mritos. As, hemos comenzado el libro con una sucinta formulacin de nuestro punto de vista terico, 10
Prefacio puesto que insistimos con frecuencia sobre la relacin entre tcnica y teora. En el captulo I presentamos una breve enumeracin de nuestras premisas y suposiciones bsicas. Con objeto de que los soportes tericos de nuestro enfoque sean comprobables a primera vista, ofrecemos numerosos ejemplos que ilustran nuestra postura prctica con detalles descriptivos y concretos. En consecuencia, despus de la descripcin de cada elemento tcnico perteneciente al enfoque general, hemos incluido uno o ms ejemplos extrados de nuestros casos clnicos. Tales ejemplos han sido tomados textualmente de los registros de las sesiones; cuando ello no ha sido posible, nos hemos tomado la libertad de parafrasear o condensar las oportunas transacciones que han tenido lugar en el tratamiento. Adems, los captulos IX, X y XI constan de amplios extractos procedentes de tres casos, acompaados de algunos comentarios explicativos. Tambin nos hemos propuesto ser claros en nuestro estilo de redaccin, y lo hemos hecho en diversas formas. Este libro contiene pocos trminos del vocabulario tcnico de la psiquiatra o la psicologa, la mayora de los cuales son ajenos a nuestro esquema conceptual. Hemos preferido evitar la pesadez inherente a usos como l-ella; en cambio, advertimos aqu explcitamente que tanto los terapeutas como los clientes pueden ser, por supuesto, hombres o mujeres, y a veces utilizamos un pronombre y a veces otro. Por razones semejantes, aunque en nuestras sesiones pueden participar una o ms personas, hemos evitado la forma cliente(s), y usamos simplemente cliente para referirnos al caso general, y clientes cuando se hace referencia de modo especfico a una situacin plural. Hemos tratado tambin de evitar las distinciones verbales que consideramos irreales o denigrantes. Por tal motivo, hablamos indistintamente del paciente, cliente, o enfermo, y aunque por costumbre escribimos generalmente el terapeuta, tambin podramos decir el consejero. Entre el captulo I que versa sobre la teora y los captulos IX, X y XI sobre ejemplos de casos nuestra descripcin de la tcnica en s misma se estructura de un modo que se ajusta al curso cronolgico del tratamiento. Puesto que nuestro enfoque clnico es estratgico, el captulo II est dedicado al tema general del control que ejerce el terapeuta sobre el tratamiento: La capacidad de maniobra del terapeuta. Luego, en el captulo III, formulamos diversas consideraciones estratgicas concretas, que pueden
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Prefacio surgir antes de que el tratamiento comience formalmente, muy a menudo durante la llamada telefnica del cliente para concertar una entrevista. Ambos captulos estn colocados al principio de la obra porque el tratamiento corre el riesgo de irse al garete si el terapeuta no lo mantiene bajo control, y las cuestiones acerca del control efectivo de la situacin pueden surgir en la llamada telefnica previa al tratamiento o durante los primeros minutos de la sesin inicial del mismo. Despus de estos captulos fundamentales, en el captulo IV describimos cmo se suele desarrollar la primera sesin o entrevista inicial. La mayor parte de este captulo est dedicada a la informacin especfica que necesita el terapeuta para resolver los problemas en poco tiempo, y al modo de obtener dicha informacin. En el captulo v se recoge la informacin especial para nuestro enfoque, al tratar sobre la sensibilidad del cliente (o marco de referencia del cliente): La postura del paciente. Esta cuestin se halla ntimamente relacionada con el tema general de la influencia del terapeuta, y constituye la base necesaria para estimular la docilidad ante la intervencin y para evitar las resistencias del paciente. Sin embargo, para intervenir de manera deliberada y efectiva, hay que efectuar una revisin de la informacin estratgica, disear una meta para el tratamiento y formular una estrategia para alcanzar dicha meta. Consiguientemente, el captulo VI La planificacin del caso versa sobre los procedimientos necesarios para ello. Una vez que el terapeuta ha formulado el objetivo del tratamiento y ha diseado una estrategia bsica, necesitar unas pautas que le sirvan para llevar a cabo esa estrategia, es decir, una tctica. A tal fin, el captulo VII Las intervenciones describe sugerencias, tareas y actitudes que puede utilizar el terapeuta para solucionar el problema del cliente, y para conservar la ventaja tctica durante el tratamiento. La parte descriptiva de nuestra obra concluye en el captulo VIII sobre la etapa final del tratamiento. Los captulos IX, X y XI ilustran el enfoque general que se ha utilizado en nuestros casos clnicos, ofreciendo amplios extractos de dilogo procedentes de tres casos, de modo que el lector pueda comprobar cmo se conjunta todo el paquete. Entremezclado con los segmentos de dilogo, nuestro propio comentario explica las razones de cada paso que da el terapeuta, a travs de una espe12
Prefacio cie de pensamiento en voz alta, que sirve para aclarar el desarrollo del tratamiento que se est llevando a cabo. Una consecuencia inherente a nuestra visin de los problemas es el desdibujamiento de la acostumbrada distincin entre problemas clnicos y problemas que aparecen en muchas otras esferas de la actividad humana. Por lo tanto, aunque este libro est dedicado a la psicoterapia, hemos incluido un captulo final (captulo XII) acerca de la relevancia de nuestro enfoque para aquellos problemas que se hallan ms all de las fronteras convencionales de la psicoterapia. Creemos que la inclusin de un captulo de esta clase aclarar an ms nuestro marco de referencia bsico, y tambin servir para estimular a aquellos lectores cuyo trabajo los ponga a veces en contacto con problemas clnicos. Como sin duda advertir el lector, nuestra obra refleja una orientacin que se parece ms a una partida de ajedrez que a lo que implicaba la nocin corriente de relacin teraputica. Sabemos perfectamente que los manuales de psicoterapia se centran tradicionalmente ms sobre las supuestas necesidades del paciente y menos sobre la tctica especfica del terapeuta. Evidentemente, en las discusiones en torno a la psicoterapia el tema del control del terapeuta sobre el tratamiento se ha evitado de forma casi total. Nos damos cuenta, por supuesto, de que se corre el riesgo de parecer insensible cuando uno explcita un enfoque orientado hacia la estrategia, cuando uno, por as decirlo, da a conocer los trucos del oficio. Pero se trata, obviamente, de un riesgo que consideramos importante asumir. Desde nuestro propio punto de vista tico, un enfoque estratgico u operativo que permita abreviar los sufrimientos del paciente y le ahorre tiempo y dinero, no constituye una actitud inmoral. Ms an, creemos que la falta de investigacin y de debate explcito sobre cmo actan de hecho los terapeutas con sus pacientes ha ayudado a conservar una desdichada aura de obscura complejidad y magia, dentro de la cual se considera necesariamente que la solucin de los problemas del paciente es un arte. Por el contrario, nosotros pensamos que el tratamiento es o, al menos, debera ser algo mucho ms parecido a un oficio, si bien un oficio al cual el terapeuta le preste todo el talento artstico que posea. Si nicamente tiene talento artstico, el terapeuta dotado se limita a provocar temor; si la terapia se enfoca como un oficio, el terapeuta puede aprender a aplicar una y otra vez tcnicas eficaces para la solucin de problemas.
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Prefacio A lo largo del libro hemos mencionado otros enfoques teraputicos. Tales referencias no deben interpretarse como descripciones adecuadas de dichas terapias, sino como trminos de comparacin que nos permiten aclarar mejor nuestras propias ideas. Por ltimo, no pensamos que nuestro libro haya dicho la ltima palabra: puesto que en la vida humana siempre hay cambio, nunca se escribir esa ltima palabra. En esta obra, al igual que en nuestras sesiones de formacin, no nos interesa defender nuestro enfoque como algo definitivo, sino aclararlo lo mejor posible para que pueda servir de base sobre la cual cada terapeuta construya y desarrolle ulteriores avances y mejoras. Cualquier trabajo de este tipo refleja aportaciones de numerosas personas, adems de las de los autores; a todas ellas nos sentimos profundamente agradecidos. Junto a los primeros colaboradores mencionados en Cambio y en nuestro primer artculo sobre dicha obra (Weakland y colaboradores, 1974), debemos mencionar especialmente a aquellos miembros actuales del Centro de terapia breve cuya labor nos ha ofrecido una valiosa ayuda para aclarar lo que hemos hecho y lo que hacemos: Paul Watzlawick, Eldon Evans, Neil Brast, James Coyne y Vincent Moley, adems de otros que en poca reciente han trabajado a nuestro lado y nos han brindado sus propios y tiles puntos de vista: Alien VanderWell, Varda Salomon y Rene Sabourin. Tambin nos sentimos agradecidos a los asistentes a nuestros seminarios y a los lectores de Cambio, que han estimulado la redaccin de la presente obra a travs de sus preguntas sobre cuestiones tcnicas y sus peticiones de una orientacin ms explcita para plasmar los principios generales de Cambio en pautas clnicas especficas. Por ltimo, Sharon Lucas se ha mostrado valiossima a la hora de transcribir las cintas grabadas con el material de los casos, y de convertir secciones casi ilegibles del manuscrito en un pulcro texto mecanografiado. Palo Alto, California (EE.UU.) Abril de 1982 Richard Fisch John H. Weakland Lynn Segal
LOS AUTORES
El doctor Richard Fisch ejerce como psiquiatra en Palo Alto, California; es director e investigador jefe del Centro de terapia breve del Instituto de investigacin mental, e investigador asociado de este ltimo instituto. Acta, a jornada parcial, como consultor psiquitrico en el Departamento de libertad condicional para delincuentes juveniles del condado de San Mateo, y es profesor de psiquiatra en la facultad de Medicina de la Universidad Stanford. Fisch obtuvo el grado de bachelor of arts en el colegio universitario Colby en 1949, y se doctor en medicina en 1954 en el colegio mdico de Nueva York. Despus de acabar en 1955 un perodo como mdico residente en el hospital Beth El (en la actualidad, Brookdale) de Brooklyn, Nueva York, de 1955 a 1958 se especializ en psiquiatra como mdico residente en el hospital Sheppard y Enoch Pratt de Towson, Maryland. En 1962 recibi el certificado de idoneidad del American Board of Psychiatry and Neurology. En 1957 y 1958 fue jefe adjunto de servicio en el hospital Sheppard y Enoch Pratt, y de 1958 a 1959 trabaj como director asociado del servicio interno de psiquiatra del hospital del condado de San Mateo. Comenz a ejercer como psiquiatra privado en 1959. Su vinculacin con el Instituto de investigacin comenz en 1962, cuando actu como miembro del Comit de formacin familiar. Desde entonces, el doctor Fisch ha continuado interesndose por la terapia familiar y, a partir de 1965, por la investigacin de mtodos que sirvan para abreviar los tratamientos. En 1981 recibi un premio de la Asociacin norteamericana para la terapia familiar por su notable logro en sealar nuevos caminos a
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Cmo abreviar la terapia la terapia familiar. Entre sus publicaciones relacionadas con el rea que abarca este libro podemos citar Resistance to Change in the Psychiatric Community, Archives of General Psychiatry, octubre de 1965; con P. Watzlawick, J. Weakland y A. Bodin, On Unbecoming Family Therapists, en A. Ferber y otros autores, The Book of Family Therapy, Science House, Nueva York 1972; con J. Weakland, P. Watzlawick y A. Bodin, Brief Psychotherapy: Focused Problem Resolution, en Family Process, junio de 1974; con P. Watzlawick y J. Weakland, Change: Principies of Problem Formation and Problem Resolution, Norton, Nueva York 1974 (trad. cast: Cambio. Formacin y solucin de los problemas humanos, Herder, Barcelona 31982); con J. Weakland, Hyperactivity Resolved by Brief Psychotherapy, en D.M. Ross y S.A. Ross (dirs.), Hyperactivity: Theory, Research and Action, Wiley, Nueva York 1976; Sometimes It's Betterfor the Right Hand Not to Know What the Left Hand is Doing, en P. Papp (dir.), Family Therapy: Full Length Case Studies, Gardner Press, Nueva York 1977; The Impact of Milton Erickson on Brief Psychotherapy, en J.K. Zeig (dir.), Ericksonian Approaches to Hypnosis and Psychotherapy, Brunner-Mazel, Nueva York. John H. Weakland, consejero diplomado matrimonial, familiar e infantil, ejerce privadamente en Palo Alto, California. Tambin es investigador asociado del Instituto de investigacin mental, director asociado del Centro de terapia breve de ese Instituto, y profesor del Departamento de psiquiatra y ciencias de la conducta de la Facultad de medicina de la Universidad Stanford. Weakland se form inicialmente como qumico y como ingeniero qumico en la Universidad Cornell, donde recibi los diplomas correspondientes en 1939 y 1940, respectivamente. Despus de seis aos de ejercer como ingeniero en tareas de investigacin y de diseo de plantas industriales, volvi a las aulas para trabajar en antropologa y sociologa en la New School for Social Research y en la Universidad Columbia, desde 1947 hasta 1952. Sus investigaciones se centraron bsicamente sobre el tema de cultura y personalidad, y sobre la familia y la cultura chinas. Trabaj bajo la direccin de Gregory Bateson, Margaret Mead y Ruth Benedict. En 1953 se traslad a Palo Alto para trabajar en los proyectos 16
Los autores de investigacin de Gregory Bateson sobre la comunicacin humana, junto con Jay Haley, Don D. Jackson y William F. Fry, Jr. Esta investigacin condujo a la teora del doble vinculo en la esquizofrenia, a los comienzos de la terapia familiar en la Costa Oeste y a la fundacin por Jackson del Instituto de investigacin mental. Weakland es miembro de la Asociacin norteamericana de Antropologa y de la Sociedad para la antropologa aplicada, y forma parte del consejo de redaccin de la revista Family Process. Recibi en 1981 un galardn de la Asociacin norteamericana para la terapia familiar por su distinguida aportacin a las nuevas directrices en terapia familiar. Es autor o coautor de cincuenta artculos profesionales y de cuatro libros: con R. Watzlawick y R. Fisch, Cambio. Formacin y solucin de los problemas humanos, Herder, Barcelona 31982; con P. Watzlawick, The Interactional View: Studies at the Mental Research Institute, Palo Alto, 1956-1974, Norton, Nueva York 1977; con J.J. Herr, Counseling Elders and Their Families, Springer, Nueva York 1979; con Carol Wilder-Mott, Rigor and Imagination: Essays from the Legacy of Gregory Bateson, Praeger, Nueva York 1981. Lynn Segal, asistente social clnico diplomado, es investigador asociado del Instituto de investigacin mental y miembro del Proyecto de terapia breve de dicho instituto. Recibi el grado de bachelor of arts en psicologa en la Universidad Hofstra (1966) y el de master en asistencia social en la Universidad Adelphi (1968). Recibi en 1977 el premio instituido en recuerdo de Don D. Jackson; fue uno de los organizadores y codirectores del Programa sobre el dolor del hospital de El Camino; ha sido presidente del comit de formacin del Instituto de investigacin mental. En la actualidad divide profesionalmente su tiempo entre la docencia de la terapia breve y del funcionamiento de los sistemas familiares, la investigacin en psicoterapia, y un consultorio privado en Palo Alto. Ha dirigido seminarios de formacin en muchos lugares de los Estados Unidos y de Europa. Entre las publicaciones ms recientes de Segal se cuentan: Focused Problem Resolution, en E. Tolson y W.J. Reid (dirs.), Models of Family Treatment, Columbia University Press, Nueva York 1981; con P. Watzlawick, The D Family: A Failure to
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Cmo abreviar la terapia Assess Customership, en S.B. Coleman (dir.), Failures in Family Therapy, Guilford Publications, Nueva York. Los intereses profesionales de Segal se centran ltimamente en un nuevo examen de la aplicacin de la teora general de los sistemas a la prctica clnica: la utilizacin de ejemplos filmados en vdeo, extrados de pelculas, obras de teatro y televisin, para facilitar la enseanza de la terapia breve y del punto de vista interaccional; y la exploracin en torno a la posibilidad de integrar la terapia breve dentro de modelos ms corrientes de tratamiento. I LA PRCTICA Y LA TEORA
ste es un libro prctico, que versa sobre el desarrollo deliberado de un cambio til, sobre todo en psicoterapia. En otras palabras, su centro de inters especfico consiste en qu y cmo hacer para ayudar a solucionar de manera efectiva problemas humanos persistentes. Sin embargo, la cuestin no resulta tan sencilla y tan bien definida. Los elementos del proceso no se pueden sostener por su cuenta. Estn relacionados con una doctrina teraputica, que hay que conocer para que dichos procedimientos puedan entenderse y valorarse. Esto es especialmente importante en nuestro enfoque del tratamiento, puesto que los qu y los cmo que aqu propondremos a menudo se salen de lo corriente. Considrese este breve ejemplo, que es un resumen procedente de la parte final de nuestra segunda entrevista con una profesional liberal de treinta aos de edad: Paciente: El problema principal que tengo es que me siento deprimida durante casi todo el da. Tengo altibajos; en los peores momentos puedo hacer mi trabajo, pero nada ms; pero ni en el mejor de los casos me siento bien. Terapeuta: Dice usted que la depresin es su principal problema. Alguna cosa ms? Paciente: S. No tengo relaciones duraderas con hombres. Todas son breves e insatisfactorias. Terapeuta: Podra usted describir esto con un poco ms de detalle? Paciente: Bueno, cuando me siento relativamente bien, hago
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Cmo abreviar la terapia alguna cosa que me permita encontrar a alguien. Por ejemplo, voy a un bar y encuentro all a algn hombre. Terapeuta: Y entonces qu pasa? Paciente: Una vez que nos hemos hecho amigos, podemos ir juntos a casa. Pero nunca dura mucho tiempo. Despus de unos cuantos das, de una semana o todo lo ms, de un par de semanas, ya no s nada ms de l. Y si le llamo, no me hace caso. Entonces me pregunto qu es lo que me pasa, y me deprimo otra vez. Esto sucede continuamente. Terapeuta: Se halla deprimida en este momento? Paciente: S; y me gustara sentirme mejor. Terapeuta: Comprendo. Pero tengo que decirle que, en realidad, no le ser demasiado fcil empezar a sentirse mejor, menos deprimida. Le voy a explicar la cuestin, porque s que a usted puede parecerle algo contradictorio, dado que ha venido aqu para superar su depresin. Mire, usted tiene otro problema: en cierto modo an no est claro hasta qu punto usted no sabe en este momento cmo manejar sus relaciones con los hombres de forma que funcionen de manera satisfactoria para usted. En este terreno en particular quizs le falte un poco de la necesaria habilidad social. Por eso, si su depresin mejorase de inmediato, antes de que tuviese tiempo para averiguar qu es lo que necesita para manejar mejor las cosas, correra el serio peligro de comprometerse con otro hombre y acabar mal en seguida. En tal caso, se sentira an ms deprimida. Paciente: Bueno, me doy cuenta de ello, aunque me gustara sentirme mejor. Terapeuta: Claro que s, pero ahora mismo es un peligro demasiado grande para usted. De hecho, me preocupa el que, si usted se siente aunque slo sea un poquito mejor, tenga la tentacin de salir a dar una vuelta y caiga en una relacin equivocada, a pesar de lo que antes le he explicado. Le sugerir una forma de evitarlo. Si siente el impulso o la necesidad de salir, de acuerdo, hgalo. Pero tendra que hacer algo para ser menos atractiva, para impedir, o por lo menos retrasar, el que se comprometa con demasiada rapidez en una relacin, hasta que sepamos qu es lo que usted necesita para que sus relaciones funcionen mejor. No tiene que hacer nada del otro mundo. Si sale, podra colocarse simplemente una seal negra en algn lugar de la cara, una especie de lunar.
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I. La prctica y la teora Basndose slo en esta informacin la mayora de las personas, incluyendo a los consejeros profesionales, quizs considere como algo extrao ms extraas quizs que la conducta de muchos pacientes las ltimas palabras del terapeuta. Decirle a una mujer deprimida que no se sienta mejor y que estropee deliberadamente su aspecto exterior parece algo carente de sentido comn. Tampoco concuerda con las habituales ideas acerca de la psicopatologa y la terapia la nocin, por ejemplo, de que los pacientes necesitan apoyo y aliento. En consecuencia, es probable que la conducta de este terapeuta sea considerada como algo simplemente ilgico y delirante, y se la deseche, si es que no se la censura. Sin embargo, podramos seguir un poco ms el caso, y observar la respuesta de la paciente ante la afirmacin del terapeuta, tal como se registr durante la siguiente sesin, dos semanas despus: Terapeuta: Dgame cmo se encuentra ahora. Paciente: De acuerdo. Bueno (con voz entusiasta), no s si estaba al final de mi depresin o qu, pero la sugerencia que me dio hace dos semanas sobre que deba ser muy cautelosa con las relaciones porque realmente no saba lo que estaba haciendo, e incluso que si era necesario hiciese algo para no recaer en ellas con demasiada rapidez... Bueno, no cre que necesitase una clase especial de lunar, o como quiera llamarlo, para no entablar relaciones porque en realidad no necesito hacer eso para mantener alejada a la gente. Me considero capaz de lograrlo sin preparar nada intencionadamente. Quizs no fuese ese el objetivo, pero yo lo interpret as. De todas maneras, precisamente ese pensamiento que yo en realidad no saba lo que haca, y que tena que tener cuidado oh, me hizo sentir bien, y empec a darle vueltas en la cabeza a esta idea: No tengo que (risas), bueno, encontrarme con alguien; no tengo por qu tener esta maravillosa relacin; puedo cuidarme de m misma. Y oh es como si fuera un orden del mdico el que yo me mantenga al margen de... de eso. Y as me he estado sintiendo muy bien durante las dos semanas pasadas. Fue una sorpresa para m; no me imaginaba que tendra ese efecto. Pero, como lo digo, no s; quizs me encontraba al final mismo de lo que... quizs estaba al final mismo de la depresin. En todo caso, cuando pensaba en ello, en su advertencia de que tuviera
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Cmo abreviar la terapia cuidado con..., de alguna forma me iluminaba, y no me senta privada de nada. Terapeuta: De acuerdo, la ilumin el pensar que quizs debera ir ms despacio... Paciente: S. Terapeuta: ...a la hora de entablar nuevas relaciones... Paciente: S. Terapeuta: ...o de reavivar las antiguas? Paciente: S. A veces me pregunto, e incluso ahora no estoy demasiado segura de lo que quera decir con el vaya despacio. Oh, pero eso no pareci importar por lo que se refiere a la reaccin que tuve ante la oh la cosa. Terapeuta: Hum! Paciente: Entonces... Terapeuta: Bueno, le voy a hacer un par de preguntas. Primera, dice que no est usted segura de si la cosa ya estaba acabando o qu, pero que se sinti ms ligera desde... aquella sesin. Creo que stas fueron las palabras que usted ha utilizado. Paciente: Hum-hum. Terapeuta: Quiere decir, entonces, que ya no se siente deprimida? Paciente: Mm... Terapeuta: O que se siente usted mejor? Paciente: Bueno, no me siento deprimida como antes. Tena una especie de... dificultad para trabajar, para comer, para moverme de un lugar a otro. Ya no me siento as. Ahora sigo siendo como era, usted sabe que no son manas... Quizs la gente me mire y piense que estoy deprimida, pero yo me siento en mi estado normal. A travs de esta formulacin textual se pone de manifiesto que lo que dijo el terapeuta en la entrevista anterior tuvo un efecto positivo, a pesar de lo extrao que era. Por consiguiente, quizs valga la pena imitar su enfoque, aunque no resulte comprensible. Si bien tal conclusin puede representar un cierto avance sobre el previo rechazo carente de comprensin, dado que tiene en cuenta ms informacin, como mximo podra conducir a una copia literal, o ms probablemente, a un intento de copia en un campo donde no hay nunca dos casos o dos situaciones que resulten exactamente iguales. nicamente si se entiende la concepcin
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I. La prctica y la teora general de los problemas y del tratamiento en resumen, la teora con la que se hallan vinculadas estas prcticas concretas, podr uno ir ms all de dicha respuesta ciega, ya sea para rechazar reflexivamente este enfoque teraputico, o para aceptarlo y aplicarlo reflexivamente. Difcilmente cabra exagerar la importancia de esta relacin entre teora y prctica. Toda conducta humana intencionada depende en gran medida de las opiniones o premisas que posean las personas, ya que dichas opiniones son las que rigen su interpretacin de las situaciones, los acontecimientos y las relaciones. En el especfico universo de conducta que denominamos psicoterapia, esto significa que las ideas o premisas que defienda una persona con respecto a la naturaleza de los problemas y del tratamiento influir notablemente en el tipo de datos sobre los cuales se centrar su atencin, la clase de personas que tratar, lo que dir y har e igualmente, lo que no dir ni har con el paciente y las dems personas implicadas, y, lo que es ms importante, cmo evaluar los resultados de tales acciones. Por ejemplo, en otros tiempos y lugares la conducta grotesca ha sido interpretada a menudo como consecuencia de la posesin diablica; por lo tanto, era tratada mediante algn rito exorcizados En nuestra sociedad actual, la conducta de esta clase suele considerarse como indicadora de la presencia de una enfermedad mental esquizofrenia, por ejemplo y por consiguiente se aplica una terapia mdica o psicolgica. Sin embargo, aquello en que vaya a consistir tal terapia hospitalizacin, ciruga cerebral, frmacos, psicoterapia individual, terapia familiar variar apreciablemente de acuerdo a que el origen y la naturaleza de la enfermedad se conciba como algo fisiolgico, bioqumico, psicolgico o interaccional. Obviamente, tales diferencias de concepcin del problema provocan asimismo considerables diferencias en el pronstico: no se trata nicamente de cul es el tipo pertinente de terapia, sino tambin de cun drstica y prolongada tiene que ser necesariamente. Por ltimo, la evaluacin de los resultados del tratamiento tambin depender de la concepcin que se tenga del problema. Por ejemplo, la esquizofrenia puede ser concebida como una deficiencia intrnseca y fundamental del individuo, de modo que incluso si deja de existir la conducta peculiar del paciente, ste en el mejor de los casos recibir siempre el calificativo de esquizofrnico en remisin cuando, desde otro punto
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Cmo abreviar la terapia de vista, ya no habra que considerarlo como esquizofrnico. La esquizofrenia, claro est, es un ejemplo extremo; pero en todos los otros problemas, aun en los aparentemente ms benignos o sencillos, las opiniones que comparte el terapeuta poseen una significacin anloga. En tal caso, resulta obvio que consideremos la teora como algo importante y de veras necesario para la prctica teraputica. Sin embargo, hay dos vas por las que la teora tambin puede llevar a dificultades y equivocaciones (Weakland, 1978; Whitaker, 1976; Haley, 1978). En primer lugar, la teora puede estar elaborada en exceso o puede tomarse con demasiada seriedad cosificndola hasta el punto de que obstaculice la observacin directa y la interpretacin simple de la conducta. Para evitarlo, nuestra exposicin de la teora ser tan breve y sencilla como sea posible, y deliberadamente limitada en su mbito y en su conceptualizacin. (Ms elementos acerca de nuestros puntos de vista tericos y su significacin para la prctica se hallarn en Weakland y colaboradores, 1974; Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Herr y Weakland, 1979.) No creemos que la teora haya de ser por fuerza algo sofisticado, complejo o definitivo, como si de una verdad superior o de una realidad ltima de algn modo trascendente a lo directamente observable se tratase, sino ms bien y nicamente un conjunto de ideas u opiniones relativamente generales que resultan tiles para integrar elementos particulares de observacin y de accin en una forma sistemtica y comprensible. Adems, aunque siempre cabe especular acerca de las posibles implicaciones ms amplias de nuestro enfoque, al igual que acerca de las de cualquier otro, no intentamos aqu exponer una teora global de la naturaleza, de la existencia o de la mente humanas. Nos limitamos a enunciar nuestra concepcin general sobre la naturaleza de los problemas que las personas traen a los terapeutas, y la correspondiente concepcin acerca de lo que es una intervencin efectiva para solucionar tales problemas, es decir, una teora que se encuentra lo ms cerca posible de la prctica. En pocas palabras, nuestra teora no es ms que el mapa conceptual de nuestro enfoque para entender y tratar la clase de problemas que se les plantean a los terapeutas en su prctica cotidiana. Como cualquier mapa, constituye bsicamente una herramienta que ayuda a alguien a dirigirse de uno a otro sitio, en este caso desde que el terapeuta se encuentra con el problema del cliente hasta
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I. La prctica y la teora que lo soluciona con xito. En tanto que herramienta, un mapa nunca debe confundirse con la realidad, es siempre algo provisional y hay que juzgarlo primordialmente por el resultado que d. No obstante, un buen mapa puede ser muy til para arrojar luz sobre la disposicin del terreno y para orientar nuestro camino a travs de la niebla, las cinagas y los matorrales que tanto abundan en el terreno de los problemas humanos. Tambin nos proponemos explicitar lo mejor posible nuestras opiniones bsicas, es decir, nuestras premisas y supuestos, dado que el otro peligro de una teora surge cuando no se hace explcita. Igual que en un entorno social uno no puede dejar de comunicar, dado que incluso el silencio es un mensaje, tampoco puede uno dejar de teorizar. Todos tenemos ideas generales que forman el contexto de nuestro pensamiento y conducta particulares, y que as guan a estos ltimos. Pero tales opiniones generales pueden ser algo implcito y darse por supuestas. En esa hiptesis, se convierten en las ms influyentes de todas, puesto que son las menos dispuestas a revisin, cuestionamiento y posible replanteamiento. Si uno se sale del camino a lo largo de una terapia mientras va siguiendo un mapa implcito, si es que puede llegar a darse cuenta de que ha extraviado el camino, lo nico que puede hacer es cambiar de rumbo confindose al azar, o bien calificar al paciente de intratable. En consecuencia, intentaremos que nuestras premisas y suposiciones, y la relacin que las mismas tienen con nuestras prcticas, se vuelvan tan claras y explcitas como sea posible. Esto es de la mxima importancia dado que muchas de nuestras premisas, al igual que nuestras prcticas, sern poco familiares e inhabituales. Creemos que nuestras premisas, tomadas en conjunto, constituyen una visin coherente y unitaria de la naturaleza de los problemas y de su solucin. Esta visin, empero, no naci adulta y acabada, ni es exclusivamente nuestra salvo en algunos aspectos significativos, en particular su cohesionada estructura y el nfasis que otorga al papel de los ensayos de solucin de los problemas. Es ms bien el resultado de una amplia modificacin de posturas previas, mediante la experiencia, la reflexin y el cambio a lo largo de un extenso lapso de tiempo. Un breve resumen de este desarrollo originario, bosquejando las ideas anteriores que hemos abandonado o modificado, ayudar por contraste a que nuestras nociones actuales se vuelvan ms claras y accesibles.
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Cmo abreviar la terapia Iniciamos el camino inmersos, por formacin y experiencia, en los conceptos psicodinmicos y las prcticas a ellos vinculadas. La teora psicodinmica se centra en el paciente individual, sobre todo en las estructuras y procesos intrapsquicos. Por consiguiente, no atiende primordialmente a la conducta provocada por un problema, sino a supuestas cuestiones subyacentes. Ms an, este punto de vista considera que el presente es, bsicamente, resultado del pasado, en trminos de cadenas lineales de causa a efecto, desde los orgenes hasta las consecuencias. A esto se aade el nfasis que se otorga a lo que est debajo y atrs, a lo que sucedi hace tiempo y lejos, en vez de al aqu y ahora. Este nfasis sobre los orgenes ocultos, en vez de sobre lo que se puede observar ahora, lleva necesariamente a una prolongada indagacin sobre el pasado y a un uso preponderante de la inferencia. Adems, esta perspectiva tiende en gran medida, aunque a menudo implcitamente, a considerar que los problemas son el resultado de deficiencias del individuo, de carencias provocadas (excepto en el caso de aquellas a las que a veces se les asigna un carcter innato) por la ausencia de experiencias positivas tempranas o por experiencias negativas, precoces o tardas. Con respecto a la prctica, se prescribe que el terapeuta debe lograr primero una comprensin de esas cuestiones complejas y ocultas, y a continuacin ayudar, mediante interpretaciones, a que el paciente obtenga la comprensin adecuada. En algunas formas de tratamiento individual tambin pueden ser importantes el apoyo y la orientacin con vistas a superar o compensar una supuesta carencia, pero el factor curativo fundamental sigue siendo la introspeccin, la comprensin interior. La premisa bsica es de orden intelectual: El conocimiento har libre al sujeto. Todos nosotros, sin embargo, comenzamos a participar en el movimiento de la terapia familiar. Y la terapia familiar no constituye una mera cuestin de cambio en las prcticas especficas, que miraran a familias enteras en vez de a individuos aislados. Por el contrario, su visin de los problemas y su tratamiento profesional difiere punto por punto de la postura psicodinmica que acabamos de esbozar. Como es obvio, la terapia familiar se centra en el paciente no en solitario sino en su contexto social primario, la familia. La atencin otorgada a la comunicacin y a la interaccin dentro de la familia conduce a un nfasis mucho mayor sobre la conducta real, la que tiene lugar de forma observable en el presen26
I. La prctica y la teora te, ms bien que en el pasado, en lo interior o en lo inferido. El no considerar aisladamente la conducta problemtica sino en relacin con su contexto inmediato, la conducta de los dems miembros de la familia, significa algo ms que un mero cambio concreto de punto de vista, por importante que ste sea. Dicho cambio es indicativo de una modificacin epistemolgica general, pasando de la bsqueda de cadenas lineales causa-efecto a un punto de vista ciberntico o sistemtico: la comprensin y explicacin de cualquier segmento determinado de conducta mediante su colocacin en un sistema organizado de conducta ms amplio y en funcionamiento efectivo que comporta la utilizacin generalizada de retroalimentacin y de refuerzo recproco. Adems, este centrarse en la forma en que un sistema est organizado o en que funciona errneamente implica creer menos en las carencias individuales. En lo que respecta a la prctica, esta visin propone que la tarea del terapeuta no se reduzca a comprender el sistema familiar y el lugar que en l ocupa el problema, sino que tambin ha de tomar alguna medida que cambie el sistema disfuncional, con objeto de solucionar el problema. No obstante, una creciente experiencia con lo que podra calificarse ahora de terapia familiar convencional nos llev al convencimiento de que no se estaba concediendo la necesaria atencin explcita a los diversos medios que podran utilizar los terapeutas para propulsar un cambio. Si bien los distintos terapeutas tenan estilos diferentes y algunas tcnicas especficas se describan aisladamente, apenas se debata el problema general sobre cmo cambiar la conducta de modo deliberado en los sistemas humanos. La situacin era muy parecida en lo referente a qu conducta especfica debera convertirse en objetivo de los esfuerzos de cambio. Se aceptaba la nocin bsica de que para modificar la conducta problemtica se requeriran cambios en diversos sectores del sistema familiar, pero las lneas directrices sobre dnde tendra el terapeuta que concentrar su investigacin y su influjo hacia el cambio eran fragmentarias y conflictivas. Tal nocin conduca a la idea de que, para resolver los problemas, se necesitaba una revisin amplsima de la organizacin y del funcionamiento familiar, opinin que iba acompaada por la prctica de entrevistar rutinariamente a toda la familia, lo cual complicaba y prolongaba el tratamiento del grupo familiar. El Centro de terapia breve comenz a funcionar hace quince
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Cmo abreviar la terapia aos apelando a unas cuantas ideas sencillas que no coincidan con las tendencias que acabamos de enumerar. Nuestro objetivo consista en comprobar qu poda conseguirse durante un perodo de tiempo estrictamente limitado un mximo de diez sesiones de una hora concentrando la atencin en el principal desarreglo actual, utilizando en la mayor medida posible todas las tcnicas activas de estmulo para el cambio que conocisemos o pudisemos tomar prestadas de otros (por ejemplo, de Milton Erickson, Don Jackson y Jay Haley), y buscando cul era el mnimo cambio necesario para solucionar el problema actual en vez de pretender reestructurar familias enteras. Desde el primer momento, trabajamos en equipo. A cada caso se le asignaba un miembro como terapeuta, y los dems miembros observaban todas las sesiones a travs de un espejo unidireccional. Los observadores podan brindar comentarios o sugerencias por el interfono, o incluso entrando un momento en la habitacin de tratamiento. Se grababan en cinta magnetofnica todas las sesiones, con el propsito de efectuar un estudio detallado. La experiencia obtenida de esta forma, junto con amplios debates y esfuerzos destinados a generalizar y explicitar lo que estbamos haciendo en la prctica, configur finalmente nuestras premisas actuales. Consideramos que estos principios representan una continuacin y desarrollo ulteriores de algunas de las ideas ms esenciales en terapia familiar, si bien algunos quizs tambin las puedan considerar como una desviacin de sta. Nuestra tarea consiste en exponer con claridad estas ideas y sus relaciones, pero para ello necesitamos y solicitamos la cooperacin de nuestros lectores, sobre todo suspendiendo temporalmente el juicio. nicamente de un modo gradual, paso a paso, podemos describir nuestras ideas y prcticas. De igual forma, constituye una natural tentacin el examinar a trozos lo que vamos diciendo, comparndolo con alguna otra concepcin existente sobre estos problemas y sobre la terapia, o traducindolo a los trminos propios de esta otra concepcin. Sin embargo, esto slo servira para dificultar la percepcin y posterior evaluacin de nuestro propio enfoque. Buena parte del esfuerzo necesario para formular nuestras propias ideas ha consistido en lograr un distanciamiento con respecto a esas concepciones previas. Quizs al lector le convenga, al principio por lo menos, contemplar lo que vamos a describir a continuacin como una especie de fantstico 28
I. La prctica y la teora mapa de una nueva terra incgnita y no como una informacin acerca de un pas ya conocido. He aqu, pues, nuestro mapa. Ya se ha indicado al hablar antes de la teora y de los mapas en general cul es nuestra idea fundamental, en realidad una metaidea de la cual son subsidiarias todas las dems. Sin embargo, vale la pena reiterarla de modo muy concreto, puesto que difiere de lo que suele sostenerse implcitamente, y tambin de lo que enuncian explcitamente los especialistas de campos que van desde la teologa hasta las ciencias positivas (si bien la ciencia actual lo pone cada vez ms en discusin). Slo estamos hablando de opiniones, no de la realidad ni de la verdad, porque creemos que todo lo que tenemos, y lo que siempre tendremos, son opiniones. Tampoco se trata de que las opiniones sean ms o menos reales o verdaderas, o de que se acerquen paulatinamente a la verdad. Algunas opiniones quizs resulten ms tiles o efectivas que otras para lograr la finalidad elegida, pero ste es un criterio pragmtico, no un criterio de realidad. Una comparacin con los lenguajes puede ayudar a aclarar este punto fundamental. Existen muchos lenguajes; todos manifiestan algn tipo de ordenada relacin con la observacin y la experiencia, pero, al mismo tiempo, constituyen sistemas convencionales notablemente arbitrarios. Uno puede servir mejor para determinada finalidad, por ejemplo el ingls para el razonamiento cientfico moderno, y otros para otra, por ejemplo, el esquimal para distinguir entre variedades de nieve. Sin embargo, esto no convierte a uno en ms real o ms verdadero que el otro. Nuestro concepto de lo que constituye un problema y una ayuda til puede ilustrarse mediante el conocido punto de vista del hombre procedente de Marte. Es decir, qu percibira como comn y caracterstico un observador inteligente pero ingenuo si pudiese contemplar una muestra representativa, en especial de entrevistas iniciales, de sesiones reales de psicoterapia? Aunque esto pueda parecer un enfoque superficial, posee las ventajas de la sencillez, la concrecin y la reduccin al mnimo de las presuposiciones y las inferencias. En nuestra opinin, tal observador advertira una y otra vez lo siguiente: 1. Un cliente expresa preocupacin acerca de una conducta acciones, pensamientos o sentimientos desarrollada por l o por alguna otra persona con la que se halla significativamente comprometido.
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Cmo abreviar la terapia 2. Dicha conducta es descrita como a) desviada, infrecuente o inadecuada, o incluso anormal, y b) aflictiva o daosa, inmediata o potencialmente, para el sujeto (el paciente) o para los dems. 3. Se informa que el paciente o que los dems han realizado esfuerzos para detener o para modificar esta conducta, pero que no han tenido xito. 4. En consecuencia, el paciente o los otros implicados buscan la ayuda del terapeuta para cambiar la situacin, que no han sido capaces de cambiar por s solos. Nuestra visin acerca de la naturaleza de la terapia y nuestro enfoque general de la prctica son consecuencia directa de esta concepcin de los problemas. En primer lugar, puesto que pensamos que los problemas consisten en una conducta presente indeseada, atribuimos escasa importancia a los hipotticos factores subyacentes en el pasado o en las profundidades de la mente del enfermo. Concedemos importancia, en cambio, a una clara identificacin de la conducta problemtica: qu es, en qu aspecto es considerada como problema, y por quin. Tambin otorgamos importancia al funcionamiento y a la persistencia de la conducta problemtica. La conducta no existe independientemente y por su cuenta; est constituida por actos que lleva a cabo una persona. Reconocemos que una persona puede hacer o decir algo, y negar que est actuando as. Tal distincin entre conducta voluntaria e involuntaria puede requerir que los terapeutas la acepten, porque para los clientes resulta importante. Pero no pensamos que, desde nuestro punto de vista, dicha distincin sea til. Consideramos ms bien bajo el mismo prisma todas las conductas, incluso los actos o las manifestaciones ms grotescas de los enfermos esquizofrnicos. Adems, para que constituya un problema, una conducta tiene que realizarse de modo repetido. Un nico acontecimiento puede tener consecuencias desafortunadas o incluso desastrosas, pero el acontecimiento en s mismo no puede ser un problema, porque ste, por definicin, es una dificultad que se prolonga en el tiempo. En cambio, el preocuparse por la posible reiteracin de un acontecimiento desafortunado podra constituir un problema, sobre todo, si dicha reiteracin es improbable. La aparicin de conductas especficas, y en especial su reite30
I. La prctica y la teora racin, es un tema importante que necesita una explicacin. En nuestra opinin, toda conducta ya sea normal o problemtica, y sean cuales fueren sus relaciones con el pasado o con los factores de la personalidad individual, resulta configurada y conservada (o cambiada) de manera continuada, primordialmente mediante reiterados esfuerzos que tienen lugar en el sistema de interaccin social del individuo que manifiesta aquella conducta. Dicho sistema de interaccin incluye en especial la familia, si bien pueden ser asimismo importantes otros sistemas, por ejemplo, un centro de enseanza o un centro de trabajo. En otros trminos, la conducta de una persona instiga y estructura la conducta de otra persona, y viceversa. Si ambas se hallan en contacto a lo largo de cierto tiempo, surgirn pautas repetitivas de interaccin. Por tal motivo, concedemos gran importancia al contexto formado por otras conductas, dentro del cual acontece la conducta que se ha identificado como constituyente del problema. Cules son esas conductas, del paciente o de los dems implicados, que pueden provocar la conducta problemtica, y que la hacen perdurar mediante la reiteracin? Por supuesto, es probable que la conducta problemtica provoque estas conductas vinculadas. La interaccin es bsicamente circular, no una calle con una sola direccin: el marido se aparta porque mi mujer regaa, y la mujer regaa porque mi marido se aparta, con lo cual se mantiene a lo largo del tiempo una pauta de conductas caractersticas. Consideramos tan importante el contexto interactivo de la conducta que, adems de conceder escasa importancia a los factores histricos o de personalidad como hipotticos orgenes de la conducta problemtica, tambin otorgamos muy poca influencia a las hipotticas carencias orgnicas, a menos que se hayan establecido de modo definido y resulten claramente implicadas. Aun en ese caso, atribuiremos una importancia considerable a la forma en que se hace frente a dichas carencias desde el punto de vista de la conducta. A continuacin, nos encontramos con la cuestin bsica de la persistencia de los problemas no se trata simplemente de una conducta ordinaria sino de una conducta indeseada a pesar de la insatisfaccin que producen y de los intentos de cambio. Las opiniones que antes hemos formulado sugieren que, para que un problema exista y permanezca como tal, debe haber conductas problemticas y que se llevan a cabo de forma repetida dentro del sistema de interaccin social del paciente. Cules son estas con
Cmo abreviar la terapia ductas que conservan el problema, cmo aparecen y por qu se persiste en ellas, de modo aparentemente paradjico? Para ser ms concretos, en este momento hemos de agregar nuestra experiencia clnica a nuestras opiniones generales acerca de la conducta y la interaccin. Por irnico que pueda parecer, esta experiencia nos ha indicado una y otra vez que en las soluciones ensayadas por la gente, en los modos especficos con que intentan rectificar un problema, existe algo que ayuda en gran medida al mantenimiento o a la exacerbacin del problema. Podemos resumir as nuestro punto de vista relativo al origen y la persistencia de los problemas: stos comienzan con motivo de alguna dificultad de la vida cotidiana, dificultades que jams suelen escasear. Tal dificultad puede surgir de algn acontecimiento desacostumbrado o fortuito. Con ms frecuencia, sin embargo, es probable que su comienzo est en una dificultad corriente, vinculada con alguna de las transiciones que se experimentan peridicamente en el transcurso de la existencia el matrimonio, el nacimiento de un hijo, el empezar a ir al colegio, etc. (vase Weakland y colaboradores, 1974; Haley, 1973). La mayora de las personas hacen frente a estas dificultades de una forma razonablemente adecuada en la mayora de los casos una superacin perfecta de las mismas no es habitual ni tampoco imprescindible, razn por la cual no las vemos aparecer por nuestras consultas. Para que una dificultad se convierta en un problema, tienen que cumplirse slo dos condiciones: 1) que se haga frente de forma equivocada a la dificultad; 2) que cuando no se soluciona la dificultad, se aplique una dosis ms elevada de la misma solucin. Entonces queda potenciada la dificultad original mediante un proceso que sigue un crculo vicioso (vase Maruyama, 1963; Wender, 1968), convirtindose en un problema que puede llegar a adquirir unas dimensiones y una naturaleza que se parezcan muy poco a la dificultad original. El siguiente extracto de un caso, por ejemplo, ilustra cmo de una conversacin entre una mujer joven y sus amigas surgi en la primera una grave preocupacin acerca de su conducta sexual, que antes haba resultado relativamente satisfactoria. Dicha preocupacin se mantuvo y se fue agravando, transformndose en un conflicto interactivo entre esa mujer y su marido:
I. La prctica y la teora Paciente: Antes de casarse, no creo que yo... O yo no me di cuenta de que nunca haba tenido un orgasmo, y nunca le di vueltas a la cuestin. Mire, yo tena relaciones sexuales, me diverta, pero poco antes de casarme algunas amigas me informaron de que nunca haba tenido un orgasmo. Bueno, empezamos a hablar del asunto, y comprend que nunca haba tenido nada. Y... Terapeuta: Ellas le dijeron... Paciente: Sali en nuestras charlas. Me di cuenta de que nunca haba tenido uno. Y entonces se convirti en un problema. El sexo dej de ser algo realmente divertido. Porque yo, sabe, me pasaba el tiempo esperando que sucediera eso otro, y llegaba a ser tan cientfico el asunto, que ya no experimentaba ningn placer. Se limitaba a ser algo que funcionaba paso a paso, hasta el punto en que dejamos de tener relaciones durante varios meses. Terapeuta: Si pudiramos describirlo en una especie de secuencia... primero descubri usted que no tena orgasmos. Qu prob entonces? Paciente: Entonces empezamos a examinar mi cuerpo, viendo dnde estaba todo. sta fue la primera fase, qu haba que acariciar, dnde estaba el cltoris. Y la cosa no funcion. Los dos estbamos preocupados bueno, yo especialmente por tener un orgasmo y por lo que estbamos haciendo, paso a paso. Entonces se convirti en algo doloroso. Quiero decir que no haba espontaneidad. No haba nada de alegra en la cuestin. Slo era un proceso por el que atravesbamos. La siguiente cosa que hicimos fue comentarlo con unos amigos. Haba otra pareja a la que estbamos muy prximos. Y comentamos la posibilidad de que estuvisemos haciendo mal las cosas. Ellos nos ayudaron de veras, hablndonos de diferentes posiciones, cosas que podan hacerlo ms fcil. Mi marido es bastante ms corpulento que yo..., cosas que me facilitaran el abrirme y eso ayud un poquito. Creo que las cosas mejoraron un poco; no fue tan malo como antes. Terapeuta: Qu fue lo que le hizo pensar, hablando con sus amigas, que no haba tenido un orgasmo? Paciente: Oh, no estallaban fuegos artificiales, y no era algo grande... Cuando ellas hablaban de la cuestin era como si, despus que suceda, entonces una senta... No s, hablaban de una serie de cumbres, que una suba y luego bajaba, y el cuerpo se dejaba ir, y yo saba que esto jams me ocurra. Recuerdo que una vez, de veras, me sent como si hubiese estado muy cerca de 33
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Cmo abreviar la terapia lograrlo, y entonces me par a pensar en las experiencias anteriores. Todo se interrumpi. Me gustara saber qu era lo que ellas describan, no coincidamos. Lo que yo experimentaba simplemente no coincida con lo que ellas describan. Terapeuta: De acuerdo, lo que ellas le contaban no era como su propia experiencia. Paciente: S. Quizs sea comprensible una visin tan simple de los problemas, pero resulta difcil de aceptar. No es difcil imaginarse que las personas pueden afrontar de modo inadecuado las dificultades de la vida, pero cmo es posible que gran cantidad de personas no slo cometan tales errores sino que persistan en ellos, a pesar de su propia experiencia de que sus soluciones no funcionan? Para hacer frente a esta dificultad hemos de apelar a un esquema explicativo. En esto consiste una de las funciones bsicas del concepto de enfermedad mental; los individuos actan de modo irracional, comportndose de una forma extraa e ilgica por padecer una determinada carencia o defecto mental. Adems, las nociones de motivacin inconsciente, aparicin secundaria de sntomas, y fijacin del carcter a una edad temprana cumplen de modo ms concreto esta misma funcin explicativa. En el terreno de la terapia familiar, el nfasis que se pone en la homeostasis, en las ventajas interpersonales que se obtienen gracias a las conductas problemticas, etc., contribuyen al mismo objetivo. Nuestro punto de vista es bastante distinto. No creemos que la persistencia en una actitud inadecuada frente a las dificultades implique necesariamente la existencia de defectos fundamentales en la organizacin familiar o un dficit mental en los protagonistas individuales. Creemos ms bien que las personas persisten por inadvertencia en actividades que mantienen vivos los problemas, y a menudo lo hacen con la mejor de las intenciones. En realidad, las personas pueden verse aprisionadas en esta conducta repetitiva incluso cuando son conscientes de que lo que estn haciendo no sirve para nada, como sucede en el siguiente ejemplo que versa sobre los intentos paternos de controlar una conducta delictiva infantil: Terapeuta: Quisiera comprobar algo: dice usted que le seala a Jennifer una hora lmite para volver a casa.
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I. La prctica y la teora Madre: S, efectivamente. Terapeuta: Podra explicarme un poco cmo suele hacerlo? Madre: Bueno, lo hacemos, y con todos los chicos, a no ser en casos especiales, es decir, a no ser que surja algo en particular. Jenny tiene que estar en casa los das laborables. De hecho, no dejo que los chicos salgan de casa durante la semana a menos que haya una actividad escolar, o que uno de sus amigos celebre el cumpleaos, o algo as. Tiene que haber algo especial. En esos casos, cuando salen, tienen que estar en casa a las diez de la noche. En los fines de semana, el toque de queda es a las doce, a menos que tambin haya alguna cosa concreta que yo s que impedir que regresen a casa a las doce. Ahora bien, Jenny ha estado castigada durante mucho tiempo. Se ha avanzado mucho, pero ha estado castigada. Terapeuta: Cuando usted habla de castigos a qu clase de medidas disciplinarias se refiere? Madre: Ella no puede en absoluto bueno, esto es lo que yo digo, ella no puede salir de casa; adems se le retira la autorizacin para utilizar el telfono. Bsicamente consiste en esto. Terapeuta: Y cuando quebranta esas reglas qu sucede entonces? Por ejemplo, si hace llamadas telefnicas o sale de casa cuando est castigada, cmo acta usted? Madre: Me limito a ampliar ms el tiempo de castigo; no s qu otra cosa podra hacer. Terapeuta: Bueno, podra darme un ejemplo de cundo quebranta Jennifer una de estas reglas? Hablan ustedes dos con ella juntos, o cmo afrontan la cuestin? Padre: Por lo general, no. Si ella quebranta una norma, y sucede que yo estoy cerca casi la nica regla que ella no respeta a sabiendas mas, o que me afecte personalmente, es la regla del telfono acostumbro a tener un acceso de ira, y le digo que no haga eso. Ella insiste en utilizar el telfono de nuestro dormitorio, que le he dicho que no toque. Le he dicho concretamente: No lo toques. En casa hay otros dos telfonos, y no es necesario utilizar el nuestro. Y ella lo volvi a hacer precisamente anoche. Entonces le dije: Jenny, te he dicho miles de veces que no utilices este telfono. Y esto quiere decir que no lo utilices. As estn las cosas. Terapeuta: Y qu dice ella, despus que usted le ha dicho eso? 35
Cmo abreviar la terapia Padre: De acuerdo. Terapeuta: Ella se limita a decir de acuerdo? Padre: S. Tambin le puedo decir: Jenny, por qu ests ah hablando por telfono? Te lo he dicho cien veces, no uses ese telfono. Ah, no lo s. Me olvid. Y la cosa se queda as. Lo nico que conseguimos es la habitual respuesta no lo s, y hay que conformarse con eso. Madre: Qu otra cosa se podra hacer? Slo se les puede decir que no, y castigarlos durante mucho tiempo. Y ella lo sabe. Bueno, a ella no le importa si la castigamos o no, se limita a marcharse y a hacer lo que le da la gana. A estas alturas, eso ya no significa nada para ella. Padre: Todo ello no sirve para nada. Nos pasamos jugando los unos con los otros, y resulta ridculo. Como podemos comprobar, tal persistencia es con muchsima frecuencia cuestin de un mero error lgico, en sentido literal. No se trata de que las personas sean ilgicas, sino de que siguen lgicamente sendas que proceden de premisas incorrectas o inaplicables, aunque estas premisas no funcionen en la prctica. Se ajustan con mucho cuidado a mapas deficientes, cosa bastante explicable en individuos que se hallan comprensiblemente ansiosos en medio de sus dificultades. La creencia en tales mapas puede servir tambin para ocultar el hecho de que no sirven como guas efectivos. Es fcil racionalizar la experiencia directa de los conflictos que siguen estando ah: Nuestros esfuerzos actuales son lo nico que evita que las cosas empeoren an ms. Adems, al alcance de la mano hay gran cantidad de mapas deficientes, o de mapas que slo se aplican en circunstancias limitadas y no en otras que slo son semejantes en apariencia. Y lo que es an peor: muchos de estos mapas parecen bastante lgicos, o se hallan respaldados con fuerza por la tradicin y la sabidura convencional. El ms corriente y generalizado de estos mapas tradicionales afecta directamente a lo que aqu estamos exponiendo: Si al principio no tiene usted xito, intntelo una y otra vez. Desde nuestro punto de vista, si al principio no tiene usted xito, puede intentarlo otra vez; pero si tampoco entonces lo consigue, intente algo diferente. Un ejemplo general quiz sirva para ilustrar algunos de estos puntos que se hallan relacionados entre s. Si una persona 36
I. La prctica y la teora se siente abatida y deprimida, es humanitario y lgico brindarle apoyo y aliento, es decir, manifestarle algo de este tipo: nimo, las cosas no son tan malas como parecen, maana ser otro da! Quizs esto resulte efectivo. Si lo es, perfecto. Sin embargo, quizs no lo sea, por muchas razones posibles. Por ejemplo, puede que la persona deprimida no se lo tome en serio, y se diga a s misma: Me lo dicen slo para que me sienta mejor; o, peor an: No entienden cmo me siento en realidad, lo cual provoca una depresin an mayor. En otras palabras, lo que funciona o deja de funcionar es decir, las respuestas observables debe tener precedencia sobre lo que en abstracto es lgico o correcto. Nuestro enfoque del tratamiento y de la solucin de problemas constituye la contrapartida de esta visin de la naturaleza de los problemas y de su persistencia. Si la aparicin y el mantenimiento de los problemas son considerados como partes de un proceso que sigue un crculo vicioso en el que las bienintencionadas conductas de solucin otorgan continuidad al problema, la alteracin de tales conductas debe servir entonces para interrumpir el ciclo e iniciar la solucin del problema, es decir, la desaparicin de la conducta problemtica, que ha dejado de estar provocada por otras conductas pertenecientes al sistema de interaccin. (En algunos casos, el terapeuta puede considerar que es ms adecuado tratar de cambiar la evaluacin negativa de la conducta problemtica, evaluacin que constituye otro elemento de la conducta; se puede considerar que el cliente est convirtiendo indebidamente una cuestin de escasa trascendencia en asunto de gran envergadura.) Por lo dems, siempre existe la posibilidad de que un cambio inicialmente pequeo de la interaccin en crculo vicioso, dirigido de modo adecuado y estratgico, pueda hacer que se inicie un crculo beneficioso, en el que un aminoramiento de la solucin conduzca a un aminoramiento del problema, y ste a su vez a un aminoramiento de la solucin, y as sucesivamente. En consecuencia, consideramos que el objetivo primordial de un terapeuta no tiene por qu consistir en solucionar todas las dificultades sino en iniciar un proceso de inversin. Esto significa, asimismo, que incluso los problemas graves, complejos y crnicos se hallan potencialmente abiertos a una solucin efectiva, mediante un tratamiento breve y limitado. 37
Cmo abreviar la terapia Supuesta esta concepcin de los problemas y de su solucin, el terapeuta debe transformarse en agente activo de cambio. No slo debe lograr una visin clara de la conducta problemtica y de las conductas que sirven para conservarla; debe considerar tambin en qu podra consistir el cambio ms estratgico en las soluciones, y dar pasos que estimulen dichos cambios haciendo frente a los compromisos del cliente para continuarlos. Tal es en nuestra opinin la tarea del terapeuta. El resto del libro estar dedicado a exponer cmo llevarla a cabo. II LA CAPACIDAD DE MANIOBRA DEL TERAPEUTA
Si existiese un paciente ideal para la terapia breve, tal persona dira bsicamente: Le dar toda la informacin que usted solicita, ser todo lo claro que me sea posible, tomar seriamente en consideracin cualquier idea nueva que usted me comunique acerca de mi problema, ensayar fuera de las horas de terapia las nuevas conductas que usted me sugiera, y me esforzar por hacer participar en el tratamiento a los miembros de mi familia o a los amigos que puedan ayudarme a resolver mi problema. Por desgracia, las personas que se ajustan a esta descripcin no suelen acabar siendo pacientes de un psicoterapeuta. Por el contrario, los pacientes reales acostumbran a no cumplir una o ms de estas condiciones. En tal sentido, adrede o no, se resisten a los intentos del terapeuta de llevar a cabo el tratamiento. En nuestra opinin, los pacientes obstaculizan el esfuerzo teraputico en la mayora de los casos debido a su angustia o al temor de que el problema llegue a empeorar. En consecuencia, una cosa es saber cul es la mejor manera de actuar en un tratamiento y otra muy distinta tener la libertad de actuar en la forma que uno considere ms adecuada o, en otras palabras, ser capaz de poner en prctica lo que uno juzgue ms apropiado en el transcurso del tratamiento. A esta libertad la llamamos capacidad de maniobra del terapeuta, porque libertad es un trmino que indica un estado de relativa pasividad que permanece constante. En cambio, la capacidad de maniobra implica la posibilidad de emprender acciones dotadas de un propsito, a pesar de los obstculos o inconvenientes que se presenten. El terapeuta necesita mantener abierta su capacidad de op38
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Cmo abreviar la terapia cin a medida que avanza la terapia, modificando su curso de la forma necesaria durante el curso del tratamiento. Puede parecer fro y calculador hablar de controlar el proceso de tratamiento, pero creemos que por poco que se reflexione sobre la cuestin resulta evidente que el cliente no se halla en posicin de saber cul es la mejor forma de enfocar su problema: si no fuese as, por qu ha venido a buscar ayuda de un profesional? Como consecuencia, casi todas las terapias apelan a tcticas que conceden al terapeuta el adecuado control del curso del tratamiento. Sin embargo, a menudo se pasan por alto los aspectos gerenciales de la terapia, como si fuesen simplemente una parte del proceso de tratamiento. En psicoanlisis, por ejemplo, el paciente tendido en el divn no tiene posibilidad alguna de observar a su analista, mientras que ste, sentado detrs del enfermo, puede observar al paciente o no, segn prefiera. Estas posiciones relativas, no obstante, son vistas nicamente como una parte necesaria del proceso analtico. De igual modo, la nocin de defensas permite que el analista invalide el desacuerdo del paciente con sus interpretaciones; de hecho, al etiquetar dicho desacuerdo como resistencia, el analista puede utilizarlo para legitimar la supuesta exactitud de la interpretacin. La teora analtica otorga as al analista la opcin de metacomunicarse acerca de la conducta del paciente, mientras que el sujeto analizado no posee la misma opcin, al menos legtimamente. Al sealar esto no pretendemos desacreditar otras terapias, puesto que creemos que en todos los enfoques resultan necesarios determinados procedimientos para dirigir el tratamiento. No se trata de defender el arbitrario propsito de controlar por controlar. Por el contrario, es algo ticamente coherente con nuestra opinin de que la direccin del tratamiento constituye una responsabilidad intrnseca del terapeuta, y que si ste abdica de tal responsabilidad provoca un perjuicio al paciente. Sin embargo se reduce apreciablemente el uso efectivo y responsable de tales procedimientos, si stos permanecen implcitos en la concepcin bsica del enfoque y no se enuncian abiertamente como actividades deliberadas y dotadas de sentido. Por este motivo, esperamos que este captulo aclare nuestra propia tctica para conservar la capacidad de maniobra del terapeuta, y as poder controlar el tratamiento. Hemos colocado este captulo casi al comienzo del libro porque versa sobre un factor fundamental para la terapia breve.
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II. La capacidad de maniobra del terapeuta Cmo lograr, pues, la mxima capacidad de maniobra para el terapeuta? En primer lugar, puesto que la capacidad de maniobra del terapeuta depende de la correspondiente ausencia de capacidad de maniobra en el paciente, el terapeuta para decirlo sin ambages necesita conservar sus propias opciones, limitando al mismo tiempo las del paciente. La base fundamental de dicha maniobrabilidad reside en que el terapeuta sabe que el paciente lo necesita ms de lo que l necesita al paciente. Cualquier cosa que haga un terapeuta, al intervenir en un problema o al dirigir el curso del tratamiento, descansa sobre la simple opcin de ser capaz de poner fin al tratamiento. El terapeuta no puede manejar con efectividad la resistencia del paciente a menos que est preparado para ejercer esta opcin ltima, en el caso de que sea necesario. Si est preparado para ello, el terapeuta comprobar que rara vez necesita ejercer tal opcin. Durante el tratamiento hay ocasiones en que debe hacerse explcito este principio bsico; por ejemplo, cuando el cliente intenta imponer condiciones restrictivas, que impediran la consecucin de resultados beneficiosos: Cliente: He venido exclusivamente para hablarle del estado en que se encuentra mi esposa. No quiere saber nada de ningn psicoterapeuta, y en su mente alucinada se cree que no le pasa nada. Por eso, no quiero que le diga que entre ahora; slo servira para crear una escena que resultara dolorosa para m. No, el nico modo de conseguir que acepte el tratamiento es que yo le invite a usted a comer en casa, y lo presente como si fuese un amigo que trabaja en el mismo sitio que yo. Entonces, mientras usted est en casa, puede comprobar su estado mental y lo enferma que se encuentra. Seguramente podr ganarse su confianza; despus estar en condiciones de tratarla y de hacer que mejore. Resulta improbable que un terapeuta acceda a un pacto tan flagrante contra un tercero. Si lo hiciese, habra abdicado de casi todo su poder de eleccin: a quin ver, cundo y dnde hacerlo, dentro de qu marco o contexto, la frecuencia y el horario de las visitas, etc. En cambio, el marido estara en condiciones de controlar todo el curso del tratamiento, puesto que sera quien tomase todas esas decisiones. Un planteamiento de este tipo predestina el tratamiento al fracaso casi con absoluta seguridad. Y lo que quizs es peor, el fracaso de dicho tratamiento permitira que el mari
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Cmo abreviar la terapia do calificase como incurable el estado de su esposa, ya que podra aducir que haba realizado el esfuerzo requerido. Por el contrario, si el terapeuta desea que el tratamiento no comience con auspicios tan negativos, prcticamente el nico recurso que le queda en ese caso consiste en amenazar con el abandono: Terapeuta: Aprecio su cautela al tratar de buscar ayuda para su esposa, pero, equivocadamente o no, no puedo prestarme a hacer algo que considero profundamente perjudicial para usted y para ella. Apelar a un subterfugio de esta clase provoca riesgos demasiado elevados, y los costos probables son demasiado grandes. Me gustara mucho ver qu puedo hacer por su esposa, pero si usted insiste en que yo me ajuste a su plan, entonces yo no sera la persona que le conviene, y usted se encontrara ms cmodo con alguien que se halle ms dispuesto a arriesgar el bienestar de usted y de su esposa. Si el esposo accede a olvidar sus propias condiciones para el tratamiento, habr aceptado el control del terapeuta sobre la terapia, y ste podr actuar con una gran maniobrabilidad. Si el marido se niega, al dar por terminado el caso el terapeuta habr evitado comprometerse en una aventura fallida y quizs destructiva. Adems, si el marido insiste con otro terapeuta y se encuentra con que su planteamiento fracasa, tal como haba sido pronosticado, es ms probable que posteriormente se decida a iniciar un nuevo tratamiento sobre bases menos controladas por l. Medios para aumentar la capacidad de maniobra Oportunidad y ritmo La capacidad de maniobra depende en parte de que el terapeuta decida retirarse de la postura que haya asumido con un paciente o abandonar la estrategia que haya comenzado a poner en prctica, en vez de ceirse a ellas contra viento y marea. Por lo general ejercer esta aficin cuando se encuentre con una resistencia significativa en el paciente. En cambio, si insiste en utilizar una estrategia que no funciona, se estar arriesgando a un aumento de
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II. La capacidad de maniobra del terapeuta la resistencia a sus sugerencias o a una prdida de credibilidad a ojos del paciente. De hecho el terapeuta no debe esperar hasta que se produzca una resistencia obvia y slida. Tiene que cambiar de rumbo apenas aparezcan indicios concretos, aunque pequeos, de que la estrategia no funciona. Para evitar meterse en honduras, puede buscar primero determinadas informaciones por medio de un examen inicial, antes de decidirse por un enfoque definitivo. Ms an, debe efectuar comprobaciones a lo largo del tiempo, con objeto de evaluar si el paciente acepta o no cada paso que se da. En otras palabras, el terapeuta ha de ajustar la oportunidad y el ritmo de sus comentarios a las respuestas que manifieste el paciente. (Se trata de algo similar al procedimiento paso a paso que se sigue en hipnosis: el hipnotizador formula una pequea sugerencia y despus comprueba la respuesta del sujeto antes de continuar trabajando en esa direccin o formulando otra sugerencia.) Cuando entrevista por primera vez a un cliente, el terapeuta acostumbra a saber poco acerca de sus valores, opiniones y prioridades, todo lo cual puede influir en la manera de afrontar el problema que le aqueja. Si de modo prematuro se asume una postura definida, puede reducirse notablemente la propia capacidad de maniobra, si resulta que aquella posicin se revela contraria a la sensibilidad, los valores o a algn punto de vista muy arraigado del paciente. En tal situacin disminuirn de modo significativo la credibilidad del terapeuta y la disponibilidad del cliente. Para salvar el tratamiento despus de una equivocacin de ese tipo se requiere un esfuerzo extraordinario y mucho tiempo, sobre todo si el error se produce al principio del tratamiento: Terapeuta: Necesito hacerle algunas preguntas sobre su problema y sobre lo que espera lograr mediante la terapia. Pero creo que la terapia puede acortarse bastante si nos ceimos al presente y nos centramos en los elementos manifiestos del problema. Por eso, antes que nada, qu es lo que en concreto le ha hecho venir aqu? Paciente: Bueno, me gustara darle la informacin que me pide, pero he tenido esta molestia durante muchos aos, y me ha perturbado tanto en la forma de sentirme a m misma que supona que usted me ayudara a entender por qu me siento como me siento. Lo he pasado mal durante tanto tiempo que no veo cmo podra tratarse mi problema en un breve perodo de tiempo. Lo
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Cmo abreviar la terapia siento de veras; no saba que usted no se dedicaba al tipo de problemas que tengo yo, y le agradecera que me recomendase un terapeuta que trabaje con este tipo de problemas. Terapeuta (a unos padres y a su hijo adolescente): S que los tres estn aqu porque cada uno, a su manera, sienten dolor, y s tambin que les gustara entender por qu y comprenderse mutuamente. Hijo: Bueno, me gustara decir algo. Terapeuta: Adelante. Hijo: El nico dolor que tengo son ellos (sealando con el pulgar hacia sus padres). Siempre estn insistiendo para que haga estupideces: que me corte el pelo, que me pase todo el tiempo en casa, que haga los estpidos deberes. Estoy harto! Piensan que soy un cro, y ahora pretenden que venga a ver a un mdico de locos! (Se encierra en un silencio adusto, lanzando una penetrante mirada a sus padres.) Terapeuta (a los padres): Parece que Scott les est diciendo cunto sufre. No ha obtenido de ustedes el reconocimiento de que es un individuo por derecho propio, y su ansiedad no es ms que un mensaje de que necesita con urgencia que se le reconozca su individualidad. Me pregunto si tal reconocimiento representa algo amenazador para ustedes dos. Padre: Reconocimiento de su individualidad? Pero, doctor, usted no tiene ni la menor idea de cmo est ahora nuestro hogar! No hay una sola habitacin en la que sus trastos no se encuentren desparramados por todas partes. Sale y entra cuando le viene en gana. No levanta un dedo para ayudar en nada. Mi esposa y yo trabajamos y nos rompemos el lomo para salir adelante. Le hemos dado casi todo lo que quiere, y l lo rompe o lo pierde, y despus se queja de que nunca hacemos nada por l! Hace casi un ao que no podemos invitar a nadie a casa. Todo est en desorden, o estn los melenudos amigos suyos escuchando msica con el volumen tan alto que no se puede ni siquiera pensar. Nuestro hogar ya no es nuestro, y si no hace lo que se le antoja, arma un escndalo de todos los diablos. En casa no tenemos autoridad, y sta es la razn por la que estamos aqu! En el primer ejemplo, el terapeuta se muestra interesado en llevar a cabo una terapia breve, orientada hacia la conducta mani44
II. La capacidad de maniobra del terapeuta fiesta, pero ha cometido un error de oportunidad: se ha precipitado a anunciar su opinin antes de saber que la paciente pensaba de modo muy distinto acerca de lo que se necesitaba para solucionar su problema. Ante ella, el terapeuta aparece como impaciente e indiferente, a pesar de la gravedad de su problema y de sus profundos y dolorosos sentimientos. Saca la conclusin de que l no est capacitado para ayudarla o no le interesa hacerlo. En el segundo ejemplo, el terapeuta expresa de inmediato su opinin de que los padres y su hijo estn all en pie de igualdad democrtica; de hecho, al permitir que el hijo hable en primer lugar, y al legitimar despus su queja, est colocando al hijo en posicin superior. (Nosotros no compartimos ninguna de estas posturas.) El terapeuta se da cuenta entonces de que los padres, por lo menos el padre, mantienen una opinin muy diferente acerca del tratamiento. Se encuentran all para obtener algn tipo de control sobre su hijo y sobre su hogar, no para mostrarse complacientes ni para cederle an ms terreno. En ambos ejemplos el terapeuta ha dejado que el caso se le vaya de las manos o ha puesto en grave peligro su ulterior labor teraputica al enunciar una postura firme antes de comprobar cul era la postura de los pacientes. Cuando hablamos de oportunidad y ritmo nos estamos refiriendo a no dispararse hasta que se hayan comprobado cules son las opiniones del paciente, y a ir dando, a lo largo del tratamiento, pequeos pasos al tiempo que se evala el modo como el paciente admite cada paso. Paradjicamente, en la mayora de las dems transacciones existenciales efectuamos una comprobacin automtica de las cosas antes de lanzarnos hacia adelante. En la actividad teraputica, curiosamente, parece admitirse la idea implcita de que deben suspenderse las prcticas normales en la relacin cotidiana, y de que los terapeutas pueden funcionar sin las acostumbradas cautelas sociales que ejercen en los dems aspectos de su vida. Los procedimientos utilizados para recoger datos durante la sesin inicial brindan la ocasin oportuna para averiguar cul es la sensibilidad del cliente sin que el terapeuta tenga que tomar posiciones prematuramente puesto que se limita a hacer preguntas para estar mejor informado y comprender al cliente. En dicho contexto, hay bastantes preguntas que, formuladas de la manera siguiente, pueden ser tiles para que se explicite la postura del cliente: 1) Usted me ha estado hablando de su problema; a estas
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Cmo abreviar la terapia alturas le agradecera que me dijera por qu cree que existe ese problema. 2) Conozco algunos terapeutas que dicen (esto y lo otro) sobre su problema. Se le ha ocurrido a usted algo parecido, o piensa que todo eso no sirve para nada? 3) No estoy diciendo que esto sea lo adecuado para su problema, pero me pregunto si usted ha probado (esto o lo otro). Tales preguntas permiten que el terapeuta obtenga informacin sobre las opiniones del cliente con respecto a su problema y al objetivo del tratamiento. Asimismo le permiten determinar qu gama de conductas o qu enfoque est dispuesto a poner en prctica el cliente o, por el contrario, estara dispuesto a rechazar. Al mismo tiempo, esas preguntas no comprometen al terapeuta y dejan intacta su capacidad de maniobra, dado que puede dar marcha atrs con facilidad si en estos ensayos halla resistencia en el cliente. El tiempo necesario La capacidad de maniobra del terapeuta tambin depende de que no se le presione para que acte. Ante el apremio del cliente, ha de salvaguardar su posibilidad de tomarse el tiempo necesario para pensar y planificar. Quiz los pacientes no apremien intencionadamente a su terapeuta, pero a menudo, llenos de zozobra y desesperacin, crean un clima que impele al terapeuta a hacer algo enseguida. Para que la labor teraputica avance eficiente y constructivamente no habra que acosar al terapeuta para que tome decisiones prematuras en relacin con el tratamiento. A largo plazo, el tiempo que se dedique a evitar estas trampas servir para reducir el tiempo dedicado al tratamiento global, cosa que es totalmente coherente con el objetivo de que el tratamiento sea breve. No se requiere ningn truco o artificio especial para saber cmo tomarse el tiempo necesario. A todos nos resultan familiares, y con frecuencia las utilizamos, respuestas tales como bueno, djeme pensar un poco en ello, creo que no puedo contestarle a eso en este momento, hoy me cuesta mucho captar la cuestin; quizs maana est ms espabilado, que sirven para indicarle al interlocutor que en aquel preciso momento no podemos ofrecerle una directriz especfica. Lo difcil a la hora de tomarse el tiempo necesario est en reconocer cundo se halla uno 46
II. La capacidad de maniobra del terapeuta sometido a presin, dado que es probable que las solicitudes del cliente sean ms implcitas que explcitas: Cliente: S que debe parecer ridculo, pero no puedo quitarme de la cabeza esta maldita cuestin. Doy vueltas y vueltas al asunto, y no puedo pensar en otra cosa. (El cliente parece agitado.) S que tengo que tomar una decisin, ir por un camino o por otro, pero sigo avanzando en crculo. (Frota la palma de las manos en el brazo de la silla y se inclina hacia delante.) Es un condenado dilema. Si acepto el empleo, tendr que abandonar a mi familia; pero si no lo hago (pausa), dejar pasar la oportunidad que estaba buscando. Si tuviese todo el tiempo del mundo podra llegar a la decisin correcta, pero me acabo de enterar que quieren mi respuesta para el mircoles, exactamente dentro de dos das (mira al terapeuta con aire expectante). Aqu el cliente apremia sutilmente al terapeuta para que le ayude a tomar de inmediato una decisin, y quizs para que la sesin se extienda durante ms tiempo del acostumbrado. Si el terapeuta realiza su trabajo sometido a esta presin es probable que acabe tan aturdido como su paciente, lo cual no ayuda a ninguno de los dos. Para evitarlo el terapeuta debe tomarse tiempo: Terapeuta: S, me doy cuenta de su dilema. (Con tono comprensivo.) (Pausa.) No, no se me ocurre nada. (Pausa.) Le dir una cosa: djeme pensarlo durante dos minutos, porque en este momento no me viene a la cabeza ninguna idea brillante. (Pausa prolongada.) Lo siento, Bob, pero no se me ocurre nada. Puesto que dice usted que para el mircoles tiene que haber tomado una decisin, lo ms que puedo hacer es entrevistarme con usted maana. Pero incluso en ese caso es posible que yo no le sirva para nada, y que tenga que decidirlo usted a cara o cruz. Aun cuando la presin se vuelva ms explcita, el contexto puede impedir que el terapeuta se tome el tiempo conveniente: Cliente (por telfono): Cuando sal de la sesin de hoy me senta como entre nubes, y creo que no solucion nada. Me di cuenta de que haba olvidado mencionarle algo que tiene un papel decisivo. No puedo esperar otra semana para verle a usted y 47
Cmo abreviar la terapia comentrselo: adems, s que usted querra entender la situacin que estoy afrontando. Ver, cuando le habl a Larry de las vacaciones, l acababa de regresar de una visita a su madre, y como l nunca me cuenta nada yo no saba que la visita haba ido... Terapeuta: Mary, djeme que la interrumpa un segundo. Le agradezco que me haya llamado y que me quiera informar pero, por desgracia, soy una persona que no capta demasiado bien las cosas por telfono, y tampoco he podido nunca hacer psicoterapia por telfono. Como lo que me cuenta es importante, merece que le dediquemos algo ms que una conversacin telefnica. Podramos vernos antes de la prxima entrevista, que ya estaba concertada. Pienso que entonces podra prestarle la oportuna atencin. En ambos casos el terapeuta ha decidido tomarse el tiempo necesario y se encuentra en mejor posicin para planificar una forma ms til de ayudar al paciente a resolver el problema. A veces, cuando los pacientes ofrecen informaciones vagas y muy prolongadas, el terapeuta quiz se sienta apremiado y llevado a un intento de intervencin basada en datos insuficientes o equvocos. De modo semejante, al preguntar el terapeuta sobre determinados aspectos, es posible que slo reciba respuestas vagas. Entonces, tiene que emplear cada vez ms esfuerzo para que el paciente sea claro, mientras que ste usa cada vez de menos esfuerzo. En situaciones de esta clase, el tomarse el tiempo necesario suele requerir que uno reconozca que est esforzndose demasiado y que no llega a ninguna parte, y que si contina por el mismo camino el resultado puede ser contraproducente. A esas alturas, el terapeuta puede hacer frente a la presin que se ejerce sobre l mediante la adopcin de una postura de aparente embotamiento: No entiendo, me he perdido, a veces es mejor no moverse con demasiada precipitacin en una situacin compleja, o algo por el estilo. Esta postura distendida carga al cliente con la responsabilidad de comunicarse con ms claridad, y de llevar a cabo la tarea que le corresponde. El asumir esta posicin exige asimismo que el terapeuta se resista a la opinin corriente segn la cual siempre debe transmitir empatia, receptividad y comprensin. Sin embargo, el terapeuta debe por lo general manifestar, verbal y no verbalmente, que la falta de comprensin se debe a un supuesto defecto del propio terapeuta. Por ejemplo, se puede 48
II. La capacidad de maniobra del terapeuta excusar por ser tan torpe, para pedirle a continuacin al paciente que repita su afirmacin. Finalmente, presenta un peculiar inconveniente el creer que el terapeuta debe ceirse, pase lo que pase, a la hora entera de tratamiento tal como ha sido convenido. Hay ocasiones en que a los veinte o treinta minutos se llega a un punto ptimo para dar por terminada la sesin. Si uno se siente obligado a rellenar el resto de la misma, quizs se diluya el impacto de lo que ya se ha conseguido. En pocas palabras, del mismo modo que estimulamos a los pacientes para que se tomen el tiempo necesario para solucionar sus problemas, el terapeuta debe utilizar juiciosamente en su favor el tiempo cuando se dispone a efectuar las tareas propias del tratamiento. El uso de un lenguaje condicional A menudo los pacientes formulan preguntas que invitan al terapeuta a comprometerse antes de que desee hacerlo, o a asumir una postura que no desea asumir en absoluto: No cree usted que mi marido est siendo injusto conmigo? Si el terapeuta contesta s, est otorgando validez al punto de vista de la paciente, y forma con ella una coalicin contra su marido; pero si dice no, provoca una discusin o descrdito a los ojos de la paciente. Sin embargo, el terapeuta puede mantener intacta su capacidad de maniobra si responde de una manera condicionada: Bueno, nunca he visto a su esposo; pero juzgando en base a lo que usted me ha dicho, creo que me inclinara a estar de acuerdo con usted. Recurriendo a esta clase de afirmaciones, el terapeuta conserva su capacidad de maniobra, es decir, su libertad para mantener diversas opciones abiertas ante s, y al mismo tiempo da la sensacin de haber adoptado una postura concreta. En muchos momentos del tratamiento, el terapeuta tal vez desee efectuar una intervencin especfica o encargarle algo al paciente, pero no sabe si funcionar la estrategia sobre la que se basa dicha intervencin. En consecuencia, no quiere que su credibilidad dependa del xito o del fracaso de la intervencin. Si no funciona, querr disponer de tiempo para evaluar por qu no ha funcionado, y disear una nueva estrategia o una nueva tctica
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Cmo abreviar la terapia para poner en prctica la estrategia anterior. En tales casos, la sugerencia puede formularse en lenguaje condicional: Me gustara hacerle una sugerencia, pero no estoy seguro de cunto nos servir. Depender de su habilidad para usar la imaginacin y, quizs, de su disposicin para avanzar hacia un mejoramiento. Aqu las condiciones se muestran un poco ms sutiles que en el primer ejemplo. La segunda parte de la primera frase modifica la primera parte. La segunda frase condiciona la adecuacin o legitimidad de la sugerencia que se propone, y las expresiones utilizadas en ambas frases no estoy seguro, cunto, habilidad, usar la imaginacin y disposicin para avanzar son de carcter condicional. Las condiciones ponen de manifiesto que la sugerencia que se desea brindar es adecuada, pero que su xito depender de los esfuerzos del paciente ms que de la bondad de la sugerencia en s misma. Esta clase de formulacin se halla en evidente contraste con enunciados menos condicionales: Esta sugerencia le ayudar a distenderse en las situaciones sociales, y s que usted est preparado para esta mejora. Si la paciente replica que ella ha seguido las instrucciones del terapeuta para distenderse en las situaciones sociales, exactamente en la forma recomendada, pero que no se sinti en absoluto ms distendida, disminuyen la credibilidad y la capacidad de maniobra del terapeuta, puesto que a ste le costar ms cuando intente convencer a la paciente para que acepte otro enfoque de su problema. Si el terapeuta utiliza el marco condicional y la intervencin no sale bien, puede atribuirlo a que la paciente no fue capaz de utilizar en la medida suficiente su imaginacin, o a que no estuvo dispuesta a efectuar un cambio en su problema. Y al revs, si la paciente manifiesta haber obtenido un xito concreto gracias a la sugerencia, entonces el terapeuta puede interpretarlo as: Bueno, me preocupaba el que usted quizs no lograse llegar a ninguna parte con mi sugerencia, pero sin duda subestim su imaginacin y su capacidad para utilizarla. Al elogiar al paciente, el terapeuta est infravalorando implcitamente la adecuacin y la efectividad de su sugerencia, cosa que compromete an ms al paciente con ella. No pretendemos afirmar que el terapeuta jams deba asumir una postura definida y concreta. A menudo es importante que la asuma. Lo que estamos poniendo de relieve es que el terapeuta debe cuidarse de no asumir una postura explcita antes de que 50
II. La capacidad de maniobra del terapeuta haya tenido la informacin y el tiempo suficientes para decidir qu postura quiere asumir y cundo. El lenguaje condicional es una herramienta importante para llevar a la prctica esta opcin. El cliente debe concretar De igual modo que el terapeuta ha de ser capaz de asumir una postura no comprometida y fluida, hay que ayudar al paciente a asumir posturas comprometidas y bien definidas. En otras palabras, la capacidad de maniobra del terapeuta depende de la falta de capacidad de maniobra del cliente. Si a ste no se le exige que sea claro y concreto en sus comentarios y respuestas al terapeuta, si no se impide que d informaciones nebulosas, podr cambiar de posicin de la manera que ms le convenga. Su capacidad de maniobra se habr incrementado en detrimento de la del terapeuta, y por consiguiente, en detrimento de su tratamiento. La informacin vaga puede plantear problemas en cualquier fase del tratamiento. Por ejemplo, esto suele suceder cuando se pide a los pacientes que describan los objetivos que persiguen con el tratamiento. Un padre podra afirmar: Por supuesto, lo que ms nos preocupa es la dificultad que John est teniendo en los estudios. Por eso, nuestro objetivo sera que l tuviese una mejor actitud hacia el trabajo escolar y que de veras utilizase los codos. Una mejor actitud y utilizar de veras los codos son expresiones vagas. Si los objetivos quedan as enunciados, existe el riesgo de que el padre no sepa valorar un mejoramiento real que haya conseguido su hijo: S, sus calificaciones han subido desde el 3 hasta el 8, pero no creo que eso sea una mejora real. Se sigue quejando de su profesor y de los deberes, y estoy seguro de que esta actitud le impide conseguir calificaciones que podra obtener perfectamente. Hubiese sido menos probable que apareciese esta dificultad si el terapeuta hubiera obligado a definirse a los clientes desde el principio: Terapeuta: Cuando usted dice una mejor actitud o utilizar los codos, no s bien a qu se refiere. Podra aclarrmelo un poco? Padre: Bueno, aplicarse ms; mostrar ms inters en el trabajo.
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Cmo abreviar la terapia Terapeuta: Cmo se dara cuenta de que ha cambiado la actitud de John? Esto es lo que no acabo de ver con claridad. Padre: Bueno, creo que esto se vera en sus notas. Terapeuta: Oh, de acuerdo. Ahora todas sus calificaciones son 3. Cules seran las notas que le indicaran que l ha cambiado de actitud? Padre: Que consiguiese aprobar, por supuesto. Terapeuta: Creo que en el colegio donde estudia su hijo el 5 es ya aprobado. Se refiere a esta calificacin, o a que tenga 10 en todas las asignaturas, o a qu exactamente? Padre: Oh, no... No tiene que sacar 10 en todo. Me quedara muy contento si obtiene un promedio de 8 o, mejor an, ninguna nota inferior a 8. Terapeuta: Perfectamente. Ahora lo veo mucho ms claro. Este aspecto de la capacidad de maniobra obtener formulaciones claras del cliente afecta en especial a la entrevista inicial, cuando el terapeuta debe conseguir la mayor parte de la informacin que necesita para planificar el tratamiento. Sin embargo, por ningn motivo ha de limitarse nicamente a esta fase del tratamiento, dado que el terapeuta siempre querr que los clientes le suministren datos claros y concretos, ya se trate de la descripcin del problema, la forma en que se ha intentado afrontarlo, los acontecimientos que han tenido lugar entre las distintas sesiones, o la manera en que han puesto en prctica las sugerencias formuladas. Con respecto a esto ltimo, es decisivo el que el terapeuta insista o no en conseguir un informe claro. Despus de sealarles tareas para hacer en casa, los pacientes quizs regresen a la prxima sesin diciendo que han hecho lo que se les haba mandado, pero que no provoc ninguna diferencia en relacin con su problema, o que la diferencia fue inapreciable. Si se les pide que concreten la forma en que llevaron a cabo las tareas sealadas, a menudo se descubre que su actuacin se ha apartado significativamente de las instrucciones recibidas. Si esto no sale a la luz, el terapeuta puede verse confundido y el paciente puede subestimar el consejo del terapeuta como algo intil, con lo que disminuye la capacidad de maniobra de ste. Por el contrario, si queda en evidencia que el paciente no sigui las instrucciones, la capacidad de maniobra del terapeuta no slo sigue intacta sino que de hecho aumenta, puesto
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II. La capacidad de maniobra del terapeuta que el paciente se halla ahora frente a una mayor presin que le induce a ajustarse cuidadosamente al consejo recibido. Actitud igualitaria El xito del tratamiento depende en gran medida de la capacidad del terapeuta para que el cliente le comunique informacin estratgica y para que ste le haga caso llevando a la prctica las sugerencias o tareas encomendadas. Algunos pacientes pueden responder positivamente ante una imagen de autoridad o de pericia profesional; en tal caso, dicha postura es de utilidad. Segn nuestra experiencia, sin embargo, la anuencia del paciente suele reducirse notablemente si al principio se considera que el terapeuta ocupa una posicin de poder. Una posicin de este tipo intimida a muchos pacientes, que quizs se encuentran ya abrumados por sus problemas; resulta menos probable que revelen informaciones que, en su opinin, les desmerecern an ms. Numerosos pacientes interpretan esta actitud de superioridad como un signo de la especial sabidura y sagacidad del terapeuta. En consecuencia, no le darn a ste determinada informacin, o no se la darn con claridad, puesto que supondrn que el terapeuta es perspicaz y lo comprender de todos modos. Cuando a los pacientes se les pide que acepten ideas o sugerencias, aparecen consideraciones del mismo tipo. A menudo se piensa que un terapeuta que manifieste pericia profesional inspira confianza en el paciente y gracias a ello supera toda reticencia a colaborar. En cambio, nosotros suponemos que el paciente ya se encuentra motivado por su deseo de verse aliviado de las molestias provocadas por su problema y que est preparado para colaborar a menos que el terapeuta interfiera, por ejemplo, dando a entender al paciente que todava no ha conseguido dar con la solucin adecuada, que toda la colaboracin necesaria consistir en cumplir las rdenes recibidas, o que su colaboracin se realiza en beneficio del terapeuta y no necesariamente en su propio beneficio. Como es obvio, ningn terapeuta desea transmitir ninguno de estos elementos, pero corre el riesgo de hacerlo si adopta una actitud de superioridad. Tal actitud puede transmitirse mediante los comentarios del terapeuta (he visto muchos casos como el suyo, o nunca le insistir demasiado en la importancia
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Cmo abreviar la terapia que tiene el que usted...). Tambin puede comunicarse a travs de un intento voluntario de ser emptico (s, puedo ver cmo est sufriendo mientras me habla de eso). No obstante, la actitud de superioridad se transmite con ms sutileza, de modo que en la prctica real es difcil discernir cundo se est adoptando tal posicin. Es muy corriente que, a lo largo de su formacin profesional, los terapeutas lleguen automticamente a asumir una actitud de superioridad. Dejan de hablar o de actuar como personas que mantienen una conversacin. Por el contrario, introducen meditabundas y significativas pausas antes de formular un comentario, sacuden la cabeza con astucia al tiempo que dicen en tono dramtico: mmm, cunteme un poco ms sobre ese asunto; adoptan una actitud de calma impersonal ante la angustia del paciente, y as sucesivamente. La relacin terapeuta-paciente implica ya de por s una situacin en la que se da por supuesto que el primero tiene ms poder que el segundo. En consecuencia, el asumir una actitud igualitaria no se justifica por la suposicin de que el igualitarismo resulte particularmente influyente, sino porque es la manera ms segura de evitar una actitud de superioridad, y de anular la tendencia del paciente a contemplar desde abajo al terapeuta. Por descontado, no basta evitar la actitud de superioridad para que los pacientes se muestren necesariamente colaboradores. No obstante, una actitud igualitaria servir al menos para no obstaculizar a los pacientes que se hallan dispuestos a cooperar. En los pacientes que continen manifestando resistencia, el terapeuta debe intentar utilizar dicha resistencia como medio para facilitar la colaboracin (trataremos este tema en el captulo V). Si bien hemos defendido el que se adopte una actitud igualitaria, no queremos decir con ello que haya que evitar siempre la actitud de superioridad. Como sucede con todas las actitudes e intervenciones teraputicas, stas deben adaptarse a cada cliente y a cada situacin a lo largo del tratamiento. Si se trabaja con un cliente cuya cooperacin se vera estimulada por el hecho de que el terapeuta adopte una actitud de confianza y aliento, entonces lo adecuado sera esta actitud. Hay dos razones que justifican la importancia que hemos atribuido a la actitud igualitaria: segn nuestra experiencia, son ms bien raros los clientes que responden positivamente ante la autoridad, y si desde el principio no queda claro cul es la mejor actitud resulta ms fcil pasar del igualitaris54
II. La capacidad de maniobra del terapeuta mo a la superioridad que al revs. En consecuencia, la actitud igualitaria le concede al terapeuta mayor capacidad de maniobra. Sesiones individuales y conjuntas Aunque nuestro enfoque se basa en la interaccin, la mayora de nuestras sesiones teraputicas se realizan con individuos o con dos o tres personas seleccionadas, y no con la familia completa. Los motivos para ello son de orden estratgico y tctico. Algunos observadores de nuestra labor han comentado que haban pensado que nuestro trabajo tena una orientacin familiar o sistmica, y se sentan desconcertados al comprobar que no se llevaba a cabo ninguna sesin conjunta, o que stas eran muy escasas. Hemos tenido que explicar que un enfoque sistmico implica bsicamente un marco conceptual; lo que importa es cmo se encaran los problemas, y no si uno lleva a cabo una sesin con un individuo o con dos o ms miembros de una familia. Por ejemplo, hay terapeutas de familia que generalmente realizan sesiones conjuntas pero que conciben el problema en trminos mondicos, viendo a los miembros de la familia como un grupo de individuos y no como una unidad de interaccin. Debido a ello, aunque realicen sesiones conjuntas, la terapia consiste esencialmente en un tratamiento individual. Nosotros nos ocupamos primordialmente de la interaccin que tiene lugar en torno a la dolencia, recordando siempre que en definitiva lo que pretendemos es eliminar de los participantes la conducta que mantiene vivo el problema. Coherentemente con este enfoque interaccional suponemos que toda alteracin en la conducta de uno de los miembros de la unidad de interaccin familia, u otro tipo de grupo influir en la conducta de los dems miembros de esa unidad. En la mayora de los casos, consideramos que las interacciones que permiten la persistencia de un problema constituyen ejemplos de retroalimentacin positiva o de giros de desviacin y amplificacin (Maruyama, 1963; Wender, 1968). En otras palabras, determinada conducta del paciente suscita en otro sujeto una conducta de intento de solucin, pero esta ltima incrementa la conducta desviada del paciente, lo cual provoca a su vez un esfuerzo de solucin an ms fuerte, y as sucesivamente. Este ciclo que constituye un crculo vicioso- solo 55
Cmo abreviar la terapia puede interrumpirse si se modifica la conducta de uno o de los dos participantes. Para ilustrar la cuestin podemos utilizar una analoga: si se considerase como interaccin indeseable determinado partido de tenis, y por lo tanto se buscase un final lo ms rpido posible, sera suficiente con que uno solo de los jugadores no devolviese la pelota. La efectividad de quien pretendiese intervenir se reducira si ste se limitase a influir nicamente sobre un jugador en particular, sobre todo si ste se halla poco interesado en acabar el partido. Sin embargo, tambin disminuira su efectividad si se le exigiese conseguir que ambos jugadores dejasen caer al mismo tiempo sus raquetas. Obviamente, su capacidad de maniobra y su efectividad creceran en el caso de que estuviese en condiciones de decidir si era necesario influir sobre uno de los jugadores o sobre los dos y, en el caso de que fuese sobre uno solo, cul de los dos jugadores resultaba ms fcil de convencer para que dejase caer la raqueta. La pregunta cul es el miembro de la familia que est ms interesado en solucionar el problema? es, en consecuencia, una cuestin bsica para nosotros. La respuesta probable es que dicha persona es la que se siente ms perturbada por el problema, el principal afectado. Con frecuencia, por ejemplo, en problemas infantiles, el solicitante no es el paciente. La mayora de los padres que plantean solicitudes esperan que el terapeuta trate a su hijo, e incluso le apremian para que lo haga. Otros sugieren al terapeuta que vea a toda la familia. Salvo casos muy raros, nosotros preferimos en cambio trabajar primordialmente con uno de los padres o con los dos, aunque podamos concertar algunas sesiones conjuntas con el nio y sus padres, o una sesin individual con el nio con el propsito de reunir informacin inicial o de realizar una intervencin que exige un planteamiento conjunto. Las sesiones individuales pueden tambin incrementar la capacidad de maniobra del terapeuta cuando dos o ms miembros de la familia se hallan autnticamente afectados por un problema, y estn interesados en su solucin con un deseo casi idntico, pero se encuentran en conflicto mutuo. Si las partes en conflicto, por ejemplo, un matrimonio, luchan entre s durante las sesiones, la capacidad de maniobra del terapeuta se ve obstaculizada, dado que ste debe enfrentarse con el problema de conducir adecuadamente la sesin teraputica. De igual modo, en las sesiones conjuntas con un adolescente y sus padres, aqul se vuelve a menudo 56
II. La capacidad de maniobra del terapeuta beligerante contra sus padres o, a la inversa, permanece en un silencio adusto y se niega a hablar. Estos fenmenos ocurren con tanta frecuencia que, por regla general, rara vez nos reunimos conjuntamente con los miembros de la familia que se encuentren en un significativo conflicto recproco. La capacidad de maniobra del terapeuta resulta mucho mayor si se rene con ellos por separado. Adems, puesto que el terapeuta quiere la colaboracin de los diversos miembros de la familia, a lo largo de las sesiones conjuntas debe cuidarse mucho de no tomar partido cuando se produce un desacuerdo entre ellos, especialmente cuando el desacuerdo es serio y enconado. Dicho esfuerzo de prudencia limitar apreciablemente sus palabras y la gama de razones que estar en condiciones de brindar a los clientes con objeto de ganarse su colaboracin. Asimismo, el terapeuta puede sugerir que una de las partes lleve a cabo determinada accin; como es evidente, tal accin ejercer un efecto distinto sobre las dems partes si se trata de algo que se ha debatido y planeado deliberadamente en una sesin conjunta y no parece algo totalmente espontneo. Estas limitaciones pueden desaparecer, y las opciones del terapeuta quedan potenciadas, si ste se rene para trabajar con las partes en conflicto por separado. En definitiva, todos nos sentimos ms dispuestos a colaborar con alguien que se compadece de nosotros, y el terapeuta se siente ms libre de compadecerse de cada persona si las ve por separado. Dicha opcin le est vedada si se compromete a realizar nicamente sesiones conjuntas. En resumen, cuando se entrevista a los clientes por separado, el terapeuta posee la libertad de constituirse en abierta coalicin con cada persona implicada, pudiendo obtener as con ms facilidad la colaboracin de todos. Los profesionales en perodo de formacin han planteado un legtimo interrogante al respecto: Qu pasa si una pareja compara las respectivas anotaciones entre sesin y sesin? No servir esto para poner de manifiesto una incoherencia en el terapeuta? Si bien existe cierto riesgo de que ocurra tal cosa, creemos que es muy reducido. En primer lugar, tales sesiones acostumbran a realizarse con personas que estn viviendo un conflicto recproco importante. Si se da una comparacin entre dos expresiones contrapuestas: El terapeuta dice que yo tengo la razn, es probable que ambas partes se limiten a pensar que es el otro el que no ha interpretado correctamente la actitud del terapeuta. En segundo lugar, es muy poco probable que 57
Cmo abreviar la terapia surja una comparacin de notas. El terapeuta no se limita a compadecerse del cliente, sino que le formula un encargo que sirve para encubrir la coalicin. Sin embargo, esa mutua confrontacin puede ocurrir, y si alguna de las partes intenta confirmar con el terapeuta qu fue lo que ste manifest exactamente al otro cnyuge, el terapeuta siempre est en condiciones de apelar a la siguiente frmula: Yo no puedo controlar la forma en que las personas interpretan lo que digo una vez que se han marchado de mi consulta. La parte interesada en la cuestin probablemente descalifique entonces el informe recibido del otro cnyuge. Como alternativa posible, el terapeuta puede entrevistarse a la vez con ambas partes beligerantes, confesar su doble lenguaje, y explicar que se vio obligado a engatusarlos a ambos debido a que se hallaban tan irremisiblemente enfrascados en su contienda que a l no se le ocurri ningn otro sistema razonable de conseguir que hiciesen algo para acabar con la pelea. As, su honrada aceptacin de los hechos puede servir para presionarlos a colaborar con sugerencias tiles. Tctica con los pacientes difciles Existen dos grandes categoras de pacientes que con gran frecuencia plantean serios obstculos a la capacidad de maniobra del terapeuta, e incluso al propio tratamiento: 1) los pacientes que inician el tratamiento por coaccin, y 2) los pacientes que tratan de imponer restricciones inaceptables a la terapia. Utilizamos la expresin paciente difcil para referirnos a estas dos categoras. Cuando hablamos de un paciente difcil no hacemos mencin de aquellos obstculos corrientes que plantean numerosos pacientes, por ejemplo, el mostrarse vagos, discutidores o pasivos, y que pueden retrasar los efectos del tratamiento. El paciente difcil, tal como nosotros lo entendemos aqu, amenaza con impedir que la terapia ni siquiera inicie su andadura. El comprador fingido La mayora de los pacientes acuden al terapeuta porque se sienten autnticamente perturbados por determinados hechos que 58
II. La capacidad de maniobra del terapeuta suceden en su interior o que afectan a otras personas, y buscan que el terapeuta les ayude en dicha perturbacin. Sin embargo, determinados pacientes acuden a la consulta bsicamente obligados por otra persona, y entran all, consecuentemente, por mera coaccin. Esta clase de pacientes puede formular alguna queja con respecto a su salud, pero a medida que la comenta o que explica por qu ha buscado un tratamiento en el momento en que lo ha hecho se pone de manifiesto que no es l quien est particularmente preocupado por aquello que le aqueja, sino otra persona. Esta ltima suele ser quien le ha empujado a someterse a tratamiento. Por ello, esta clase de pacientes no se halla personalmente interesado en obtener ningn cambio en su dolencia. Y si no se reconoce tal hecho pueden desperdiciarse muchas horas de esfuerzo en un tratamiento que jams ha comenzado de veras. Hemos utilizado la expresin comprador fingido para referirnos a esta clase de individuos, dado que constituye una analoga cotidiana y sucinta, que sirve muy bien para caracterizar esta postura. Un buen vendedor sabe que no le va a vender algo a cada cliente que entre en su tienda. Pero sabe tambin que casi nunca le har una venta a alguien que ha entrado en el comercio exclusivamente para guarecerse de la lluvia. Para salvar las apariencias, esas personas tratan de actuar como si fuesen compradores interesados, pero tienen los ojos puestos en la lluvia, y se limitan a esperar que escampe. No estn en la tienda porque experimenten algn inters en alguna hipottica compra sino debido al apremio del tiempo. No son autnticos clientes, pero encubren este hecho actuando como si lo fuesen. De igual modo, los pacientes a que hace referencia esta seccin no estn bajo tratamiento para obtener algn cambio en la dolencia que manifiestan, sino que se encuentran all por alguna clase de coaccin. Ejemplos de esta clase de pacientes estn constituidos por el adolescente que viene arrastrado por sus padres, el marido descarriado que acude empujado por su esposa, o el delincuente enviado por un tribunal de justicia. Otro ejemplo corriente es el paciente que padece alguna dolencia, pero cuyo propsito oculto es conseguir que el terapeuta confirme oficialmente que se halla incapacitado, y de este modo se convierta en beneficiario de un subsidio por incapacidad: Tengo este dolor en el pecho que no me ha permitido trabajar durante los pasados seis meses, y el mdico de la empresa cree que necesito que usted me examine. 59
Cmo abreviar la terapia El error principal que cometen los terapeutas en tal situacin es aventurarse en el tratamiento, como si el paciente estuviese preparado para volver a trabajar pero experimenta algn tipo de molestia que se lo impide. Es probable que incurra en este error el terapeuta que no comprueba los posibles elementos coactivos en la motivacin del cliente, o los ignora si se ponen de manifiesto, o est demasiado preocupado por averiguar ms cosas acerca del problema y de los otros hechos relacionados con l y no advierte si el paciente se halla en realidad muy afectado por el problema. Cuando el terapeuta se da cuenta efectivamente de que el cliente ha acudido a la consulta nicamente por coaccin, no tiene por qu echarse las manos a la cabeza y dar el caso por acabado. Por el contrario, puede utilizar determinadas tcticas que permitan que se inicie el tratamiento y que se logre un resultado final positivo. Antes que nada puede negociar de nuevo el contrato. De acuerdo con nuestra experiencia, algunos pacientes que se someten a terapia por coaccin quisieran en realidad obtener algn cambio en su dolencia, pero sta no es la dolencia que declaran al principio, cuando se les pregunta cul es el problema. Como primer paso, a estos pacientes hay que brindarles la oportunidad de que declaren la verdadera dolencia, que se convertir a continuacin en el punto focal explcito del esfuerzo teraputico. Terapeuta: De acuerdo. Si no le he entendido mal, su esposa est armando un escndalo considerable con respecto a lo mucho que usted bebe, pero desde el punto de vista de usted, en realidad eso no es ningn problema. Y si no fuera por la alharaca que est haciendo ella, probablemente usted no... Paciente: S, creo que ella habl de ir a ver al abogado. Terapeuta: ...estara aqu, por lo menos esta vez. Bueno, est bien, comprendo que usted se halle desconcertado por la cuestin, pero me sentira un poco ridculo trabajando con usted en algo que no representa ningn problema para usted. Preferira dedicar mi tiempo a trabajar en algo que tenga importancia para usted, y no slo para Dorothy. Por eso, djeme que le pregunte una cosa: Existe alguna otra clase de problema al que usted est enfrentndose y que de veras le moleste? Algo sobre lo cual haya pensado hacer alguna cosa pero que siempre lo haya aplazado? Paciente: Es curioso que me pregunte eso. Ver... Bueno, no 60
II. La capacidad de maniobra del terapeuta s si esto es la clase de cosa con la que usted trabaja. Demonios... De todos modos, lo dir. Estoy congelado en mi empleo desde hace ya muchos aos. No me promocionan; mis tareas son cada vez ms rutinarias; les dan contratos muy jugosos a tipos que yo s que no pueden sacarles el mismo partido que yo. Y yo, maldita sea, no tengo la menor idea de por qu est pasando esto, y no s qu hacer. Terapeuta: Y esto le fastidia mucho ms que la bebida, no? Paciente: S, claro. Trabaja usted sobre esta clase de problemas? Este cliente ha negociado un nuevo contrato. No se encuentra interesado en trabajar sobre el alcoholismo, pero est interesado en hacer algo con respecto a su situacin laboral. Ha dejado de ser un comprador fingido para convertirse en cliente. El terapeuta no se ha comprometido a trabajar en este nuevo problema o, por lo menos, a trabajar nicamente en este problema. En el transcurso del tratamiento, por ejemplo, podra decidir una intervencin en el problema del alcoholismo, utilizando el problema laboral como contexto de dicha intervencin. De ello se desprende que no utilizamos la expresin negociar de nuevo el contrato en el sentido ms habitual de explicitar totalmente el punto focal y el objetivo del tratamiento de acuerdo con el cliente. La utilizamos ms bien en el sentido de brindarle al comprador fingido la oportunidad de presentar una dolencia diferente, que est interesado en cambiar. Si el cliente no plantea ningn problema sobre el que desee trabajar el terapeuta puede sugerir un problema alternativo. Por ejemplo, puede introducir un problema incontrovertible: el hecho de que el cliente est all porque alguien le ha obligado a buscar tratamiento teraputico. Adems de los integrantes de una familia que se ven coaccionados por otros miembros de la familia el cnyuge o los padres este desafo puede resultar atrayente para los delincuentes que se ven obligados por un tribunal de justicia y por el funcionario responsable de su libertad condicional. Terapeuta: De acuerdo. Usted no cree que en realidad tenga un problema que le moleste, o que necesite tratamiento. Pero usted s tiene un problema.
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Cmo abreviar la terapia Paciente: Cul? Terapeuta: Bueno, usted lleva a cuestas a un funcionario encargado de vigilar a quienes se hallan en libertad condicional. Es competencia de l el preocuparse de que usted venga aqu, y no es probable que se quede satisfecho con slo una sesin. Paciente: S, es cierto. Terapeuta: Perfectamente. Quizs usted no est interesado en trabajar sobre lo que ese funcionario o el tribunal de justicia piensan que es importante, pero est interesado en quitarse de encima a dicho funcionario? Paciente: Claro que s. Eso me interesa. Si el paciente acepta este contrato, ello no significa que el terapeuta haya de limitarse o comprometerse a tal objetivo. En cualquier caso, si la persona en libertad condicional lleva una vida que le permita al funcionario encargado de su vigilancia sentirse ms confiado en su buena conducta, es probable que se quite de encima a dicho funcionario. Por ejemplo, puede ocuparse de las dificultades que se le planteen en un empleo, en la vida social, o quizs en el terreno conyugal, y todos estos temas forman parte de la terapia. Un segundo mbito de intervencin el que hemos usado con ms frecuencia y con ms efectividad implica trabajar junto con el paciente. Un elemento bsico de nuestra concepcin general de los problemas consiste en que con escasas excepciones el problema persiste y se incrementa mediante interacciones concretas entre el paciente y los dems que se hallan involucrados en el problema. Esencialmente tales interacciones constituyen esfuerzos hechos con el propsito de resolver el problema pero que, por el contrario, lo mantienen vigente. No es nicamente el paciente oficial quien realiza estos intentos de solucionar el problema, sino tambin otros sujetos. Si existe alguna otra persona que se halle ms frustrada por el problema del paciente de lo que ste mismo lo est, es probable que esa otra persona sea la que haga el esfuerzo ms apreciable para solucionar el problema. Dicha persona es el afectado real, y el terapeuta puede comenzar a trabajar con l ms bien que con el supuesto paciente. El afectado suele ser quien coacciona al paciente para que se someta a tratamiento. Terapeuta: Si le he entendido bien, lo nico que de veras le 62
II. La capacidad de maniobra del terapeuta molesta es el escndalo que Dorothy est armando porque usted bebe y... Paciente: S, realmente se est pasando de rosca. Terapeuta: ...si no fuese por esto, todo ira sobre ruedas. Paciente: Claro que s. Me gustara que ella dejase de hacer de esto un problema Terapeuta: Bueno, sera un poco tonto que perdisemos el tiempo con algo que no representa para usted un problema real. Sera una prdida de tiempo para los dos. Si ella est provocando una tormenta en un vaso de agua, lo nico sensato sera que yo la viese a ella y la ayudase a desdramatizar el hecho de que usted bebe. A usted le interesara esto? Paciente: Por supuesto. Eso ya sera otra cuestin. El terapeuta se pondra entonces en contacto telefnico con la esposa, concertara una entrevista a solas con ella, y comenzara el dilogo como en cualquier otro caso: Qu problema existe? Cmo ha tratado de afrontarlo? Cul sera el objetivo mnimo suficiente? Dado que es probable que la esposa considere que es el marido quien necesita ver al terapeuta, hay que enfocar con cierta habilidad la llamada telefnica y el comienzo de la entrevista, para que ella acepte como algo lgico el que se le formulen preguntas. Si gracias a este enfoque se pone de manifiesto que el terapeuta est interesado en verla otra vez ms, se obtiene una enorme ventaja: Podramos vernos al menos otra vez, para que usted me ayude a ver con ms claridad cul es la dimensin real del problema que aqueja a su marido? Una tercera tctica consiste en lograr que el comprador fingido se decida de veras a comprar. En ciertos casos, por ejemplo, cuando quien enva al paciente es el funcionario encargado de su libertad condicional o un juez, es difcil o incluso inviable llamar al interesado en el tratamiento. Si en tal caso el paciente no acepta negociar sobre un nuevo problema, el terapeuta tiene que tratar de que se interese por el tratamiento. Si lo logra, no ser porque le haya exhortado a tomar en serio su problema, a obedecer al pie de la letra el tratamiento, o cosas similares. Esto es una trampa que hay que evitar. En cambio, el terapeuta tiene ciertas posibilidades de xito si aplica una presin de otro orden, siguiendo el camino contrario: es decir, adoptando la misma postura que el cliente, segn el cual el tratamiento resulta probablemente desaconseja
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Cmo abreviar la terapia ble. Al paciente en cuestin se le presenta ahora la oportunidad de convencer al terapeuta de lo mucho que le convendra hacer algo en relacin con su problema. El terapeuta puede ejercer an ms presin gracias a una mayor extensin de su actitud de para qu molestarse?, por ejemplo, sugiriendo razones para evitar el tratamiento que resulten inaceptables para el comprador fingido. Si el paciente ha manifestado que se considera a s mismo como un sujeto benvolo y no vengativo, el terapeuta puede redefinir el problema caracterizndolo como un arma astuta y poderosa, un arma a la que no tendra que renunciar debido al tratamiento sino que debera utilizar contra una persona en particular: Lo que ha estado haciendo usted, tanto si lo reconoce como si no, es una hermosa manera de vengarse de su cnyuge y, por supuesto, tiene derecho a la venganza. Al revs, si el comprador fingido ha expresado con fuerza su indignacin contra otra persona, el terapeuta puede sugerir que la otra persona resultara perjudicada si el cliente solucionase su problema: Creo que usted no debe hacer nada para solucionar su problema. Mire, si usted asume una actitud de mayor aceptacin, esto colocar a la otra persona en situacin de inferioridad con relacin a usted, y me da la impresin de que tal cosa le molestara bastante. Si no es factible ninguna de las intervenciones que acabamos de mencionar, o no tienen xito, entonces no hay razn para mantener al cliente en tratamiento. ste constituira una prdida de tiempo, una frustracin, y lo que quizs es an peor, el cliente podra ms tarde convencer a otras personas de que l ha probado un tratamiento, pero no le sirvi de nada. Por lo tanto, lo ms adecuado es finalizar la relacin teraputica. Esto plantea la cuestin de cmo finalizarla. Por ejemplo, si el terapeuta se limita a decir que no cree que el cliente se est tomando el problema lo bastante en serio como para que el tratamiento valga la pena, cabe la posibilidad de que el cliente vaya a otro terapeuta y empiece otra vez el juego desde el principio. En cambio, el terapeuta podra plantearle al cliente un pronstico desafiante: Bueno, usted dice que est dispuesto a ensayar el tratamiento. Pero yo s, lo mismo que usted, que no est decidido a hacer absolutamente nada para solucionar su problema. Creo que para usted lo mejor sera hacer ver que se somete a tratamiento, pero no dejar que ningn terapeuta llegue a ninguna parte con usted. Limtese a permitirles que lo intenten. Ahora, yo podra dejarle que jugase as conmigo, pero 64
II. La capacidad de maniobra del terapeuta sucede que no me gusta perder el tiempo cuidando nios pequeos, de modo que no concertar ninguna otra entrevista con usted. Adems, hay por ah muchos terapeutas a los que no les importa esta clase de cosas. Puede usted rerse de lo que le digo, pero no tiene por qu creerlo. Importa poco a quin vaya a ver, usted comprobar que estoy en lo cierto. El paciente restrictivo Algunos clientes amenazan con sabotear el tratamiento desde el principio, para lo cual suelen intentar establecer condiciones teraputicas que, si se aceptan, limitaran la libertad del terapeuta para actuar de modo constructivo. No es necesario que lo intenten ex profeso. Por lo general, esta dificultad surge de alguna creencia rgida acerca de una condicin teraputica que se presenta como absolutamente necesaria. En el ejemplo siguiente el paciente se propone controlar el objetivo del tratamiento, despus de haberse indignado ante las sugerencias del terapeuta sobre la conveniencia de realizar ciertos cambios en relacin con su novia, que constituye el centro del problema del cliente. Paciente: Me resulta difcil entablar una relacin con usted. Volv porque la seriedad de mi propsito, por lo que se refiere a mi propio crecimiento, exige que siga aqu, que no me mueva de aqu. Y s que si me ro de usted, en realidad me estoy riendo de m mismo. Me hallo profundamente preocupado acerca de mi capacidad de trabajar conjuntamente con usted para resolver el problema que le plante. Se me estn presentando otras cosas, que podra trabajar con usted, y que me interesan; creo que un da las dejar que descansen. Sin duda, antes de que pueda ilustrarme al respecto, necesito dejarlas descansar. Estoy deseoso de proseguir examinndolas a lo largo de la serie de cinco sesiones con usted, y me preocupa el que no est afrontando aquello a lo cual ms quisiera dedicarme, que es la relacin en este momento, ms bien la ausencia de relacin con la mujer que me interesa conquistar. Podra seguir adelante y darle a usted ms datos, ms informacin, cosa que en mi opinin no servira para nada: no calmara mi preocupacin por la falta de relacin o comprensin, o algo pare 63
Cmo abreviar la terapia cido. No s a qu se debe ni cunto costara establecer tal relacin. Mis pensamientos al respecto son los siguientes: me hallo plenamente dispuesto, feliz y encantado de continuar trabajando con usted sobre el tema que acabo de definir la relacin o sobre mi ira hacia usted, que yo interpreto como una ira hacia m mismo, o sobre otras muchas cosas que podran surgir; pero estara dispuesto a ello nicamente en el caso de que se atienda a la razn primordial por la que he venido aqu de un modo que me haga sentirme cmodo. Esta clase de dificultad se da en especial en los pacientes que antes han estado sometidos a un tratamiento a largo plazo, y que tratan de imponer condiciones semejantes en el tratamiento actual, a pesar de que resulta evidente que el tratamiento anterior fracas. (Mi anterior psicoterapeuta me animaba a dar alaridos y a tirar objetos por el aire cuando me senta enfadado.) Otros pacientes, si bien buscan sinceramente que se les ayude, temen alguno de los inconvenientes que comporta el tratamiento. En cualquier caso, hay que afrontar de modo efectivo las condiciones que proponen tales pacientes, explcita o implcitamente. De lo contrario, conseguirn atar las manos del terapeuta y resultar muy poco probable el logro de resultados positivos en el tratamiento. Estas condiciones restrictivas pertenecen a muy pocas categoras: restringen la libertad del terapeuta para efectuar comentarios, sealar entrevistas y marcar un ritmo al tratamiento, o para verse con otras personas de la familia o del sistema problemtico. Sin embargo, dado que plantean obstculos serios, consideraremos aqu algunas formas de afrontarlas con efectividad. Algunos pacientes pueden poner en grave peligro la terapia pidindole al terapeuta que forme parte de una conspiracin de silencio contra otro miembro de la familia, por lo comn el cnyuge. Por ejemplo, cuando el terapeuta ha visto al cnyuge o piensa verlo como parte del tratamiento, el paciente restrictivo puede anunciar que le gustara revelarle algo al terapeuta, pero si ste le promete no contrselo al cnyuge. En tal eventualidad, el terapeuta debe interrumpir antes de que se produzca la revelacin, y manifestar que l necesita ver al cnyuge sin restricciones: Terapeuta: Antes que me diga lo que tiene en la cabeza, debo poner algo en claro. Para que yo le pueda ayudar a resolver el pro66
II. La capacidad de maniobra del terapeuta blema, necesito tener las manos libres para tomar, con usted o con su esposa, todas las iniciativas que juzgue relevantes para solucionar el problema. Cuando ella venga, le comunicar lo mismo. En consecuencia, si quiere seguir adelante y plantear lo que deseaba, ser con la condicin de que yo puedo utilizar dicha informacin ante su esposa, si creo que es importante hacerlo. Si usted no me puede conceder esa libertad, ser mejor que no me diga nada, al menos hasta que lo haya pensado un poco. En ocasiones el cliente ya ha revelado algo, pero pide, antes de la visita del cnyuge, que tal informacin no le sea comunicada a la otra parte. En este caso el terapeuta debe solicitar tambin la libertad de decisin acerca del asunto en cuestin. Sin embargo, si el paciente insiste en exigir un pacto de silencio, se presentan dos posibles opciones. Primera, el terapeuta puede decirle al paciente que las ventajas de ver al cnyuge quedaran anuladas por la conspiracin de silencio y que, en consecuencia, no desea ver a la esposa hasta que el paciente haya tenido tiempo de pensrselo mejor. La otra alternativa consiste en llegar a un compromiso con el paciente: Seguir con lo previsto y me entrevistar con su mujer, y no le revelar lo que usted me ha contado. Me limitar a comunicar que usted me ha dicho algo que yo no puedo confiarle a ella; si ella quiere conocerlo, tiene que ser directamente por boca de usted. Sin duda alguna, hay otras formas de intervenir ante estos intentos de restriccin. Lo primordial consiste siempre en evitar la conspiracin de silencio. Otros pacientes quieren a veces restringir la libertad del terapeuta para entrevistarse con miembros de la familia cuya implicacin podra resultar decisiva para la solucin del problema. En la inmensa mayora de los casos, este intento de restriccin surge cuando el paciente ha formulado alguna queja con respecto a su cnyuge, pero a continuacin se niega a que el terapeuta se entreviste con este ltimo. En lugar de aceptar tal negativa y seguir adelante con el tratamiento, o de discutir extensamente la causa por la que el paciente se niega a ello, o de presionarle para que acepte, el terapeuta puede limitarse a darse por enterado del deseo del paciente. Puede comentar que tal negativa es algo legtimo, pero que la participacin del cnyuge es importante y que, por tanto, el paciente se est creando dificultades a s mismo para resolver el 67
Cmo abreviar la terapia problema: Sin embargo, no se gan Zamora en una hora, de modo que no hay una urgencia excesiva. Continuaremos luchando lo mejor que podamos sin la participacin de su marido. Se ejerce as una presin sobre la paciente, en particular si, tal como se haba pronosticado, el tratamiento se desarrolla de manera infructuosa. Pueden darse ms ocasiones de ejercer una presin til. Por ejemplo, como respuesta a casi todas las referencias que la cliente haga con respecto a su marido, el terapeuta puede sugerir que se deje de lado ese tema, puesto que sin haber visto a su marido, no puedo saber en realidad cmo afrontar dicha cuestin. Tambin pueden espaciarse ms las sesiones aduciendo ms o menos estas razones: Su fuerte resistencia a aceptar que venga su marido a verme quizs sea una seal elocuente de que no tiene que solucionar su problema con excesiva rapidez. Es posible que su inconsciente nos est comunicando algo a lo cual tendramos que prestarle una cuidadosa atencin. Si fracasa todo lo dems, entonces habra que amenazar con poner fin al tratamiento. Se plantea una restriccin ms grave cuando el paciente trata de intimidar al terapeuta, apelando a una explosin de ira como respuesta a los comentarios o las preguntas que ste haya formulado. Si tal manifestacin se pone en tela de juicio, el paciente acostumbra a defenderse diciendo que la ms plena expresin de sus sentimientos no slo es algo legtimo dentro del tratamiento, sino algo necesario para afrontar su problema. Si el terapeuta acepta dicho razonamiento, tendr que actuar cada vez con ms cuidado, por temor a que una pregunta o un comentario equvocos provoquen nuevos accesos de ira. Obviamente, el tratamiento no puede avanzar de modo constructivo bajo tales condiciones. El terapeuta ha de comunicarle al paciente que debe cesar dicha intimidacin, o el tratamiento ser abandonado. Puede limitarse a manifestar: Si sigue intimidndome con sus estallidos de ira incontrolada, tendr que dar por terminado el tratamiento. Sin embargo, quizs el paciente considere que no est tratando de intimidar al terapeuta. Por el contrario, puede creer que se est expresando a s mismo de modo legtimo y que por lo tanto interpreta los comentarios del terapeuta como una forma de hostigamiento. (Por qu siempre se muestra usted tan crtico hacia m?) As, el plantear abiertamente un ultimtum da pie a otro estallido de rabia. Si el ultimtum se formula de una manera llana, quizs se evite la dificultad y se estimule la disponibilidad del paciente: 68
II. La capacidad de maniobra del terapeuta Usted tiene que saber una cosa con respecto a m, y creo que se trata de algo importante porque quizs no sea yo el terapeuta adecuado para usted. Creo que es importante poder expresar los sentimientos, y trato de que todos mis pacientes lo consigan. Sin embargo, yo tengo por desgracia una limitacin: me siento incapaz de soportar un exceso de intensidad en tales expresiones. Por eso, cuando usted levanta la voz y grita, eso supera mi capacidad de aguante. Desafortunadamente, lo nico que sucede a continuacin es que quedo paralizado, y cuando me siento paralizado no sirvo para nada. Si para usted es muy importante el expresar los sentimientos con tanta intensidad entonces sera una prdida de tiempo y de dinero el que trabajase con un terapeuta que se limita a quedar paralizado. Por eso, si desea que yo le atienda, tendr que ser con la condicin de que exprese sus sentimientos con menos emotividad. S que es una pena que me pase eso, pero estoy hecho as. El ejemplo siguiente constituye otra forma de advertir al paciente acerca de las manifestaciones de ira; para conseguirlo, el terapeuta utiliza una postura muy accesible: Paciente: (Mi anterior terapeuta) hablaba con frecuencia de que haba que renunciar a la ira porque la consideraba perjudicial para su ejercicio profesional. Sola decirme: Mire, su ira resulta a veces tan imponente que no puedo hacer nada, ni siquiera pensar con claridad. Llego a imaginarme que quiz tenga que empezar a defenderme a m mismo. Terapeuta: Djeme que le diga algo al respecto, porque se trata precisamente de la ltima cosa que le quera plantear antes de que passemos a otro tema. La semana pasada usted me dijo: Bueno, yo me enfado fcilmente, pero hoy no estoy enojado. Yo s advert su ira, y me sent... Quizs no lo dej traslucir, pero por adentro me sent humillado. Y al reaccionar de este modo, comenc a tratarle a usted con guantes de seda, como si fuese una frgil porcelana. Mis colegas me sealaron que, en cierto modo, si acto as, le estoy entregando a usted el timn de la nave. Paciente: Estoy de acuerdo tambin con esto, y el nico modo en que puedo... Terapeuta: Si acto as, no estoy llevando a cabo lo que sera necesario. De modo que he decidido que prefiero equivocarme siendo demasiado rudo y no permitir que esa sensacin se aduee
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Cmo abreviar la terapia de m, me vuelva demasiado pasivo y le trate con excesiva cautela. Le parece a usted bien? Paciente: S, estoy de acuerdo en ello. Hay otro tipo de restriccin por intimidacin, que puede resultar la ms paralizante de todas. Consiste en la amenaza de agresin fsica. Dicha amenaza, que es la que tiene ms poder de intimidacin porque no se explcita, suele encontrarse con la mxima frecuencia en sujetos clasificables como paranoides. El paciente no profiere amenazas abiertas; por el contrario, y sin ninguna explicacin, se agita visiblemente, se levanta de la silla, camina por la habitacin, golpea con el puo contra la pared o sobre la mesa. Otros, de forma ms calmada y fra, efectan amenazas veladas: Sabe en lo que estoy pensando en este preciso momento? Si estas amenazas se expresan despus que el terapeuta ha hecho algn comentario, es probable que ste se asuste bastante y, en consecuencia, se muestre cauteloso en casi todo lo que diga o haga. La tensin tambin puede afectar de otras maneras a su capacidad de juicio. Esta situacin se vuelve insostenible desde el punto de vista teraputico, y adems, resulta potencialmente peligrosa. El terapeuta debe intervenir para establecer un contexto de tratamiento en el que no exista la intimidacin. Al igual que en el caso del sujeto airado, estos pacientes necesitan ser informados acerca de la posibilidad de dar por terminado el tratamiento si continan con sus amenazas e intimidaciones. Aqu, sin embargo, ha de explicitarse el hecho de que las amenazas resultan intimidantes. Creemos que el error ms frecuente que comete el terapeuta consiste en ocultar su sentimiento de intimidacin. Si el paciente que amenaza est tratando de modo deliberado de aterrorizar al terapeuta, considerar que al evitar ste el tema, es decir, al producirse un desconocimiento voluntario de la intimidacin, est confesando que el paciente ha triunfado en su propsito. Por otra parte, si las amenazas del paciente son resultado de una actitud de defensa pasiva (no est luchando como un len sino como un animal acorralado), es probable que contine por ese camino dado que interpreta la calma del terapeuta como una desaprobacin o como una inhibicin. En cualquiera de ambos casos, el terapeuta tiene una probabilidad muy pequea de equivocarse si, de modo calmado pero firme, reconoce que se siente intimidado por la actitud del paciente: La verdad es que
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II. La capacidad de maniobra del terapeuta usted me espanta como si fuese un demonio cuando me mira con tanta fijeza, resopla, y de pronto se levanta de la silla y comienza a dar vueltas alrededor de m. No puedo pensar con sensatez cuando me siento espantado. Y si no puedo pensar con sensatez, no le puedo ser de ninguna utilidad. Podr parecerle divertido, pero si quiere que yo le ayude, tendr que ayudarme usted tambin a m. Segn la respuesta que d el paciente, la cuestin puede quedar en estos trminos. En caso necesario, habr que proferir con ms claridad la amenaza de acabar con el tratamiento. Hemos expuesto estos cuatro tipos de restricciones que algunos pacientes tratan de imponer al terapeuta, puesto que constituyen los casos ms frecuentes y potencialmente perturbadores. Pueden darse naturalmente otros tipos, que habr que afrontar de modo similar.
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III LA FIJACIN DEL MARCO DEL TRATAMIENTO
Se suele considerar que la terapia no empieza hasta que el paciente acude a la primera entrevista, o incluso hasta ms adelante si se considera que las sesiones iniciales de diagnstico estn separadas del tratamiento propiamente dicho. Las transacciones que tienen lugar con motivo de la preparacin de esta primera entrevista son interpretadas por la mayora de autores como meras necesidades rutinarias. En nuestra opinin, sin embargo, cualquier contacto con el cliente puede afectar al tratamiento; en consecuencia, si uno pretende realizar una terapia con eficiencia, se hace necesario planificar todas las etapas del tratamiento. Una de dichas etapas es anterior a la primera sesin con el cliente. Con muy escasas excepciones, esta etapa comporta un contacto telefnico, cuando los pacientes llaman solicitando una consulta o determinada informacin acerca del tratamiento. Es posible que tales contactos no desempeen un papel importante en todos los casos. En determinadas situaciones, sin embargo, el sujeto llama para formular una peticin o para intentar imponer una condicin al tratamiento, cosa que, si se acepta, podra crear apreciables dificultades durante la sesin inicial o en el resto de la terapia. A lo largo del presente captulo describiremos estas situaciones y sealaremos cmo hay que afrontarlas. Las citas para terceras personas Puede llamar alguien para proponer un encuentro con otra persona. Por ejemplo, un padre puede pedir una entrevista para su
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Cmo abreviar la terapia hijo: Estamos teniendo muchos problemas con nuestro hijo de quince aos, y l ha acabado por reconocer que necesita ayuda. Tengo entendido que usted se dedica a trabajar con adolescentes, y por eso le llamo, para concertar una entrevista para l. Creemos de veras que necesita hablar con alguien, porque no puede hablar con nosotros. Al hacer esta llamada, y a travs de sus breves palabras, el padre indica sin duda que considera que su hijo es el paciente, pero que tanto l como presumiblemente su esposa se hallan ms preocupados por el problema de su hijo de lo que lo est el propio afectado; en este sentido, son los padres quienes solicitan ayuda. Una regla que resulta vlida en la mayora de los casos afirma que la persona ms decidida a buscar un cambio es aquel miembro del sistema que se halla ms perturbado por el problema. En consecuencia, el solicitante es tambin quien mejor colabora en el tratamiento. En el ejemplo anterior, es probable que surjan numerosas dificultades si el terapeuta se limita a acceder a la solicitud del padre y fija fecha para una entrevista con el hijo. Dado que, en el mejor de los casos, la motivacin del hijo resulta bastante discutible, es probable que ste no aparezca a la hora de la cita, y si aparece, es casi seguro que no se muestre demasiado colaborador. En cualquier caso, el tratamiento habr empezado con una idea implcita: el hijo ser tratado, al tiempo que los padres aguardan pasivamente que l se cure, de forma similar a lo que sucede cuando uno lleva a arreglar un televisor averiado, y lo va a recoger una vez reparado. Es cierto que el terapeuta podra llamar a los padres en un momento posterior del tratamiento, pero hacerlo en dicho momento y en ese orden cronolgico resulta ms arriesgado. Se habr permitido as que los padres consideren el problema y su tratamiento como algo independiente de ellos. Y ahora, podran pensar que la invitacin a participar no es ms que un fracaso del terapeuta, que no ha logrado llegar a su hijo. En lugar de acceder sin ms, reduciendo as sus futuras opciones en el tratamiento, el terapeuta puede brindarle al padre una alternativa diferente: Terapeuta: S, me dedico a tratar problemas propios de adolescentes, pero antes de concertar una entrevista, djeme que le pregunte: Est interesado su hijo en ver a un psicoterapeuta? Padre: Bueno, hemos estado animndole a que lo haga desde
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III. La fijacin del marco del tratamiento hace algn tiempo, y l se ha resistido hasta ayer por la noche. Tuvimos una gran trifulca y luego hablamos durante largo rato, pero creo que al final logramos convencerlo. Dijo que si nosotros llambamos, quizs estuviese dispuesto a ver a alguien. Terapeuta: Muy bien. Puesto que l se halla slo relativamente motivado, pienso que podramos ahorrar mucho tiempo a largo plazo si yo tuviese la posibilidad de reunirme con usted y con su esposa, al menos en una primera ocasin. As podra obtener el historial que necesito con relacin a su hijo; y, sobre todo, estara en condiciones de explorar algn camino que sirva para incrementar su motivacin, de modo que no se limite a venir sino que podamos sacar el mximo provecho de las sesiones. Si el padre acepta esta propuesta, el terapeuta habr logrado iniciar el tratamiento sobre unas bases muy distintas, y la probabilidad de xito ser mayor. De forma implcita los padres habrn aceptado que han dado comienzo a un tratamiento, que estn consultando a un terapeuta acerca de su hijo, y que estn desempeando un papel activo en dicho tratamiento. Al mismo tiempo, esto confirma su posicin de autoridad en la familia. Por ltimo, ser ms fcil que vuelvan a sesiones posteriores. Qu puede hacer el terapeuta si el padre se muestra reticente ante tal propuesta? (Comprendo que quiera hablar con mi esposa y conmigo, pero sentimos de veras la necesidad de coger la ocasin al vuelo. Nos ha costado tanto tiempo lograr que nos haga esta concesin, que tememos no conseguir que vaya si dejamos pasar esta oportunidad.) En tal caso, el terapeuta no ha de continuar insistiendo en que vengan sin el chico. Puede ceder aparentemente, aunque conservando el mismo objetivo: De acuerdo, quizs sea lo mejor. Que venga con ustedes, entonces. Podra ser til el que yo me rena con todos ustedes en esta primera sesin. Sin embargo, ustedes me han dicho que su motivacin no es demasiado firme. Por eso no se desalienten si en el ltimo momento se niega a venir. Si eso sucede, no hagan una escena para que l se presente aqu y vengan usted y su esposa sin l. Necesita saber que ustedes se hallan seriamente preocupados, como lo demuestra el hecho que ustedes dan el primer paso en el tratamiento. En cualquiera de los dos casos, el tratamiento se iniciar con el mismo cuadro: vendrn sin el hijo, como se propuso al comienzo, o vendrn con l en calidad de padres preocupados.
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Cmo abreviar la terapia Qu hacer si el padre se muestra irreductible en su opinin de que el hijo debe acudir en solitario? (No. En realidad, l necesita hablar con alguien, descargarse. Nuestra presencia slo servira para interferir en la cuestin. Podramos venir ms tarde, si usted lo creyese de veras necesario.) Una vez ms, el terapeuta no ha de hacer cumplidos. Un aspecto bsico de la capacidad de maniobra consiste en tomarse el tiempo necesario; no hay que resolverlo todo de inmediato, y el tiempo juega a favor del terapeuta. ste puede acceder cortsmente a la solicitud del padre, pero a continuacin, cargar a ste con la responsabilidad del xito de la aventura: Perfectamente. Comprendo lo que usted siente, y no tendr inconveniente en concertar una entrevista con l. Sin embargo, usted debe saber que, cuando un muchacho se halla tan escasamente motivado como parece estarlo su hijo, rara vez resulta bien empezar de este modo. No obstante, confiar en el criterio de usted, y espero que l le saque autntico partido a esta oportunidad. Si lo hace as, miel sobre hojuelas. Pero si me doy cuenta de que se est limitando a cubrir el expediente, perdiendo l el tiempo y ustedes el dinero, no sera honesto por mi parte si no se lo comunicase. En dicha eventualidad sera necesario que me reuniese con usted y con su esposa. De todos modos ahora no tenemos por qu preocuparnos de la cuestin. Djenme que lo conozca y veremos cmo se presenta el asunto. Si de modo inesperado el hijo se manifiesta cooperador en el tratamiento, todo ir sobre ruedas. Si, como es ms probable, manifiesta resistencias, el terapeuta se halla en una postura influyente y con capacidad de maniobra, puesto que el hijo habr demostrado que aqul tena razn, con lo cual podr ganarse mejor la cooperacin de los padres. Estos ejemplos ponen de relieve un aspecto de los temas previos al tratamiento: A quin habra que ver en una primera entrevista, sobre todo cuando el que la solicita no es el paciente mismo? Lo que acabamos de exponer puede aplicarse a un padre que llama pidiendo ayuda para su hijo, a hijos adultos que llaman con respecto a un padre de edad avanzada, o a un cnyuge que pide tratamiento para su consorte. Siempre hay excepciones a esta regla, aunque resultan poco frecuentes: un cnyuge que llama en nombre de su pareja, pero por simples razones prcticas. (Mi marido me ha pedido que concierte una cita con usted para la semana prxima. Quera llamar l, pero esta semana ha tenido que marcharse inesperadamente de la ciudad.) 76
III. La fijacin del marco del tratamiento La informacin procedente de un terapeuta anterior La persona que llama puede decir que le gustara concertar una entrevista, y sugerir a continuacin que el terapeuta se ponga en contacto con su terapeuta anterior, con objeto de recabar informacin acerca del tratamiento al que previamente se haba sometido. Puede sugerir, adems, que la informacin ha de ser obtenida y examinada antes de la primera visita: El doctor X me ha estado tratando durante tres aos, pero hace poco me he trasladado a esta ciudad, y creo que necesito continuar con la terapia. Me gustara que usted me tratase, pero creo que debera ponerse usted en contacto con el doctor X y obtener mi historial antes de que yo vaya a verlo. l me conoce tan bien que creo que, para comprender mi problema, le convendra a usted disponer primero de dicha informacin. Al formular esta sugerencia, la paciente est dando por sentados determinados supuestos: que la terapia con el nuevo terapeuta no ser ms que una continuacin del tratamiento previo, y que ambos terapeutas trabajan de la misma forma y comparten los mismos puntos de vista. Si el terapeuta se limita a acceder a la solicitud hecha, estar confirmando tales supuestos, y el tratamiento puede iniciarse sobre un elemento problemtico. En primer lugar, y de modo implcito, el terapeuta se habr alineado con el terapeuta anterior al utilizar el historial suministrado por ste con relacin a la paciente. Si se diese el caso de que ella abrigara algn resentimiento contra aquel terapeuta, un resentimiento que no hubiese salido a la luz en la primera llamada telefnica, a partir de ese momento se volver mucho ms difcil para el nuevo terapeuta el independizarse de tal sentimiento. Acceder a la solicitud de ella implica tambin que el comprenderla puede proceder de terceras personas, quizs con ms eficacia que de ella misma. Por esta razn ella asume un papel pasivo a lo largo del tratamiento, y que se siente menos obligada a sincerarse ante el terapeuta actual: No se lo ha explicado el doctor X? No veo por qu tenemos que volver sobre la cuestin una y otra vez. Finalmente, la paciente se siente menos preparada para adaptarse a las diferencias de enfoque entre su terapeuta anterior y el que la trata actualmente: Ya s que tengo que contarle mis sueos. Sin embargo, es muy posible que haya diferencias puesto que su problema no ha sido resuelto despus de tres aos de tratamiento.
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Cmo abreviar la terapia El terapeuta evita estas trampas potenciales si brinda una apertura diferente del tratamiento: Me gustara conocer la opinin del doctor X sobre su tratamiento anterior, y ello podra ser de utilidad. Sin embargo, he descubierto que puedo hacer mejor uso de esta clase de informacin si primero me siento junto con el paciente y me hago una primera idea sobre algunos datos bsicos con respecto al problema. Una vez hecho esto no tendr inconveniente en conocer las observaciones y las ideas del doctor X. La terapia por telfono Los pacientes que han estado sometidos previamente a tratamiento, en especial a tratamientos que concedan un relieve considerable a la estrecha relacin y al apoyo del terapeuta, pueden tratar de iniciar una sesin teraputica durante la llamada telefnica para pedir hora de consulta: Paciente: Si es que acepta usted nuevos pacientes, me gustara que me diese hora de visita. El doctor X me ha recomendado a usted, y me ha contado maravillas. No s qu informacin querr usted en este preciso momento, pero hay unas cuantas cosas que debera saber. Desde la poca de bachillerato he padecido episodios depresivos, pero slo ms tarde me enter de que eran una expresin de mi hostilidad hacia los hombres. El problema est en que mi marido es muy dominante, y me preocupa volver a caer en una depresin si no afronto la cuestin. Tengo la sensacin de estar al borde de la depresin; he aumentado de peso, y hace poco he descubierto que tena hipertensin. Es posible que ello se deba, inconscientemente, a algn tipo de resentimiento contra el doctor Y? Es mi mdico de cabecera y, por supuesto, constituye una figura de autoridad. Aqu, la paciente est invitando al terapeuta a formular algn comentario acerca del relato. Puesto que ha hablado de modo tan disperso y vago, el terapeuta quizs experimente la tentacin de pedirle que aclare lo que ha manifestado, o puede tambin pedirle que le diga cul es, en ese preciso momento, su principal problema. Podra llegar a comentarle su ltima pregunta contestndole, por ejemplo, que su interpretacin quiz sea correcta. No obstan78
III. La fijacin del marco del tratamiento te, el dar una respuesta a este material comportara que el telfono es un medio legtimo para llevar a cabo psicoterapia, cuando en realidad el objetivo de la llamada consista en concertar una entrevista. Tal respuesta tiende a enmarcar la terapia como debate ocasional, que puede tener lugar de modo impersonal, y como una transaccin en la que el paciente puede determinar la oportunidad y el ritmo de las sesiones por el mero expediente de levantar el auricular del telfono. Por el contrario, el paciente tendra que considerar la psicoterapia como una tarea, en la que el terapeuta es quien se encarga bsicamente de determinar cul es el ritmo y el horario apropiados. No pensamos que esta clase de invitaciones constituya necesariamente una operacin manipuladora realizada por el paciente. Son ms bien resultado del tratamiento anterior, en el cual la paciente se haba acostumbrado a dedicarse a hablar con su terapeuta cualquiera que fuese la hora del da o de la noche. En nuestra opinin, este tipo de pacientes necesitan ayuda para readaptarse a papeles y funciones diferentes, tanto en el paciente como en el terapeuta, a lo largo del tratamiento. El terapeuta debe dejar bien claro a quien llama que las sesiones de tratamiento son independientes de la vida que tiene lugar fuera de la sala de consulta, que la terapia es una reunin que sirve para lograr la solucin de un problema, y que se trata de un proceso activo, tanto para el paciente como para el terapeuta, y no de un simple sobrevolar. Todo esto puede comunicarse en la forma siguiente: Terapeuta (con cortesa pero con firmeza): Permtame que la interrumpa. Lo que me est diciendo puede ser muy importante, pero yo tengo dificultades para asimilar informaciones complejas e importantes que me trasmitan por telfono, y no estara en condiciones de prestarles la debida atencin. Le sugiero que concertemos una entrevista y entonces, cuando venga, podr concederle a esa informacin la atencin que merece. El enfocar as la cuestin ahorra un tiempo considerable de telfono, y tambin indica al paciente que no debe caer ms adelante en la tentacin de utilizar el telfono como instrumento teraputico.
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Cmo abreviar la terapia Las peticiones de asesoramiento familiar Puesto que la terapia familiar se ha transformado en un movimiento de dimensiones considerables y es algo de dominio pblico, es posible que se acuda a los terapeutas para proponerles una reunin con toda la familia del que llama, ya sea porque alguien le ha recomendado una terapia familiar o porque el propio solicitante cree que se requiere asesoramiento familiar. Por ejemplo, un padre puede afirmar: Nuestra familia ha estado pasando por muchos problemas, y creo que todos necesitamos que nos aconsejen. Bsicamente necesitamos aprender a comunicarnos mejor, y por eso quisiera que concertramos una entrevista. Si el terapeuta acepta llevar a cabo una sesin familiar, pueden originarse problemas de cierta envergadura. En primer trmino, queda de este modo implcitamente legitimado que la terapia familiar conjunta es el enfoque ms apropiado para la solucin del problema, con lo que se reduce la capacidad de maniobra del terapeuta, si ste decide ms tarde que podra ser til una intervencin diferente. En segundo lugar, esta clase de sesiones puede constituir una prdida de tiempo dado que quizs resulte innecesaria la participacin de todo el grupo familiar. Es posible tambin que el terapeuta experimente dificultades para que salga a la luz el problema, no slo porque se produzcan aportaciones diversas de un grupo numeroso de personas, sino porque el formato de familia conjunta reduce el punto focal legtimo del tratamiento a aquello que la familia en general considera como problema. Por ejemplo, para quien solicita el tratamiento ser mucho ms difcil decir qu es lo que concretamente le molesta a l, y se sentir ms constreido a formular una demanda apelando al colectivo nosotros: No nos comunicamos como familia; o: No nos sentimos como si fusemos una familia unida. Adems, si el verdadero problema del solicitante es de orden conyugal, en particular si la dificultad marital es de tipo sexual, una sesin familiar puede resultar entorpecedora y confusa. De igual manera, si la solicitud de ayuda se refiere a la conducta de uno de los hijos, el contexto familiar en conjunto vuelve ms difcil que el padre diga cul es el hijo por el cual se siente especialmente preocupado y concretamente qu le molesta en ese hijo. En definitiva, en un entorno familiar muchas personas piensan que no es justo echarle las culpas a una persona en particular.
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III. La fijacin del marco del tratamiento El terapeuta puede evitar tales dificultades preguntando al padre en la llamada telefnica inicial: Cul es el principal problema que a usted le preocupa? Si el padre responde con vaguedad, es posible formular el interrogante de modo ms preciso: Est usted preocupado primordialmente por usted mismo, por su matrimonio o por uno o varios de sus hijos? Si el padre hace referencia a una de las dos primeras posibilidades, el terapeuta puede sugerir que vengan nicamente l y su esposa, al menos para una primera entrevista. Si el problema est relacionado con uno o varios de los hijos, entonces el terapeuta indicar que vengan slo l y su esposa, o que traigan solamente al hijo o hijos por los que estn preocupados. Somos conscientes de que esta ltima actitud se opone a la prctica familiar convencional. Sin embargo, en muchas terapias familiares convencionales la premisa bsica consiste en que los sntomas de un hijo expresan algn defecto fundamental en la estructura u organizacin de la unidad familiar, de modo que excluir a los dems hijos implica identificar a ese hijo como el sujeto paciente ms bien que como el portador de sntomas de la familia. Puesto que nuestras premisas son distintas, nuestra prctica tambin es diferente. Primero, no creemos que la conducta problemtica de un hijo sea necesaria o primordialmente consecuencia de que existan problemas ms profundos en el sistema familiar, sino que constituye el resultado de las soluciones que han ensayado los padres en su intento de controlarlo o ayudarlo. Tambin podemos sospechar que en tales casos la convocatoria a una reunin de familia es otra de las formas que asume la supuesta solucin. En segundo lugar, si los padres estn preocupados por su hijo, o si ste los molesta, resultar ms fcil afrontar la dificultad de modo efectivo si sta se explcita que si permanece oculta o velada. Segn nuestro criterio, por lo tanto, no se trata de que estemos manipulando al hijo por traerlo nicamente a l a la sesin, sino que el hijo ya estaba siendo manipulado con anterioridad y es mejor que esto se descubra y no que se encubra. En la sesin inicial con los padres el terapeuta puede obtener ms datos que le ayuden a decidir a quin tiene que ver en la sesin siguiente y cmo encuadrar a los padres dentro del tratamiento, de forma que l siga disponiendo de capacidad de maniobra para tomar decisiones a lo largo de las prximas sesiones.
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chofisnay@hotmail.com C m o abreviar la terapia
III. La fijacin del marco del tratamiento Solicitante: Quisiera pedir hora para una entrevista, y quiero saber si puede ser hoy. Terapeuta: Lo siento pero hoy estoy totalmente ocupado. Se encuentra usted en una crisis? Solicitante: No. Se trata de un antiguo problema. La dificultad est en que por mi trabajo nunca s cundo tendr un momento libre hasta que llego a la oficina, y precisamente hoy tengo un da tranquilo; por eso esperaba que me pudiese recibir. Aun en el caso de que el terapeuta est dispuesto a encontrar, al medioda o alargando por la noche su jornada laboral, un hueco para el solicitante, estar as accediendo a una situacin en la que la oportunidad y el ritmo del tratamiento quedan totalmente al arbitrio del paciente. Y lo que es ms importante todava, este tipo de situacin no permite planificar el tratamiento. El trabajo de obtener los datos necesarios, formular el centro de inters del tratamiento, encargar tareas para llevar a cabo en la vida de cada da y valorar el impacto de dichas tareas, todo esto habr que realizarlo a la buena de Dios, dado que el terapeuta jams sabr cunto tardar en presentarse otra vez el paciente. A ste no le beneficia el embarcarse en una aventura tan azarosa. Si sus obligaciones laborales son como las describe el paciente, lo mejor ser que ste aprenda a vivir con su problema o que encuentre alguna forma de organizar su horario de trabajo de modo que le permita planificar un tratamiento. Rara vez los horarios de trabajo son tan restrictivos como indica este solicitante. Lo que sucede con ms frecuencia es que el individuo est planteando sus propias restricciones, que quizs formen parte del problema mismo para el cual est buscando ayuda. En consecuencia, el terapeuta debe poner de manifiesto que no comenzar el tratamiento en los trminos propuestos por el solicitante: Siento mucho no poder recibirle hoy. Hay ocasiones en que puedo atender a alguien que me lo pide con tan poca antelacin. Puede volver a llamarme por si coincide con esta eventualidad, pero creo que es mi deber decirle que usted se enfrenta con dificultades casi imposibles, en el caso de que espere solucionar un problema sin que exista la posibilidad de planificar con antelacin las entrevistas. Si el paciente acude a la consulta, el tratamiento se habr iniciado responsabilizndolo a l de hallar una alternativa a horario tan inseguro. Una variante de este problema se da cuando la persona que 83
Las peticiones de tratamiento especfico En otros casos, los pacientes pueden solicitar modalidades teraputicas especficas: necesito hipnosis, estoy buscando un tratamiento de larga duracin, necesito algn frmaco, o cosas por el estilo. En un gran porcentaje, estas peticiones pueden afrontarse de igual modo que las peticiones de asesoramiento familiar. Aun en el caso de que el terapeuta utilice diversas modalidades teraputicas, por ejemplo, la hipnosis o la medicacin con frmacos, contina estando obligado a configurar el tratamiento dentro de un marco en el que, desde el principio, conserve su capacidad de maniobra para ejercer su mejor criterio a lo largo del tratamiento. As, a quien solicite hipnosis, el terapeuta puede replicarle que l slo utiliza la hipnosis cuando considera que se trata del enfoque ms adecuado para resolver un problema, y que no puede tomar dicha determinacin por telfono sino despus de una entrevista cara a cara. De esta manera, el terapeuta pone de relieve que su disponibilidad para entrevistarse con el paciente no hay que interpretarla como una promesa implcita de hacer uso de la hipnosis. Si el solicitante pide un enfoque teraputico no utilizado por el terapeuta, por ejemplo, terapia psicoanaltica, no hay que vacilar. Lo mejor es decir: Lo siento, pero no utilizo el psicoanlisis en mi trabajo. Si usted busca concretamente este tipo de tratamiento, puedo sugerirle el nombre de otros profesionales que s lo utilizan. Sin embargo, si usted se halla interesado en resolver algn problema importante, aunque esto no implique o requiera el recurso al psicoanlisis, estoy dispuesto a entrevistarme con usted. Si el solicitante est decidido a seguir un tratamiento psicoanaltico, no querr seguir adelante con el terapeuta. Pero si no se encuentra totalmente comprometido con dicho mtodo y se halla lo suficientemente interesado en solucionar el problema, su decisin de que le atienda o no el terapeuta estar basada en que ser ste quien dirigir la forma y el transcurso del tratamiento. Los problemas al concertar la entrevista Los solicitantes intentan a veces fijar la hora de la entrevista de un modo imperativo: 82
Cmo abreviar la terapia solicita la entrevista comenta que slo podr acudir una vez al mes. El terapeuta tendr que comunicar al solicitante que, si bien hay algunos problemas que pueden solucionarse utilizando estos plazos de tiempo, muchos otros exigen una mayor flexibilidad temporal. Si se trata de un problema econmico, puede ofrecrsele al solicitante la siguiente alternativa: entrevistarse con el terapeuta durante un cierto nmero de sesiones, aproximadamente de cinco a diez, con periodicidad semanal y abandonar el tratamiento una vez finalizado ese perodo aunque el problema no se haya resuelto. Si se hace preciso un tratamiento ulterior, el paciente pasar dos o tres meses sin acudir al terapeuta, despus de lo cual contratar un nuevo perodo de sesiones, y as sucesivamente. Segn nuestra experiencia, muchos pacientes que plantean obstculos de esta clase estn dispuestos a llevar a cabo el tratamiento de acuerdo con esta nueva modalidad. Las peticiones de informacin En algn caso un solicitante puede sealar que se halla buscando ayuda con toda seriedad, pero que primero desea obtener un poco de informacin acerca del terapeuta y del tratamiento. Las preguntas ms corrientes son: Es usted psiclogo, psiquiatra o asistente social psiquitrico?, cunto cobra?, cul es su enfoque teraputico, su principal directriz?, cul es la hora ms tarda (o ms temprana) del da a la que me puede recibir? o est usted asegurado mediante una pliza? El terapeuta no tiene medios de saber si tales interrogantes se plantean porque el solicitante se muestra ambivalente ante el tratamiento, o si se formulan por un legtimo inters informativo. En consecuencia, aunque algunos terapeutas de determinadas escuelas quiz se sientan incmodos ante preguntas tan utilitarias e inoportunas, concederemos a dicho solicitante el beneficio de la duda, al menos para comenzar, y contestaremos a sus preguntas de modo directo y sucinto. Si se limita a pedir informacin pertinente, y concierta una entrevista con el terapeuta, el tratamiento habr comenzado con buen pie: el talante del terapeuta habr transmitido una til connotacin de ir al grano en el intercambio de informacin que a continuacin se pedir al paciente acerca de s mismo, a veces acerca de cuestiones delicadas. Si a lo largo de la conversacin
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III. La fijacin del marco del tratamiento telefnica se aprecia que el solicitante no queda satisfecho con las respuestas que se le dan y contina formulando preguntas ulteriores y menos especficas, el terapeuta puede dar por finalizada la conversacin con la rapidez y cortesa que considere ms oportunas. Aun a riesgo de parecer reiterativos, ilustraremos a continuacin muchos de los elementos claves descritos en este captulo mediante la transcripcin de una grabacin magnetofnica de dos contactos telefnicos ficticios. En el primer ejemplo, una esposa solicita terapia conyugal, basada en el supuesto de que su marido ha de asistir a la primera sesin aunque tenga que llevarlo a rastras a la consulta: Terapeuta: Buenos das. Paciente: Buenos das. Est el doctor French? Terapeuta: S, soy yo. Paciente: Ah, soy la seora Cooper. Unos amigos, que fueron tratados por usted hace bastantes aos, me han recomendado que hable con usted y, bueno, slo quera asegurarme de que se dedica usted al asesoramiento matrimonial. Terapeuta: S, disclpeme un instante Podra hablar un poco ms alto? No he podido or bien su nombre porque fuera de mi despacho estn haciendo ruido. Paciente: Oh, soy la seora Cooper, y unos amigos a los que usted atendi hace aos me recomendaron que hablara con usted. Es usted asesor matrimonial? Terapeuta: S, mire, trabajo sobre problemas conyugales, pero no soy asesor matrimonial; soy psiquiatra, de modo... Le puedo explicar qu diferencia hay, pero en otro momento, cuando nos veamos personalmente. Paciente: De acuerdo, pero trabaja sobre problemas conyugales? Terapeuta: S. Paciente: Bueno, mi marido y yo quisiramos que nos diese hora para irle a ver. Terapeuta: Permtame que le pregunte algo: Est muy interesado su marido en ver a un asesor o terapeuta? Paciente: Bueno, hace aos recurrimos a un asesor matrimonial, pero no funcion demasiado bien. En realidad fue porque mi esposo no se lo tom en serio. l no est demasiado interesado cu 85
Cmo abreviar la terapia ir, pero si usted nos da una hora, de algn modo yo conseguir que vaya. Terapeuta: Djeme que le diga que ahorraramos mucho tiempo si, por lo menos en la primera sesin, usted viniese sola, seora Cooper, porque si su esposo ha pasado por una experiencia negativa y esta vez no pone una voluntad ms decidida podra repetirse la situacin. Si nos visemos usted y yo solos, al menos una vez, esto me brindara una idea ms clara con respecto a cmo ayudarle para que desee acudir. Podramos fijar una hora para que yo tenga la posibilidad de charlar con usted a solas, al menos esta primera vez? Paciente: Entonces, no quiere ver para nada a mi marido? Terapeuta: No durante la primera sesin. Ahora bien, si usted... Quisiera que le dijera que usted ha pedido hora, y que yo, sin explicarle el porqu, al menos sin explicrselo con todo detalle, le he dicho que deseaba verla a solas. Si l insiste en venir, perfectamente. Si contina mostrndose reacio, como supongo que suceder, entonces venga usted sola. Paciente: De acuerdo, me parece que eso funcionara. Terapeuta: Muy bien. Cmo le vendra el quedar para el prximo martes, a las dos de la tarde? Paciente: S, me ira muy bien. Terapeuta: Entonces quedamos as. Nos veremos ese da. En este segundo ejemplo un paciente llama para pedir hora de consulta, y durante la conversacin telefnica trata de describir su problema y de obtener una receta mdica: Terapeuta: Buenos das. Paciente: Buenos das, est el doctor French? Terapeuta: S, soy yo. Paciente: Le llamo para que me d hora de visita. Me acabo de trasladar a esta ciudad; vengo de Chicago, y he pasado un tiempo sometido a terapia, alrededor de dos aos. He estado viendo al doctor James, le conoce? Terapeuta: No, creo que no. Paciente: Bueno, l me dijo que le viera a usted cuando llegase aqu. No s de dnde habr conseguido su nombre. Tambin me dijo que se pondra en contacto con usted para comunicarle lo que ha ido haciendo conmigo. No le ha llegado una carta suya? 86
III. La fijacin del marco del tratamiento Terapeuta: No, todava no la he recibido. Cmo se llama usted? Paciente: Oh, me llamo Joe. Terapeuta: Joe? Paciente: Joe Smith. Terapeuta: Muy bien, seor Smith. No, no he recibido nada de l. Paciente: Bueno, entonces ser que an no habr tenido tiempo de escribirle. Cre que ya lo habra hecho. De todas maneras, he estado padeciendo este problema durante dos aos y, como le digo, l me ha estado atendiendo. Me gustara ir a verle para hablar del asunto. Terapeuta: Supongo, entonces, que usted llama para pedir hora de consulta, no? Paciente: S, creo que sera lo mejor. Este problema me ha estado fastidiando durante demasiado tiempo, y me gustara... Quizs valdra la pena que le contase un poco acerca de la cuestin, para que pudiramos adelantar algo antes de fijar la hora. Terapeuta: Bueno, permtame que le interrumpa. Soy una de esas personas a las que les cuesta asimilar una informacin importante a travs del telfono. De modo que si lo que usted necesita comunicarme es importante, y supongo que lo es, podr comprenderlo mucho mejor si nos vemos cara a cara. Por lo tanto, creo que sera mucho mejor que lo dejramos pendiente hasta el momento en que nos encontremos personalmente. Paciente: De acuerdo. Entonces, me gustara que me diese una hora de visita lo ms pronto posible. Terapeuta: Muy bien. Qu prefiere, maanas o tardes? Paciente: Bueno, yo trabajo tanto por las maanas como por las tardes, y preferira ir por la noche. Terapeuta: Desgraciadamente, la hora ms tarda que doy son las cuatro de la tarde. Comienzo a las ocho de la maana, y a las cinco de la tarde ya he llegado al lmite de mi resistencia. Despus de esa hora, no suelo atender a nadie. Paciente: Existe alguna posibilidad de que nos veamos durante el fin de semana? Terapeuta: Bueno, acostumbro a recomendar a mis pacientes que disfruten de sus fines de semana, y no quisiera actuar con incoherencia. Por eso, a menos que se trate de una urgencia, no tengo consultas durante los fines de semana. Creo que tendremos
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Cmo abreviar la terapia que limitarnos a alguna hora entre los das lunes y viernes, no antes de las ocho ni despus de las cuatro de la tarde. Si est trabajando, sera ms cmodo para usted el venir a primera o a ltima hora, no le parece? Paciente: S, claro. Terapeuta: Entonces djeme ver mi agenda. Paciente: Muy bien. Terapeuta: Podra ser el martes, a las ocho, o a las cuatro de la tarde del jueves, cuando le venga mejor a usted. Paciente: A las ocho de la maana del lunes? Terapeuta: A las ocho del martes o a las cuatro del jueves. Paciente: De acuerdo. Entonces, podr ir la semana que viene? Terapeuta: S, podemos vernos entonces. La prxima semana, verdad? Paciente: Y puedo telefonear al doctor James y comprobar si le ha enviado ya mi historial, no? Terapeuta: Puede hacerlo, pero preferira enterarme de las cosas directamente, a travs de la persona con la que voy a trabajar, y en segundo trmino, recoger las opiniones de los dems, como por ejemplo los anteriores terapeutas. Me gustara orle primero a usted, para que me contara su problema. Despus, probablemente sera valioso or las opiniones de su anterior terapeuta. Paciente: Bueno. Imagino que sta es la forma en que tendr que hacerlo. Terapeuta: De acuerdo. Creo que usted ya tiene mi direccin, de modo que sin entrar en... Ah, me olvidaba, qu da prefiere, el martes a las ocho o el jueves a las cuatro? Paciente: Bueno, preferira el martes a las ocho. Terapeuta: Est bien, quedamos en esa hora. Espero que nos veamos y que podamos poner manos a la obra. Paciente: Supongo que cuando nos veamos podr usted volver a recetarme los medicamentos que he estado tomando antes, verdad? Terapeuta: No lo s. Creo que lo primero que hemos de hacer es charlar un poco y que yo me haga por lo menos una idea acerca del problema para decidir si es til o no recetarle algo. En este momento no puedo pronunciarme sobre la cuestin. Paciente: Bueno. Lo dejaremos as, entonces. Ir a verle el martes. 88 IV LA ENTREVISTA INICIAL
El objetivo primordial del terapeuta a lo largo de la entrevista inicial consiste en recoger la adecuada informacin sobre los factores que consideramos esenciales para cada caso: naturaleza de la enfermedad, cmo se est afrontando el problema, objetivos mnimos del cliente, y actitud y lenguaje del cliente. Por informacin adecuada entendemos aquella que es clara, explcita y que se manifiesta en trminos de conductas, es decir, qu hacen y dicen los individuos concretos cuando se da el problema y cuando intentan afrontarlo, ms bien que enunciados generales o interpretaciones explicativas del tipo no nos comunicamos, Johnny tiene fobia a la escuela o me falta confianza en m mismo porque mi madre me despreciaba. La adecuada informacin constituye un requisito imprescindible para llevar a cabo un tratamiento breve pero efectivo, puesto que sirve de fundamento sobre el cual se planifican y se realizan las intervenciones. Para conseguir tal informacin tal vez se requieran un tiempo, un esfuerzo y una perseverancia considerables, pero valdr la pena. Es mucho ms positivo avanzar al principio lentamente que no apresurarse a realizar una intervencin activa hacer algo antes de que el problema y el modo de tratarlo se hayan aclarado y explicitado. Cmo se obtiene dicha informacin? Por lo general, habra que comenzar preguntndose simplemente: Cul es el problema que le trae aqu? Con esto, queremos dar a entender el problema actual. No concedemos mucha importancia a la historia de los problemas, si bien resulta til disponer de alguna informacin acerca del tiempo que se lleva afectado por el problema y sobre si se ha estado sometido anteriormente a algn tratamiento, bsica89
Cmo abreviar la terapia mente porque esto puede influir sobre las expectativas del paciente con respecto a la terapia actual. En consecuencia, si un cliente inicia un prolongado relato de carcter histrico, le indicaremos que nuestra preocupacin bsica se centra en el estado actual del problema: En cierto modo me resulta ms fcil de comprender la cuestin si primero me explica usted cmo se hallan ahora las cosas y despus avanzamos hacia atrs en el tiempo que si procedemos al revs. La mayora de los pacientes lo aceptarn, porque de esta manera el terapeuta no menosprecia la importancia de la historia pasada. Hay algunos pacientes, no obstante, que insisten en sumergirse en el pasado. En tal eventualidad, lo mejor que puede hacer el terapeuta es escuchar pacientemente, y esperar un poco para conseguir una formulacin clara del problema en sus trminos presentes, sin necesidad de ponerse a discutir sobre la cuestin. Adems de centrarse en lo que est sucediendo ahora, en este momento, nuestra indagacin est enfocada sobre la dolencia o las dolencias principales de quienes buscan ayuda, en trminos de conducta: Quin est haciendo que esto (lo que sea) represente un problema? Para quin y cmo constituye tal conducta un problema? Por supuesto, el terapeuta no plantear de inmediato estas complicadas preguntas; pero el mejor camino para comenzar consiste en una interrogacin directa, elemento por elemento. En el ejemplo siguiente, una madre trae a su hija como paciente a la entrevista inicial: Terapeuta: Podramos empezar describindome ustedes el problema que las trae hoy aqu. Quisiera orlas a ambas, de manera que empiece a hablar cualquiera de las dos... Madre: Es una larga historia. No lo s, pero me da la sensacin de que siempre ha sido as, de veras. Si hago memoria, nunca me dijo nadie qu era lo que le pasaba a Brbara. S que no est mejorando. Se siente segura en el hospital del Estado donde la atienden. Terapeuta: Cunto tiempo lleva all? Hija: Fue en junio o en julio? Ahora no lo recuerdo... Madre: S, sta es su segunda internacin all, en los doce meses ltimos, creo. Se trata siempre de un perodo breve, cuatro meses aproximadamente. Dos meses. Pero entonces ella se siente... muy bien, y piensa que est preparada para salir y... Puede 90
IV. La entrevista inicial hacer vida normal, segn nosotros hemos descubierto, durante unas tres semanas; luego empieza un ciclo descendente. Se deprime mucho y, para citar sus palabras, dice: Mam, me vuelvo paranoide. Primero tengo la sensacin de que la gente me est mirando; despus creo que la gente me va a atacar, y me siento obligada a hacer algo al respecto. Lo que ella hace entonces es tomar un cuchillo o un trozo de cristal y cortarse. Terapeuta: Cortarse? Madre: S, y mucho. Ella tiene cortes en los brazos. O tambin ataca a otra persona, lo cual por desgracia... Cuando la polica tuvo que intervenir ella ya haba tenido tres incidentes de esta clase. Terapeuta: Ha herido seriamente a alguien durante estos accesos? Madre: Bueno, gravemente no; pero lo bastante como para producir una hemorragia, y esto es algo que siempre me preocupa. Cuando no est en el hospital, cada vez que suena el telfono me pongo a temblar, sabe? Qu habr pasado? Terapeuta: A quin ha atacado? Madre: Ha atacado a consejeros psicolgicos. Ha atacado a su hermana. Nunca me ha atacado a m directamente. Una vez se sent frente a m con un destornillador en una mano y un cuchillo en la otra. Pero no me agredi. S atac a su hermana. Y en ese momento me di cuenta de que era demasiado peligroso que viviera... Terapeuta: La mayora de las veces, sin embargo, es a s misma a quien ataca? Madre: La mayora de las veces se ataca a s misma. Si la respuesta no es clara y concreta, el terapeuta no debe proceder como si lo fuera; en cambio, debe decir: No lo veo claro, responsabilizndose l mismo de modo manifiesto (en vez de afirmar: Usted es demasiado impreciso), y pedir una nueva formulacin de la frase. Tal mtodo de interrogacin a menudo debe ser persistente y firme, si bien no tiene por qu resultar descorts. El solicitar un ejemplo del problema suele ser el mejor camino para obtener informacin concreta y definida acerca de la conducta en cuestin. Ms de un quin puede estar implicado en un problema (por ejemplo, dos nios difciles en una misma familia); puede haber diversas formas del qu (por ejemplo, distintas 91
Cmo abreviar la terapia acciones extraas de un esquizofrnico); y tambin la conducta puede constituir un problema para ms de una persona (para ambos padres de un hijo difcil, o para todo el personal que debe hacer frente a un paciente institucionalizado). Tal multiplicidad, no obstante, hay que resumirla en tipos sencillos de conductas y de personas. Si el terapeuta no puede realizar una formulacin clara y breve que abarque todos los elementos que intervienen en la dolencia actual (quin, qu, a quin y cmo), ello se debe a una de dos causas: o no posee la informacin adecuada acerca de dicha dolencia, o bien no ha asimilado lo suficiente dicha informacin. Continuar avanzando sin una clara formulacin del problema no sera nada conveniente. Bsicamente, estara trabajando sin una imagen clara, y a medida que se vaya acumulando ms y ms variada informacin a lo largo de las entrevistas posteriores, cada vez resultar ms difcil formular de modo conciso el problema. Incluso aquellos terapeutas que preguntan abiertamente cul es el problema? dejan a veces de preguntar cmo se convierte en problema la situacin que usted menciona? Algunas veces, es cierto, el cmo una situacin se convierte en problema es algo obvio. En caso de incertidumbre, sin embargo, es mejor que el terapeuta d la sensacin de ser romo y lento de comprensin antes que fingir haber entendido cuando el asunto no se ha captado con claridad. Por ejemplo, un joven matrimonio acudi para consultar el problema alcohlico de la esposa, aunque ella beba como mximo la quinta parte de una botella de vino de mesa al da: Terapeuta: Antes usted haba empezado a decir que la cantidad de alcohol que est tomando afecta a su vida. Paciente: Hmm-mm. Terapeuta: Y tambin a su salud. Podra decirme en qu forma le afecta en esos dos aspectos? Paciente: Bueno, hace un ao el mdico me dijo que tena grasa en el hgado, y yo..., a veces, despus de una noche en la que he estado bebiendo mucho, lo siento aqu, y s que lo volver a hacer,
y yo-
IV. La entrevista inicial cinco meses que no tengo la regla. Durante un tiempo el mdico me recet cido flico, y esto hizo que me volviera. Pero despus desapareci otra vez porque dej de ir; ya no lo he tomado ms. He aumentado entre siete y nueve kilos, lo cual fue muy deprimente, por cierto. Mire, se trata de cuestiones de salud. Quiero decir que... el cuerpo no me est funcionando bien. Por lo que respecta a mi vida, en realidad mi trabajo no se ve demasiado afectado, porque en realidad slo trabajo dos das por semana, y tengo mucho tiempo para... En realidad, eso no es un problema. Pero s que a mi esposo le molesta mucho, y que perjudica mucho nuestra vida sexual porque muchas veces suelo estar medio dormida cuando llega el momento de irse a la cama. Hmm, creo que estoy ms... Cuando no me siento bien o me encuentro mal por haber estado bebiendo la noche anterior, o por lo que sea, suelo ser mucho ms agria con los nios, bastante ms dura. Mire... cuando una no se siente demasiado bien, no trata a los dems tan bien como debiera; creo que a veces soy demasiado dura con ellos. Terapeuta: De acuerdo, lo entiendo. Interfiere eso con su vida o la afecta de alguna otra forma? Paciente: Hmm... Terapeuta: Desde el punto de vista social, o... Paciente: Bueno, no ha sucedido recientemente. Durante un tiempo las cosas parecan ir bastante bien, pero de hecho ha habido pocas antes de que furamos a ver por primera vez (al anterior terapeuta), y despus de eso, a veces salamos, estbamos en una fiesta o bamos a cenar y yo llamaba mucho la atencin porque cuando bebo me desoriento mucho desde el punto de vista motriz qu palabra ms extraa!, mis capacidades motrices desaparecen. Para mi marido es muy violento, y... Terapeuta: Qu hace usted? Paciente: Bueno, me cuesta mucho caminar. Terapeuta: Se cae? Paciente: A veces. Me cuesta mucho comer sin derramarme algo por encima. Es esa clase de cosas, y... Terapeuta: Y resulta violento para... Marido: Resulta violento para m. Terapeuta: ...para su esposo, y por eso se me ocurre pensar si tambin era violento para alguno de sus amigos, o tal vez lo hallan entretenido? Paciente: Mmm... 93
Terapeuta: La han examinado alguna otra vez, o...? Paciente: No, me dijeron que fuese pero no volv. Durante dos aos no he tenido menstruaciones regulares, y ahora hace cuatro o 92
Cmo abreviar la terapia Terapeuta: Porque este tipo de cosas puede ser divertido, usted lo sabe perfectamente. Paciente: Creo que alguna vez puede ser divertido, pero en la mayora de los casos suele ser un poco violento. Y creo que, aunque nunca he llegado a comentar con nadie excepto con mi esposo y con mis padres la idea de ir a un consejero o algo parecido, creo que ellos se dan cuenta de que eso representa un problema para m. Por esta entrevista, si bien es preciso realizar una ulterior investigacin para comprobarlo, se empieza a comprobar que la bebida quizs moleste y desconcierte al marido ms de lo que interfiere en la vida cotidiana de su esposa. Esta investigacin acerca del cmo puede resultar decisiva al menos en tres situaciones muy comunes, que en parte se solapan. En primer lugar, se trata de aquellos casos en los que el problema declarado no parece ser ms que una cuestin secundaria. Resulta entonces esencial establecer si, en cierto sentido, la conducta es ms seria de lo que a primera vista parece; o bien, si el cliente se halla excesivamente preocupado por algo, pero se le puede tranquilizar sin ms, cosa bastante infrecuente; o si el cliente est convirtiendo un grano de arena en una montaa. Esto ltimo constituye un grave problema por s mismo, aunque es diferente a la conducta manifiesta gravemente desviada, y una actitud afablemente tranquilizadora no hace ms que exacerbarlo. En segundo trmino, los clientes pueden plantear como problemas determinadas dificultades que, si bien son graves, otras personas consideraran como vicisitudes de la vida imposibles de modificar y con las cuales hay que convivir. Darse cuenta de esto le servir al terapeuta como mnimo para no caer en la trampa de intentar cambiar lo que resulta imposible de modificar. Por ltimo, algunos problemas vitales no son de la incumbencia de un terapeuta, sino que exigen la ayuda de, por ejemplo un abogado, un mdico o un asesor financiero. La pregunta en qu forma es eso un problema? sirve para aclarar este punto, y quizs haya que agregarle otro interrogante a continuacin: En qu forma cree que yo le puedo ayudar a usted a afrontar este problema? Adems de cul es el problema?, a menudo hay que formular una pregunta subsidiaria: Por qu me ha llamado usted en el momento justo en que lo ha hecho, y no antes o despus? Con 94
IV. La entrevista inicial frecuencia se obtiene nueva luz acerca de la naturaleza del problema cuando se recibe informacin sobre las circunstancias que precipitan o rodean esta accin inicial. Por ejemplo, puede ponerse de manifiesto que la cliente no se encuentra en realidad demasiado preocupada acerca del problema enunciado, y que otra persona la ha sometido a coaccin: Terapeuta: Cmo es que viene usted a tratarse en este preciso momento? Paciente: Mi padre me lo sugiri. Tengo el coche en el taller, y yo estaba hablando con pap porque el coche ya llevaba tres semanas all, y se supona que slo iba a estar tres das. Le pregunt a pap si poda hacer algo al respecto, o si era que yo me estaba trastornando en exceso. Y creo que l pens que yo estaba demasiado trastornada. Terapeuta: Muy bien, entonces l lo sugiri, y su madre llam. Esto me hace pensar que... Paciente: Creo que ella llam antes, y despus le habl a l de la cuestin. Terapeuta: Ah. Paciente: Y entonces l lo sugiri. Mire, a veces discuten un poco entre ellos sobre cosas que nadie sabe. Terapeuta: Si ellos no lo hubieran sugerido, estara usted aqu? Paciente: No, creo que habra buscado algo por mi cuenta. Terapeuta: Qu habra sido eso? Paciente: Algo de lo cual mi madre me habl hace tiempo, en San Francisco. Una persona que... Quiero decir, un lugar para nios maltratados, donde poda ir sin pagar. Mi madre me habl de ese sitio cuando estudiaba el ltimo curso de bachillerato y una consejera especial del colegio trat de seducirme. Acab por contrselo a alguien, y la echaron del colegio. Me han sucedido un par de cosas ms de este estilo. Y comenc a pensar que sera conveniente aclararlas del todo. Crea que esto me servira mucho para mejorar la forma en que me relaciono con la gente. Me parece que soy suspicaz con la gente. Terapeuta: Ah. Tiene motivos para ello. No todo el mundo est por ah dispuesto a ayudarla. Paciente: Lo s. Terapeuta: Bueno, me parece que nos hallamos en una situa95
Cmo abreviar la terapia cin que resulta, quizs, un poquito divertida, porque lo que hemos estado conversando... Da la sensacin de que a usted la han enviado, ms que haber venido por decisin propia. Paciente: S, eso es lo que creo, estoy aqu sentada, con la sensacin de que yo no lo necesito con tanta urgencia, en realidad. Terapeuta: Bueno, es muy posible que est en lo cierto. Y en cierto sentido tal vez sea algo peor que eso. Lo que estoy pensando, si bien no puedo estar seguro de ello por no tener suficiente informacin para llegar a conclusiones definitivas, es que algunas de las cosas que me ha contado suenan un poco a que quizs con las mejores intenciones, su familia la est presionando un poquito sobre lo que tiene que hacer y sobre cmo tendra que portarse, y aqu se encuentra usted, una vez ms bajo su gida, lo cual no creo que sea un punto de partida demasiado brillante. Paciente: Claro, me da la impresin de que tengo a mi padre ah atrs, dicindome: S, debes ir all y ponerlo todo en orden, para que puedas comenzar a rendir al mismo nivel que tu hermana, o algo parecido. Ocurren situaciones semejantes cuando un funcionario judicial enva a tratamiento a un delincuente, o un cnyuge enva al otro. Como ya se coment en el captulo II, estos casos hay que afrontarlos de modo distinto a aquellos en que existe una motivacin personal en el paciente. El paso siguiente consiste en preguntar qu es lo que han estado haciendo para solucionar o afrontar el problema todas aquellas personas ntimamente relacionadas con l. Entre estas personas, adems del paciente, se encuentran los miembros de la familia, amigos, compaeros de trabajo, profesionales, etc., segn las circunstancias particulares de cada caso. Tambin ahora, esta investigacin debe centrarse en conductas reales: Qu es lo que las personas hacen y dicen en sus intentos de evitar que se plantee el problema, o de hacerle frente cuando se presenta? Terapeuta: Cuando su hija comienza a parecer deprimida y a descuidar su apariencia, qu hace usted para tratar de modificar las cosas? Madre: Bueno, mientras estaba en casa, intentaba ser simptica con ella, o hablarle, cosa que resulta imposible. Cuando entra en ese estado, no se le puede hablar. 96
\ IV. La entrevista inicial
Terapeuta: Qu sucede? Qu...? Madre: Ella... Siempre ha pasado que, cuando trato de hablar con ella, se aparta de m, as. Dice: Sigue hablando lo que quieras. No me importa lo que digas. Esto sucedi hasta que fue internada en el hospital por primera vez. Entonces vi que se haba producido un cambio en ella; de pronto, empez a escucharme, me hablaba. Se manifestaba un poco ms abierta. Me deca cosas que nunca me haba dicho antes; deca: Te quiero, mami. Te necesito. Terapeuta: Esto suceda cuando sali por primera vez del hospital del Estado, verdad? Madre: S. Antes, no haba manera. Me daba la espalda, y era como hablarle a una pared. Pero desde que estuvo en el hospital, ella... Terapeuta: Sigo un poco confundido. Cuando ella empieza a decir, cuando acta como si se sintiese deprimida, y dice cosas como la gente me est mirando, y por el estilo, en concreto, qu le dice usted a ella? Usted...? Madre: Bueno, eso es... ella empieza a decirme eso. Dira que hace dos meses fue la primera vez que ocurri. Y fue cuando estaba en el hospital del distrito, despus de haber... Terapeuta: De acuerdo, pero cmo le respondi usted, cuando ella le habl as? Madre: Recuerdo que la abrac, y trat de, sabe, ser amable con ella, de ser afectuosa. No s qu ms yo... Terapeuta: Y qu le dijo usted? Madre: Le dije que lo entenda, que poda muy bien ser verdad, porque creo que una puede experimentar esa sensacin cuando la gente, sabe, con la gente, no s. A veces me resulta difcil de comprender. A veces he tenido la sensacin, cuando ella estaba en el hospital del distrito antes de ir al hospital del Estado hace dos meses, de que yo quera sacudirla, sabe? Y decirle: Qutatelo de encima! Pero yo s que ella no puede. Quiero decir... Terapeuta: Entonces no hizo eso? Madre: No, no lo hice. Slo... saba que ella quera que yo atuviese all, lo cual era bastante ms de lo que habamos tenido hasta entonces. De modo que me limit a quedarme a su lado, tom una de sus manos, la abrac. Terapeuta: Muy bien. Antes dijo usted que haba intentado hablar con ella cuando not que se estaba deslizando otra vez
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Cmo abreviar la terapia cuesta abajo. Qu tipo de cosas le deca? Trataba de mantener con ella una conversacin intrascendente, o le comentaba usted lo que ella haca, o... Madre: Bueno, cuando ella era lo bastante pequea como para sentarse en mi falda, yo le peda que viniese a sentarse en la falda de mam, y que se estuviese quieta all, un ratito, y ella siempre se peleaba conmigo. Terapeuta: Qu pasaba en los ltimos tiempos, desde que se ha hecho mayor? Madre: Slo hallo diferencias, en realidad, durante los ltimos seis meses, porque antes yo me senta ofendida. Terapeuta: Ella le daba la espalda a usted. Madre: Ella me ofenda, y no me escuchaba, me daba la espalda. Y s que... Terapeuta: Qu haca usted cuando ella le daba la espalda? Se pona usted otra vez delante de ella? Le pona una mano en el hombro? Le deca escchame? Madre: Lo intentaba, pero no funcionaba. No s. Al final, estaba yo tan... me desalent y me deprim, y ya no supe cmo hacerle frente a la cuestin. Terapeuta: Entonces, qu hizo usted? Madre: Bueno, cuando ella era ms joven, yo acostumbraba a enojarme. Y entonces me deca a m misma: Esta no es la forma de afrontar la situacin. Vociferndole a ella. Me provocaba esos accesos, y haca que yo comenzase a dar alaridos. Y entonces me senta culpable por haber perdido la calma, llegaba incluso a darle una zurra. Porque yo trataba de educarla a ella de la misma forma en que me haban educado a m, con una educacin de tipo europeo, muy estricta. Cuando se investiga acerca del problema en s mismo, algunos clientes estn perfectamente dispuestos a ofrecer respuestas claras y directas. Hay otros, no obstante, que son confusos, imprecisos, que se escapan por la tangente, o que ofrecen interpretaciones y no descripciones de la conducta. En tales casos se hace necesario efectuar una investigacin muy persistente. Puesto que dicha persistencia quizs importune al cliente o implique que ste no logre hacerse comprender, el terapeuta puede evitar tales suposiciones mediante una sencilla estratagema: antes de cada pregunta, ofrecer una explicacin que le haga a l responsable de no com98
IV. La entrevista inicial prender bien las cosas: Le ruego que se ponga en mi lugar. Tengo una mente muy concreta, podra indicarme uno o dos ejemplos de lo que usted ha intentado? Es probable que la investigacin de los objetivos mnimos del tratamiento tal como se los plantea el cliente resulte ms difcil que informar sobre el problema y su manejo. Es conveniente ser consciente de este fenmeno, y no interpretar cualquier dificultad a la hora de obtener una respuesta clara y concreta como sntoma de resistencia o de conducta patolgica. Lo corriente son las respuestas dubitativas, vagas o generalizadoras, puesto que los pacientes son como todos nosotros: vemos con ms claridad lo que no queremos que lo que queremos. A pesar de estas probables dificultades, es importante plantear esta pregunta y obtener una respuesta: Si llegase a producirse, qu es lo que usted considerara como primera seal de que ha ocurrido un cambio significativo, aunque sea pequeo? En un porcentaje satisfactorio de casos, se obtiene una respuesta pertinente, si se utiliza un esfuerzo razonable. Incluso en el caso de que no sea as, dicha pregunta sirve adecuadamente para expresar que el terapeuta se preocupa por lograr un cambio observable de conducta que resulte significativo, por pequeo que sea. Como antes se ha mencionado, hay muchos clientes que presentan dificultades incluso durante esta primera etapa del tratamiento, dedicada a la recogida de informacin. No podemos abarcar todas las posibles dificultades que aqu se plantean. Una terapia consiste siempre en afrontar de modo efectivo aquello que plantea cada cliente en particular, y esto nunca podr predecirse y prepararse con antelacin. A pesar de todo, podemos describir y comentar unas cuantas dificultades de este tipo. Centraremos el tema en las respuestas que se formulen ante la pregunta ms sencilla de todas: Cul es el problema? Es la primera que se plantea, y las dificultades que aparezcan en el resto de las preguntas, as como el modo de resolverlas, son probablemente de naturaleza similar. En primer lugar, numerosos clientes, en especial los individuos sofisticados desde el punto de vista psicolgico y los que tienen experiencias teraputicas anteriores, a menudo enuncian una formulacin causal o dinmica acerca del problema, en lugar de especificar cul es la conducta que lo constituye. Tales formulaciones pueden ser concretas o, como sucede en el siguiente ejemplo, muy generales: 99
Cmo abreviar la terapia Paciente: De acuerdo, de acuerdo. Creo que el noventa por ciento del problema consiste en establecer cul es el problema. No puedo limitarme a tirrselo a usted encima, dicindole, por ejemplo, que mojo la cama o algo parecido. De modo que voy a empezar a hablar del asunto. Mmm..., creo... creo que... tengo la sensacin de que me hallo en una fase especial de mi vida, en una etapa muy importante de mi vida. Es una especie de... es como una lnea divisoria; estoy realizando una especie de transicin hacia la prxima fase y es... Estoy aprendiendo cosas sobre m mismo o sobre la persona en que me estoy transformando, y buena parte de las cosas que haban sido autnticas para m, y de los valores que me haban guiado en el pasado, se estn desvaneciendo o ya no me dan el apoyo que necesito. Por eso, en este preciso momento, en mi vida, cuando contemplo mi vida, y veo la clase de tarea que me aguarda, hay muchos... hay muchos obstculos a los que me he de enfrentar, que tengo que calcular... cmo los debo afrontar. Terapeuta: Podra darme un ejemplo de cualquiera de estos obstculos? Paciente: No, quiero decir... quiero decir... Para m, todo est relacionado. Eso es. Todo en mi vida se relaciona con todas las dems cosas de mi vida, por eso..., por eso, no puedo, sabe; quiero decir que... Terapeuta: De acuerdo, pero podra darme usted un ejemplo? Paciente: Claro, claro. Terapeuta: Cul sera el obstculo? Paciente: Hay dos. S, hay dos tipos de cuestiones que me parece que son problemas claves. Se trata de mi trabajo y de mi vida sexual. Pero todo... Quiero decir que estn relacionados entre s, y se relacionan con mi dieta, y se relacionan con mi... Todas las facetas de mi estilo de vida se hallan vinculadas con eso. Terapeuta: Deme un ejemplo de cmo su trabajo sera un obstculo. En qu sentido es un obstculo para usted? Paciente: El trabajo no es un obstculo. El trabajo, sabe, es un tema, y lo que yo trato de hacer es calcular... Terapeuta: Bueno, usted ha dicho que todo es un obstculo, y yo trato simplemente de... Paciente: No, no quise decir que todo es un obstculo; todo es... un tema en el que se insertan los obstculos. 100
IV. La entrevista inicial El terapeuta suele afrontar este tipo de dificultades manifestando que antes de pasar a un nivel ms profundo de causalidad necesita obtener una clara visin con respecto a cmo funciona el problema. Tambin puede solicitar con insistencia que se le brinden ejemplos y detalles especficos: Piense que estoy filmando una escena representativa del problema. Qu imgenes y qu dilogos recogera la cmara? En alguna ocasin, hemos pedido a las personas que traigan un esbozo de guin teatral que sirva para ilustrar el problema; los terapeutas desempearn los papeles de los miembros de la familia, mientras que el cliente har de director de escena, indicando a los actores qu deben decir, con qu tono y cmo deben moverse. Aunque al parecer exija mucho tiempo, este procedimiento sirve de hecho para ahorrarlo con aquellos clientes cuyas descripciones verbales son poco claras. Otros clientes, en vez de suministrar explicaciones causales, comienzan por enunciar un problema pero luego se desvan a medio camino hacia otro, luego hacia un tercero, y as sucesivamente. Cuando tales desviaciones se han hecho evidentes, el terapeuta debe actuar para que se defina un nico centro de atencin (o bien, en sesiones a las que asista una pareja o una familia, como mximo un centro de atencin para cada persona). De lo contrario, es probable que se dedique a perseguir infructuosamente al cliente, pasando de una a otra cuestin, mientras dure la terapia. La forma ms sencilla y probablemente la ms adecuada en la mayora de los casos de afrontar este problema consiste en que el terapeuta le pida al cliente que defina cules son sus prioridades. La mejor manera de expresarlo es asumir una postura muy poco arrogante: Comprendo que su mente est ocupada por gran cantidad de problemas, pero mi capacidad de captar las cosas y por supuesto de hacerles frente, es demasiado limitada como para tratar de resolver al mismo tiempo demasiadas cuestiones. Me pierdo. Por eso, podra decirme cul es en este momento preciso su problema principal, aquel que resulta ms importante cambiar si ello fuese posible? Una vez realizada tal opcin, si el cliente empieza nuevamente a desviarse, puede recordrsele con toda legitimidad: Al principio dijo usted que x era el problema ms importante sobre el que haba que trabajar, pero ahora parece que se est centrando en y. Como es obvio, podemos pasar a y si es que ahora resulta ms importante. Lo nico que sucede es que tendramos que comenzar otra vez por el principio. Este ejemplo
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Cmo abreviar la terapia nos indica que cuando surgen dificultades incluso el tema, normalmente sencillo, de la recogida de informacin puede exigir una operacin estratgica ms que un interrogatorio directo. Si las desviaciones se reiteran demasiado, cosa poco frecuente si se toman las medidas ya sealadas, habr que efectuar jugadas estratgicas de mayor envergadura. Por ejemplo, el terapeuta puede manifestar que el tema que se acaba de abandonar, aunque es el ms importante de todos, probablemente resulta demasiado difcil o doloroso de comentar. Asimismo, el terapeuta puede incluso desviar el centro de atencin antes de que lo haga el cliente, de modo que sea ste quien se encargue de mantener al terapeuta en la senda principal. Las respuestas grandilocuentes acostumbran a darse, con la mxima frecuencia, ante preguntas sobre los objetivos que hay que lograr. Es curioso comprobar lo que algunas personas consideran como avance mnimo. Sin embargo, pueden aparecer tambin en el momento de formular el problema: Todo est equivocado, me hallo en una confusin absoluta o, con estilo californiano, no he logrado la plena autorrealizacin. Suelen ser de utilidad las solicitudes insistentes de informacin acerca del modo en que el problema afecta a la vida cotidiana, y la peticin de ejemplos concretos. En casos muy difciles quizs sea necesario y til llegar a extremos an ms exagerados: con objeto de superar al cliente en su misma lnea de razonamiento, el terapeuta sugiere que no hay que limitarse a pensar en pequea escala; ello provoca que, una vez ms en este caso, el cliente considere importante que el terapeuta vaya al grano. Ciertos clientes pueden impedir que se realice todo el proceso de recogida de informacin. Entre los saboteadores activos se cuentan los esquizofrnicos que dicen cosas sin sentido y los nios que gritan o son difciles por otros motivos. Los saboteadores pasivos pueden limitarse a indicar que se hallan demasiado inseguros o demasiado dominados por la emocin como para contestar demasiadas cosas; en casos extremos, stos llegan a enmudecer. Siempre que sea posible, la mejor manera de afrontar todas estas situaciones consiste en dejar de lado al individuo que no se comunica, y que rara vez es el principal afectado, y en trabajar con los miembros de la familia o con los dems sujetos que se encuentren seriamente preocupados por el problema. (En el captulo III se ha expuesto la importante cuestin que hace referencia a quin 102
IV. La entrevista inicial debe elegir el terapeuta como interlocutor.) Si el terapeuta se ve obligado a trabajar con un cliente que no se comunica, deber manifestarle lisa y llanamente que necesita determinada informacin con objeto de servirle de posible ayuda, y que depende del cliente para obtener dicha informacin. A continuacin, debe mantenerse a la expectativa. Hay que evitar el estmulo activo al cliente, o el apremiarle para que hable. Incluso puede resultar de utilidad que el terapeuta diga que el cliente quizs no debera hablar, y ofrecer razones que justifiquen tal actitud. En el ejemplo siguiente el paciente es un joven con poco ms de veinte aos; se halla en su segunda sesin: Terapeuta: Hoy tendr que disculparme, porque me estoy reponiendo de una gripe como habr notado por lo congestionada que tengo la voz; quizs me encuentre un poco bajo de forma. Bueno, volv a escuchar la grabacin de la sesin anterior y quisiera hacerle algunas preguntas al respecto. Me senta un poco desconcertado la semana pasada. Me senta un poco desconcertado acerca de cul era, exactamente, el problema que le ha hecho venir a vernos. Paciente: (pausa prolongada): Bueno, creo que yo tambin me siento muy desconcertado al respecto. Terapeuta: Ah. Paciente (pausa prolongada): Bueno, alguien a quien hacerle preguntas. Necesito a alguien a quien pueda hacerle preguntas. Terapeuta: Oh, muy bien. Paciente: Preguntas que no me puedo plantear a m mismo, o que ni siquiera he pensado en ello. Una caja de resonancia, como dije. Por supuesto, se no es el problema, o s? Terapeuta (pausa): Bueno, yo podra hacerle unas cuantas preguntas; podra hacerle las preguntas normales. Adnde nos llevara eso? Qu finalidad le ve usted a eso, qu provecho sacara usted de eso? Paciente (pausa prolongada): Bueno... (pausa prolongada). Un poco de comprensin sobre lo que estoy haciendo. Quizs el porqu lo estoy haciendo (pausa). S. Comprensin de lo que estoy haciendo, y si tengo alguna razn atrs que lo justifique. Terapeuta: De acuerdo. Podra darme alguna idea sobre lo que est haciendo y que le gustara comprender mejor? Qu es lo que tal vez le gustara cambiar? 103
Cmo abreviar la terapia Paciente (pausa prolongada): En realidad no lo s. Terapeuta: Hay una cosa que quisiera plantear; ha sido un tema de la sesin anterior, y tambin de esta sesin. He advertido que, a veces, cuando le hago una pregunta, se producen perodos de silencio. Y s que est en su derecho cuando acta as. nicamente quera que supiese que ese silencio me resulta un poco incmodo. Paciente: Mmm, estoy tratando de pensar. Terapeuta: Puede pensar en voz alta, si quiere. Paciente: Lo intentar. A veces me quedo en blanco, despus que me ha formulado usted la pregunta. Tengo que volver a pensar qu es lo que he estado haciendo, y qu es lo que no he estado haciendo. Terapeuta: Ah. Bueno, mis colegas que observan la sesin me llamaron la atencin sobre el hecho de que yo me estaba apartando de la senda correcta, que consiste en averiguar lo que le pasa a usted, y preguntarle cul es su problema, es decir, lo que a usted le ha hecho venir aqu. En cierta medida me apart de la cuestin cuando tuvo lugar la emocionante conversacin sobre el suicidio, en la primera sesin. Pero nosotros tenemos un tiempo limitado para trabajar slo diez sesiones y por eso tengo que volver sobre el tema, y preguntarle cul es el problema que le ha trado a esta consulta, que le ha hecho molestarse en llamar y concertar una entrevista. Cules son las molestias que le aquejan? (Pausa) Porque, en realidad, no podemos seguir adelante sin esta informacin (pausa prolongada). Paciente: Cules son los problemas que tengo? (Pausa prolongada.) Me quedo en blanco (pausa). Incapacidad general para afrontar mi vida (pausa). Cules son los problemas que tengo? Terapeuta: Podra darme un ejemplo especfico de su incapacidad para afrontar la vida? Paciente (pausa): Bueno, la casa es una confusin, estoy arruinado, y lo nico que hago todo el da es estar tumbado en la cama. Terapeuta: En qu sentido es eso un problema? Quiero decir que hay personas a quienes les encanta pasarse la vida as. Paciente: Oh (pausa prolongada). No s (pausa). Slo... Me he quedado en blanco (entra JW). JW: No s qu pensar (el terapeuta primario), pero el resto de nosotros somos personas de mente muy concreta. Yo soy as. 104
IV. La entrevista inicial De veras hemos pensado, muy bien, cuando le omos decir que est arruinado, que su casa est hecha una confusin, y que se pasa todo el da tumbado. Paciente: Oh. JW: Esto s que es empezar a decir algo acerca de un problema que, al menos, podemos hacer que entre en nuestras cabezas, de modo que pensamos que tenamos que decrselo. Por supuesto, a las personas siempre se les pide ms, cuando hacen algo que est bien, de modo que ya sabe lo que le toca. Paciente: Perfectamente. Cosas concretas. La casa es un lo, estoy arruinado, estoy tumbado en la cama (pausa). Terapeuta: Bueno, cunto tiempo ha estado haciendo esto? Paciente: Muy bien, s. Bueno, desde finales del verano. Volv a la facultad a finales de septiembre, y me qued sin blanca en un par de semanas. Entonces mi horario se convirti en algo imposible. Tena que trabajar durante la noche, y luego asistir a clase hasta las cuatro y media de la tarde, de modo que decid, bueno, no lo decid, me limit a... Un da dej de ir, y entonces, creyendo que podra solucionarlo, llegu tarde al da siguiente. Ni siquiera fue el da siguiente, creo. Fue una semana ms tarde, y a los laboratorios de microbiologa no se puede faltar as. Y ya qued entrampado y superado. Ni siquiera he abandonado oficialmente los estudios todava. Oh, tengo bastantes dudas de que lo pueda hacer. En este momento. S, eso me baj los nimos, creo. Es... Terapeuta: Estas dificultades hacen referencia a su trabajo en la facultad. Paciente: Oh. S. Terapeuta: Bueno, en qu consista el problema al respecto? Usted estaba matriculado en la facultad... Paciente: Oh. Terapeuta: De hecho, sigue estndolo. Paciente: S. Terapeuta: Ha ido a las clases? Paciente: No, no, fue eso. Dej de ir, pero no dej de ir oficialmente. Aah, es tomar una decisin sin tomar una decisin. Oooh... Terapeuta: Y entonces, si no me equivoco, usted... Lo que ha hecho con sus estudios es una especie de toma de una decisin sin haberla tomado. Simplemente, dej de aparecer por all.
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Cmo abreviar la terapia Paciente: Ooh. Terapeuta: Ha estado en contacto con alguno de sus profesores? Paciente: No (pausa). No me matricul en este semestre hasta el primer da de clase. En realidad, no quera volver a la facultad. Por qu lo hice? Oh, porque mi madre se pasaba fastidindome, y de hecho yo quiero volver a la facultad. Finalmente hay clientes y quizs son los ms difciles, que estn muy dispuestos a hablar, pero que son contumaces en su vaguedad: Terapeuta: Cul es el problema que le trae aqu hoy? Paciente: Bsicamente, yo estaba... Le algo acerca de su programa en el peridico o en una publicacin de la universidad de California, no recuerdo dnde. Lo que me atrajo de ustedes fue el hecho de que yo estaba interesado en ver a alguien, pero quera que la exploracin se mantuviese dentro de ciertos lmites. Me entiende? Por eso, en vez de meterme en programas extensivos, y mi mujer haba estado viendo a psiquiatras con anterioridad. Y la impresin que saqu fue que la situacin segua y segua y segua, sin llegar en realidad a ninguna meta, o sin conseguir de veras algn sentimiento de, bueno, estoy mejorando, o no; era algo bastante nebuloso. En el Este antes de que viniramos aqu, a California, hace once aos, yo haba sido tratado por alguien durante un perodo corto de tiempo, uno de la escuela de Jung. Tena la sensacin, en algunos momentos, de que estaba andando sobre el agua. Bien, esto ha sido una especie de introduccin. Qu es lo que me ha trado aqu? Cul es el problema concreto que tengo en la cabeza? Bsicamente, me gustara obtener una mayor comprensin acerca de mis objetivos personales, con respecto a... Quiero tener en la cabeza algo claramente determinado, que me permita contemplar mi vida y decidir: S, realmente he llevado a cabo algo, o me he limitado a ir flotando de aqu para all, disputando algunas batallas, y tratando de hacer cosas sin tener nocin de cul era la verdadera direccin, o el objetivo, o la meta. Debo decir que muchas veces me he visto desgarrado entre las obligaciones para conmigo mismo, las obligaciones hacia mi esposa, las obligaciones hacia mis hijos, las obligaciones hacia mi familia de aqu, las obligaciones hacia mi familia de origen, que est en Am106
IV. La entrevista inicial rica del Sur. A veces me indigno mucho, mucho, conmigo mismo, en el sentido de que he estado... Tengo la sensacin de que en el pasado he puesto a demasiada gente por delante de m en lo que se refiere a dedicacin de tiempo, dedicacin de recursos... En ocasiones he sido demasiado, demasiado simptico para tratar de llegar a un compromiso y tratar de contemporizar en vez de decir: Pues bien, esto es lo que me gustara hacer. Usted me encuentra hoy en una coyuntura bastante interesante, puesto que estoy en proceso de cambiar de empleo, cambiando de direccin en mi carrera. Y considero que los prximos quince aos diez o quince aos tendrn una importancia tremenda para mi vida. Me gustara llegar a un punto en el que pueda tener de veras la sensacin de que he explorado con cierto... Cules son las cosas, cules son mis objetivos? Cules son mis distintos roles? Qu es lo que tiene prioridad? En qu modo puedo llegar a un compromiso mayor o menor, o a optimizar la situacin? Y el otro punto es que yo no soy... Me doy cuenta de que si alguien me mirase y explorase lo que he hecho en el pasado, esa persona podra sealar muchsimas reas en las que necesito trabajar. Me doy cuenta de eso. Tengo la sensacin de que no estoy tan interesado en maximizar sino en llegar al punto de optimizar. ste es un aspecto en el que mi esposa y yo hemos tenido algunas diferencias de criterio. En mi opinin, por lo que respecta a... Mi opinin es que hay muchas personas que pueden seguir su camino sin problemas. Otros necesitan un poco de ayuda. Ahora bien, hay algunas personas que tienen que... Terapeuta: Tomemos en consideracin esa situacin y veamos qu podemos aprender de ella. Dice que hay cosas en las que tiene que trabajar. Paciente: Bueno, tengo que explicrselo. Quizs conviniese que hiciese una especie de introduccin. Nac en Amrica del Sur. Llegu a los Estados Unidos en 1959. Aqu estudi ciencias econmicas. Me cas a una edad ms bien tarda para lo que suele ser habitual; cuando me cas tena treinta y ocho aos, y mi esposa treinta. Desde este punto de vista, en los aos que llevo aqu, si se tiene en cuenta el hecho de que crec en un entorno completamente diverso, he tenido que realizar un tremendo esfuerzo de adaptacin. Adaptacin, llegar a ser ms o menos, cambiar de forma de pensar. Crec y me eduqu en un entorno muy, muy estricto, en el que haba reglas formales muy, muy estrictas...
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Cmo abreviar la terapia Si no se consigue algn avance con los medios acostumbrados (Eso no lo tengo claro. Yo razono de una forma concreta. Podra disculparme, y ponerme un ejemplo de lo que me est diciendo?), resulta intil y contraproducente continuar por esta infructuosa senda: Siempre hay que cambiar cuando se tienen cartas perdedoras. Una eventual jugada estratgica aunque su aplicacin a esta situacin est relativamente poco contrastada y necesita ser mejor examinada consiste en ir an ms all que el cliente dentro del propio juego de ste para procurar en definitiva ayudarle. Por ejemplo, el terapeuta puede manifestar an ms confusionismo y vaguedad que el cliente, o por el contrario afirmar: Aja! Ahora s que veo en qu consiste el problema!, y a continuacin enunciar algo que en su criterio no tenga absolutamente nada que ver con lo que est diciendo el cliente. En ltima instancia, la nica manera de afrontar este problema, que plantea grandes obstculos a todas las formas de psicoterapia y no slo a la nuestra, consiste en ignorar el tema encubierto por la obscuridad y ascender a un nivel ms alto; es decir, considerar que el problema ms significativo lo constituye la propia vaguedad, y buscar el modo de cambiarla. Durante la primera entrevista tambin es importante conseguir al menos una cierta captacin inicial del lenguaje o de la postura del cliente. Sin embargo, esta clase de informacin, que se debatir en el captulo siguiente, pertenece a un mbito diferente y en su mayor parte no se obtiene a travs de la interrogacin directa. V LA POSTURA DEL PACIENTE
El terapeuta tal vez sabe lo que le gustara que el paciente hiciese para solucionar su problema, pero ganarse su colaboracin para que lo haga es harina de otro costal. Sobre todo porque, como antes hemos puesto de relieve, la solucin que el paciente propugna, que provoca el problema, est determinada por lo que l considera como la nica cosa razonable, saludable o salvadora que hay que hacer, a pesar de que no haya servido para solucionar su problema. En consecuencia, lograr que el paciente abandone su propia solucin y se decida por un enfoque que por lo general considerar alocado o peligroso constituye un factor decisivo para realizar con brevedad la terapia. Para esta tarea la postura del paciente es de una importancia enorme. En este captulo nos extenderemos sobre este aspecto de la informacin y sobre su uso. Describiremos lo que entendemos por postura, la importancia que la misma tiene para el tratamiento, en qu sentido puede evaluarse y, finalmente, cmo puede usarse para aumentar la colaboracin del paciente y, como es lgico para el xito del tratamiento. En esencia, la tarea principal de la terapia consiste en influir sobre el cliente para que afronte de un modo distinto su problema o dolencia. Pero el cmo influyamos sobre otro individuo depende en gran medida de a quin intentamos influir. No se trata slo de que pueden formularse diferentes sugerencias; se trata, sobre todo, de la manera en que se enmarca cualquier sugerencia que se haga. El cmo expresemos algo, puede resultar convincente para una persona pero no para otra. Por ejemplo, tanto el vividor como la persona preocupada por el ahorro puede comprar un Rolls Roy109
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Cmo abreviar la terapia ce, pero por razones diferentes, como es obvio. El vividor lo har debido a la distincin y al status que otorga ese coche. El otro individuo, en cambio, lo comprar porque la construccin mecnica y la durabilidad del coche pueden ahorrarle dinero a largo plazo. Debido a estas diferencias de atractivo, el vendedor tiene que utilizar argumentos de venta diferentes para cada cliente. El modo en que encuadre sus argumentos comerciales hace que el cliente acepte o rechace la venta. Los pacientes tambin son personas, y poseen sus propios valores, creencias y prioridades, que estn fuertemente consolidados, y que determinan el modo en que actuarn o no actuarn. As, la postura es importante porque representa una inclinacin interna de los pacientes, que puede utilizarse para estimular la aceptacin y puesta en prctica de las directrices del terapeuta. Cuando el vendedor de coches Rolls Royce se enfrenta con el cliente ahorrador y pone el acento en la ingeniera y en la duracin del automvil, est enumerando los valores (postura) del cliente con respecto a su compra posible. En cambio, si ensalza las virtudes del coche como smbolo de rango, no lograr desencadenar el mpetu propio del cliente y ms bien lo apartar activamente de la decisin de compra: no estar hablando en el mismo lenguaje que el cliente. Podramos haber utilizado muchos otros trminos o frases para referirnos a las creencias del paciente, pero hemos elegido postura porque es una forma sucinta de indicar un valor con el cual el cliente se halla comprometido y que se ha manifestado abiertamente, del mismo modo que las figuras pblicas declaran su postura. El hecho de saber cul es la posicin del cliente nos permite determinar las directrices necesarias para encuadrar una sugerencia, de modo que sea probable que el cliente la acepte. Creemos que la persuasin siempre ha desempeado un significativo papel en psicoterapia, al igual que en todos los dems aspectos de la interaccin humana. En vez de pretender que la persuasin no existe, o que no debera existir en el contexto teraputico, creemos que es inevitable y que, en consecuencia, merece que se la reconozca explcitamente y que se la utilice del modo ms disciplinado. Hablamos en este captulo de una persuasin ms eficiente, que utiliza la postura del paciente para facilitar su colaboracin, ayudando as a solucionar su problema. 110
V. La postura del paciente La evaluacin de la postura del paciente En el supuesto de que el terapeuta est interesado en usar esta clase de instrumento, cmo podr evaluar la postura que adopta su paciente, que podra ser aprovechada para administrar un tratamiento ms efectivo? Como sucede en toda recogida de datos, al principio es importante escuchar lo que dice el paciente: las palabras concretas que emplea, y el tono y nfasis con que se expresa. Un vocabulario similar puede servir para expresar dos posturas muy diferentes. En respuesta a un comentario del terapeuta, un paciente puede decir: S (pausa). Veo que eso concuerda; o bien: S, veo que eso es posible. En la primera afirmacin el paciente est indicando: Estoy de acuerdo con usted, y he aceptado su comentario. En la segunda afirmacin est sosteniendo: No estoy de acuerdo con usted, pero prefiero no hacerlo explcito en este momento. Al menos, hay una duda o reserva implcitas. Si el terapeuta no escucha las palabras y la entonacin exactas, es probable que acepte la segunda afirmacin como si fuese una expresin de acuerdo, y luego se desconcierte cuando a continuacin el paciente no aplique su sugerencia. Las personas pueden poseer opiniones definidas y arraigadas sobre todo lo divino y lo humano. (Desde un punto de vista prctico, incluso una slida indiferencia con respecto a un tema es de hecho una postura. Se cuenta que Sam Goldwyn replic a cierta propuesta de contrato: Con respecto a ello, le puedo dar un quizs terminante.) Al paciente le resulta imposible expresar todas sus opiniones, pero afortunadamente para el terapeuta no es necesario conocerlas todas. Por lo que respecta al tratamiento, el terapeuta ha de estar atento a la postura del paciente en relacin con su dolencia y en relacin con el tratamiento y/o el terapeuta. Puesto que los pacientes comunican posturas acerca de las dems facetas de sus vidas, por ejemplo, si se consideran a s mismos como seres nicos o como simples miembros de la masa, y puesto que esos otros tipos de postura pueden utilizarse tambin para estimular la colaboracin, estas dos reas principales sern de la mxima importancia para formular planes que incrementen la cooperacin del paciente. Ambas reas se solapan a menudo, pero las expondremos por separado para lograr una mayor claridad. Generalmente, el mero hecho de entrevistarse con un terapeuta implica que el paciente reconoce que se halla perturbado por su
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V. La postura del paciente
problema, que no ha logrado afrontarlo de manera adecuada por su cuenta, y que ahora busca la ayuda del terapeuta. A pesar de ello, muchos o incluso la mayora de los pacientes continan poseyendo determinadas ideas con respecto a la naturaleza de su problema y de su causa presumible, as como algunas teoras generales o especficas sobre cmo podra resolverse. Con frecuencia expresan dichas teoras mientras describen el problema y su historia. Si el terapeuta ignora estas declaraciones de postura, puede cometer el desatino de emplear una estrategia que provoque resistencia; en el mejor de los casos, esto consumir de forma improductiva una considerable cantidad de tiempo, y puede llegar a indisponer al cliente. Por ejemplo, dos conjuntos de padres pueden verse aquejados por la misma dificultad: una perturbacin en la conducta de su hijo adolescente. Sin embargo, cada conjunto de padres puede formular su dificultad en trminos muy diferentes, y expresar as posturas muy diferentes tambin que exigirn del terapeuta diferentes argumentos de venta:
Conjunto A: Hemos venido porque estamos preocupados por nuestro hijo de quince aos. Ha experimentado notables dificultades para adaptarse a las exigencias del colegio. Creemos que su subyacente infelicidad se expresa mediante la agresividad hacia los dems muchachos de la vecindad y, a veces, hacia nosotros. Tememos que est avanzando hacia un derrumbamiento an ms grave. Conjunto B: Hemos venido debido a nuestra total frustracin en lo que respecta a controlar a nuestro hijo de quince aos. No quiere realizar el ms mnimo esfuerzo en el colegio, en el supuesto de que decida asistir a clase, y ahora est provocando peleas con otros chicos de la vecindad. En casa se ha vuelto tan intratable que hemos llegado a la conclusin de que necesitbamos un poco de ayuda.
Como indican las palabras y expresiones en cursiva, los padres pertenecientes al conjunto A poseen un punto de vista benvolo. Bsicamente consideran enferma la mala conducta de su hijo. Por el contrario, los padres del conjunto B estn indignados. Consideran que su hijo acta intencionadamente, se despreocupa de los dems y que, en esencia, es malo. Si bien los objetivos teraputicos probablemente son muy parecidos mejorar el rendimiento escolar de los muchachos, y las relaciones en el barrio y en casa, y en ambos casos las acciones especficas que se recomienden pueden ser semejantes, las estrategias y el marco de las acciones recomendadas pueden ser bastante diferentes. Ello se debe a que, si bien ambos conjuntos de padres solicitan que su hijo se comporte mejor, son clientes diferentes, que defienden diferen112
tes puntos de vista, y que necesitan argumentos de venta diferentes para que el tratamiento tenga xito. Cualesquiera que sean las instrucciones que el terapeuta d a los diferentes conjuntos de padres, las dirigidas al conjunto A tendrn el carcter de medidas teraputicas para el hijo, mientras que las dirigidas al conjunto B servirn para ayudar a establecer el adecuado control paterno. La psicoterapia convencional concede importancia a escuchar el significado subyacente en lo que dice el paciente. En cambio, nosotros ponemos de relieve la importancia de escuchar la exacta formulacin de las frases de los pacientes, porque es en esa especfica formulacin donde stos sealan sus posturas. Al principio, el paciente quizs no indique con claridad cul es su posicin acerca del problema. Habla con un lenguaje vago, o que contiene una mezcla de opiniones aparentemente contradictorias: l se mostr manipulador, incluso con el terapeuta al cual lo enviamos. En tal caso, a menudo puede provocar una postura terminante el hecho de formular una pregunta de este tipo: Me ha estado contando en qu consiste el problema y cmo ha actuado; me ayudara mucho si pudiese decirme por qu existe dicho problema, en su opinin. O bien: Cmo explica que haya surgido y subsistido este problema en la forma en que lo ha hecho? En uno y otro caso, el terapeuta est buscando averiguar cules son las creencias del cliente acerca del problema, y en consecuencia cul es su postura. La determinacin de la postura del paciente no exige una gran concentracin o una espera llena de incertidumbre que permita la aparicin de una pista escondida dado que las posturas ms tiles son las que se hallan fuertemente arraigadas. Es probable que a lo largo del debate stas se expresen una y otra vez. Para que le pasen desapercibidos, el terapeuta tendra que desatender activamente los mensajes del paciente: Creo que lo mejor es que empiece por decirle cundo comenc a sentir molestias. No haba acabado an la enseanza media cuando se me presentaron las primeras dificultades, y creo que desde entonces no me he visto libre de ellas. La cosa empeor durante mi ltimo ao de bachillerato, y cuando empec a estudiar en la facultad tuve que ir a ver a un terapeuta. Me atendi durante cuatro aos, pero tuve que dejarlo cuando acab la carrera y vine aqu. Empec entonces un tratamiento con el doctor Miller en la
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Cmo abreviar la terapia ciudad, y trabaj con l durante tres aos. l pens que a partir de ese momento sera mejor que lo viese slo una vez por semana. Esto pareci que funcionaba bien durante un tiempo, pero sufr una cada, me lastim y tuve que internarme en un hospital durante dos meses en... (Me considero a m mismo una persona frgil, y soy pesimista con respecto a la posibilidad de llegar a superar este problema en algn momento. En todo caso, se trata de un problema muy grave, y en la eventualidad de que pueda solucionarse, es de los que requieren muchsimo tiempo.) Nos hallamos completamente aturdidos con la depresin de John. Le compramos una bicicleta, con la esperanza de que le ayudase a salir de casa y a estar con otros muchachos, pero apenas la ha usado en alguna ocasin. Entonces lo matriculamos en unas clases de baile, creyendo que si superaba su timidez desaparecera su depresin. Sin embargo, jams asisti, y cremos que sera mejor no empujarlo a ir. Hemos intentado todas las formas posibles de darle a entender que nos preocupamos por l. Mi esposo dej de ir de pesca para poder llevarse a John de excursin, y decidimos reservar al menos un da por semana en el que haramos lo que a l le gustase. Pero todo ello no ha servido para nada. (Vemos que John est gravemente enfermo, y no pensamos que existan sacrificios demasiado grandes con tal de poder ayudarle.) Se pasa la vida criticndome, sobre todo en presencia de nuestros amigos, y me siento constantemente humillada. Una vez no pude resistirlo ms, sal del restaurante y me volv a casa. Sabe qu hizo? Se qued en casa de un amigo, alquil un coche, y lleg a casa conduciendo a la noche siguiente como si nada hubiese ocurrido. Esto realmente me puso furiosa. Me subo por las paredes, llena de ira, y l se limita a sentarse a fumar su maldita pipa. (Quiero que l me respete, pero al mismo tiempo estoy furiosa y deseando tener una trifulca abierta con l.) Como le he dicho antes, para m es muy importante enfrentarme con este problema. Ahora bien, voy a tener ciertas dificultades para jijar otra entrevista, a no ser que usted pueda recibirme por la noche. En realidad, ha sido una suerte el poder verle a usted hoy, y se ha debido exclusivamente a que determinado inci114
V. La postura del paciente dente en mi trabajo me ha dejado una hora libre. Como es obvio, sin embargo, no puedo depender de tales accidentes, y lo peor de todo es que tengo que viajar mucho, y me pueden enviar de viaje avisndome con una antelacin muy escasa. Podra fijar otra entrevista, aunque quizs no pueda avisarle con ms de dos horas de plazo si es que tengo que cancelarla, le parece bien? O bien, qu le parece si le llamo cuando sepa que voy a estar libre, y si usted tiene tiempo, podra venir de inmediato? (Aunque he dicho que es muy importante resolver mi problema, no tengo ninguna prisa; los asuntos de la vida cotidiana tienen precedencia sobre el tratamiento de mi problema.) Tipos de posturas Las posturas que afectan significativamente al tratamiento pertenecen a una gama bastante reducida. Hay que comenzar diciendo que las personas se definen a s mismas como pacientes, o definen a otro, normalmente un miembro de la familia, como paciente. Si definen a otra persona como paciente, se presentarn a s mismos como individuos compasivamente preocupados por alguien que est enfermo, o como vctimas de una persona malvada. Se considere o no como paciente, el cliente puede asumir una de estas dos posturas: o bien el problema es manifiestamente doloroso, por lo cual el cambio se vuelve urgente por necesidad, o bien el estado de cosas es indeseable pero no incmodo en exceso y no se necesita un cambio, o por lo menos, no con urgencia. Con la mxima frecuencia, esta ltima postura es la que adopta el individuo que se somete a terapia bajo coaccin o imposicin; por ejemplo, un delincuente al que un tribunal de justicia ha obligado a someterse a tratamiento como condicin para concederle la libertad bajo palabra; un marido alcohlico al que su esposa amenaza con el divorcio si no se deja ayudar; un nio que d muestras de preocupante conducta hacia los dems, o la mayora de los supuestos esquizofrnicos. Adems, cualquiera que sea el problema, y quienquiera que haya sido definido como paciente, las personas manifestarn una postura pesimista con respecto a la solucin del problema, o bien manifestarn que el problema, aunque difcil, puede ser afrontado.
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Cmo abreviar la terapia A diferencia del paciente que adopta una postura pesimista en relacin con su problema hay otros que no se limitan a adoptar una opinin ms esperanzada sino que asumen una postura inversa a la pesimista: una grandilocuente expectacin con respecto a lo que se puede y se debe conseguir, por ejemplo, una plena autorealizacin o una vida absolutamente liberada de las cadenas de la cotidianidad. Aunque esta postura podra incluirse en la dimensin pesimismo-optimismo, la hemos colocado en una categora separada porque resulta caracterstica de un grupo especial de pacientes que se han convertido en vctimas del paradjico mandato: Usted debe ser libre! Por lo que se refiere a la terapia en s misma, los pacientes suelen asumir una de estas tres posturas: se convierten en receptores pasivos de la sabidura y de los consejos del terapeuta; a la inversa, toman a su cargo activamente el tratamiento, utilizando al terapeuta como caja de resonancia pasiva; o bien buscan ayuda a travs de una actividad y una responsabilidad recprocas entre ellos y el terapeuta. En lo que a su actividad se refiere, los pacientes consideran que el proceso teraputico o bien requiere unos debates y una intuicin considerables (No entiendo por qu...), o bien exige determinada accin por su parte (No s qu hacer cuando...). Esta ltima postura es seguida a menudo por otra segn la cual se llegar a la solucin del problema por una va racional o a travs del sentido comn, mientras que en otros casos se sealar que el problema se solucionar por medios mgicos o inesperados. En realidad, se trata de distintas versiones de las actitudes globales, que consideran que las cosas ocurren de modo deliberado o de forma espontnea. Por ltimo, ciertos valores personales afectan directamente al tratamiento y cuando se advierte su existencia pueden usarse para facilitar la venta. Por ejemplo, algunos pacientes se ven a s mismos como algo extraordinario, que se eleva por encima de las circunstancias corrientes; por lo tanto, se sienten motivados por un desafo, por un riesgo. Otros, en cambio, temen destacar y se echaran a temblar ante un desafo, pero agradeceran una tarea que fuese aparentemente pequea y discreta. Algunos individuos sealan que se consideran a s mismos responsables o serviciales, y se sentirn motivados por tareas que impliquen sacrificio personal, siempre que sean constructivas, mejor que por tareas del tipo usted tiene que preocuparse de s mismo. 116
V. La postura del paciente Como ya se ha mencionado, las posturas acerca del problema pueden solaparse con posturas que hagan referencia al propio proceso teraputico. Un paciente que exprese pesimismo acerca de su problema est expresando al mismo tiempo pesimismo acerca del desarrollo, la duracin y el resultado del tratamiento. Sin embargo, creemos que es importante una ulterior discusin de las actitudes hacia el tratamiento, de modo que el terapeuta pueda estimular el avance del tratamiento evitando el caer en trampas muy onerosas. Probablemente la postura principal en relacin con el tratamiento consiste en que el individuo se declare cliente efectivo o no. Esto no significa que se defina l mismo como paciente o no. Hemos estado utilizando los trminos cliente y paciente como intercambiables desde el punto de vista del terapeuta, pero es necesario realizar una distincin dentro de este contexto especfico. En el sentido en que aqu utilizamos el trmino, un cliente es un individuo que est buscando activamente la ayuda de un terapeuta; es alguien que solicita ayuda. En cambio, paciente es aquel que el cliente define como persona desviada o perturbada, trtese de l mismo o de otra persona. As, uno puede considerarse a s mismo como cliente, aunque venga a solicitar ayuda con respecto a la conducta de otro, a quien identifica como paciente. Esto es lo que sucede con la mxima frecuencia en el caso de los padres que buscan la ayuda del terapeuta para tratar a su hijo. Que un sujeto se defina a s mismo como cliente significa que se halla hondamente interesado en el cambio y en experimentar un alivio de la dolencia, ya sea que sta se refiera a uno mismo o a otra persona. En esencia, la definicin de cliente incluye tres elementos: 1) He estado luchando contra un problema que me perjudica de modo significativo. 2) No he logrado solucionarlo nicamente con mis propios esfuerzos. 3) Necesito que usted me ayude a solucionarlo. Lgicamente, no cabe esperar que la mayora de los clientes formulen la cuestin de una manera tan clara y tan sucinta. Por lo general, se comunica mediante la narracin del problema y de los esfuerzos infructuosamente realizados para solucionarlo, o como respuesta a los comentarios del terapeuta: Bueno, ahora llevo bastante tiempo muy deprimido, de veras. Creo que empez hace cuatro meses. Al principio trat de sacudrmelo de encima, pero el asunto empeor cada vez ms, a pesar de lo mucho que batall para liberarme de l. Bueno, la
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Cmo abreviar la terapia semana pasada me sent realmente espantado. Me di cuenta de que estaba empezando a pensar en la forma de suicidarme, y esto me dej muy nervioso. Comprend lo mal que iba, y entonces habl con mi primo, que ya haba atravesado una experiencia semejante. Me cont que usted le haba atendido y que le haba ayudado mucho, de modo que al da siguiente le llam a usted. A travs de estos comentarios iniciales, la persona que habla se ha identificado a s misma como cliente y, adems, como paciente. El que la persona se defina a s misma como cliente o no es algo que puede resultar de una importancia primordial, puesto que el no cliente, por su misma esencia, no se halla interesado en cambiar el estado de la situacin aunque advierta una dolencia. No se siente excesivamente incomodado por el problema o bien, en el caso de que lo est, cree que an no ha agotado toda la gama de sus propios recursos para solucionarlo o, aunque ya no sepa qu otra cosa hacer al respecto, no cree que la psicoterapia sirva como alternativa adecuada. Muy a menudo el individuo que adopta esta postura ha venido a la consulta del terapeuta por imposicin de una tercera persona: sus padres, su cnyuge, un tribunal de justicia o sus hijos adultos. El terapeuta comprobar que es bastante difcil conseguir que el cliente se introduzca en el proceso del tratamiento. Responder a las preguntas con adusta brevedad o, a la inversa, con amables divagaciones sobre generalidades muy amplias de orden filosfico o relativas a sucesos cotidianos, o cosas similares. En cualquiera de los dos casos, el terapeuta tendr que esforzarse ms para conseguir informaciones que sean de utilidad. De forma paralela, se har difcil fijar horas de entrevista: Ya no podr venir a esta hora, podra recibirme por la noche?; o: Ahora no quiero fijar fecha para otra entrevista. Slo quera comprobar cmo nos entendamos. Necesito ver a otros dos terapeutas, con los que me entrevistar la prxima semana. (En los captulos II y IV se ha discutido ms extensamente del tema del reconocimiento del individuo no cliente y de la forma de tratarlo.) Existe otra postura que conviene mucho identificar y afrontar con la mxima prontitud posible al principio del tratamiento. El cliente puede hallarse autnticamente molesto por su problema, puede haber agotado todos sus recursos, y puede estar buscando activamente una ayuda teraputica. Sin embargo, posee unas ideas tan slidas con respecto a la estructura ms adecuada del 118
V. La postura del paciente tratamiento que no se encuentra dispuesto a permitir que el terapeuta tome las decisiones fundamentales para el proceso; por el contrario, trata de imponerle al terapeuta unas condiciones que, de ser aceptadas, impediran cualquier posible solucin del problema. Bsicamente, cualesquiera que sean sus motivos, este tipo de paciente trata de atarle las manos al terapeuta: Necesito tomar una decisin sobre mi matrimonio, pero quiero dejar claro que bajo ninguna circunstancia ha de enterarse mi esposa de que he venido a verle. O bien: Puesto que mi problema consiste en haber reprimido mis sentimientos, no estar en condiciones de trabajar con usted si no tengo la seguridad de que puedo manifestar mis sentimientos con la mxima plenitud. Mi anterior terapeuta me anim a hacerlo y, por supuesto, pagar cualquier desperfecto que cause en su consulta. O: Puedo visitarle una vez al mes, quizs. Al igual que sucede con la postura del no cliente, existen alternativas que pueden ensayarse antes de desembarazarse de tales clientes o de someterse a unos condicionamientos imposibles de aceptar. En el captulo II se exponen dichas alternativas. La utilizacin de la postura del paciente Una vez que el terapeuta haya determinado cul es la postura del cliente con respecto a su problema y a la terapia, cmo usar dicha informacin? Ante todo, para lograr brevedad en el tratamiento, el terapeuta no har comentarios que provoquen resistencia en el paciente, a menos que se integren en una estratagema bien planificada. En segundo lugar, tambin en aras de la brevedad, incrementar al mximo la disponibilidad del paciente apelando a sugerencias. La postura de ste puede utilizarse para obtener estos dos propsitos; sin embargo, el primero de ellos servir para evitarle problemas al terapeuta, mientras que el segundo ayuda mucho en la solucin del problema. Debido a este motivo, nos extenderemos ms al hablar de ese segundo objetivo. Evitar resistencias Un terapeuta puede provocar resistencia al formular comentarios que irriten a los pacientes o reduzcan la credibilidad de las 119
Cmo abreviar la terapia ideas del mismo terapeuta. Por ejemplo, si el paciente manifiesta una actitud pesimista (El problema se ha arrastrado durante demasiado tiempo y el anterior tratamiento no sirvi de ayuda, pero mi mdico de cabecera dice que usted ha logrado ayudar a muchas personas que tenan mi mismo tipo de problema), el terapeuta puede desencadenar una importante resistencia si le responde de forma que indique una postura optimista: Parece hallarse un poco desalentado con respecto a usted mismo y al tratamiento anterior, pero no creo que deba pensar eso. La primera tarea de la terapia quizs deba consistir en centrarse sobre el porqu se halla tan desalentado. A pesar de la intencin positiva que subyace a dicho comentario, ste se opone a la postura pesimista del cliente, y podra pronosticarse que impedir la colaboracin del cliente y un resultado favorable del tratamiento, sobre todo si el cliente ya se ha visto desengaado por terapeutas anteriores que hayan comenzado el tratamiento con un tono positivo y optimista pero sin que al final se haya producido ninguna mejora. El terapeuta podra curarse en salud si no contesta nada, pero quizs ese silencio se interpretase como anuencia a los milagros que le atribuye el cliente. En cualquier caso, siempre resulta ms til responder, pero de un modo que estimule una reaccin favorable. Para ello, el terapeuta habr de conciliar su comentario con el del paciente: Puedo comprender, sin duda, su esperanza de que yo le sirva para algo, pero considerando todas las cosas por las que ha pasado y el fracaso de anteriores intentos de ayuda creo que es mucho ms apropiado que iniciemos este tratamiento conmigo sobre la base de un cierto escepticismo y no sobre un optimismo ciego. Prescindiendo de lo que se diga y se haga, los resultados obtenidos son la nica cosa que vale de veras la pena. Al manifestar esta postura el terapeuta, paradjicamente, est aminorando el pesimismo del paciente puesto que est admitiendo el desaliento del paciente y sus motivos y est afirmando que no despertar en l falsas esperanzas. Adems, aunque las palabras del terapeuta son pesimistas, o por lo menos cautelosas, su alusin a la posibilidad de resultados es optimista, por lo cual no suscitar objeciones. En otros tipos de intercambio, el terapeuta reduce su credibilidad al efectuar inadvertidamente comentarios irritantes: Marido (durante una sesin conjunta con su esposa): Ese hijo es nuestra ruina. Si no fuera por l, no tendramos problemas. 120
V. La postura del paciente Tenemos un buen matrimonio, un hermoso hogar, y disfrutamos con numerosas actividades, pero l nos est llevando a la locura. Terapeuta: Bueno, John, dice usted que tiene un buen matrimonio. Pero Sandy ha dicho que duermen en habitaciones separadas, apenas salen juntos, y ni siquiera tienen desacuerdos normales. Me parece que el quejarse tanto acerca de su hijo quizs est ocultando los problemas que existen en su matrimonio. Es probable que este comentario provoque la ira del marido. En primer lugar, ste ha afirmado delante de su mujer que considera que su matrimonio va bien. La intervencin del terapeuta comporta que el sujeto est mintiendo, o bien que quite importancia a las obvias dificultades. Ms an, puesto que es el hijo y no el matrimonio lo que constituye su principal preocupacin declarada, el comentario del terapeuta sugiere que su peticin de ayuda no es legtima y que el terapeuta se ala con su hijo y con su esposa para ir en contra suya. Una vez ms el terapeuta podra limitarse en este caso a no mencionar para nada el matrimonio, por lo menos a estas alturas del tratamiento. Pero sera mejor que utilizase su postura de padre para estimular la colaboracin: Especialmente porque su matrimonio marcha bien sera de esperar que ustedes hiciesen todo lo que estuviese a su alcance para ayudar a solucionar la dificultad que presenta su hijo, de forma que tanto usted como su esposa puedan disfrutar an ms de su matrimonio. En consecuencia, para evitar que se cree una innecesaria resistencia en el paciente el terapeuta debe aceptar las afirmaciones del cliente, reconocer los valores que posean y evitar los comentarios provocativos o desprovistos de credibilidad. Naturalmente, el estar seguro de lo que no hay que decir facilitar el saber qu decir, con la oportunidad y el ritmo elegidos por el terapeuta. A veces una mera inclinacin de cabeza servir para comunicar la aceptacin de las palabras del paciente sin que sea preciso hacer nada ms, por lo menos en ese momento. Estimular la colaboracin del paciente En la fase del tratamiento que estamos analizando el terapeuta habr formulado alguna tarea o alguna actividad que, si son lle121
Cmo abreviar la terapia vadas a cabo por el paciente, servirn para incrementar las posibilidades de solucin del problema. Ahora es preciso que brinde esta tarea o actividad al paciente de manera coherente con la postura que el paciente haya venido transmitiendo. Supongamos, por ejemplo, que los clientes son padres de un nio que se porta muy mal en casa: frecuentes berrinches, desorden en sus hbitos personales, falta de colaboracin en las tareas domsticas, etc. Sin embargo, los padres no creen que esta conducta sea un desafo o un simple mal comportamiento sino que ven en ella la manifestacin de un problema psicolgico profundo: Tiene poca autoestima; o: se halla perturbado por algo que no nos puede contar. Debido a esta opinin, han tratado de corregir su conducta exhortndole a abrirse a ellos, no imponindole castigos ni plantendole exigencias con firmeza, y llevndole a distintos centros de diagnstico y de asesoramiento psicolgico. Todos estos esfuerzos son coherentes con la opinin de que el hijo no puede evitar hacer lo que hace y es incapaz de autocontrolarse. Cuanto ms avanzan los padres por esta senda ms aborrecen la nocin de castigo o la imposicin de medidas desagradables en respuesta a su mala conducta. En su opinin, su hijo tiene un grave problema afectivo y cualquier esfuerzo por parte de ellos resultara intil; su nica esperanza consiste en hallar un experto que pueda lograr que el hijo comience un tratamiento. Cuando ste se haya iniciado, ser preciso sonsacar al chico y de alguna forma aliviarlo de los conflictos que se esconden en su interior. No obstante, el terapeuta ha decidido que el problema est siendo conservado precisamente por esta opinin y por las acciones que han emprendido los padres en estricta coherencia con ella. No es necesario que los padres cambien de parecer, pero s que estn dispuestos a imponer cierta disciplina y a dejar de tratar a su hijo de un modo tan paternalista. El terapeuta se arriesga al fracaso si se limita a explicar que ellos necesitan obrar as, dado que es probable que interpreten dicha explicacin como si se les estuviese pidiendo que ignoren la enfermedad de su hijo y que lo castiguen por cosas que l no puede dejar de hacer. Sin embargo, la disciplina y sus consecuencias son formas aceptables de estructurar y guiar una conducta. En un contexto de este tipo resultan instrumentos apropiados para ser utilizados con objetivos teraputicos y no meramente punitivos. Adems, los padres pueden aceptar la idea de que incluso la medicina ms beneficiosa puede parecer 122
V. La postura del paciente desagradable, ahora bien, prescindir de ella por ese motivo constituira una abdicacin de responsabilidades. Planeando su estrategia de acuerdo con estas directrices el terapeuta podr concertar una entrevista a solas con el hijo, anunciando que despus de esta sesin de diagnstico se reunir con los padres para hacerles partcipes de sus descubrimientos: Terapeuta: Fue muy til que me entrevistase con Sean porque pude captar as una serie de cosas que a l le cuesta expresar con palabras. En primer trmino, ustedes se hallan en lo cierto cuando afirman que hay algo que le molesta, y este algo est perjudicando su autoestima, como ustedes han dicho con toda razn. Lo ms provechoso fue que logr darme cuenta de qu es lo que ms le preocupa, y lo que se oculta tras el conflicto que est padeciendo. (El terapeuta hace una pausa para comprobar si los padres aceptan lo que ha dicho hasta ese momento.) El conflicto consiste, esencialmente, en lo siguiente: En lo superficial, experimenta una compulsin a hacer lo que ms le guste, conseguir lo que le viene en gana y cuando le viene en gana, aunque eso incomode a otra persona. Pero, y esto es mucho ms importante, en lo profundo se desprecia a s mismo por esta compulsin egocntrica y teme convertirse en alguien demasiado poderoso y que su hedonismo se transforme en imposible de dominar. Sobre todas las cosas teme que pueda llegar a apartar de s y quizs destruir precisamente a aquellas personas de las cuales depende su seguridad y bienestar. Este terror ante su propia omnipotencia constituye el factor aislado ms poderoso que sirve para perpetuar un crculo vicioso de dimensiones cada vez mayores. En consecuencia, hay que considerar sin duda que su desconcertante conducta no es ms que un pretexto para que se le impida actuar as y pueda entonces comprobar que no es tan poderoso. (El terapeuta se detiene otra vez, puesto que acaba de comunicar un elemento muy importante y quiere comprobar si es aceptado o rechazado. Como principio general, todo lo que no sea un terminante s verbal o no verbal ha de ser considerado como un no; en este ltimo caso, el terapeuta no debera seguir avanzando por el camino iniciado. En el ejemplo presente, supondremos que los padres reaccionan positivamente.) No puedo criticar en lo ms mnimo lo que ustedes han estado tratando de hacer para ayudar a Sean. Se han esforzado al mximo con objeto de llevar a cabo lo
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Cmo abreviar la terapia que consideraban correcto. Sin embargo, como ustedes sin duda reconocen, con el pretexto de verse frenado su hijo ha conseguido que ustedes, sus padres, estn todava ms perturbados, cosa que, por supuesto, le aterroriza an ms. No, la medicina vital que l necesita es convencerse de que no es todopoderoso, que no est en situacin de deshacerse de sus padres y que en cualquier caso stos manejan seguros el timn de la nave. Sin embargo, el remedio no ser fcil, porque para convencerlo de esto ser preciso que ustedes lleven a cabo determinadas acciones que quizs parezcan arbitrarias o incluso severas, pero que son mucho menos duras que permitirle seguir cayendo cuesta abajo. En definitiva, lo que se necesita requerir un sacrificio de parte de ustedes. Si a estas alturas del tratamiento uno de los padres dice: Bueno, depende de lo que usted quiere que hagamos, est manifestando una resistencia. Lo mejor ser entonces que el terapeuta se detenga y no siga adelante con su plan. Suele ser improbable que se plantee una resistencia en este momento si los clientes han aceptado la premisa bsica del terapeuta, consistente en la omnipotencia temerosa. Puede pasar a continuacin a exponer el modo en que los padres pueden llevar a cabo su convencimiento teraputico. En la prctica les indicar que hagan lo mismo que hacen normalmente todos los padres cuando un hijo se porta mal: transmitirle con claridad las rdenes precisas, manifestar que el hijo est capacitado para obedecerlas, y sancionarlo cuando no obedece. De este modo, el terapeuta utiliza la postura de los clientes segn la cual su hijo est enfermo, para conseguir que lo traten de forma ms efectiva sin recurrir a la intimidacin, al enfrentamiento o a las zalameras para que cambien de postura. Habr logrado ganarse su cooperacin en un lapso de diez minutos hacindoles ver a una nueva luz la pretendida enfermedad del hijo y sugiriendo acciones que resulten coherentes con la nueva situacin. Un segundo ejemplo: Una mujer casada se queja de que su marido no se preocupa de ella y pasa por alto sus necesidades. Afirma haber sopesado la posibilidad del divorcio, pero teme dar ese paso. Preferira con mucho permanecer casada a condicin de que se modifique la supuesta frialdad del marido. En consecuencia, busca asesoramiento conyugal: Estoy convencida de que su indiferencia hacia 124
V. La postura del paciente m es la causa de la ruptura en nuestra comunicacin. Intento hablar con l pero me contesta que no tiene nada que decir y se esconde detrs del peridico. En realidad no tendra por qu sorprenderme demasiado. Despus de todo l se cri en una familia en la que, hasta el da de hoy, su padre y su madre jams se expresan un afecto recproco, como si ello fuese un signo de debilidad. Tena la esperanza de que usted consiguiese que l me acompae a su consulta y le hiciese ver lo mucho que me hiere su indiferencia. Luego podramos trabajar juntos para mejorar nuestra comunicacin. El terapeuta ya se ha dado cuenta de que ella, aunque dice que trata de ser muy clara al transmitir sus necesidades a su esposo, en realidad resulta muy imprecisa y modula sus frases con un estilo confuso y frustrante. A menudo combina sus exigencias con crticas mordaces sobre cosas que l ha dejado de hacer en el pasado. Ella reconoce que no siempre concreta lo que quiere que l haga en su favor, pero lo justifica con el siguiente comentario: Lo que yo quiero debera ser algo evidente para l. Despus de todo ha vivido conmigo durante diecisiete aos. Aunque ella piensa que su esposo no la complace debido a su falta de atencin, el terapeuta atribuye este hecho a las constantes crticas que ella formula y a que es incapaz de poner en claro qu es lo que desea de l. Basndose en esta hiptesis, el terapeuta se propone conseguir que ella sea ms concreta al hablar con su marido y que lo haga de un modo no irritante. Prev, sin embargo, que no lograr su colaboracin si seala que ella es la principal causante de aquel lamentable estado de cosas. Ella ya ha dejado bien claro cul es su postura al respecto: su marido es el culpable; es el miembro perturbado de la pareja; dicha perturbacin es anterior incluso al momento en que ambos se conocieron, de modo que las deficiencias que l padezca no pueden atribuirse a la influencia de ella. Si presta atencin a esta postura, el terapeuta obtendr la colaboracin de la esposa y se incrementarn las posibilidades de solucin del problema: Terapeuta: Como usted sabe, vi a su esposo la semana pasada y hablando con l se me ocurrieron algunas cosas bastante sutiles pero concretas. Sin embargo, como no estoy completamente seguro al respecto, me gustara comprobarlas con usted, ya que usted
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Cmo abreviar la terapia lo conoce mucho mejor que yo. Primero, estara en lo cierto si afirmo que sus suegros son personas fras y excesivamente controladas? Paciente: Oh, s. Resulta tan desagradable cuando estn de visita que apenas puedo esperar a que se marchen. Terapeuta: Es lo que yo pensaba. Una cuestin: s que su marido se dedica a la ingeniera, pero est interesado en temas creativos? Paciente: Ah, para nada. Me cuesta convencerle para que me lleve a la pera o a un museo. Su manera de entretenerse consiste en mirar la tele, sobre todo si dan algn partido de ftbol o de bisbol. Terapeuta: De acuerdo (en tono pensativo). Eso concuerda. Volviendo atrs, me gustara saber si ha advertido usted en alguna ocasin indicios de que l envidiase la cordialidad que usted posee y el inters que se toma por las personas. No tienen por qu ser indicios demasiado evidentes, pero ha notado usted algo? Paciente: Bueno, ahora que lo pienso, ha habido veces en las que l se ha mostrado inexplicablemente interesado en algunas de las cosas que yo haca, como una vez en que casi me desmayo cuando l trajo a casa un libro sobre pera. Terapeuta: Mmmmmmm (de nuevo con tono pensativo, pero sacudiendo la cabeza como indicando la repentina satisfaccin que produce el que por fin encajen todas las piezas). Una ltima cosa. Cuando usted le ha sealado a l su falta de consideracin hacia usted, se enfada l mucho, se enfada ms de lo que es normal en estos casos? Paciente: Enfadarse? Se pone a despotricar como un energmeno y grita desaforadamente diciendo que nada de lo que hace me cae bien, y a veces se marcha de casa durante varias horas. Terapeuta (asiente con la cabeza, como diciendo: esto lo confirma.): Mire, todo lo que me ha estado contando sirve para confirmar una sensacin que tuve al hablar con Bob. No estaba seguro de ello porque se trata de una cosa que he visto en muy pocos hombres y, adems, es algo muy sutil. Pero est ah, y espero poder explicrselo con claridad. Lo que usted me ha confirmado y me ha permitido ver claramente es que en cierto sentido Bob es una persona que ha padecido una especie de tullimiento, casi seguramente durante los primeros aos de su vida. Claro est, se trata de una clase peculiar de tullimiento. Mire, l puede ser una 126
V. La postura del paciente persona inteligente pero carece de la capacidad requerida para percibir con normalidad las necesidades y la sensibilidad de los dems, y esto ocurre con ms frecuencia con aquellas personas a las que se siente ms prximo. Yo mismo no lo comprendo, pero puede tener menos dificultades con personas que no son importantes para l. En cambio, cuanto ms honda y ms significativa es la relacin ms se manifestar dicha deficiencia. El problema se convierte en especialmente lioso porque a l le cuesta hacerse consciente de la dificultad. Por eso se enfada mucho cuando se le acusa, aunque sea con razn, de mostrarse desatento o desconsiderado, puesto que a su leal saber y entender no advierte nada que exija sus atenciones. Para decirlo de forma grfica, es casi como si fuese un retrasado, no desde el punto de vista intelectual sino desde el perceptivo. (En este momento el terapeuta hace una pausa. Ha expresado un punto clave y no desea continuar por esta lnea a menos que la paciente acepte lo que le ha dicho hasta ahora. El punto clave ha consistido en definir en otros trminos el fracaso del marido en complacerla: de la desatencin se ha pasado a la ineptitud. As, ella ya no tendr necesidad de interpretar las acciones de su esposo como afrentas personales; podra considerarlas como signo distintivo de una relacin importante, una relacin en la que ella podra sentirse superior a l.) Usted ha de comprender que, aunque l se cuida de usted, es probable que nunca sea capaz de expresarlo de una forma tan espontnea como otro hombre que posea una normal capacidad de percepcin. Y debido a ello, quizs decida usted abandonarlo. No obstante, si decide permanecer a su lado puede ayudarle a que exprese su inters y su preocupacin por usted, pero ello exigir algo de parte de usted. Bsicamente, tendr que mostrarse enormemente explcita acerca de sus necesidades y sus deseos. Para una persona convencional es suficiente con decir: Oh, son preciosas estas flores que aparecen en esta revista. En cambio, para alguien tan limitado como Bob, ser preciso decir algo mucho ms explcito: Me encantara que me regalases rosas este fin de semana. Sera maravilloso que me comprases rosas amarillas. En este caso, la queja de la esposa es que su marido ignora sus deseos hasta un grado que ella encuentra humillante y doloroso. Atribuye dicha conducta a una deficiencia de l, no de ella; en particular, define esa carencia como una desatencin. Adems, se
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Cmo abreviar la terapia siente inferior a l y le molesta dicha situacin. El terapeuta considera el problema desde un punto de vista diferente, por supuesto, y cree que el problema se solucionara si ella dejase de criticar a su marido y fuese, en cambio, ms explcita en la expresin de sus deseos. Obviamente, la hiptesis del terapeuta se halla en abierto conflicto con la creencia de ella, que se considera a s misma vctima inocente. En consecuencia, el terapeuta utiliza la postura de la paciente de que es una deficiencia, pero hace que el dficit pase de ser desatencin a limitacin perceptiva. Asimismo, el terapeuta utiliza el deseo de ella de sentirse superior, o al menos no inferior, a su esposo, calificndola implcitamente de superior a l en las dimensiones de capacidad de percepcin, sensibilidad y creatividad. De este modo el terapeuta ha elevado al mximo las posibilidades de obtener la colaboracin de la esposa, y con un reducido costo de tiempo. Un ejemplo final: Un muchacho de catorce aos renda muy poco en el colegio. No asista a las clases, se negaba a hacer los deberes y obtena calificaciones bajas. Finalmente, se le prohibi la asistencia a clase por haber vendido drogas ilegales en el patio del colegio. El director del centro le comunic que se le permitira continuar sus tareas escolares, y que su madre le llevara a casa los deberes y los exmenes. Se le haba suspendido en su asistencia a los cursos por su propio bien, agreg el director. Este comentario provoc la hostilidad del muchacho ms bien que una actitud de reflexiva meditacin. Durante las semanas siguientes se neg airadamente a realizar el trabajo que su madre le llevaba a casa e ignor las peticiones maternas de aprovechar lo que el director te ha ofrecido. A pesar de ello, continu arguyndole a su hijo que se estaba perjudicando a s mismo al no realizar el trabajo convenido, gracias al cual podra reingresar en su mismo curso en el prximo otoo sin haber perdido un ao acadmico. Ante tales exhortaciones, el sujeto se mostraba inconmovible: Sera un desgraciado si hiciese el ms mnimo trabajo para ese maldito director. Desesperada, la madre consult a un terapeuta. Despus de varias entrevistas en las que el terapeuta descubri rpidamente y comenz a utilizar la postura de la madre, sta se dio cuenta de que, tratando de apelar al mejor criterio de su hijo, estaba alindose inadvertidamente con el director, cosa que irritaba an ms al muchacho. Tambin comprendi que la intran128
V. La postura del paciente sigencia de ste estaba motivada por su indignacin contra el director y por su deseo de poner en prctica un autodestructivo rechazo a trabajar en las tareas escolares. Con ayuda del terapeuta la madre decidi utilizar la postura de su hijo, en vez de resistirse a ella como haba hecho hasta entonces. En consecuencia, le dijo a su hijo que en realidad l poda estar cometiendo un error si haca algn trabajo escolar, teniendo en cuenta lo que haba odo decir al director. En las reuniones de la asociacin de padres y profesores, y en otros sitios, el director haba afirmado que los alumnos no conseguiran nada si no asistan de modo regular a las clases. Por lo tanto, si su hijo realizaba el trabajo escolar propuesto y lo haca al menos tan bien como cuando asista a clase, el director tendra que tragarse sus palabras. Peor an, le considerara todo el mundo como un completo botarate, si el muchacho consegua mejores resultados estudiando en casa que asistiendo a clase: Si bien me gustara que siguieses el mismo ritmo que tus compaeros de curso, quizs sea mejor que sacrifiques tu propia educacin antes que conseguir que un respetado director parezca un idiota a los ojos de los dems alumnos y profesores. Como era de esperar, el muchacho no pudo resistir la oferta de una venganza mejor que su propia actitud autodestructiva, aunque fuese una venganza que le exigiese un gran esfuerzo en sus estudios. Lo llev adelante con espritu de revancha, obteniendo calificaciones superiores a las que haba conseguido con anterioridad, lo cual le permiti alcanzar con facilidad a sus compaeros durante el semestre de otoo. Debido a este logro, conquistado por sus propios mritos, olvid su venganza contra el director y continu sus estudios sin ms incidentes. Este caso ilustra otro punto importante acerca de la postura del paciente. Tendemos a suponer que slo se puede motivar til y efectivamente a alguien si ste adopta la actitud correcta. Paralelamente, si alguien posee una actitud equivocada intentamos que la abandone como paso previo para que se desarrolle en l la motivacin correcta. En nuestro marco de referencia, sta consiste en tratar de que el cliente hable nuestro lenguaje, adopte nuestra opinin y acepte nuestra postura, en vez de hablar su lenguaje y de utilizar su postura. En el ejemplo que acabamos de exponer, el muchacho estaba motivado por la ira y por el deseo de revancha, que no constituyen precisamente motivaciones demasiado elogia129
Cmo abreviar la terapia bles. A pesar de todo, la madre logr utilizar la fea actitud del muchacho para obtener un resultado positivo que paradjicamente sirvi para extinguir la actitud misma que le impulsaba en un primer momento. El terapeuta no debe descuidar ni sofocar ninguna motivacin que pueda aumentar las posibilidades de solucionar el problema del paciente en el menor tiempo posible. El terapeuta utiliza lo que el cliente trae consigo. Lo difcil de la cuestin no reside en la tcnica sino en superar la tentacin de enfrentarse a los clientes, de razonar y de discutir con ellos. Por el contrario, hay que escuchar lo que dicen los clientes. Las lneas directrices en s mismas consideradas son bastante sencillas: 1. Cul es la principal postura del cliente (actitud, opinin, motivacin) con respecto al problema? 2. Cmo conseguir del mejor modo posible dejar reducida dicha postura a su valor o impulso esencial? 3. Puesto que yo s lo que quisiera que el cliente hiciese para solucionar su problema, cmo formularlo de un modo coherente con dicha postura? VI LA PLANIFICACIN DEL CASO
La planificacin del caso acostumbra a ser la parte menos interesante y ms desagradable de la terapia, sobre todo cuando el terapeuta trabaja en solitario, sin formar parte de un equipo teraputico. Aunque la planificacin no exige demasiado tiempo, a pesar de todo constituye una tarea antiptica para la mayora de terapeutas. Desafortunadamente, sin embargo, planificar es imprescindible para aplicar con eficiencia la propia influencia y para resolver los problemas con rapidez. Si no se le dedica a la planificacin el tiempo necesario, disminuyen notablemente las posibilidades de xito y el tratamiento se convierte a menudo en una aventura prolongada y errtica que acaba por consuncin. El terapeuta termina renunciando, o bien el paciente pierde el inters y abandona el tratamiento. Al examinar nuestros propios fracasos descubrimos que el factor concreto ms decisivo ha sido la falta de una planificacin del tratamiento. Como hemos expuesto en anteriores captulos, existen procedimientos caractersticos para cada uno de los aspectos y fases del tratamiento fijacin del marco del tratamiento, obtencin de datos estratgicos, etc. pero no se puede utilizar ninguno de dichos procedimientos de modo intencionado si el terapeuta se limita a disparar por sorpresa, preparando los temas de sesin en sesin, sin planificar una secuencia de sesiones. Siempre surge la tentacin de actuar as, no slo porque planificar es una tarea ardua sino tambin porque buena parte de la terapia tradicional induce al terapeuta a esperar la reaccin del paciente, y slo entonces responder ante ella. Adems, en el proceso de formacin de expertos en algunas terapias de larga duracin se suele consi131
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Cmo abreviar la terapia derar que cada sesin constituye una entidad separada, y no un segmento dentro de un tratamiento global bien planificado. Por supuesto, hay otros enfoques teraputicos que tambin llevan a cabo una planificacin. No obstante, en algunas terapias orientadas hacia la comprensin o hacia la experiencia es probable que la planificacin sea de orden general centrndose, por ejemplo, en el conflicto concreto o en el rea de desarrollo que haya que atender. En nuestro enfoque de orientacin estratgica la planificacin requiere una precisin mucho mayor, en especial en lo que se refiere a los objetivos, la estrategia del tratamiento y las intervenciones necesarias para poner en prctica dicha estrategia. Como es evidente, por ms que se planifique no podrn preverse todos los aspectos posibles del tratamiento. Ofrecemos aqu un bosquejo general de planificacin, teniendo presente que cualquier plan que se adopte necesitar ser reconsiderado a medida que el tratamiento va avanzando y surgen dificultades imprevistas o tambin, cambios positivos que obligan al terapeuta a cambiar de planes. Establecer el problema del cliente Es importante comenzar por una comprensin clara de la dolencia que ha trado al cliente a nuestra consulta. Quizs esto parezca una afirmacin obvia, pero en gran cantidad de casos no solucionados un estudio retrospectivo ha revelado que nunca habamos establecido con claridad cul era la dolencia y que la planificacin del caso resultaba inadecuada por basarse en informaciones insuficientes o en formulaciones errneas. En la gran mayora de los casos la dolencia que se declara puede captarse con claridad: Cuando estoy detrs de un volante siento un pnico tal que no quisiera volver a aproximarme a una carretera. Sin embargo, en un nmero significativo de casos la dolencia inicial puede resultar muy vaga y huidiza (No nos comunicamos recprocamente), o bien ser una declaracin relativa a la presumible causa del problema (Nuestro hijo tiene problemas porque no le prestamos la atencin debida). Como norma general, cuanto ms sofisticado desde el punto de vista psicolgico es el cliente menos clara dejar la naturaleza de la dolencia. A menudo brindar una elucubracin sobre lo que presumiblemente subyace a la molestia, 132
VI. La planificacin del caso en vez de limitarse a enunciarla sin ms. A la inversa, cuanto menos sofisticado es el paciente con mayor claridad se expresa acerca de su dolencia, pero no la elabora en la medida necesaria: No podemos conseguir que nuestro hijo se porte bien. Es eso. Cuando la dolencia es vaga, el terapeuta debe aclararla antes de seguir avanzando. Puesto que el objetivo general de la terapia consiste en eliminar o reducir de modo satisfactorio la dolencia que manifiesta el paciente, la claridad en este aspecto resulta decisiva. Establecer la solucin intentada por el cliente Dado que en nuestra opinin el problema se conserva gracias a los esfuerzos que el cliente y otras personas realizan sobre el problema, es necesario obtener una comprensin completa y exacta de qu representan tales esfuerzos (las pretendidas soluciones), en especial los que se estn llevando a cabo en el momento presente. Las personas pueden haber efectuado algn esfuerzo en pocas pasadas, pero desde entonces haberlo abandonado: Lo estuvimos medicando durante cierto tiempo hace unos dos aos. Dicha informacin es de alguna utilidad, pero lo decisivo es lo que se est haciendo ahora. Adems, resulta importantsimo entender cul es el impulso bsico de los diversos esfuerzos realizados. Un cliente puede mencionar gran cantidad de cosas que l y otros hayan dicho o hecho, pero es probable que todas esas cosas no sean ms que variaciones sobre un mismo tema o impulso central, que el terapeuta puede llegar a descubrir mediante la reflexin. Por ejemplo, un padre que se queja de su hijo adolescente podra decir: He hecho todo lo humanamente imaginable. Le he advertido, he dejado de darle dinero para sus gastos, algunas veces he llegado a pegarle. Le hemos castigado, nos hemos sentado para hablar con l explicndole que se trata de nuestra casa y que tiene que atenerse a nuestras normas. Hemos intentado evitar que se viese con esos muchachos punk que viven al otro lado de la ciudad; finalmente el ao pasado lo sacamos de la escuela pblica y lo enviamos a un internado especial. All no dur ms que dos meses. Ya ve usted, hemos hecho todo lo que un padre puede hacer. Sin embargo, todo consiste en variantes sobre un tema central: Te exigimos que nos obedezcas. Un paciente con insomnio podra decir: Cmo he tratado de dormirme? Bueno,
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Cmo abreviar la terapia primero intent quedarme levantado hasta tarde con objeto de sentirme realmente cansado. Cuando eso no funcion, me fui a la cama temprano, imaginndome que conseguira dormirme a mi hora habitual. Luego, dej de tomar caf y cenaba muy poco por la noche. Nada de esto sirvi, de modo que se me ocurri que poda cansarme mediante la realizacin de pesados ejercicios antes de acostarme. Tambin dej de ver la televisin por las noches, porque advert que algunos programas me excitaban los nervios. A continuacin prob algunas de esas pildoras para dormir que se venden sin receta. Me servan para dormir una o dos horas, pero nada ms. Entonces fui al mdico y consegu que me recetara barbitricos. Con stos consigo dormir tres o cuatro horas, pero a veces ni siquiera eso. Aunque todas estas medidas integran al parecer una gama muy amplia no son ms que variaciones de un impulso central: Me cuesta dormir; o en otras palabras: Estoy tratando de dormir. No siempre resulta posible unificar todos los intentos del cliente en una sola categora. Por regla general, sin embargo, la mayora de los esfuerzos realizados y sin duda alguna, los que se llevan a cabo con ms insistencia se agrupan fcilmente en una nica categora. Es probable que las aparentes excepciones no tengan ms que una importancia secundaria, y en todo caso pueden dejarse de lado para un examen posterior. Cuando se ha identificado el impulso bsico de los esfuerzos del paciente, el terapeuta puede pasar a la fase siguiente del proceso de planificacin. Decidir qu se debe evitar Probablemente el paso concreto ms importante para el tratamiento consiste en dejar bien claro de qu hay que apartarse, lo que nosotros denominaremos el campo minado. Buena parte de la planificacin previa a las sesiones, as como la que se realiza entre una y otra sesin, se centra sobre la pregunta siguiente: Qu es lo que ms me interesa evitar? Bsicamente, el impulso principal de los esfuerzos realizados por el cliente, y por otras personas, para hacer frente al problema es lo que sirve para contestar aquella pregunta. Por ejemplo, al padre que acostumbra a exigir obediencia a su hijo habra que evitar sugerirle: Tiene que ser 134
VI. La planificacin del caso ms categrico al exigir docilidad; al insomne habra que evitar decirle: Tiene que esforzarse ms por conciliar el sueo. Si sabe lo que hay que evitar, el terapeuta por lo menos no colaborar en el mantenimiento del problema del cliente. Sin embargo es an ms importante el hecho de que conocer aquello a evitar sirve para suministrar, por contraste, una orientacin bsica para la formulacin del impulso estratgico ms apropiado en
cada caso.
Formular un enfoque estratgico Si el terapeuta sabe qu es lo que tiene que eludir, no se meter en camisa de once varas; pero en un caso slo se puede avanzar cuando el terapeuta acta guiado por su estrategia de tratamiento. Las estrategias efectivas suelen ser aquellas que se oponen al impulso bsico del paciente, apartndose en 180 grados de dicha direccin. No es suficiente con desplazarse a una posicin supuestamente neutral. Por ejemplo, un terapeuta podra recomendar que los padres que haban insistido en exigir sumisin a su hijo se limitasen ahora a dejar que l decidiese su futura docilidad. No obstante, este impulso aparentemente opuesto persiste en la misma tendencia anterior, puesto que los padres ya le han comunicado a su hijo que ellos desean con firmeza su obediencia. Quizs traten de mantenerse callados acerca del tema de la sumisin, pero es probable que esto no consiga los efectos deseados porque el hijo puede interpretar sin duda su silencio como una simple pausa temporal en su campaa previa: Ahora no lo mencionan, pero continan pensando lo mismo. Un impulso estratgico autnticamente opuesto consistira en sugerir que los padres exigiesen la desobediencia: (el padre al hijo) Mientras est fuera, preferira que le hicieses pasar un mal rato a tu madre. Del mismo modo, con el sujeto insomne el impulso opuesto no ser pedirle al cliente que deje de realizar todo lo que intentaba hacer para conciliar el sueo, y que la naturaleza siga su curso. El impulso estratgico opuesto sera: Oblguese a permanecer despierto. Como regla de carcter general puede afirmarse que no existen posturas o estrategias pretendidamente neutrales que al mismo tiempo resulten de utilidad. Lo que se presenta como postura neutral acostumbra a ser, con mucha frecuencia, una continuidad del 135
Cmo abreviar la terapia impulso bsico del cliente, o bien provoca directamente tal continuidad. A menudo los pacientes cometen el mismo error: Al principio le recordaba constantemente a mi marido que no deba beber. Pero como esto no serva de nada, decid cambiar a la actitud opuesta y no decirle nada acerca de la bebida. Me limit a ignorar la cuestin. (Si el terapeuta preguntase: Intent usted alguna vez la opcin contraria animndolo a beber?, la respuesta probable sera: No, por Dios! Sera una locura.) Formular tcticas concretas Hasta este momento la planificacin ha sido de orden general: se ha sealado el camino, por as decirlo. Ahora, sin embargo, el terapeuta necesita pensar en trminos ms concretos, puesto que ha de recomendar o sugerir algo al cliente. Aunque la solucin de un problema exija el abandono de la solucin ensayada por el paciente, ste no puede limitarse a dejar de hacer algo, sin hacer otra cosa en cambio. Sucede algo similar a la situacin en la que uno deja de estar de pie. Uno nunca se limita a no estar de pie: se sienta, se acuesta, salta, y as sucesivamente. Al hacer cualquiera de estas cosas uno habr dejado de estar de pie. El terapeuta tiene que hacer frente al interrogante: Cul de estas acciones ser ms eficaz para impedir la anterior solucin? En los problemas personales, es decir, cuando el cliente se queja de una dolencia que le afecta a l mismo, resulta ms fcil de formular un centro de atencin estratgico. Es probable que las soluciones ensayadas sean menos variadas que en los problemas interpersonales. Tambin es probable que sean repetitivas y, en ocasiones, ritualistas: los problemas de ansiedad por el rendimiento constituyen ejemplos elocuentes de ello. En los problemas interpersonales de tipo conyugal, crianza de nios, esquizofrenia resulta ms difcil seleccionar un foco de atencin estratgico. Reexaminando los datos de que dispone, sin embargo, el terapeuta puede conseguirlo. Cules son las transacciones que se producen con carcter ms repetitivo mientras est teniendo lugar el problema y se intenta solucionarlo? En dichas transacciones, qu cosa, dicha o hecha por el cliente, representara un apartamiento ms evidente con respecto a su anterior actitud? Por ejemplo, cada da pueden recomenzar las dificultades de un matrimonio cuando la esposa 136
VI. La planificacin del caso telefonea al marido en su trabajo y le recuerda que no venga tarde, preparando as el terreno para las posteriores transacciones de persecucin y huida, que tienen lugar cuando l regresa al hogar. El terapeuta podra intervenir en esas posteriores transacciones, pero es probable que obtenga un impacto de mayor valor estratgico si interviene en la llamada telefnica inicial realizada por la esposa. La inversin de la posicin previa de la mujer en tal transaccin consistira en una llamada telefnica en la que ella animase a su esposo a tardar lo que sea preciso antes de volver a casa: No te apresures en exceso. Me doy cuenta de que necesitas des---sar. Los nios y yo podemos comer temprano. El ejemplo precedente sirve tambin para ilustrar otra consideracin relacionada con cada intervencin concreta: Cul sera la accin que el cliente llevara a cabo con mayor facilidad? La oportunidad es uno de los factores que habra que tener en cuenta en este contexto. Evidentemente, si el terapeuta puede elegir entre una accin fcil de incorporar en la rutina diaria del cliente y otra accin que exige un acontecimiento especial o infrecuente, es probable que se decida por la primera. Un acontecimiento especial acerca del cual pueden realizarse planes, por ejemplo, un futuro cumpleaos, un aniversario o cualquier otra celebracin, podra constituir una excepcin. En cierto sentido, sin embargo, estos fenmenos constituyen tambin una rutina dentro de las vidas de las personas, aunque no sean acontecimientos frecuentes. El terapeuta puede conseguir un impacto estratgico al solicitarle al paciente que haga lo que en apariencia no es ms que una pequea alteracin en el manejo del problema. Tal pequea alteracin se acepta fcilmente porque es vista como un cambio secundario, y tambin porque se integra con facilidad en las prcticas cotidianas. Por ejemplo, una pareja que reiteradamente se pelee en una habitacin de la casa, pongamos por caso la sala de estar, puede recibir la sugerencia de que continen pelendose pero que se trasladen a otra habitacin de la casa. Quizs acepten con facilidad dicha sugerencia, puesto que parece intrascendente el hecho de que utilicen una u otra habitacin. Sin embargo, la premeditacin de tener que trasladarse a una habitacin diferente lleva la pelea a un plano embarazoso y consciente de s mismo, muy prximo al del juego; a su vez, esto cambia la esencia misma de la pelea. A una pareja que se quejaba de que su matrimonio estaba en un punto muerto y de que sus esfuerzos para generar 137
Cmo abreviar la terapia espontaneidad haban fracasado rotundamente le fue sugerido que se limitaran a estudiar por qu no lograban divertirse. Se les dijo que lo hicieran sentndose en la sala de estar cara a cara y sin decir ni hacer nada que fuese divertido. Mientras trataban de obedecer las instrucciones, sin embargo, se hicieron gradualmente ms conscientes de lo deliciosamente ridculo de la tarea, empezaron a rerse de forma sofocada, luego a carcajadas y, una vez liberados de su tensin habitual, surgi el cario. Al poner de relieve las sugerencias relativas a una accin concreta no estamos queriendo decir que las tareas simplemente verbales resulten de escasa importancia. La mayora de los conflictos familiares radican bsicamente en declaraciones o intercambios verbales, y no en acciones. En numerosos problemas de educacin infantil, por ejemplo, la dificultad no est en que los padres traten de imponer determinada restriccin o norma, sino en que intenten justificar sus mandatos frente a la queja del hijo, que sostiene que ellos no son justos. A continuacin, la batalla aumenta a medida que los padres manifiestan su desacuerdo y persisten en sus esfuerzos de arrancarle al hijo el reconocimiento de que lo que ellos estn pidiendo es, en realidad, justo y razonable. En tales casos no es necesario ni relevante un intercambio no verbal. En cambio, el problema podra resolverse si se indujera a los padres a estar de acuerdo con la acusacin de injusticia: Tienes razn. No soy justo; por fin me he dado cuenta de ello. Pero, de todas maneras, quiero que hagas eso. Una consideracin final. En muchos problemas, si no en la mayora, numerosas personas pueden estar implicadas en la conservacin del problema. El terapeuta debe sopesar el siguiente aspecto: entre los individuos implicados, cul de ellos sera el ms receptivo a mi (el del terapeuta) influjo? Lo ms probable es que lo sea el que solicita ayuda, o si hay ms de un solicitante, como sucede en muchos problemas conyugales, pueden serlo ambos. En resumen, el terapeuta ha de planificar sus intervenciones concretas calculando qu acciones se apartan en mayor grado de la solucin intentada, qu acciones son ms centrales para las transacciones implicadas en el problema, qu acciones se incorporaran con mayor facilidad a la rutina propia del cliente, y qu persona (o personas) desempea un papel ms estratgico para la persistencia del problema. 138
VI. La planificacin del caso Encuadrar la sugerencia en un contexto: vender la tarea Una cosa es formular una sugerencia o una tarea y otra muy distinta conseguir que el cliente las lleve a cabo. Los pacientes suelen continuar sus esfuerzos porque los consideran la nica cosa segura, saludable y razonable que cabe hacer. Si el terapeuta se limita meramente a decirle al cliente que deje de hacer lo que estaba llevando a cabo y emprende la actividad opuesta, el cliente se resistir mucho y posiblemente abandone el tratamiento sin ms. Debido a su propio marco de referencia, considerar dichas sugerencias como alocadas, peligrosas o incluso chistosas. En consecuencia, despus que el terapeuta ha formulado la tarea que le corresponde realizar al cliente, necesita planear el modo de inducir a ste a aceptarla. Como ya hemos mencionado, en algunas terapias de larga duracin el terapeuta acostumbra a modificar el marco de referencia del cliente con objeto de que se ajuste al marco de referencia propio del terapeuta. No obstante, en esta clase de terapia breve se utiliza el marco de referencia propio del cliente. La postura del paciente suministra un instrumento muy importante al respecto, dado que expresa su marco de referencia. Es la lnea directriz de aquello que resulta razonable a ojos del cliente. En consecuencia, las tareas de enmarcar y definir de nuevo el marco de referencia del paciente desempean un significativo papel en el acortamiento del tratamiento. Representan medios utilizados comnmente, aunque no exclusivamente, para conseguir que los clientes adopten un curso de accin que en otras circunstancias se negaran a adoptar. En la comedia musical El violinista en el tejado, el joven pretendiente se halla tan intimidado por el padre de su amada que no se atreve a pedirle autorizacin para casarse con ella. Lo explica as: Despus de todo, quin soy yo? No soy ms que un pobre sastre, y no tengo derecho a pedirle tu mano a tu padre. La hija podra haber replicado mediante la negacin de la postura de pobre sastre: No siempre sers un pobre sastre; o: No tienes que sentir tanto miedo ante mi padre. Estoy segura de que te aceptar. En cambio, ella admite la postura de l, pero reestructura la situacin: Bueno, es cierto; eres un pobre sastre. Pero tambin un pobre sastre tiene derecho a ser feliz. Y puesto que tal afirmacin constitua una verdad innegable para su subcultura, el pretendiente cobr nimos y se present ante el padre. En su calidad de pobre sastre quizs no tena dere139
Cmo abreviar la terapia cho a pedir la mano de ella en matrimonio; pero tena perfecto derecho a pedir la felicidad, la cual, de modo coincidente, exiga que ambos jvenes pudiesen unirse en matrimonio. No es probable que los padres de un hijo supuestamente esquizofrnico, que se est aprovechando de ellos, admitan la sugerencia de sealar determinados lmites a su conducta si la misma se presenta como una necesidad de mostrarse duros con l. En cambio, es posible que acepten dicha sugerencia si se formula en estos trminos: Es necesario ayudarle a estructurar su vida, que de otro modo quedara totalmente desarticulada. Resulta ms probable que un esposo airado con su mujer acepte una sugerencia que lo hara mostrarse superior a ella que no otra que hablase de ayudarla. Un individuo que a s mismo se considera un ser nico, que se eleva por encima de la muchedumbre, se mostrar ms dcil a una sugerencia que parezca exigir una persona excepcional para su puesta en prctica, que no otra que implique una tarea fcil, que cualquiera pueda realizar. Un individuo que a s mismo se considere un tipo sagaz, que comprende las cosas, puede verse inducido a aceptar una tarea formulada de un modo muy simple: S que usted comprende la importancia de esta tarea, de modo que no necesito explicarle algo que es obvio para usted. Una persona amante del jolgorio y poco convencional colaborar menos con una sugerencia calificada de razonable que con otra formulada as: Me da la sensacin de que esto le va a parecer un poco alocado, y que probablemente no tiene sentido. Pero quizs a usted le guste ver qu sucede cuando lo lleve a cabo. Algunos pacientes se muestran interesados en subestimar al terapeuta, desean sentirse superiores a l, y les gusta dejarlo en ridculo. Al estimular a este tipo de paciente para que realice una tarea que el terapeuta considera manifiestamente como algo importante, no es probable que se tenga xito. Sin embargo, si se sugiere que la tarea es ms bien inverosmil, el cliente se ver ms dispuesto a emprenderla: S que algunas personas hacen (cualquier cosa que el terapeuta quiera que haga el paciente), pero, de veras, no creo que esto tenga aplicacin en su caso. Sencillamente, usted no va por ese camino. Otros pacientes, aunque solicitan ayuda, manifiestan opiniones muy arraigadas en torno a aquello en lo que debera consistir dicha ayuda, y rechazan o subestiman cualquier sugerencia, se formule como se formule, que difiera de 140
VI. La planificacin del caso esas opiniones. Sin embargo, puede utilizarse la metapostura del cliente para brindarle un consejo negativo: Ahora mismo no se me ocurre nada que pueda ayudarle a solucionar su problema. Lo ms que podra hacer, en el mejor de los casos, sera aconsejarle algo que, si lo cumple, provocar un claro empeoramiento del problema. De hecho, casi lo podra garantizar. El terapeuta se dedica entonces a describir con todo detalle lo que el cliente ha estado haciendo en su intento de resolver el problema, y acaba diciendo: Si contina haciendo esto, estar en condiciones de conseguir que su situacin deje de ser lamentable para convertirse en imposible. No tiene que creerlo porque yo se lo diga. Pruebe a hacerlo, y ver. La formulacin requerida para inducir al cliente a aceptar la tarea no necesita ser siempre demasiado complicada. Puede ser tan sencilla como la siguiente: Voy a pedirle algo a usted, y me gustara saber cmo funciona. Sin embargo, incluso en este caso, la expresin pedirle algo a usted implica que el fracaso en obtenerlo constituira una accin de privacin o de rechazo, dirigida en contra del terapeuta. Carecera de dicha implicacin si el terapeuta la formula as: Voy a pedirle que haga algo. Ante un cliente que manifieste una postura de desafo pasivo, quizs se haga necesario expresar de modo explcito una actitud de desafo agresivo: Me doy cuenta de que le he hecho pasar un mal rato, y en consecuencia, usted tiene todo el derecho de desquitarse, negndose a seguir la sugerencia que le har a continuacin. Con los clientes que no se hayan ajustado a sugerencias o tareas anteriores, aunque slo fuera de modo pasivo lo olvid, estuve demasiado ocupado esta semana, no pude recordar qu era lo que tena que hacer el terapeuta puede estimular la docilidad mediante un pronstico acerca de todas las formas posibles que utilizar el cliente para evadirse de una nueva sugerencia, o proponiendo al propio cliente que haga una lista de todas las maniobras evasivas que se le ocurran. (En el captulo v se exponen las formas de utilizar la postura del paciente.)
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Cmo abreviar la terapia Formular objetivos y evaluar el resultado En nuestro enfoque teraputico, el objetivo general es la solucin de la dolencia del cliente. Hay que vincular ntimamente los procedimientos que adopte el terapeuta y el objetivo del tratamiento. En consecuencia, aqu consideraremos 1) sobre qu base elegimos el objetivo, y 2) qu tipo de datos se manejar para determinar el xito o el fracaso en el logro de dicho objetivo, o para determinar el avance hacia la consecucin del objetivo durante el transcurso del tratamiento. Los diversos tipos de psicoterapia acostumbran a comenzar sobre la base de una queja, es decir, una declaracin ms o menos clara y explcita que expresa preocupacin acerca de una conducta considerada como indeseable pero que persiste en el tiempo. Numerosos enfoques teraputicos, sin embargo, abandonan enseguida este punto inicial y no vuelven jams a l. Se trasladan a algo que consideran ms profundo y ms significativo que una simple perturbacin de la conducta: una categora de diagnostico, una presumible causa bsica, una patologa individual o familiar. Lgicamente, en estos enfoques se formulan objetivos y se evala el mejoramiento de acuerdo con un concepto explcito o implcito de normalidad, salud, homeostasis funcional o factores similares. En nuestra opinin, al evaluar el resultado basndose en estos elementos se corre el riesgo de imponer determinado criterio acerca de lo que es una vida correcta. No nos preocupa demasiado que el terapeuta imponga a sabiendas sus propias opiniones a un cliente. En cuestiones concretas, esto puede llegar a ser parte esencial del tratamiento, por ejemplo, cuando el terapeuta intenta disuadir al paciente de que realice acciones que, en opinin del terapeuta, empeorarn manifiestamente su problema. En tales casos, el terapeuta se responsabiliza de este influjo deliberado y consciente. El gran peligro reside en que los criterios propios del terapeuta sean considerados como normas objetivas de salud mental, aunque se limiten a expresar valores meramente personales, culturales o de clase social. Por ejemplo, muchos terapeutas proceden de la clase media, que suele conceder importancia al hecho de ser independientes de la familia amplia. Los clientes de estos terapeutas quizs comprueben que se les desaconseja una estrecha vinculacin con la familia amplia, sobre todo si el problema es de orden conyugal. En ciertos casos, 142
VI. La planificacin del caso contina producindose dicho intento de disuasin aunque el cliente seale que para l no constituye ningn problema la proximidad con el conjunto de los parientes. El terapeuta no cree que est imponiendo sus propios valores sociales al cliente; cree que simplemente intenta modificar una relacin patolgica. En nuestra opinin, existen muchas formas posibles de que los individuos y las familias vivan su propia vida, y no una sola como si todas las dems formas fuesen errneas o anormales. Por eso, la queja del cliente es decir, la declaracin de un problema persistente u obstculo que le impide continuar viviendo del modo que deseara constituye nuestro principal objetivo a lo largo de todo el tratamiento. En algunos casos se hace imprescindible una modificacin de este sencillo criterio, pero incluso entonces se sigue estando dentro del mismo marco general. Algunos clientes plantean quejas vagas, o bien declaran unos propsitos grandilocuentes o contradictorios. En tales casos el terapeuta debe juzgar, a partir de los datos disponibles por ms que no sean del todo claros, qu es lo mejor para solucionar la incertidumbre o la contradiccin y ayudar al cliente a seguir viviendo de forma satisfactoria. (Puesto que el paciente oficial a menudo no se queja de su conducta, pero provoca malestar en otras personas, cuando aqu hablamos del cliente nos estamos refiriendo a quien solicita ayuda.) En otras palabras, por discutible o indeseable que resulte un aspecto de la vida del cliente no nos mostramos inclinados a intervenir a menos que el cliente formule alguna queja al respecto, o a menos que un miembro de la familia que se halle implicado en la situacin teraputica se queje de ello. Paralelamente, nuestro objetivo teraputico bsico consiste en que el cliente deje de padecer su dolencia o, al menos, que sta disminuya lo suficiente como para no necesitar ya tratamiento teraputico. Cules son los datos que permiten en cada caso al terapeuta establecer que ya se ha logrado un objetivo de esta clase, o que, a lo largo del tratamiento, uno se est acercando a la meta? En nuestra opinin, el indicador ms importante de xito teraputico consiste en una declaracin del cliente segn la cual l se encuentre completa o razonablemente satisfecho con el resultado del tratamiento. Esto puede suceder por dos causas: porque la conducta perturbada haya cambiado, o porque haya cambiado su evaluacin de tal conducta, lo cual hace que ya no la considere como un 143
Cmo abreviar la terapia problema significativo. En otros trminos, concedemos gran relevancia al informe que realice el propio paciente, complementado por algunos otros datos, y lo consideramos como indicador primario de xito: puesto que el paciente llega en tanto que individuo aquejado por una enfermedad, debe marcharse una vez que ya no se queja de dicha enfermedad. Si bien resulta tentador el determinar de algn modo la mejora con independencia de lo que diga el cliente, no buscamos una medicin de ese tipo para comprobar si de veras exista una dolencia inicial. Damos por vlida su palabra acerca del problema, y acerca de los rasgos propios del problema. Parecera entonces una total incoherencia aceptar su palabra de que tiene un problema, y luego, cambiando de criterio a medio camino, exigir una verificacin objetiva de que dicho problema ha concluido. Sin embargo, tratamos de comprobar por diversas vas dicho informe. Primero, basndonos en nuestra propia estimacin del impulso principal de las soluciones ensayadas en cada caso, intentamos determinar un objetivo concreto de cambio de conducta; en otras palabras, intentamos prever una conducta especfica cuya realizacin consideremos incompatible con la continuidad del problema y que, si es posible, quepa constatar en trminos de s o no. Por ejemplo, en una familia enormemente preocupada por la conducta supuestamente incontrolable de dos hijos adolescentes, los padres no haban disfrutado de vida social en tanto que pareja a lo largo de los ltimos cuatro aos. El criterio de conducta que se decidi fue que asistiesen a una sesin de cine los dos juntos, dejando en casa a los muchachos. En segundo lugar, podemos constatar el cambio declarado desde la postura de solicitante de ayuda hasta la de no solicitante interrogando al cliente acerca de la base de su nueva postura: Qu ha sucedido que explique este cambio? Cuando el primer criterio de evaluacin implicaba la previsin de que determinada conducta sera incompatible con la continuidad de la dolencia, ello implica el vincular un cambio en la dolencia con un cambio de conducta o de opinin. En ambos casos, sin embargo, la importancia que se atribuya a una informacin depender en gran medida de la especificidad de la declaracin y de su adecuacin a aquel problema en particular y a sus rasgos propios. La directriz bsica que se utiliza es la variacin, ya sea en la conducta problemtica, en la solucin que se ensaye o en la definicin del 144
VI. La planificacin del caso problema por parte del cliente. Una variacin especialmente significativa sera que el cliente informase que ha sido capaz de hacer algo que no haba logrado realizar mientras se hallaba aquejado por el problema; en cambio, no lo sera una declaracin meramente genrica de que se ha producido una disminucin del problema. En el caso de un individuo deprimido, por ejemplo, nos interesara ms que nos comentase que ha vuelto a trabajar que una simple afirmacin de que se siente mejor. De igual modo, por lo que respecta a situaciones en las que el problema no ha variado pero el cliente ya no lo considera un problema, no nos quedaremos satisfechos con la mera declaracin: Creo que ya no necesito seguir con el tratamiento. Me parece que mi problema ya no me molesta demasiado. Preferimos en cambio que el cliente redefina la queja anterior en trminos que demuestren que ya no considera el problema como problema: Durante toda mi vida he estado sudando la grasa, realizando dietas, visitando a terapeutas y haciendo cosas para perder peso. Ahora me he dado cuenta de que ese sudor me ha perjudicado ms que el propio exceso de peso. He tomado una decisin acerca de m mismo y de mi peso. Bsicamente, necesito seguir viviendo, y no hay ninguna razn para que no pueda conseguirlo en tanto que persona obesa. Me gusta comer, y podra limitarme a disfrutar de la comida en vez de sentirme culpable o aterrorizado por ello. En consecuencia, ya no me hace falta el tratamiento. (Segn nuestra experiencia, es bastante frecuente que un cliente como ste comience adems a perder peso a partir de ese momento.) Otra declaracin similar: Me he estado torturando para conseguir un empleo fuera de casa. Pero la verdad lisa y llana es que odio el trabajo. Realmente, me siento mucho ms cmodo en casa, preocupndome de las tareas domsticas, cocinando y teniendo tiempo para m mismo. Mi esposa tiene una carrera con la que gana mucho dinero, es muy feliz ejercindola y dejndome que yo sea amo de casa. Cuando me he dado cuenta de esto, los dos hemos suspirado de alivio. En muchos casos aunque el cliente puede redefinir un problema como inexistente, probablemente no se sentir satisfecho a menos que el problema en s mismo haya cambiado; por ejemplo, cuando se producen depresiones graves o dificultades en el rendimiento sexual, artstico o laboral. A pesar de todo, para comprobar si el problema ha cambiado, o cuando el cliente lo redefine 145
Cmo abreviar la terapia como algo que ya no es problema, buscamos una variacin cualitativa que constituya el indicador ms fiable de que el problema ha sido solucionado a satisfaccin del cliente, ya sea que haya sido prevista con antelacin como objetivo, o que dicha variacin se halle en relacin con cambios en la dolencia. Finalmente, cuando se hace posible el seguimiento de un caso despus de concluida la terapia, cabe establecer el hecho de que el cliente se haya sometido ms adelante a otro proceso teraputico por la misma dolencia o por otra similar. Aunque ninguno de estos indicadores sirve como comprobacin exacta e incluso pueden estar en conflicto mutuo en algunos casos por ejemplo, cuando un cliente declara que no ha habido cambios en su dolencia, pero efecta cambios en su vida y deja de someterse a terapia, creemos que tomados en conjunto constituyen una base apropiada y fiable para fijar objetivos y evaluar los resultados del tratamiento. VII LAS INTERVENCIONES
La terapia breve pretende influir sobre el cliente de modo que su dolencia originaria se solucione a satisfaccin de ste. Dicho objetivo puede conseguirse por dos vas: impidiendo que el cliente o quienes le rodean lleven a cabo una conducta que permita la perpetuacin del problema, o, en los casos adecuados, rectificando la opinin del cliente acerca del problema de modo que ya no se sienta perturbado ni en la necesidad de continuar bajo tratamiento. En ambos casos el terapeuta debe antes o despus decir o hacer algo que provoque dicho cambio: debe intervenir. Esto no significa que no haya intervenido en un momento previo del tratamiento. En teora, dado que el terapeuta no puede dejar de actuar, por ese mismo motivo no puede dejar de intervenir. Interviene ante el cliente desde el primer contacto, incluso por telfono. Sin embargo, en este captulo expondremos aquellas intervenciones planificadas que el terapeuta utiliza para poner en prctica la estrategia o impulso bsico del tratamiento. Muchas de las intervenciones que describiremos a continuacin pueden parecer complejas, indirectas o incluso paradjicas, aunque en nuestra opinin resulta relativamente infrecuente el uso de paradojas en calidad de intervenciones. Dicho trmino se otorga con demasiada vaguedad a cualquier intervencin que a los terapeutas tradicionales les resulte novedosa, irnica o contraria al sentido comn. A pesar de todo, puesto que muchas de nuestras intervenciones son complejas y poco habituales, consideramos importante declarar abiertamente que no atribuimos ninguna virtud especial a la complejidad o a la novedad en s mismas. Si puede provocarse un cambio mediante intervenciones sencillas y 147
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Cmo abreviar la terapia directas, por ejemplo, con una sugerencia directa o una peticin de modificar la conducta, tanto mejor. Algunos clientes pueden manifestar esa docilidad, aunque en nuestro ejercicio profesional hemos hallado muy pocos que sean as. Tal docilidad resulta ms probable si 1) el cliente ha expresado con toda claridad que espera lleno de angustia el consejo y la ayuda del terapeuta, y 2) ya ha manifestado antes su docilidad contestando adecuadamente a las preguntas del terapeuta. Incluso en esta situacin, sin embargo, conviene andar con cautela a la hora de dar sugerencias directas referentes a una conducta determinada. Hay que comprobar si el cliente ha recibido ya, tal vez sin que le haya hecho caso, un consejo similar antes de formular una sugerencia inicial que sea a la vez limitada y a ttulo de ensayo. Sobre todo, hay que estar dispuesto a retroceder y avanzar de una manera ms indirecta, si el cliente manifiesta resistencia en vez de esforzarse ms. Existen dos grandes categoras de intervenciones planificadas. La primera comprende las intervenciones principales, que se utilizan despus de haber recogido los datos suficientes y haberlos integrado en un plan del caso ajustado a las necesidades especficas de la situacin concreta. Expondremos y debatiremos este tipo de intervenciones dentro del contexto formado por cinco intentos bsicos de solucin que suelen observarse en la prctica clnica: 1) intento de forzar algo que slo puede ocurrir de modo espontneo; 2) intento de dominar un acontecimiento temido aplazndolo; 3) intento de llegar a un acuerdo mediante una oposicin; 4) intento de conseguir sumisin mediante un acto de libre aceptacin; y 5) confirmar las sospechas del acusador a travs de un intento de defensa propia. La mayora de los problemas que la gente plantea a los terapeutas se ven perpetuados por alguna de estas cinco soluciones bsicas. Las intervenciones que acompaan a cada una de estas cinco soluciones son las que hemos utilizado con reiterado xito. Debe advertirse, sin embargo, que este tipo de presentacin slo se justifica por razones expositivas. No pretendemos afirmar, por ejemplo, que cada vez que dos personas intentan llegar a un acuerdo a travs de una oposicin haya de conseguir que una de las partes, el que pide ayuda, utilice la tctica del sabotaje benvolo. Nuestra lnea maestra para efectuar intervenciones resulta muy sencilla. Las intervenciones, en esencia, constituyen un medio de interrumpir la solucin previamente ensayada. Hay que 148
VIL Las intervenciones utilizar cualquiera de las intervenciones que aparecen en este libro, u otras que se descubran o se inventen, siempre que ayuden a alcanzar dicho objetivo. En comparacin con las intervenciones principales, las intervenciones generales poseen un mbito de aplicacin mucho mayor. Pueden utilizarse en casi cualquier momento del tratamiento, y son lo bastante amplias como para usarse en una amplia gama de problemas. En ocasiones son suficientes para solucionar por s mismas el problema del cliente. A. Las intervenciones principales 1. El intento de forzar algo que slo puede ocurrir de modo espontneo En esta categora el paciente padece una dolencia relativa a l mismo, no a otra persona. Pertenecen a este grupo la mayora de los problemas de funcionamiento corporal o de rendimiento fsico: rendimiento sexual (impotencia, eyaculacin precoz, anorgasmia, coito doloroso, apata sexual), funcionamiento intestinal (estreimiento, diarrea), funcin urinaria (urgencia, frecuencia, imposibilidad de orinar en un mingitorio pblico), temblores y tics, espasmos musculares, problemas del apetito, tartamudeo, dolor imposible de aliviar, dificultades respiratorias (hiperaeracin), insomnio, sudor excesivo, problemas de carcter (depresin), obsesiones y compulsiones, bloqueos creativos y de la memoria. Aunque muchas de estas dolencias parezcan no tener relacin entre s, se trata en todos los casos de actividades humanas, de orden mental o corporal. Normalmente, el rendimimiento de estas actividades es fluctuante. La mayora de las personas experimentan perturbaciones temporales en el sueo, la actividad sexual, el carcter, etc. Por regla general, no conceden demasiada atencin a dichas fluctuaciones, es decir, no las consideran problemas que requieran especial atencin o la ayuda de un profesional. En un lapso de tiempo ms bien breve estas perturbaciones se corrigen espontneamente. En cambio el paciente potencial define dichas fluctuaciones como problema y toma voluntariamente determinadas medidas que sirvan para corregirlas y evitar su reaparicin. Tales medidas acostumbran a implicar un esfuerzo deliberado 149
Cmo abreviar la terapia para asegurar un rendimiento normal o efectivo. Al realizarlo, el paciente potencial se ve atrapado por la dolorosa solucin de tratar de imponerse un rendimiento que slo puede obtenerse de modo espontneo o irreflexivo. Tambin puede haber otras personas que participen en este esfuerzo generador del problema y colaboren inconscientemente en potenciarlo. Por ejemplo, una mujer experimenta dificultades para llegar al orgasmo durante el coito. Su pareja, tratando de ayudarla a superar este problema, puede dirigirse a ella durante el coito preguntndole por su nivel de excitacin o, tambin, si est l utilizando las tcnicas apropiadas para estimularla de modo conveniente. As, l la est invitando a que trate con ms fuerza an de responder, cosa que en nuestra opinin slo sirve para empeorar las cosas. En esta clase de problemas es probable conseguir la solucin cuando el paciente sencillamente renuncia a sus intentos de autocoaccin y deja de esforzarse demasiado. Por ejemplo, un joven que se quejaba de ansiedad durante las situaciones sociales ofreci el siguiente relato acerca de la modificacin de una solucin previamente ensayada: Paciente: ...Descubr que yo tenda a ser una persona muy nerviosa, incluso... Oh, bueno, est bien, aqu hubo otra cosa interesante. El sbado yo... Siempre he pensado que me sentira mucho ms cmodo con la gente si utilizase lentes de contacto; siempre he pensado que se trataba de los lentes de contacto. Pero ahora estoy descubriendo que la mayor parte de ello se debe sencillamente a mi modo de ser... que el sbado, cuando estaba con la chica Susan, estaba con Susan, descubr que estaba sintiendo muchas cosas que me iban saliendo dentro. Antes, siempre haba tratado de ocultarlas. Por ejemplo, que me senta nervioso, o torpe. Pero esta vez me ocurri algo un tanto distinto; me dije a m mismo: Estoy nervioso. Me puse a repetirlo una y otra vez, y era agradable estar nervioso, y poda estar all sin problemas, divirtindome por estar nervioso. No s si esto tiene o no un sentido... Terapeuta: Bueno, s lo tiene. Y... Paciente: ...Entonces... Es como si me hubiera dado cuenta de que todas estas cosas diferentes me rondaban por la cabeza, sabe, por ejemplo, estoy nervioso, o me siento aterrorizado... Pero ahora, en vez de intentar eliminar estos sentimientos, llegaba 150
VII. Las intervenciones incluso a estimularlos, y me deca estoy aterrorizado. Soy yo quien est aterrorizado. Soy yo quien est nervioso. Y resulta agradable. Me gusta que no me pase en todo momento, pero casi es reconfortante decirme a m mismo: Ahora estoy nervioso. Es improbable que resulte efectivo limitarse a decirle al paciente que deje de esforzarse tanto. En primer lugar, ste cree que la solucin que l aplica es el nico modo lgico o razonable de afrontar el problema, y que actuar de otra forma slo servira para empeorar las cosas. En segundo lugar, limitarse a decirle a alguien que abandone determinada conducta suele tener como consecuencia que el sujeto se haga ms consciente de ella, con lo que se vuelve an ms difcil dejarla de lado. Como norma general, le pedimos implcitamente a un paciente que renuncie a una conducta concreta cuando le enseamos explcitamente a que lleve a cabo otra conducta que de por s excluya la conducta que deseamos eliminar. Por ejemplo, a un paciente que padece dificultades para dormir podra convencrsele de que utilice el tiempo que normalmente dedica a tratar de conciliar el sueo para efectuar una tarea pesada, por ejemplo, limpiar el horno de la cocina. Si se acepta esta directriz, queda excluida la forma habitual que tiene el paciente de afrontar su problema: tratar de obligarse a dormir. No puede intentar deliberadamente conciliar el sueo, si debe mantenerse despierto para llevar a cabo la prescripcin teraputica. Los dos conjuntos de conductas se excluyen mutuamente. La estrategia global que a menudo utilizamos para solucionar problemas de rendimiento se centra en invertir el intento del paciente de superar el problema, para lo cual le suministramos unas razones y unas directrices que lleven al paciente a fracasar en su rendimiento. Estas razones pertenecen de ordinario a dos grandes categoras posibles. Antes que nada, puede explicrsele al paciente que es importante provocar la aparicin del sntoma con propsitos de diagnstico. En otras palabras, el terapeuta explica que an hace falta gran cantidad de informacin necesaria para solucionar el problema. nicamente el cliente puede suministrar tal informacin, que exige que el cliente exhiba deliberadamente el sntoma, porque cuando el sujeto lo experimenta de modo espontneo se encuentra demasiado absorto en la angustia de luchar contra el sntoma y no puede observarlo como conviene. Sin embargo, si planifica deliberadamente su aparicin, estar en 151
Cmo abreviar la terapia condiciones de advertir datos muy sutiles pero enormemente significativos que hasta ahora no haba logrado percibir. Por ejemplo: Terapeuta (al paciente, que se queja de impotencia): Hay algo que puede acortar el tratamiento, si usted es capaz de hacerlo, Creo que es muy probable que exista una importante vinculacin mental entre la imposibilidad que experimenta usted de mantener una ereccin y la significacin del encuentro sexual. Se trata, sin embargo, de una asociacin muy corriente, muy prxima a su conciencia, pero slo cuando est padeciendo esta dificultad. El problema est en que, cuando usted padece la dificultad, se preocupa tanto por tratar de hacerle frente y se halla tan turbado ante su pareja, que ser incapaz de percibir toda asociacin significativa. En cambio, si usted se propone ser impotente y se asegura de que nada impedir esa tarea, su mente se encontrar ms abierta para captar lo que considero una conciencia que, aunque efmera, es vital. Si por pura casualidad descubre usted que est manteniendo la ereccin, debe hacer todo lo que pueda para que desaparezca esa excitacin, puesto que nicamente en una situacin de total impotencia podr usted experimentar ese importante nexo asociativo, y estar en condiciones de captarlo. Si el paciente impotente informa despus que, por ms que lo intent, fue incapaz de mantener su impotencia pero en cambio lleg al final del coito y lo disfrut, el terapeuta debe evitar la tentacin de felicitarle. Al contrario, tiene que insistir en su estrategia original reprochndole al paciente por haber fracasado en la tarea que le haba encargado y apremindole para que se esfuerce ms en mostrarse impotente durante la prxima semana. El tratamiento puede acabar a solicitud del paciente, que se hallar ms interesado en disfrutar de su vida sexual que en averiguar por qu tena antes ese problema. En el segundo gran tipo de razonamiento justificativo se le manifiesta al paciente que hay que provocar la aparicin del sntoma como paso inicial hacia su control definitivo: Terapeuta (a un paciente con ideas obsesivas): Usted trata de mantener control sobre sus pensamientos. Pero no lo est consiguiendo. Lo nico que puede hacer es esperar hasta que vengan 152
VIL Las intervenciones esos pensamientos perturbadores. Cuando lleguen, usted intenta quitrselos de la cabeza, pero permanecen hasta que ellos han decidido marchar. No; para que usted logre controlarlos, el primer paso consiste en que sea usted quien determine cundo tienen que venir y cunto tiempo permanecern, al menos durante algn tiempo. Ahora bien, dice usted que dichos pensamientos no suelen asaltarle a las nueve de la maana, sino que de ordinario aparecen hacia el medioda. Pues bien, usted puede controlarlos. A las nueve de la maana usted hace que salgan deliberadamente esos pensamientos perturbadores y los mantiene hasta las nueve y media por lo menos. Es posible que tales cavilaciones intenten abandonarlo antes pero debe usted obligarlas a seguir all. Si su mente pretende vagabundear en otras direcciones, oblguela a volver a sus cavilaciones. En otras ocasiones, stas se presentarn espontneamente. Muy bien, pero no deje que se vayan cuando ellas hayan decidido marcharse. Usted las conserva durante otros cinco o diez minutos, por lo menos. Ellas pueden decidir cundo se presentan, pero usted controlar el momento en que deban marcharse. En un ejemplo correspondiente a un caso semejante, una mujer perfeccionista que se queja de su falta de rendimiento, incluso en su aficin a la artesana en cermica, recibe instrucciones para fracasar deliberadamente con propsitos de diagnstico: Terapeuta: Djeme pensar en voz alta y que le diga algo de lo que se trat en el debate que tuvimos el equipo de terapeutas el ltimo da en relacin con lo que usted me est aclarando. Quizs simplifique demasiado la cuestin, pero esencialmente usted ha venido para enfrentarse con un nivel tiranizante de perfeccionismo. Paciente: Aj! Terapeuta: Y como no tenemos todo el tiempo del mundo para explorar detenidamente la formacin de sus hbitos de limpieza y las experiencias que padecieron sus abuelos durante el viaje en barco hacia aqu y as sucesivamente... entonces hay que obtener la comprensin de ciertos hechos haciendo algo. No estoy seguro de ello, pero alguna cosa puede requerir o implicar, bsicamente, que usted se vuelva un poquito ms inmune ante la imperfeccin. Creo que el arte se presta mucho pues, segn todo lo que 153
Cmo abreviar la terapia tengo odo, es el modo ms tangible y dira que hasta el ms conveniente de hacerlo. No estoy seguro con respecto a los detalles; djeme que los describa, y si hay algo que no es factible, o ese tipo de cosas, podremos variar el plan. Porque, en realidad, los detalles en s mismos quizs no sean vitales. Usted dice que, de acuerdo con su horario, puede fabricar al menos una vasija de cermica cada da. Un da podra ser por la maana, segn el horario que tenga; otro da podra ser por la tarde. Le sugerira que lo hiciera un da. Si fabricase una vasija, cul sera, digamos, el mejor da para hacerlo? Paciente: El domingo. Terapeuta: Muy bien. Por la maana? Por la tarde? Paciente: Durante todo el da. Pero podra... Por la maana sera divertido. O a primera hora de la tarde. Al final de la maana. Terapeuta: De acuerdo, por ejemplo, a eso de las once. Paciente: S. Terapeuta: Lo que me gustara sera que la eligiese por el tamao. Y es principalmente este asunto de... La razn por la que limito la cuestin a un da es porque creo que si usted ha de inmunizarse ante algo, siempre es mejor empezar por poco. Me gustara que usted, el domingo por la maana, estuviese preparada a las once para hacer una o varias vasijas. Como usted ha sealado una hora, me gustara que parase a las doce del medioda. Paciente: De acuerdo. Terapeuta: Quiero que usted se asegure, en la forma que prefiera, de que la vasija es bastante imperfecta. Puede ser una, o dos, o tres, porque todava no estoy familiarizado con ese trabajo. Podra usted hacer una, pero despus de haberla hecho, quizs puede hacer cinco. Perfectamente, que sean una o cinco, no importa para nada. Paciente: Pero se supone que todas han de ser imperfectas. Terapeuta: Todas tienen que serlo; todas las vasijas que usted tornee entre las once y las doce tienen que ser imperfectas. Tengo entendido que se hacen en un torno. Me gustara, adems, que usted no tocase el torno fuera de ese momento. Paciente: Oh, de acuerdo. En algunos casos puede influirse sobre el paciente, para que deje de luchar contra su actuacin o su carcter, si se define el sn154
VII. Las intervenciones toma indeseado como algo beneficioso, aunque de un modo que el paciente no haba descubierto con anterioridad. Esta clase de redefinicin exige una cuidadosa planificacin, porque tiene que resultar absolutamente creble para el paciente. Por ejemplo, un hombre deprimido se describa a s mismo como un trabajo adicto. Reconoca que se exiga cruelmente a s mismo, que nunca tomaba ms de dos o tres das de vacaciones, y adems cada mucho tiempo, etc. El terapeuta fue capaz de reformular su depresin como fuerza benfica explicndole al paciente que la depresin le estaba obligando a apartarse del trabajo y a tomarse las cosas con tranquilidad en casa, un lujo o quizs una necesidad que l jams se hubiese permitido expresamente. El paciente consider que esta explicacin constitua una interpretacin profunda y til, y dej de realizar esfuerzos por sentirse ms vivaz y activo. Como era previsible, su depresin disminuy. En nuestra opinin, la mayora de los problemas que reciben la calificacin de adicciones son similares a estos problemas de rendimiento. Sin embargo, en las adicciones ( o hbitos), adems de luchar contra su forma de actuar o su estado de nimo, el paciente tambin intenta no pensar en la sustancia prohibida que desea controlar, ya se trate de comida, alcohol, estupefacientes o cigarrillos. La forma ms corriente que asume esta lucha consiste en tratar de evitar la sustancia en cuestin. Los deliberados y continuos intentos de evitacin slo sirven para que el paciente s vuelva ms consciente de aquello que est evitando y le hagan pensar que esa sustancia es ms poderosa que l mismo. En consecuencia, est librando constantemente una batalla perdida, y slo puede dejar de pensar en la sustancia prohibida (dejar de anhelarla) cediendo a lo que l cree que es una urgencia incontrolable. Cree que el nico modo de no verse dominado por ella consiste en no verse instado a utilizarla. Quiz la tcnica autohipntica de Spiegel (1970) para fumadores constituya la mejor ilustracin de los principios de la intervencin breve en esta clase de problemas. En el marco de un estado hipntico autoinducido, el terapeuta replantea la tentacin de fumar como una necesidad absoluta con el objetivo del control definitivo. Luego, apelando a esta redefinicin, alecciona al sujeto para que ste se exponga deliberada y frecuentemente a la tentacin, pero le ofrece al mismo tiempo un proceso ritual que, si es puesto en prctica, le permite resistir la tentacin. Puede seguirse
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Cmo abreviar la terapia una estrategia similar ante numerosas clases de hbitos sin provocar un estado hipntico. No obstante, en cualquier forma o contexto que se utilice, el terapeuta debe evitar la trampa ms peligrosa: urgir al paciente para que utilice su fuerza de voluntad con objeto de apartarse de la sustancia que provoca la adiccin. En cambio, el terapeuta har que el paciente se exponga a la tentacin, y paralelamente le suministrar algn ritual o mecanismo para resistir la tentacin, un mecanismo que impida que el paciente tenga que luchar o vacilar ante una posible cada en la tentacin. A menudo dicho mecanismo es de un carcter sencillamente ritualista, como sucede en el mtodo de Spiegel, pero con algunos clientes resulta ms efectivo un ritual aversivo. Por ejemplo, un fumador al cual no le haca efecto un enfoque hipntico fue inducido a establecer consigo mismo un contrato sencillo pero frreo: poda fumar siempre que quisiese, pero si fumaba, aunque slo fuese una bocanada, tena la obligacin de levantarse por la noche y fumarse uno tras otro todo un paquete de cigarrillos. Cuando el sujeto senta la tentacin de fumar, dicho contrato produca una situacin de no beligerancia; el pensamiento de tener que levantarse por la noche y fumar tantos cigarrillos seguidos converta en algo desprovisto de valor el aspirar una sola bocanada. La estructura no beligerante eliminaba la lucha con la tentacin, una lucha que acaba en definitiva con una rendicin. El ejemplo sirve tambin para poner de relieve otra faceta de los rituales de aversin: la efectividad de la intervencin se incrementa cuando se le indica al cliente que utilice como factor aversivo una cantidad exagerada de la sustancia creadora de hbito, sobre todo si se le exige al cliente qu la tome o ingiera a horas intempestivas. El disfrute de la sustancia prohibida se convierte entonces en el tratamiento. 2. El intento de dominar un acontecimiento temido aplazndolo Los pacientes que se ven atrapados por esta contradiccin suelen quejarse de estados de terror o de ansiedad, por ejemplo, fobias, timidez, bloqueos en la escritura o en otras reas creativas, bloqueos en el rendimiento (hablar en pblico, miedo a salir en escena), y de fenmenos similares. Estas dolencias son tambin autorreferenciales: el paciente experimenta l mismo el ma156
VII. Las intervenciones le star. Sin embargo, difieren un poco del anterior conjunto de dolencias, porque los estados de terror o de ansiedad pueden surgir y mantenerse sin necesidad de que intervenga nadie ms. El paciente, dentro de su propio sistema cognoscitivo, puede sentir pnico y puede conservar dicho estado por su cuenta. Esto no significa que otros sujetos no ayuden a perpetuar tales problemas; con frecuencia se da esta eventualidad. Simplemente, nos limitamos a afirmar que, para que ocurran y persistan esta clase de problemas, no necesitamos esta ayuda. Las fobias constituyen un excelente ejemplo de esta categora, y nos brindan una clara ilustracin acerca de cmo surgen y se conservan los problemas de este tipo. Con gran frecuencia, las fobias comienzan de un modo inocuo. El futuro paciente fbico no experimentaba ninguna dificultad para llevar a cabo determinada tarea pero, en un momento dado, choca con inconvenientes inesperados e inexplicables para realizarla. Se trata muy a menudo de una tarea que implica cierto riesgo, aunque sea muy reducido. Despus de haber experimentado la dificultad, el futuro paciente comienza a especular sobre ella y se alarma al pensar que podra reaparecer en circunstancias peligrosas, mortificantes o humillantes para l. A esto lo solemos llamar la feliz idea de "qu pasara si...": Qu pasara si me da un vahdo mientras voy conduciendo el coche, pero estoy en un puente y no puedo salir de la carretera? Qu pasara si se atasca el ascensor, no puedo salir, y pierdo el control de m mismo? El problemtico estado de la cuestin suele agravarse al principio del proceso, cuando el futuro paciente decide que se est comportando como un tonto y que necesita probarse a s mismo. Por lo comn, su aprensin provocar una profeca que se cumplir a s misma. Una vez confirmados sus peores temores, el sujeto se halla en disposicin de adquirir una fobia perfectamente desarrollada. El problema puede llegar a niveles fbicos o limitarse a ser una reaccin de ansiedad, pero el futuro paciente considera que el acontecimiento temido es algo que l no est en condiciones de dominar. En sentido metafrico, es como si el acontecimiento fuese un dragn que el sujeto tiene que matar, pero para lo cual no posee el arma secreta que, al parecer, tienen todos los dems. El hecho de que la mayora de las personas no parecen tener dificultades con el dragn constituye un factor que el futuro paciente uti157
Cmo abreviar la terapia liza como elemento de su intento de solucin: se dice a s mismo que, puesto que la tarea resulta en realidad algo sencillo y fcil para los dems, l no tendr ninguna dificultad en llevarla a cabo. Al mismo tiempo, se siente vulnerable y no se encuentra preparado para realizarla. (Sera extremadamente difcil desarrollar una fobia con respecto a una tarea considerada generalmente como algo arduo o peligroso, por ejemplo, el deporte del esqu. En tal eventualidad, uno se limitara a definir el propio temor como perfectamente lgico y justificado, y aceptara no poseer excesivo coraje.) As, el paciente se introduce en un problema inacabable, que aplaza el enfrentarse al dragn mediante una constante preparacin para tal enfrentamiento. El estudiante que teme a los exmenes pide que se posponga una prueba, por ms que haya estudiado para ella; el joven tmido que teme ser rechazado por una mujer, no la invita a salir. Por el contrario, esperar hasta hallarse con el estado de nimo apropiado, o a que sus amigos ms afortunados le hayan comunicado el truco del xito seguro. Esencialmente el intento bsico de solucin del paciente consiste en prepararse para el acontecimiento temido, de modo que ese acontecimiento pueda ser dominado con antelacin. El terapeuta debe evitar formular interpretaciones o directrices que sean meras variantes de esta solucin. Ese tipo de intervenciones slo serviran para prolongar el problema. Lo que se requiere son directrices y explicaciones que expongan al paciente a la tarea, al tiempo que exigen una ausencia de dominio (o un dominio incompleto) de ella, como sucede en el siguiente ejemplo. Terapeuta (a un estudiante con miedo a los exmenes): En el prximo examen, no me importa la calificacin que usted obtenga, sino ms bien el hecho de que es una oportunidad para aprender algo ms acerca de su problema. De hecho, le garantizo que, por ms que haya estudiado, no obtendr en l una nota superior a 90 sobre 100. Cuando le entreguen el cuestionario de examen, quiero que lea detenidamente las diez preguntas que aparecen en l. Entonces, elegir una y la dejar sin respuesta, a pesar de lo mucho que sepa sobre el tema. Tengo el mximo inters en cmo elegir usted dicha pregunta, porque gracias a este proceso aprender usted algo til sobre su problema. 158 O tambin:
VIL Las intervenciones
Terapeuta (a un paciente con fobia a la conduccin de automviles): Aunque usted dijo que se halla demasiado preocupado por los peligros de conducir, a m me parece que en realidad usted ha tratado estos peligros con bastante ligereza. Para solucionar este temor, el primer paso consiste en que usted aprecie mejor los peligros que implica el conducir. Para entrar en ambiente, quiero que piense acerca de esas cosas mientras se encuentra sentado al volante de su coche con el motor apagado. Por ningn concepto debe usted permitir que su mente se recree en los placeres de conducir o de viajar. Creo que tiene que dedicar a este ejercicio al menos media hora cada da. (Si el paciente replica, como es de esperar, que, por ejemplo, le impaciente el lento ritmo del terapeuta, que no puede resistir la tentacin de encender el motor, entonces el terapeuta tiene que persistir en su actitud restrictiva. Paso a paso, todo el proceso de conduccin debe formularse en calidad de restricciones: Quiero que conduzca slo hasta la esquina, o quiero que conduzca slo hasta la tienda ms cercana y que, por bien que se sienta, deje el coche all y que vuelva a casa a pie.) En los casos en que el paciente teme ser rechazado por el sexo opuesto, se le pedir que incremente deliberadamente las posibilidades de rechazo. Puede pedrsele que vaya a algn sitio donde la gente se rene un bar, un saln de baile o una pista de patinaje y que elija a la mujer ms atractiva de las all presentes, acercndose a ella con esta sencilla autopresentacin: Me gustara conocerla mejor, pero soy muy tmido al hablar con mujeres. Tambin hay que decirle al paciente que, en tales circunstancias, es probable que se vea rechazado ya que, despus de todo, ha elegido a una mujer muy llamativa y su presentacin es absurdamente sencilla. Incluso en el caso de que no sea rechazado, se le indica que no la invite a salir o a verse otra vez puesto que el objetivo propio de la tarea asignada es inmunizarlo al impacto del rechazo, y no conocer a mujeres. El hilo conductor de las estrategias de solucin ante los problemas de miedo-evitacin es, por consiguiente, exponer al paciente a la tarea temida, al mismo tiempo que se le impide que la acabe con xito. Como ya se ha explicado, esta estrategia general puede 159
Como abreviar la terapia usarse como plan global, dado que la solucin ms frecuentemente adoptada por los pacientes consiste en evitar la tarea al mismo tiempo que se obligan a s mismos a dominarla. 3. El intento de llegar a un acuerdo mediante una oposicin Los problemas vinculados con esta solucin implican un conflicto en una relacin interpersonal centrado en temas que requieren una mutua colaboracin. Entre estos problemas se cuentan las rias conyugales, los conflictos entre padres e hijos pequeos o adolescentes rebeldes, disputas entre compaeros de trabajo, y problemas entre hijos adultos y padres de edad avanzada. Rara vez se presentan como clientes las dos partes contendientes. Por norma general, quien se pone en contacto con el terapeuta es la persona que piensa que la otra parte amenaza o niega la legitimidad de su propia posicin. Puede ser el padre que considera que el hijo no respeta su autoridad, o el cnyuge que se siente dominado por su pareja. Aunque quien solicita ayuda profesional intente obligar a la parte ofensora a buscar ayuda o a sumarse al tratamiento, estos intentos suelen fracasar, o en el mejor de los casos provocan una nica visita de la parte ofensora. Las personas aquejadas por este tipo de problemas ensayan la siguiente solucin: sermonear a la otra parte sobre el deber de someterse a sus exigencias con respecto a conductas concretas y, lo que es todava ms importante, exigir que la otra parte les trate con el respeto, la atencin o la deferencia que piensan que se les debe. En pocas palabras, la solucin ensayada asume la forma de exigir a la otra parte que los trate como si fuesen superiores. Esta forma de solucionar el problema sirve precisamente para producir la conducta que se desea eliminar, ya sea que la exigencia de superioridad se formule como algo a lo que se tiene derecho o es exigible, ya sea que busque mediante amenazas, violencia o argumentacin lgica. Un modo de impedir esta solucin consiste en hacer que el solicitante de ayuda se coloque en una actitud de inferioridad, es decir, en una postura de debilidad. Es difcil que el paciente efecte la variacin requerida en su solucin previa, debido a la intensidad de la lucha interpersonal. Probablemente pensar que adoptar una actitud de inferioridad es una debilidad, un sometimiento. 160
VII. Las intervenciones o el ltimo paso hacia la abdicacin de sus derechos como padre o como cnyuge. Sin embargo, en tales casos se suele exigir una inversin de este tipo: si el paciente abandonase sencillamente la solucin ensayada sin dar ninguna explicacin, la otra parte llegara a pensar que todo sigue igual y que, en vez de quejarse, est esperando en silencio el momento propicio. Por consiguiente, es probable que la otra parte contine en una actitud defensiva y provoque que el paciente siga utilizando su solucin conservadora del problema. Como la modificacin que se requiere en la solucin ensayada suele ser una variacin difcil para el cliente, la intervencin en estos problemas exige que el terapeuta se preocupe por la formulacin o venta de la intervencin ms que de establecer cul es la accin concreta que debe realizar el cliente, cosa que puede resultar evidente. En lneas generales, el cliente necesita una explicacin que le permita aprender a efectuar solicitudes cmodamente, en un estilo no autoritario, como por ejemplo: Te estara muy agradecido si t..., ms bien que: Tienes la obligacin de..., o: Es lo mnimo que puedes hacer. En lo que se refiere a la educacin filial, sobre todo con adolescentes, a menudo los padres tratan de conseguir sumisin mediante una exageracin de su poder. Es nuestra casa, y mientras vivas aqu, tendrs que someterte a nuestras normas! Est bien, lo siento, pero ahora no puedes salir. Si lo haces, te castigar durante dos semanas. Por lo comn, los padres no pueden o no quieren cumplir tales amenazas en la realidad. Las acciones que habitualmente llevan a cabo son de escasa entidad, por ejemplo dejar de entregar dinero para gastos personales durante una o dos semanas. Nuestra experiencia nos indica que las amenazas incumplidas son, al mismo tiempo, provocativas y fciles de reconocer como tigres de papel. Resulta interesante comprobar que muchos de estos padres no hacen uso del poder real que tienen para imponer sanciones, dejar de hacer favores importantes, y as sucesivamente. En estos casos, la intervencin comienza de hecho cuando el terapeuta pide reunirse primero slo con los padres. Esta estructura del proceso confirma implcitamente que los padres son quienes solicitan ayuda. Al mismo tiempo, coloca a los padres en situacin de consultar al terapeuta acerca de la educacin de su hijo. Este planteamiento es muy distinto al del tratamiento convencio161
Cmo abreviar la terapia nal, donde a menudo el terapeuta comienza con el hijo, convertido en el punto focal del tratamiento, aun en la eventualidad de que los padres asisten a las sesiones siguientes. Aunque el terapeuta se d cuenta del efecto provocador que los padres ejercen sobre el hijo, no es probable que se lo comunique a ellos, puesto que tal declaracin slo servira para ganarse su hostilidad y reducir su colaboracin. El marco de referencia de los padres dictamina que ellos insisten adecuadamente en el tema de la docilidad dado su legtima posicin como autoridades del hogar: l tiene que darse cuenta de que somos sus padres, y tenemos derecho a esperar que mantenga limpia su habitacin. En cambio, el terapeuta reestructurar la situacin padres-hijo, de una forma que a ellos les permita asumir una actitud de inferioridad, al tiempo que creen seguir ocupando una posicin de autoridad. Un planteamiento til para tales problemas consiste en explicar a los padres que su hijo, en realidad, jams presta atencin a lo que ellos le dicen. Los padres se han vuelto tan repetitivos, que el hijo se limita a desconectar su atencin cuando le hablan. Si los padres desean hacerle mella de veras tienen que ganarse su atencin, y una forma de conseguirlo es volvindose imprevisibles. Considrese el siguiente ejemplo, donde dicho planteo se ha utilizado como medio de influir sobre el padre para que asuma una conducta de inferior. Terapeuta: No tengo nada que discutir acerca de lo que ustedes le han estado pidiendo a su hijo. En todo caso, ustedes piden demasiado poco. Pero sea como sea, lo ms importante es que ustedes subestiman lo previsible que resultan a ojos de su hijo. Despus de haber odo una o dos palabras, l ya sabe lo que ustedes dirn a continuacin, y desconecta. Por lo que he podido observar, ustedes nunca le han vencido en este aspecto. No, si ustedes quieren llegar hasta l, antes que nada tienen que conseguir que les atienda, pero esto exige que ustedes se vuelvan imprevisibles. Padres: Bueno, no s cmo podramos volvernos imprevisibles (indica as una aceptacin de la necesidad de variar, pero pregunta cmo podra hacerse esto). Quizs pudisemos... Terapeuta: Bien, pensemos un poco. Veamos. Cuando su hijo se marcha de casa por la noche, creo que ustedes acostumbran a 162
VII. Las intervenciones decirle: Recurdalo. Tienes que estar de vuelta a las diez. No te olvides de volver a esa hora. No queremos que ests fuera ni un minuto ms. Existira alguna forma de decir algo acerca del horario pero que resulte diferente a lo acostumbrado y, por consiguiente, imprevisible? Padre: Qu pasara si le preguntsemos a qu hora piensa que es correcto volver a casa? Terapeuta: Eso sera distinto, pero cabe el peligro de que conteste a medianoche. No, no creo que convenga, pero usted1 me ha dado una idea. Sera impropio de ustedes el decirle: Nos gustara que volvieses a las diez, pero no podemos obligarte a que vuelvas a casa a esa hora? Padre: S (riendo), sin duda que eso sera diferente. Pero cmo reaccionara l? Terapeuta: Bien, no lo podrn ustedes saber en realidad hasta que lo prueben. Se perdera algo si lo ensayamos esta semana? En un caso ms complejo, la formulacin utilizada se centr en la madre que preparaba a su hija para la vida adulta. Observador (entrando en la habitacin): He venido porque el doctor X (el terapeuta del caso, que ha estado luchando con los padres) est tratando de explicar... Como se puede imaginar, hemos tenido una reunin muy densa, en la que lo acorralamos sin compasin. Creo que no fue justo pedirle al terapeuta que nos contase, con el detalle que sera necesario, la conversacin que tuvimos varios de nosotros sobre diversos puntos. De lo que usted ha comentado, de lo que acaba de decir, infiero que quizs no lo ha dejado usted tan claro como sera deseable. Corriendo el riesgo de ser reiterativo, al menos en parte, lo que queramos decir es que la forma irresponsable en que Jill se comporta en casa, en el barrio o en el colegio, y de acuerdo con nuestro criterio, tal como ha querido expresarlo el doctor X, se debe a que ella ha estado funcionando, y creo que sigue funcionando, con una actitud propia de una nia de cuatro aos: puede hacer lo que le plazca porque, pase lo que pase, mam la proteger. Y, en consecuencia, ella no tiene por qu preocuparse de nada. Mam me salvar del peligro en el ltimo momento. Se trata de una forma peligrosa de funcionar, cuando uno no tiene cuatro aos, y tiene en cambio la edad que tiene ella, y cada da se hace mayor. El doctor X, muy adecuada163
Cmo abreviar la terapia mente, nos brindaba un ejemplo excelente: Te han arrestado, te han llevado al tribunal de menores, te han juzgado, te han condenado a arresto domiciliario; ahora tienes que volver al tribunal para que dicten sentencia definitiva, y t te echas a rer. sta es la psicologa de una nia de cuatro aos. Ella conserva esa ilusin de que usted podr y querr rescatarla intentando convencerla para que adopte una actitud de restrictiva, atenta y razonable buena madre. Si usted persiste en esta actitud, le podemos garantizar que su hija se hundir cuesta abajo. Madre: Entonces, lo que usted bsicamente perdone, espero no estarle interrumpiendo pero entonces, lo que usted me est diciendo bsicamente es que tendra que limitarme a... una poltica de no intervencin. Observador: No. No. Ms an. Ella necesita que se la atemorice de modo apropiado y constructivo. Hay que atemorizarla porque es importante que ella se d cuenta de que le han cortado el cordn umbilical. Mam no me puede proteger. Vivo por mi cuenta, ms de lo que yo, y probablemente ms de lo que t te dabas cuenta. Y de lo que se daba cuenta el tribunal. Son unos ingenuos. Ve al colegio y prtate bien. O te enviaremos a un sitio donde te obligaremos a portarte bien. Eso es ingenuidad. Pero resulta diferente el sentirse atemorizado por una toma de conciencia constructiva: Tengo que preocuparme de por dnde voy. Mam no puede preocuparse en mi lugar. Mam no puede protegerme. No es que mam no quiera, es que no puede protegerme. Madre: Oh-oh. Pero cmo consigo que ella se coloque en esa posicin? Observador: Muy bien. Lo crea o no, sera... Permtame empezar por un principio general para pasar despus a algo ms concreto. Se tratara de ser una mala madre. Si usted quiere ayudarla, y que llegue lo ms rpidamente posible a esa toma de conciencia tan necesaria, usted tendr que actuar frente a ella no se trata, como ve, de una poltica de no intervencin de una forma similar a como se supone que acta una mala madre. Por ejemplo, en lugar de preguntarle: Tienes deberes hoy? Has acabado tus deberes?, todo lo cual sirve para confirmarla en su postura de mam me va a proteger, le puede usted decir: No s si tienes deberes o no, pero esta noche dan un programa muy bueno por la tele. Por qu no entras y lo ves? A propsito, no cometa usted el 164
VIL Las intervenciones error de... Creo que me dijo que en este momento se le haba encargado a usted de la custodia de ella, por parte del tribunal, y que Jill no lo sabe. Madre: Oh, ella... Es probable que yo no me haya expresado con claridad. Ella s sabe que en este momento, y al menos durante las prximas dos semanas, yo ser la encargada de su custodia oficial. Una vez que le hayan asignado un funcionario encargado de supervisar su libertad provisional, l ser quien la vigile. Pero lo que ella no sabe es que, durante su vida cotidiana en casa, yo ser la persona que como dira ella estar en condiciones de delatarla. Observador: Ella se enter de eso durante los primeros cinco minutos que pas en el tribunal de menores. Madre: No, ella no lo ha dado a entender! Pero estoy segura de que probablemente usted est en lo cierto. Observador: Esto es lo que ella aprendi durante el sexto minuto: no lo des a entender. Madre: Nunca lo haba pensado. Observador: En el tribunal de menores se produce un intercambio muy rpido de informacin. Y por esta razn usted tiene que hablar del tema. Madre: S. Observador: De acuerdo, se espera que usted acte como responsable legal de ella, y ella lo sabe. Si se comporta como una buena responsable, puede ayudarla a hundirse cada vez ms. Por el contrario, si se comporta como una responsable corrompida, cabe esperar que logre ayudarla a comportarse mejor, de una forma ms madura y autocontrolada. Una responsable del tipo de la mala madre. No se cuide usted de ella; olvdela; ni siquiera se preocupe. Sabes que volv a ver a uno de mis amigos prohibidos. Supongo que tendrs que decrselo al funcionario encargado de mi libertad provisional. Probablemente tendra que hacerlo, pero no s. En realidad, Jill, no lo voy a contar; hay bastantes cosas que no me gustan del tribunal y del juez. Pero no te voy a decir por qu mantengo estas diferencias de criterio. No estoy demasiado contenta con ellos. A veces pienso que no tienen ningn sentido. Soy muy mala ciudadana. Una mala madre. Perfectamente. Madre: Bueno, eso sera... Lo har porque estoy convencida de que su sugerencia es magnfica. 165
Cmo abreviar la terapia Observador: Va a ser muy, pero que muy difcil, y tendr que luchar contra un papel tan diferente a aquellos a que est acostumbrada. Usted cra a sus hijos, y para criarlos hay que guiarlos, controlarlos, disciplinarlos y protegerlos. Con un pequeo de cuatro aos usted puede actuar as. Un nio de cuatro aos se intimida con facilidad. Y cualquier otro miembro de la colectividad respaldar a los padres: Qu ests haciendo aqu? Vete a casa inmediatamente. Y el nio marcha a casa corriendo. Un montn de nios de cuatro, o de ocho aos, se pueden lidiar fcilmente. Cuando llegan a los trece o catorce aos, o incluso antes, se vuelven correosos: se amparan en el grupo de compaeros, se escurren entre las manos, y se les estimula a que prueben sus propias alas. Es el proceso de convertirse en adultos. Este es el momento difcil de cambiar de marcha y de dejar de proteger al hijo, hacindose uno consciente de que ya no puede continuar protegindolo. Dnde est ella hora? Dnde est, en este preciso momento? Est en el colegio? Cmo lo sabe usted? Madre: En casa. Observador: En casa? Madre: Se supone que tiene que estar en casa. Observador: Cmo lo sabe? Madre: No lo s. Observador: De acuerdo. A un chico de ocho aos se le puede decir: Qudate en casa hasta que vuelva, y se quedar. Se siente intimidado. Pero es esa difcil toma de conciencia que yo... Usted no tiene que dejar de preocuparse por su hija; siempre se preocupar; pero, precisamente el hecho de que se preocupa, significa una exigencia de cambio para conseguir que ella se proteja a s misma. He llegado al final en mi capacidad de protegerla. Ahora es cuestin de que ella se proteja sola. En cierto sentido, el hogar se convierte en un campo de entrenamiento para la supervivencia. Madre: S, as es. , Observador: Los soldados no sobreviven... Usted quisiera ser simptica con sus soldados, por qu someterlos entonces a rigores excesivos, y a riesgos de... Por qu hacer que se arrastren bajo las alambradas?... Es peligroso. Y luego los mandar a la batalla? Entonces los matarn. Madre: Es verdad. Observador: En ese sentido, el hogar es un campo de entrena166
VIL Las intervenciones miento para la supervivencia para muchos adolescentes, pero sobre todo para aquellos que como Jill no se han portado demasiado bien. Tienen que aprender algunas lecciones, la ms importante de las cuales es: El cordn umbilical est cortado, muchacho. Y t sabes que cada vez que interviene mam, resulta incompetente, olvidadiza, irresponsable... Lo mejor que puedes hacer es no depender de ella para que te proteja. Madre: S. Lo comprendo, de veras, y veo la lgica que tiene esto. Me parece muy sensato. Lo har. Observador: Bueno, de acuerdo. Est preparada; ser difcil. Tendr que luchar contra su propio instinto... Y Jill tambin har que sea difcil para usted... A veces pienso que lo mejor sera anticiparse tratar de que recaiga usted en la postura de no puedes. Has hecho esto, has hecho aquello? Ella tratar de que usted vuelva a adoptar esta actitud; es probable que se le d muy bien este trabajito. Por eso, limtese a estudiar cmo trata ella de conseguirlo, y si puede, no se deje seducir por ella. Madre: S. Terapeuta: Mis colegas de la sala de atrs sealaron que esto quizs no funcione este enfoque quizs no funcione la primera vez. Quizs tampoco salga bien la segunda vez. Usted dir algo sobre ver la tele y no hacer los deberes, y es posible que ella se limite a no hacer ms los deberes. Esto puede durar cinco o seis veces; el cambio puede tardar bastante. Observador: Oh, s. Espero que yo no haya dado a entender que el cambio o el xito se obtendr de la noche a la maana. Madre: Claro, me doy cuenta de ello. Observador: Mire, el comienzo y la insistencia en la jugada una jugada fundamental es algo que llevar tiempo. Madre: No, claro que me doy cuenta de eso, cralo. Le ha costado quince aos el llegar a donde se encuentra ahora ella. S perfectamente que el cambio no se producir de un da para otro. A veces los padres no se apean de su postura de superioridad porque temen perder todo control sobre el hijo. La clase de planteamiento antes descrito quizs no les convenza de que conservan una posicin de control. En tal caso, se les puede ofrecer una espada mgica; en otras palabras, el terapeuta indica que ellos tienen a su disposicin un medio ms poderoso de conseguir docilidad, al cual nunca han apelado: el uso de consecuencias imprevi167
Cmo abreviar la terapia sibles y no anunciadas. Sin embargo, la espada mgica exige una actitud verbal de inferioridad para ser efectiva. En pocas palabras, esta tctica, denominada sabotaje benvolo, consiste en sugerirles a los padres que usen consecuencias reales en lugar de sermones. Dichas consecuencias deben producirse de una manera accidental, y los padres tienen que disculparse por ellas, si el hijo las pone en tela de juicio: Oh, lamento muchsimo que anoche hubiese migas en tu cama. Debo haber estado desayunando y caminando con una tostada en la mano mientras arreglaba tu cuarto. Tratar de que no vuelva a suceder otra vez. Con algunos padres la intervencin puede ser algo tan sencillo como definir reiteradamente la actitud de superioridad como una postura de debilidad, y la actitud de inferioridad como la posicin de fuerza. Se acusa a estos padres de adoptar una postura demasiado dbil ante su hijo, y se les instruye en cambio para que asuman una postura de inferioridad, o fuerte. No es probable que esta tctica tan sencilla funcione con la mayora de los padres, pero al terapeuta puede convenirle utilizarla con aquellos padres que dicen hallarse al final de su capacidad de resistencia, y que estn dispuestos a ensayar cualquier cosa que tenga la ms mnima probabilidad de xito, como sucede en el ejemplo siguiente, con los padres de una adolescente difcil y provocativa: Terapeuta: Podra ponerme al corriente, por favor? Madre: Bueno, hemos probado toda clase de estmulos, siguiendo lo que usted dijo, sabe. La hemos tenido a Suzie hecha un mar de lgrimas durante toda la semana, pero yo creo que para nada. Por ejemplo, hace un par de das, me dijo: Es suficiente que hoy vaya con un suter al colegio? Le contest: Pero, Suzie, si hace un fro horrible... Sera mejor que te pusieras una chaqueta. Y ella me dice: Pero quizs esta tarde haga calor; entonces tendr que traerlo a casa. Le repuse: En ese caso es probable que baste con un suter. Ella me replic: Me pones enferma. Agreg: Jams volver a hablar contigo, y se march. Terapeuta: Qu significado tiene eso para ustedes? Madre: No s, simplemente significa que nunca discutir de nada con ella, y que eso la vuelve loca. Padre: Ella (la madre) sola decir: Ponte la chaqueta para ir al colegio. Hace un fro que pela, y si empieza a hacer calor, la traes a casa y sanseacab. Bueno, no s por qu tengo que lle168
VII. Las intervenciones varia si no me da la gana. Soy yo la que va a pasar fro, y entonces ella se pona a discutir la cuestin. Pero ahora ella (la madre) se limita a decirle: Bueno, pensar sobre la cuestin, Suzie. Veremos. Y cosas de este tipo. Madre: Bueno, como la mquina de coser, por ejemplo... Padre: Ella se limita a... Ella... no sabe qu decir a continuacin, si nadie se pelea con ella. Mira, ella trata por todos los medios de provocar una discusin. Y si nadie discute con ella, se queda frustrada y no sabe qu hacer. Terapeuta: De modo que, la semana pasada, ustedes han tratado de... Han hecho un buen trabajo, no dndole informacin. Por supuesto, hubiesen causado un efecto mucho ms fuerte si no hubieran dado informacin por la sencilla razn de encontrarse demasiado deprimidos y desconcertados... Me gustara que adoptasen una postura an ms convincente. Y quizs esto les suene an ms absurdo, porque la posicin ms convincente que me gustara que asumiesen sera la de parecer desamparados y mostrarse totalmente desconcertados. En los problemas conyugales, la parte que se considera ofendida suele tratar de arrancar la consideracin de su cnyuge, mediante la queja y no a travs de un sencillo pedido. Lo que es an peor, a menudo las quejas se formulan con una retrica que resulta especialmente incendiaria: Por qu puedes ser considerada con cualquier maldito extrao, y no conmigo ni con los nios? Cundo vas a tomarme en consideracin a m, en vez de pasar el tiempo pensando en tu propia comodidad? Si se efectan pedidos, con frecuencia son vagos o equvocos. Mira, sera muy agradable que me llevases a cenar de vez en cuando. No me hacen falta las joyas, pero me gustara que me regalases alguna. El terapeuta pretende impedir las exigencias altaneras y el hecho de no realizar solicitudes explcitas. En pocas palabras, quiere que la parte que formula las quejas haga peticiones concretas y especficas: Me gustara (o "De veras, me encantara") que pudisemos ir a cenar fuera maana por la noche. Influir sobre el cnyuge cliente para que adopte esta frmula suele exigir una preparacin adecuada; de lo contrario, el cnyuge en cuestin creer que se trata simplemente de bajar la cerviz o de asumir una postura demasiado suplicante. La formulacin que resulta ms fcil de aceptar es aquella que permite que el cliente tenga la sensacin de 169
Cmo abreviar la terapia que se halla en una postura de superioridad con respecto a su cnyuge. A continuacin figura un ejemplo simulado de este tipo de formulacin: Terapeuta: Mire, es de veras interesante. Dice que a usted le gustara que su marido la tratase con ms consideracin, pero la manera en que usted le transmite esta necesidad lo deja a l completamente in albis. Paciente: Pero si no es as. Le recuerdo cmo me trata, y cmo la mayora de hombres que l conoce tratan mucho mejor a sus mujeres. Se lo he dejado muy claro. Terapeuta: Se trata precisamente de eso! Ese esfuerzo mismo da a entender una desesperacin, una desesperacin que es probable que l interprete como que usted le considera su sol, su luna y sus estrellas. Que le hace pensar que usted, en cierto modo, languidecera si l no propiciase sus atenciones sobre usted. Esto le sita a l en una posicin demasiado importante, desde la cual puede imaginar que ser suficiente con arrojarle alguna migaja de vez en cuando. Paciente: S. Las contadas ocasiones en que ha hecho algo por m, acta como si estuviese dejndose cortar su brazo derecho. Terapeuta: Si usted aspira seriamente a cambiar el papel que ha estado desempeando hasta ahora, ello exigir que usted le haga abandonar el pedestal que ha colaborado a crear. Y esto requerir, primordialmente, que sus peticiones se hagan ms informales. Sin embargo, lograrlo exigir en usted la suficiente dignidad como para que l se d cuenta de que no es el centro del universo. Si se decide a ello, es probable que llegue a expresar sus peticiones de un modo menos impositivo. Ms o menos de esta forma: Me encantara que..., y a continuacin manifestar su solicitud concretamente para que l no pueda vacilar al respecto, aduciendo que no estaba seguro de lo que usted quera. Existe un contexto especial, de carcter triangular, en el que, por ejemplo, uno de los padres se halla en un conflicto con un hijo adolescente, y el otro progenitor intenta actuar como pacificador. Casi cualquier comentario que haga uno de los contendientes, en especial todo comentario que exprese desacuerdo, desencadenar rpidamente una batalla campal, y una o las dos partes abandonarn encolerizados la habitacin. La pacificadora, inconscientemente, hace que persista el problema. A ella le gustara que hubie170
VIL Las intervenciones se una mejor relacin entre las dos partes beligerantes, y se siente personalmente incmoda por el escndalo y por la inquina que provocan las peleas. Trata de solucionar las diferencias razonando con una o con ambas partes, con mucha frecuencia inmediatamente despus de un estallido. En vez de apaciguar las aguas, el razonamiento sirve en realidad para enconar la situacin. Al padre, la pacificadora le dice que se ha mostrado demasiado impaciente o demasiado exigente con el hijo, o que no ha aceptado de manera adecuada las necesidades o la postura del hijo, reprochndoselo al padre y estableciendo inconscientemente una alianza entre el hijo y ella. Al hijo, en cambio, la pacificadora le explica que el padre en realidad le quiere, y pide que tenga paciencia y sepa soportarlo. Tambin esto adquiere un cariz explosivo, porque implica una crtica dirigida al hijo y una coalicin entre la madre y el padre. Por correctamente que se lleven a cabo, estos esfuerzos de pacificacin polarizan an ms la relacin entre ambos contendientes, y convencen a la pacificadora de que la situacin exige la ayuda de un experto. En la mayora de casos de este tipo, el elemento pacificador, que es el principal solicitante de ayuda, suele presionar al terapeuta para que convoque a las dos partes beligerantes y acte como un pacificador ms hbil. Es decir, que siga haciendo lo mismo pero mejor. Como es obvio, el terapeuta debe hacer caso omiso de esta invitacin, y necesita estructurar el tratamiento de un modo que exija la participacin activa del pacificador, por lo menos al principio. Hay que evitar la tentacin de decirle al pacificador que desaparezca de la escena y que los deje a ellos que se arreglen solos. Aun en el caso de que el que solicita ayuda est de acuerdo con ello, pronto descubrir que es difcil de poner en prctica, dado que las batallas entre su cnyuge y su hijo llegan a puntos tan escandalosos y aterradores que resultan imposibles de ignorar: se tiran objetos a la cabeza, se empujan o se golpean, y as sucesivamente. El terapeuta preferir, ms bien, promover y utilizar la posicin de intermediario del pacificador, pero a condicin de que se haga de un modo distinto.
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Cmo abreviar la terapia Terapeuta: Bueno, usted puede tratar de mantenerse al margen, pero no creo que eso salga bien. Pienso que ellos pueden hacer que usted entre en liza. Mire, ellos estn pendientes del hecho de que usted siempre ha aparecido y los ha rescatado. En todo caso, usted ha dicho que ha intentado mantenerse al margen, pero que eso no ha funcionado. Paciente: Es verdad. He salido de casa, pero se pueden or sus gritos y sus alaridos por toda la manzana. Tuve que volver. De veras, me siendo muy cansada de estar siempre atrapada en el medio. Terapeuta: Puedo comprenderlo muy bien, pero slo podr abandonar esa situacin si y cuando su marido y su hijo dejen de necesitar que desempee esa funcin. Paciente: Pero no veo que eso pueda suceder. Ellos siguen pelendose. Terapeuta: Ellos continan peleando porque cuentan con que usted har de mediadora razonable. Usted es la voz de la razn, y ellos suponen equivocadamente que usted puede llevar a cabo la negociacin en su lugar. As, ellos no tendrn que usar y desarrollar sus propios recursos negociadores. Para que esto cambie habr que recurrir a algo que quizs usted considere chocante: transformarse en negociadora no razonable. Paciente: No razonable, en qu sentido? Terapeuta: Mire, cuando usted se presenta ante ellos y les seala lo no razonable de sus acciones, no escuchan lo que usted les dice, sino nicamente que usted se est tomando personalmente la molestia de ser razonable. Dependen de que usted se muestre razonable entre el otro contendiente en la pelea, siendo as el portavoz ms juicioso de cada una de las partes. Sin embargo, si usted les diese a entender que podra no ser una persona juiciosa, quizs ellos empezasen a pensar que necesitaban realizar su propia negociacin por su cuenta. Esta postura no razonable puede comunicarse a la perfeccin, no slo a travs de una actitud compasiva con cada una de las posturas de ambas partes, sino tambin llevndolas ms lejos que los propios contendientes, quizs hasta un extremo absurdo de modo que ellos tengan que transformarse en razonables ante usted, hacindole ver que usted va demasiado lejos. Evidentemente, si pudiese conseguir que alguno de ellos hiciese eso, usted comprobara que su accin resulta beneficiosa. A usted le corresponde hallar la formulacin concreta, pero ms o 172
VIL Las intervenciones menos vendra a ser algo as: No puedo culparte por haberte enfadado tanto con l. De hecho, no creo que haya ido demasiado lejos. Aqu el terapeuta ha definido de nuevo el papel de la pacificadora como el de una intermediaria, y a continuacin, la ha definido como intermediaria razonable, con una razn que manifiesta resultados contraproducentes. Si el paciente acepta estas redefiniciones, puede ampliarse el mbito de la estrategia de modo que ella deje de asumir una postura que irrite a los contendientes, y los compadezca a cada uno de ellos. La compasin posee efectos ms apaciguadores que la oposicin. 4. El intento de conseguir sumisin a travs de la libre aceptacin Esta solucin, que es una imagen refleja del intento de conseguir espontaneidad mediante la premeditacin, puede resumirse en la siguiente afirmacin: Me gustara que lo hiciese, pero todava me gustara ms que quisiera hacerlo. Al parecer, esto refleja una aversin a pedirle a otro individuo algo que le disguste o que exija determinado esfuerzo o sacrificio. Pedir abiertamente lo que uno desea es considerado como dictatorial, o como una intromisin perniciosa para la integridad de otra persona. Es como si se viese a sta como alguien frgil, incapaz de determinar su propio nivel de docilidad, alguien que no sabe decir que no. En consecuencia, y paradjicamente, su libertad tiene que ser defendida por otra persona. Tal contradictoria confusin se ve ilustrada por la siguiente mencin (vase tambin el captulo VI de Cambio) de las elucubraciones que pasan por la mente de una madre cuyo hijo de ocho aos no se muestra vido de hacer sus deberes escolares y el resto de tareas domsticas: Creo que lo que estoy tratando de decir es lo siguiente: quiero que Andy aprenda a hacer cosas y quiero que haga cosas, pero quiero que l quiera hacerlas. Me refiero a que l podra obedecer ciegamente las rdenes pero sin quererlas. Me doy cuenta de que me estoy equivocando; no podra decir con precisin qu es lo que estoy haciendo mal, pero no puedo estar de acuerdo en dictar173
Cmo abreviar la terapia le a l lo que tiene que hacer. Si a un nio se le deja absolutamente solo, llegar a quedar enterrado hasta esta altura de la pared (hace referencia a los objetos, ropas, juguetes, etc., tirados por el suelo de su habitacin). No, stos son dos extremos. Quiero que l quiera hacer las cosas, pero me doy cuenta de que se trata de algo que tendremos que ensearle. Esta penosa paradoja se manifiesta a travs de numerosas formas clnicas problemas conyugales, problemas de crianza infantil y esquizofrenia. Por ejemplo, en lo que suele llamarse comnmente esquizofrenia del adulto joven un padre puede resultar perturbado por la conducta extraa de su hijo, que, por ejemplo, se pone a andar por casa vestido exclusivamente con ropa interior. Le gustara que su hijo se pusiese otras prendas de vestir y se comportase con normalidad, pero el padre no se limitar simplemente a pedirle eso. Por el contrario, tratar de inducir al hijo a que lo haga como un acto voluntario: S que sientes fro cuando andas vestido as, y estoy seguro de que estaras ms cmodo si usaras ms ropa. Pero, por supuesto, no quiero que lo hagas si no crees que es correcto hacerlo. Debes decidir por tu cuenta esta clase de cosas. El hijo podra aminorar el problema si contestase de forma directa: Mira, si es que me ests pidiendo que me ponga ms ropas, olvdalo. Me siento muy cmodo as, por extrao que pueda parecerte. Sin embargo, el problema quedar incrementado si la rplica del hijo, cosa que resulta probable, es tan indirecta como la declaracin del padre: Uno tiene que hacer lo que tiene que hacer (o respuestas an ms extraas: Creo que los espritus me estn llamando). En una situacin de esta clase, lo que podra constituir una sencilla peticin de sumisin, a la cual podra responderse mediante una simple manifestacin de rechazo o de aceptacin, se transforma por el contrario en un intercambio generador de problemas. A la peticin indirecta se contesta con un rechazo indirecto, y cada persona trata de convencer a la otra de que expresarse de modo directo resulta intil. Cuanto ms encubierto o grotesco sea el rechazo ms convencido quedar el padre de la fragilidad de su hijo; de este modo en las transacciones posteriores aumentar la necesidad de expresarse indirectamente. En otras palabras, lo que se denomina esquizofrenia puede en buena parte interpretarse 174
VII. Las intervenciones tilmente como una enfermedad de exceso de cortesa que afecta a ambos protagonistas: En realidad, no te estoy diciendo lo que quiero que hagas. De acuerdo, yo tampoco estoy rechazando nada. En algunos problemas conyugales, la paradoja sale a la luz mediante la queja: Mi marido ignora mis necesidades; debera ser consciente de ellas sin que yo tuviera que decrselo. Si tengo que decirle lo que me gustara, ser an peor dado que, si accede, lo har porque se lo he pedido y no porque l lo quiere de veras. Por ltimo, sta es la solucin que tiene lugar en todos aquellos problemas en los que el sujeto A pide al sujeto B que realice algn acto o tome alguna decisin, y cuando B se resiste a la solicitud A trata de contrarrestar la resistencia de B sealando que lo que ha pedido es algo perfectamente justo o razonable. En efecto, A le pide a B que deje de quejarse y de resistirse, y que haga voluntariamente lo que A quiere. En todos estos problemas hay un mismo hilo conductor: una persona intenta obtener la sumisin de otra, al mismo tiempo que niega que est pidiendo tal sumisin. La estrategia global para afrontar estos problemas consiste en lograr que la persona que solicita algo lo haga directamente, aunque la solicitud se formule de modo arbitrario. En tales casos, el terapeuta tiene que solucionar el problema de hallar una forma de influir sobre el cliente con objeto de que lleve a cabo esta variacin. Por ejemplo, este tipo de clientes se encuentran a menudo motivados por el deseo de mostrarse benvolos, de acuerdo con una postura que cabra enunciar as: No quiero que lo haga, si es que l no se siente feliz hacindolo. El terapeuta puede utilizar esta postura para redefinir la benevolencia del paciente, sus peticiones indirectas, como algo inconscientemente destructivo, y a la inversa, redefiniendo como beneficioso aquello que el cliente quizs considere como destructivo, las solicitudes directas. Terapeuta (al padre): Si se examinan en conjunto todos los datos me da la sensacin de que lo que encontramos en el ncleo de la inadaptacin de su hijo es el temor de que l tenga excesivo poder para hacer que usted y su esposa se sientan culpables. Por desgracia, cuando ustedes se muestran atentos y amables con l, estn confirmando involuntariamente sus sospechas y, en consecuencia, vuestras excelentes intenciones estn manifestando unos
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Cmo abreviar la terapia resultados destructivos. l necesita convencerse de que no es tan poderoso, y ustedes pueden transmitrselo si le plantean exigencias importantes y, en caso necesario, le imponen alguna sancin si no cumple lo prescrito. El terapeuta est en condiciones de aadir una persuasin adicional afirmando: Quizs le estoy pidiendo demasiado, pero me atrevo a hacerlo nicamente porque tengo la sensacin de que usted est dispuesto a hacer sacrificios si ello favorece a su hijo. Puede llegar a aplicarse ms presin an: Por supuesto, lo mejor sera no preocuparse siquiera por lo que le estoy sugiriendo. Despus de todo, su hijo no resulta demasiado gratificador para ustedes, y tienen derecho a seguir el camino fcil, lo que han estado haciendo hasta ahora, dejndole que pague el precio del fracaso en su vida. De forma similar, la renuncia de un marido a pedirle favores a su mujer puede redefinirse como una privacin inconsciente de la cosa que ella ms necesita de usted, una sensacin de que usted est dispuesto a asumir el mando. 5. La confirmacin de las sospechas del acusador mediante la autodefensa En esta clase de problemas, por lo general, hay alguien que sospecha que otra persona realiza un acto que ambas partes consideran equivocado: infidelidad, exceso en la bebida, delincuencia, falta de honradez. Lo tpico es que el sujeto A formule acusaciones acerca del sujeto B, y que ste responda mediante una negacin de las acusaciones y una autodefensa. Desafortunadamente, la defensa de B suele confirmar las sospechas de A. El resultado es que A contina con sus acusaciones, B refuerza su defensa y as sucesivamente. Esta pauta de interaccin la hemos bautizado con el nombre de juego del acusador y del defensor. Puede apreciarse en problemas conyugales (Estoy segura de que l tiene una aventura), en problemas de educacin de los hijos (Sabemos que ella se ha metido en problemas) y en dificultades relacionadas con el trabajo (Sabemos que est bebiendo durante la jornada de trabajo). El juego se acabara si una de las partes abandonara su 176
VIL Las intervenciones papel repetitivo. A veces esto se puede lograr entrevistndose a solas con el defensor. El terapeuta manifiesta que el acusador es la persona que est equivocada o que causa el problema y entonces el defensor, que tambin desea que acabe el juego, puede solucionar el problema a travs de una accin unilateral. Sin embargo, dicha accin resultar difcil porque, en opinin del terapeuta, la nica forma en que el acusador puede entender mejor su errnea acusacin consiste en que el defensor acepte las acusaciones, sobre todo si tal aceptacin se lleva en un grado obviamente absurdo. Por ejemplo, sometimos a tratamiento a una pareja ya mayor que se haba estado dedicando a este juego durante ms de treinta aos. Ella lo acusaba a l de no ser nada divertido y de proporcionarle unos recursos econmicos bastante mediocres. l se defenda afirmando que haba hecho las cosas lo mejor que haba podido. Haba renunciado a una profesin en Europa para venir a Amrica y casarse con ella, quien no haba sabido apreciar los muchos sacrificios que l haba realizado en honor de ella. Despus de unas cuantas sesiones conjuntas para recoger datos y planificar el caso, nuestra principal medida teraputica consisti en verlo a l a solas, y convencerle de que efectuase dos declaraciones ante su esposa cada vez que sta le acusase de algo. Primero haba de decir: Tienes razn. No soy divertido. El mdico me ha ayudado a darme cuenta de ello. Segundo: Me han dicho que soy demasiado viejo para cambiar. Como es natural, nosotros estbamos preparados para respaldar esta opinin, si la esposa nos preguntaba acerca de nuestro diagnstico. Sin embargo, no fue necesario. Despus de unas cuantas situaciones de acusacin y reconocimiento de culpa el juego se acab. Este juego del acusador y del defensor tambin puede finalizar mediante una intervencin llamada interferencia. Se trata de una intervencin diseada para reducir el valor informativo de la comunicacin interpersonal, convirtiendo en intiles los intercambios verbales entre dos partes al no haber modo de saber si realmente se estn refiriendo a los hechos en cuestin. Por ejemplo, si una mujer acusa a su marido de beber en exceso y ste lo niega, el terapeuta puede preparar el terreno para una interferencia adoptando una postura neutral: Mi funcin aqu no consiste en hacer de detective y averiguar quin de ustedes dos est en lo cierto o se equivoca. Mi funcin se limita a ayudarles a
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Cmo abreviar la terapia ambos en su comunicacin recproca, que, obviamente, se ha roto. En consecuencia, no puedo preocuparme por la cantidad de alcohol que usted beba o deje de beber. Si los pacientes no se oponen con vigor a esta definicin del papel del terapeuta, ste puede comenzar a interferir en el juego. Terapeuta (al marido): Ya sea que usted beba poco o mucho, lo importante para la definitiva solucin del problema es que su esposa perciba mucho mejor cul es su grado de potacin de alcohol. Creo que ella no es tan precisa como piensa, y necesito comprobarlo. Usted tendr que ayudarla en esto. Esta semana, quiero que usted beba al azar, y al mismo tiempo, se comporte de modo imprevisible. Por ejemplo, un da por la noche, antes de llegar a casa, quiero que slo beba una copa, pero que cuando llegue a la puerta de su casa acte como si estuviese borracho. A la noche siguiente, haga exactamente lo contrario. Y as sucesivamente. Tiene que llevar un registro de lo que ha bebido cada da, y de la forma en que ha actuado. (Volvindose a la esposa.) Su tarea consiste en comprobar cul es su grado de perspicacia para ver ms all de la conducta superficial de su marido y evaluar lo mejor que pueda cunto ha bebido l exactamente. Tambin usted tiene que poseer una tarjeta de puntuaciones propia. No quiero que comparen sus tarjetas: lo haremos cuando vengan de nuevo la prxima semana. Al pedirles que lleven a cabo esta prueba, el terapeuta ha colocado a la pareja en una postura interesante, uno frente al otro. La tarea introduce un elemento de incertidumbre con respecto a la conducta de borracho del marido. Est borracho de veras o se limita a actuar siguiendo las indicaciones del terapeuta? A la acusadora le resulta ahora muy difcil tener que enfrentarse con su marido. Paralelamente, puesto que l tiene que fingir una deliberada intoxicacin, l ya no se halla sometido al mismo grado de presin para defenderse a s mismo. Est autorizado a acusarse a s mismo, pero se trata de una acusacin en la que no se puede confiar demasiado. En este sentido, el terapeuta ha interferido en el juego del acusador y del defensor. La interferencia puede utilizarse para solucionar otros problemas; la estrategia bsica es idntica. En una sesin conjunta se 178
VIL Las intervenciones pide al acusado que haga algo, pero la tarea se estructura de modo que sea imposible discriminar si se ha hecho de veras o no, y si lo que se informa al respecto es o no fiable. Por ejemplo, a un adolescente acusado de ser indigno de confianza se le pide que haga algo que sus padres aprobaran con entusiasmo, pero sin decirles a ellos en qu consiste. A los padres en cambio se les indica que traten de sonsacarle qu es esa cosa buena que ha hecho, por el medio que sea, de modo directo o indirecto. Finalmente, se le dice al adolescente que, si ya no puede soportar ms las presiones y est a punto de confesar, como ltimo recurso tiene que apelar a la mentira y decir que ha hecho algo malo. As, si los padres comienzan a interrogarle y el muchacho dice que el profesor le ha reprendido aquel da, ellos no sabrn si su hijo est diciendo la verdad o est ajustndose a las instrucciones del terapeuta; en consecuencia, no es el caso de continuar presionndole para que confiese. Otra aplicacin posible: no es raro que en los problemas de anorgasmia el marido trate de comprobar el nivel de excitacin de su esposa durante el coito, o le pregunte si ha llegado al orgasmo. En nuestra opinin, estos bienintencionados esfuerzos no sirven ms que para presionar ms a la esposa en el sentido de que sta alcance un orgasmo. La interferencia puede servir para impedir tales esfuerzos. El terapeuta puede empezar dicindole a la esposa en presencia del marido que uno de los aspectos del problema est relacionado con su necesidad de hacerse ms consciente de sus sentimientos y sensaciones, sobre todo durante la relacin sexual. Por consiguiente, como paso inicial para afrontar el problema, durante los siguientes encuentros sexuales ella tiene que limitarse a advertir sus sensaciones corporales con independencia del mucho o poco placer que experimente. Y como este proceso no debe ser interrumpido, su marido no tiene que preguntarle cul es su nivel de excitacin. Sin embargo si, por el motivo que sea, l olvida esta directriz y se inmiscuye en el tratamiento, ella debe contestarle siempre lo mismo: No he sentido nada. Este mandato convierte en irrelevante toda comprobacin que l intente hacer, ya que no consigue ninguna respuesta que le d una informacin real. Al mismo tiempo, libera a la esposa de las implcitas presiones del marido con objeto de que alcance un orgasmo.
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Cmo abreviar la terapia B. Las intervenciones generales Hay momentos en los que el terapeuta quiere comunicar alguna postura de tipo general, con objeto de preparar el terreno para una intervencin posterior ms especfica. Tambin es posible que quiera utilizar dicha postura para averiguar si es suficiente con ella para solucionar el problema, aun en el caso de que no implique la formulacin de una intervencin, y por ello las incluimos aqu debido a su amplia utilidad, aunque no se hallen en estricta dependencia del problema o de la solucin que afecte en particular a un cliente. 1. No apresurarse El indicarle al paciente que no se apresure en la solucin del problema constituye quizs la tctica que utilizamos con ms frecuencia en nuestras intervenciones. En ciertos casos, sta es la nica intervencin. Al cliente se le dice que no haga nada y, por supuesto, nada concreto. Solamente se le dan instrucciones generales y vagas: Sera muy importante que esta semana no hiciese nada que provoque ulteriores avances. La mayor parte de la intervencin consiste en ofrecer razonamientos dotados de credibilidad que justifiquen el no ir deprisa: el cambio, aunque sea para mejor, exige una adaptacin. O bien, uno necesita averiguar paso a paso qu porcentaje de cambio sera el ptimo, nocin que no tiene por qu coincidir con el mximo: A usted le ira mejor un mejoramiento del 75% que no uno del 100%. O: Los cambios que se realizan lentamente y paso a paso son ms slidos que los que ocurren de modo demasiado repentino. En el ejemplo siguiente, un paciente que se halla en proceso de vender su casa se ha quejado de sentirse deprimido, de haber perdido su empleo y de tener conflictos con su novia. Al final de la primera entrevista se le dice que no se apresure. Terapeuta: Hay otra cosa que quisiera comunicarle. Tengo la sensacin de que usted nos ha estado describiendo una larga serie de mazazos que ha recibido. Me doy cuenta de que han sido acontecimientos que han tenido lugar efectivamente, pero otra forma de contemplarlos es en su calidad de mazazos psicolgicos: han 180
VIL Las intervenciones sido inesperados, rpidos y han venido juntos. Le han cogido a usted por sorpresa. Ha perdido un empleo, la relacin con su novia est en el aire, ella se marcha, usted ha perdido amigos, y todo se vuelve muy confuso. Usted no est acabando las cosas, se siente con el nimo muy alicado, y nosotros tenemos la fundada sensacin de que est infravalorando el impacto de lo que le ha sucedido. Esto casi puede representar un perjuicio para usted: nos sorprende que no se sienta muchsimo peor, es decir, que no est mucho ms deprimido de lo que est, si se tiene en cuenta todo lo que le ha pasado. Y, adems, nos sorprende lo bien que lo est llevando todo. Paciente: Hay ocasiones en que me siento mucho peor. Terapeuta: Esto no nos sorprende. Parece lo ms lgico. Paciente: Est durando demasiado tiempo. Tengo que preocuparme por solucionarlo. (Llamada desde la sala de observacin.) Terapeuta: Mis colegas creen de veras que usted est infravalorando la situacin, sobre todo en lo que respecta a reducir el tiempo, es decir, el tiempo necesario para recuperarse. Y aunque resulte muy desagradable, las cosas tienen que seguir un cierto calendario y un ritmo. Es igual que si le hubiese atropellado un coche, necesita un tiempo para recuperarse, para sanar. Adems, algunos de los golpes que ha recibido eran casi como para dejarlo fuera de combate, y ahora sus fuerzas se hallan disminuidas, lo que implica cosas como: No puedo organizarme yo solo, etc. Por lo tanto, necesita tomrselo con calma, de veras, no darse prisa, y no tratar de solucionarlo todo de inmediato. Tranquilcese, no haga demasiado esta semana. Realice slo cambios mnimos durante estos siete das. Necesita tiempo para recuperarse. El mandato de no apresurarse a menudo habr que darlo muy pronto, con bastante probabilidad en la primera sesin, a aquellos clientes cuya solucin ensayada consiste bsicamente en esforzarse mucho, o a aquellos que hacen presin sobre el terapeuta pidindole con urgencia una accin curativa en tanto que ellos se limitan a permanecer pasivos o no colaboran. Adems, salvo excepciones, hay que adoptar esta actitud cuando el cliente, despus de verse sometido a una intervencin concreta, ha vuelto a la siguiente entrevista informando sobre una mejora especfica y deseada. En tales circunstancias, aunque no se utilice concreta181
Cmo abreviar la terapia mente el mandato de avanzar sin prisas, evitaremos cualquier indicacin de claro optimismo y de estmulo adicional. Preferimos con mucho reconocer que se han producido buenas noticias, pero asumiendo a continuacin una expresin preocupada y explicando que, por deseable que resulte el cambio, es un cambio demasiado rpido, una mejora acelerada que intranquiliza al terapeuta. Basndose en este razonamiento, se apremia a los pacientes para que frenen cualquier progreso ulterior, por lo menos hasta el prximo encuentro. El terapeuta puede llegar a sugerir que la mejora ha sido tan rpida que ha provocado un cierto agravamiento del sntoma. De modo coherente con la estrategia de la lentitud, la prxima entrevista se fija para dentro de quince das, y no para la semana siguiente. Esto sirve como aplicacin de la idea de ir lentamente, y como gratificacin implcita: el paciente no tiene que gastar tanto dinero y/o tiempo en el tratamiento. Para ilustrarlo, volvamos al ejemplo del paciente deprimido antes mencionado, quien una semana despus informaba que se senta menos deprimido y que haba llevado a cabo diversas tareas: Terapeuta: Es un placer or que esta semana ha hecho algunas cosas y que se siente menos deprimido. Sin embargo, nuestra creencia bsica es que usted est avanzando con excesiva rapidez, y lo importante es que usted necesita ir ms despacio. La mayor trampa para quienes tienen este tipo de problema es adelantar con demasiada rapidez. Es comprensible que quiera sacarse el problema de encima enseguida, cuanto antes mejor. No se siente bien, es cierto, pero aqu reside la trampa, las arenas movedizas. Hay que decir una serie de cosas con respecto a ir con ms lentitud. Usted contina deprimido, an no ha eliminado el problema, y una de las trampas que le acechan es pensar que ya se ha zafado de la red, prematuramente. Como dijimos la semana pasada, le han sucedido demasiadas cosas, y necesita bastante tiempo para recuperarse. Por lo tanto, ha de ir sin prisas. En segundo lugar, las cuestiones que est afrontando ahora empleo, relaciones, traslados son complejas, y en este preciso momento se hallan un poco confusas ante sus ojos. Emprender una accin antes de que esas cuestiones se hayan aclarado sera una verdadera trampa para usted. Y a pesar de todo, sigue habiendo una tendencia a hacer algo. En tercer lugar, muchos de mis colegas creen que usted posee un estilo analtico, y que le gusta pensar las cosas con 182
VIL Las intervenciones claridad antes de hacer un movimiento en falso. ste es el momento en que usted puede cometer un desliz. Cuando las cosas no estn claras, hay que esperar a que se aclaren antes de emprender una accin. Ya s que es difcil de aceptar, y que usted quiere hacer algo. Si experimenta la tentacin de emprender una iniciativa, uno de mis colegas sugiri que tal accin deba resultar del todo irrelevante con respecto a los problemas con los que se enfrenta usted. Paciente: De acuerdo, pero una de las cosas que ahora me preocupan es la casa. Tengo que invertir tiempo y atencin en cerrarla, antes del veinte de octubre probablemente. Terapeuta: Bueno, nuestro director asociado fue uno de los que intervino en el tema. Dijo que si usted tena que hacer alguna cosa, que la hiciese, pero al nivel mnimo posible. Creo que puede usted resumir todo lo que le he dicho en este principio bsico: antes que nada, usted necesita avanzar sin prisas y abstenerse de cualquier actividad de envergadura. Para que esto sea as, me gustara reunirme con usted dentro de dos semanas, en vez de la prxima, para que las cosas cobren un ritmo ms pausado. Creemos que esta tctica es de utilidad porque describe al terapeuta como alguien que no pretende obligar al paciente a que cambie, por lo menos con demasiada rapidez, cosa que provoca en dicho paciente una implcita necesidad de colaborar con cualquier consejo o sugerencia que formule el terapeuta a continuacin. Al mismo tiempo, evita que el paciente tenga una sensacin de urgencia, que probablemente se ha visto alimentada por sus pertinaces intentos de solucionar el problema. En otras palabras: el paciente ha exagerado en sus esfuerzos por solucionar el problema, y es ms probable que abandone esos esfuerzos, que no hacen ms que perpetuar el problema, si se le manifiesta que la solucin satisfactoria de la dificultad depende de que avance con lentitud.
2. Los peligros de una mejora En cierto sentido, esto puede considerarse como una ampliacin o variante de la intervencin no apresurarse. La abordamos por separado puesto que tiene objetivos un poco diferentes, y a menudo se aplica a determinadas clases de resistencia al paciente. 183
Cmo abreviar la terapia En este caso, se le pregunta al paciente si se halla en condiciones de reconocer los peligros inherentes a la solucin del problema. (No se le pregunta si habr peligros.) En la mayora de las ocasiones el paciente responder rpidamente que no puede haber ningn peligro, que la solucin del problema le permitir vivir mucho ms feliz, y as sucesivamente. Sin que sea necesario tener demasiada imaginacin, no obstante el terapeuta siempre puede exponer algn posible inconveniente, para el cliente o para alguien que se halle prximo a l, de la mejora. Si se pierde peso, tendrn que enviarse a arreglar todas las prendas de vestir, o habr que comprar un nuevo vestuario. Si uno se siente ms seguro de s mismo, quizs los dems ya no se cohiban al expresar crticas que hasta entonces haban reprimido mientras uno se encontraba en baja forma. Si se adquiere un mejor rendimiento desde el punto de vista sexual, quizs se sienta uno inducido a recuperar el tiempo perdido y descuide otras actividades necesarias, o bien es posible que la propia pareja no est en condiciones de mantener el ritmo que uno desee, y as sucesivamente. Un nico inconveniente dotado de credibilidad justifica la postura del terapeuta segn la cual hay no slo puede haber verdaderos peligros en una mejora. Una vez legitimada su postura, el terapeuta puede utilizarla para numerosos objetivos: puede ampliar la postura de no apresurarse, dado que la propia deliberacin acerca de la realizacin de un cambio ya implica un autntico enlentecimiento del proceso. Puede utilizar este mtodo para aumentar la motivacin: Si mejorase, quizs tuviese un efecto pernicioso para su esposo. Mire, si usted funcionase mejor, l ya no podra dominarla y quizs se sintiese deprimido. No s si usted querr que a l le pase esto. El terapeuta utiliza asimismo esta tctica para presionar al paciente para que obedezca a nuevos encargos, despus de que no ha cumplido uno que antes se le haba formulado: No tiene por qu disculparse por no haber hecho lo que se le encarg la semana pasada. Mire, es posible que su inconsciente nos est transmitiendo algo. Permtame que le pregunte: Ve usted algn peligro en una eventual mejora? El terapeuta indica implcitamente que si el paciente descuida sus deberes, l no alzar un dedo para ayudarle a solucionar su problema. En otras palabras, si usted utiliza sus remos, yo utilizar los mos. No puedo remar en su lugar, y hacer yo todo el trabajo a solas. Esto se le expresa implcitamente al 184
VIL Las intervenciones paciente preguntndole sobre los peligros de una mejora, despus de que no ha obedecido la sugerencia del terapeuta. En el ejemplo siguiente un terapeuta se entrevista con un marido y una esposa para tratar el problema de alcoholismo que ella padece. El terapeuta plantea el tema de los peligros de mejorar para afrontar la falta de docilidad de la paciente ante las directrices formuladas durante una entrevista anterior: Terapeuta: Mis colegas tambin se hallan impresionados por la habilidad con que ustedes dos han venido entorpeciendo y saboteando este programa teraputico. Ellos han tenido la sensacin, que yo comparto, de que algo pasa con la solucin del problema en algn lugar, ya sea en lo inconsciente o en lo preconsciente, y es posible que la mera solucin del problema implique una amenaza o un peligro ocultos para ustedes dos. Ahora bien, ya les he planteado el tema antes preguntando si uno de ustedes o los dos son conscientes de algn inconveniente que pueda causar la solucin del problema que ustedes padecen y que les ha hecho visitar a un anterior terapeuta durante aproximadamente un ao. (Llamada desde la sala de observacin.) Cuando yo les interrogu antes sobre la cuestin de si existe algn peligro o amenaza para uno de ustedes o para ambos en el hecho de superar el problema de la bebida y debatimos el tema, ellos piensan que no le hemos concedido la atencin suficiente y que antes de continuar avanzando, con el programa que yo sugiero o con otra cosa, todos creemos que en realidad hay una coincidencia demasiado fuerte. Antes de seguir adelante, tengo que estar de acuerdo con ellos en que ustedes dos necesitan dedicar una profunda atencin a esta pregunta: Despus de solucionar este problema de la forma que sea, con qu es probable que se encuentren? En qu consistira el impacto global? Creo que lo mejor sera que no limitasen excesivamente su pensamiento, siendo demasiado concretos o reflexionando de un modo excesivamente prctico porque podran descuidar algunas consideraciones importantes. Al contrario, respondan a la pregunta dejando que corra libremente su imaginacin. Si lo que imaginan resulta excesivo, lo dejamos de lado. Pero la imaginacin tiene que correr libremente, para no excluir nada que sea posible. Todos coincidimos en que hay algo que hacer. (El terapeuta relata entonces la historia de otro caso en el que no se tuvieron en cuenta los peligros de una mejora, y las desafortunadas 185
Cmo abreviar la terapia consecuencias que tuvo el solucionar la dolencia en cuestin.) Marido: Podra darnos algunas ideas? Creo que ambos estamos confundidos. Mujer: S. Basndose en lo que hemos estado hablando cuatro, cinco, seis veces lo que haya sido dnos alguna indicacin que usted crea... Terapeuta: No se me ocurre ninguna idea concreta. Mis colegas y yo podramos discutirlo. A medida que volvamos sobre los datos especficos, podramos ver alguna cosa. Pero en este momento no puedo decir nada. Como mnimo, si usted deja de lado el problema de la bebida, habr que efectuar algunos cambios de papel. Usted vela por ella, ste es el aspecto desagradable de la cuestin. Pero usted es un vigilante y usted una vigilada. No sabemos qu pasara si esto ya no fuese as. No consiste en algo concreto; por eso quiero que los dos piensen sobre el tema. Ustedes conocen sus propias vidas mejor que nadie. (Llamada desde la sala de observacin.) Dicen que yo puedo hacer pronsticos y que la informacin que necesitan se halla dentro de ustedes mismos. En mi intento por lograrlo, estoy distorsionando las cosas y violentndoles a ustedes. Mujer: No me hago una idea clara. Terapeuta: No se hace una idea clara, por eso les recomiendo que se tomen dos semanas y dejen que su imaginacin corra libremente sobre el tema; quizs entonces obtengan una idea ms clara. (Llamada desde la sala de observacin.) Mis colegas dicen que el encargo es una tarea gravosa. Quizs ustedes necesiten tres o cuatro semanas. Mujer: No, es demasiado tiempo. Marido: Sera suficiente con dos, en mi opinin. Permtame que me asegure de haber entendido sobre qu cosa tenemos que reflexionar. (El marido repite el encargo.) Terapeuta: (vuelve a exponer la idea bsica poniendo de relieve la idea de que surgiran nuevos problemas si se soluciona el que ahora es objeto de tratamiento). Mujer: Cree usted que, inconscientemente, estoy bloqueando la solucin de este problema, debido a las cosas que tendran que cambiar? Terapeuta: Es una cierta amenaza. Podra haber contrapartidas; en cualquier caso, constituye una amenaza posible. Podra darle un ejemplo, pero temo que afectara su posterior reflexin. 186
VII. Las intervenciones Mujer: Quiere que escribamos una lista de cosas? Terapeuta: Pueden escribir, pero sobre todo deben pensar y debatir la cuestin. Me gustara, tambin, insistir en que, al hacer esto, ninguno de los dos tiene que prestar atencin al problema de la bebida. Esta sugerencia que les estoy planteando acerca de una posible amenaza tiene prioridad. En algunos casos, una intervencin de este tipo los peligros de una mejora provoca un cambio significativo o incluso llega a ser todo lo que se necesita para solucionar la dolencia actual, en especial cuando se trata de problemas de ansiedad, sobre todo, en las ansiedades de rendimiento (vase un caso ilustrativo, en el captulo X). Si el cliente comprueba que la mejora no os un lecho de rosas, se sentir menos obligado a acosarse a s mismo para rendir ms, y de esta forma conseguir una cierta distensin. El cliente modifica su intento de solucin, consistente en esforzarse demasiado, y como resultado de dicho cambio cabe pronosticar un aminoramiento o una desaparicin de su dolencia. 3. Un cambio de direccin Por cambio de direccin entendemos que el terapeuta vara de postura, de directriz o de estrategia, y al hacerlo, le ofrece al cliente una explicacin acerca de dicha variacin. A menudo, pero no siempre, el cambio de direccin implica un giro de 180 grados, como sucede cuando se conduce un automvil. Si uno se da cuenta de que va en la direccin equivocada hay que invertir el rumbo para llegar al destino deseado. Suele requerirse un cambio de direccin cuando el terapeuta, de modo no deliberado, comienza a discutir con el cliente, y no se da cuenta de este fenmeno. Este estado de cosas suele reflejarse en que el cliente insiste en subestimar o rechazar el camino que le sugiere el terapeuta; asimismo, es probable que ste se sienta frustrado por el cliente. El cambio de direccin tambin se hace necesario cuando el terapeuta sugiere algo a lo que el cliente accede pero que ms tarde se muestra como no productivo. El cliente lo da a entender quejndose de que no estamos yendo a ninguna parte, o bien el terapeuta comprende que a pesar de sus sugerencias no se est avanzando hacia la solucin del problema. Cuanto 187
Cmo abreviar la terapia antes se d cuenta el terapeuta de la necesidad de un cambio de direccin, ms fcil ser llevarlo a cabo. Si se reconoce en un momento inicial del tratamiento, el cambio a menudo puede llevarse a cabo dentro de la sesin mediante un simple Oh, ya veo en respuesta a la manifestacin de desacuerdo del cliente, y tomando el terapeuta una direccin distinta a la anterior. En cierta medida y de un modo ms o menos explcito el terapeuta adopta una posicin de simulada inferioridad y agradece al paciente que le haga abandonar una senda equivocada y le conduce a otro camino mejor. Resulta ms frecuente y ms fcil que el terapeuta afirme que ha estado pensando mucho en el problema entre las distintas sesiones y que, al reflexionar, se ha dado cuenta de que haba pasado por alto algn elemento, o no le haba concedido la importancia suficiente o algn punto que se haba planteado con anterioridad. Como consecuencia, ahora est en condiciones de ver que haba tomado un camino equivocado y de que se requiere un enfoque muy distinto. Terapeuta: En la sesin anterior tuve la sensacin de que nos habamos atascado y de que estbamos trabajando con objetivos entrecruzados. De modo que pens mucho en esa sesin, y comprob las notas de las sesiones anteriores, con lo que me he dado cuenta de que estaba errando los tiros. Paciente: S, es lo que trat de decirle durante la ltima sesin. Terapeuta: Me alegro de que me lo diga, porque yo haba estado suponiendo que usted estaba preocupada por su marido, hasta que me di cuenta de que se senta ms desconcertada an por su hijo. En consecuencia, ahora comprendo que hubiese sido del todo improductivo el seguir centrndonos en la relacin con su marido, y que sera de mayor utilidad y ver cmo puede tratar a su hijo de una manera diferente. Paciente: S. Ahora s que comprende la situacin. En algunos casos, empero, el terapeuta puede haberse comprometido hondamente en determinada posicin: ha estado afirmando reiteradamente las mismas cosas, y quizs lo ha hecho con mucha fuerza. Dar marcha atrs con gracia resulta entonces ms difcil. Quizs sea posible cambiar en el transcurso de una sesin, 188
VIL Las intervenciones incluso en tales difciles circunstancias, si hay un coterapeuta u observador que est en condiciones de ayudar al terapeuta a efectuar la variacin de rumbo. Por ejemplo, en uno de nuestros casos, que implicaba a los padres ansiosos de dos chicos levemente difciles, la madre afirm sbitamente que, debido al poder de su intuicin, ella saba si sus hijos se estaban comportando bajo control o no aunque se hallasen a una distancia considerable. Tal declaracin empez por alarmar al terapeuta, porque la cliente pareca fundamentar su criterio en una nada fiable adivinacin del pensamiento y no en una observacin de los hechos, con lo que el terapeuta intent poner en tela de juicio esta supuesta capacidad materna. Como era de esperar, esto slo sirvi para que ella se reafirmase en su pretensin con ms fuerza todava. A estas alturas, un observador llam al terapeuta para recordarle un principio bsico de la terapia breve: aceptar lo que el cliente ofrezca y considerar cmo puede ser utilizado en vez de discutir acerca de ello. Cindose a esta directriz, el terapeuta efectu un cambio radical de direccin dicindole a la madre que l crea que algunas personas tienen de veras poderes intuitivos, pero que lo haba discutido para probar la confianza de ella en sus poderes. Poco despus, el padre afirm que tambin l poda saber desde lejos si los muchachos se estaban portando bien oyendo el ruido que hacan o el silencio que se produca. El observador telefone para hacer otro comentario desde la sala donde estaba situado. En el ejemplo siguiente el terapeuta informa sobre lo que ha dicho el observador. A continuacin realiza el cambio de direccin basado en la creencia de que los padres, sobre todo la madre, han estado telegrafiando su propia ansiedad y provocando la mala conducta de sus hijos a travs de sus artificiosas directrices verbales, y que la reduccin de tal verborrea permitira una mayor docilidad: Terapeuta: John ha dicho: Tenemos un radar y un sonar. Usted (padre) tiene algo que capta el sonido, y usted(madre) algo parecido al radar. Madre: Creo que as es como hemos podido estar ojo avizor durante tanto tiempo. (Nota: La madre, aqu y despus en repetidas ocasiones, indica que ahora est escuchando y acepta la nueva direccin que adopta el terapeuta. En cualquier tipo de inter189
Cmo abreviar la terapia vencin, estas seales significan: Adelante! A la inversa, la falta de signos de asentimiento y las frmulas del tipo no o s, pero significan que el terapeuta se encuentra en una Va no admitida, y que debe reducir el paso y reevaluar el rumbo que ha adoptado. Es particularmente importante el avanzar de forma gradual, paso a paso, observando la receptividad del cliente, cuando se lleva a cabo una intervencin prolongada y compleja.) Terapeuta: Le dir lo que he pensado. Resulta algo trado por los pelos, y por eso no quiero forzarlo en absoluto, pero djeme que se lo cuente, por lo que pueda servir. Me atrevo a pensar que es muy probable que ustedes dos posean estilos diferentes pero que ambos capten con precisin qu es lo que este muchacho est haciendo ahora, o incluso lo que est a punto de hacer dentro de un instante. En cierto sentido, ambos estn manifestando que disponen de un equipo receptor bien sintonizado y bien entrenado. Pueden captar las ondas. Sera muy conveniente, aunque suene un tanto extico, que esas capacidades se entrenasen ahora para actuar como equipos emisores. Supongamos entonces que ustedes fuesen capaces de utilizar su intuicin, sus poderes intuitivos, no slo para captar cmo sopla el viento, sino que estuviesen en condiciones de usar esa intuicin para determinar la forma en que tiene que soplar el viento. Lo interesante, de hecho, es que su intuicin me parece una herramienta mucho ms poderosa que la que acostumbran a utilizar con Robby, es decir, las palabras. Ustedes poseen un fabuloso... Madre: Las palabras no sirven... (asiente otra vez). Terapeuta: ... aparato receptor de comunicaciones. Pero no estn utilizando este aparato para tratar de controlar a su hijo. Madre: Creo que es porque no sabemos cmo. Terapeuta: De acuerdo, lo que digo slo lo expreso a beneficio de inventario; suena bastante sorprendente, pero no s..., si pudiese funcionar resultara muy til para ustedes. Observador: (entra) Pero usted tampoco sabe cmo recibe. Terapeuta: S, es verdad. De acuerdo. La nica razn por la que lo mencionaba es que no quisiera excluir que..., si existe la posibilidad de que ustedes hagan uso de su intuicin no slo para recibir sino tambin para emitir, sera una lstima que no la utilizasen. Entonces no tendran que limitarse a ser muy explcitos verbalmente con Robby, que por ms explcitos que sean har de todas maneras lo que le plazca. 190
VIL Las intervenciones Madre: l lo volver a hacer, a su manera, s (asiente). Terapeuta: Adems, esto tendra otra ventaja: ni siquiera tendra que estar en presencia de ustedes para que lograsen controlar su conducta. Madre: S, pero en ese caso l tendra que ser un equipo receptor. En qu medida es l intuitivo? Terapeuta: Bueno, en la medida en que hay un equipo emisor y receptor... Madre: Hay que invertir el proceso. Terapeuta: ...enviando ondas que ustedes pueden captar, como sucede cuando l est bajo control y cuando est a punto de descontrolarse. Todo lo que digo es que sera muy positivo que estos mecanismos pudiesen utilizarse en esta otra direccin. Madre: Invertir, s... Terapeuta: ...esencialmente, para decirlo con palabras concretas, ustedes habran de utilizar esa intuicin para decirle a Robby, sin palabras... Si ustedes le envan a una tienda, evidentemente, tendrn que seguir utilizando palabras; pero cuando sale de casa a cumplir lo ordenado, ustedes habran de lograr transmitirle: vete directamente a la tienda, compra los huevos... Madre: Sera divertido probarlo (asentimiento anhelante). Terapeuta: ...compra el pan, y vuelve de inmediato. Una forma un poco diferente de cambio de direccin, pero que abarca los mismos elementos, puede llevarse a cabo haciendo referencia a la consulta con otro terapeuta ms experimentado. El experto terapeuta suele permanecer en el anonimato, y ello se justifica diciendo que el consultor est demasiado atareado por su cuenta como para atender otras consultas posteriores. La nica descripcin de sus cualificaciones profesionales consiste en decir que se trata de alguien mucho ms experimentado que el terapeuta, sobre todo en el rea que se ha vuelto problemtica para el paciente: Terapeuta: Como quizs ha podido comprobar, me senta un poco perdido y no lograba captar bien algunos puntos que usted trataba de comunicarme. Despus de nuestra ltima entrevista decid consultar a un terapeuta ms experimentado. No le revel su nombre ni ningn otro dato identificador, slo aquello que me preocupaba especialnente. l me explic por qu me senta perdi191
Cmo abreviar la terapia do e indic unas cuantas cosas que yo haba pasado por alto, de modo que quisiera transmitirle a usted sus ideas. Este tipo de cambio de direccin resulta ms eficaz si el terapeuta aade adems: El experto aludi a un punto que yo no logro entender, pero dijo que usted s lo entendera. Esto puede incrementar la probabilidad de que el paciente acepte ese elemento, puesto que le permite alzarse por encima de su terapeuta entrando en coalicin con el prestigioso experto, al poseer una capacidad de comprensin superior a la del terapeuta. 4. Cmo empeorar el problema Cuando un terapeuta brinda una sugerencia suele aadir que la accin sugerida probablemente resultar til para lograr una mejora del problema. A veces sin embargo es posible causar un mayor impacto si se ofrece una sugerencia en calidad de instrumento para que las cosas empeoren. Esto se suele hacer cuando el cliente ya se ha resistido a anteriores sugerencias, o se ha mostrado reticente a probar algo nuevo. El terapeuta abandona la actitud esto podra ser til, y en cambio da paso a la sugerencia con las siguientes palabras: Si usted lleva a cabo lo que estoy a punto de recomendarle, casi le podra garantizar que su problema empeorar. O bien: No se me ocurre sugerirle algo que pueda ayudarle, pero al menos estoy en condiciones de darle algn consejo concreto sobre cmo conseguir que las cosas vayan an peor. A continuacin, el terapeuta expone concreta y pormenorizadamente todas las cosas que el paciente ha estado haciendo para solucionar su problema pero que en realidad servan para exacerbarlo. Como consecuencia, los elementos contrarios aquello que el terapeuta espera que el paciente haga resultan ms fciles de captar y de seguir. Ya no se le dice al paciente lo que hay que hacer; slo se menciona implcitamente. Al mismo tiempo, el hecho de sugerir especficamente en qu forma puede lograrse que el problema empeore hace que el paciente se vuelva ms consciente de lo que sucedera si continuase realizando sus acciones anteriores, y subraya cmo el paciente desempea un papel activo en la persistencia de su problema. Tambin puede adoptarse una postura de esta clase en forma 192
VII. Las intervenciones interrogativa, no en una declaracin positiva: Sabe cmo lograr que el problema empeore? O: Qu es lo que hara que su problema fuese an peor? Esto puede resultar til en dos casos: al principio de la terapia con clientes ambiguos o que ofrecen resistencia, o cerca ya del final para reforzar el progreso obtenido. Un ejemplo de este enfoque centrado en el empeoramiento lo constituye una paciente aquejada de accesos de ira incontrolable e injustificada; su problema haba ido disminuyendo despus de varias entrevistas. Se lamentaba de no haber entendido cmo se haba producido la mejora, y esto la haba sumido en la incertidumbre. En nuestra opinin, la necesidad que tena la paciente de comprender y de estar segura formaba parte de su anterior intento de solucin, que la haba hecho someterse a tratamiento. Como consecuencia, queramos eliminar su insistencia acerca de la comprensin y de la certidumbre, al mismo tiempo que consolidbamos los cambios positivos que se haban producido en su conducta. Esto se logr dndole instrucciones sobre cmo hacer que las cosas fuesen peor. En el ejemplo siguiente, un observador, al or que ella se lamenta y desea entender, se introduce en la sesin para ofrecerle una receta que le permitir adquirir certidumbre: cmo conseguir enojarse. Se le indica que analice las transacciones interpersonales en lugar de darlas por supuestas, y que cuando ocurra algo positivo cuestione siempre la motivacin de la otra persona y que busque la razn negativa subyacente que explique el hecho de que alguien se haya mostrado agradable con ella. Observador: Le dar un... Como tenemos poco tiempo y usted necesita pensarlo mejor, le dar al menos unas cuantas indicaciones que proceden de mi experiencia con la gente, y sobre todo en relacin con el tema de la ira. Se lo expondr con toda concisin y claridad de que sea capaz, y pienso que si usted se ajusta a ello podra garantizarse que estar en condiciones de pasar de inmediato desde un estado de calma a uno de rabia. No tiene que buscar cosas negativas. Lo mejor es buscar algo, con preferencia algo positivo, pero convencerse de que el porqu de dicha accin hay que atribuirlo a una motivacin hostil encubierta. Para provocar su propia ira, tiene que estar en actitud de mirarle el diente a caballo regalado. No mirar lo negativo; puede usar lo negativo, pero lo mejor de todo es querer buscar cualquier cosa, preferible193
Cmo abreviar la terapia mente cosas positivas. Pero atribuyndole a lo positivo una intencin soterrada, insidiosa, maligna. En esto consiste el primer paso. Terapeuta: Por favor, permtame interrumpirle. No creo que ste sea el primer paso; creo que hay otro antes. Observador: Cul sera? Terapeuta: El primer paso es contemplar de cerca toda conducta de alguien con quien usted se halle relacionada ponindola en tela de juicio, y no limitarse a considerarla en su valor aparente. Observador: De acuerdo, s. Paciente: Nunca me sentir distendida. Quiero decir que estar siempre observando y escuchando. Observador: No, lo que yo le digo es algo que usted puede elegir cuando quiera, a su albedro. Usted puede decidir: Bueno, ahora es necesario crear cierta lentificacin en la mejora. Para ello necesito sentirme airada. Pero, dado que no me siento especialmente enfadada sino que ms bien estoy de buen humor, dganme al menos cmo conseguirlo. l (el terapeuta) y yo tratamos ahora de ayudarla a que lo aprenda, deliberadamente. Cmo empezar a dejarse llevar por el proceso, y a medida que se avanza, las emociones van apareciendo... Bueno, como hay poco tiempo, djeme que no trate de ser exhaustivo, no puedo... Si quiere, tambin podemos estimular la ira, insistir en ella, para pronosticar la conducta de una persona. Pero primero hay que adjudicar un valor negativo a una conducta que probablemente ser repetitiva. Aqu tiene un ejemplo, aunque sea ridculo: Fulano probablemente respirar slo para realizar sonidos que me molesten, y apostara que dentro de unos segundos va a respirar. Utilizo un ejemplo ridculo pero que sirve para aclarar las cosas. La frmula consistira en lo siguiente: tome una conducta, cualquier conducta que probablemente resulte repetitiva, adjudquele una motivacin, connotacin o cualidad negativas, preferiblemente desagradables; y a continuacin, pronostique mentalmente qu es lo que va a suceder. Esto la ayudar a airarse. Se trata de tres factores; no estoy seguro de que se ajusten a un proceso gradual, paso a paso, pero s estoy convencido de que el primer paso ms conveniente sera el que mencion (el terapeuta): no tomar las cosas tal como se presentan, no tomar las cosas por su valor aparente; por el contrario, decidir: Voy a mirar qu hay detrs. Luego viene el 194
VIL Las intervenciones segundo paso: sea cual sea la conducta, el porqu tiene que ser algo malintencionado. Creo que si usted hace eso, adems de la prediccin que mencion en ltimo trmino, creo que si hace eso, podra adquirir un estado de ira y, probablemente, elevarlo hasta conseguir una rabia muy considerable. Paciente: Me da la sensacin de que usted ha esbozado ms o menos lo que me sucedi durante el pasado fin de semana. Observador: Quizs, pero yo me estoy limitando a brindarle una frmula. Como pasa siempre con los consejos, lo mejor es comprobar cmo funcionan... Como variante de este tipo de intervencin el terapeuta puede prescribir aquello que el paciente ha estado haciendo, pero sin presentarlo como sugerencia para que las cosas empeoren. Por el contrario, al tiempo que define la conducta del paciente como potencialmente til para la definitiva solucin del problema, el terapeuta exige que el paciente ejecute esta anterior solucin hasta el extremo, hasta un extremo que provoque aversin. Tambin se utiliza esta intervencin, que es una especie de sugerencia al revs, en los casos en que el cliente ha estado resistindose a sugerencias ofrecidas de un modo ms directo: Terapeuta: Su hijo ha estado actuando de una manera muy difcil, a pesar de los esfuerzos que usted ha realizado para que l se convenza de que usted lo quiere y se preocupa por l. Creo que usted debera imponerle algn castigo por su conducta. Paciente: Bueno, s que lo que usted dice es muy razonable, pero creo que no podremos hacerlo. Adems, pienso que no ayudara para nada. No podramos darle algn premio? Terapeuta: Mire, no ganaremos nada discutiendo. Le he sugerido lo anterior porque creo que sera de utilidad. Pero quizs est equivocado. No lo creo, pero s perfectamente que no soy Dios. Pero si estoy equivocado y la actitud que usted ha asumido hasta ahora es la correcta, l que entonces ha sucedido es que no funciona porque no la ha aplicado en el grado suficiente. Y lo que usted necesita es arrimar el hombro a la tarea. Le pida lo que le pida, usted debe concedrselo, y sin discusiones ni preguntas; si l le exige su tiempo y su atencin, usted tiene que dejar de lado cualquier cosa que est haciendo. Debe pasar por alto sus modales autoritarios, su aspecto personal y el orden en su habitacin. 195
Cmo abreviar la terapia Usted puede estar en lo cierto al pensar que l necesita esencialmente saber que usted se preocupa por l, que usted posee una inagotable capacidad de amarlo, haga lo que haga. Y si usted no ha sido hasta ahora capaz de transmitrselo es porque no haba tratado de lograrlo con el esfuerzo requerido. Por lo tanto, esta semana quiero que olvide lo que le suger previamente y que, en cambio, vuelva a su modo de proceder anterior pero llegando hasta el grado que ya le he indicado. No creo que funcione pero, como le he dicho, quizs est equivocado. Veremos. VIII LA TERMINACIN DEL TRATAMIENTO
En las terapias prolongadas resulta adecuado considerar como un acontecimiento especial la terminacin del tratamiento. Entre el paciente y el terapeuta se ha ido desarrollando a lo largo del tiempo una relacin significativa, y el final del tratamiento es al mismo tiempo el final de dicha relacin. Adems, en tales tratamientos se halla implcita la idea de que la terapia se propone bastantes ms cosas que la solucin de un problema concreto, y de que el terapeuta ayuda al paciente a obtener una profunda comprensin de s mismo y de su existencia. Por ello, se da una especie de sensacin de desamarre de la importancia y la seguridad del tratamiento, y los terapeutas a menudo preparan al paciente para la terminacin, a veces con muchas semanas de adelanto. Se necesite o no en la prctica dicha preparacin, lo cierto es que los terapeutas que efectan tratamientos prolongados suelen creer que es necesaria. En las terapias breves en cambio no se considera que la terminacin constituya un acontecimiento especial. La brevedad del tratamiento y el nfasis en la solucin de problemas no favorecen el desarrollo de una relacin entre terapeuta y paciente. En consecuencia, no se da la sensacin de que el paciente se separe desgarradoramente del tratamiento, o quede navegando al garete obligado a valerse por s mismo. Un enfoque dirigido a la solucin de problemas tambin seala que el tratamiento es un medio para solucionar un problema especfico, por lo que no hay necesidad de dedicar demasiado tiempo a resumir los logros del tratamiento. En la terapia breve, en consecuencia, se afronta con brevedad la terminacin. No obstante, puesto que todos los aspectos del trata196 197
Cmo abreviar la terapia miento breve se manejan estratgicamente, es de utilidad el manifestar unas cuantas cosas acerca de esta etapa final del tratamiento. Cuando los clientes comienzan el tratamiento, en la mayora de los casos se debe a que padecen alguna dolencia. sta puede afectarlos a ellos mismos (me siento terriblemente ansioso en las situaciones sociales) o a alguna otra persona (mi hijo no quiere ir al colegio). En la terapia breve el objetivo del tratamiento suele ser eliminar o reducir en un grado suficiente dicha dolencia, de modo que el cliente crea que ya no es necesario someterse al tratamiento, al menos en lo que respecta a la dolencia original, y la terminacin constituye el paso que lgicamente hay que dar una vez solucionada la dolencia. Por el contrario, hay otros enfoques en los que el avance del tratamiento y su finalizacin se basan en directrices menos estrictas. En las terapias reconstructoras de la personalidad, por ejemplo, puede apelarse a un vago criterio de normalidad (algo as como ajuste no neurtico) o de crecimiento. Cuando las directrices son vagas es probable que se aplace la terminacin por el simple hecho de que no se sabe con claridad cundo se llega a la meta. En cambio, en la terapia breve el terapeuta ha de tener siempre presente cul era la dolencia original y el objetivo del tratamiento, y buscar la consecuccin de dicho objetivo, adems de alguna clase de manifestacin por parte del cliente en el sentido de que su dolencia ha sido solucionada. Ser el terapeuta quien, en la mayora de los casos, sugerir el momento adecuado para la finalizacin del tratamiento, esperando por lo general que el cliente est de acuerdo. Como es evidente, tambin el cliente puede iniciar el proceso de finalizacin por diversos motivos. Lo ms deseable sera que el cliente indicase que su problema ya se ha resuelto; en tal caso, es probable que el terapeuta est de acuerdo en acabar. Sin embargo, tambin puede suceder lo contrario cuando el cliente expresa una insatisfaccin significativa ante el tratamiento y anuncia que va a interrumpir la terapia. Asimismo pueden surgir circunstancias que impidan la continuacin del tratamiento: el cliente cambia de empleo y se va a vivir a otra ciudad, o se presentan problemas econmicos que no permiten seguir utilizando los servicios del terapeuta privado. Por ltimo, los tratamientos con un lmite temporal prefijado acaban automticamente una vez realizado el nmero de sesiones convenido, si bien en este 198
VIII. La terminacin del tratamiento caso es el terapeuta quien suele recordar tal circunstancia al cliente. Aunque el tema de la terminacin no es de gran envergadura para la psicoterapia breve, el terapeuta puede formular diversas posturas y comentarios que son de utilidad. El planteamiento variar dependiendo de las condiciones de terminacin de cada caso, y esta exposicin se organiza teniendo en cuenta esas diversas circunstancias. La terminacin del tratamiento cuando el problema ha sido resuelto Tal es por supuesto la causa preferible de la terminacin del tratamiento. Cuando el cliente se presenta en la sesin y dice que el problema en cuestin ha mejorado en una medida que le satisface, el terapeuta puede sugerir que se suspenda el tratamiento. Sin embargo, esta sugerencia no se formula de un modo terminante, dado que el terapeuta quiere comprobar cul es la relacin del cliente ante la idea de interrumpir el tratamiento. Por ejemplo, muchos clientes afirman que el tratamiento ha respondido como ellos esperaban, pero que la idea de suspenderlo sin ms les intranquiliza. Otros, en cambio, se mostrarn de acuerdo en que es el momento adecuado para darlo por concluido y no manifestarn casi ninguna preocupacin por ello. Se expresen o no dudas al respecto, es frecuente que la mayora de los clientes experimenten cierta incertidumbre acerca de la eficacia de los logros del tratamiento una vez que ste haya terminado, y algunos pacientes se muestran bastante explcitos en relacin con el tema. Si el cliente, preocupado por la persistencia de los resultados, se esfuerza demasiado por hacer que las cosas vayan bien, es ms probable que se d un empeoramiento del problema. En esta eventualidad, el cliente logra que se cumpla su propia profeca de que las cosas podran no ir bien. Por eso, al acabar, el terapeuta desea evitar esta posibilidad y ayuda al paciente a no sentirse inquieto por la perspectiva de que las cosas quizs empeoren despus de finalizar. Sin embargo es probable que una garanta meramente verbal no ayude a que se tranquilice el cliente aprensivo. Al contrario, es posible que ste interprete las manifestaciones tranquilizadoras usted ha obtenido importantes ven199
Cmo abreviar la terapia tajas gracias al tratamiento, ver cmo las cosas irn perfectamente como un mero intento de ahuyentar temores muy justificados, o quizs el cliente piense que el terapeuta no es consciente de la fragilidad de sus logros. En esta eventualidad el cliente se vuelve an ms reticente con respecto a la terminacin. En consecuencia debe el terapeuta dejar de lado sus intentos de conseguir que el paciente se tranquilice y por el contrario definir el empeoramiento como un acontecimiento esperado y consiguientemente normal, o incluso llegar a redefinirlo como acontecimiento positivo. Entonces, el cliente que acaba el tratamiento puede aceptar con menos tensiones un hipottico empeoramiento y no aterrorizarse ante l. Se suele utilizar una clase de redefinicin que pertenece al mbito de las intervenciones del tipo no apresurarse. En esencia, el terapeuta comienza por reconocer que ha habido una mejora pero a continuacin intercala el comentario de que, por deseable que haya sido el cambio, ha ocurrido con excesiva rapidez. Las mejoras que aparecen lentamente, paso a paso explica el terapeuta son las que probablemente se transformen en cambios ms consolidados, cambios que permiten asimismo una adaptacin gradual. Despus se le dice al cliente que de momento no haga ms mejoras, aunque el tratamiento est finalizando. Con los clientes que se manifiesten claramente aprensivos acerca de la terminacin el terapeuta puede agregar que hasta resultara beneficioso que el cliente hallase algn modo de provocar un agravamiento del problema, al menos temporalmente. Aunque todo esto parezca negativo y pesimista, hay varias caractersticas que lo convierten en un mensaje implcitamente optimista. En primer lugar, al cliente se le est comunicando implcitamente que ha obtenido avances muy considerables durante el tratamiento, tan considerables que no tiene que lograr otras mejoras, por lo menos de inmediato. En segundo lugar, puesto que se le ha pedido que provoque un empeoramiento, si ste se presenta, el cliente pensar que se trata de algo que est sometido a su control. Por ltimo, el empeoramiento en s mismo ha sido definido como un acontecimiento positivo y no como un fracaso en el mantenimiento de las mejoras. El objetivo evidente de todo esto es reducir al mnimo la reaparicin del problema, ayudando a que los pacientes se sientan menos preocupados por la terminacin del tratamiento. En el peor de los casos, si se presenta un agravamiento lo bastante
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VIII. La terminacin del tratamiento importante como para exigir que el paciente vuelva a someterse a tratamiento, la credibilidad del terapeuta se mantiene ntegra, o incluso se eleva, y el tratamiento posterior se inicia con buen pie. En la prctica es poco frecuente que se produzca un agravamiento, sobre todo cuando el paciente ha finalizado la terapia y ha recibido el consejo de no apresurarse. Quiz no resulte imprescindible utilizar en todos los casos este tipo de intervencin de cierre, pero como mnimo el terapeuta debe evitar una despedida formulada en estos trminos: Fjese en lo mucho que ha conseguido; saba que poda hacerlo usted, y estoy seguro de que las cosas marcharn perfectamente. A veces resulta difcil que el terapeuta no manifieste un abierto optimismo, especialmente cuando el cliente se muestra complacido y entusiasmado por lo obtenido gracias al tratamiento. Se requiere un notable autocontrol para no sumarse al talante de celebracin y, por el contrario, asumir una actitud dubitativa y cautelosa. Sin embargo, en tales casos ello resulta de la mayor importancia, puesto que el cliente complacido sentir terror ante un hipottico empeoramiento que disgustara a su terapeuta. El hecho de advertirle que no haga ms progresos, e incluso que provoque un empeoramiento, sirve para aliviar su preocupacin. Hay ocasiones en que una paciente, aunque se halla satisfecha con los resultados del tratamiento, manifiesta preocupacin porque ste finaliza, y afirma explcitamente que cree que las cosas se deteriorarn si no contina bajo la gua del terapeuta. Quizs no sea suficiente con transmitirle lo ya mencionado, y su grado de aprensin puede inducirla a buscar la ms pequea prueba de que las cosas se van efectivamente deteriorando. Presa del pnico, es posible que llame al terapeuta para reanudar el tratamiento. Se evitar esta eventualidad si el terapeuta insiste en realizar al menos otra entrevista, preferiblemente dentro de dos o tres semanas, pero con la condicin de que la paciente debe acudir a la entrevista aun en el caso de que piense que, en realidad, no necesita volver. (Anlogamente, es menos probable que un paciente confe en sus piernas si se le quitan las muletas. Y a la inversa, se sentir ms confiado en sus piernas si hay alguien que no slo le sostiene las muletas sino que adems insiste en que las use en lugar de sus piernas.) En el perodo que transcurre entre la ltima entrevista y la realmente ltima es poco probable que el cliente busque la confirmacin de que el problema ha vuelto a aparecer. 201
VIII. La terminacin del tratamiento dinero, preocupacin por depender demasiado de la terapia, o un cambio de planes con respecto al problema, por ejemplo, un proyecto de divorcio en lugar de buscar la solucin de un problema conyugal. Insistir en que contine el tratamiento es cuanto menos una pretensin intil. Por otra parte, si se acepta el deseo del cliente de dar por terminado el tratamiento, la despedida se produce en un clima de afabilidad, lo que no deja de tener importancia ya que le facilita al cliente la reanudacin del tratamiento en el caso de que descubra que probar por su cuenta no funciona. Esta continuidad en el tratamiento fortalece la capacidad de maniobra del terapeuta, dado que el cliente habr reconocido ante l que haba infravalorado la significacin del problema que persiste. Por el contrario, si el terapeuta disuade al cliente de suspender la terapia, sta continuar sobre la base implcita de que el paciente acude a requerimiento del terapeuta y no porque lo necesite de veras. Si el terapeuta cree que el problema se halla insuficientemente solucionado y que el tiempo y los acontecimientos se lo demostrarn al cliente, puede acceder al deseo de terminar que ste exprese, pero redefinindolo como una suspensin temporal: De hecho, estoy de acuerdo en que ste sera un momento adecuado para abandonar el tratamiento, o por lo menos para tomar unas saludables vacaciones. En el ejemplo siguiente, unos padres que haban venido a buscar ayuda para su hijo afirman que las cosas ahora han mejorado bastante y que las sesiones podran espaciarse ms. Proponen que las entrevistas se realicen cada dos semanas. El terapeuta sospecha que intentan abandonar cortsmente el tratamiento. En vez de presionarlos para que acudan a la semana siguiente, les ofrece un intervalo an ms prolongado: cuatro o seis semanas. Esto permite que los padres hagan ms explcito su deseo de acabar el tratamiento, y el terapeuta puede dejar la puerta abierta a un hipottico tratamiento posterior: - Terapeuta: Creo que, probablemente, se trata de un momento ideal para hacer una pausa, en lugar de diluir los efectos conseguidos hasta ahora. Bueno, les voy a sugerir que mejor que entrevistarnos en un futuro cercano, como ustedes proponen, podramos proyectar una reunin, incluso despus de las vacaciones, para ver cmo se hallan las cosas entonces. Madre: Aja!
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Por el contrario, luchar contra la idea de tener que presentarse a una entrevista que no considera necesaria. Sin embargo, aun en el caso de que el paciente encuentre alguna confirmacin o de que el problema se agrave de veras, se habrn visto incrementadas la credibilidad del terapeuta y su influencia sobre el tratamiento ulterior. A menudo el cliente no manifiesta que se haya llegado a una solucin tajante del problema, pero de todas maneras expresa el deseo de acabar el tratamiento. Una cliente puede manifestar cierta satisfaccin con respecto al resultado de la terapia, pero habla de una mejora cuantitativa y no de un cambio cualitativo. Este tipo de cliente dice que las cosas van mejor, que se siente mejor y que, aunque de vez en cuando aparecen juntos algunos elementos del problema, me gustara probar por mi cuenta durante una temporada y ver qu pasa. Le parece bien? Una vez finalizado el tratamiento, los terapeutas suelen preferir una solucin tajante del problema, sobre todo si utilizan un enfoque centrado en ste. No obstante tal preferencia quiz los lleve a discutir acerca de la terminacin. La discusin no suele ser explcita sino que ms bien asume la forma de un cuestionamiento de los motivos que tenga la cliente para suspender la terapia: Dice que le gustara dejar el tratamiento ahora mismo, y sin embargo, acaba de confesar que el problema todava est coleando. Me pregunto si no ser que usted siente una cierta ansiedad ante el xito real de la terapia. Despus de todo, como dice usted, las cosas han ido mejorando, y resulta extrao que usted quiera abandonar precisamente ahora. Es difcil no presionar a la cliente para que permanezca sometida a tratamiento cuando las cosas son frgiles, pero hay que evitar esa actitud. Ante todo, el problema puede haberse resuelto a satisfaccin de la cliente, pero sta no est dispuesta a reconocerlo. En tal caso no es adecuado presionar para que contine el tratamiento. De lo contrario, la consecuencia probable sera que el terapeuta se quedase sin la cliente de un modo poco elegante y nada efectivo. Hay otra clase de pacientes que han reducido sus expectativas de curacin y estn dispuestos a aceptar que slo se produzca un cambio limitado en el problema. Finalmente, unos cuantos pacientes tienen razones para dar por terminado el tratamiento que prefieren mantener en silencio, y apelan en cambio a frmulas corteses: Las cosas van mejor y me gustara probar por mi cuenta. Estas razones no declaradas pueden ser de diversas clases: escasez de
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Cmo abreviar la terapia Padre: De acuerdo. Terapeuta: Esto es preferible, saben, a seguir avanzando cuando l parece ir a su propio ritmo. Se trata slo de que las cosas han de ir muy despacio. Veamos, hoy es..., sugiero que de aqu a cuatro o seis semanas. Padre: De acuerdo. Nosotros pensbamos que ahora llegan las vacaciones, se acaban las clases y muchas otras actividades; por eso habamos pensado en febrero. Mire, habamos hablado de volver en febrero. Y creo que si l contina progresando o, dicho en otras palabras, si no retrocede o no observamos alguna dificultad de este tipo, lo ms sencillo seria telefonearle a usted para que lo supiese, y entonces no sera necesario vernos otra vez. Terapeuta: Hagmoslo as, entonces. Hemos realizado cuatro sesiones... Padre: Aja! Terapeuta: ...y dejamos pendientes otras seis. Tenemos la costumbre de llamar tres meses despus de la ltima sesin para efectuar un control de seguimiento. Si aparece algn problema, pueden ustedes llamar antes de ese plazo... Padre: Bien. Terapeuta: ...y podemos concertar una entrevista. A veces los pacientes dicen que el problema por el que iniciaron el tratamiento ha sido resuelto, y a plena satisfaccin, pero aaden que ahora les gustara trabajar sobre otro problema. Este otro problema puede ser uno al cual ya se haya aludido con anterioridad durante el tratamiento, o puede ser uno completamente nuevo. En cualquiera de ambos casos el terapeuta se enfrenta con una opcin: acepta la invitacin o la rehsa. En el primer caso se arriesga a rebajar lo conseguido en el tratamiento previo, transformndolo en simple peldao dentro de una quizs inacabable labor sobre problemas. El tratamiento llegara a considerarse como una actividad en s misma y no como un medio de solucionar problemas que impiden una vida llevadera. En consecuencia, creemos que se ganar muy poco si uno se precipita a trabajar sobre otro problema. Ello no significa que los clientes slo tengan derecho a solucionar un nico problema, pero s que convendra dejar pasar un lapso de tiempo entre dos esfuerzos teraputicos distintos. En el nterin, por ejemplo, el cliente puede reevaluar la cuestin y considerar que ya no es un problema, o que no lo es en la medida
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VIII. La terminacin del tratamiento de exigir la inversin de tiempo, esfuerzo y dinero que representara una nueva terapia. Si contina pensando que es un problema, el intervalo de tiempo le conceder la oportunidad de concretar el objetivo especfico del tratamiento que solucione dicho problema. Una advertencia final sobre la terminacin del tratamiento en los casos en que el problema se halle parcial o completamente solucionado: los pacientes complacidos con los resultados del tratamiento a menudo atribuyen estos resultados a la sabidura, inters, capacidad de reflexin e inteligencia del terapeuta: Usted me ha ayudado tanto; nunca podr agradecrselo bastante, o variaciones sobre la misma expresin de gratitud. Estos halagos, por gratos que resulten, colocan al terapeuta en una posicin de superioridad, lo cual provoca un perjuicio al cliente en el momento de la finalizacin. Los propios logros del cliente a lo largo del tratamiento quedan implcitamente subestimados, y de este modo se le considera menos capacitado para controlar los acontecimientos que se producen en su propia vida, lo que le hace ms vulnerable ante otros problemas todava imprevistos. Se trata de un enfoque que puede generar problemas. Si bien el terapeuta no est en condiciones de evitar que los pacientes le expresen su gratitud, ni tampoco necesita hacerlo, puede con todo formular de nuevo los logros del tratamiento de manera que l mismo no quede en posicin de superioridad. Quizs la forma ms sencilla de conseguirlo sea aceptando la gratitud pero sealando cul es la contribucin que el cliente ha realizado para el xito del tratamiento: la informacin que ha estado dispuesto a transmitir al terapeuta y la claridad con que ha suministrado esos datos, su disposicin a ensayar tareas y a adoptar nuevas formas de afrontar los acontecimientos, el haber permitido que otros miembros de la familia participasen en la terapia, y as sucesivamente. Al mismo tiempo, el terapeuta puede rebajar la importancia de su propia contribucin: No se trata de que yo sea ms inteligente sino de que me hallo en la ventajosa posicin de estar fuera del bosque. Eso es todo.
Terminacin del tratamiento sin que el problema haya sido resuelto Cuando un problema no ha sido solucionado el tratamiento puede acabar de dos formas posibles: en los tratamientos con lmi205
Cmo abreviar la terapia te de tiempo, es decir, cuando se ha fijado un nmero mximo de sesiones (entre seis y veinte en la mayora de los casos), la terapia finalizar cuando hayan transcurrido las sesiones convenidas, aunque el problema siga sin solucionar. Con ms frecuencia, el tratamiento no tiene un final prefijado, y es el cliente quien suele proponer la terminacin cuando el problema no se soluciona. Puesto que la terapia con limitacin temporal prefijada resulta menos frecuente, nos referiremos primero brevemente a esta clase de final. En algunos casos, el hecho de fijar un lmite temporal al tratamiento puede servir para estimular la solucin del problema, al ejercer sobre el cliente una presin implcita para que colabore con el terapeuta (y sobre el terapeuta, para que se cia al tema). Sin embargo en numerosos casos el lmite temporal plantea un obstculo porque al terapeuta le falta tiempo para remodelar su estrategia, si se da cuenta de que el diseo inicial no funciona. El terapeuta puede llegar a la ltima sesin sin que se haya producido ningn indicio claro de que el problema se haya resuelto. Tendr entonces que efectuar una eleccin: utilizar esta sesin como ltimo esfuerzo para solucionar el problema, o tratar de averiguar por qu ha fracasado su estrategia. Creemos que resulta ms acertado el escoger el segundo camino, por dos motivos bsicos. Primero, si la estrategia del terapeuta ha fracasado en la solucin del problema, es poco probable que persistir en dicha estrategia consiga resultados en el ltimo momento. En segundo lugar, la mayora de las intervenciones exigen que el cliente realice determinada accin, que el terapeuta debe contrastar en una sesin posterior: Ha llevado a cabo el paciente la sugerencia propuesta? De qu forma y con qu resultados? Si en la ltima sesin se ensaya una nueva clase de intervencin, no existe ninguna oportunidad de realizar esta comprobacin bsica. Finalmente, cuando las cosas no le han salido bien a un terapeuta orientado hacia la estrategia, lo ms probable es que dicho terapeuta haya estado trabajando demasiado y no demasiado poco. Para iniciar la ltima entrevista, lo mejor suele ser apelar a un comienzo de este tipo: Como sabe, sta es nuestra ltima sesin. Desde mi punto de vista, su problema en realidad no ha cambiado nada, y creo que yo no le he servido a usted para nada. A veces, cuando se confiesa esto palmariamente, el paciente intenta tranquilizar al terapeuta: Oh, no, yo no dira tanto. Me ha ayudado mucho, de veras, el hecho de venir aqu y hablar con usted. En 206
VIII. La terminacin del tratamiento vez de confirmar esta idea, el terapeuta puede responder que el paciente es demasiado generoso y que en todo caso l tiene la sensacin de que podra haberle ayudado ms. Esto sirve para pasar a la importante pregunta de cierre: En su criterio, qu cree que se haya hecho o no se haya hecho y que pueda haber impedido la solucin de su problema? En la mayora de los casos es el cliente quien propone la terminacin o quien insiste en el tema, si el problema no ha sido resuelto. Por telfono o cara a cara, el cliente manifestar su insatisfaccin por el tratamiento. Puede expresarlo con suavidad: Creo que ltimamente no han estado pasando demasiadas cosas, y se me ocurre que lo mejor sera que viese la posibilidad de avanzar por mi cuenta, ahora. Si usted no tiene inconveniente, me gustara suspender el tratamiento a partir de ahora. Si veo que las cosas no funcionan, le volvera a llamar. O puede manifestarlo de una forma ms tajante: Creo que en realidad no ha sucedido nada, y que sera una prdida de tiempo continuar por este camino. He venido, pues, a decirle en esta ltima sesin que quiero suspender el tratamiento. Por supuesto, si usted piensa que hay alguna razn que justifique continuarlo, lo tomara en consideracin. En los casos de este tipo, el terapeuta debe evitar a toda costa la tentacin de poner en discusin la postura del cliente y presionarle para que siga el tratamiento. La presin no tiene por qu ser explcita; el terapeuta puede limitarse a poner en tela de juicio la decisin del cliente, o sugerir que sta se basa en alguna clase de resistencia. Puede resultar muy difcil evitar esta tentacin cuando el cliente afirma que no ha sucedido nada y el terapeuta cree que han tenido lugar avances comprobables en la prctica. Es probable que el terapeuta intente sealar estas mejoras y termine frustrndose an ms, en la medida en que el cliente no les concede ningn valor y se aferra con tozudez a la opinin de que nada ha cambiado. En vez de entablar esta batalla tan contraproducente, el terapeuta debe aceptar con prontitud el deseo de poner fin al tratamiento que manifiesta el cliente. Como mnimo, una despedida afable permitir que el cliente se decida con ms facilidad a reanudar el tratamiento si ms tarde experimenta dicha necesidad: Paciente: De veras, creo que no hemos conseguido nada y que contino teniendo los mismos problemas que tena cuando vine
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Cmo abreviar la terapia por primera vez. Por eso, si no hay inconveniente por su parte, me gustara que sta fuese la ltima sesin. Terapeuta: S, creo que sera lo mejor. Tambin yo considero que no ha pasado nada, y me siento demasiado frustrado para seguir en esto. No es sta la forma en que me gusta ganar mis honorarios. En alguna ocasin, cuando el terapeuta adopta una actitud flexible, el cliente suaviza su postura y le pide a su terapeuta que le d algn consejo o alguna sugerencia como despedida: Aunque sta sea mi ltima sesin, me pregunto si usted puede hacerme alguna sugerencia. Puedo hacer alguna cosa que me sirva de ayuda? Como antes se ha mencionado, no es oportuno realizar un esfuerzo de ltimo momento durante la sesin final. Aun en la eventualidad de que el terapeuta est en condiciones de ofrecer alguna novedad, no es probable que el cliente acepte este consejo de despedida ni llegue a ponerlo en prctica. Es ms conveniente que siga existiendo la postura amable y sumisa con la que se comenz: Teniendo en cuenta que, despus de todo, esta vez no he hecho nada por usted, me halaga que siga teniendo la suficiente confianza en m como para pedirme consejo. Siento decepcionarle, sin embargo, porque en este momento no se me ocurre ninguna idea brillante. Adems, yo no confiara en ninguno de los consejos que le diera, pues es probable que me limite a repetir errores pasados. Puede adoptarse una postura similar si el cliente solicita que se le recomiende otro profesional: Creo que sera conveniente recibir la ayuda de alguna otra persona, pero preferira no sugerir ningn nombre, porque mis propios prejuicios quizs influyesen en mi opinin. Como yo no le he servido de mucho, es mejor que empiece usted de nuevo con alguien que usted mismo haya elegido o que, al menos, le haya recomendado alguien que no sea yo. El terapeuta puede no adoptar una postura afable y accesible en aquellos casos en los que el cliente se ha mostrado poco colaborador a lo largo del tratamiento: olvidando poner en prctica las sugerencias, negndose a hacerlo o poniendo otro tipo de obstculos. Cuando esta clase de cliente se manifiesta insatisfecho con el tratamiento y propone terminarlo, el terapeuta debe aceptarlo de inmediato, pero con un planteamiento distinto al descrito previamente. Puede afirmar que es conveniente acabar, no porque no haya habido avances, sino debido al riesgo de que el problema se
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VIII. La terminacin del tratamiento solucione si el tratamiento continuase. Dicha solucin podra producir un cambio imprevisto, por ejemplo, en el matrimonio del cliente, que quiz resulte perjudicial para l. Si es necesario el terapeuta puede respaldar dicha opinin citando ejemplos anteriores de no colaboracin, caracterizndolos como indicadores de la sabidura inconsciente del cliente, que se propone evitar el cambio. Si bien este planteamiento puede parecer excesivamente severo, se propone aumentar al mximo las posibilidades de que, aunque el tratamiento finalice, el cliente llegue a afrontar su problema. Puede lograr esto si coloca al paciente en situacin de darle la razn a la dura conclusin del terapeuta o de manifestar su desacuerdo con l. Si est de acuerdo, el cliente redefine su dolencia como algo no problemtico, o al menos no lo bastante problemtico como para exigir una continuacin del tratamiento. Si lo define de este modo, es menos probable que el cliente se dedique a luchar con su problema y, por lo tanto, ste vaya aminorndose. Si no le da la razn al terapeuta, habr aceptado un desafo implcito, que le obliga a solucionar su problema. En el caso de que contine tratndose con algn otro profesional es ms probable que solucione su problema puesto que no utilizar al nuevo terapeuta como amortiguador en su resistencia pasiva a las sugerencias tiles. As habr ms posibilidades de que abandone su postura anterior, que podramos resumir con la frase le desafo a que me cure, para pasar a otra en la que haga uso activo del tratamiento con una finalidad especfica. Como ejemplo concreto ofrecemos aqu el dilogo final con un paciente que no haba manifestado ninguna mejora durante las diez sesiones que tuvieron lugar en el Centro de terapia breve. Su dolencia fue calificada al principio como dilacin en el trabajo. A lo largo del tratamiento haba intentado con tozudez que el terapeuta se enzarzase en una discusin abstracta sobre su historia personal y sobre los factores inconscientes que segn l eran significativos en relacin con su problema. Cuando se hizo evidente que se resistira pasivamente a cualquier tarea o encargo, normalmente a travs de la dilacin, el terapeuta vari de estrategia y empez a utilizar la de no cambie. Durante los minutos finales de la ltima sesin, el paciente le pide al terapeuta que comente la posibilidad de realizar un tratamiento posterior, orientado hacia la comprensin profunda de los problemas: 209
Cmo abreviar la terapia Terapeuta: Como nos quedan slo nueve minutos, creo que ste es un punto adecuado para detenernos. Paciente: De acuerdo. La pregunta que tena pendiente es: Cul es la razn? Existe alguna razn slida en favor de la exploracin? Terapeuta: Bueno, creo que ya se han expresado todas las razones. Y bsicamente, mis colegas consideran que la razn slida es que, en la medida en que se hallan implicados en la cuestin, su problema no tendra que solucionarse. (Llamada de un colega desde la sala de observacin.) S, me haba olvidado de que, en cierto sentido, a usted se lo haban dado todo hecho. Su jefe le dijo: Tmese todo el tiempo necesario. Me alegro de saber que est recibiendo ayuda profesional. No le aumentan el sueldo, pero tampoco se lo reducen. Paciente: La razn no es sa. l espera, y creo que se lo merece, que..., sabe, una mejora potencial. (Llamada desde la sala de observacin.) S, creo que es hora de marchar. (Risas.) Terapeuta: Bueno, cul es la diferencia que existe entre decirle a alguien me gustara que hiciese esto, y decirle me gustara que lo intentase? A ellos les gustara verlo, pero no tienen demasiada confianza en que se produzca. Y sa es la diferencia entre ambas expresiones. De todas formas, que tenga mucha suerte. Finalmente, a veces hay pacientes que solicitan acabar con el tratamiento cuando el problema no se ha solucionado y que, paradjicamente, se muestran satisfechos de este resultado: Las cosas van un poquito mejor desde hace tiempo, y me he estado planteando si no convendra que espacisemos un poco el tratamiento o incluso que lo suspendiramos. Estn surgiendo algunas cosas de las cuales he de hacerme cargo, y me hallar muy justo de tiempo. No hay forma de saber si el paciente se encuentra insatisfecho con el tratamiento y se limita a expresarlo con cortesa, o bien si el paciente se considera suficientemente satisfecho con el resultado por modesto que parezca. En cualquiera de ambos casos, no es oportuno contradecir su deseo de finalizar. Si el paciente se halla insatisfecho con el tratamiento, lo nico que conseguir el terapeuta ser entablar una batalla intil. Y si el paciente se encuentra satisfecho del resultado, el terapeuta estara intentando que se prolongase un tratamiento que el cliente ya considera 210
VIII. La terminacin del tratamiento concluido. En ltimo trmino, puesto que lo que lleva a un sujeto a someterse a tratamiento es una insatisfaccin significativa con la propia existencia, la desaparicin de este grado de insatisfaccin constituye el objetivo global y definitivo, tal como nosotros lo vemos, en todos los casos.
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IX ESTUDIO DE CASO: LA ADOLESCENTE ANTIPTICA
Despus de haber descrito e ilustrado brevemente los rasgos bsicos de nuestro enfoque, en los captulos IX, X y Xl expondremos amplios materiales procedentes de casos prcticos para ofrecer una sntesis que muestre cmo se integran en una terapia real los diversos elementos mencionados. Cada uno de estos tres captulos consta de transcripciones textuales procedentes de las grabaciones magnetofnicas del dilogo entre terapeuta y paciente. Entre los distintos segmentos de dichas transcripciones figuran notas explicativas, consistentes bsicamente en comentarios retrospectivos acerca de la informacin suministrada por los clientes, y acerca del enfoque estratgico que subyace en las afirmaciones, preguntas y directrices del terapeuta. En los casos primero y tercero hubo cinco entrevistas que duraron aproximadamente una hora cada una. Debido a la gran cantidad de material existente, que por s solo llenara todo un volumen, nos hemos decidido a presentar nicamente determinados extractos de cada entrevista, para ofrecer al lector una imagen sucinta pero completa del tratamiento. El segundo caso, el violinista ansioso, slo supuso una entrevista completa y una breve entrevista de seguimiento. Este material se expone de forma casi ntegra. Los tres casos el problema de una adolescente, el problema de un adulto y el problema de un hombre de edad avanzada sirven en conjunto para ilustrar nuestro trabajo con una amplia gama de problemas. En el caso siguiente, los padres de una muchacha de quince aos se haban puesto en contacto con el Centro de terapia breve por sugerencia del funcionario encargado de la libertad provisional de su hija. sta se haba fugado de casa y haba sido internada 213
Cmo abreviar la terapia temporalmente en un reformatorio juvenil, pero ahora haba vuelto a casa otra vez. Los padres tienen poco ms de cuarenta aos de edad y su hija, llamada Suzie, es la mayor de cuatro hijos. Como es habitual en nuestro mtodo de trabajo, se les pidi a los padres que no vinieran acompaados de su hija a la primera sesin. Adems de la muchacha de quince aos tienen otros tres hijos ms jvenes (de doce, diez y ocho aos de edad, respectivamente), que no fueron entrevistados en ningn momento. En este caso actu Paul Watzlawick como terapeuta principal. Sesin 1 Extracto 1 Terapeuta: Aunque ya s que se trata de su hija y de los problemas que la misma ha tenido con la ley, querran decirme cul es la razn por la que estn ustedes aqu? Padre: Bueno, los dos creemos, y pienso que hasta ella lo cree, que hace cosas, y que ni siquiera sabe por qu las hace. Sabe? Ella siempre est diciendo... Bueno, algunos ejemplos. Ella piensa que todos estn en contra de ella. Siempre dice: En esta familia todos estn en contra de m. Todos me odian, y esa clase de cosas; y nosotros no vemos que eso ocurra. Nos parece que tratamos igual a todos los hijos. Y ella tiene una especie de complejo de que la persiguen; y la cuestin no es as. Todo lo que hace, no es ms que una rebelin contra todo. Madre: Es una pelea constante. Constante e inacabable. Padre: Discute sobre la ms pequea cosa que suceda. Empieza a pelear sobre la cuestin. Pelea con los otros hermanos y con mi esposa. Discute de todo. Y se ha metido en un problema tras otro. Madre: Nunca se ha metido en un problema realmente grande. Padre: Como este asunto con la justicia. La razn de que estuviese en el reformatorio fue que se escap de casa. No cometi otro delito que el de huir de casa, y es la segunda vez que lo hace. El verano pasado se haba escapado tambin. Se fue a la playa; yo descubr dnde estaba, y me fui all. Lleg este chico, un amigo de ella; y otra cosa que le ocurre a ella: parece como si... Cada vez 214 Extracto 2
IX. Caso: La adolescente antiptica que aparece un muchacho, ella se entiende con l; ya me entiende. Es como si estuviese loca por los hombres. A lo largo de esta breve intervencin los padres describen el problema con bastante claridad, afirmando bsicamente que la conducta de la hija en la familia y su huida resulta muy negativas. Comienzan diciendo que no saben por qu se comporta ella as, y comentan que tiene el complejo de sentirse perseguida, afirmaciones que indicaran que en su opinin est enferma. A continuacin, sin embargo, expresan con ms claridad una postura segn la cual consideran que su conducta es mala: Ella se rebela contra todo; es una pelea constante; discute la ms pequea cosa que suceda; se mete en un problema tras otro.
Padre: Este amigo mo vive en una ciudad de Wyoming, es pastor protestante, y lo coment con su mujer; l mismo tiene cuatro hijos. Trabaja muy bien con los muchachos. Quiero decir que se lleva muy bien con la gente joven. Pensamos que, bueno, quizs eso servira para... La mandaremos all a estudiar durante un ao. Mis suegros viven all; mi madre tambin, y tenemos all muchos parientes. Pensamos que eso le ira bien. De modo que nos fuimos a pasar las vacaciones en agosto, y luego ella se qued y fue al colegio durante dos meses. Bueno, yo fui a recogerla en octubre porque se estaba comportando de la misma manera que lo haca aqu. Mire, sali una noche y se emborracho, y cometi todo tipo de excesos. Extracto 3 Padre: Entonces fui y llam a la polica, fui all para buscarla, y ella sali a la puerta. Pregunt: Est ah Suzie? Y uno de esos muchachos dijo: S, est aqu, est viendo la televisin. Y agreg: Suzie, tu pap te busca. Ella se acerc a la puerta y dijo: No quiero ir a casa. Odio estar en casa. Yo contest: Bueno, no he dicho nunca que tengas que volver a casa. Despus agregu: Tienes que acompaar a este polica. Y ella dijo: Adn215
Cmo abreviar la terapia de? Le contest: Bueno, a donde se suele llevar a las muchachas como t, a una residencia tutelar de menores. No voy a ir all, y empez a discutir y a gritar. Finalmente, acab por entrar en el coche, y se dispuso a ir. Pero ella volvi a... El funcionario de polica me trajo primero a casa. Entonces ella sali del coche y me dijo: Podra hablar un instante contigo? Claro. Sali entonces del coche y me dijo: No s por qu... No he hecho esto para herirte. Repliqu: Qu quieres decir con esto de que no lo hiciste para herirme? Agregu: Hemos confiado en ti muchas veces, y siempre quebrantas esa confianza y haces lo que te da la gana. Ella repuso: Odio a todo el mundo; a ti no te odio, pero odio a mam. No s por qu no te divorcias de ella y as yo podra vivir contigo. Entonces le dije: Ah, sera magnfico, de veras, Suzie, y luego aad: Bueno, adis. La met en el coche policial, y se fue a la residencia tutelar de menores. El padre indica algunas de las cosas que han puesto en prctica para intentar hacer frente a la mala conducta de Suzie, concretamente apelar a expertos: primero a un pastor protestante amigo suyo (que trabaja realmente bien con la gente joven y que adems servira para cambiar de escenario), y luego a las autoridades. Este segmento del dilogo ilustra tambin otro factor de la terapia breve: saber qu es lo que no debe preocuparnos. La hija sugiere una alianza con el padre en contra de la madre: No s por qu no te divorcias de ella y as yo podra vivir contigo. La mencin de tal hipottica coalicin podra hacer que el terapeuta intentase comprobar la posible existencia de un conflicto conyugal. Sin embargo, dado que el padre reaccion desechando expeditivamente la propuesta sigui adelante con su plan de dejar a su hija a cargo de la polica, el terapeuta decidi no internarse por esta senda de posible investigacin. Extracto 4 Padre: Y otra cosa, creo que ha crecido con demasiada rapidez. Est tan desarrollada como una chica de veinticinco aos. Quiero decir que mide 1 '70 de altura, pesa 59 kilos y tiene un permetro torcico de 102 centmetros. Todos esos muchachos que revolotean a su alrededor son muy jvenes. Hace unos dos aos que ha crecido tanto, desde que tena trece aos.
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IX. Caso: La adolescente antiptica Madre: Ella cree que es muy mayor. Si uno habla con ella da la sensacin de que se considera capaz de tomar decisiones importantes y afrontar cualquier tipo de problema que surja, y as... Cuando ella le pregunta algo a uno pregunta mucho, se pasa la vida preguntando Puedo hacer esto?, puedo hacer aquello? y es verdad, la mitad de las veces hay que contestarle que no. Es lo que anoche le deca a mi marido: parece como si siempre estuvisemos dicindole que no a Suzie, pero es que ella pregunta 30 000 cosas a lo largo del da, mientras que los dems chicos se limitan a formular un par de preguntas. Viene, y por la maana se levanta diciendo: Puedo? A veces, ya se dedica a planear lo que va a hacer a las siete de la tarde. O a la hora del desayuno se preocupa por lo que vamos a cenar maana por la noche. Todo es por el estilo. Entonces da la sensacin de que es una serie inacabable de noes. Padre: Me parece que ella no tiene absolutamente nada que ver con nuestra familia. Por ejemplo, llega a casa. Viene a la hora de comer, se sienta, y apenas la comida est en la mesa, toma un tenedor y... juguetea con l, llena de excitacin. Madre: Es extremadamente nerviosa. Padre: Y con el pie, mientras va comiendo golpea el suelo con el pie. Come con tanta rapidez que parece algo increble. Cuando todos los dems apenas han comenzado, ella va y dice: Me voy a ver la televisin. Se levanta y se marcha a la habitacin de enfrente. Madre: Y uno le dice: Oh, no, vulvete a sentar y comes con todos nosotros. En este momento, y eso sucede desde hace tiempo, se pone como loca. Los padres exponen con detalle los problemas que les plantea Suzie y, al mismo tiempo, confirman su postura de que ella es mala. Aunque describen su nerviosismo, lo consideran como simple impaciencia, y desean que coma con ms lentitud y no abandone precipitadamente la mesa para irse a ver la televisin. Extracto 5 Madre: S que faltas a clase. Cmo lo sabes? Le contesto: Han llamado del colegio. Entonces, ella me dijo: No, no
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Cmo abreviar la terapia es cierto. Replico: S, es verdad. Me llamaron para preguntarme si el jueves estabas enferma. Bueno, s. Le dije entonces: Est bien, Suzie, me gustara saber ahora dnde estuviste desde las doce del medioda hasta las seis y media. En ningn sitio. Dnde estuviste?, le digo. As seguimos por este camino. Ella contesta: No estuve en ninguna parte. Insisto: Quiero saber dnde estuviste, con quin estuviste, y qu estuviste haciendo. Ella contesta: No estuve en ningn sitio, no estuve con nadie, no hice nada. Bueno, de acuerdo. Entonces tendr que ir a decrselo a tu padre. Lo siento mucho, pero es lo nico que puedo hacer. Le va a molestar mucho y va a montar en clera. Ella contesta: Anda, dselo. Me castigar. Una gran cosa, castigarme. Entonces replico: Aunque no se lo diga, Suzie, te voy a castigar. Y ahora mismo, adems, porque... Constatamos aqu un elocuente ejemplo de insistir en lo mismo, es decir, aferrarse a una solucin aunque no funcione. La madre interroga a Suzie, no obtiene una respuesta satisfactoria, y contina interrogndola a pesar de todo, aunque se limite a obtener respuestas de la misma clase. Asimismo, trata de intimidar a Suzie dicindole que su padre la castigar. Como esto no la atemoriza, afirma de modo muy poco eficaz: Yo te voy a castigar. Este segmento tambin ejemplifica parte de la solucin previamente ensayada: enfrentarse con Suzie y pedirle una autoacusacin, tratando de arrancarle una confesin de que estaba actuando mal. Extracto 6 Padre: Bueno, como sucedi en el Da de accin de gracias. Ella estaba all. Ibamos a comer, haban venido diversos parientes, vena el hermano de ella con su familia, todos iban a venir. Entonces Suzie dijo: Necesito un par de medias. No tengo medias. Quiero estar muy arreglada hoy. Martha (la madre) le contest: Por qu necesitas arreglarte tanto? Vienen todas las chicas y estaris fuera todo el rato. Por qu no te pones unos vaqueros o unos pantalones? No me gusta. Hoy es fiesta y como mnimo tendra que ponerme medias. No tengo ni un solo par. Y sigui as. Finalmente, le di el dinero, y se fue a comprar 218
IX. Caso: La adolescente antiptica las medias. Aquel mismo da las rompi. Dos das despus me llama por telfono y me dice: Puedo comprarme unas medias para ir al colegio? Contest: El otro da te compr un par. No puedo estar comprndote medias todos los das. Bueno, no s por qu no puedo tener unas medias. Las necesito para ir al colegio. No puedo ponerme un vestido sin llevar medias. Tengo que usarlas para ir al colegio. Le conteste: De acuerdo. Pero si yo hubiese dicho no, hasta la semana que viene no te comprar otras medias, ella hubiese colgado el telfono de un golpe. No puede soportar un no. Hay que hacer las cosas a su manera, o se desata una guerra civil. Extracto 7 Madre: A menudo comentamos que tiene una especial habilidad para vencer la resistencia de los dems. La gente que la conoce, incluso los muchachos, sabe muy bien que es muy tozuda. Ella domina perfectamente esta tcnica. Si hago memoria, recuerdo miles de veces en que he acabado por decir: S, puedes hacerlo. Ahora djame tranquila. Primero habra dicho: No, Suzie; y a veces, muchas veces, reconozco que digo que no porque se plantean miles de cosas al cabo del da. Extracto 8 Terapeuta: Ella tiene al parecer una forma, digamos una tcnica muy, muy eficaz de vencer la resistencia de ustedes, de ambos, al parecer. Como es obvio, no es algo razonable. Es algo que a ustedes les pone los nervios de punta. No es... Ella no les vence apelando a la razn; les vence con sinrazones. A estas alturas del proceso el terapeuta decide intervenir. Se trata de algo relativamente rpido, porque nos encontramos en la primera mitad de la primera sesin. Sin embargo, hay unas cuantas razones que justifican una intervencin tan precoz: casi de inmediato, los padres han brindado una sucinta pero clara descripcin del problema y del modo en que han tratado de afrontarlo. En parte, esta claridad est provocada por la sencillez de su lenguaje,
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Cmo abreviar la terapia la utilizacin de citas textuales, ejemplos e imitaciones del tono de voz de Suzie (elementos que, por supuesto, no pueden expresarse mediante una transcripcin por escrito). En segundo lugar, describen claramente como mala la conducta de su hija, y no es probable que se preocupen por los eventuales daos psicolgicos que ella podra padecer si se les pide que tomen las necesarias medidas para instaurar un control paterno, medidas que podran perjudicar a Suzie. El terapeuta da comienzo a su intervencin parafraseando las quejas formuladas por los padres y utilizando su propio vocabulario, por ejemplo, cuando hablan de vencer resistencias. Al empezar de esta forma el terapeuta adquiere credibilidad. Luego contina mediante una reformulacin del problema. Ha advertido que uno de los factores centrales en la solucin ensayada consiste en enfrentarse con Suzie y conseguir que sea dcil apelando a sermones y exhortaciones. El replanteamiento del terapeuta, entonces, se inicia calificando lo que ella hace como una sinrazn, y no como una rebelin. Madre: Tozudez, s. Terapeuta: Tozudez. Me pregunto qu podran hacer ustedes dos que siguiese esta misma lnea. Sera cuestin de darle una dosis de su propia medicina, por as decirlo. Como es obvio, tambin ella tiene su taln de Aquiles; se le pueden poner los nervios de punta, exactamente igual que ella se los pone a ustedes. Podran sugerirme algo al respecto, darme alguna idea? Padre: Bueno, creo que podra servir lo que hemos hecho la semana pasada. Decirle simplemente que no. Extracto 9 Padre: Dijo ella: Qu quieres decir? Dijo: No puedo salir despus de cenar; ahora tampoco puedo salir antes de cenar. Por qu no me encarcelis? Madre: Me habis estropeado el da. Padre: Me habis estropeado el da, y empez a chillar. Entonces le dije: No quiero discutir ms. Te quedas en casa. Y le colgu el telfono. Terapeuta: Y qu hizo ella?
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IX. Caso: La adolescente antiptica Padre: Se qued en casa. Se observa que cuando el padre le dijo no sin enzarzarse en razonamientos con ella, Suzie obedeci. Extracto 10 Terapeuta: Supongan por un instante que ambos consideran la posibilidad de administrarle un poco de su propia medicina. Madre: Me gustara hacerlo; pero no s cmo. Terapeuta: Tratar de llevarle la contraria apelando a razonamientos no parece servir demasiado, no es cierto? Madre: Es verdad. Padre: Es lo que hemos intentado hacer la semana pasada. Terapeuta: De acuerdo, la semana pasada han tratado de ser estrictos, de un modo coherente. Madre: Pero yo, sin embargo, me he mantenido al margen. Terapeuta: En cierto sentido, ustedes continan siendo razonables. Me pregunto, a propsito de esta primera charla exploratoria con ustedes..., podran pensar alguna forma en que los dos, ustedes dos, puedan mostrarse poco razonables? Esto hara las cosas muy, muy difciles para ella; tanto como ella se las hace difciles a ustedes por el simple hecho de mostrarse poco razonable. Ustedes tratan entonces de razonar, y se llega a un callejn sin salida. Madre: Quisiera saber una cosa porque me gustara... Terapeuta: Bueno, ustedes deben haber pensado algo. Una vez que el problema ha sido reformulado como actitud nada razonable de Suzie, actitud que frustra continuamente los esfuerzos de los padres, el terapeuta avanza un paso ms. Ahora les pregunta qu podran hacer para rivalizar con la actitud nada razonable de su hija. Puesto que ellos caminan a tientas y llenos de incertidumbre, el terapeuta define la tarea con ms precisin: En cierto modo ustedes continan mostrndose razonables. Podran pensar alguna forma de dejar de ser razonables? Al emprender esta tarea, los padres estn admitiendo que mostrarse poco razonables ser un mtodo ms eficaz que su anterior enfoque de confrontacin directa. A lo largo de este pasaje los 221
Cmo abreviar la terapia padres le expresan al terapeuta claras respuestas positivas mediante seales afirmativas. Padre: Mire usted, cuando ella pregunta puedo comprar este bolso?, le podra usted decir simplemente no. Ella mira otra cosa y dice: Puedo comprar esto? Y entonces le digo: Suzie, para qu quieres comprarlo? Trato de explicrselo. Pero si uno se pusiera en su lugar... Como cuando dice algo, y uno le contesta: Suzie, por qu? No puedes hacer esto, o lo otro? No lo s. Quiero decir lo siguiente: si uno actuase como ella, y cuando llega a casa y dice puedo subir a casa de Carol?, uno le contestase simplemente no. Y si ella dice por qu no?, no contestarle porque tienes deberes que hacer y debes arreglar tu habitacin, sino limitarse a decir: No, porque he dicho que no. Terapeuta: O tambin le podran ustedes decir: Porque hoy es viernes. O algo por el estilo (ese da era mircoles). Padre: S, dndole alguna respuesta ridicula, como las que ella nos da a nosotros. Terapeuta: S. Finalmente, el padre ha captado la onda, y ofrece un ejemplo adecuado de cmo podran ser ellos menos razonables y ms arbitrarios. El terapeuta concede su apoyo a este esfuerzo, aceptndolo y sugiriendo una variante, como queriendo decir: De acuerdo, ahora s que van por el camino correcto. A su vez, el padre confirma su captacin del cambio proyectado en su relacin con Suzie: S, dndole respuestas ridiculas, como las que ella nos da a nosotros. No se sabe en qu medida la madre acepta esta nueva actitud, pero el terapeuta prefiere consolidar lo obtenido, por limitado que resulte, y no tratar de comprometer ms a la madre en la operacin. Extracto 11 Terapeuta: No quiero que hagan nada diferente a lo que han venido haciendo, pero se me ocurre que, quizs hasta el prximo mircoles, ustedes podran, mentalmente al menos, imaginarse cmo tratarla de modo distinto en determinada situacin. Cuando digo de modo distinto me refiero a un modo lo menos razonable
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IX. Caso: La adolescente antiptica posible. No lo hagan. Pero, en lo ms encarnizado de la batalla, traten de imaginar cmo podran actuar de modo diferente, sin llegar a hacerlo. Se trata simplemente de ejercitarse, de ensayarlo mentalmente. Aunque la instruccin final del terapeuta parece restringir en cierta medida la puesta en prctica del nuevo enfoque, de hecho estimula su realizacin. Al dar la sensacin de que no hay que hacer nada, el terapeuta evita el riesgo de que despus de la sesin ellos rechacen la idea, riesgo que se incrementara si los padres se sintiesen presionados a actuar as. En segundo lugar, l les dice que piensen sobre el modo en que podran poner en prctica la idea, y que lo hagan en unas circunstancias en las que sentiran la mxima tentacin de ensayar dicha idea, es decir, en el momento en que Suzie se est mostrando provocativa. Sesin 2 Suzie ha venido a la sesin por indicacin del terapeuta, y en la primera parte de dicha sesin estn presentes padre, madre e hija. Extracto 12 Terapeuta (dirigindose a Suzie): Y qu es lo que te gustara que cambiase en tu familia? Considerando la cuestin en trminos muy egostas, sabes, sin tener en cuenta lo que sera bueno para todos, o incluso preferible para el resto de la familia. Si pensases estrictamente en tu propia conveniencia, qu es lo que te gustara que fuese diferente en tu familia? Hija: Que no hubiese ms peleas. Terapeuta: Que no hubiese ms peleas. De acuerdo. Podras precisar un poquito ms? Hija: Es eso. Lo nico que hacemos es pelear. Dado que Suzie no participa en la terapia por propia voluntad, el terapeuta estimula su participacin preguntndole qu es lo que a ella personalmente le gustara que cambiase en su familia,
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Cmo abreviar la terapia en lugar de preguntarle cul es el problema? Inesperadamente, ella trae a colacin las peleas de la familia. Extracto 13 Terapeuta: T, no s cmo, a lo largo del tiempo te has colocado, segn parece, en una posicin extremadamente poderosa. Tus padres, aunque refunfuen ya sabes, que eres mala, que deberas cambiar, que esto es inadmisible, que lo otro es inadmisible en conjunto, me da la sensacin de que tus padres se sienten muy desamparados. Ahora bien, creo que es bastante extraordinario que dos adultos se sientan desamparados. En todo caso, ello demuestra que eres sumamente eficaz a la hora de transformarlos en personas desvalidas. La ltima vez tuvimos la sensacin de que la mejor forma de que conservases el poder que tienes, al parecer sobre toda la familia, lo mejor para ti sera que siempre que pidieses algo y ellos contestasen que no, t preguntases a continuacin: Por qu no? Hija: Yo pregunto Por qu no? Terapeuta: Exactamente. S que lo haces. Slo quiero confirmar algo. Al decir por qu no? vas a obligarlos a que te expongan sus razones. Hija: No lo hacen. Ellos se limitan a decirme: Porque he dicho que no. Terapeuta: Bueno; pero la vez pasada tuve la impresin de que tu madre, al parecer, ve las cosas de modo diferente. Y tambin tu padre. Aparentemente se muestran bastante dispuestos a explicarte por qu no. Y aqu es donde t cuentas con una baza decisiva. Si puedes conseguir que ellos comiencen alguna clase de discusin en respuesta a tu por qu no?, y si insistes el tiempo suficiente, es probable que tus padres, sobre todo tu madre, acaben por ceder totalmente desesperados o exasperados, y digan: Hazlo. Estoy harto, no puedo soportarlo ms. De este modo, los puedes poner entre la espada y la pared. Al principio quizs digan que no, pero qu pasa entonces? Ya lo sabes. Y sabes cmo afrontar un no. Creo que t, estrictamente desde tu punto de vista, seras muy tonta si renunciases a ese poder. Si insistes lo suficiente conseguirs lo que quieras. Ahora bien, esto tiene determinado precio. Nada es, sabes... En esta vida todo nos cuesta
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IX. Caso: La adolescente antiptica algo, y tambin esto exige pagar un precio. El precio puede consistir en que permanezcas en un estado crnico de ira, porque tienes que mostrarse colrica por todas las cosas que se te estn haciendo. Y de vez en cuando acabars en la residencia tutelar de menores, a lo cual tendrs que acostumbrarte. Mira, resulta desagradable slo las primeras veces. Despus, te acostumbras. Adems, quin sabe, quizs puedas desarrollar mtodos para ponerlos tambin a ellos entre la espada y la pared. Por eso, lo que me corresponde hacer a m es ayudar a tus padres a que se den cuenta de esto, ayudarles a que lo acepten. Por este motivo, no necesito que ests aqu. Tendras la amabilidad de quedarte en la sala de espera? (Suzie sale, el resto de la terapia se desarrolla slo con los padres.) El terapeuta deja de lado temporalmente la queja de Suzie relativa a las peleas y pasa a analizar su papel provocador, que hace que los padres asuman la tpica postura defensiva de la explicacin y la exhortacin. Ilustra la situacin mediante ejemplos de los problables dilogos que tienen lugar en el hogar. Sin embargo, el terapeuta redefine dicha provocacin calificndola de capacidad especial, que la coloca a ella en una postura de fuerza. A continuacin, le insiste en que no abandone esta eficaz actitud, y parece infravalorar las consecuencias que podra tener el que ella se mantenga en una actitud de fuerza; de todos modos, alude a esas consecuencias, entre las que se cuenta el aumento de las peleas. Al hacerlo el terapeuta obliga a Suzie a enfrentarse con la receta sintomtica de continuar su comportamiento difcil. As evita comprometerse con un intento de solucin que ya ha fracasado: pedirle que se comporte mejor. Al mismo tiempo, y para que sus padres lo oigan, redefine la conducta irritante de Suzie no como un egosmo espontneo sino como un esfuerzo calculado para controlarlos a ellos y ponerlos entre la espada y la pared. Por ltimo, la obliga de modo expeditivo a abandonar la sesin, cosa que confirma implcitamente su coalicin con los padres. Extracto 14 Terapeuta: Se les ha ocurrido alguna cosa a ustedes dos, aunque slo sea terica, como mtodo diferente de afrontar esto?
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Cmo abreviar la terapia Madre: No s. No se me ocurre nada. Me siento sin fuerzas. Padre: A m se me ocurre que cuando ella quiera hacer algo le digamos simplemente que no. Portarse igual que ella, sin explicarle nada. Madre: S, eso es. Padre: Por ejemplo, si ella dice quiero hacer algo, decirle que no; y si dice por qu no?, contestarle: Porque el mes que viene iremos a la playa. Darle una respuesta absurda, como... El padre da muestras de haber aceptado el juego de lo irrazonable y se siente capaz de ponerlo en prctica. La madre, sin embargo, parece luchar contra esta idea y se halla demasiado perpleja como para saber qu hacer; afirma encontrarse desamparada. Extracto 15 Terapeuta (dirigindose a la madre): Hasta ahora usted ha tratado de razonar con ella, o de mostrar una cierta fuerza si el razonamiento fracasa. Usted misma ha reconocido que mostrarse fuerte resulta intil, porque si llegasen a las manos ella es probablemente ms fuerte que usted. Ahora bien, esto no es exactamente lo que queremos que usted haga. Me gustara que usted saliese de esta entrevista simulando y utilizo conscientemente esta palabra que yo le he puesto a usted las cosas muy, pero que muy difciles. Me he puesto de parte de su hija. La he acusado a usted de ser una mala madre y de haber cometido toda clase de errores. Y que ste es el resultado; ste es el motivo por el cual en la familia se da esta inquietud y esta infelicidad. Tal planteamiento le sirve a usted de excusa adecuada para, a continuacin, hacer lo que quiero que haga. Primero, tiene que disponer de un pretexto que justifique su repentino cambio de conducta. Y el pretexto es que yo me he mostrado extremadamente crtico. Madre: De acuerdo. El terapeuta est satisfecho con la reaccin del padre y ahora se dirige a la madre. En vez de presionarla para que adopte la postura irrazonable que el padre est dispuesto a asumir, replantea el problema para ella de un modo algo diferente centrando la aten226
IX. Caso: La adolescente antiptica cin en lo que el terapeuta califica de infructuosa postura de fuerza. Este tipo de replanteamiento para la madre es coherente con el principio bsico de utilizar lo que el cliente aporta, ms bien que luchar por conseguir que el mismo cambie de estilo o de valor. A diferencia de su marido, la madre no se siente cmoda asumiendo una postura claramente arbitraria. Al mismo tiempo, acta con aturdimiento y pasividad. El terapeuta ha decidido utilizar estas caractersticas, puesto que un aturdimiento pasivo tambin puede servir para evitar un enfrentamiento provocador ante su hija. De este modo, el terapeuta comienza por sugerir que ella abandone su posicin de fuerza y, en cambio, adopte una postura de aparente debilidad. La madre seala que acepta este replanteamiento. Terapeuta: Y entonces, como se halla tan desconcertada y deprimida, usted hace toda clase de cosas estpidas, pero slo en presencia de ella. No ante los dems, ni ante usted (el padre). Pero da la casualidad de que, siempre que ella le pida algo, esa cosa no est en casa, o usted la ha roto, o la ha perdido. No me puedo extender en los detalles porque no disponemos del tiempo suficiente, pero, por supuesto, hay miles de cosas en las que ella depende de usted para conseguirlas. Utilizar un par de ejemplos que quiz no sean en absoluto pertinentes, dado que no conozco cmo es su vida domstica de cada da, esas pequeas cosas que usted conoce tan bien. Por ejemplo, cuando ella est engullendo su cena para marcharse despus con alguien, quiero que usted haga alguna tontera muy grande y derrame encima de ella un vaso de leche. Despus, tiene que pedirle disculpas con mucho sentimiento. Esto es difcil para usted, y probablemente le va a costar. No tiene que hacerlo de un modo punitivo hacia ella; no puede decirle: Aj, te est bien empleado. Usted ha de pedirle excusas: Suzie, cunto lo siento. Dios mo, qu haremos ahora? No s qu me est pasando estos das. Estoy tan confundida, tan deprimida, he estado haciendo toda clase de estupideces, parece algo increble. Quisiera que usted continuase plantendole todas las exigencias razonables que puede formularle: lava los platos, regresa a casa a determinada hora, arregla tu habitacin. Pero quiero que... cada vez que formule esta exigencia, una exigencia de esta clase, quiero que agregue: Pero si no lo haces, no te puedo obligar a ello. Lo que le estoy pidiendo a usted es muy importante. Le estoy pidien227
Cmo abreviar la terapia do que cambie radicalmente de actitud, pasando desde la fuerza a la debilidad, al desamparo. Quiero que se finja muy desvalida, y puesto que se halla desvalida, hay toda una serie de cosas que repentinamente dejan de producirse, ya no funcionan. Me comprende? Quiero que usted... Supongamos que se plantea el problema de que ella sale, y..., tiene ella algn...? A qu hora quieren que est de vuelta cuando sale por la noche? Padre: Bueno, desde que sali del reformatorio de menores no sale por la noche salvo... Terapeuta: Nunca? Padre: ...los fines de semana. Y cuando sale los fines de semana, va al cine o a algn sitio, y vuelve a casa enseguida. Terapeuta: Vuelve a casa enseguida. Muy bien, supongamos que no vuelve a casa enseguida. Y enseguida sera, supongamos, a las once de la noche. De acuerdo? Padre: De acuerdo. Terapeuta: A qu hora se van a la cama ustedes dos? Padre: Oh, mi esposa suele acostarse temprano, y yo me quedo levantado hasta medianoche. S, hasta las doce o la una. Terapeuta: Perfectamente. Este sbado concretamente, o la prxima vez que salga ella, podra acostarse usted (el padre) un poco ms temprano? As, la casa estar completamente a oscuras, con todas las puertas y ventanas cerradas. Puede hacerse esto, o tiene ella llave? Padre: No, no tiene llave. Terapeuta: Bien. Si llega la hora, digamos las once de la noche, la hora en que se supone que ella debe haber vuelto, y no est an de regreso, usted cierra las puertas y ventanas con llave, y se va a la cama. Cuando ella llegue, tendr que tocar el timbre, o golpear. Ahora bien, quiero que ustedes dos esperen bastante tiempo; varios minutos. Entonces, quiero que usted salga y pregunte, con voz un poco confusa, quin es. Ella contestar, por supuesto: Soy yo. Y usted le abre, sea la hora que sea. Si es la una de la madrugada, no importa. La deja entrar y se disculpa por haberla hecho esperar tanto. O usted, el que se haya levantado a abrir. Y vuelve a meterse en la cama, sin preguntar siquiera: Dnde has estado? Por qu llegas tan tarde? Sabes que ests en libertad condicional. Ella est en libertad condicional, verdad? Padre: As es. Terapeuta: Y se supone que tienes que estar en casa a las
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IX. Caso: La adolescente antiptica once, o a la hora que sea. No. No hagan eso. Y a la maana siguiente, ni una palabra sobre la cuestin, a menos que ella saque a colacin el tema. Entonces, usted vuelve a excusarse: Siento mucho haberte dejado fuera, con el fro que haca, pero es algo que no puedo evitar. Estos das hago las cosas ms tontas. Estoy muy confusa. El terapeuta explcita an ms el enfoque y, al advertir reacciones positivas inclinaciones de cabeza, expone con ms detalle el posible uso de esta tctica brindando un ejemplo que involucre a ambos padres. Lo que hace es inducirlos, sobre todo a la madre, a dejar de lado su anterior postura de enfrentamiento intil y desesperado, adoptando en cambio un procedimiento que hemos denominado sabotaje benvolo. La apariencia de sabotaje de esta operacin puede servir para dar a los padres cierta sensacin de poder y de control, y para plantear determinadas consecuencias efectivas como resultado de la mala conducta. Sin embargo, todo esto no tiene probablemente tanta importancia como la actitud sumisa que asume el padre o la madre. Al evitar una actitud dominadora se elimina la conducta provocadora e inductora de rebelda, que los padres han estado empleando de modo involuntario. Sesin 3 Extracto 16 Terapeuta: Cuntenme cmo han ido las cosas. Madre: Bueno, ha habido mucha excitacin; en lo dems, nos hemos limitado a hacer lo que usted nos dijo. He tenido a Suzie llorando toda la semana, con una frustracin total. Por ejemplo, hace un par de das me dijo: Es suficiente con que me ponga un suter para ir hoy al colegio? Le contest: Hace muchsimo fro, Suzie. Sera mejor que te pusieses un abrigo. Ella replic: Pero quizs esta tarde haga calor, y entonces tendr que traerlo a casa. De modo que le dije: Entonces lo mejor ser que te pongas un suter, probablemente. Y ella me contest: Me pones enferma. Agreg: Jams te volver a hablar. Y se fue. Terapeuta: Qu significa esto, en su opinin?
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Cmo abreviar la terapia Madre: No lo s, significa que no voy a discutirle nada, y esto la saca de sus casillas. Padre: Ella (la madre) sola decir: Tienes que ponerte el abrigo para ir al colegio. Hace un fro terrible, y si despus hace ms calor, lo traes a casa, y ya est. No s por qu tengo que ponrmelo si no quiero hacerlo. Soy yo la que va a tener fro, y se pona a discutir sobre la cuestin. Pero ahora, cuando dice cualquier cosa, le contesto: Bueno, pensar acerca de ello, Suzie. Veremos. Y cosas por el estilo. Madre: Como en el caso de la mquina de coser, por ejemplo. Padre: Ella... ella ya no sabe qu decir despus, porque nadie va a pelear con ella. Mire, intenta toda clase de estratagemas para provocar una discusin. Y como nadie discute con ella, se queda frustrada y no sabe qu hacer. En primer lugar, el terapeuta quiere averiguar cmo les ha ido a los padres con las tareas que les ha encomendado. Ellos informan que han logrado evitar los habituales enfrentamientos razonables con Suzie, asumiendo en cambio una actitud ms imprevisible. Si bien indican que esto ha provocado en Suzie una colrica frustracin, no se sienten preocupados por ello. (Su tono de voz seala con ms claridad que no slo no se sienten preocupados por la frustracin de Suzie sino que creen que estn comenzando a hacerse con el control de la situacin.) Terapeuta: De modo que durante la semana pasada han llevado a cabo un buen trabajo no dndole informacin a Suzie. Sera mucho ms eficaz, por supuesto, si ustedes no le diesen informacin simplemente porque se hallan demasiado deprimidos y desconcertados. Ella quiere respuestas. Y esta semana pasada usted le ha dicho la mayora de las veces: Pensar acerca de ello. Pero se me ocurre que al decir pensar acerca de ello usted segua trasluciendo una cierta clase de fuerza. Te lo comunicar cuando a m me convenga. Y mientras tanto, tendrs que esperar. Esto contina pareciendo bastante imponente..., una postura de superioridad, de fuerza. Quisiera que asumiesen ustedes una postura an ms poderosa. Quizs esto les suene un poco absurdo, porque esa posicin de mayor fuerza que quiero que adopten es precisamente una actitud de aparente desamparo y de gran desconcierto. Porque en esta sesin ha surgido algo que es sumamente
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IX. Caso: La adolescente antiptica desconcertante, y en lo que nunca haban cado en la cuenta... No importa de qu se trate, a ella no le van a decir la causa. Puede desarrollar al respecto las fantasas que prefiera. Mis colegas, que no estaban satisfechos de cmo fue nuestra ltima sesin, me han indicado con gran insistencia que lo que Suzie necesita y le hace falta, cosa que al parecer yo haba subestimado, es esa clase de duda y de inseguridad creativas que necesitan los jvenes para hallar su camino, su lugar en la vida. En este preciso momento Suzie se comporta como si poseyese todas las respuestas. Adems, tiene el poder; puede colocarlos a ustedes dos entre la espada y la pared. Recuerden cmo se rea... El terapeuta se siente animado, especialmente por la disposicin de la madre a aceptar el nuevo enfoque. Sin embargo, est preocupado, tal vez ms de lo necesario, porque quizs ellos utilicen el nuevo enfoque de un modo similar a su antigua actitud de superioridad y, en consecuencia, demasiado beligerante. El terapeuta les felicita por el trabajo realizado, pero seala que pueden ser an ms eficaces si adoptan una actitud de inferioridad. Con la esperanza de que acepten mejor tal sugerencia, l mismo asume una postura de inferioridad, no autoritaria, mencionando, por ejemplo, que sus colegas han sealado algo que l no haba sabido ver. Indica que la reaccin ms conveniente, por parte de Suzie, sera el desconcierto. Para que esto les resulte ms llevadero a los padres, califica ese desconcierto de duda e inseguridad creativas y como algo que le hace falta a un joven para hallar su propio camino en la vida. El terapeuta ha utilizado este marco y las instrucciones acerca de asumir una postura de inferioridad como introduccin a otro aspecto del enfoque orientado a evitar los enfrentamientos. Sigue teniendo en cuenta que los padres estn pidiendo ejercer control sobre una hija que ellos consideran capaz de superarlos. Al evitar las discusiones con ella, han manifestado cierta posibilidad de adquirir tal control. Sin embargo, el terapeuta prev que necesitarn un sistema ms contundente de control, y los prepara para los aspectos punitivos de la nueva estrategia. No obstante, los castigos que van a imponer los padres no deben provocar ningn tipo de enfrentamiento.
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Cmo abreviar la terapia Extracto 17 Madre: Esta semana es su cumpleaos, y cree que..., bueno, se pasa hablando de listas de cosas que quiere, como si no tuvisemos otra cosa que hacer que comprarle sus regalos de cumpleaos. Tengo la curiosidad de... Cree usted que deberamos organizar un cumpleaos bonito y normal, como el de cualquier otro miembro de la familia? Terapeuta: Bueno, qu es lo que quisieran hacer? Madre: Le voy a contar algo que probablemente le har morirse de risa. Terapeuta: Espero que no. Madre: En realidad es algo bonito, pero de esas cosas que a m me sacan de quicio. Suzie tiene un busto muy generoso y debido a ello ha de usar sostenes caros. Pagar ocho dlares por un sostn me parece demasiado dinero. Al comenzar el curso no tena ninguno, de modo que le compr tres y le expliqu que si los lavaba a mano cada noche siempre los tendra limpios y le duraran mucho. Pronunci todo un sermn sobre cmo haba que cuidar los sostenes que cuestan ocho dlares, y me dediqu a vigilar si los lavaba o no a mano. Lo cierto es que los tira con el resto de la ropa sucia, van a la lavadora y estn empezando a gastarse. Por eso, el otro da me dijo que le hacan falta sostenes nuevos. Casi estoy tentada de comprarle un sostn como regalo de cumpleaos. Antes le haba comprado tres, y no se dign siquiera concederles la ms mnima importancia. Con esto saldaramos las cuentas. Terapeuta: En qu sentido saldaran cuentas con ella comprndole un sostn? Madre: Bueno, ella cree que son una necesidad, sabe. No tendra nada que ver con un regalo. Terapeuta: Ah, ya veo. Madre: Creo que se lo comprar como regalo. Terapeuta: Como alternativa, qu piensan hacer ustedes? Qu es lo que ella preferira? Madre: Le gustara un tocadiscos estereofnico, o unas botas que cuestan treinta y cinco dlares. No de veinticinco o treinta y dos dlares, sino de treinta y cinco dlares. Ya est bien. (Llaman por telfono desde la sala de observacin.) Terapeuta: El doctor Fisch ha echado las cuentas, y llega a la conclusin de que cuatro sostenes de ocho dlares cada uno repre232
IX. Caso: La adolescente antiptica sentan treinta y dos dlares, es decir, casi lo mismo que las botas. Y con su mente retorcida, piensa que podra ser una buena idea el que usted le comprase cuatro sostenes, con una hermosa envoltura de regalo, se los diese, y le dijese con total sinceridad exenta de sarcasmo: Te hemos comprado un regalo valioso, que sabemos que te hace falta y que te preocupa no tener. Cuando ella compruebe que se trata de cuatro sostenes, puede explicarle que ahora no tiene que preocuparse de lavarlos cada noche. Los otros ya estn casi fuera de uso, de todas maneras. No obstante, el xito de la operacin depende muchsimo de su habilidad para expresarse, para darle el paquete con una autntica y cordial sinceridad. Y no con un tono de: Ja, ja! Qu te parece eso? Se dan cuenta? Madre: Tiene razn. Terapeuta: Aqu tienes algo que s que necesitas de veras. Estoy segura de que te preocupaba no tenerlo. Aqu est. Y me atrevo a agregar que tiene usted que mostrarse desconcertada de que ella se muestre desconcertada... Madre: Ya veo. Terapeuta: Esperamos de veras que esto te guste. Pensbamos que no ibas a poder comprarlos t sola. Despus de que el terapeuta ha descrito en general los castigos (este trozo de dilogo no se ha incluido en la transcripcin), los padres indican que estn dispuestos a ponerlos en prctica. La madre menciona entonces un acontecimiento futuro, el cumpleaos de Suzie, y el terapeuta decide aprovechar la oportunidad para que ellos ensayen el sabotaje benvolo. Al formular esta sugerencia el terapeuta se propone dos cosas. En primer trmino, espera que los padres adquieran la sensacin de que poseen un mtodo nuevo y ms poderoso para controlar a Suzie, un mtodo que exige un esfuerzo verbal muy escaso y que evita un enfrentamiento desde arriba. En realidad, es probable que ellos se consideren en una posicin de mayor control puesto que ya no se dedican a incitar a la rebelin. En segundo lugar, el terapeuta espera que Suzie llegue tambin a reconocer la inutilidad de acosar a sus padres, dado que stos ya no le dan ningn pretexto para enfrentarse a ellos. En el contexto especfico del regalo de cumpleaos, esta tctica brinda asimismo un modo muy elocuente de indicarle a Suzie que los padres disponen de la posibilidad de conceder o retirar gratificaciones.
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Cmo abreviar la terapia Extracto 18 Terapeuta: Por motivos relacionados con la necesidad que ella tiene de sentirse un poco menos segura de s misma y por encima de todo, ser preciso que ustedes dos se muestren ante ella un poco menos previsibles. Y que hagan determinadas cosas que la lleven a preguntarse qu es lo que est pasando. Ocurre algo que yo no comprendo. Quizs no soy tan poderosa. Qu es lo que est pasando? Para introducir en su mente esta inseguridad tan saludable quisiera que usted (el padre) hiciese lo siguiente: cada vez que ella acte con descaro o le falte al respeto a su madre, quiero que le d una moneda de un centavo. Sin decir ni una palabra. Ella preguntar: Para qu es eso? Qu ests haciendo? Sin darle ninguna explicacin sobre el porqu hace eso, qu hay detrs o qu motivo tiene, usted simplemente le da la moneda. Si se niega a aceptarla, la coloca enfrente de ella. Y se marcha sin pronunciar una sola palabra. (Otra llamada a travs del interfolio.) Es de nuevo el doctor Fisch. Dice que resultara an ms fcil si, cuando ella pregunte para qu es eso?, usted contesta: Me ha dado la real gana, y se marcha. Como sugerencia final, el terapeuta decide ampliar el enfoque de evitar los enfrentamientos a otra rea de problemas: la tendencia de Suzie a dirigirse a su madre de un modo desconsiderado. (La madre ha sabido defenderse mediante un balbuceo de desamparo, a veces lleno de lgrimas. Esto ha hecho que el padre intervenga para proteger a su esposa, disminuyendo as an ms la autoridad de la madre ante los ojos de Suzie. En esta transcripcin no se ha incluido la discusin de esta dificultad.) Al darle al padre las instrucciones antes mencionadas, y hacindolo en presencia de la madre, el terapeuta consigue varios propsitos. Se define la intervencin del padre como un mtodo ms poderoso de desconcertar y de superar estratgicamente a Suzie, con lo que la madre obtiene un cierto control indirecto. En otras palabras, su juego ser probablemente distinto la prxima vez que Suzie la trate con descaro. En vez de limitarse a sentirse atacada y desvalida, actuar con ms calma, esperando que su marido lleve a cabo un ataque por el flanco. Al mismo tiempo, permite que el padre haga algo distinto, lo cual le dar una mayor sensacin de control de la situacin. Y el padre y la madre se unen mediante esta estrategia,
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IX. Caso: La adolescente antiptica al no estar ya sometidos a la tcnica de Suzie: divide y vencers. Sesin 4 Extracto 19 Padre: Es la primera vez que veo a Suzie sin saber qu es lo que est pasando, en lugar de pelear por todo. Le contar lo que pas con lo de la moneda: le entregu una moneda de un centavo. Cuando empez a discutir para qu es esto?, le dije: Ah, es para ti. Se la dej en la mano y me fui. Ella no poda creer lo que vea. Y lo mismo sucedi despus, cuando Martha le cosi el vestido y arm un gran escndalo al respecto. Tambin le compramos los sostenes para su cumpleaos, ella abri el paquete, los vio y dijo: Cuatro? Y continu: Cuestan lo mismo que las botas que yo quera! Martha contest: Oh, cunto lo siento! Pens que habas dicho que tambin queras los sostenes. Entonces ella replic: Lo dije, pero no los quera como regalo de cumpleaos. Martha dijo: Bueno, pens que sera estupendo si tenas todos los que necesitabas; no har falta que los laves a mano ni nada. Y ella contest: Ah, bueno, muchas gracias. Mira, ella no saba qu..., ella no... Hace dos o tres semanas, hubiese dicho: No quiero nada. Y lo hubiese tirado todo al suelo. Pero ella ni siquiera..., recogi todos los regalos y dijo: Muchas gracias. Y se los llev a su habitacin. Son esas pequeas cosas, un par de cosas, las que me dejaron estupefacto, de veras. Ella recibe su asignacin para gastos personales los sbados, la semana pasada le di su asignacin, y ella quera ir a la tienda a comprar regalos de navidad. Echamos a suertes los nombres de todos, y a ella le toc comprar el regalo de su hermano. Fue a la tienda, regres, y le pregunt: Qu has comprado? Contest: Ah, no encontr nada que me gustase para Bob. Entonces le dije: Pero has comprado unos dulces, verdad? Ella replic: S, entr en la confitera, y como ste es el dulce preferido de mam, decid comprarle un poco. Se gast en ello ms de un dlar, y compr medio kilo de dulces, lo coloc en el frigorfico y les dijo a los dems chicos: Tenis que dejar esto tranquilo porque es para mam. Lo he comprado para ella como un pequeo regalo especial. Ella nunca hace este tipo
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Cmo abreviar la terapia de cosas! Me dej estupefacto el que se comportase as, de veras. Lo cierto es que ella no sabe por dnde van los tiros. Parece como si, como usted deca, ya no estuviese tan segura de s misma. El padre informa sobre el resultado del regalo de cumpleaos a Suzie, y manifiesta su optimismo sobre el cambio constatado en la conducta de su hija. Tambin se muestra muy animado porque ella, por propia iniciativa, compr un dulce que sabe que le gusta a su madre. Tal acontecimiento es especialmente significativo porque indica que en la situacin se ha producido un cambio ms notable que una simple disminucin en su actitud de descaro o de exigencia. Segn nuestro criterio, un cambio cualitativo resulta mucho ms positivo que la mayora de cambios cuantitativos que puedan producirse. Extracto 20 Terapeuta: Comentemos brevemente cul es el modo ms probable de que ustedes dos tengan su primera recada. Las cosas no van a ir como hasta ahora, sobre todo durante las prximas dos semanas, con las vacaciones y todo lo dems. Los hijos no van al colegio, se quedan en casa, etctera, etctera. Cmo creen ustedes que resulta ms probable que alguno de ustedes dos sufra una recada en la pauta anterior? Cul es la forma ms probable en que puede surgir dicho retroceso? Extracto 21 Terapeuta: Esto plantea el segundo punto que ellos han mencionado all, y que es el siguiente: otra posibilidad u otra posible dificultad, dira yo que podra surgir es que ustedes han conseguido un xito extraordinario durante los ltimos siete das. Creo que ustedes pueden ver ahora claramente que existe un modo de manejar a su hija muy distinto al que ustedes haban apelado, con tanto esfuerzo y durante tanto tiempo, no es cierto? Padre: As es. Terapeuta: El resultado de ello es que, si ustedes siguen obteniendo aunque no sea nada ms que la mitad del xito logrado 236
IX. Caso: La adolescente antiptica durante la semana pasada, Suzie se convertir paulatinamente en la nia ms encantadora del mundo. Ya da seales de autntica preocupacin. Le compra a usted una caja de dulces, cosa que supongo resulta inaudita en ella. Madre: Claro! Es sorprendente. Terapeuta: Es muy probable que haga ms cosas por el estilo si ustedes continan... No se trata slo de ver dnde van a tropezar ustedes, sino qu es lo que va a suceder si siguen teniendo xito. Como digo, cabe la eventualidad de que ella se transforme en una persona verdaderamente encantadora. Entonces resultar bastante difcil que ella siga creciendo ms y ms. Porque ella se encuentra en una edad en la que, muy pronto, tendr que marcharse, o bien para estudiar en la universidad o, quizs, dentro de unos cuantos aos se case, y as sucesivamente. Entonces podra resultar an ms doloroso para ustedes dos el perderla. Por lo tanto, quizs no sea tan negativo el que se produzca una recada ocasional, y que la situacin anterior se reproduzca momentneamente. A estas alturas, ustedes no deben sentirse demasiado abrumados por la posibilidad de que la vean cada vez menos. Los padres estn informando acerca de un cambio significativo que se ha producido en el problema. Al mismo tiempo, indican con claridad que se hallan complacidos por el giro que van tomando las cosas. A estas alturas existe el riesgo de que los padres, llevados por su xito anterior, traten con excesivo entusiasmo de mantener las cosas bajo control y retrocedan a su forma anterior de tratar a Suzie. Tal riesgo se incrementa si el terapeuta se muestra demasiado optimista y les felicita efusivamente, tentacin frecuente en los terapeutas que comienzan a aplicar este enfoque. El terapeuta quiere evitar dicho riesgo, y lo hace de dos maneras: prev, junto con ellos, que se producir una recada; sin embargo, para eliminar toda sospecha de que l les est previniendo en contra de dicho retroceso, el terapeuta define como negativo cualquier mejoramiento ulterior, y sobre todo, un mejoramiento acelerado: Quizs no sea tan negativo el que se produzca una recada ocasional, y que la situacin anterior se reproduzca momentneamente. Para que esto se vuelva creble, utiliza la justificacin de que ellos tendrn que prepararse mejor para cuando ella abandone el nido definitivamente. Adems, al insistirles en que asuman una postura sin prisas, confirma implcitamente la idea de que son
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Cmo abreviar la terapia ellos quienes se encuentran al mando de la situacin: pueden lograr que sta mejore y pueden hacer que empeore. Sesin 5 (sesin final) Extracto 22 Padre: Otra cosa que me ha sorprendido es... Mire, estbamos comentando que ella nunca se interesa por nada. Comienza las cosas y despus lo deja todo, y as... Me parece que fue hace una semana cuando decidi que iba a empezar a coser. Dijo: Voy a aprender a coser, aunque sea la ltima cosa que haga, o algo por el estilo. Martha le contest: Sera magnfico. Tienes ya los materiales necesarios? Martha tena una tela con la que le iba a hacer un vestido a Suzie, la sac y le dijo: Mira, puedes utilizar esto. Entonces ella se puso a coser, y una amiga de Suzie que sabe coser la ayud, e hizo un vestido realmente bonito. Lo acab la otra noche. Sigui adelante y lo termin, sabe? Sali a comprar una cremallera, la coloc en el sitio apropiado, y llev a cabo un excelente trabajo. Fue algo sorprendente de veras. Madre: Sorprendente, s, sorprendente. Padre: Mire, ella no... Como le decamos antes, ella se sentaba a la mesa, se pona a cenar y a golpear el suelo con los pies, coma lo ms rpido que poda, y al final saltaba y deca: Me puedo marchar? Le puse como apodo el espritu galopante porque apenas terminaba de comer se marchaba. O se iba a la cama. Se marchaba. No poda estarse quieta. Ahora ya no; se sienta, cena, espera, toma el postre, sale, entra, enciende la televisin, y si le toca lavar los platos, va y los lava, luego se sienta y nunca pregunta si puede irse a algn sitio. Alguna que otra vez, quizs pregunte: Puedo ir a tal sitio? Pero sucede en muy pocas ocasiones. Nunca por las noches de entre semana, es decir, los das en que tiene que ir al colegio. Ahora se sienta como uno ms de la familia. De veras, me sorprende mucho. Casi no lo puedo creer! Madre: Es notable. Parece como si fuese una persona ms feliz. Terapeuta: Bueno, como les dije antes, debe haber algo que ustedes dos han sabido hacer de modo diferente.
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IX. Caso: La adolescente antiptica Como estaba previsto los padres se presentaron despus de un intervalo de dos semanas e informaron sobre nuevos adelantos. Se hallan agradablemente sorprendidos por los cambios que manifiesta su hija. Sin embargo el terapeuta presta atencin a su asombro. No quiere que ellos tengan la sensacin de que estos notables cambios se han producido por algo que est fuera de su control. En resumen, todo el desarrollo teraputico ha servido para invertir la anterior sensacin de falta de control que tenan los padres, y su desafortunada solucin, que pretenda establecer un control a travs del enfrentamiento y de los sermones que inducan a la rebelin. Por ello, es importante acabar el tratamiento convencindolos de que, en todo lo que ha ocurrido ellos no son meros testigos pasivos de la trama, sino que poseen control sobre ella. Para transmitir esta idea, el terapeuta apela a un mensaje muy simple: despus de que ellos han comentado los notables y misteriosos cambios que se han dado en Suzie, declara: Bueno, como les dije antes debe haber algo que ustedes dos han sabido hacer de modo diferente. Tambin es importante advertir que los padres no se han convertido en partidarios serviles del sabotaje o de cualquier otra tcnica manipulatoria. Cuando la hija formula una peticin razonable tela para hacerse un vestido ellos reaccionan de modo igualmente razonable. Padre: Ella parece sentirse ms feliz. Me da la sensacin de ser una persona totalmente distinta! Apenas puedo reconocerla como la misma persona que estaba viviendo aqu hace un mes y medio. Como usted dice, quizs sea demasiado bueno como para ser verdad. Terapeuta: Podra ser, sabe? Y mis colegas... Despus de la ltima sesin mis colegas manifestaron una cierta preocupacin acerca del hecho de que las cosas vayan demasiado bien. Ustedes podran volverse demasiado confiados. Y quizs olviden que no se trata de una cuestin que se arregle de una vez para siempre. Hay que mantenerse alerta, de un modo coherente. De lo contrario, todos ustedes volvern a retroceder a la antigua pauta de conducta; se habrn perdido todos los avances conseguidos. La posibilidad de una recada es muy elevada. Y la posibilidad de recada resulta especialmente elevada cuando las personas comienzan a 239
Cmo abreviar la terapia sentirse tan complacidas y confiadas que dejan de velar por la situacin y se limitan a continuar haciendo lo que acostumbraban antes de darse cuenta de que las cosas podan ser diferentes. Extracto 23 Terapeuta: Hoy me dedico slo a recapitular lo obtenido, porque creo que hemos llegado a un punto en el que debemos considerar que las restantes cinco sesiones quedan pendientes, por as decirlo. En el momento presente, creo que sera muy til que ustedes dos confiasen en su propia capacidad para afrontar la situacin, del modo en que lo han estado haciendo durante las ltimas dos semanas. El terapeuta acaba el tratamiento con dos intervenciones. La primera habr recadas es una repeticin de la intervencin llevada a cabo en la sesin anterior. Ahora pone un poco ms de nfasis en la amenaza de recada, postura tctica que actualmente no nos inclinaramos a utilizar. En cambio, acentuaramos el beneficio que comportara una recada. En su segunda intervencin, el terapeuta recuerda a los padres que, dado que nuestro programa consista en desarrollar diez sesiones pero slo hemos utilizado cinco, las sesiones restantes quedan pendientes: pueden llevarse a cabo en cualquier momento, siempre que ellos lo consideren necesario. Esto posee un efecto doble. Bsicamente, ayuda a que las personas asuman con serenidad las recadas, sin que el pnico se apodere de ellas y vuelvan a caer en las antiguas formas de afrontar las cosas. En segundo lugar, dado que las sesiones quedan pendientes, los padres se sentirn inclinados a utilizarlas de forma razonable, sin convertir en cause clebre cada pequeo incidente que surja. En otras palabras, se sentirn inclinados a reservar dichas sesiones para el caso de que se plantee algo realmente serio, y a hacer frente as a las breves y momentneas pausas que se produzcan en la mejora de Suzie. En el caso que nos ocupa, los padres no tuvieron necesidad de apelar a ninguna de las sesiones pendientes. Por el contrario, en nuestra llamada de seguimiento, a los tres meses, informaron que las cosas seguan marchando bien hasta tal punto que, por primera vez en muchos meses, se tomaron la libertad de pasar unos das de
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IX. Caso: La adolescente antiptica vacaciones sin sus hijos. En el seguimiento efectuado un ao despus, las cosas haban continuado mejorando. Adems de una mejora en las relaciones entre los padres y Suzie, sta se llevaba mucho mejor con sus hermanos, y sus calificaciones escolares, tema que en ningn momento se haba tratado de modo especfico durante la terapia, haban pasado d e 2 y 4 a 6 y 8 .
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ESTUDIO DE CASO EL VIOLINISTA ANSIOSO
Podra considerarse que el siguiente es un pequeo caso. Lo presentamos aqu casi ntegramente. El terapeuta (J.H. W.) diriga un seminario sobre terapia breve en un centro de salud mental, y como parte de dicho seminario aplic nuestro enfoque a un paciente voluntario. ste era un hombre soltero, de 35 aos, que se estaba sometiendo a tratamiento en ese centro. Se haba previsto que slo podra participar en una nica sesin, pero el plan del seminario y del propio paciente permitieron ms tarde que tuviese lugar una breve segunda entrevista. Como consecuencia, el terapeuta estuvo en condiciones de efectuar determinada intervencin en el problema, y de comprobar su resultado. La transcripcin que ofrecemos a continuacin incluye la primera sesin en su totalidad, salvo unas cuantas reiteraciones o desviaciones, y la mayor parte de la segunda y corta sesin. Paul Watzlawick formaba parte del grupo que sigui esta demostracin por circuito cerrado de televisin y ofreci algunas sugerencias al terapeuta a travs de un intercomunicador. Sesin 1 Terapeuta: Le agradezco que haya venido hoy aqu, de modo que estas personas que nos acompaan tengan ocasin de ver cmo trabajamos de acuerdo con nuestro estilo peculiar, pero no creo que usted vaya a ganar demasiado con ello. Pienso que su situacin resulta bastante peliaguda. Lo he comentado un poco con el doctor Y (el terapeuta que trata al paciente en el centro de
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Cmo abreviar la terapia salud mental). l me ha informado un poquito, y bueno, no parece que yo pueda cambiarle con un simple chasquido de dedos; pensar eso sera muy poco realista. Para comenzar, aunque s que esto implicar repetir algunas de las cosas que usted ha estado comentando antes con l, yo soy nuevo en el caso; me he limitado a hablar cinco minutos con l. Podra decirme, en esencia, cul es el problema que le aqueja y que le ha hecho venir aqu? Esta entrevista se llev a cabo, en calidad de aplicacin demostrativa, con un paciente que ya estaba sometido a tratamiento. El terapeuta utiliza este contexto para comenzar la entrevista con una actitud nada pretenciosa, y de inmediato abre el fuego con la pregunta: Cul es el problema? Paciente: Soy profesor de msica, de violn, y estoy tocando muy, muy, muy mal hasta el extremo de que me tiemblan las manos, me sudan cuando toco, cosa que no me sucede en ningn otro momento. En resumen, se trata de esto. El paciente responde mediante una exposicin del problema: debido al nerviosismo, le cuesta tocar el violn. Terapeuta: De acuerdo. Cuando dice que toca mal, quiere decir que toca ante una audiencia, en pblico? Paciente: S. Terapeuta: Cuando toca a solas o cuando da clase, qu sucede entonces? Paciente: Cuando toco para una o dos personas no pasa nada. Cuando tengo que tocar algo desde el principio hasta el final, todo suele ir bien. Terapeuta: Aj (pausa). Cuando dice que si tiene que tocar algo desde el principio hasta el final, no se da siempre dicha situacin en pblico, o delante de una audiencia ha tratado de tocar slo parte de una pieza? Paciente: No recuerdo haber intentado tocar nunca parte de una pieza. Terapeuta: Aj. Paciente: Salvo en el caso de determinados movimientos de algunas obras. Pero eso yo lo considerara una pieza en s misma.
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X. Caso: El violinista ansioso Terapeuta: De acuerdo (pausa). Cuando habla de una o dos personas a lo ms, consiste en eso esencialmente una ejecucin publica? Paciente: S. Terapeuta: Bien. Es peor a partir de esa cifra? Por ejemplo, cuatro es dos veces peor que dos, o...? Paciente: No. No es as. Terapeuta: Entonces, si se trata de una o dos personas, esto parecera que... Paciente (interrumpiendo): Bueno, podra ser asi. No avanza en progresin geomtrica. Terapeuta: Aj. Paciente: Sin lugar a dudas, si se tratase de una situacin en la que esta sala estuviese llena de gente, sera malo. O en todo caso suele serlo. El terapeuta lleva a cabo un interrogatorio concreto y explcito. Quizs parezca demasiado detallista, pero este paciente utiliza reiteradamente frases cualificativas que podran dejar en la incertidumbre aspectos potencialmente significativos del problema, y el terapeuta desea que las cosas queden muy claras. Terapeuta: Aj (pausa). Bueno, a decir verdad, a m me pasa algo muy parecido. Si esta sala estuviese llena, estara an ms nervioso de lo que estoy. Siento que me estn mirando desde mis espaldas, a travs de la cmara, pero no quisiera afirmar con ello que resulte algo comparable a lo que usted me describe; es simplemente un fenmeno similar. (Pausa.) Muy bien, entonces si hay ms gente, la cuestin empeora, pero no en una relacin directamente proporcional al nmero. El terapeuta aprovecha la observacin del paciente acerca del nerviosismo para reiterar su propia postura igualitaria: tambin l se siente nervioso en este preciso momento, pero no pretende que su nerviosismo sea idntico al del paciente. Paciente: As es. Terapeuta: Aj. Hay algn otro elemento que empeore el asunto? Paciente: S, si hay alguien cuyo juicio con relacin a mi eje245
Cmo abreviar la terapia cucin yo respete de veras, o alguien a quien desee de veras impresionar, entonces el asunto empeora cada vez ms. Terapeuta: Aj. Paciente: Sin ninguna duda, disminuye mi satisfaccin. Terapeuta (pausa): Cambiando de tema por un instante, el doctor Y mencion tambin que usted haba estudiado arquitectura en esta universidad, pero que nunca haba ejercido esa carrera. Sigue teniendo esto en el momento actual alguna importancia para usted? Mediante una pregunta directa, el terapeuta comprueba la informacin que le ha transmitido el terapeuta del paciente, dado que podra tener alguna relacin con el problema. El paciente dice que su dedicacin a la arquitectura es ahora por completo irrelevante. Paciente: Ninguna en absoluto. Terapeuta: De acuerdo. Usted... entonces, se trata de algo perteneciente, bsicamente, al pasado? Paciente: En efecto. Terapeuta: Muy bien. Se me haba ocurrido eso porque me dio la impresin de que usted se senta ansioso por el examen de licenciatura, y me preguntaba si habra alguna vinculacin, y si a usted le hubiese pasado por la cabeza el continuar... Paciente (interrumpiendo): No, francamente nunca cre que pudiese aprobarlo porque cuando acab la carrera era demasiado... No me present al examen en aquel momento, y no creo que ahora pudiese aprobarlo, a menos que asistiese a varios cursos de repaso de las asignaturas, y yo... Este factor influye en que no me presente a dicho examen. Terapeuta: De acuerdo. Si usted considerase que poda aprobarlo, tendra ahora algn inters en presentarse, o se trata de algo que ya est del todo superado? Paciente: Bueno, si mi actual problema de alguna manera no disminuye un poco a medida que pasa el tiempo, la nica razn que me hara presentarme a ese examen sera el tratar de ganar un poco ms de dinero, pero mis perspectivas en ese sentido no son demasiado halageas en ningn caso. Terapeuta: Bien. Entonces, sa fue su segunda... Paciente (interrumpiendo): Tercera, cuarta, quinta. 246
X. Caso: El violinista ansioso Terapeuta: De acuerdo. Lo que usted realmente desea, es continuar con la msica? Paciente: S. Quiero ser un digno ejecutante (hablando con cierta deliberacin) cuando la ocasin lo exija. El terapeuta sigue queriendo que el paciente le indique de un modo ms explcito que la carrera de arquitectura y el examen de licenciatura carecen de importancia. El paciente lo confirma, y afirma una vez ms que lo nico que le importa es su problema de ejecucin musical. Terapeuta: Aj. (Pausa.) Qu clase de ocasin sera sa? Podra especificarlo un poco ms? Paciente: S, ah (suspira), diversas organizaciones musicales, ah, conciertos patrocinados por alguien, pequeos recitales, la... ah (tartamudea ligeramente) orquesta sinfnica de la ciudad a veces da conciertos durante el verano. Invitan a tocar con la orquesta a artistas de distintas clases, y a m me gustara hacerlo. Terapeuta: Aj. Paciente: Sin duda, sera capaz de hacerlo. Por lo menos, que se me juzgase por mis mritos tocando el violn, y no por la capacidad que tenga para controlar mis nervios en un momento determinado. Terapeuta: Muy bien. En qu consiste su capacidad fundamental? Por ejemplo, cuando no se halla en la situacin de ofrecer un concierto en pblico. Puesto que el rendimiento de una persona puede depender tambin del talento individual que posea, el terapeuta desea comprobar este aspecto. Paciente (interrumpiendo): Ah, creo que es bastante considerable. Pero no tan... por desgracia no tan grande como me gustara. Me grabo en cinta magnetofnica yo mismo. Nunca me sale tan bien como crea haberlo hecho. Terapeuta: Aj. Pero si usted se comparase a s mismo, no con su propia imagen de lo que ha interpretado, sino con la grabacin de algn otro intrprete, qu le parecera el resultado? Si dejamos de lado el problema actual, a qu nivel cree que se halla ahora su capacidad, o su potencial?
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Cmo abreviar la terapia Paciente: No s qu decirle. Terapeuta: Ya. Paciente: No es muy elevado; no, probablemente (suspira)... Algunas personas han hecho toda una carrera en msica. Carreras muy importantes. Terapeuta: Mmm... Paciente: No tengo tantas condiciones como esas personas. Terapeuta (pausa): Pero es tan bueno como alguno de los que han hecho carrera? Paciente: S. Dado que el problema se halla ya lo suficientemente claro, el terapeuta comienza ahora a interrogar al paciente sobre la forma en que ha afrontado el problema. Terapeuta: Aj. (Pausa.) Cmo ha venido afrontando este problema hasta ahora, ya sea usted por su cuenta, o con la ayuda que haya recibido de alguna otra persona? Paciente: Bueno, yo (se aclara la garganta) no me he dedicado a hacerle frente al problema hasta hace poco tiempo. Lo he hecho durante los dos ltimos aos, pero en realidad no me enfrentaba con el problema porque me he pasado diez aos estudiando arquitectura y en otras diferentes actividades. Por eso, no he atacado de veras el problema hasta hace muy poco, y as... Trataba de tocar cuando volv a... Terapeuta (interrumpiendo): De acuerdo. Esos diez aos no los dedic a... Paciente (interrumpiendo): Eso es. No trabaj para nada en msica. Terapeuta: Aj. Paciente: Ahora, cuando he vuelto a hacerlo, he tratado de tocar en varias ocasiones, pero era horrible el recordar lo que sucedi cuando tena dieciocho aos, y tuve que abandonarlo porque era muy malo. El tocar me produca una satisfaccin tan escasa que lo dej todo. En aquel momento me aconsejaron diversos profesores de msica que hiciese ms ejercicios, que ensayara ms, pero yo no lo haca, y cuando tocaba, era un fracaso total. Como respuesta a la pregunta cmo han afrontado usted u otras personas el problema?, el paciente afirma que se le aconse248
X. Caso: El violinista ansioso j que se ejercitase ms; bsicamente, que se limitase a esforzarse ms por tocar mejor. Terapeuta: Bueno. De modo que en aquella poca ellos le decan: Lo que tienes que hacer es lanzarte sin miedo y conseguirlo... Paciente (interrumpiendo): Hasta que se convierta en algo tan familiar para ti como cualquier acontecimiento normal y ordinario. Pero jams se convirti en algo tan familiar para m, y no se transformar en algo familiar si soy tan malo que nadie quiere escucharme. Terapeuta (pausa): Tengo una cierta curiosidad: si resulta que era tan malo hace ya tiempo cmo es que se decidi a volver a intentarlo? Paciente: Parece raro, de veras. Terapeuta: Cmo sucedi eso? Paciente: No renunci. No renunci a mi talento, supongo. Terapeuta: Aj. Paciente: Sera... un breve resumen de la cuestin. Adems, hay otras razones. No me senta particularmente satisfecho con lo que estaba haciendo, no haca nada, y (pausa) tengo que seguir alguna carrera. Terapeuta: De acuerdo. Y entonces, volvi usted a tocar, al menos en parte, por rebelda? Paciente: S. Terapeuta: Aj. (Pausa.) Muy bien. Volviendo a la cuestin anterior, ellos le decan: Mira, lo que tienes que hacer es dedicarte a ello, insistir, y acabar por cambiar, pero no lo consegua. Cuando en los ltimos tiempos ha estado luchando con el asunto qu es lo que ha hecho?, cmo ha tratado de afrontar la cuestin? Paciente: Estoy probando con un ps... un terapeuta. Terapeuta: Ah. Paciente: Entre otras cosas, y tambin trato de practicar ms. No he tenido demasiado xito en esto ltimo. Terapeuta: Aaah. Paciente: Cuando practico, algunas personas me dicen que lo estoy haciendo mejor, pero no me lo acabo de creer. Terapeuta (pausa): Bueno, no s quin le dir esas cosas, pero (pausa) en general me atrevera a decirle que sera mejor que
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Cmo abreviar la terapia usted se mostrase un tanto escptico con respecto a las opiniones positivas que le lleguen, a menos que est seguro de que se ha producido una mejora real, o de que esa persona utiliza unos criterios de juicio objetivos, y no est tratando de darle nimos de modo ficticio. El terapeuta utiliza esta informacin para asumir una postura pesimista. Sugiere que el paciente debe mostrarse escptico ante las opiniones alentadoras, y se mantiene fiel a esta postura cuando el paciente reacciona con observaciones descalificadoras. Paciente: En mi campo de actividad resulta casi imposible conseguir que nadie formule este tipo de opiniones. Terapeuta: Bueno, entonces se me ocurre que lo mejor que puede hacer es mostrarse escptico acerca de las opiniones... Paciente (interrumpiendo): Por supuesto. Terapeuta: ...que le dan. Paciente: As lo hago. Terapeuta: Porque lo peor que le podra pasar sera considerar que lo est haciendo mejor, sin que esto fuese verdad, cosa que le dejara en mal lugar. Esto le colocara a usted en una posicin en la que estara intentando demasiadas cosas, y lo nico que conseguira sera pegarse el gran batacazo. Paciente: Pero yo soy de la opinin de que la mayora de las personas que se hallan en mi campo de actividades reciben exactamente esta clase de consejos. Es un consejo muy inadecuado. Sobrevaloran su talento, y siguen adelante en sus carreras hasta llegar, por razones inverosmiles, a un final satisfactorio. Terapeuta: Bueno, de acuerdo. Quizs algunos lo consiguen, a pesar de esta clase de consejos y de crticas, pero creo que hay un par de razones que... Mire, aunque otros lo consigan, no sera apropiado para usted. En primer lugar, creo que probablemente usted... Parece que hay personas que no slo engaan a los dems sino que tambin se engaan a s mismas, y no creo que sta sea la forma de ser de usted. Usted tiene ms lucidez y es ms crtico con respecto a su situacin, ha tenido este problema, no quiere dejarse atrapar en una situacin en la que quede superado por los acontecimientos, porque podra resultar muy perjudicado y, como mnimo, hundirlo an ms. Por eso le digo que es conveniente que, si alguien le anima, usted se lo tome con un cierto escepticismo. 250
X. Caso: El violinista ansioso Paciente: Bueno, yo... yo creo de veras que eso es un consejo razonable, slo que yo soy una persona tan increblemente escptica acerca de casi todo que nunca s cul es la mejor manera de actuar en el terreno en que me encuentro en cada momento. Si yo fuese una persona absolutamente segura de m mismo, aunque me hallase en una realidad ms bien nebulosa, las cosas me iran mejor de lo que me van. Terapeuta (pausa): No veo cmo podr ser usted jams una persona absolutamente segura dada su... Paciente (interrumpiendo): No lo ser... Terapeuta: ...presente experiencia en... Paciente: ...No lo ser. De acuerdo. Terapeuta: Muy bien. Eso es conveniente, porque si usted fuese una persona as, a m... a m me dara un miedo terrible de lo que fuese a pasarle despus. (El paciente re.) Ah, de acuerdo. De modo que primero le aconsejaron: Sigue adelante, te acostumbrars a ello poco a poco, y dejars de sentirte as. Pero esto no le sirvi demasiado, incluso en aquella poca, hace tanto tiempo, y ahora est usted en tratamiento. En qu consiste este tratamiento? Mientras el paciente define su falta de confianza en s mismo como algo errneo, el terapeuta utiliza su postura anterior sea escptico para redefinir la actitud del paciente como escepticismo saludable. A continuacin, el entrevistador pregunta cmo han tratado de afrontar el problema, tanto el paciente como su terapeuta, en el centro de salud mental. Paciente: No comprendo la pregunta. Es decir, no s bien cmo responderla. Terapeuta: Bueno, la cuestin fundamental es la siguiente: Qu es lo que ha hecho usted para enfrentarse con el problema? Cuando le pregunt esto, usted dijo: Bueno, empec un tratamiento. Pues bien, qu es lo que ha pasado con su tratamiento, cmo ha funcionado? Paciente: Hemos estado discutiendo (suspira) mis expectativas y mis... mis sentimientos reales, cuando interpreto. Ah, y tambin mi historia. Terapeuta: Aj. Paciente: Si la cuestin mejora o no, en realidad no lo s. Soy
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Cmo abreviar la terapia tan... no s cmo... de veras, no creo que... Pienso que se ha dado el primer paso. Terapeuta: Pero las cosas no han cambiado mucho? Paciente: No... no. Terapeuta: Muy bien. Hace usted alguna cosa, por su cuenta, para luchar con su dificultad, adems de...? Paciente (interrumpiendo): S. Trato de conseguir oportunidades de interpretar, pase lo que pase. Terapeuta: Comprendo. Y cmo han ido las cosas? Paciente: ltimamente, no demasiado bien. Terapeuta: En qu sentido? Una y otra vez a lo largo de la entrevista el terapeuta solicita mayor concrecin. Paciente: Bueno, no he podido conseguir demasiadas oportunidades para interpretar, por lo menos con mucha frecuencia. He tenido algunas ocasiones, pero no a menudo. Lo que he hecho ha sido aprovechar a cualquiera que entrase en mi sala de estar y decirle: Sintate ah. Terapeuta: Perfectamente. Adems de su terapeuta, hay alguna otra persona que de una u otra forma est tratando de ayudarlo en esto? Paciente: Tengo un profesor de violn, como muchas otras veces antes, pero no hace ningn esfuerzo en este sentido. Terapeuta: Lo siento, pero no acabo de entenderle... Paciente: Tengo un violn... Aprendo violn... Terapeuta: S. Paciente: ...con un profesor, y l es perfectamente consciente de mis dificultades de interpretacin. Pero todo lo que hace es darme el acostumbrado consejo de que me ejercite ms, cosa que quizs tenga un cierto mrito (re). El paciente alude al hecho de que su profesor de violn tambin ha estado tratando de ayudarle, con una actitud esencialmente idntica a la de los dems, aconsejndole: Ejerctate ms, esfurzate ms! Terapeuta: De acuerdo. l hace lo mismo que le deca su antiguo profesor, muchos aos atrs. 252
X. Caso: El violinista ansioso Paciente: Hace muchos, muchos aos. Terapeuta: En efecto... Paciente (interrumpiendo): Yo mismo soy profesor, y tampoco puedo dar mejores consejos. Terapeuta: De acuerdo. Paciente: Tambin yo tengo un alumno que le pasa ante m lo mismo que a m me sucede cuando toco delante de otras personas. Terapeuta: Entiendo. Hay algn amigo u otros intrpretes que le aconsejen o que traten de ayudarle de alguna forma? Paciente: Nadie, a no ser lo que hemos comentado a grandes rasgos. El terapeuta prosigue su indagacin acerca de la manera en que el paciente y otras personas prximas a l han estado afrontando el problema, puesto que esta informacin resulta decisiva para la definicin del problema y constituir el hilo conductor de cualquier estrategia de intervencin. La reaccin del paciente confirma que lo nico que ha sucedido es que se le ha aconsejado: Practica ms. Terapeuta (pausa): Aj. (El terapeuta recibe un mensaje a travs del intercomunicador.) De acuerdo. Mi colega quiere saber algo; no s por qu. Ah (pausa), cuando usted abandon su carrera de arquitecto, dijo que era algo que no le importaba demasiado. Pero quizs s le importaba a alguien distinto de usted. Quin fue la persona que se disgust ms por ese abandono? A estas alturas, el colega observador pide al terapeuta que interrogue al paciente acerca del final de su dedicacin a la arquitectura. El observador piensa que quizs el problema actual implique algn tipo de conflicto entre el paciente y sus padres. El terapeuta transmite la pregunta pero conserva su propia capacidad de maniobra, desconectndose a s mismo de la pregunta: Mi colega quiere saber algo; no s por qu. A continuacin, sigue avanzando y formula la pregunta. Paciente: Mis padres, tal vez. Terapeuta: Ambos en igual medida, o...? Paciente: No, es difcil decirlo. Mi... mi madre fue la ms dis253
Cmo abreviar la terapia gustada porque ella... probablemente se siente ms comprometida que mi padre en que yo triunfe. Terapeuta: Aj. (Pausa.) Su madre siente lo mismo que usted con respecto a la msica, o ella se senta ms inclinada a la arquitectura? Paciente: Ella no se inclinaba hacia nada. Terapeuta: Lo que ella quera era que usted saliese adelante en algo, sin ms... Paciente: S, y l tambin, pero de un... de un... l consideraba que la msica era una prdida de tiempo. Terapeuta: Aj. Paciente: Una vocacin inadecuada, poco conveniente. Terapeuta (pausa): Pero la msica le caa bien a su madre? Paciente: Bueno, como ya le dije, a ella todo le pareca bien. Terapeuta: En la medida en que usted saliese adelante y... Paciente: Bueno, en la medida en que me permitiese ganarme la vida, ella quedara satisfecha con lo que fuese. Terapeuta (pausa): Al parecer, no se haca grandes esperanzas con respecto a usted. Paciente: Oh, ella tiene grandes esperanzas; esperanzas muy, muy grandes. Terapeuta: Pero tiene confianza en que se cumplirn? Paciente: Bueno, ella no... A ella le espanta bastante comparar sus puntos de vista con los mos. Terapeuta: Aj. Paciente: Y si lo hace, despus de escuchar mi opinin, ella... yo suelo salirme con la ma. Terapeuta (pausa): Mmm... viven an sus padres? Paciente: S. Terapeuta: Dnde viven? Paciente: En una pequea poblacin, a unos 180 kilmetros al norte de aqu. Terapeuta: Aah. Con qu frecuencia se ven? Paciente: Bueno, hablo con ellos cada semana o quince das. Terapeuta: Muy bien, entonces ellos se hallan bastante al corriente de cmo le van las cosas en todo este problema, no? Paciente (suspira): Bueno, ellos... Terapeuta (interrumpiendo): No quiero decir que conozcan hasta el ltimo detalle, pero...
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X. Caso: El violinista ansioso Paciente: No... ellos... S, ellos saben cmo me van las cosas... Terapeuta: Aj. Paciente: ...por lo que yo les cuento. Terapeuta: Y qu dicen ellos? Paciente: No saben nada de los problemas reales que se me plantean. Mi padre ni siquiera sabe que tengo este problema... no lo creo. Salvo en el caso de que haya hablado de ello con mi madre, y no se me ocurre que haya llegado a estar lo suficientemente preocupado por el tema como para comentarlo con ella... Terapeuta: Bien. Pero ella s sabe que usted... Paciente (interrumpiendo): Ella sabe que me pongo muy nervioso cuando toco, s, mucho. Terapeuta: Ah. Qu le dice ella al respecto? Le da algn consejo, o qu? Paciente: No, en realidad, no. Slo dice: S que puedes conseguirlo. Terapeuta: Muy bien. (Pausa.) Y ella contina segura de que usted puede hacerlo a pesar del mucho tiempo que lleva con esta molestia... Paciente: Creo que s, en efecto. Terapeuta: Aj. Bueno, ella durante bastante tiempo... Paciente (interrumpiendo): S, oh, s. Durante bastante tiempo. Los comentarios del paciente acerca de sus padres indican que stos en el momento actual no se hallan activamente comprometidos con el problema, si bien la ayuda de su madre es semejante a la que todos le prestan. Sin embargo, a lo largo de la conversacin, el paciente seala una postura: contempla a su madre con condescendencia, mientras que habla de su padre con hostilidad. (Ms tarde aprovechar el terapeuta esta actitud hacia el padre.) Terapeuta: Aj. Segn me explica el doctor Y, usted vive con un compaero de habitacin. Concede l alguna atencin a este problema? Paciente: No. Terapeuta: Cmo es eso? No...? Paciente: Oh (pausa), para l Bach es lo mismo que... Nancy Wilson o Elton John. 255
Cmo abreviar la terapia Como resulta tan decisiva la informacin sobre el modo en que tanto el paciente como las dems personas han tratado de afrontar el problema, el terapeuta quiere asegurarse de que posee toda esa informacin. La declaracin del paciente indica que su compaero no tiene nada que ver con el problema. Terapeuta: Aj. (Pausa.) Muy bien, pero me pregunto lo siguiente: No ve l cmo lucha usted para conseguir tocar en algn sitio, y cmo vuelve a casa abrumado por el esfuerzo que eso representa? Paciente: Bueno, l piensa que eso es un juego para m. Algo con lo que me divierto. Una especie de terapia. Y efectivamente lo es! Terapeuta (pausa): No parece demasiado divertido. Paciente: Oh, bueno, eso... No dije exactamente que fuese divertido. Es algo que, segn yo creo..., mire, en cierto modo me divierte. No... (suspiro). Disfruto con el esfuerzo que me provoca. Por grande que sea. Terapeuta: Bueno, segn un viejo adagio, a veces es mejor viajar con esperanza que llegar al destino. Y es posible que su madre haya asumido esta postura durante mucho tiempo. Vamos a cambiar de tema, y voy a preguntarle sobre otra cuestin. Ha pensado en algn momento en las desventajas potenciales y probables que tendra para usted el hecho de superar este problema? Ahora el terapeuta comienza a efectuar algn ensayo de intervencin. Ya ha comprendido con claridad que l problema consiste en una ansiedad de rendimiento y que la solucin principal, si no la nica, que se ha intentado es practicar ms; es decir esforzarse ms! Comienza su intervencin con lo que parece ser una observacin incoherente, citando un antiguo refrn sobre viajar con esperanza en lugar de llegar. Sin embargo, el sentido de este refrn es que uno no debe apresurarse a llevar a cabo determinadas cosas puesto que es probable que resulten descorazonadoras. Este mensaje conduce al siguiente comentario del terapeuta, aunque ste lo presente como un cambio de tema. Plantea la inesperada pregunta acerca de los inconvenientes de mejorar, y esto hace que el paciente pierda claramente el equilibrio. El propsito no consiste en desequilibrar al paciente, sino en sealar que la mejora no representa una bendicin absoluta y completa. Si el pacien256
X. Caso: El violinista ansioso te est en condiciones de aceptar esta idea, es probable que avance en esta direccin y considere que su problema no es algo tan desesperado. Y si llega a esta conclusin, es probable que se sienta ms distentido con respecto a la interpretacin en pblico. De este modo, el terapeuta habr iniciado una intervencin que podra dejar de lado la solucin de esforzarse ms que el paciente ha ensayado hasta ahora. Paciente (pausa): Las desventajas de superar este problema? Terapeuta: S. Paciente: De hecho, he pensado en ello, porque yo... creo que quizs me sienta a disgusto conmigo mismo. Me sentira molesto con las reacciones que yo tendra porque... En realidad, he fantaseado demasiado con respecto a mis potencialidades (suspira). Y he pensado que, sin duda, es posible que yo no..., bueno, en cierto modo, es algo que me asusta bastante. El paciente trata de responder a la pregunta, y al hacerlo, acepta implcitamente la premisa siguiente: de hecho, hay inconvenientes en la mejora. La nica pregunta pendiente es: cuntos y cules son? Terapeuta: De acuerdo. Estoy en lo cierto si pienso que, bueno, quizs si usted no tuviese este problema, comprobara que... Paciente: Careca de talento. Terapeuta: Careca de talento y... Paciente: Bueno, no creo que fuese as. Terapeuta: Muy bien. No tena tanto como... Paciente: Tanto como me hubiese gustado tener. Terapeuta: ...como siempre hubiese esperado, cuando se le plante este problema. Paciente: En efecto. Terapeuta: De acuerdo, y... De acuerdo, y puesto que, como supongo, tiene usted un inters prctico en superar este problema ya que ello le ayudar a continuar su carrera, quiz descubra que esto sigue siendo algo muy difcil aunque desaparezca la actual dificultad. Paciente: Oh, no creo que pasase eso, en la medida en que... mi carrera presente como profesor... Terapeuta: De acuerdo, quizs usted no...
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Cmo abreviar la terapia Paciente (interrumpiendo): Sera incapaz de permitirme las fantasas en las que acostumbro a caer, pero en la medida en que... creo que me ayudara bastante en mi carrera cuando estoy en esta ciudad con mis colegas, sin ninguna duda. Terapeuta: Muy bien. Desde un punto de vista prctico, sera una ayuda, pero para sus fantasas constituira un rudo golpe... Paciente (interrumpiendo): Podra ser, pero por lo comn me siento capaz de... afrontar la mediocridad de vez en cuando, dado que me sobreviene con cierta frecuencia. Terapeuta: Aj. De acuerdo. Ha considerado alguna otra desventaja? El paciente ha reaccionado ante la pregunta y ha ofrecido una posible desventaja, pero a continuacin la descarta como problema o, al menos, como problema serio. En consecuencia, el terapeuta decide proseguir la intervencin mediante un replanteamiento de la pregunta. (Podra haberla abandonado ante la voluble respuesta del paciente, pero desea concederle al menos una nueva oportunidad.) Paciente: En realidad, no. Terapeuta: Aj. (Pausa.) Paciente: Mire, no he profundizado mucho en esa desventaja. Terapeuta (suspira): Bueno, creo que debera hacerlo. (Pausa.) Usted... Paciente: Creo que s. Terapeuta: Usted est proponindose, bueno, no s en qu medida lo conseguir, o el tiempo que le llevar, pero est proponindose realizar un cambio en algo que es muy central en su vida, algo que ha formado parte de su existencia durante al menos veinte aos. En cierto sentido, formaba parte de su vida incluso cuando no se dedicaba activamente a tocar msica en pblico, porque realizaba alguna actividad substitutiva en relacin con este problema. De modo que se est planteando un cambio de enorme magnitud, y cuando alguien trata de afrontar un problema, existe la tendencia natural a tener muy claras las ventajas potenciales, pero esto implica que no se presta atencin a las hipotticas desventajas, y sin embargo, ningn cambio es positivo al ciento por ciento. Por eso, creo que constituira una cautela razonable el dedicar cierta atencin a las posibles desventajas, y como resulta
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X. Caso: El violinista ansioso especialmente difcil pensar en las desventajas se da una tendencia natural a pensar lo contrario hay que compensar esta desviacin intrnseca tratando de pensar en sentido diferente con toda libertad, y no decir: Bueno, tengo que ser fro, asptico, calculador y racional a este respecto, pero dejemos correr la imaginacin, y siempre podr zafarme de ella ms tarde, porque el peligro consiste en no dedicarle la suficiente atencin, ms bien que en ahogarse en la cuestin. Por eso, creo de veras que le convendra pensar un poco ms en las desventajas potenciales, quizs un poco ms precisamente ahora, pero sera til pensar en ello cuando salga de aqu y tenga un poco de tiempo para hacerlo con tranquilidad. La reaccin del paciente da ahora seal de luz verde. Reconoce que no le ha dedicado suficientemente atencin al tema, y que no ha pensado lo suficiente sobre lo difcil que resulta el problema mencionado en primer lugar. Dicha reaccin estimula al terapeuta, quien avanza an ms en esta direccin, limitndose a afirmar que el paciente debera prestar ms atencin a esta cuestin. Luego, contina otorgando legitimidad al interrogante, mediante una definicin del problema que transforma a ste en una coyuntura nica y estratgica para la vida del paciente. Paciente: Esto (suspira) podra estar sin duda relacionado con el problema en s mismo. Las desventajas. Terapeuta (pausa): Oh, mire, bsicamente, tiene que pensar usted en ello. Le dar un par de ideas que se me ocurren sobre la forma o la medida que pueden asumir las cosas. Una posibilidad consistira en que podra plantearse una desventaja incluso en el caso de que, por casualidad, su talento resultase de veras notable. Quizs en esto usted se est equivocando por demasiado modesto. Si as fuese, qu pasara? Esto le llevara o por lo menos, tendera a llevarle a ensanchar su mbito de actuacin, cosa que le hara presentarse ante auditorios cada vez ms numerosos, y ante crticos an ms exigentes. Bueno, esto no sucedera a menos que supere este problema en esencia, pero es que es de la clase de problemas tal es mi impresin, aunque no soy experto en msica pero me da la sensacin, basndome en mis propias observaciones, y en el trato con personas que plantean problemas similares a ste, de que hay un ncleo de la dificultad que jams se supera del 259
Cmo abreviar la terapia todo. Nunca se deja de estar un poco ansioso en una situacin de interpretacin en pblico, ante personas que le contemplan a uno crticamente. Por ejemplo, es notorio que a los atletas les ocurre exactamente lo mismo. De modo que, por mucho que usted mejore, lo cierto es que hay un ncleo de su problema que nunca va a desaparecer del todo. El terapeuta insiste en el tema de las desventajas de una mejora, ofreciendo otro ejemplo de hipottico problema aun en el caso de que el paciente posea mucho talento. Asimismo, se define como normal un cierto nivel no especificado de ansiedad. Paciente: Bueno, por supuesto, a veces me pregunto si en realidad tengo algn problema, porque me doy cuenta de que todo el mundo est nervioso, y yo ahora estoy un poco nervioso. Es (suspira)... Pero mi nerviosismo de ahora no es comparable con el... Esto es lo que me hace pensar que aqu tengo un problema, en este momento (risas), pero no es nada comparable con el nerviosismo que me invade cuando tengo que tocar en pblico. Terapeuta: Aj. Paciente: El nerviosismo... Estoy dispuesto a estar un poco ansioso, un poco nervioso, pero no... Me preocupa porque me convierte en incapaz, en alguien ridiculamente incapaz. Terapeuta: S, creo que comprendo la distincin que usted plantea. Paciente: Una prdida del 10 al 20 por ciento de brillantez en la ejecucin del violn, no sera demasiado anormal, en la prctica. Nada anormal. Terapeuta (recibe indicaciones a travs del intercomunicador): Mi colega formula una pregunta en relacin con lo que acaba de decir, bsicamente una pregunta acerca de la diferencia que existe entre el nerviosismo normal y el nerviosismo problemtico. Le gustara saber lo siguiente: Ha fracasado usted alguna vez, en el sentido de encontrarse en una situacin de interpretacin ante un auditorio y no poder tocar o hacerlo de un modo absolutamente deleznable? Una vez ms, el colega observador solicita una aclaracin acerca del problema en s mismo. Se limita el paciente a suponer que no puede tocar porque la ansiedad le incapacita, o es que ha 260
X. Caso: El violinista ansioso experimentado de hecho tal incapacidad durante una ejecucin en pblico? Paciente: Oh, s. Terapeuta: De acuerdo. Podra darme algn ejemplo de ello, para que l pueda ver las cosas con ms claridad? Paciente (suspira): s, yo... una vez di un concierto; tuve que darlo durante mi segundo ao de conservatorio. Terapeuta: Aj. Paciente: Ante un auditorio formado por estudiantes. Eleg una pieza que se hallaba perfectamente dentro de mis capacidades musicales y tcnicas. Terapeuta: Aj. Paciente: Y yo tena bastante confianza; hubiese tenido mucha seguridad si la hubiera tocado para m solo, o para una nica persona, si no hubiese sido consciente de que ellos estaban all. Terapeuta: Ya. Paciente: Y as fue... Olvid un gran trozo de la pieza, la mano izquierda se me puso a temblar de tal modo que no pude tocar bien ni una simple escala. Fue muy, muy desagradable para m en aquel momento. Terapeuta: Aj. Paciente: Fue el factor decisivo que me oblig a abandonar. Terapeuta: Ha habido ms tarde algn otro fracaso parecido, desde que ha vuelto a...? Paciente: No, porque no he tocado ante un auditorio de este tipo. Toco ante pblicos reducidos, igual a como haba tocado ante pequeos y grandes auditorios hasta aquel momento, y ahora experimento las mismas dificultades que entonces me aquejaban. Terapeuta: Entonces usted est queriendo decir que es tan parecido que podra extrapolarse la experiencia a lo que le suceda cuando usted lo intentaba, no? Paciente: Oh, s. Quiz ahora yo soy no es necesario que lo diga, soy mayor, esperemos que un poco ms maduro y posiblemente sea capaz de afrontar la cuestin un poco mejor, pero lo cierto es que me planteo el lograrlo o no. Terapeuta: Aj. Paciente: Lo nico que hizo que ese concierto en particular quedase grabado en mi mente no fue que yo me sintiese ms incapacitado en aquel momento, sino que debido a lo numeroso del 261
Cmo abreviar la terapia auditorio y al hecho de que me haba esforzado tanto y lo haba preparado con tanto cuidado, el disgusto fue mayor. Despus de aquel momento me he sentido igual de incapacitado, y lo mismo haba sucedido con anterioridad, pero esa vez se me ha quedado grabada con fuerza. Todos los comentarios del paciente nos confirman que se est quejando de una ansiedad extraordinaria, que le incapacita notablemente para ejercer su arte. Es interesante comprobar que tambin ofrece una perspectiva ms detallada del problema en una fase anterior: l se sinti desmoralizado, bsicamente, por haber fracasado en algo que esperaba llevar a cabo con maestra. Esto sucede a menudo en los accesos de ansiedad y de fobia: el fracaso en algo que se considera muy hacedero se convierte en factor desencadenante del problema. Nadie adquiere una fobia debido a una experiencia de fracaso en algo que se considera arduo. Terapeuta: De acuerdo. A estas alturas, se le ocurre otra desventaja provocada por la superacin de este problema? Paciente: No. Terapeuta: Mmm... (Pausa.) Cmo afectara a la relacin con sus padres el hecho de que usted superase este problema? El terapeuta contina con su estrategia de sera mejor no jugar tan bien, pero cambia de tctica al preguntar en qu medida una mejora podra afectar a la relacin con sus padres. El terapeuta no formula esta pregunta con objeto de conseguir informacin, sino como mtodo de presentar otra intervencin. Ya tiene pensado lo que va a decir, pero prefiere que el cambio de tctica parezca una continuacin de lo dicho anteriormente sobre las desventajas de una mejora. Paciente (suspira): Bueno, mi relacin con ellos tendra que mejorar en todos los aspectos. Ah, desde el punto de vista de mi padre, yo... tendra que ganar ms dinero. Y yo no... Creo que esto sera lo que a l le importase ms de todo. En lo que se refiere a mi madre, yo... Sin duda mejoraran tambin las cosas, porque ella quiere que yo me sienta ms satisfecho. Si yo me sintiese ms satisfecho, y creo que lo estara, entonces ella se sentira ms feliz, al menos en teora. 262
X. Caso: El violinista ansioso Terapeuta: Bueno, en teora. Paciente: Quiero decir que, honestamente, de veras, no veo ninguna razn por la que ella no fuese ms feliz. Terapeuta: Bueno, a m se me ocurren dos razones. Paciente: S, a m tambin (risas), si usted va en esa direccin, pero, conociendo la relacin que mantenemos a lo largo de muchos aos, es un hecho que mi madre me acuna un poco en sus brazos, s. Tendra que ser ms independiente, pero prefiero pensar... En este sentido, le concedo el beneficio de la duda. Terapeuta: Bueno, de acuerdo, dmosle a su madre el beneficio de la duda y volvamos por un instante a su padre. Ahora, como es obvio, lo nico que hago es formular un pronstico, que se basa en un fundamento muy reducido. Segn dicho pronstico, su padre, aunque haya dicho que usted tena que convertirse en un hombre de provecho, opina en el fondo que usted no sirve para nada, que ha arruinado todo aquello en lo que se ha metido y que, en consecuencia, sera para su padre una autntica conmocin el que solucionase este problema. Sera algo que le dejara estupefacto. Paciente: Pero l no conoce el problema. Adems, estoy de acuerdo con la descripcin que usted hace de los sentimientos de mi padre hacia m, pero yo no... Quizs haya algo en el sentido de que a l le gustara creer que tiene ms xito que yo. Terapeuta (interrumpiendo): De acuerdo. Paciente: Y se justifica que l crea que yo... Quiero decir lo siguiente: se justifica bastante que l se sienta conmocionado si yo llego a superar este problema. Terapeuta: Bien, l tendra un doble fundamento. No s en qu medida conoce su... el problema especfico, pero sin duda l sabe que usted no se est luciendo demasiado. Si usted superase el problema, es probable que l se diese cuenta de que usted estaba funcionando de primera, y no slo que funcionaba de primera, sino que lo lograba en un terreno que l no se lo esperaba demasiado, lo cual constituira una combinacin muy poderosa. Un verdadero puetazo en la nariz del viejo. El paciente comienza por negar que la mejora interfiriese en la relacin con sus padres, pero el terapeuta vuelve a insistir en que quizs interfiera, sobre todo en el caso de su padre. El terapeuta acta as para establecer que es probable que haya inconve263
Cmo abreviar la terapia nientes en la solucin del problema, y para dejar claro que el paciente se ver beneficiado por algunas de las consecuencias que no se han tenido en cuenta. Dado que el paciente ha expresado cierta antipata hacia su padre, el terapeuta hace uso de esta postura como un estmulo adicional para el paciente. En esencia, el mensaje implcito dice lo siguiente: Al solucionar tu problema, puedes colocarte por encima de tu padre. Paciente: Bueno, es un puetazo que, por supuesto, me encantara darle. Terapeuta (pausa): Bueno, quizs. Paciente: Oh, pero yo quisiera, yo... oh, s. Terapeuta (suspirando): Bueno, de acuerdo. (Pausa.) No puedo discutrselo en absoluto, salvo que, no s, quizs esto le desconcierte ms a usted de lo que usted cree que le desconcertar a su padre. Paciente: Bueno, en el pasado le he desconcertado con unos cuantos fracasos, y con unas cuantas cosas positivas... Terapeuta (interrumpiendo): Usted... A su padre, un xito le desconcertara mucho ms que un fracaso (risita). El paciente ha captado la oferta. Sin embargo, el terapeuta no le da nimos sino que transforma la oferta en un desafo. Esto tiende a intensificar la motivacin del paciente, puesto que ahora tiene que demostrarle al terapeuta que saba lo que estaba diciendo, y la nica forma de lograrlo consiste en solucionar el problema. Paciente (pausa): Es cierto. Pero no... no me importara verlo desconcertado. Terapeuta: Muy bien. (Pausa.) El hecho de que le observen cuando toca... Bueno, retroceder an ms para poder formularle una pregunta previa: A usted le preocupa nicamente el hecho de que le observen, o las crticas que se le hagan si toca mal? Paciente: Que si me preocupa nicamente el que me observen, o las crticas efectivas? Terapeuta: S. En otras palabras, me pregunto si alguien le dice cosas como caramba, ests hecho una calamidad, y deberas salir adelante, o lo que sucede ms bien es que usted sabe que la gente le observa cuando toca mal, y entonces se pone a temblar, pero ellos no hablan de la cuestin. Paciente: Bueno, esto ltimo; ms o menos, lo segundo. 264
X. Caso: El violinista ansioso Terapeuta: De acuerdo. Cules son las personas que ms le preocupa que le observen? Paciente (suspira): Otros profesores de violn. Terapeuta: Aj. Paciente: Otros profesores prestigiosos de violn. En esta ciudad hay varios, ante los cuales yo... me sentira encantado si lograse interpretar bien. Terapeuta: Mmm... (Pausa.) Sabe tocar mal? Paciente: Ah, intentamos eso, y en aquel momento me sent tan nervioso que no... no pude decidirme a tocar mal o no. Porque yo no saba la discusin que haba tenido lugar con mi terapeuta. Terapeuta: De acuerdo. Quizs me equivoque, pero yo haba entendido algo distinto: que l le haba pedido a usted que tocase de un modo mediocre. Paciente: Aj. Terapeuta: Me refiero a algo un tanto diferente. Lo que digo es si usted sabe cmo tocar de un modo realmente malo. En este momento el terapeuta est ensayando una intervencin diferente, sugiriendo que el paciente podra realizar un esfuerzo deliberado para tocar mal. Esta jugada tctica es coherente con su estrategia global: mantener al paciente apartado de su intento de solucin anterior, consistente en esforzarse mucho por tocar bien. Paciente: No. Probablemente no. Sin duda puedo tocar mal de veras, supongo, pero yo no... Terapeuta: Oh, eso es slo una suposicin. Paciente: Bueno, nunca he tratado de tocar mal. Terapeuta: Aaah. Paciente: Ni siquiera de forma mediocre. Terapeuta (pausa): Muy bien, creo que usted podra aprender algo si... est dispuesto a hacer un ensayo de tocar mal de veras, pero... yo... no estoy seguro de que sea bueno avanzar mucho ms, porque quizs nos estemos precipitando. Creo que, en realidad, usted no ha pensado lo suficiente en las posibles consecuencias de superar este problema. Y cuando digo superar el problema, me refiero sobre todo a superar la ansiedad verdaderamente fuera de control. No me refiero, por supuesto, a superar todas las ansiedades que hace un momento estbamos comentando. Es difcil tra265
Cmo abreviar la terapia zar una lnea que separe las autnticas conmociones y esa clase de ansiedad que es normal, natural y hasta cierto punto til en el momento en que uno est actuando. Volviendo a mi ejemplo, no quiero decir que tocar el violn se halle al nivel, por supuesto, de... una competicin atltica. Pero, como sealan los atletas que han afrontado este problema, tiene que sentirse uno un poquito ansioso para lograr aquello que est a nuestro alcance, y quizs algo comparable a eso, a ese grado de ansiedad, es lo que usted puede aprovechar cuando se encuentra ah, preparado para empezar. Pero lo ms importante que le quiero transmitir es que, sin lugar a dudas, no me gustara para nada verle aprender a controlar mejor su ansiedad, cosa que conseguira aprendiendo a tocar mal deliberadamente, hasta que no haya considerado usted con ms detenimiento las potenciales consecuencias de esto, porque si empieza a moverse en esta lnea, sera como... como una bola de nieve. Una bola de nieve en el sentido de que una mejora provoca nuevas mejoras. Es una bola de nieve en sentido an ms profundo. A medida que va mejorando, van amplindose tambin sus perspectivas con respecto a lo que podra realizar. Esto tiene dos inconvenientes: aumenta la presin que provoca la observacin, y resulta difcil de juzgar si, y cmo, ambas avanzarn al mismo ritmo. Adems, tiene el inconveniente de que ensanchar los horizontes implica que en su vida entrarn una cantidad de opciones hasta ahora inexistentes. En consecuencia, habr que tomar muchas decisiones sobre el terreno. El terapeuta ha decidido no proseguir con esta tctica, al menos de un modo explcito. No la abandona sino que ms bien la deja a un lado, como una invitacin implcita a que el paciente la tome por su cuenta. El terapeuta vuelve ms atractiva tal invitacin al explicar que la deja a un lado porque podra resultar tan efectiva que quizs provoque una mejora antes de que el paciente haya tenido la oportunidad de considerar todas las desventajas de esa misma mejora. (Hay veces en que el terapeuta puede optar por formular sugerencias implcitas, en lugar de encargos explcitos. No existe una regla tajante al respecto. En parte, depende del tiempo disponible. Por ejemplo, en esta entrevista el terapeuta ya ha iniciado una va tctica los inconvenientes de mejorar y si se introdujese un encargo adicional podra diluirse dicho impulso. En parte, depende del paciente, si se trata de un individuo dispues266
X. Caso: El violinista ansioso to a aceptar sugerencias explcitas, o si se sentira frustrado si alguien le dice lo que tiene que hacer.) Finalmente, el terapeuta decide continuar con su tctica inicial, mencionando otro inconveniente de una posible mejora, y tambin habla de la normalidad del nerviosismo, e incluso de sus valores positivos. Paciente: Para eso tiene uno representantes. Cuando el mbito es demasiado amplio. Terapeuta: Bueno, de acuerdo; pero tambin ellos le plantean a usted determinadas decisiones que hay que tomar, y por lo menos, usted tiene que tomar la siguiente decisin: Quin quiero que sea mi representante, y cmo est cumpliendo con su tarea? Y mire, cuando las cosas crecen, todo se vuelve ms grande y las decisiones resultan ms duras de tomar, y... Vamos a tener que acabar dentro de poco. Djeme plantear un par de puntos antes de terminar. Ante todo, qu considerara usted que es una mejora mnima pero significativa? Quiero decir lo explicar un poco mejor algo que, si sucediese, le llevara a usted a decir: Caramba, todava no estoy a salvo, pero he dado un primer paso concreto para conseguirlo. Paciente (pausa): Ah... El terapeuta ha pasado ahora a un mbito diferente: interrogar al paciente acerca de los objetivos del tratamiento. Ya ha obtenido datos suficientes con respecto al problema y al modo en que el paciente y otras personas han tratado de solucionarlo. Como sta era una entrevista de simple demostracin y el problema era complejo, el terapeuta haba realizado ya unas cuantas intervenciones. Ahora hay que volver a la recogida de datos tpica de una entrevista inicial. En este programa de accin, el elemento final consiste en que el paciente enuncie los objetivos que pretende. Terapeuta: Pinselo bien porque puede ser algo muy difcil de establecer, sobre todo si se desea conseguir un indicador sobre el cual uno no pueda llamarse a engao. Ya me entiende usted. Paciente: Bueno, he pensado un poco al respecto. Un primer paso no tiene por qu ser, necesariamente, una ejecucin pblica coronada por el xito. Un primer paso consistira quizs en que alguien distinto de m mismo estuviese interesado en que yo tuviese xito en mi interpretacin. Que alguien me ayudase en este pro267
Cmo abreviar la terapia blema. Que alguien me diese una ayuda de valor para solucionar el problema. La reaccin del paciente ante esta pregunta nos indica que est confundiendo los fines con los medios. El terapeuta le ha preguntado qu le gustara conseguir mediante la terapia, al menos como objetivo mnimo. El paciente, en cambio, habla de lo que necesitara para superar el problema. A continuacin se produce cierta confusin, y a travs del dilogo ulterior el terapeuta trata de que el paciente aclare su objetivo. Terapeuta: Oh, podra decirme algo ms sobre esa cuestin? No estoy seguro de entender su razonamiento. Paciente: He dicho que un primer paso, o al menos una mejora mnima, que supongo se reflejara en mi rendimiento, consistira en darme cuenta de que no estaba solo. Terapeuta: Oh. De acuerdo. Paciente: Pero, en determinado momento, he credo que sera importante para alguien, adems de m mismo, que esta pieza sonase mejor de lo que la toco normalmente cuando estoy nervioso. Y, en parte, que alguna persona se interesase por m y, como digo, que estas personas tuviesen que interesarse por m... Quizs esto servira de algo. Y que ellas fuesen capaces de juzgar lo que estaba ocurriendo. Terapeuta (pausa): Muy bien. Oh, supongamos que esa persona fuese su madre. Servira? Paciente: Nunca podra... sera inviable. Ella... jams podra ser. Terapeuta: Bueno, de acuerdo, pero como de todas formas se trata slo de una hiptesis... Paciente: Oh. S... s, sera algo razonable. Terapeuta: Aj. (Pausa.) Por qu dice que jams podra ser, volviendo a lo prctico? Paciente: Para ella, Elton John y Bach son exactamente iguales. Terapeuta (pausa): Bueno, est bien; pero no estoy del todo seguro de que eso resulte muy coherente Quizs ella no distinga entre uno y otro, pero seguramente se preocupa de que, cuando usted toque algo, lo haga muy bien. Paciente: Pero ella no es un buen juez en esa cuestin. 268
X. Caso: El violinista ansioso Terapeuta: Bueno, usted quiere decir... Paciente (interrumpiendo): Ella no... ella... Terapeuta: ...su opinin, la opinin de su madre, no vale nada, verdad? Paciente: Nada. No vale nada. Terapeuta: Aj. Quiere usted decir que tiene que ser alguien que a la vez se preocupe por el tema y sea una persona entendida? Paciente: En efecto, as es. Terapeuta: Entonces, segn usted... Trato de ver si he captado su definicin del asunto... Paciente (interrumpiendo): Perfectamente. Bueno, me refiero a una persona entendida no slo en msica, sino tambin en mi problema particular y en alguna forma de... solucionarlo. Terapeuta: Aaah. Paciente: Una o varias personas que posean varias condiciones difciles de reunir; una de ellas sera el preocuparse por m, cosa que no es preciso decirlo resulta delicada, y que requiere determinados conocimientos; algo delicado... Terapeuta: Se me ocurre una dificultad potencial por lo que respecta a ese criterio. Supongamos, por ejemplo, que no haya pasado la poca de los milagros, cosa que en cierto sentido es as, porque una de las cosas ms divertidas acerca de los problemas es que no siempre, pero con frecuencia, llegan de forma misteriosa y se van misteriosamente. Si el suyo se marchase de modo misterioso y usted se convirtiese en un violinista realmente bueno, podra dar un concierto que fuese muy bien, y que fuese bien recibido, pero seguira sin satisfacer aquel criterio, porque el pblico estara formado por gente entendida. Ellos le escucharan a usted, apreciaran su ejecucin, pero no la apreciaran en el sentido que usted mencionaba antes, porque ellos nunca sabran que usted haba tenido este problema. No habra ninguna seal de ello. Y ellos se limitaran a apreciar lo bien que haba tocado usted, sin saber lo que le haba costado superar el problema de llegar hasta all. Mientras se va aclarando el objetivo del paciente, el terapeuta interpone rpidamente otra intervencin: la sugerencia, a primera vista casual, de que el problema podra desaparecer tan misteriosamente como surgi. Una vez ms, esta intervencin se mantiene en la lnea de la estrategia general, puesto que la idea de que el 269
Cmo abreviar la terapia problema puede desaparecer por s solo es algo que sirve para impedir la supuesta solucin del paciente de esforzarse mucho para superar el problema. El terapeuta no hace excesivo hincapi en esta intervencin, pero la mantiene a un nivel implcito, preguntando a continuacin cmo podra saber un auditorio de entendidos que el milagro en cuestin se haba producido. Paciente: Eso es cierto. No creo que fuese la peor cosa que me pudiese pasar. Terapeuta (recibe instrucciones a travs del auricular). Ah, mi colega tiene la solucin para ello. Paciente: Le dejar entrar (re). Terapeuta: Cuando usted se halle en dicha situacin, al principio del concierto, usted puede levantarse y anunciar al auditorio en qu ha consistido su problema, y despus empezar a tocar. Aqu el terapeuta ha sembrado otra intervencin. Puesto que el tiempo previsto para la entrevista est casi terminado, no estar en condiciones de desarrollar esta tctica, pero de todos modos prefiere introducirla como nocin que el paciente quizs asuma por su cuenta, o que pueda ser reintroducida por el otro terapeuta del cliente en una sesin posterior, si es que lo considera pertinente. La intervencin misma se basa en la idea de que, si uno no trata de ocultar el propio nerviosismo, es probable que uno se sienta ms distendido para actuar, dado que las expectativas se han reducido, tanto las que son propias del ejecutante como las del auditorio. Paciente: He pensado acerca de ello. Terapeuta: Est bien. Ah, de acuerdo, se le ocurre algo con respecto a lo que sera seal de un primer paso? Ha pensado en algo que sirva como una especie de signo externo, visible? O como signo audible? Si pudiese observarse desde fuera, cul podra ser un indicador o criterio de que se ha producido un primer paso significativo, aunque sea reducido? El terapeuta replantea ahora su pregunta acerca de los objetivos acentuando el hecho de que est pidiendo seales visibles o tangibles. Se ha dado cuenta de que las reacciones iniciales del paciente indicaban la existencia de una confusin entre los objeti270
X. Caso: El violinista ansioso vos identificables y los medios requeridos para lograrlos o los sentimientos vinculados a su consecucin. Paciente: Que interprete una pieza completa en un concierto, sin que se produzca ninguna clase de olvido. Terapeuta (pausa): De acuerdo. Esto hara que el primer paso sea casi idntico al ltimo. Paciente: Oh, no, no, no... Terapeuta: No? Paciente: ...no, no, no. Terapeuta: Cul sera el paso final? Paciente: El paso final es tocar bien una pieza completa, sin ningn olvido. Terapeuta: Oh, de acuerdo. Veamos si capto la diferencia. Si usted toca una pieza sin olvidar un trozo, pero no necesariamente la interpreta bien, en eso consistira el primer paso? Paciente: Mmm... Terapeuta: Aj. Paciente: Bien es una palabra demasiado importante. Terapeuta: Es una pena que usted no pueda tener otra clase de prdidas de memoria. Paciente (pausa): Cules? Terapeuta: Bueno, todo... todo lo que usted tendra que hacer sera, en vez de olvidar la msica, olvidar al auditorio. Una vez ms el terapeuta realiza una intervencin de sondeo. No insiste en la cuestin pero ha insinuado que, en virtud del problema que entraa la prdida de memoria, el paciente puede utilizar el mismo mecanismo para superar su ansiedad ante el auditorio. En cierto modo, podemos considerar esta intervencin como una sugestin hipntica que no se produce en situacin de trance. Como mnimo, sirve para redefinir el problema de un modo ms optimista; es decir, da a entender que los olvidos del paciente no son slo un problema sino una capacidad, y que, adems, uno puede lograr una modificacin del problema mediante el simple mtodo de efectuar una variacin en aquello que se olvida. Paciente: S (suavemente). Terapeuta: De todas maneras, antes que nada creo que lo ms importante es conceder seriamente tiempo y atencin a los poten271
Cmo abreviar la terapia cales inconvenientes de efectuar esta clase de mejora. Me gustara pedirle, si es que podemos combinar nuestros horarios, que volvisemos a vernos otra vez, dentro de los prximos dos das. El terapeuta est acabando ahora la sesin, y lo hace volviendo a poner de relieve los peligros de la mejora. Si bien ha llevado a cabo numerosas intervenciones tcticas a lo largo de la sesin, ha dejado bien establecido que aqul era el principal hilo conductor de su estrategia, por lo menos durante esta sesin. Asimismo, efecta un encargo que puede ser realizado dentro del restringido plazo en el que volver a encontrarse con el paciente. Al principio de la sesin no se haba mencionado la posibilidad de una segunda visita; sin embargo, teniendo en cuenta la naturaleza del problema y del encargo hecho, el terapeuta decide ver otra vez al paciente, para comprobar cul ha sido el impacto provocado por la sesin. Paciente: Por supuesto. Terapeuta: Muy bien. Voy a comprobarlo. Le dir yo mismo alguna cosa si logro arreglarlo, o el doctor Y le llamar. Mientras tanto, tmese algn tiempo como mnimo, media hora, deje de lado sus otras tareas, sintese y piense, tomando notas si es preciso, sobre cualquier posible desventaja que se planteara si usted soluciona este problema. Aunque sea reiterativo, cuando digo cualquier cosa que se le ocurra, no quiero que se limite a aquello que parezca probable y lgico, sino tambin a lo que resulte fuera de lugar. Puesto que el intento deliberado de pensar en cosas muy remotas sirve para liberar, para liberar su perspectiva y su imaginacin ante cualquier otra cosa. Ah dentro hay una especie de bloqueo prefabricado que antes he tratado de describir. Har lo que le digo? Paciente: Sin ninguna duda. Terapeuta: Muy bien. Perfectamente. Entonces, esto es todo lo que se me ocurre por ahora, salvo que, una vez ms, le agradecera que volviese nuevamente, ya que es algo que redundar sobre todo en beneficio nuestro. El terapeuta concluye con una despedida humilde. Agradecerle al paciente que venga dicindole que lo ms que obtendr con ello es ayudar a un grupo de profesionales equivale a atribuirle al paciente una cierta superioridad. Implcitamente, se le conside272
X. Caso: El violinista ansioso ra como un profesor de aquellos mismos a quienes ha acudido en busca de ayuda. Est haciendo una especie de sacrificio, y no se le pide que reconozca que un experto le ha estado ayudando, con lo que su dignidad queda salvada. Sesin 2 Terapeuta: Ante todo me gustara decirle cunto le agradezco que se haya tomado la molestia de venir otra vez, sobre todo habindole avisado con tan poca antelacin, y adems, porque este encuentro ser bastante breve por razones de horario. Ellos han concertado esta reunin, pero creo que vala la pena llevarla a cabo: quera tener la posibilidad de comentar con usted la cuestin que le haba pedido que pensase. Es decir, los inconvenientes potenciales de realizar un cambio y una mejora. Tambin en este caso comienza el terapeuta con una actitud de inferioridad, colocando al paciente por encima: se le agradece el que se haya tomado la molestia de volver. Luego, el terapeuta pasa de inmediato al encargo que se le hizo al paciente durante la sesin anterior. Como regla general, cuando se encargan deberes, casi siempre se comprueba de un modo especfico si se han realizado, y esto se hace habitualmente al principio de la sesin. No slo queremos saber cules han sido los resultados del encargo, sino tambin transmitirle al paciente el que, cuando se le ponen deberes, esperamos con toda seriedad que los haga. Por lo tanto, en el programa de la sesin se concede a los deberes una elevada prioridad. Paciente: De acuerdo. He pensado en ello. De hecho, he confeccionado una lista. Terapeuta: Aj. Paciente: Pero... Terapeuta: Ha trado esa lista? Paciente (suspira): Confieso que no. Terapeuta: Muy bien. Pero espero que la recuerde. Paciente: En efecto. Quiere que vaya, en general, dndole punto por punto (re) lo que dice la lista? Me ha costado un poco el fantasear acerca de los inconvenientes. No poda... En otras pala273
Cmo abreviar la terapia bras, me atraa ms el imaginarme lo que ocurrira si fuese un buen violinista. Terapeuta: Aj. Paciente: Y entonces vea que, en caso de ser un buen violinista, tendra que, por ejemplo, hacerme cargo de ms alumnos, cosa que no me gusta. Terapeuta: Aaah. Paciente: Ms alumnos malos. Y... Terapeuta: S, supongo que es ms fcil que vengan alumnos malos que buenos, verdad? Paciente: Mucho ms fcil, s. Entonces, me encontrara de inmediato en la necesidad de herir los sentimientos de las personas en su propia cara, cosa que no me gusta para nada hacer. Quizs tuviese que discriminar entre alumnos buenos y malos, y decirles a stos que volviesen a trabajar en una fbrica textil o en algn otro sitio, lo que la mayora tendra que hacer por fuerza. Terapeuta: Aj. Paciente (suspira): Durante la mayor parte del tiempo me contemplaba a m mismo haciendo frente a mis propias carencias como intrprete, y no... no s, de veras, en qu consisten todava. S que... Terapeuta (interrumpiendo): Que se tendra que enfrentar usted con los hechos, y que ni siquiera saba lo que usted... Paciente (interrumpiendo): Bueno, quizs est yo sorprendido. Quizs est bastante sorprendido... Terapeuta (interrumpiendo): S, pero podra consistir todo en llegar a conocer lo que ahora permanece desconocido? Paciente: S. Terapeuta: Aj. Paciente: Podra ser. Es ms probable... probablemente haya que enfrentarse sin rodeos a lo que se conoce ya. Terapeuta: Est bien. Paciente: O lo que sospecho, que poseo un talento limitado, y que quizs sea ms limitado de lo que me gustara sospechar. (Pausa.) De acuerdo. He llegado a esto por el camino de una fantasa realista. Ahora puedo fantasear ampliamente acerca de ello, pero esto provoca problemas como el de tener un representante. (Suspiros.) El tipo de cosa que comentamos la vez pasada. Terapeuta: Aj. Paciente: De acuerdo. Bueno, en todo caso, esto me ha hecho
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X. Caso: El violinista ansioso (se aclara la garganta)... Estoy tocando mejor, ahora. De hecho... estoy tocando mejor en privado, mejor que antes. Terapeuta (durante la frase anterior pronunci varios oh de sorpresa). Muy bien, pero en privado. Cuando el paciente informa sobre el cambio en su interpretacin musical, el terapeuta manifiesta su asentimiento pero slo mediante unas exclamaciones poco explcitas. De modo explcito formula una reserva: Muy bien, pero en privado. Esta reaccin del terapeuta, extremadamente breve, sirve como ilustracin clara y resumida de una tctica que se usa con frecuencia: transmitir optimismo implcitamente al tiempo que se subraya dicho optimismo mediante una declaracin pesimista explcita. Tal pesimismo tambin es coherente con la actitud previa del terapeuta de ir sin prisas. Paciente: En privado. Terapeuta: Aj. Paciente: Pero... he pensado en todo el tema, en las otras cosas que comentamos. Por ejemplo en qu es lo que yo considero de veras como un primer paso mnimo en la superacin de la dificultad, o por lo menos en hacerla soportable. Y... hasta cierto punto he hecho esto, en la medida en que estoy tocando mejor. Me siento un poco menos tenso cuando toco; ayer estaba tocando una pieza, y creo que la interpretaba con ms entusiasmo del que nunca haba tenido desde los diecisis aos. Cosa que, al principio, no me explicaba. Por primera vez, el paciente menciona ms entusiasmo un inters personal en su ejecucin musical. Terapeuta: Bueno, tampoco yo me la explico. Paciente: Y eso fue en privado. Terapeuta: Es muy positivo, y no quisiera que nos apartramos de esta sensacin tan directa, pero no... Paciente: De acuerdo. De modo que esto es lo que en definitiva... Terapeuta: ...nos apeguemos demasiado a eso... Paciente: De acuerdo. Cuando yo... cuando pens un poquito. Esto es lo que me sugiri mi fantasa.
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Cmo abreviar la terapia Terapeuta: Aj. Paciente: Esto me ha hecho contemplar el problema como... como la existencia propia de la otra cara del problema. Como si fuese lo mismo. Las ventajas y las desventajas se me presentan ahora como algo que tiene propia existencia. Evidentemente, no se trata de que me encuentre en el paraso, tocando e interpretando bien. Pero parece mucho ms fcil de conseguir, si no es el paraso, por lo menos el interpretar bien. Por lo tanto, lo que he hecho ahora es pensar en los inconvenientes; he pensado en todos... Haba pensado que era posible solucionar el problema. Y ahora me he colocado en una postura realista, en la otra parte. Terapeuta: Aj. Paciente: De modo que ahora, despus de haberlo hecho, conozco las desventajas de fantasear sobre todas las cosas buenas que se presentan. Terapeuta: De acuerdo. A ver si capto con claridad lo que me est diciendo. Entiendo... entiendo que, al ver ahora las cosas de este modo, se ha trasladado de un escenario en el que la actual situacin resulta potencialmente muy negra y la solucin de su problema muy blanca, hasta llegar a lo siguiente: Bueno, no existe tanta oposicin ni una diferencia tan marcada entre ambas cosas. Las dos tienen elementos buenos y malos, y por lo tanto, no se da esa enorme diferencia que haba antes. Paciente: En efecto. El paciente ha comentado con entusiasmo la mejora que ha experimentado, pero el terapeuta no se suma a dicho entusiasmo, por lo menos de una manera explcita. Confirma la mejora, pero, con ese a ver si capto con claridad lo que me est diciendo, se evita la tentacin de exclamar: Magnfico! A continuacin, pasa a decir simplemente: No parece haber gran diferencia entre una cosa y otra, verdad? Puesto que el terapeuta ha adoptado una postura pesimista, al menos aparentemente, y dicha postura ha servido para lograr un cambio beneficioso, no la va a abandonar al final mismo de sus relaciones con el paciente: No se cambia de juego cuando se va ganando. Varios aos despus de esta entrevista, el terapeuta a quien el paciente haba estado visitando en la poca en que se llevaron a cabo las entrevistas de demostracin ofreci algunos datos informales de seguimiento. Poco a poco y sin que se produjese una ter276
X. Caso: El violinista ansioso minacin oficial, el violinista dej de someterse a tratamiento. Se asoci con el propietario de la casa en que viva, para dedicarse a los negocios de propiedades inmobiliarias. Tuvo xito en este negocio y renunci a su carrera como msico profesional, pero sigui tocando para su propio disfrute personal.
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XI ESTUDIO DE CASO: LA FAMILIA DEL HEMIPLJICO
El paciente que protagoniza este caso era un hombre de 58 aos de edad, que haba padecido dos derrames cerebrales con un intervalo de seis meses entre ambos. El segundo derrame se haba producido unos seis meses antes de nuestro contacto inicial con el caso. El paciente se haba recuperado parcialmente de sus derrames, y tanto el internista como el neurlogo que lo trataban crean que un grado razonable de actividad fsica le permitiran recuperarse an ms. Sin embargo, el paciente no era dcil y se resista a los esfuerzos de los mdicos y de los miembros de su familia, que pretendan poner en prctica ese programa de recuperacin. Por el contrario, pasaba la mayor parte del tiempo acostado en la cama, o contemplando pasivamente la televisin sentado en un silln. En estas circunstancias, Eldon Evans, miembro del Centro de terapia breve, mdico internista y psiquiatra, fue visitado con objeto de llevar a cabo una entrevista de evaluacin. A la entrevista asistieron el paciente y los dems miembros de la familia: su esposa (de 56 aos), y sus tres hijos varones (hijo 1, hijo 2, hijo 3; de 33, 29 y 27 aos, respectivamente), todos los cuales vivan por su cuenta pero en la misma poblacin, y continuaban en contacto con sus padres. Presentamos en primer lugar tres extractos de esta entrevista de evaluacin llevada a cabo por el doctor Evans:
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Cmo abreviar la terapia Entrevista de evaluacin Extracto 1 Doctor: La segunda pregunta es: Diga lo que a usted ms le gustara que cambiase en su familia.' Hijo 1: Quiere que sigamos un orden, o que hablemos espontneamente? Esposa: Hon, por qu no empiezas t? Paciente: Bueno, vosotros no estis aqu por mi causa. Esposa: No? Paciente: No. Esposa: Por quin estamos aqu? Paciente: Por vosotros (carcajada). Esposa: Bueno, Don (hijo 2), empieza t. Hijo 2: Me gustara que mi padre se pusiese bien. Sera estupendo porque as me sentira mucho ms libre para ir y venir a mi antojo. Hijo 3: De acuerdo, tambin a m me gustara que se curase para que pudiese hacer las cosas que le gustaban, y para que pueda disfrutar de la vida ms que ahora. Esposa: Y, no es preciso decirlo, quisiera verlo como era antes, trabajando en su taller de carpintera en el garaje, haciendo arreglos en la casa, esquiando, y siendo otra vez un ser humano normal, con inters por la vida, y no alguien que se pasa todo el da sentado en una silla o tirado en una cama. Hijo 1: Estoy de acuerdo con esas tres declaraciones. Quisiera poner de relieve tambin que me gustara que mi padre recobrase la salud que tena antes de los ataques cerebrales, lo cual le dara ms movilidad e independencia, con autonoma de la unidad familiar y, sobre todo, de mi madre. Sera capaz de hacer lo que l quisiese, subiendo a la cabaa que tiene en Squaw Valley, y aunque no sea una autntica respuesta a la pregunta, quiero decir que me siento optimista respecto al logro de esos objetivos, porque me da la sensacin de que l est mejorando. Esposa: Muy bien, Hon. Hijo 2: Y qu piensas t? Esposa: Qu te gustara que cambiase...? Paciente: Bueno... Esposa: ...adems de m?
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XI. Caso: La familia del hemipljico Paciente: Bueno, lo que me molesta es mi movilidad, mi rigidez, y todo eso, lo cual es un problema de tipo mdico y no psicolgico. Si esta pierna de aqu tuviese la fuerza y el movimiento que tiene la otra, podra... podra incluso correr. Ahora, apenas puedo caminar. Bueno, a veces, no en este momento, puedo caminar bien. Pero durante la mayora del tiempo no puedo... ni siquiera levantar la pierna. Extracto 2 Hijo 1: Tienes que esforzarte ms si quieres mejorar tu estado fsico, y creo que... Hijo 2: Mejorars tu estado mental slo si mejoras tu estado fsico, y creo que puedes conseguirlo. No s qu se siente cuando se tiene lo que t tienes en las manos y en la pierna. Hijo 1: Bueno, mira, me doy cuenta de que no tengo las mismas limitaciones fsicas que t, pero ves la televisin y ves personas que pintan al leo sosteniendo el pincel entre sus dientes. Quiz no ests en condiciones de hacer aquellas artesanas tan perfectas que solas realizar en tu taller del garaje, pero creo, de veras, que si quisieses, podras hacer ahora mismo cantidad de cosas. Creo que es cuestin de decir: Caramba, voy a hacer esto yo solo, porque quiero hacerlo. Extracto 3 Paciente: Bueno, ya sali la cuestin referente a m y a los problemas que estoy teniendo con todos y con todo. Sigo pensando que en m hay muchsimas cosas mal desde un punto de vista fsico, y que la familia no me las reconoce..., parece que no se dan cuenta... Esposa: Me ests mirando a m. Paciente: Oh, yo... yo me refiero a ti. Esposa: Bueno... Paciente: Me da la sensacin de que todos..., la forma en que camino... Esposa: Bueno... Paciente: Yo no camino arrastrando la pierna porque me gus281
Cmo abreviar la terapia te. Es horrible el tener que arrastrar esta maldita pierna, y no me gusta nada. Lo intento (gritando). Esposa: Bueno, cuando te digo que levantes la pierna y que dejes de arrastrar el pie, Hon, lo hago nicamente por tu propio bien, porque creo que si te concentras con la fuerza suficiente en levantar la pierna derecha, entonces estars en condiciones fsicas de lograrlo. Ha sido slo en las ltimas tres semanas cuando has comenzado a arrastrar ese pie, y creo que no se trata slo de algo fsico, pienso que tienes un poco de pereza. Paciente: No. Simplemente me pasa eso; esta pierna no se levanta. Esposa: Bueno, se levantar si t tratas de que se levante. Paciente: Camina a mi lado, y levntamela. Esposa: Bueno, te vamos a conseguir unos zapatos que pesen menos. stos pesan una tonelada. Estos extractos indican con claridad que los miembros de la familia, sobre todo la esposa y en un segundo trmino los hijos, adoptan la postura de que el problema del paciente es bsicamente de orden mental: no est realizando el esfuerzo necesario para desarrollar ms actividad; no lo est intentando con el inters suficiente. Al mismo tiempo, el paciente insiste igualmente en que se trata de un problema fsico, un problema de incapacidad. Reacciona ante la presin de ellos mediante una mezcla de irritacin y actitud depresiva. Este problema fue atendido ms tarde por el Centro de terapia breve. Puesto que el paciente se opona abiertamente a cualquier enfoque psicolgico de su situacin, y puesto que creemos que un enfoque interaccional brinda la posibilidad de cambiar la conducta de los dems miembros del grupo, preferimos no tratar en absoluto al paciente en cuestin, y trabajar con los otros miembros de la familia afectados por el problema, especialmente con la esposa. Paul Watzlawick actu en este caso como terapeuta primario. Extracto 1
XI. Caso: La familia del hemipljico
Sesin 1 En esta sesin participaron la esposa y los tres hijos. 282
Terapeuta: Bueno, creo que habra que empezar con usted, para que me diga cmo ve el problema ahora. Esposa: Bueno, el doctor Evans me formul una pregunta que yo fui incapaz de contestar al momento, de modo que volv a casa aquella noche con la idea rondndome la cabeza, y escrib una carta para contestar la pregunta: Cmo me ha afectado a m la hemipleja? Creo que lo abarcar todo: le leer la carta, si me concede el tiempo suficiente. Terapeuta: S. Esposa (leyendo): Durante los primeros seis o nueve meses, me pas la mayor parte del tiempo sosteniendo a Sam en mis brazos, consolndolo y llorando con l, y tambin por l. Creo que llor ms de lo que llora una persona por trmino medio durante toda su vida. La profunda depresin en que l haba cado nos afectaba tanto a ambos que no haba nada que aliviase el dolor. Durante esos meses, llev a Sam tres veces por semana al centro mdico de Lakes, para hacer terapia verbal y terapia fsica. Le ayudaba en sus tareas de terapia verbal, utilizbamos un magnetfono para grabar las frases, y leamos y aprendamos de nuevo a pronunciar las palabras. Tambin trabajbamos en terapia fsica, en la medida en que l lo aceptaba. A l no le interesaban estos ejercicios, y yo intentaba darle nimos y convencerle de que bamos a superar este trance tan terrible que haba arruinado nuestras vidas, y de que l volvera a ser el mismo de antes. Caminbamos, y yo le estimulaba; pero l pasaba la mayor parte de las horas del da en una silla, viendo la televisin, o durmiendo en la cama. En el plazo de unas cuantas horas mi marido dej de ser un hombre saludable, fuerte, inteligente y capacitado, para transformarse en un ser humano confundido y fsicamente arruinado. Yo no me haba preocupado de las cuestiones econmicas ni de los impuestos desde haca aos, pero sbitamente tuve que dedicarme de nuevo a todas esas tareas. Me pasaba horas trabajando en la contabilidad domstica, cumplimentando un maremgnum de formularios del hospital y de la seguridad social y realizando todas las gestiones necesarias para obtener su pensin de invalidez. Vivo en el vaco. Hay un silencio absoluto. l dice a veces seis palabras, o incluso una frase de vez en cuando. Soy criticada por encender la televisin durante las comidas, pero la televisin es la nica alter283
Cmo abreviar la terapia nativa al silencio. Nuestros amigos han dejado de visitarnos, y tampoco vienen sus amigos, dado que la visita se convierte en un vaco embarazoso: l no dice nada, y soy yo la que tengo que llevar el peso de la conversacin con todos. Debido a ello, mis hijos dicen que hablo demasiado. La carta de la esposa indica claramente que su postura es de auxiliar de su marido en las dificultades, y que esta ayuda ha consistido, por una parte, en hacer cosas para l y, por la otra, en estimularlo para que lleve a cabo las tareas necesarias para la rehabilitacin. Tambin se advierten indicios (confirmados por la entrevista de evaluacin) de que ella est harta, de que se siente frustrada y descontenta ante la inactividad del marido, a pesar de los esfuerzos que ella hace para ayudarlo. Extracto 2 Esposa: Por ejemplo, en navidades la empresa en la que trabajaba le ofreci una fiesta de jubilacin, y le llamaron para que hablara por el micrfono ante 150 personas. Habl sin vacilacin alguna, no se coma las palabras, e hizo un pequeo discurso. Se movi por todo el lugar, estrechando las manos de los asistentes y actu como si fuese casi el mismo de antes. Este informe indica que el paciente puede desenvolverse mejor, al menos en algunos momentos y en determinadas circunstancias. La incapacidad que l ha puesto de relieve no es algo inamovible. Extracto 3 Terapeuta: Si nos reunimos aqu es para ver cmo puede usted, que es la que est ms prxima a l, ayudarle mejor. Todos ustedes han mencionado las formas en que han estado tratando de ayudarle, sobre todo usted (esposa). Primero intent servirle de mucho apoyo; luego pens que quizs deba actuar de otro modo, y cambi de actitud hacia l. Por eso, si surge algo concreto de estas sesiones, de estas pocas sesiones, tendra que ser, y espe284
XI. Caso: La familia del hemipljico remos que lo sea, en el terreno del trato con l, ayudndole de una manera que quizs no haya sido intentada hasta el momento presente. Al tiempo que evita cualquier manifestacin de optimismo, el terapeuta define la naturaleza de la labor. El xito posible slo depender de que ellos ayuden al paciente, aprovechando su posicin de auxiliares, pero de una manera distinta. Sesin 2 Asisten a esta sesin la esposa y dos de los hijos. Extracto 4 Terapeuta: Sera magnfico provocar un cambio en su actitud... Esposa: S... Terapeuta: ...de modo que l empezase a hacer cosas que ahora no est haciendo, cosas necesarias, cosas cotidianas, rutinarias, que no hace ahora. Cul sera el indicio ms claro de que haba cambiado de actitud? Qu tendra que empezar a hacer l solo, de esas cosas cotidianas, obvias, personales, que uno hace docenas de veces durante el da, y que ahora no est haciendo? (Hablan tres personas al mismo tiempo.) Hijo 1: ...que nos sirviese de seal objetiva, como signo de que est haciendo algo que sola hacer, y que hay un progreso hacia su estado psicolgico anterior? Terapeuta: Exactamente, de que su actitud ha cambiado, y que aqu est la prueba. S? Durante la entrevista inicial, y a lo largo de la entrevista de evaluacin (por ejemplo, al referirse a la pereza y a los intentos), la esposa ha puesto en evidencia que cree que su marido no manifiesta la actitud ms conveniente con respecto a sus dificultades. El terapeuta refuerza esta opinin, y a continuacin la utiliza como pretexto para pasar a la cuestin del cambio de conducta: en qu se plasmar el deseado cambio de actitud? Uno de los
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Cmo abreviar la terapia hijos le brinda una captacin inmediata de su planteamiento. Los hijos, aunque se hallan menos estrechamente implicados, reaccionan mejor que la madre ante las nuevas opiniones, pero, en compensacin, resultan menos decisivos para estimular el cambio en el paciente. Esposa: Bueno, una cosa..., por la tarde, a eso de las cuatro, hago caf porque sa es la hora en que puedo tomarme una taza. Cuando me la sirvo l siempre se encuentra en la sala de estar viendo la televisin, y siempre le sirvo una taza y se la llevo. Un da me enfad mucho porque yo estaba haciendo algo en lo que l me hubiera podido ayudar, y no se ofreci para hacerlo y tampoco me ayud. De modo que me dije a m misma: Esta es la ltima taza de caf que te llevo. A partir de ahora, si quieres tomar caf, tendrs que venir a la cocina y servrtelo t. Le dije eso a l. Y desde entonces viene a la cocina y se prepara su propia taza de caf. Hijo 1: No creo que sa sea la respuesta a lo que... Terapeuta: Bueno, s y no, porque lo que me estoy preguntando es qu hubiese sucedido si no le hubiese dicho nada, pero hubiese dejado de llevarle la taza de caf... La esposa tambin responde, pero con menos claridad que el hijo. Ella ofrece un ejemplo de conducta desacostumbradamente activa por parte de su marido. Su hijo empieza por descalificarlo como algo no pertinente, pero el terapeuta no le deja seguir: vale la pena aprovechar aunque sea una mera aquiescencia parcial en la esposa, y construir sobre esa base, siempre que sea posible. Esposa: No hubiese venido a buscarla. Terapeuta: No hubiese venido. Hijo 1: Quieres decir que se hubiese pasado sin tomar caf, aunque supiese que lo habas hecho? Esposa: S, no lo hubiese tomado hasta la hora de la cena. Hijo 1: Ests segura? Y no hubiera dicho: Por favor, treme una taza de caf? Esposa: No, no hubiese dicho nada, y no hubiese venido a buscarla. La noche pasada... Hijo 1: Por qu no? No se hubiese imaginado: Siempre tomo caf cuando se hace caf? 286
XI. Caso: La familia del hemipljico Esposa: No, ni siquiera se le hubiese ocurrido. Anoche despus de cenar, en el momento en que siempre tomamos una segunda taza de caf, l se levant y se fue a buscarla, en vez de pedrmela a m como de costumbre, cosa que me sorprendi. Hijo 1: Bueno, no es esto, en escala muy pequea, lo que usted...? Terapeuta: Antes de abandonar el tema, a qu se debe que se haya levantado para ir a buscar su segunda taza de caf? Esposa: Anoche? No tengo la menor idea. Terapeuta: Debe haber pensado que alguna cosa era diferente. Esposa: Probablemente estuve todo el da fastidindole. Terapeuta: Tengo mis dudas. Me refiero a que debe tratarse de algo que usted hizo o dej de hacer en aquel preciso momento... Esposa: Bueno, l saba que yo... Terapeuta: ...lo que provoc su cambio de actitud, que se levantase y se sirviese l mismo el caf. Esposa: Bueno, l saba que yo estaba cansada. Haba estado trabajando todo el da y cuando llegaron las seis de la tarde, la hora de preparar la cena, dije: Estoy muy cansada; no me siento con nimos para preparar una gran cena esta noche, y le pregunt: Qu clase de sandwich quieres que te prepare? Por eso, l saba que yo estaba cansada, porque jams le doy un sandwich de cena. Siempre le preparo una comida completa. Quizs fue sta la razn por la que se levant, porque saba que yo estaba cansada, fue y se sirvi el caf, en vez de pedirme que me levantase. Hijo 1: Tambin es posible que est preocupado por tu salud. El sbado mam se desmay, o le ocurri algo parecido. El terapeuta pone de manifiesto que la accin del marido ir a buscarse el caf era algo poco frecuente y, apelando a la suposicin de que esto debe haber constituido una reaccin ante determinada conducta diferente en la esposa, hace hincapi en la pregunta: Qu es lo que usted hizo de modo diferente? Su persistente indagacin acaba por lograr una respuesta. La esposa reconoce que estaba cansada, y que haba manifestado abiertamente ciertas limitaciones en su capacidad para hacerse cargo de su esposo. Entonces el hijo se une a ella en este tema de la incapacidad y de la posible reaccin del marido ante el hecho, mencionando 287
Cmo abreviar la terapia que un da anterior su madre haba perdido el conocimiento; haba tomado determinado medicamento por error, y sufri un desvanecimiento. Durante el prximo extracto contina comentndose el hecho, y la reaccin del paciente ante l. Extracto 5 Esposa: Crame, nunca volver a tomar una de esas cosas. No saba lo fuerte que era, y ni siquiera saba qu era. No tendra que habrmelo recetado! Terapeuta: Pero considere una consecuencia inesperada de ello. Bueno, puede pensar que tiene o no un nexo con la cuestin. En mi opinin, ha tenido el inesperado resultado de hacer que su marido se levante despus de cenar, y se sirva l mismo su segunda taza de caf. Esposa: S, quizs le afect un poco el saber que... Hijo 1: Don ha dicho que esta maana l entr, se sent al lado de tu cama y se puso a hablar contigo, porque estabas extenuada. Esposa: S. Esta maana estuve descansando en la cama, antes de ducharme y de vestirme. l entr y se sent a los pies de la cama, y estuvimos charlando, cosa que no es habitual. No acostumbra a hacerlo. Hijo 1: La vecina me llam al trabajo, y yo llam a casa y habl con pap. La vecina estaba muy preocupada por los sntomas que haba presenciado, y me dijo que Don estaba en camino, lo cual... Creo que t habas dicho algo un rato antes; ella no te haba llamado, pero de todas formas, yo llam a pap. Esposa: Le dije a Carol (la vecina) que Don estaba en camino, y que yo me senta perfectamente. Hijo 1: Bueno, habl con mi padre sobre la cuestin, y le dije: Bueno, qu aspecto tiene? No parece que ella haya tenido un ataque cerebral, y me enter de que lo que haba provocado toda esta preocupacin era que se haba acabado de calcular el impuesto sobre la renta, y la cifra de impuestos que se deba era considerablemente mayor que la prevista, lo cual caus, y sigue causando, una alarma notable. Sin embargo, mi padre estaba muy lcido, muy sereno, y yo le dije: Bueno, no crees que haya tenido un
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XI. Caso: La familia del hemipljico derrame cerebral, verdad? l contest: No. Se pondr bien. En cualquier caso, su reaccin me pareci muy adecuada. En resumen, el relato de la reaccin de la esposa por haber ingerido una medicacin equivocada sirve para confirmar el incidente del caf. Cuando ella se mostr desamparada, el paciente reaccion de modo activo y apropiado. Esto implica que cualquier cambio til en la conducta de ella debe avanzar en la direccin del desamparo, abandonando su postura previa de responsabilidad protectora y de sermoneo. Extracto 6 Terapeuta: Como ahora ya tengo una cierta nocin de lo que quizs podran ser uno o dos pasitos, muy pequeos, quiero mencionar otro elemento que, en mi opinin, es de gran importancia. Tuve ocasin de ver la grabacin de vdeo que se les hizo a ustedes cuatro en la universidad, y en esa interaccin haba algo que resultaba bastante sorprendente. De hecho, ocurri once veces durante el lapso de menos de una hora en que ustedes fueron entrevistados. Tiene alguno de ustedes una idea sobre lo que ocurri once veces? Hijo 1: Podra sugerir... dira que posiblemente l empez once veces a decir algo, y uno de nosotros cuatro acab la frase en lugar de l, o le suministr un trmino. Hijo 2: Le apuntamos las palabras, probablemente. Terapeuta: Eso es verdad, pero ahora no me estoy refiriendo a ello. Hijo 1: Interrumpirle? Terapeuta: No, no. Hijo 2: Que l perdiese el control y se pusiese a llorar? Terapeuta: Creo que eso slo pas una o dos veces. Hijo 2: Una o dos veces. Hijo 1: Djeme decirle una cosa, a este respecto. Para informacin de usted, creo que es til que sepa que l estaba... pareca... sus emociones estaban realmente a flor de piel; en esas circunstancias se senta en un estado muy inseguro, ante la cmara de vdeo, y todos nosotros all, y esta clase de entorno formalizado. No es lo normal para l. 289
Cmo abreviar la terapia Terapeuta: Creo que probablemente se trata de una pauta de interaccin que tiene lugar en muchos otros contextos. Esposa: Bueno, entonces podra ser que se estuviese frotando las manos? Terapeuta: No, no. Hijo 2: En nuestra interaccin como grupo? Terapeuta: S. Esposa: No se me ocurre qu poda ser. Terapeuta: Los pequeos incidentes que cont poseen todos la misma estructura, y en seguida les dir en qu consisten. Cada vez que uno de ustedes, o todos ustedes, empezaban a decir puedes hacerlo, puedes mejorar, y lo nico que tienes que hacer es esto o aquello, si dejaras de estar sin hacer nada y te pusieses en movimiento, veras cmo mejoraban las cosas... esto ocurri muchas veces, pero en once de estos casos l reaccion. Y cmo creen que reaccion? Hijo 1: Apartndose del que hablaba. Terapeuta: S, pero haba ms cosas. Hijo 1: Deca alguna cosa? Terapeuta: Oh, s. Algo muy concreto. Hijo 2: No lo sabemos. Terapeuta: Su reaccin... era perfectamente previsible despus de haberse repetido tres o cuatro veces. Yo saba que pasara cinco, seis... Esposa: No es la cuestin de la mano? Terapeuta: No, no. Es algo ms general. Esposa: Probablemente deca: No puedo. Terapeuta: Eso es, exactamente. Y me choc porque vea cmo ustedes cuatro se esforzaban muchsimo por darle nimos, sugerirle confianza en s mismo sealndole que las cosas no tenan por qu seguir de la forma en que iban ahora, que las cosas pueden mejorar... y cada vez, sin excepcin, l se daba media vuelta y deca: No lo entendis. Esposa: S. No puedo hacerlo. Terapeuta: No sabis qu significa tener mal las piernas. No sabis lo que es que una mano sienta lo que siente mi mano, de modo que una persona ajena a la cuestin que contemple esa grabacin de vdeo saca la conclusin de que all hay cuatro personas que se estn esforzando muchsimo y muy honradamente por provocar un cambio positivo y que, por una especie de magia negati290
XI. Caso: La familia del hemipljico va, dichos esfuerzos causan un resultado contrario al deseado. Lo que ustedes quieren conseguir, no slo no lo consiguen, sino que consiguen lo contrario: logran que l insista an ms en el hecho de que no puede hacerlo, de que se sienta muy mal, de que ustedes los cuatro no lo entienden. Esto le impulsa por supuesto, se trata de una suposicin ma ya que yo no puedo leer en su mente esto le impulsa a darles a ustedes nuevos datos, nuevas pruebas que confirmen su incapacidad... Volviendo a referirse a la entrevista de evaluacin, el terapeuta declara que su visin objetiva y de experto ha comprobado la existencia de una clara y definida pauta de accin en los miembros de la familia, y una determinada reaccin por parte del paciente; el hecho ocurri once veces. En qu consista? Mientras tratan de contestar a la pregunta, cada vez se hallan ms implicados en el tema, hasta que el terapeuta indica la respuesta correcta. Finalmente, la esposa se acerca bastante: Cuando le presionamos para que acte, l dice: " N o puedo hacerlo." El terapeuta se apoya en esta respuesta y construye sobre ella. Concede un crdito absoluto a sus buenas intenciones, pero, al mismo tiempo, seala que, por una especie de magia negativa, lo que hacen es contraproducente. No se trata de culparlos de nada; lo nico que sucede es que sus esfuerzos provocan una reaccin extraa y lamentable. Hijo 2: Esta semana, cuando estaba trabajando en la cerca del jardn, me dije lo primero que me dije que ya estaba harto y que empezara a ignorarlo. Cuando l sali al jardn mientras yo estaba all, ni me di vuelta ni le dije nada. Me limit a ignorarlo, y a seguir trabajando; l iba dando vueltas y haciendo sugerencias acerca de este o del otro aspecto de la construccin de cercas: es un carpintero muy hbil, sabe de qu est hablando, y sigue sabindolo. Yo trabajaba en un extremo de la cerca, y l sealaba unas tablas prximas a l que haba que arreglar, y va y dice: Ahora tienes que tomar el hacha y una palanca, y tienes que hacer tal cosa. Le contest: Mira, estoy trabajando aqu. Si quieres hacer eso, ve y hazlo, pero yo no me dedicar a ello hasta que llegue all. Fue y cogi el hacha, la palanca, y me mostr... empez a levantar estas tablas, diciendo: Ahora haz esto. Esto es lo que tienes que hacer, y luego tienes que hacer esto en la parte de abajo, cosa que acab por hacer, que siempre hubiese acaba291
Cmo abreviar la terapia do por hacer... lo habra hecho por mi cuenta. Pero yo estaba colocando postes para sostener la cerca, y me iba a cuidar ms tarde del resto. l estaba preocupado por el problema inmediato de la cada de cada una de las tablas que formaban la cerca, y no por el hecho de que toda la cerca se encontrase en situacin de inestabilidad. Entonces le dije: Bueno, haz lo que quieras, pero yo necesito poner tablas en esta parte. Hice caso omiso de su presencia; entonces fue y tom el hacha y la palanca, golpe en la parte de abajo de la tabla, la levant, y dijo: Ahora coloca un clavo en la parte de arriba. Yo le contest: El clavo de arriba no servir de nada, pero lo pondremos ms tarde. Djame asegurar la cerca, no vaya a caerse primero. Pero lo cierto es que fue y lo coloc; lo hizo para mostrarme lo que quera decir, ya que no poda explicarlo. Esto era exactamente lo contrario de lo que estbamos haciendo all. Yo le ignoraba, en vez de decirle: Bueno, cmo tengo que hacerlo?, y l iba y me lo mostraba. Me dijo que yo era un sabihondo y casi me pega un par de veces. Uno de los hijos indica que ha captado y que est de acuerdo con el mensaje del terapeuta, brindando una ancdota que lo confirma implcitamente. Cuando el hijo se dedicaba a una tarea hogarea hecha a su manera, sin pretender activamente que su padre interviniese en ella, ste ofreci voluntariamente su consejo y su participacin. Extracto 7 Terapeuta: Creo que el peso principal del sacrificio recae sobre usted (esposa), le guste o no, porque, mire, usted ha intentado hacer lo que indica el sentido comn: ser amable, razonable, lgica. Qu podra haber de ms amable, ms razonable y ms lgico que darle nimos a su marido para que salga y haga algo que rompa la barrera de sus incapacidades, o supuestas incapacidades, que quizs no sean tan graves, a tenor de lo que ha dicho el neurlogo? Creo que ser casi imposible que usted vare de talante y diga: Hasta ahora he tratado de hacer las cosas de un modo amable. Quiz sea necesario que lleve a cabo un sacrificio an mayor que antes, y que adopte una actitud que se opone totalmente a la razn, algo que me resulta por completo a contrapelo. 292
XI. Caso: La familia del hemipljico Como le digo, no soy demasiado optimista con respecto a esta posibilidad. Hijo 1: Cuando usted describe esa segunda posibilidad, quiere decir que mi madre ha tomado la primera lnea de actuacin, el enfoque amable... Terapeuta: El enfoque amable, o el enfoque optimista o alentador. Hijo 1: ...y el otro enfoque, el opuesto, cul sera? Dejarlo solo? Terapeuta: No se reduce a eso... Hijo 1: Mostrarse como un antagonista? Terapeuta: Todos tienen que ir ms all de eso. Ustedes me han brindado dos ejemplos magnficos. No se me hubiese ocurrido ninguno mejor. Usted (esposa), por un simple error, qued reducida a un estado muy breve de incapacidad. Y en vez de caer presa del pnico y de pensar que se estaba acabando el mundo, de pronto l comienza a funcionar de un modo que les sorprende a ustedes por su lucidez, su razn y su adecuacin. Usted (hijo) est construyendo una cerca, y l decide que la quiere aqu cuando usted est all... y usted adopta una actitud diferente, como me sealaba, que es diferente a lo que habra hecho hace unos cuantos das. Usted le dijo: De acuerdo, no te preocupes. Aqu lo har yo a mi modo, obligndole as a que tomase esas herramientas y empezase a arreglar cosas por aqu, y a hacerlo a su modo por all. Me estoy refiriendo a esto. Tal es la actitud que, probablemente, servir para producir un cambio. Una vez que su documentacin ha justificado que la frase t puedes hacerlo provoca resultados opuestos a los deseados, el terapeuta comienza la intervencin principal, sugiriendo que quizs se requiera un enfoque muy distinto para ayudar al paciente. Con objeto de facilitar la aceptacin de dicho cambio, no lo plantea como algo sencillo y fcil sino como un paso muy difcil, que exige sacrificios an mayores, para sintonizar con la postura de la esposa, que ayuda y se esfuerza mucho. Adems, evita especificar cules son los cambios que est proponiendo. Inicialmente, se limita a formular una declaracin de tipo general. Luego, cuando uno de los hijos, que vuelve a ejercer su propia iniciativa, pregunta cul sera el enfoque opuesto, el terapeuta seala que ellos mismos ya han demostrado qu es lo que funciona. 293
Cmo abreviar la terapia Extracto 8
XI. Caso: La familia del hemipljico se marcha a la cocina: Bueno, el desayuno estar listo dentro de cinco minutos? Terapeuta: S, porque suponemos que l lo sabe, de todos modos; es una rutina que ya lleva un ao de funcionamiento. Esposa: l sabe, cuando salgo del dormitorio, l sabe que me voy a la cocina a preparar el desayuno, y que estar listo en diez minutos, como mximo. Hijo 1: Diez minutos despus estar all. Esposa: Estar servido en la mesa. Terapeuta: Esta vez usted se olvidar, y media hora despus, cuando los huevos y el tocino estn fros, puede disculparse de todo corazn y decirle: No s cmo ha ocurrido, pero se me olvid llamarte. Hijo 2: Ella tiene que sentarse all y esperar? Hijo 1: Puede preparar los cereales (carcajada). Esposa: Simplemente, me olvid. Terapeuta: S. Hijo 1: Bueno, le ser franco; esto le va a impresionar. La esposa describe la rutina casera del desayuno y el terapeuta propone que ella se olvide de llamar a su marido para desayunar. Aqu se presenta la oportunidad, dentro de una situacin de cada da, de empezar a dejar de lado la actitud de preocuparse por l, que implica decirle que se levante, y dejar que sea l quien se decida a actuar. Si es preciso, se le explica que esto ha sido causado por un error o una incapacidad de ella. Terapeuta: Se trata de algo tan verosmil como si usted dijese que no se siente bien. Pero me pregunto, indirectamente, igual que mis colegas, si no somos demasiado... si no vamos demasiado de prisa debido al entusiasmo teraputico. Quizs le estamos pidiendo algo demasiado opuesto a lo que considera oportuno, en lo que se refiere a ayudar a su pobre marido. Es posible que usted nos escuche aqu, pero que apenas haya abandonado el edificio... Esposa: No, yo... Terapeuta: ...cambie de opinin. Esposa: N o , mire, estara encantada de probar todo lo que usted sugiera. Terapeuta: Bueno, esas palabras las he odo con demasiada frecuencia. Doctor, todo lo que diga... 295
Esposa: Mire, l se ocupa de sus propias necesidades personales, por ejemplo, de levantarse y cepillarse los dientes, vestirse. Por la maana l se queda dormido hasta que le despierto, pero yo me levanto temprano y le sirvo el desayuno a las ocho, y entonces entro y le digo: El desayuno est servido, tienes que levantarte. Terapeuta: Y se levanta? Esposa: S, se levanta, se cepilla los dientes, se viste y viene... Terapeuta: Muy bien. Podra olvidarse maana de hacerlo? Esposa: De llamarlo? Terapeuta: S. Esposa: De acuerdo, lo har. Pondr el desayuno en la mesa y dejar que se enfre. Terapeuta: Y qu har si l dice por qu no me has llamado? Esposa: Le dir: Sabes a qu hora se sirve el desayuno, y tendras que haber venido. Terapeuta: Tema que usted hiciese eso. S. Esposa (riendo): Qu tengo que hacer? Hijo 1: Decir que lo has olvidado. Esposa: Que me he olvidado de llamarlo? Hijo 2: Me distraje con el programa de la tele. Terapeuta: Diga que lo siente terriblemente. No s cmo me ha podido suceder. Se me ha olvidado llamarte. Diga: No s cmo me ha pasado. Lo siento. Hijo 1: Quiere decir que hay que preparar tocino con huevos fritos, y ponerlo en el lugar que l ocupa en la mesa, y dejarlo all hasta que se levante a las once de la maana o ms tarde todava? Terapeuta: Quizs. Hijo 2: Esperar y ver. Veremos a qu hora se levanta. Hijo 1: l podra pensar que, por alguna razn, ella ha decidido dejarlo sin desayuno. Terapeuta: N o , no, no. Tiene que estar all, en la mesa. Tiene que estar all, y lo nico que pasa es que usted lo siente mucho, se le ha olvidado. Hijo 1: Por qu no se limita ella a decir, cuando se levanta y
Cmo abreviar la terapia Esposa: Las digo con plena conciencia. Terapeuta: ...excepto precisamente aquello que decimos de veras. Esposa: No, lo digo en serio. Todo lo que me diga, y que tenga la ms ligera y remota posibilidad de sacarlo de este... Terapeuta: Piense, por un instante, lo difcil que esto va a ser para usted. La esposa est de acuerdo en seguir la sugerencia de olvidarse de llamar a su marido, pero el terapeuta refuerza su motivacin dndole a entender que quizs fracase al intentar poner en prctica esta difcil tarea. En su calidad de auxiliar llena de devocin, ella reacciona afirmando insistentemente que lo har. Extracto 9 Hijo 1: Lo que usted est diciendo es que al da siguiente por la maana l tiene que levantarse a tiempo de la cama. Terapeuta: No, no quiero decir eso. Nos "gustara averiguar qu sucede. Hijo 1: Bueno, en ese caso, a la maana siguiente tiene que volver a olvidarse, debe hacer lo mismo otra vez? Terapeuta: Creo que no podemos repetir la historia del desayuno cada maana. Resultara un poquito sospechoso. Pero qu podra pasar con la cena? Puede haber otras pequeas cosas, del mismo tipo. Supongamos por un momento que usted dice: Sam, hay una cosa que los hombres no suelen comprender; parece una tontera, algo insignificante y trivial, pero a una mujer le resulta horriblemente difcil imaginarse un nuevo men cada noche. Simplemente, no se me ocurre qu hacer. Por amor de Dios, sugireme algo. Una vez ms, estar mostrndose desamparada; una vez ms estar haciendo precisamente lo opuesto que hasta ahora. Sam, sera algo muy conveniente para ti el que decidieses lo que quieres cenar. No, no es eso lo que tiene usted que decirle a partir de ahora. Lo que le dir a partir de ahora es lo siguiente: Una de las cosas que cada vez me resulta ms difcil es inventar un men, imaginar los platos de una cena. Hijo 1: Lo que usted acaba de decir, por cierto. Terapeuta: S, pero dentro de un contexto as: No s; no se 296
XI. Caso: La familia del hemipljico me ocurre nada; me hallo en el lmite de mis fuerzas. Comprende? Se trata de algo muy diferente a hacerlo de un modo didctico, que le haga pensar que hay gato encerrado: Bueno, no es ms que otro intento de hacerme avanzar, no se dan cuenta de lo mal que me encuentro. No, no, no! Usted tiene que estar todava peor, sea como fuere. Por eso, no sabe qu preparar de cena para maana por la noche. Dime algo. Y si l no le dice nada, hace usted algo que sepa que l detesta. Esposa: Hgado (entre grandes carcajadas). Fue lo que pas anoche. Terapeuta: Y entonces le va a decir bueno, como no me dijiste qu era lo que queras, aqu tienes hgado? Oh, no! Lo que debe decir es: Oh, lo siento. Dado que la tarea ha sido aceptada, y los clientes preguntan: Y despus, qu?, el terapeuta propone otra tarea similar. Sesin 3 Los hijos no pudieron venir, y por lo tanto, a esta sesin slo acudi la esposa. Extracto 10 Terapeuta: Dgame, cmo fueron las cosas? Esposa: Bueno, las cosas han seguido aproximadamente igual. Hice lo que usted sugiri sobre poner la comida en la mesa y no llamarle; despus de aproximadamente unos tres cuartos de hora, apareci l sin manifestar ninguna reaccin. ste es el problema: no hay nada que le perturbe. Terapeuta: Bueno, y qu sucedi a la maana siguiente? Esposa: Bueno, ahora, cada maana cosa muy extraa se levanta. Creo que es el perro quien le despierta, de modo que se levanta y llega a tiempo al desayuno. El terapeuta indaga acerca del encargo realizado. La esposa responde que ella hizo lo que corresponda pero que las cosas siguen aproximadamente igual. El terapeuta, no obstante, sabe 297
Cmo abreviar la terapia por experiencia que las respuestas genricas pueden resultar engaosas o inexactas, de modo que insiste en su interrogatorio y averigua que, de hecho, la conducta del paciente ha cambiado notablemente. La esposa trata de explicarlo como algo causado por el perro, no por su propia influencia sobre la conducta del marido, pero en definitiva se ha dado un primer paso. Extracto 11 Extracto 12 Terapeuta: Volvamos otra vez a lo anterior. Qu pas con la cena? Recuerde el segundo acuerdo al que llegamos, que usted le preguntara qu es lo que quera concretamente para cenar. Esposa: Bueno, prepar algo que saba que no le gustara, se lo serv, y entonces el refunfu un poco y dijo: Sabes que esto no me gusta. Terapeuta: S, y usted dijo... Esposa: Yo le contest: Oh, no se me ocurri cuando sal de compras. Sabes, es realmente difcil el programar cada noche una comida diferente. Simplemente, ni se me pas por la cabeza cuando fui a comprar al mercado, y por eso tienes que comerte lo que te sirvo, porque cada noche le preparo una gran cena. Terapeuta: S. Logr mostrarse un poco apesadumbrada por este gran error que haba cometido? Esposa: S. Le ped disculpas y dije: Lo siento, tratar de no volverte a servir este plato nunca ms, porque s que no te gusta, y l no dijo nada. Esta maana se levant, y en los ltimos tiempos cuando se levanta, se acerca a m, me da un beso en la mejilla y dice: Buenos das, cosa que es una mejora, porque jams acostumbraba a decir buenos das ni nada; se limitaba a sentarse a la mesa con su peridico. Pero esta maana lo hizo. Dijo buenos das, se sent a la mesa, empez a leer el peridico y no pronunci una sola palabra. Y al final, le mir y grit con toda la fuerza de mis pulmones: Cllate!, slo para darle un susto, y para que cayese en la cuenta de que no haba dicho ni media palabra. Terapeuta: Bueno, no se lo tome tan a pecho. Nadie es perfecto. Todos cometemos errores. El terapeuta prosigue su indagacin concreta, preguntando acerca del encargo relativo a la cena. La esposa tambin ha lleva298
XI. Caso: La familia del hemipljico do a cabo esta tarea, e informa acerca de otro cambio: ahora su marido le da los buenos das, aunque ella no lo vincula explcitamente con los cambios que ella ha provocado. Informa asimismo sobre un cambio espontneo, que si bien resulta desconcertante, tambin puede ser positivo: en vez de quejarse porque su marido se sumerge silencioso en el peridico, ella grita: Cllate!
(En este momento entra en la sala el doctor Weakland, quien permanece all durante un rato.) Weakland: Lo que usted comenta acerca de la cuestin est relacionado con lo que yo tena en la cabeza al entrar. Usted ha mencionado un par de veces que su marido no habla mucho, y yo me pregunto, si tenemos esto en cuenta, cmo puede dilucidar usted cul ha sido el autntico impacto de las dos cosas que hizo la semana pasada. Debido a la clase de persona que es su marido, me imagino que la ltima cosa que hara sera el reconocer directamente ante usted el hecho de sentirse influido. Esposa: S. Weakland: Al mismo tiempo, creo que es posible que usted... La forma ms adecuada de expresarlo sera sta: usted no conoce en realidad su propia fuerza. Usted tiene un potencial de influjo sobre l mucho mayor de lo que usted misma cree. Esposa: Por supuesto, hemos llegado a ver la cuestin de un modo muy diferente. Weakland: Y si hay una cosa de la cual estoy seguro es de que jams oir que su marido le dice: Recib tu mensaje sobre el desayuno, y por lo tanto, me estoy levantando solo. Nunca le oir decir esto. Esposa: No. Terapeuta: Puede esperar usted hasta el da del juicio universal, si es que se lo quiere or. Weakland: En consecuencia, no puede juzgar en base a eso. Esposa: S. Weakland: Tiene que tomar la decisin basndose en otra clase de elementos. 299
Cmo abreviar la terapia Terapeuta: Principalmente, basndose en cosas observadas. Esposa: Bueno, mire... Weakland est preocupado porque la esposa niega, o al menos no reconoce, que el marido reacciona ante la conducta de ella. Con el propsito de contrabalancear o dejar sin valor este punto de vista, sugiere que, evidentemente, lo ltimo que se le ocurrira al marido sera admitir abiertamente que ella influye sobre l. Terapeuta: El problema est en saber qu se hace cuando... bueno, qu se hace en esta situacin. En nuestras dos primeras sesiones, sobre todo la semana pasada, tuve la desagradable impresin de que usted era un poco demasiado optimista en lo que se refiere al poder de las exhortaciones sencillas, directas, razonables. Creo que usted est tratando y al decirle esto probablemente voy a herir sus sentimientos de hacer demasiado fcil su propia tarea. Sera estupendo que usted pudiese sentarse al lado de l, hablar civilizadamente y que l dijese: Me parece que tienes razn. A partir de ahora voy a cambiar mis hbitos cotidianos; har esto, lo otro y lo de ms all. No le encantara que logrsemos este resultado? Le gustara, verdad? Esposa: S. Terapeuta: Como apunta John, se trata de algo muy, muy improbable. Esposa: Lo s. Terapeuta: Entonces su ayuda... Weakland: Me molesta tener que mencionarlo, pero me da la impresin de que su marido es un hombre bastante tozudo. Esposa: Ha dado en el clavo. Un da su mdico de cabecera me pregunt: Seora N, me da la sensacin de que Sam ha sido terco durante toda su vida, y no slo a partir de la hemipleja, verdad? Le contest: Lo es, sin duda, y lo ha sido siempre durante los treinta y cinco aos que llevo casada con l, y durante los cinco aos de noviazgo; es la persona ms tozuda que jams haya conocido. Terapeuta: Oh, entonces no se trata de un simple dao cerebral. Esposa: l es tozudo. Weakland: Bueno, lo nico que se me ocurre en relacin con
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XI. Caso: La familia del hemipljico el tema es que no s si es posible, ni cunto, pero en la medida en que sea posible, creo que usted se enfrenta con la tarea de vencer en cierto modo, y no necesariamente de modo directo, su terquedad por el bien de l. Pero, incluso en el caso de que pueda conseguirlo, no espere que l lo reconozca abiertamente, porque eso no es para l. Esposa: No, no creo que lo haga. Weakland: Quizs se le acerque y le d un beso, y si usted le pregunta: A qu se debe eso?, l no contestar: Porque me has ayudado. Lo nico que dir es: Me ha dado la gana hacerlo. (Weakland deja la sesin.) Weakland desemboca en un aspecto ms general, reforzando la idea de que la esposa necesita ayudar, pero su marido necesita un tipo especial de ayuda. Como es un hombre terco (opinin que ella comparte con entusiasmo), el consejo directo no es el mejor modo de influir sobre l. El rechazo del marido a admitir que se le est ayudando sirve de prueba de su tozudez y de indicador de que ella debe ayudarle influyendo sobre l de modo indirecto. Extracto 13 Esposa: Pero eso resulta tan difcil. Cuando recuerdo, ah, el hombre que era... Terapeuta: Con lo tozudo que era? Esposa: Tan tozudo como usted quiera... Terapeuta: S. Esposa: ...siempre era tan ambicioso, tan enrgico, tan capacitado. En cuestin de unos pocos minutos, va y le ocurre esto. En realidad, l se encontraba mejor en el hospital durante la primera semana despus del ataque que ahora en casa. Terapeuta: S, porque ahora est comenzando a darse cuenta de la importancia del hecho. Pero mire, esto plantea otro punto que mis colegas sealaron despus de nuestra ltima sesin: precisamente porque su marido parece ser o es una persona tan tozuda, creo que se puede afirmar que, adems de terco, es un hombre orgulloso. Esposa: Aj. Terapeuta: Probablemente se halla muy, muy deprimido, o 301
Cmo abreviar la terapia triste, por el hecho de que no puede hacer muchas cosas, o no puede hacerlas ahora tan bien como las haca antes. En cierta manera, creo que usted, con su espritu de ayuda y su manifiesta atencin hacia l, quizs est hiriendo involuntariamente su orgullo. Esposa: Aj. Terapeuta: Usted, por supuesto, lo ve con otros ojos; lo ve como una ayuda cariosa, desinteresada, que le est brindando. En consecuencia, quizs le resulte muy desconcertante descubrir que ha conseguido algo extraamente opuesto a lo que se propona. Esposa: S... Terapeuta: Pero ello se debe, en todo caso, a que l es un hombre orgulloso y lo ve bajo otro prisma. Esposa: Aah. Terapeuta: Lo considera como un recordatorio bastante evidente de sus propias carencias. Y l lo lamenta. Esposa: Quizs sea as. No lo haba pensado nunca. Terapeuta: Sea as, o sea de otra manera, en cualquier caso creo que ser necesario que usted se replantee la clase de ayuda que le brinda y que l necesita recibir de usted. Esposa: Aj. Terapeuta: Y para hacerlo, creo que usted ha formulado una sugerencia excelente. Dgale... Si se queja de dolores, dgale que se acueste temprano. Por qu no te vas a la cama ahora mismo?, suponiendo que sean las cinco de la tarde. Esposa: S. Terapeuta: O si se queja durante el da, decirle: Por qu no te acuestas temprano hoy? Empujndolo un poquito en esa direccin. Esposa: Ya. Terapeuta: Qu resultado dara esto? Esposa: Bueno, es difcil decirlo. Creo que probablemente aceptara mi sugerencia y se ira a la cama y, sabe, eso... Terapeuta: Pero sa no sera la conducta de un hombre terco... Esposa: Bueno, es cierto; quizs se resistiese y dijese... Terapeuta: ...o la conducta de un hombre que le dijo al mdico: Quiero que ella deje de presionarme. Esposa: El dira: No, esperar un rato, y me ir a la cama despus de cenar.
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XI. Caso: La familia del hemipljico El terapeuta plantea el tema del hombre tozudo, aade la nocin emparentada de hombre orgulloso, y aprovecha la ocasin para reiterar la necesidad de una ayuda diferente: en lugar de presionar a su marido para que se muestre activo, ella debera sugerirle que descanse ms. Sesin 4 En esta sesin slo particip la esposa. Extracto 14 Esposa: Bueno, en cualquier caso, quizs podamos arreglarlo y ellos (los hijos) puedan venir la semana prxima a nuestra ltima sesin. Terapeuta: Ser nuestra ltima sesin, s, y por eso necesito que me haga un relato muy detallado de lo que ha pasado durante los ltimos diez das. Esposa: Bueno, para empezar, hice lo que usted me sugiri, lo de levantarme de la mesa y dejar los platos del desayuno. Los dej sobre la mesa, sucios, y le dije que tena que salir a toda prisa, para hacer uno o dos recados. Cuando volv, los platos seguan all. No dije nada; me limit a realizar mis tareas domsticas. Por la tarde, despus de comer, le dije que tena que hacer unos recados, sal de casa, y dej otra vez los platos sucios. Cuando volv, a eso de las cinco o cinco y media, los platos ya no estaban all; l los haba colocado en el lavavajillas... Terapeuta: S. Esposa: ...cosa que me sorprendi mucho. Le agradec lo que haba hecho y le dije que haba tenido un da muy atareado. A partir de ese momento, cada da me levanto y dejo la cocina con los platos sobre la mesa, y l entonces se levanta y los ordena, lo cual resulta muy alentador. Un da le suger que estaba cansada de ocuparme de l, y entonces empez a tirar los restos del almuerzo, a quitar sus trastos del patio, y me da la sensacin de que se encuentra mejor. Djeme que le cuente lo que pas el domingo. Me sent ms entusiasmada que nunca, desde que sufri el ataque. Vino su hermana y... bueno, es mejor que empiece explicndole
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Cmo abreviar la terapia que en la empresa en que l trabajaba, si el comit de sugerencias aceptaba la propuesta de un empleado, se le conceda a ste algn tipo de gratificacin, segn la cantidad de dinero que dicha sugerencia le ahorrase a la empresa. Podan darle un coche, o un aparato de televisin, o una radio fabricada en Japn; en fin, una muestra cualquiera de reconocimiento. Cuando l trabajaba all hace cinco aos hizo una sugerencia que le habr ahorrado a la empresa unos 60 000 dlares slo en mano de obra (pero nunca recibi ninguna gratificacin por ello). Ayer sac el magnetofn para empezar a dictar la carta que quiere escribir, quiere que yo se la pase a mquina y que la enve. Este hecho me ha dejado muy animada. Esta semana, esto lo ha mantenido en plena forma. La esposa informa sobre nuevos progresos, que ahora se hallan vinculados con acciones de ella; adems, se ha producido otro cambio espontneo: el marido ha tomado medidas para obtener lo que le debe su antiguo patrono. Extracto 15 Esposa: Creo que se ha sentido mejor. Segu las sugerencias de usted. No le he llamado para el desayuno. Tres o cuatro veces se ha levantado tarde, pero nunca ha dicho nada sobre el hecho de que no le llamase. Terapeuta: Qu ha pasado con la cena? Esposa: Se ha quejado de la cena... se ha quejado sobre... Sabes que el hgado no me gusta. Terapeuta: Ya lo comentamos la semana pasada. Hizo usted algo as esta semana? Esposa: S, esta semana hice lo mismo, y se volvi a quejar. Nunca ha sido una persona propensa a quejarse de todo; coma sin rechistar cualquier comida que le diese. Pero desde que est enfermo, no hay nada que le agrade, sobre todo a medioda. Me cuesta muchsimo pensar en algo que le gust para almorzar. He llegado a decirle al doctor X que me cas con mi marido para lo bueno y para lo malo, pero no para almorzar (risas). La esposa sigue informando de cmo cumple fielmente las tareas que se le encargan, con determinados resultados positivos.
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XI. Caso: La familia del hemipljico Sesin 5 En esta sesin se hallaban presentes la esposa y dos hijos. Extracto 16 Terapeuta: Podra ponerme al corriente de cmo va todo? sta es, como ustedes saben, nuestra ltima sesin. Esposa: Bueno, por primera vez puedo decirle honradamente que creo que est manifestando una cierta mejora. Se ha mostrado ms interesado, ha adoptado una perspectiva ms positiva de la vida; se ha manifestado ms interesado en hacer cosas. Precisamente le estaba contando a Jim (hijo 1) que ayer estuvo trabajando con sus herramientas en el garaje, y esta maana sali y se puso a regar un poco, y barri el patio trasero, y hace otras cosas por el estilo. Da la sensacin... ha habido mucho ms... Extracto 17 Esposa: ...se ha estado levantando temprano por la maana. Esta maana me ha ganado en la cocina: ha llegado all antes que yo, cosa muy poco frecuente. Hijo 1: Es algo sorprendente. Cundo haba ocurrido eso por ltima vez? Esposa: No haba pasado desde antes de sufrir el ataque. Siempre ha sido madrugador, pero desde que est enfermo se queda en la cama. Hijo 1: Se queda en la cama tanto tiempo como antes? Esposa: No. Algunos das ni siquiera duerme la siesta. Extracto 18 Terapeuta: Qu es lo que l ha sido capaz de hacer por su cuenta? Cunteme un poco. Esposa: Bueno, yo haba seguido poniendo en prctica su sugerencia de... Desde que vinimos, nosotros y otras personas llegamos a la conclusin de que es una persona muy terca. 305
Cmo abreviar la terapia Terapeuta: No slo es terco, adems es orgulloso. Esposa: S. Terapeuta: Y sufre mucho por esta desgracia de... Esposa: S, de veras es as. Y yo he seguido desalentndole. Ahora, cuando algunos das quiere dar cuatro vueltas a la manzana, yo trato de quitarle esa idea de la cabeza. Terapeuta: Por qu? Hijo 1: Es demasiado fatigoso? Esposa: Porque es la forma que el doctor Watzlawick me aconsej que adoptase: No, de verdad, creo que es demasiado para ti, Sam; no deberas dar tantas vueltas. Cada vuelta son 800 metros, y t lo que tienes que hacer es sentarte aqu y tomarte las cosas con tranquilidad durante un buen rato. Esto, al intentar desalentarlo, de hecho sirve para que se sienta ms decidido a hacer cosas. Hijo 1: Y eso, funciona de veras? Esposa: S. La esposa informa sobre otros avances, tanto al terapeuta como a sus hijos. Las explicaciones que da a sus hijos sobre lo que ha estado haciendo de modo distinto, el porqu, y los efectos positivos de sus acciones sirven para consolidar su nueva actitud de ayuda a su marido. Cuatro meses ms tarde se hizo una llamada de seguimiento a la seora N. Inform que la actitud de su esposo haba continuado mejorando, y que sus actividades se iban incrementando, pero que haba tenido otro derrame un mes despus de acabar el tratamiento. Este tercer ataque fue muy grave, exigi varias semanas de hospitalizacin, y lo dej muy debilitado y claramente daado en el habla y en el movimiento. La seora N declar que estaba muy satisfecha con la mejora que se haba conseguido, y que ahora ella se limitaba a tratar de hacerle a su marido las cosas lo ms fciles y llevaderas que fuese posible dentro de las circunstancias del caso. Poco despus, el mdico del seor N nos comunic que ste haba sufrido un cuarto y ltimo ataque. Es un final triste, pero hubiera sido todava peor si hubisemos abandonado esta pareja a su suerte, luchando entre s uno con su depresin y la otra airada pero impotente a lo largo de sus ltimas semanas de vida en comn. 306 XII MS ALL DE LA PSICOTERAPIA
Este libro se ha centrado en la prctica clnica de la psicoterapia, es decir, en la forma de tratar, por medio de la comunicacin verbal, las distintas dificultades que suelen calificarse de problemas psiquitricos o psicolgicos, y que los profesionales de estos mbitos o de terrenos afines, por ejemplo, los consejeros matrimoniales o familiares y los asistentes sociales clnicos, suelen atender. La base y el punto de partida de la psicoterapia, en cada caso individual y de modo global, consiste en que tanto el cliente como el terapeuta perciban la existencia de tales problemas. Por lo tanto, al principio de esta obra nos esforzamos por describir qu significa un problema desde el punto de vista clnico. En nuestra opinin, un problema (o con ms precisin, una queja) suele implicar los siguientes rasgos: 1) La preocupacin manifestada por un cliente acerca de determinada conducta propia o de otra persona con la que se halla significativamente comprometido, porque dicha conducta es considerada 2) como apreciablemente desviada de la norma explcita o implcita, y 3) como real o potencialmente molesta o daosa para la conducta o para los dems, y porque 4) se han hecho esfuerzos para modificar esa conducta, pero no han tenido xito. 5) En consecuencia, el cliente busca ayuda de tipo profesional. En directa relacin con esta visin de la naturaleza de los problemas, y acentuando explcitamente el hecho de que las afirmaciones globales que realizamos aqu y en el resto del libro se brindan en calidad de perspectiva til sin pretensin de convertirse en la verdad o la realidad, hemos presentado una teora acerca del modo como surgen y persisten los problemas, de una manera
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Cmo abreviar la terapia general. Para nosotros, aunque el proceso es similar en ambos casos, la cuestin de la persistencia cobra una importancia decisiva. Esta actitud difiere notablemente de la habitual preocupacin por etiquetar la naturaleza especfica del problema que se plantee (diagnstico) y por buscar despus su origen bsico (etiologa). Nuestro nfasis en la forma en que perduran los problemas est ntimamente vinculado con dos aspectos de nuestra perspectiva bsica: 1) Consideramos que los problemas son fundamentalmente cuestiones de conducta. En consecuencia, para que exista un problema tiene que darse de forma continuada o repetida; el problema consiste en algo que se hace, no en algo que se es. 2) Esta conducta ha de ser continuada, a pesar de los esfuerzos que se hagan para que desaparezca, esfuerzos que a menudo realiza el mismo sujeto que lleva a cabo dicha conducta. ste es el motivo por el que consideramos que la persistencia de un problema constituye el tema central que hay que entender y afrontar, cualquiera que sea la forma en que se haya iniciado. Difcilmente podra ser ms sencilla nuestra teora bsica sobre la persistencia de los problemas. Excepto en aquellos casos en los que haya deficiencias orgnicas claras y concretas, nosotros consideramos que toda conducta, incluso la calificada de problema, se encuentra primordialmente configurada y conservada (reforzada en sentido general) por otras conductas actuales que la rodean; es decir, por la interaccin en el aqu y ahora de las relaciones personales significativas. A este respecto, coincidimos con las perspectivas globales del movimiento de la terapia familiar, tal como han surgido y evolucionado a lo largo de los ltimos veinticinco aos. Vamos ms all, sin embargo, cuando proponemos que el mbito especfico de las conductas que hacen perdurar los problemas suele consistir, precisamente, en aquellas conductas que llevan a cabo tanto el cliente como los dems sujetos comprometidos en la cuestin en su intento de controlar o de resolver el problema. En otros trminos, nosotros consideramos que la persistencia (y por consiguiente, la existencia efectiva) de los problemas se basa en un crculo vicioso de refuerzo mutuo entre la conducta problemtica, por una parte, y la conducta aplicada en los intentos de solucin, por otra. Por qu, no obstante, se insiste en aplicar soluciones ineficaces y que, en realidad, slo sirven para empeorar ms las cosas? Explicar la continuidad de las conductas improductivas o auto308
XII. Ms all de la psicoterapia destructoras es una cuestin decisiva para cualquier teora relativa a los problemas, incluso para aquellas en las que se concede un nfasis explcito y muy notable a los temas del origen y de la etiologa. El concepto mismo de enfermedad mental constituye la respuesta ms corriente y ms definitiva: las personas persisten en conductas no productivas porque tienen una mente deformada y un pensamiento carente de lgica. Sin embargo, decir esto no es ms que apelar a una frmula substitutoria, que contina dejando sin explicacin la nocin antes postulada de enfermedad mental. En cambio, nosotros explicamos la perduracin de la conducta no productiva basndonos en unas cuantas observaciones, que implican un mnimo de inferencias y de construcciones tericas: 1) Desde el comienzo de nuestra vida todos aprendemos soluciones culturalmente establecidas para los problemas que se hallan culturalmente definidos. Estas soluciones modlicas a menudo sirven, pero otras veces no. Como se han aprendido en gran medida inconsciente o implcitamente, resulta muy difcil ponerlas en tela de juicio o alterarlas. 2) Cuando una persona se halla en una situacin de dificultad, por ejemplo cuando lucha con un problema, su conducta suele volverse ms constreida y rgida. 3) En oposicin a la extendida opinin segn la cual las personas no son lgicas, nosotros consideramos que los individuos son demasiado lgicos. En otras palabras, actan lgicamente, de acuerdo con premisas bsicas e indiscutidas, y cuando aparecen resultados no deseados, apelan a nuevas operaciones lgicas para justificar dicha discrepancia sin poner en discusin aquellas premisas. Es posible que diversos aspectos de esta concepcin resulten inaceptables para muchos: actitud escptica hacia la verdad o la razn, una drstica simplificacin en materias que tradicionalmente han sido consideradas como profundos y complejos dilemas del hombre, y una visin irnica acerca de numerosos y bienintencionados esfuerzos por ayudar. Este punto de vista posee sin embargo, grandes ventajas potenciales, debido precisamente a que su enfoque es ms restringido. Si se considera que la tarea bsica del terapeuta consiste en la solucin efectiva y eficiente de problemas, la concepcin antes descrita replantea esta tarea como algo mucho ms sencillo y ms limitado de lo que se acostumbra a pensar partiendo de otras concepciones ms corrientes acerca de los problemas psiquitricos. Ya no se trata de curar o compensar 309
Cmo abreviar la terapia las carencias del paciente, deja de existir en los dems implicados una hostilidad inconsciente que haya que poner de manifiesto y luego modificar, ya no se plantean como grandes obstculos para el cambio la homeostasis global de la familia o las consecuencias especficas de los sntomas que afectan al poder interpersonal. Asimismo deja de haber un enjambre de dificultades separadas a tratar individualmente; tampoco existe una historia de los traumas, cuya influencia patolgica perdure eternamente, a menos que se les venza de algn modo gracias a un impresionante esfuerzo teraputico. En cambio, desde nuestro punto de vista, slo se da un crculo vicioso entre la conducta problemtica y las soluciones inadecuadas, que hacen que aquella conducta persista en el tiempo. Como es de suponer, cualquier problema es potencialmente soluble, si se evita la falsa solucin que le ha permitido perdurar. Ms an, siempre existe la posibilidad de que, al interrumpir el ciclo conservador del problema y al iniciarse una reaccin ms adecuada ante la conducta problemtica, d comienzo un ciclo positivo o virtuoso. El terapeuta slo necesitar entonces iniciar el cambio positivo, y no habr de permanecer activamente comprometido hasta que se hayan solucionado todas las dificultades existentes. Proponer un modelo sencillo de los problemas y de su solucin no equivale, sin embargo, a afirmar que su aplicacin efectiva resulte fcil o automtica en cada caso concreto del ejercicio profesional. Por muchos motivos, esto no es as. Como ya hemos comentado, con frecuencia los clientes exponen sus problemas y sus intentos de solucin de una forma oscura, poco clara. Se proponen objetivos grandiosos, irrealizables y, a veces, no slo se aferran a soluciones que consideran esenciales, sino que ejercen un poderoso influjo sobre los terapeutas, para que tambin stos adopten medidas similares. La existencia de tales obstculos justifica el que la mayor parte de este libro se haya dedicado a describir la clase de dificultades que suelen surgir en la prctica cotidiana, y a sugerir medios para afrontarlas de modo efectivo: primero, mediante un anlisis paso a paso de los problemas que pueden surgir a lo largo de un tratamiento tpico, y luego, de forma ms sinttica, exponiendo y comentando con cierta extensin tres casos distintos. No creemos que un nuevo resumen de lo que hemos dicho acerca de la prctica clnica a lo largo de este libro sea de utilidad 310
XII. Ms all de la psicoterapia en este momento. Ms bien podra resultar perjudicial, porque caeramos necesariamente en un exceso de simplificacin. En cambio, quisiramos reiterar que, para que el tratamiento sea efectivo, hay que adaptar los principios de modo que se apliquen a los rasgos especficos de cada caso en particular y a las particulares situaciones que se presenten en dicho caso a medida que se vaya avanzando. Los principios pueden formularse de una manera general, pero la prctica siempre es algo concreto y, por lo tanto, ms variable y menos sujeto a definiciones previas. Debido a ello, ni siquiera las amplias discusiones de tipo clnico que aparecen en este libro deben considerarse como algo terminante o definitivo. Nos hemos esforzado por establecer una forma de aplicar nuestros principios bsicos a la prctica clnica (incluyendo medios alternativos). Basndonos en nuestra experiencia personal pensamos que dicha forma es til y no creemos que debamos abandonar sin ms ni ms este compendio de experiencias. Con todo, tienen que existir otras maneras de aplicar tilmente estos principios a la prctica, y esperamos que otros terapeutas exploren y desarrollen esas otras formas. Por ltimo, deseamos manifestar que nuestro enfoque de los problemas no tiene por qu limitarse a lo que convencionalmente se considera como mbito de la enfermedad mental. Nos interesan los problemas de la interaccin humana en su sentido ms amplio, de los cuales en este libro slo se ha tratado un nico subconjunto: aquellos problemas que suelen definirse como clnicos, psiquitricos o psicolgicos. Nuestros conceptos bsicos no se reducen a sndromes especficos, a enfermedades concretas o al pensamiento irracional, y tampoco a la familia como tal. Son de orden general: hacen referencia al modo en que cualquier tipo de conducta se conserva o se modifica, dentro de cualquier sistema de interaccin social. As, consideramos que los problemas clnicos son en esencia variantes de los problemas cotidianos de interaccin humana, si bien admitimos que de modo convencional han sido definidos como problemas especiales, aparte de las dificultades humanas corrientes. Por lo tanto, pensamos que nuestro enfoque es aplicable a toda clase de problemas persistentes que afecten la conducta humana y que surjan en cualquier contexto social y organizativo, sea cual fuere su tipo o su tamao. Nuestro enfoque es inmediatamente aplicable desde el punto de vista terico y potencialmente aplicable en la prctica. 311
Cmo abreviar la terapia Hay dos razones que justifican nuestra afirmacin. En primer lugar, sirve para recordar explcitamente a los profesionales clnicos algo que, aunque se halla implcito en casi todos los captulos precedentes, jams debe olvidarse: consideramos que los problemas pertenecen al mbito de la conducta, y no creemos que la conducta implicada en los problemas psiquitricos sea bsicamente distinta a los dems tipos de conducta. Se trata siempre de una conducta, y siempre resulta comprensible cuando se la considera en un contexto de interaccin. Esto se halla en acusado contraste con la opinin corriente de los profesionales y de los legos, que se refleja en la idea de la enfermedad mental y de patologa como algo opuesto a la normalidad. La perspectiva usual supone que el problema se halla situado dentro de un individuo y no en las interacciones entre las personas, que es el resultado de una carencia o una deficiencia, y que implica un pensamiento y una conducta que difieren y van ms all de la comprensin y de la experiencia ordinarias. Creemos que defender esta concepcin separatista de los problemas hace ms complejos, difciles e inseguros su tratamiento y su comprensin. De hecho, tal visin hace que incluso la conducta ordinaria resulte ms difcil de comprender, al describirla, hasta un extremo irreal, como algo de carcter individualista y racional. En segundo lugar, creemos que nuestra perspectiva global acerca de la formacin y la solucin de problemas puede aplicarse tilmente a diversos problemas no psiquitricos, por lo menos desde un punto de vista conceptual y espermoslo tambin en la prctica. Debido a la carencia de un marco general que los abarque, dichos problemas han sido concebidos hasta ahora como entidades separadas e independientes, con lo cual se los ha tratado fragmentariamente y con frecuencia de un modo inadecuado. En un intento inicial de esbozar algunas de estas reas, nos referiremos a: 1) Las conductas difciles; 2) los problemas somticos de orden clnico, y 3) los problemas organizativos. Ms abajo definiremos estos trminos con ms precisin. Adems, algunos de estos problemas no clnicos se solapan con la esfera de actuacin de numerosos terapeutas o consejeros, o incluso la afectan directamente. Por estas razones, y sin pretender ser exhaustivos o detallistas, nos gustara apuntar algunos de estos problemas, y sugerir de forma general en qu modo nuestro enfoque podra resultarles pertinente. Esta propuesta quizs parezca implicar una optimista 312
XII. Ms all de la psicoterapia extrapolacin de nuestras ideas y mtodos, pero rogamos al lector que no se impaciente y que suspenda el juicio por un instante. Despus de todo, el enfoque interactivo de los problemas claramente clnicos represent una opinin revolucionaria hace ya dos dcadas. Creemos que, desde entonces, ha demostrado poseer un valor y un poder considerables tambin en lo que se refiere a promover una visin y un tratamiento ms unificados con relacin a muchos problemas que antes eran enfocados como entidades clnicas muy separadas. Por consiguiente, vale la pena que ahora planteemos la posible ampliacin de dicho enfoque a nuevos mbitos de mayor extensin. El rea que hemos denominado conductas difciles incluira todas aquellas interacciones en las que se da una conducta difcil o no razonable que, sin llegar a un tipo o grado que merezca recibir una etiqueta psiquitrica, provoca serios obstculos en la realizacin de una tarea en comn con otros sujetos. Si bien una situacin de esta clase puede surgir en casi cualquier interaccin basada en la idea de la colaboracin, resulta especialmente clara en los casos en que a uno de los sujetos se le reconoce formalmente como experto o encargado de dar ayuda, mientras que el otro es quien solicita conocimientos especializados o asistencia. Por ejemplo, tenemos un problema social de este tipo, y no demasiado apremiante, cuando el cliente de un abogado rechaza activa o pasivamente el consejo mismo que ha ido a solicitar pero contina como cliente de dicho abogado. Otro problema similar, pero ms grave, es el que se suele denominar indocilidad del paciente y que afecta al paciente que no obedece las prescripciones de su mdico, en perjuicio de su propia salud. Sin lugar a dudas, este problema puede tener graves consecuencias si el contexto mdico en cuestin es serio, por ejemplo, la forma en que un paciente se cuide a s mismo despus de un ataque cardaco. Lgicamente, los mdicos se han preocupado y han escrito mucho sobre el tema de la indocilidad. Con escasas excepciones, sin embargo, los enfoques mdicos del problema se han limitado a la concepcin implcita en el trmino mismo de paciente indcil. Es decir, se ha considerado que el problema era de orden individual y se situaba en el paciente, y que no era un problema de la interaccin entre mdico y paciente. Adems, las soluciones que se han ensayado se han restringido fundamentalmente a la aplicacin de medios lgicos: explicaciones y consejos apremiantes sobre dietas, ejercicio fsico 313
Cmo abreviar la terapia y utilizacin de frmacos, con resultados no demasiado favorables. Segn nuestra opinin, hay que considerar este problema desde el punto de vista de la interaccin, abandonando ostensiblemente aquellos mtodos de obtencin de docilidad que ya hayan fracasado en la prctica. Este tipo de enfoque del problema ya ha sido ensayado en escala reducida y experimental por uno de nuestros colegas (Hoebel, 1976), logrando resultados alentadores. Lo importante aqu es destacar, sin embargo, que existen muchos problemas similares por ejemplo, problemas de atencin a los ancianos, de asistencia y bienestar social, sistemas de administracin de justicia a adultos y a jvenes a los cuales podra aplicarse ventajosamente nuestro enfoque clnico con muy pocas modificaciones. La segunda categora que hemos mencionado abarca determinados problemas que no se suelen considerar como enfermedades psicolgicas. Se ha trabajado mucho sobre el tema de la enfermedad psicosomtica pero, como el trmino mismo indica, dicho trabajo se ha centrado primordialmente sobre el individuo y sobre los aspectos internos de ste. Ha versado sobre la mente y el cuerpo, y no sobre la conducta, la interaccin y el cuerpo. Pensamos que un enfoque centrado explcitamente en la interaccin, y que ensaye soluciones a los problemas de la enfermedad, podra servir de til complemento a los estudios existentes sobre temas psicosomticos. Ms an, tal enfoque podra contribuir a la comprensin y al tratamiento de enfermedades claramente orgnicas. Despus de todo, incluso stas se producen en un entorno determinado y, como mnimo, su reconocimiento y su curacin se hallan notablemente influidos por interacciones de conducta. Este terreno, no obstante, resulta tan importante, nuevo y complejo, que aqu slo nos limitamos a mencionarlo como rea potencial de futuros trabajos. (En Weakland, 1977, aparece una introduccin un poco ms extensa a este tema.) Por ltimo, existe una clase de problemas metaclnicos que consisten en conductas difciles que afectan a sistemas sociales ms amplios que la familia. Tales problemas son bastante corrientes, y debido a que el tamao y el poder de las organizaciones poseen a menudo un efecto multiplicador, sus consecuencias prcticas pueden ser graves. Los problemas de este orden se plantean en la interaccin dentro de una nica organizacin social, o en la interaccin entre 314
XII. Ms all de la psicoterapia diversas organizaciones sociales. Para mencionar un ejemplo del primer tipo, vinculado directamente con la labor clnica de los terapeutas, slo hemos de recordar que muchos terapeutas no ejercen privadamente su profesin sino que trabajan en un organismo asistencial. Dichos terapeutas pueden encontrarse con que la organizacin o la poltica de esa entidad plantea o agudiza las dificultades propias del trabajo con los clientes, sobre todo, si el terapeuta manifiesta ideas nuevas o poco frecuentes sobre cul habra de ser el tratamiento ms adecuado. En tal situacin, es probable que el terapeuta adopte una de estas dos posturas: El gerente X es un mediocre y rgido hijo de perra. O bien: Es el sistema, es decir el viejo juego de los soldaditos. Es probable que esta clase de opiniones lleve a una frustracin llena de apata o a una discusin y protesta carentes de eficacia. Aqu no podemos discutir concretamente cmo se afrontan dichos problemas, porque el tema exigira otro libro, por lo menos. Nos limitaremos a sugerir que podran aparecer ciertas posibilidades de solucin o de mejora si se contempla la situacin como algo anlogo a las situaciones clnicas que se han expuesto a lo largo de este volumen: es decir, como un problema de interaccin dentro de un sistema. Esta actitud conduce a una revisin de los detalles concretos del problema y de las soluciones ensayadas, y a una consideracin de las posibles acciones alternativas. Este tipo de problemas, que implican bsicamente una sensacin individual de inferioridad y de impotencia con respecto a determinada organizacin de la cual se forma parte, tambin puede plantearse en la praxis clnica ordinaria con clientes que tienen problemas laborales, o incluso con individuos que a s mismos se ven impotentes en relacin con la familia. Un problema casi inverso se produce cuando un gerente halla dificultades persistentes que obstruyen el funcionamiento eficaz de la organizacin que, segn se supone, dirige l. Tambin en la cumbre se plantean problemas! Esta situacin puede presentarse en todas las organizaciones, privadas o pblicas, cualquiera que sea su tipo o dimensiones. He aqu un ejemplo referente a una clase de problema organizativo que es cada vez ms frecuente en los ltimos aos: un gerente de alto grado posee ideas muy claras sobre cmo debera funcionar su organizacin o su divisin, pero cree que actuar de acuerdo con ellas supondra coaccionar a sus subordinados. As pues, los invita a participar en la decisin; es 315
Cmo abreviar la terapia decir, adopta un procedimiento en el cual se supone que se llega a una decisin a travs de una discusin igualitaria y de un consenso voluntario del grupo. Pueden surgir dificultades de diversos rdenes. Pueden producirse discusiones interminables debido a la ausencia de directrices claras; o bien los subordinados propondrn directrices opuestas a las que el gerente ha previsto, en cuyo caso ste se ve obligado a aceptar una directriz con la que no est de acuerdo; o bien deja de lado las opiniones de los otros, con la esperanza de llegar ms tarde a un acuerdo, es decir, da largas a la cuestin. O bien lleva a cabo su propia decisin, pero afirma que representa la opinin del grupo. Cualquiera de estas opciones servir al mismo tiempo para obstaculizar el funcionamiento de la organizacin y para crear malestar entre sus miembros. No siempre, pero s con mucha frecuencia, el resultado final se reduce a concluir que se ha producido un conflicto de personalidades, y aparece un agente exterior para ayudar a que todos examinen ese supuesto conflicto, por lo general en discusiones de grupo. En nuestra opinin, es probable que esto no sirva de nada, e incluso puede empeorar la situacin. No obstante, el problema quedara resuelto si el gerente se convenciese de que ha de solicitar la necesaria docilidad ante las acciones que l considere correctas, aun en el caso de que sus subordinados posean criterios diferentes a los suyos. En un plano organizativo diferente y ms elevado, puede considerarse que este problema es anlogo al problema de la autoridad o de la ausencia de autoridad paterna en el sistema familiar. La segunda gran categora de problemas organizativos abarca conflictos de puntos de vista y de intereses entre grupos organizados, que pueden darse en todos los modos o tamaos de organizacin. Los consejeros escolares pueden plantearse conflictos entre la familia y la escuela o los profesores, o los consejeros acerca de quin ha de responsabilizarse de la conducta en el aula, y de cmo deben contemplarse y tratarse las conductas difciles. En un plano superior de dimensin organizativa hay con frecuencia conflictos similares entre los organismos asistenciales implicados en el mismo caso, por ejemplo, entre un servicio de asesoramiento psicolgico y un organismo legal que se encargue de la proteccin de menores. Este problema asume una forma tpica, bastante anloga a la de los padres de un nio que poseen ideas diferentes con respecto a su educacin: se discute sobre cul de las partes defien316
XII. Ms all de la psicoterapia de la postura acertada, lo que de ordinario provoca recriminaciones, el consiguiente endurecimiento de las posiciones, y conduce a un callejn sin salida. Una vez ms, sugerimos que las posibilidades de superar este punto muerto se incrementan en el caso de que una de las partes abandone la solucin ensayada enfrentarse a su rival, que est equivocado, considere la situacin como una interaccin y busque un nuevo enfoque. Esto no significa que dar ese paso sea fcil, y a medida que la escala de sistemas en conflicto se eleva hasta el nivel ltimo de las relaciones entre naciones se vuelve cada vez ms difcil el que las partes implicadas modifiquen su posicin o hallen un eficaz agente exterior que las ayude a lograrlo. Nos limitamos a afirmar que, en muchas de esas situaciones, la confrontacin no sirve para nada. Al contrario, hace que el problema perdure o se incremente; por eso nuestro enfoque podra ayudar a disear alternativas potencialmente tiles. Como conclusin, nos gustara dejar bien claro que, al manifestar estas opiniones de carcter ms bien general, no estamos apoyando lo que durante los ltimos aos parece ser un creciente movimiento que se propone psiquiatrizar todos los problemas humanos. En esencia, nuestra postura es ms bien la contraria: nos interesan todos los problemas humanos, incluso aquellos que ordinariamente se califican como psiquitricos, desde el punto de vista de la interaccin humana ordinaria, y nos interesan las formas de tal interaccin para bien o para mal.
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BIBLIOGRAFA
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NDICE ALFABTICO
postura del 255 263s problema del 243-248 replanteamiento para 27 ls solucin intentada por 247-253 tareas para 272s y actitud de inferioridad 244ss 273 y capacidad de maniobra del terapeuta 253 y peligros de la mejora 256-260 262 266s 272s y pesimismo 250s 275s y problema del empeoramiento 265s Antiptica, adolescente vase Adolescente antiptica Aplazamiento de un acontecimiento iemido ejemplos de 158s intervencin de 156-160 Autocoaccin ejemplos de 150-154 intervencin en 149-156 Aversivos vase Rituales aversivos para drogadictos Ayuda vase Solicitante de ayuda Bebida vase Ejemplo de cliente con problema de bebida Benvolo vase Sabotaje benvolo Brast, N. 14 Breve, terapia vase Psicoterapia breve Calificativo, lenguaje vese Lenguaje
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ndice alfabtico
calificativo en las intervenciones Cambio de direccin como intervencin 187-192 ejemplo de 188-192 estimulacin del 27ss Capacidad de maniobra actitud de inferioridad 52ss con compradores fingidos 58-65 con pacientes difciles 58-71 concepto de 39s incremento de 42-58 logro de 39-71 oportunidad y ritmo en 42-46 sesiones individuales y conjuntas 55-58 y concrecin del cliente 51ss y lenguaje calificativo 49ss y pacientes restrictivos 65-71 y tomarse su tiempo 46-49 Centro de terapia breve 10 14 27s Cita(s) concertacin y postura del paciente 118 para una tercera persona y tratamiento previo 74ss posteriores y terminacin 20 ls problemas para concertarla 82ss Cliente vase Paciente Conducir vase Ejemplo de cliente con fobia de conducir Conducta concepto de 30ss contexto interactivo de 31 mutuamente excluyente, como intervencin 151 Conjuntas, sesiones 56ss Conspiracin de silencio y paciente restrictivo 66s Conyugal, problema vase Ejemplo de cliente con problema conyugal Coyne, J. 14 Delincuencia vase Ejemplo de cliente con preocupacin por la delincuencia Depresin vase Ejemplo de cliente con depresin Dilacin en el trabajo vase Ejemplo de cliente con preocupacin por la dilacin en el trabajo Direccin vase Cambio de direccin Directriz para falta de dominio 158s para fracaso 151-154 Docilidad ejemplo de 173-176 mediante la libre aceptacin 173-176 probabilidad de 148 y postura de 121-130 Dolencia vase Problema(s) Dominio vase Directriz para falta de dominio Drogadicciones vase Intervencin(es) Ejemplos de bsqueda de terapia por telfono 78s 86ss de cliente como perfeccionista 153s con ansiedad social 15 Os con depresin 19-23 180-183 con fobia de conducir 159s con impotencia 152 con miedo al examen 158 con preocupacin por la delincuencia 34ss con preocupacin por la dilacin en el trabajo 209 s con preocupacin por rendimiento sexual 33s con problema de bebida 60-63 92ss 177s 185ss con problema conyugal 85ss 114 124-127 169s con problemas vagos 100 103-108 con un hijo rebelde 73ss 90s 96-99 114 120-123 128s 162-169 172-176 189-192 195s 203s de persistencia 32-36 Erickson, M. 10 28 Espontaneidad vase Intervencin Estrategias en el tratamiento previo 73-88 ninguna es neutral 135s planificacin de 135s Estudio de casos de la adolescente antiptica 213-241 de la familia del hemipljico 279-306 del violinista ansioso 243-277 Evaluacin de la declaracin del cliente 143 de la postura del cliente 144s de los resultados 141-146 y terapia ulterior 146 Evans, E. 14 279 Examen vase Ejemplo de cliente con miedo al examen Familia del hemipljico 279-306 del paciente restrictivo 67s Familiar, terapia centro de atencin de la 26ss tratamiento previo y exigencias de 80s Fingido, comprador capacidad de maniobra con 59ss concepto de 59ss ejemplos de 59-63 renegociar el contrato con 60ss trabajar con 63s y trabajar con solicitante de ayuda 62s Fisch, R. 14 24 232 234 319 Fobia 157-160 Fracaso vase Directriz para fracaso Goldwyn, S. 111 Haley, J. 24 28 32 319 Hemipljico: familia estudio de caso 279-306 intervenciones 293-300 postura 282 284s problema 28ls tareas 295-298 y actitud de inferioridad 289 y solucin intentada 289s
ndice alfabtico
Herr, J.J. 24 319 Hijo rebelde vase Ejemplo de cliente con un hijo rebelde Hipnosis oportunidad y ritmo en 43 para drogadictos 155s Hoebel, F.C. 314 319 Impotencia vase Ejemplo de cliente con impotencia Inferioridad vase Actitud de inferioridad Informacin adecuacin de 89 del terapeuta anterior 77s interrupcin en la recogida de 102-106 pretratamiento y exigencias de 84s sobre el problema 89-96 sobre la posicin del paciente 109-130 Inicial, entrevista concrecin del cliente en 52 ejemplos de 89-108 enfoques de 89-108 oportunidad y ritmo en la 45 s propsito de 89 Instituto de investigacin mental, Centro de terapia breve del 10 14 27s Intentada, solucin en estudio de casos 216-220 247-253 290s hilo conductor de 133s y conducta infantil problemtica 81 y mantenimiento del problema 32-37 308s y planificacin 132s Interferencia y acusaciones 177s Intervencin(es) cambio de direccin como 187-192 docilidad ante 148 ejemplo de 19-23 empeoramiento del problema como 192-196 en docilidad mediante libre aceptacin 173-176 en drogadicciones 155s
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ndice alfabtico
en espontaneidad 149-156 en estudio de casos 190-240 256s 265 269ss 293-305 en fobias 157s enfoques de 147-196 general 180-196 mayor 149-179 no apresurarse como 180-183 para acusar y defender 176-179 para aplazar un acontecimiento temido 156-160 peligro de la mejora como 183-187 por oposicin 160-173 principales obstculos a 310 replanteamiento en 155s 162-168 170-173 175s tratamiento previo y requisitos de una especfica 82s vase tambin Lenguaje calificativo en las intervenciones Intimidacin por paciente restrictivo 70s Ira del paciente restrictivo 68ss ejemplo de cliente con 66 69ss 193ss y actitud de inferioridad 69ss Jackson, D. 28 Lenguaje calificativo en las intervenciones 49ss Libre aceptacin 173-176 Lucas, S. 14 Maniobra vase Capacidad de maniobra Maruyama, M. 32 55 319 Mejora vase Peligro(s) de la mejora Miedo al examen vase Ejemplo de cliente con miedo al examen Moley, V. 14 No apresurarse como intervencin 180-183 ejemplo de 180-183 223 237 y terminacin 200ss No cliente 118 Objetivos del tratamiento ejemplo de concrecin del cliente en los 5ls mnimos 99-108 y planificacin 141ss Obsesivas, ideas vase Ejemplo de cliente con ideas obsesivas Oportunidad y ritmo concepto de 45 ejemplos de 43-48 en la entrevista inicial 45 s para capacidad de maniobra 42-46 y fijacin de cita 82s Oposicin ejemplos de 162-168 intervencin para 160-173 y sabotaje benvolo 168 Paciente capacidad de maniobra y concrecin del cliente 51 ss cooperacin del 121-129 difcil 58-71 ideal 39 sensibilidad del 109-130 tipo comprador fingido 58-65 vase tambin Restrictivo, paciente Pacificador y oposicin 170ss Peligro(s) de la mejora como intervencin 183-187 ejemplo de 185ss en estudio de casos 256-260 262 266s 272s Perfeccionista vase Ejemplo de cliente como perfeccionista Persistencia 32-36 Pesimismo ejemplo de cliente con 113s en estudio de casos 250s 275s Planificacin como antiptica 131 de actividades para el cliente 136ss de enfoque estratgico 135s de tcticas 136ss de tareas verbales 138 enfoques de 131-146 para evaluar resultados 141-146 y encuadre de las sugerencias 139ss y evaluacin de la solucin 133s y evitacin del mantenimiento del problema 134s y formulacin de objetivos 141ss y problema del empeoramiento 141 y replanteamiento 139ss y valoracin de la dolencia 132s Postura a travs de una frase concreta 111-115 acerca del problema 112-115 concepto de 110 de pesimismo y optimismo 115s de valores personales 116 ejemplos de 112-115 121ss 124-130 en estudio de casos 227ss 255s 263s 282 284s enfoques de 109-130 evaluacin de 111-115 144s sobre el tratamiento 116-119 sobre el yo como paciente 115-118 tipos de 115-119 utilizacin de 119-130 139ss y aumento de la colaboracin 121-130 y evitacin de resistencias 119ss y replanteamiento 124 127 Previo, tratamiento e informacin procedente del anterior terapeuta 77s ejemplos de 74s 78s 83 85-88 enfoque del 73-88 y cita en nombre de tercera persona 73-76 y problemas a la hora de concertar cita 82ss y solicitud de consejo familiar 80ss y solicitud de informacin 84s y solicitud de tratamiento especfico 82s y terapia por telfono 78s Prisa vase No apresurarse Problema(s) circunstancias que los precipitan 95s como hechos de conducta 311ss cmo se ve la conducta como 92ss concepto de 29-32 307s 311
ndice alfabtico
ejemplo de empeoramiento 193ss empeoramiento como intervencin 192-195 empeoramiento y planificacin del 141 en estudio de casos 213-216 244-248 282s evaluacin y planificacin 132s formulacin causal acerca de 99ss informacin sobre 89-96 interrupcin del ciclo 37s no psiquitricos 312-317 no solucionados y terminacin del tratamiento 205-211 persistencia de 31-37 308s punto focal del tratamiento 141ss replanteados como no problemas 145 solucionados y terminacin del tratamiento 199-205 soluciones intentadas 96-99 vaguedad acerca de 106ss variacin del curso 101 s Psicoanlisis: control del terapeuta 40 Psicodinmica, teora 26 Psicoterapia breve capacidad de maniobra en 39-71 concepto de 9s entrevista inicial 89-108 estrategias del tratamiento previo en 73-88 estudio de casos 213-306 importancia de la 307-317 intervenciones en 147-196 metaidea de 29 modelo no patolgico 10 objetivo de la 141s 147 211 para conductas difciles 313s para problemas organizativos 314-317 para problemas somticos 314 planificacin del caso en 131-146 postura del paciente en 109-130 teora de 19-38 terminacin de la 197-211 Queja vase Problema(s)
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ndice alfabtico
Rendimiento problemas de adicciones como 154ss ejemplo de cliente con 95s intervencin en 149-156 sexual vase Ejemplo de cliente con preocupacin por rendimiento sexual Renegociacin con comprador fingido 60ss Replanteamiento en estudio de casos 220ss 225 ss 271s en intervenciones 155 162-168 170-173 175s Resistencia postura y evitacin de 119ss y oportunidad y ritmo 42s Restrictivo, paciente ejemplo de 41 s 65s 69s 83 intimidacin 70s ira de 68ss postura del 118s y capacidad de maniobra 65-71 y conspiracin de silencio 66ss y fijacin de entrevista 82s y miembros de la familia 67s Ritmo vase Oportunidad y ritmo Rituales aversivos para drogadictos 155s Sabotaje benvolo 168 229 233 239 en estudio de casos 229 233 239 y oposicin 168 Sabourin, R. 14 Salomn, V. 14 Segal, L. 319 Sesiones individuales y conjuntas para capacidad de maniobra 55-58 Sexual, rendimiento vase Ejemplo de cliente con preocupacin por rendimiento sexual Social, ansiedad vase Ejemplo de cliente con ansiedad social Solicitante de ayuda trabajar con 62s y compromiso con el cambio 74 Solucin vase Intentada, solucin Spiegel, H. 155s Sumisin vase Docilidad Superioridad vase Actitud de superioridad Tcticas 136ss Tareas sealadas y especificidad del cliente 52s 272s Telfono vase Ejemplo de bsqueda de terapia por telfono Teora concepto de 23ss de estimulacin del cambio 19-23 desarrollo de la 26-29 dificultades con la 24s prctica en relacin con 23s 311 Terapeuta anterior, informacin procedente del 77s cambio de direccin en el 187-192 capacidad de maniobra del 39-71 como agente de cambio 37s control por parte del 39-71 responsabilidad del 40 Tercera persona vase Previo tratamiento y cita en nombre de tercera persona Terminacin como algo temporal 203 con el problema sin solucionar 205-211 con el problema solucionado 199-205 discusin sobre la 202s dudas acerca de la 199-202 ejemplos de 203s 207-210 240s en tratamientos de tiempo reducido 205ss enfoques de 197-211 para comprador fingido 64s para paciente restrictivo 42 46 71 por insistencia del cliente 207-2111 y cambio no previsto 209 y objetivos del tratamiento 198 y problemas posteriores 204s y puntos de referencia 208 Tiempo necesario ejemplos de 46ss y actitud obtusa 48s y capacidad de maniobra 46-49 y citas para una tercera persona 76 Tratamiento vase Intervencin(es); Objetivos del tratamiento; Previo, tratamiento Vagos, problemas vase Ejemplo de cliente con problemas vagos
ndice alfabtico
VanderWell, A. 14 Violinista vase Ansioso, violinista Watzlawick, P. 14 24 214 243 282 319 Weakland, J.H. 14 24 32 243 299 314 319s Wender, P.H. 32 55 320 Whitaker, C. 24 320
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La Tactica Del Cambio Fisch Weakland Segal

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BIBLIOTECA DE PSICOLOGA 141

R. FISCH, J.H. WEAKLAND y L. SEGAL

LA TCTICA DEL CAMBIO

Cmo abreviar la terapia

Bibliografa ndice alfabtico

III LA FIJACIN DEL MARCO DEL TRATAMIENTO

chofisnay@hotmail.com C m o abreviar la terapia

\ IV. La entrevista inicial

Cmo abreviar la terapia

V. La postura del paciente

VIL Las intervenciones

Cmo abreviar la terapia

IX ESTUDIO DE CASO: LA ADOLESCENTE ANTIPTICA

ESTUDIO DE CASO EL VIOLINISTA ANSIOSO

XI ESTUDIO DE CASO: LA FAMILIA DEL HEMIPLJICO

XI. Caso: La familia del hemipljico

Sesin 1 En esta sesin participaron la esposa y los tres hijos. 282

Cmo abreviar la terapia Extracto 8

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