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Provincia (*): Telfono 1 (*): Nombre del Representante Legal (*): Nmero de sucursales que posee: Apellidos (*): Cdula/Doc. Identificacin (*): Estado Civil (*): Soltero Casado Direccin (*):
(Calle Principal)
Viudo
Gnero: M Edad (*): Pertenece al grupo vulnerable? (*): S Referencia (*) : Sector (*):
(dd/mm/aaaa)
No
(Nmero)
A:
(hh24:mi)
1 2 aos
11 15 aos
ms de 15 aos
Fecha del Accidente (*): En el centro o lugar de trabajo habitual En desplazamiento en su jornada laboral Ciudad (*):
Fallecimiento Incapacidad (hh24:mi) Hora (*): En otro centro o lugar de trabajo En comisin de servicios Al ir o volver del trabajo in itnere Referencia (*) :
(dd/mm/aaaa) (Calle Secundaria)
(*)
Provincia (*):
Sector (*):
Era su trabajo habitual? (*):: Si No Partes lesionadas del cuerpo (*): Persona que lo atendi inmediatamente(*): El accidentado fue trasladado a (*):
Si
No
5. Informacin de testigos
Testigo 1
III. CERTIFICACIONES
IV. INFORME MDICO INICIAL 6. Datos que debe llenar el mdico que atendi al accidentado
(En caso de no poder llenar esta seccin, debe presentar el certificado y/o informes mdicos originales, sellados y firmados por el mdico o casa de salud donde fue atendido el accidentado)
Fecha de atencin: Intoxicacin por alcohol: Intoxicacin por otras drogas: Hubo ria: Hay sospecha de simulacin:
(dd/mm/aaaa)
Hora:
(hh24:mi)
Firma y Sello
4. MIEMBRO SUPERIOR 4.1. Hombro 4.2. Brazo 4.3. Codo 4.4. Antebrazo 4.5. Mueca 4.6. Mano 4.7. Dedos
5. MIEMBRO INFERIOR 5.1. Cadera 5.2. Muslo 5.3. Rodilla 5.4. Pierna 5.5. Tobillo 5.6. Pie 5.7. Dedos
6. UBICACIONES MLTIPLES
7. LESIONES GENERALES
Trmite a seguir:
Las lesiones que presenta el afiliado (Si/No) tienen relacin directa con el accidente. Las lesiones que presenta el accidentado (Si/No) lo incapacitan para ejecutar su trabajo. El accidentado tena los defectos fsicos o funcionales, que a continuacin se indican, antes de ocurrir el accidente:
Observaciones:
Lugar y Fecha de valoracin: Nombre del Mdico del SGRT: No. Cdula:
Firma y sello
NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.
SPRCP-OPR1-R01
Rev.02.
Aprob. S.J.
Pg. 2 de 2.