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Pereira Furtado, Juarez; Onocko Campos, Rosana A transposio das polticas de sade mental no Brasil para a prtica nos novos servios Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, vol. VIII, nm. 1, marzo, 2005, pp. 109-122 Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental So Paulo, Brasil
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Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental ISSN (Versin impresa): 1415-4714 psicopatologiafundamental@uol.com.br Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental Brasil

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SADE MENTAL
ano VIII, n. 1, mar/ 2 0 05

Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., VIII, 1, 109-122

A transposio das polticas de sade mental no Brasil para a prtica nos novos servios
Juarez Pereira Furtado Rosana Onocko Campos

A reestruturao da ateno em sade mental no Brasil, preconizada pelo Movimento da Reforma Psiquitrica se insere alm da oferta de novos servios ou da reestruturao de modelos assistenciais. Por se tratar de uma profunda alterao da resposta social loucura, implica mudanas de ordem poltica, ideolgica, tica e das concepes de clnica e reabilitao. No presente artigo, identificamos alguns impasses advindos da insero do Movimento da Reforma Psiquitrica nas polticas dos governos estaduais e do federal, abordamos questes originadas da transposio das diretrizes desta ltima para o plano operacional nos servios e finalmente discutimos o papel estratgico da gesto destes ltimos na traduo das diretrizes gerais em prticas assistenciais qualificadas. Palavras-chave: Avaliao de servios, gesto de servios, polticas de sade, reforma psiquitrica

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possvel enformar a reforma? Uma consulta aos dois principais dicionrios da lngua portuguesa nos fornecer importantes subsdios para discutirmos as questes sob nosso foco no presente texto. De acordo com o Aurlio, existem vrias acepes para poltica, dentre elas a que afirma ser ela um 4. Conjunto de objetivos que enformam determinado programa de ao governamental e condicionam a sua execuo (Ferreira, 1986, p. 1.358). Aqui, poltica entendida como um conjunto de aes governamentais condicionadas e enformadas por certos objetivos, para a consecuo de determinados fins. Podemos localizar a importante questo a ser considerada: a transformao de novas iniciativas em sade mental, da reforma psiquitrica, numa poltica de governo ou polticas de sade mental. Para considerarmos essa q u e s t o, devemos relembrar que o Movimento da Reforma Psiquitrica no Brasil surge no contexto das lutas pela redemocratizao do pas, a partir do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM), no final dos anos 1970, que dar origem mais tarde ao Movimento da Luta Antimanicomial. Oscilando, nos seus primrdios, entre reivindicaes de qualificao da assistncia psiquitrica e outras de ordem coorporativa (Amarante, 2001), o MTSM ampliar paulatinamente o seu escopo, incluindo em sua trajetria perspectivas de ordem social, econmica e poltica, incorporando outros setores da populao, como usurios e familiares (Yasui, 1999), estabelecendo o campo poltico e ideolgico como seus lcus privilegiados. Ou seja, o MTSM incorporar, alm da necessidade de qualificao da assistncia psiquitrica, uma dimenso maior em seu discurso, representada pela transformao das relaes sociais e a reviso das formas de segregao presentes na sociedade. (Essa luta contra a excluso bem ilustrada pela assero segundo a qual a reforma sempre buscou o reencontro da sociedade consigo mesma.)

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Um dos pilares do Movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil ser a luta pela desinstitucionalizao, tanto em senso estrito como em outros sentidos gradativamente ampliados. Isso significa que o movimento buscar a superao das condies dos muitos internos cronificados em hospitais pblicos e conveniados, mas tambm a transformao dos modelos assistenciais, dos paradigmas e das aes corporativas centradas no manicmio e suas prticas. A superao da situao dos internos e da internao como nica resposta doena e ao doente mental torna-se a principal bandeira do Movimento da Reforma at meados dos anos 1990, quando a preocupao em expandir a rede substitutiva no Sistema nico de Sade (SUS ) comea a ganhar corpo e vem somar-se aos esforos da desinstitucionalizao. Afinal, no basta fechar o manicmio, preciso haver pessoas e equipamentos sociais e de sade para acolher e acompanhar os egressos de longas internaes bem como os novos pacientes na comunidade. A crtica aos manicmios e ao Movimento de Desinstitucionalizao por um lado e a necessidade de prover um sistema de sade mental inserido no SUS, alternativo ao modelo hospitalocntrico, garantindo assim uma nova resposta ao portador de transtornos mentais por outro estabelecem pontos de contato entre as reformas psiquitrica e sanitria. No entanto, essa aproximao no ser simples, nem automtica. Ainda que os dois movimentos tenham pontos de origem comuns nasceram de corporaes intelectuais e das perspectivas das classes trabalhadoras, estabeleceram alianas com diferentes segmentos da sociedade, participaram de lutas sociais ligadas s aes transformadoras da sociedade (Yasui, 1999) , as reformas sanitria e psiquitrica apresentaram, no entanto, sensveis diferenas. Enquanto o Movimento da Reforma Sanitria optou pela ocupao de postos estratgicos no aparelho estatal, o da Reforma Psiquitrica priorizou o estabelecimento de articulaes intersetoriais, a incluso de familiares e usurios e toda uma sorte de fruns, associaes, manifestaes pblicas, que em muito contriburam para que a iniciativa viesse a extrapolar o setor de sade, contando com a decisiva adeso de outros segmentos da sociedade. Para Amarante (2001), a Primeira Conferncia Nacional de Sade Mental, em 1987, marca o distanciamento da reforma psiquitrica do sanitarismo em decorrncia da opo prioritria pela estratgia da desinstitucionalizao e da desconstruo/inveno. Para o autor (ibid.), esse distanciamento estaria calcado em algumas diferenas essenciais: os planos sanitaristas criam mecanismos de referncia/contra-referncia, controle epidemiolgico, protocolos de atendimento, mas sem conseguir escutar as diversas singularidades a respeito do sujeito que sofre;

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enquanto os sanitaristas trabalham com a idia de que preciso mudar a Poltica Nacional de Sade Mental para que uma pessoa seja bem atendida, os militantes da reforma psiquitrica identificam na desinstitucionalizao/desconstruo do cotidiano das instituies e em novas formas de lidar com a loucura a principal via de transformao de um status quo inaceitvel. O estreito compromisso com a desinstitucionalizao de idias, de prticas e de pacientes poderia explicar uma certa resistncia do Movimento da Reforma Psiquitrica ao contrrio do da Reforma Sanitria em ingressar nas instncias oficiais e de poder pblico, j que a no-institucionalizao era uma condio que se buscava preservar (Amarante, 2001). Mas o distanciamento das duas reformas ser sempre relativo, uma vez que ambas inevitavelmente estaro interligadas pelo SUS. Vrios fatores catalisaro essa complexa e cambiante aproximao. Dentre eles, destacamos as experincias bem-sucedidas de alguns municpios na superao do manicmio e implementao de uma rede substitutiva, como foi o caso da experincia santista. O sucesso de experincias inovadoras como as ocorridas em Santos, a partir de 1989, com o fechamento da Casa de Sade Anchieta e a implementao de uma ampla rede territorial de servios de sade mental, em funcionamento 24 h/ dia, sete dias por semana vai se tornar emblema da possibilidade de se realizar profundas mudanas na ateno em sade mental dentro da rede SUS. Alm disso, houve uma expanso gradual de foras progressistas em outros governos municipais, comprometidas com a reforma psiquitrica e com a construo do SUS, que desenvolveram experincias espelhadas na trajetria santista e tambm na criao de outros novos dispositivos (Venncio et al., 1997). Outro fator que veio acelerar a aproximao entre as duas reformas foi a situao dos quase cem mil leitos psiquitricos existentes no incio da dcada de 1990, compostos em sua maioria de pacientes cronificados, e que requeria solues em escalas compatveis com o tamanho do problema. A reaproximao entre as reformas citadas concretiza-se com a transformao em leis federais, estaduais e municipais de propostas originadas nas Conferncias Nacionais de Sade Mental e na criao da Comisso Nacional de Sade Mental (Costa-Rosa et al., 2001), culminado com a promulgao da lei 10.216/2001, da Reforma Psiquitrica Brasileira. H ainda vrias portarias ministeriais que viabilizaram a organizao e o financiamento dos chamados Centros de Ateno Psicossocial (Caps), Servios Residenciais Teraputicos (moradias) e oficinas protegidas (Brasil, 2004). Assim sendo, a reforma psiquitrica como poltica do governo federal, do SUS e de muitos estados e municpios ganha um status at ento indito: seus atores e suas reivindicaes so includos nas instncias de deciso do SUS, por

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meio da mesma estratgia do movimento sanitrio: institucionalizando-se como poltica oficial (Costa-Rosa et al., 2001). O que vimos expondo nos leva primeira questo aqui proposta: seria possvel oficializar a reforma psiquitrica, mantendo ao mesmo tempo sua potncia e capacidade de instaurar o novo, de colocar em questo instituies e paradigmas? Ou visto por outro prisma: possvel reduzir ou atenuar os inevitveis impactos ao Movimento da Reforma Psiquitrica provenientes de sua nova condio de poltica de governo sua capacidade instituinte? Como j afirmado por Passos,1 o que interessa no movimento de reforma psiquitrica justamente... o movimento! E mais especificamente, segundo o enfoque proposto neste artigo: como trans-portar e trans-formar os novos referenciais para os servios (novos ou no), de modo a garantir a oferta e realizao de prticas assistenciais essencialmente no segregadoras, no alienantes e inclusivas? Considerando que tais diretrizes materializam-se e atualizam-se no contato entre profissional e paciente, at que ponto esse encontro estaria imbudo das novas concepes?

possvel instaurar posturas? Conforme j discutido por Niccio (2002), a reforma psiquitrica representa muito mais do que a implementao de novos servios em sade mental. No limite, trata-se de uma nova relao com a loucura e suas formas de abordagem, devendo instaurar uma nova resposta social ao adoecimento e ao doente mental. Para garantirmos que a reforma psiquitrica avance para alm da simples implementao de novos (e mais) servios, precisamos ter um quadro de profissionais imbudos de uma postura profissional profundamente distinta do modelo anterior. Sobretudo se considerado o fato de que as novas modalidades de ateno em sade mental no se resumem a novas tcnicas de tratamento, mas constituem outra poltica, uma tica de incluso um novo paradigma, no sentido kuhniano (Kuhn, 1991) do termo. Tais premissas nos levam a uma questo cuja soluo crucial: como instaurar uma nova postura, uma outra tica de cuidados, uma nova forma de lidar com o doente mental entre os milhares de trabalhadores de sade mental do pas? (Estejam estes em novos ou velhos servios.) Naturalmente, os profissionais que militaram pelas mudanas, que puderam experienciar transformaes institucionais e/ou participaram das discusses
1. Passos, E. anotaes de aula.

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polticas do setor, provavelmente conseguem traduzir os princpios da reforma para as prticas cotidianas. Mas o que fazer com a outra grande maioria representada pelos que no tiveram oportunidade de aprender com o antiexemplo de alguns manicmios ou no tiveram contato com a militncia e os movimentos pr-reforma? Alm disso, devemos considerar que as instituies de formao assimilaram muito pouco das discusses trazidas pela reforma e vm oferecendo ainda tmidas contribuies em termos de avaliao e propostas para o seus desenvolvimento. A tendncia inicial repetir o referencial aprendido anteriormente e repetido durante anos. Ressaltamos que o risco da burocratizao e alienao do objeto e objetivo do trabalho maior nos trabalhadores da sade mental que nos trabalhadores da sade em geral. Isso porque a convivncia com a loucura e seus desdobramentos no algo simples e fcil razo pela qual, justamente, as sociedades criaram todas as formas de defesa que hoje tentamos superar. A formao de profissionais em servios uma alternativa importante e necessria. No entanto, nossa prtica cotidiana tem evidenciado que a formao permanente ainda que imprescindvel insuficiente na gerao de novas posturas ticas, de um novo posicionamento e abertura diante daquele que padece de grande sofrimento psquico. E aqui tocamos em um dos dilemas da reforma psiquitrica: a decodificao cotidiana dos princpios polticos, ideolgicos e ticos da reforma psiquitrica pelos atores que a realizam na ponta, ou seja, no contato direto com o usurio. O que fazer para que os novos servios e seus trabalhadores efetivem realmente novas polticas, novas respostas, novas posturas entre os usurios?

Para alm da sade mental ortopdica e da clnica alienada Na segunda consulta aos dicionrios, em relao ao ttulo deste artigo, vimos que sade mental est sob a rubrica psiquiatria, definida como Estado caracterizado pelo desenvolvimento equilibrado da personalidade de um indivduo, boa adaptao ao meio social e boa tolerncia aos desafios da existncia individual e social (Houaiss, 2002). Talvez resida a um dos maiores riscos da reforma: desobrigar a sociedade de repensar a relao estabelecida com a doena mental ao longo dos ltimos dois sculos, ao privilegiar a adaptao do doente mental ao meio ainda que isso venha a custar o prprio apagamento do sujeito, no sentido psicanaltico do termo.

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Como j afirmado por Saraceno (1999), a verdadeira reabilitao psicossocial passa por adaptaes tambm do ambiente fsico e social daqueles que apresentam algum grau de desvantagem ou desabilidade, devendo operar sobre o que o autor chama de efeito contexto. Ou seja, as aes reformadoras em psiquiatria, se pretendem instaurar uma nova resposta social loucura, devero necessariamente aumentar a permeabilidade da comunidade ao convvio com e apesar das diferenas. Assim sendo, uma concepo de sade mental ortopdica, como apresentada na definio anterior deve ser abandonada em favor de um referencial que realmente represente um novo paradigma do cuidar. Precisamos de uma noo de sade mental que considere a confluncia da ... Psiquiatria, da Psicanlise e da Psicologia, articulados a conhecimentos das Cincias Sociais, no movimento de configurao de um campo de saber de natureza interdisciplinar (Giordano Jr. & Pereira, 2000). Confluncia de vrios saberes e propiciador de uma certa relativizao de poderes entre categorias profissionais, o recente e complexo campo da sade mental possui limites imprecisos e indefinies o que o torna exatamente por isso bastante propcio s experimentaes e produo de novas prticas. No por acaso, a sade mental vem sendo um espao, por excelncia, para o desenvolvimento de novas formas de cuidado, novas formas de colaborao interprofissional, e, sobretudo, geradora de novos modelos de ateno e funcionamento institucional (Onocko Campos, 2003; Campos, 2000; Furtado, 2001). Entretanto, o campo da sade mental apresenta polarizaes importantes, sendo a questo da clnica versus outras formas de abordagem bastante emblemtica das diferenas dos debates presentes em seu interior. Como afirmado por Tenrio (2001), Sabemos que o movimento da reforma compreende, grosso modo, duas posies sobre a natureza da transformao almejada, uma que enfatiza a dimenso poltica e social, propondo a superao da clnica, outra que considera haver no fato da loucura uma especificidade que s a clnica capaz de acolher de forma positiva (p. 53). Do nosso ponto de vista, o dilema entre clnica e sade mental precisa ser mais considerado e novas vias de interao estabelecidas. Essa polarizao talvez tenha como pano de fundo o que Costa (1996) chamou respectivamente de tica da interlocuo e tica da ao social, em seu instigante texto As ticas da psiquiatria. Segundo o autor (ibid.), a tica da interlocuo no define o sujeito como privado de vontade ou razo, mas como portador de uma outra vontade e de uma outra razo, baseando-se fundamentalmente na tica da moral privada. Para a tica da interlocuo, sujeito e agente so definidos no vocabulrio psicolgico.

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J a tica da ao social coloca em questo o sujeito do direito, sendo o ideal da assistncia aquele que faz equivaler virtudes polticas a virtudes teraputicas. Aqui, sujeito e agente da assistncia definem-se como pares, normalmente como cidados. A nfase no estatuto de cidado prioritria. Para Costa (ibid.), as duas ticas so passveis de crtica. A tica da interlocuo, ao dar nfase individualidade, levaria moral de fato, sem nenhuma transcendncia, perdendo de vista tudo o que no seja o indivduo [questo abordada criticamente por Laurent (1999) a propsito de seu artigo O analista cidado]. J a tica da ao social acaba por desconsiderar aspectos intrnsecos quele que sofre e que esto alm (ou aqum) das conseqncias sociais de seu padecer. A clnica, por um lado, diz respeito ao caso tomado em sua singularidade. A sade mental, por outro, diz respeito s aes polticas e eticamente orientadas, s que referida a uma singularidade no individual, singularidade de um certo grupo. Melhor dizendo, a sade mental diz respeito s especificidades de um grupo social portador de um trao comum (no caso, a loucura e a excluso social). A clnica e a sade mental complementam-se ao nos permitir distinguir e operar simultaneamente sobre a excluso que resulta de processos subjetivos e tambm sobre procedimentos excludentes que passam pelo contexto do paciente, como a famlia, a escola, e vo at o manicmio e outras formas de intolerncia social (Carvalho, 1999). Essa convergncia entre a clnica e a sade mental viria ao encontro do que Campos (1995) chama de clnica ampliada. Ou seja, a clnica vem nos dizer que existe um sujeito no indivduo que est no mundo. A sade mental vem nos lembrar das determinaes sociais, polticas e ideolgicas que o envolvem nesse mesmo mundo. Ambas devem ser consideradas no mbito do tratamento de nossos usurios, sem antagonismos nem sobreposies. Como afirmado por Seidinger (2002), ... a clnica psicanaltica, regida pela tica do bem dizer convive na instituio alinhando-se com a prtica da sade mental, regida pela tica do bem-estar de forma a no praticar a segregao (praticada, por exemplo, pela cincia, pelo nominalismo...). Ambas incluem o sujeito no discurso e no mundo (p. 9). Considerar o sujeito do direito e o sujeito do inconsciente nosso grande desafio. No entanto, entre uma sade mental e uma reabilitao psicossocial ortopdicas ou uma clnica alienada e pouco cidad por um lado e uma clnica ampliada e uma reabilitao realmente inclusiva e condizente com a diferena por outro existem muitos caminhos possveis. Qual deveria ser o modelo de funcionamento dos servios comprometidos com a reforma psiquitrica, de modo que considerasse e coordenasse a complexidade oriunda das diretrizes de mudana, das peculiaridades de cada

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trabalhador e da polissmica e multifacetada demanda que ali acorre na presena de cada usurio?

Uma traduo possvel por meio da gesto transversalizada Sabemos que no h um nico caminho possvel ou um s esforo capaz de fazer frente extensa tarefa de transpor os princpios da reforma psiquitrica para o plano das prticas. A educao permanente dos trabalhadores, a avaliao sistemtica das novas prticas, a incluso da perspectiva dos usurios no processo (Soalheiro, 2003; Vasconcelos, 2003), dentre outras, so vias importantes e necessrias ao estabelecimento dos novos referenciais na prtica cotidiana de ateno em sade mental. Neste texto, no entanto, ressaltaremos um fator que consideramos relevante para a efetividade da reforma no plano dos servios: a gesto dos equipamentos. Parece-nos que a gerncia e as formas de gesto nos servios podem contribuir de maneira significativa na decodificao de diretrizes gerais em prticas alinhadas tica e ideologicamente s premissas da reforma de que vimos tratando. Como j afirmado, uma das maneiras de o SUS se exercer enquanto poltica de sade por meio de aes verticais, de diretrizes, portarias resolues, programas e outros expedientes que representam a tentativa do Ministrio da Sade de fazer chegar suas polticas aos vrios nveis. No entanto, como interagir com essa verticalidade, que atravessa as diferentes instncias que constituem o SUS : secretaria estadual, secretaria municipal, servios de sade? Do ponto de vista da gesto, acreditamos haver dois plos de interaes possveis. O primeiro seria o do aprofundamento da verticalidade iniciada no plano federal, isto , as normas encontram modelos de gesto e operacionalizao cujas aes se efetuam de maneira burocrtica e descontextualizada: tudo se reduz aos ndices a serem alcanados e s metas a serem cumpridas. O outro plo seria representado pelo encontro das diretrizes polticas (e suas normas) com modelos de gesto tendentes horizontalizao, que possibilitem e convoquem a maior participao dos profissionais de sade e da populao no gerenciamento das polticas de sade ali realizadas. Nesse ltimo caso, as diretrizes gerais sero compreendidas e adaptadas ao contexto, numa perspectiva de alargamento de suas possibilidades. Quando o eixo vertical das diretrizes e normativas da poltica de governo encontra no eixo horizontal nvel das demais instncias de execuo das polticas de sade maior porosidade, maior capacidade de articulao, maior

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engajamento dos diferentes atores que constituem o campo da sade, opera-se uma rotao do eixo que tende transversalizao. Isso se traduziria no contato com a externalidade da instituio, do setor, do corporativismo profissional, da secretaria, do hospital, numa mudana de sentido, de atitude, para a construo de melhores condies de trabalho dos profissionais, de melhor atendimento aos usurios e de uma rede regionalizada que potencialize os recursos humanos e tcnicos na ateno sade. No caso dos Caps, servios de carter pblico, que carregam a encomenda social da inovao e do compromisso com a mudana cultural em relao ao imaginrio social sobre a loucura, a necessidade de produzir um coletivo pouco engessado e pouco burocratizado est enfaticamente destacada. No entanto, os Caps no deixam de ser servios pblicos de sade, integrantes do SUS sistema esse que vem institucionalizando sobremaneira e comea a dar sinais de burocratizao, de perda de agilidade, de excessiva verticalidade. Como estar dentro da rede sem se enredar na armadilha do institudo? Por um lado, os Caps compem-se de uma estrutura alinhada aos princpios que norteiam os demais servios de sade pertencentes ao SUS: compem-se de uma instituio prpria, inserida na gesto pblica, buscando garantir acesso, eqidade, integralidade e resolutividade na ateno prestada. Por outro lado, a subverso da lgica da hierarquizao efetivada pelos Caps ao estruturarem-se como equipamentos-sntese (Niccio, 1994), agregando os diferentes nveis de ateno em uma s unidade, e a inevitvel e necessria considerao das repercusses subjetivas do atendimento a psicticos nos trabalhadores desses servios (Kirschbaum, 2000) fazem emergir relevantes questes e debates no mbito da prpria organizao do SUS. Desse modo, os novos aspectos organizacionais decorrentes da reforma psiquitrica em geral e da emergncia dos Caps em particular colocam em especial evidncia as inter-relaes entre subjetividade, processo de trabalho e gesto (Onocko Campos, 2001), cuja considerao vai requerer dispositivos especficos para a abordagem dos processos envolvidos. Nesse caso, o Mtodo Paidia idealizado por Campos (2000) nos parece especialmente apropriado ao possibilitar uma forma de organizao de servios coerente com os princpios de incluso, participao e horizontalizao presentes na reforma psiquitrica. Alm disso, o Mtodo Paidia ou Mtodo da Roda, cuja elaborao tem por base a leitura crtica de textos no campo da poltica, do planejamento, da anlise institucional e da educao permanente, est fundamentado na considerao de que a gesto necessariamente produz efeitos nos mbitos administrativo e financeiro, poltico, pedaggico e da subjetividade dos sujeitos envolvidos o

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que compatvel com os vrios aspectos que se pressupe sejam considerados no processo de mudana em sade mental. Para esse mtodo, a gesto como elemento isolado seria uma abstrao, uma vez que, efetivamente, existe sempre algum grau de co-gesto, pois muitos e diferentes atores geralmente esto implicados no processo, com algum poder de interveno. Por conceber a existncia de relaes dialticas entre determinismos de diversas ordens e a capacidade de reao dos sujeitos, o Mtodo Paidia nos parece pertinente para a considerao de toda a complexidade envolvida na conduo de servios que se propem a uma nova relao e resposta loucura: servios compostos por grupos-sujeitos que em diferentes graus de co-gesto so capazes de negociar normas e diretrizes, gesto e subjetividade, razo e loucura, segundo os diferentes contextos. Devemos alertar que, no plano das prticas cotidianas, a gesto participativa no se resume a reunies de equipe. preciso estar sempre atento aos pontos cegos, ao recalcado nas reunies e no dia-a-dia, quilo do qual nunca se fala. Um bom gerente tambm ficar atento aos silncios que as questes de poder impem equipe. Quanta voz tem os auxiliares? Quem participa da construo do caso clnico? Como tem sido a trajetria dos usurios num dado servio? Enfim, a dimenso da gesto no deve ser subestimada no profundo e intenso processo de mudanas proposto pela Reforma Psiquitrica. Afinal, no podemos nos esquecer de que a complexidade caracterstica desse percurso, do qual o inusitado, o particular e o inesperado podero sempre se fazer presentes, requerendo da gesto (ou da co-gesto) especial competncia e envolvimento. Como dissemos em outro momento, podemos pensar a gesto de iniciativas da reforma psiquitrica como ... permanente produtora de processos de institucionalizao. Trabalhando sempre numa transversal tensionada entre o institudo e o instituinte, entre a ordem que sustenta a operatria de outros processos produtivos, e a desordem dos processos criativos e de mudana (Onocko Campos, 2003, p. 147).

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Resumos
La reestructuracin de la atencin en salud mental en Brasil preconizada por el Movimiento de Reforma Psiquitrica se ejerce ms all de la oferta de nuevos servicios o de la reestructuracin de modelos asistenciales. Tratndose de una profunda alteracin de la respuesta social a la locura, implica en mudanzas de orden poltica, ideolgica, tica y de las concepciones de clnica y de rehabilitacin. En el presente artculo, identificamos algunos obstculos advenidos de la insercin del Movimiento de Reforma Psiquitrica en las polticas de los gobiernos federal y provincial; abordamos cuestiones originadas en la transposicin de las directrices de esta ltima para el plano operacional en los servicios y finalmente discutimos el papel estratgico de la gestin de estos ltimos en la traduccin de las directrices generales en prcticas asistenciales cualificadas Palabras claves: Evaluacin de servicios de salud, gestin en salud, polticas de salud, reforma psiquitrica La rorganisation des soins dans le domaine de la sant mentale au Brsil prconise par le Mouvement de Rforme Psychiatrique va au del de loffre de nouveaux services ou de la rorganisation des modles dassistance. En visant un changement profond de la rponse sociale la folie, la rforme suggre des changements dordre politique, idologique et thique, et lvolution des conceptions de la clinique et de la rhabilitation. Dans cet article, nous identifions certaines impasses rsultant de linsertion du Mouvement de Rforme psychiatrique dans la politique des gouvernements fdraux et rgionaux; nous abordons des problmatiques dcoulant de la transposition des orientations gnrales proposes par le Mouvement

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R E V I S T A LATINOAMERICANA DE P S I C O PATO LO G I A F U N D A M E N T A L an o VIII, n. 1, mar/2 0 05

au plan oprationnel dans les services; et finalement, nous discutons le rle stratgique de la gestion de ces services dans la traduction des directrices de la rforme en des pratiques dassistance qualifies. Mots cls: valuation des services, gestion ds services, politique sanitaire, rforme psychiatrique The reorganization of mental health care in Brazil promoted by the Movement for Psychiatric Reform goes beyond the offer of new services and the reorganization of models of care. It concerns deep changes in social response to madness and implies changes in political, ideological, and ethical issues as well as in clinical and rehabilitation concepts. In this article we identify impasses related to the absorption of the Movement for Psychiatric Reform by federal and state government policies. We also approach issues resulting from such policies as they are put into practice in the services rendered. Finally, we discuss the strategic role of the management of these services in the application of the governments general guidelines for quality care. Key words: Health care evaluation, health care management, health policies, psychiatric reform

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Verso inicial recebida em novembro de 2004 Aprovado para publicao em janeiro de 2005

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