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Artigo original/Original Article

Inuncia do erro tcnico de medio em antropometria sobre o diagnstico nutricional* Inuence of anthropometric measurement error on the assessment of nutritional status

ABSTRACT

BAGNI, U. V.; FIALHO JNIOR, C. C.; BARROS, D. C. Inuence of anthropometric measurement error on the assessment of nutritional status. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 34, n. 3, p. 187-200, dez. 2009. The quality of anthropometric information is essential to ensure the correct nutritional assessment. The lack of qualication and training can result in poor precision and accuracy of evaluators, distorting the prevalence of nutritional disorders with serious consequences for the individual and for the population. Considering such points, this study evaluated the performance of three anthropometrists with different degrees of knowledge and practical experience on the measurement techniques, as well as the impact on the nutritional diagnosis. Each anthropometrist assesed 20 individuals in duplicate, checking the body mass, height, girths (arm, waist, abdomen, hip and thigh) and skinfolds (biciptal, tricipital, subscapular, suprailiac, abdominal and thigh). Next, the subjects were classi ed according to body mass index, waist circumference and fat percentage. It was found that the shorter the experience and previous training of evaluators, the more errors during the measurements were made, thus resulting in poor precision and accuracy, particularly for girths and skinfolds. The several errors made by insufciently trained evaluators when measuring skinfolds resulted in the misclassication of fat percentage in many individuals. It is recommended that periodic training in anthropometry be carried out to ensure reliable results both for the individual and for the population. Keywords: Anthropometry. Nutrition assessment. Training.

URSULA VIANA BAGNI1; CLUDIO DO CARMO FIALHO JNIOR2; DENISE CAVALCANTE DE BARROS3 1, 2, 3 Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio da Regio Sudeste / Escola Nacional de Sade Pblica / Fundao Oswaldo Cruz. Endereo para correspondncia: Ursula Viana Bagni Rua Leopoldo Bulhes, 1480 - Prdio Joaquim Alberto Cardoso de Mello, Sala 103 - Manguinhos Rio de Janeiro/RJ Brasil CEP 21041-210 E-mail: ursulaviana@gmail.com Local de realizao do trabalho: Laboratrio de Antropometria do Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria / Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio da Regio Sudeste / Escola Nacional de Sade Pblica / Fundao Oswaldo Cruz.

*Manuscrito baseado no Trabalho de Concluso de Curso intitulado: Erro tcnico de medio em antropometria e sua inuncia sobre o diagnstico nutricional, apresentado por Cludio do Carmo Fialho Jnior Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro em janeiro de 2009.

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RESUMEN

RESUMO

La calidad de la informacin antropomtrica es fundamental para garantizar el correcto diagnstico nutricional. La falta de formacin y calicacin puede resultar en baja precisin y exactitud de los evaluadores, que distorsionan la prevalencia de los trastornos nutricionales e traen graves consecuencias en los niveles individuales y de poblacin. Este estudio estim el desempeo de tres evaluadores con diferentes grados de conocimiento y prctica de las tcnicas de medicin, y el impacto en el diagnstico nutricional. Cada evaluador determin dos veces las siguientes medidas de los 20 individuos participantes: masa corporal, talla, permetros (brazo, cintura, abdomen, cadera y muslo) y pliegues cutneos (bicipital, tricipital, subescapular, suprailaco, abdominal y muslo). A continuacin, los sujetos fueron clasicados segn el ndice de masa corporal, circunferencia de cintura y porcentaje de grasa. Se encontr que los evaluadores con poca formacin terica y poca prctica presentaron ms errores en las mediciones, lo que result en baja precisin y exactitud, particularmente para los permetros corporales y pliegues cutneos. La elevada tasa de error en los pliegues cutneos caus error en la clasicacin del porcentaje de grasa en muchas personas. Se recomienda que programas de calicacin y formacin continua en antropometra sean hechos regularmente en los ser vicios para garantizar resultados confiables, tanto a nivel individual como colectivo. Palabras clave: Antropometra. Evaluacin nutricional. Capacitacin.

A qualidade das informaes antropomtricas fundame ntal para garantir o cor reto diagnstico nutricional. A falta de capacitao e treinamento pode implicar em baixa preciso e exatido dos antropometristas, distorcendo as prevalncias de desvios nutricionais e trazendo srias consequncias em nveis individual e populacional. Nesse sentido, o presente estudo avaliou o desempenho de trs antropometristas com diferentes graus de conhecimento e de experincia prtica das tcnicas de aferio, e a repercusso sobre o diagnstico nutricional. Cada antropometrista avaliou 20 indivduos, aferindo em duplicata a massa corporal; estatura; permetros (brao, cintura, abdmen, quadril e coxa) e dobras cutneas (biciptal, triciptal, subescapular, supra-ilaca, abdominal e coxa). Em seguida, os indivduos foram classicados quanto ao ndice de Massa Corporal, permetro da cintura e percentual de gordura. Verificou-se que quanto menor a prtica e o treinamento prvio dos antropometristas, mais erros cometiam durante as aferies, resultando em baixa preciso e exatido, particularmente para permetros corporais e dobras cutneas. A coleta inadequada das dobras cutneas pelos antropometristas com menos treinamento resultou erro na classicao do diagnstico nutricional quanto ao percentual de gordura em diversos indivduos. Recomenda-se que capacitaes e treinamentos peridicos em antropometria sejam realizados nos servios a m de garantir resultados dedignos tanto em nvel individual quanto coletivo. Palavras-chave: Antropometria. Avaliao nutricional. Capacitao.

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INTRODUO
A antropometria, definida como o conjunto de mensuraes do corpo humano ou de suas partes, um dos mtodos mais utilizados para a avaliao do estado nutricional. Destaca-se como um bom preditor das condies de sade, nutrio e sobrevida de indivduos e populaes (FERREIRA; SICHIERI, 2007; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). No Brasil, informaes antropomtricas so fundamentais para o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional, que visa no somente avaliar e monitorar o estado nutricional e do consumo alimentar das pessoas que frequentam as Unidades Bsicas do Sistema nico de Sade, mas tambm nortear a formulao e reorientao de estratgias, aes e polticas pblicas que visem a melhoria das condies nutricionais da populao (BRASIL, 2004). Dada a relevncia dessa ferramenta no nvel individual e coletivo, fundamental estar atento qualidade das medidas aferidas, devendo-se avaliar periodicamente a preciso e exatido dos antropometristas. A preciso (ou reprodutibilidade) se refere capacidade do antropometrista de obter valores semelhantes (ou bem prximos) em medidas repetidas no mesmo indivduo, enquanto a exatido (ou validade) est relacionada com a habilidade de obter valores similares ao real, encontrado por um antropometrista muito experiente e criterioso (PEREIRA, 2005; WILLETT, 1990). Quando os antropometristas tm baixa preciso e exatido, desvios nutricionais podem ser subestimados ou superestimados, trazendo srias consequncias em nveis individual e populacional. Ao se subestimar tais dcits e excessos nutricionais, indivduos doentes so privados de um atendimento mais individualizado, favorecendo a perpetuao e agravamento de seus distrbios. Alm disso, medidas pblicas de interveno deixam de ser aprimoradas ou at mesmo implementadas por falta de dados concretos sobre o problema. Em contrapartida, superestimar os agravos pode implicar em interveno precoce em indivduos saudveis, e consequente sobrecarga nos sistemas de sade e m utilizao dos recursos de programas assistenciais. A participao peridica e regular do prossional em capacitaes e treinamentos em antropometria, melhora a qualidade de suas medidas, e possibilita um diagnstico nutricional mais prximo do real (FRAINER et al., 2007; ULIJASZEK; KERR, 1999). Essa atividade nos servios favorece, no somente a identicao de erros e a melhoria das medidas de antropometristas iniciantes, mas, tambm ajuda na manuteno da qualidade das aferies do prossional j treinado, garantindo um servio de qualidade. Os antropometristas que pouco reciclam seus conhecimentos esto sujeitos a medidas com variados tipos de erros, tanto aleatrios quanto sistemticos (ULIJASZEK; KERR, 1999). Na literatura nacional e internacional, so escassas as investigaes a respeito da inuncia de capacitaes e treinamentos sobre a preciso e exatido dos antropometristas. Nesse sentido, o presente estudo teve como objetivo avaliar o desempenho de antropometristas com diferentes graus de conhecimento e de prtica das tcnicas de aferio e a repercusso sobre o diagnstico nutricional.

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MATERIAL E MTODOS
Os dados analisados neste estudo foram coletados em outubro de 2008, no Laboratrio de Antropometria da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, durante a etapa de capacitao de pesquisadores para a aferio de medidas antropomtricas, que antecedeu a coleta de dados em campo de um projeto de pesquisa. O referido projeto foi analisado e aprovado pelo Comit de tica da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz (protocolo n. 158/06-CEP-ENSP). Conforme recomendao de Perini et al. (2005), a amostra estudada foi composta por 20 indivduos de ambos os sexos, recrutados em uma das turmas de um curso de graduao de uma faculdade pblica do Rio de Janeiro. A participao foi voluntria, e apenas zeram parte do estudo os indivduos que, aps esclarecimentos dos objetivos e procedimentos do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (os menores de 18 anos de idade tiveram o termo assinado pelo responsvel), obedecendo Resoluo 196/96 sobre normas para realizao de pesquisa em seres humanos. Do total de 35 estudantes convidados a participar, 15 recusaram (43% de perdas). As medidas antropomtricas aferidas foram: massa corporal, estatura, permetros corporais (brao, cintura, abdmen, quadril e coxa) e dobras cutneas (biciptal, triciptal, subescapular, supra-ilaca, abdominal e coxa). Para mensurao da estatura, dobras cutneas e permetros, excetuando o permetro da cintura, foram utilizados os procedimentos descritos por Lohman, Roche e Martorell (1988). O permetro da cintura foi realizado de acordo com as recomendaes da Organizao Mundial de Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1989); e a massa corporal, segundo Barros et al. (2005). Os antropometristas tinham os seguintes graus de experincia: Antropometrista 1 (A1): experiente, com certicao internacional em antropometria pela International Society for the Advancement of Kinanthropometry (ISAK), sendo, portanto, considerado o padro-ouro (supervisor); Antropometrista 2 (A2): pouco experiente, com apreenso das tcnicas em curso de antropometria realizado poucos meses antes do estudo, com carga horria total de 16 horas teorico-prticas; Antropometrista 3 (A3): inexperiente e com apreenso das tcnicas apenas pela leitura de apostila. Todos os antropometristas foram orientados a utilizar os mesmos equipamentos e adotar os mesmos protocolos de aferio antropomtrica. A aferio de todas as medidas foi realizada em duplicata e de forma no consecutiva, sendo cada antropometrista responsvel pelo registro de suas prprias medidas em formulrio padronizado, e pela organizao do seu uxo de trabalho. As aferies de cada indivduo foram feitas em um nico perodo do dia (tarde), dada a limitada disponibilidade de tempo dos voluntrios.

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Para mensurar a massa corporal, foi utilizada a balana plataforma mecnica da marca Filizola, modelo 31, devidamente calibrada, com preciso de 0,1kg e escala de 0 a 150kg. A estatura foi determinada utilizando o estadimetro do tipo trena, modelo SECA 206 com preciso de 1mm, axado na parede. A massa corporal foi registrada em quilogramas e a estatura em centmetros. Foram utilizadas trenas antropomtricas exveis, com preciso de 0,1cm para aferio dos permetros. As dobras cutneas foram aferidas utilizando-se adipmetros (ou compassos de dobras) da marca Lange, com preciso de 1mm. O ndice de Massa Corporal (IMC) foi calculado pela frmula Massa Corporal(kg)/ Estatura(m)2 e a classicao de adultos independentes do sexo por meio dos pontos de corte propostos pela Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995; 2004). A avaliao do estado nutricional de adolescentes at 19 anos de idade foi baseada na classicao percentilar de IMC segundo sexo e idade, utilizando as curvas da Organizao Mundial da Sade (ONIS et al., 2007). A classicao do permetro da cintura (PC) se deu por meio de pontos de corte propostos pela Organizao Mundial de Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004). A estimativa do percentual de gordura corporal, a partir das dobras cutneas se deu por meio de duas equaes especcas de Guedes (1985), e a classicao se deu por meio dos pontos de corte propostos por Heyward e Stolarczyk (2000). A preciso e a exatido dos antropometristas foram avaliadas por meio do clculo do Erro Tcnico de Medio Relativo (ETMr), segundo o protocolo proposto por Norton e Olds (1996), utilizando-se a seguinte frmula: (D2/2n) x 100 VMV

ETMr =

Onde: D2 = somatrio das diferenas entre a 1 e a 2 medida n = nmero de indivduos avaliados somatrio das mdias das medidas nmero de indivduos avaliados

VMV (Valor Mdio da Varivel) =

Para a anlise da preciso de cada antropometrista, foi calculado o ETMr intraavaliador, considerando o valor das duas aferies de cada medida antropomtrica. Para a anlise da exatido de A2 e A3, calculou-se o ETMr interavaliador, comparando-se a mdia das duas aferies de A1 com a mdia das duas aferies desses antropometristas. A classicao do ETMr foi feita segundo valores normativos propostos por Pederson e Gore (2000), considerados aceitveis para antropometristas iniciantes e experientes (Quadro 1).

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Valor mximo de ETMr Tipo de Anlise Medida Dobras Cutneas Outras Medidas Dobras Cutneas Outras Medidas Antropometrista iniciante 7,5% 1,5% 10,0% 2,0% Antropometrista experiente 5,0% 1,0% 7,5% 1,5%

Intra-avaliador Interavaliador

Fonte: Pederson e Gore (2000).

Quadro 1 Valores aceitveis de erro tcnico de medio relativo (ETMr) para antropometristas iniciantes e experientes O nvel de concordncia entre os trs antropometristas quanto classicao de ndice de Massa Corporal (IMC), permetro da cintura (PC) e percentual de gordura corporal (%GC) foi avaliado por meio do coeciente de Kappa (k), segundo classicao de Landis e Koch (1977). Considerou-se concordncia fraca para k entre 0 e 0,20; concordncia sofrvel para k entre 0,21 e 0,40; concordncia regular para k entre 0,41 e 0,60; concordncia boa para kappa entre 0,61 e 0,80; concordncia tima para kappa entre 0,81 e 1,0, e concordncia perfeita quando k igual a 1,00. A tabulao dos dados e os clculos dos ETMr foram feitos utilizando-se o programa Excel for Windows verso 2003. O pacote estatstico SPSS (STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES, 2004) verso 13.0 for Windows foi utilizado para comparar, por meio de Anlise de Varincia, as mdias das medidas antropomtricas, IMC e percentual de gordura corporal obtidas pelos antropometristas, e para calcular os coecientes de Kappa. Considerou-se o valor de p<0,05 para signicncia estatstica.

RESULTADOS
A amostra estudada teve proporo semelhante de homens (50%) e mulheres (50%), e a mdia de idade do grupo foi de 20,2 2,67 anos. As caractersticas do grupo quanto s mdias e desvios padro de idade, massa corporal, estatura, IMC, permetros, dobras cutneas e percentual de gordura obtidos pelos trs antropometristas podem ser observados na tabela 1. Ao calcular-se o ETMr intra-avaliador (Tabela 2), vericou-se que todos os antropometristas obtiveram resultados aceitveis para as medidas de massa corporal e estatura, demonstrando uma preciso satisfatria. Em relao aos permetros corporais, somente o permetro do abdmen, do quadril e coxa tiveram preciso aceitvel para todos os antropometristas. Estraticando-se por sexo, evidenciou-se que a baixa preciso na avaliao do permetro do brao de A2 se deveu a problemas de avaliao no sexo masculino, enquanto de A3 ocorreu por erros de aferio no sexo feminino. Para as dobras cutneas, A1 e A2 obtiveram resultados aceitveis para todas as medidas, exceto para bicipital. A3 obteve resultado aceitvel somente para as dobras triciptal e da coxa, sendo que para todas as outras, obteve um ETMr muito superior em relao aos outros antropometristas. De todas

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as treze medidas aferidas no estudo, o percentual ETMr acima dos padres recomendados no grupo como um todo foi 0,77% para A1, 15,4% para A2 e 46,1% para A3. Tabela 1 Caractersticas antropomtricas e de percentual de gordura corporal da amostra, segundo o avaliador
Antropometrista 1 Variveis Massa corporal (kg) Estatura (cm) Permetros (cm) Brao Cintura Abdmen Quadril Coxa Mdia 61,0 167,4 27,6 73,8 81,7 94,1 49,4 Desvio Valor Padro Mn. 12,96 8,34 4,41 7,89 7,04 5,32 4,92 2,70 4,35 6,70 6,09 4,89 5,29 2,0 4,00 46,3 154,5 22,5 63,9 72,2 86,6 41,8 3,0 9,5 7,0 15,0 10,0 8,5 18,2 15,9 Antropometrista 2 Valor Desvio Valor Mdia Mx. Padro Mn. 86,3 61,0 12,95 8,42 4,35 7,94 7,26 5,03 4,67 2,23 4,23 6,29 6,54 4,77 6,32 2,88 4,00 46,5 154,5 22,5 63,7 69,5 86,7 41,7 3,0 9,0 8,0 8,5 10,0 7,0 18,2 15,6 183,2 167,5 36,9 90,9 97,6 106,4 58,7 11,5 22,0 31,0 38,0 26,0 30,0 28,3 30,4 27,8 74,6 81,2 94,3 48,8 6,3 15,7 15,1 21,6b 19,0 22,0 21,5 21,6 Antropometrista 3 Valor Desvio Valor Mdia Mx. Padro Mn. 86,2 61,1 13,01 8,37 4,22 7,84 6,81 5,28 5,04 3,04 3,35 6,93 6,97 6,08 4,74 2,92 3,71 46,2 154,9 22,2 65,6 69,2 84,1 38,6 4,0 8,5 7,00 6,0 10,0 15,5 18,2 15,9 183,3 167,5 37,3 93,7 96,7 106 58,9 11,5 23,0 33,0 37,0 25,5 32,5 28,2 31,1 27,2 76,0 78,1 93,1 46,7 7,8 15,8 15,8 15,4c 19,7 20,8 21,5 20,1 Valor Mx. 86,3 p* 1,00

183,0 0,99 35,0 92,7 95,6 106,5 57,9 0,90 0,67 0,23 0,75 0,20

Dobras Cutneas (mm) Biciptal 6,3 Triciptal 15,4 Subescapular 15,4 Supra-ilaca 23,8a Abdominal 18,7 Coxa 21,8 IMC (kg/m2) Gordura corporal (%) 21,6 22,4

14,5 0,12 21,0 0,96 28,5 0,95 31,8 <0,01# 33,0 0,84 31,0 0,82 28,5 30,9 1,00 0,22

*Anlise de Varincia; # Ps-teste: a>c; b>c.

Tabela 2 Erro tcnico de medio relativo (ETMr) intra-avaliador para as medidas antropomtricas aferidas pelos antropometristas e respectiva classicao do desempenho (CD)
Antropometrista 1 Sexo Sexo Total Masculino Feminino ETMr CDa ETMr a ETMr a (%) (%) CD (%) CD 0,14 A 0,10 A 0,18 A 0,08 A 0,10 A 0,05 A 0,55 0,42 0,42 0,46 0,45 A A A A A 0,43 0,39 0,42 0,52 0,34 A A A A A 0,68 0,47 0,42 0,37 0,56 A A A A A NA A A A A A
b

Variveis

Massa corporal (kg) Estatura (cm) Permetros (cm) Brao Cintura Abdmen Quadril Coxa

Antropometrista 2 Sexo Sexo Total Masculino Feminino ETMr CDb ETMr CDb ETMr CDb (%) (%) (%) 0,09 A 0,08 A 0,11 A 0,08 A 0,08 A 0,08 A 2,65 NA 3,30 NA 0,75 0,78 A 0,70 A 0,87 1,22 A 0,78 A 1,61 0,51 A 0,41 A 0,60 0,46 A 0,43 A 0,50 8,36 NA 11,29 NA 5,57 6,92 A 8,57 NA 5,48 4,91 A 4,45 A 5,47 3,44 A 3,62 A 3,22 3,91 A 2,97 A 3,77 2,41 A 2,75 A 2,12 A A A A A A A A A A A

Antropometrista 3 Sexo Sexo Total Masculino Feminino ETMr CDb ETMr CDb ETMr CDb (%) (%) (%) 0,40 A 0,47 A 0,22 A 0,13 A 0,14 A 0,13 A 1,66 NA 1,37 A 2,03 NA 5,93 NA 2,73 NA 8,38 NA 1,05 A 0,99 A 1,10 A 0,87 A 0,67 A 1,05 A 0,78 A 0,66 A 0,91 A 17,03 4,92 8,37 13,33 11,16 5,56 NA A NA NA NA A 19,13 NA 11,94 NA 4,10 A 5,72 A 4,30 A 13,14 NA 14,08 NA 12,23 NA 10,67 NA 11,65 NA 4,60 A 6,52 A

Dobras Cutneas (mm) Biciptal 8,29 NA 9,13 NA 7,52 Triciptal 3,56 A 3,97 A 3,22 Subescapular 3,56 A 3,44 A 3,68 Supra-ilaca 3,64 A 3,19 A 4,13 Abdominal 4,68 A 4,63 A 4,71 Coxa 3,62 A 3,04 A 3,98 Legenda: A= aceitvel; NA= no aceitvel; a Classicao para antropometrista experiente;

Classicao para antropometrista iniciante.

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Observou-se que os ETMr interavaliador de A2 e A3 foram aceitveis para as medidas de massa corporal e estatura quando comparados ao antropometrista 1, demonstrando exatido (Tabela 3). Quanto aos permetros corporais, A2 teve exatido em todas as medidas (exceto para a medida da coxa entre as mulheres), enquanto A3 teve exatido apenas nos permetros do brao e do quadril. Para dobras cutneas, A2 apresentou ETMr acima do aceitvel para somente duas medidas no grupo como um todo, vericando-se que a falta de exatido na dobra supra-ilaca se deveu por erros de aferio principalmente no sexo masculino. A3 teve resultados inaceitveis para todas as dobras cutneas aferidas, independente do sexo. De todas as medidas aferidas, o percentual ETMr acima dos padres recomendados no grupo como um todo foi 15,4% para A2 e 69% para A3. Tabela 3 Erro tcnico de medio relativo (ETMr) interavaliador para as medidas antropomtricas aferidas pelos antropometristas 2 e 3 e classicao do desempenho (CD)
Antropometrista 1 versus Antropometrista 2 Antropometrista 1 versus Antropometrista 3 Variveis Total ETMr (%) Massa corporal (kg) Estatura (cm) Permetros (cm) Brao Cintura Abdmen Quadril Coxa Dobras Cutneas (mm) Biciptal Triciptal Subescapular Supra-ilaca Abdominal Coxa 0,26 0,11 1,69 1,30 1,04 0,60 1,82 9,88 4,96 24,55 16,14 1,87 7,52 CD* A A A A A A A A A NA NA A A Sexo Masculino ETMr (%) 0,08 0,11 1,58 1,15 0,66 0,28 1,42 9,44 6,27 28,15 20,36 1,46 9,91 CD* A A A A A A A A A NA NA A A Sexo Feminino ETMr (%) 0,43 0,12 1,83 1,48 1,36 0,82 2,22 10,14 3,80 18,65 8,54 1,72 5,03 CD* A A A A A A NA NA A NA A A A Total ETMr (%) 0,20 0,14 1,83 5,45 4,39 1,50 5,26 28,09 14,97 27,11 36,08 14,93 18,15 CD* A A A NA NA A NA NA NA NA NA NA NA Sexo Masculino ETMr (%) 0,20 0,17 1,93 2,05 4,05 1,92 3,98 33,56 18,51 31,66 36,74 36,74 19,27 CD* A A A NA NA A NA NA NA NA NA NA NA Sexo Feminino ETMr (%) 0,20 0,10 1,63 7,97 4,75 0,85 6,55 19,17 10,93 17,19 35,05 15,16 17,04 CD* A A A NA NA A NA NA NA NA NA NA NA

Legenda: A= aceitvel; NA= no aceitvel; *Classicao para antropometrista iniciante.

Na avaliao da concordncia quanto classicao do IMC e do permetro da cintura, no foi possvel realizar o teste Kappa, j que a classicao de todos os indivduos foi semelhante para os trs antropometristas, pressupondo concordncia perfeita entre eles. Para a vericao das concordncias entre a classicao do percentual de gordura, utilizaram-se os dados de dezoito voluntrios, uma vez que em dois indivduos do sexo

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feminino no foi possvel obter medidas de dobra de coxa. Na comparao de A2 com A1, os valores de Kappa encontrados foram de 0,59 para o grupo todo (p=0,001), 0,62 no sexo masculino (p=0,04) e 0,53 no sexo feminino (p=0,05). Comparando-se A3 com A1, os valores de Kappa foram 0,40 para o grupo todo (p=0,007) e 0,62 para o sexo masculino (p=0,04) (valor de kappa no calculvel para o sexo feminino). Comparados com A1, os antropometristas A2 e A3 subestimaram, para a maioria dos indivduos avaliados (77,8% e 72,2% respectivamente), os valores de percentual de gordura corporal total, sendo essa subestimativa mais frequente no sexo feminino (A2:87,5%; A3:87,5%) que no sexo masculino (A2: 70,0%; A3:50,0%).

DISCUSSO
A falta de prtica e treinamento prvio inuenciou de forma signicativa a qualidade das medidas dos antropometristas, isto , a preciso e exatido. Quanto maior o treinamento e prtica do prossional, menor o erro tcnico de medio, revelando que cursos de aperfeioamento e reciclagem em antropometria so fundamentais para garantir dedignidade s medidas aferidas. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de Frainer et al. (2007), que avaliou a inuncia do treinamento e padronizao em antropometria sobre a conabilidade das medidas realizadas por antropometristas envolvidos em uma pesquisa populacional. Aps o treinamento, o autor vericou melhora no ETMr interavaliador dos antropometristas, devido a maior ocorrncia de valores dentro dos limites aceitveis, indicando que os antropometristas melhoraram seu desempenho e que o processo de treinamento e de padronizao de medidas antropomtricas foi bem sucedido (FRAINER et al., 2007). A medio da massa corporal e da estatura exige ateno e rigor em relao s tcnicas de aferio, como por exemplo: calibrar a balana antes de cada pesagem, aguardar o nivelamento do el e a agulha do brao da balana; posicionar a cabea do indivduo no Plano de Frankfort antes de abaixar a haste mvel do antropmetro. Apesar disso, os valores de ETMr encontrados para as medidas coletadas caram dentro da classicao aceitvel para os trs antropometristas, tanto na anlise intra-avaliador quanto interavaliador. Segundo a literatura, estas duas medidas tendem a ser as mais conveis em termos de reprodutibilidade quando comparadas a medidas corporais, particularmente quando se assegura uma boa calibrao e preciso dos instrumentos e treinamento adequado da equipe (KLIPSTEINGROBUSCH; GEORG; BOEING, 1997; ULIJASZEK; KERR, 1999). Assim, reconhecendo a importncia epidemiolgica dessas medidas, principalmente para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento humano (LAMPL; VELDHUIS; JOHNSON, 1992), os antropometristas no devem se descuidar no momento da aferio, respeitando sempre as recomendaes quanto s tcnicas de mensurao padronizadas. O fato de apenas A1 ter sido preciso na aferio do permetro do brao pode ser explicado pela diculdade de identicar corretamente o acrmio, um ponto anatmico que requer maior experincia e prtica por parte do antropometrista. Os resultados deste estudo vo de encontro ao observado por Frainer et al. (2007), que obtiveram valores

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de ETMr intra-avaliador acima do aceitvel para essa medida. Apesar de terem sido imprecisos, na anlise interavaliador (exatido) os antropometristas A2 e A3 apresentaram ETMr aceitveis, prximos do ponto de corte (2%). Sabendo-se que muito improvvel que um antropometrista impreciso seja exato em suas medidas, os resultados encontrados nesse estudo podem ser justicados pelo fato de que se utilizou, para a comparao com A1, a mdia das duas medidas aferidas por A2 e A3. A mdia uma medida de resumo que est sujeita a distores por valores extremos. Assim, possvel que, apesar desses antropometristas terem obtido valores muito diferentes entre a 1 e 2 medida, o valor obtido ao se calcular a mdia tenha sido prximo ao encontrado pelo antropometrista experiente. Por exemplo: um antropometrista inexperiente que foi impreciso e obteve valores de 20,1cm e 35,4cm em suas aferies, ao calcular a mdia de suas medidas (27,8cm), obteria um valor muito prximo medida real encontrada pelo antropometrista experiente (28,0), que foi preciso e exato (1 medida: 28,0; 2 medida 27,9cm). Dessa forma, recomenda-se sempre avaliar conjuntamente a preciso e a exatido dos antropometristas, pois considerar apenas um dos dois indicadores pode levar a uma concluso errnea. O permetro da cintura uma medida antropomtrica que exige um adequado treinamento prvio e participao efetiva em capacitaes por parte do antropometristas, devido complexidade de sua tcnica. necessrio que se identique e marque pontos anatmicos como a borda inferior do arco costal e a crista ilaca (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1989), localizaes geralmente de difcil percepo ttil. Este pode ter sido o motivo pelo qual A3 no foi preciso para a medida, uma vez que seu conhecimento era apenas terico, e no tinha experincia prtica dessa aferio. Para os permetros de abdmen e quadril, a preciso de A1, A2 e A3 se justica pela facilidade da tcnica de aferio das medidas comparada com as outras executadas, j que no necessitam de marcao de pontos anatmicos, sendo necessrio apenas identicar a maior extenso do abdmen e das ndegas para as respectivas medidas. As dobras cutneas foram as medidas antropomtricas que mais apresentaram erros de medio, semelhante ao encontrado na literatura (FRAINER et al., 2007; MORENO et al., 2003; OLIVEIRA FILHO et al., 2007). Segundo Heyward e Stolarczyk (2000), as principais causas de baixa reprodutibilidade so devidas localizao e medida incorreta dos locais das dobras cutneas. Com base na experincia no Laboratrio de Antropometria da ENSP, acredita-se que este fato pode ser explicado, principalmente, pela presso incorreta exercida tanto pelos dedos do antropometrista ao pinar a dobra, quanto pelas pontas do adipmetro sobre a pele do indivduo avaliado. Diferentes presses no momento de medio de uma dobra cutnea podem produzir variaes e gerar valores imprecisos e inexatos. Nas capacitaes realizadas no Laboratrio, observa-se que muitos antropometristas pinam as dobras com os dedos de forma muito leve e supercial, sem a formao de uma camada dupla de pele e gordura subcutnea bem denida, que fundamental para a correta aferio da medida. Ao pinar a dobra, os dedos devem estar com suas pontas voltadas para dentro (como uma

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pina), o que facilita que os tecidos sejam segurados rmemente para ento posicionar as hastes do adipmetro. Sem a formao dessa camada dupla bem denida, ca mais difcil posicionar corretamente as hastes do adipmetro, as quais muitas vezes, quando tracionadas pelas molas, acabam escorregando pela pele do indivduo. por esse motivo, inclusive, que aps as hastes do adipmetro entrarem em contato com a pele, os dedos do antropometrista devem permanecer segurando rmemente a dobra at que se termine de fazer a leitura da medida no visor do instrumento. Por outro lado, alguns pressionam demais a dobra entre os dedos, ou mesmo posicionam as hastes do equipamento bem junto s pontas dos dedos que seguram a dobra, favorecendo a subestimativa da medida. Outra observao importante que merece destaque refere-se tendncia dos antropometristas em no soltar completamente a haste rotativa inferior do adipmetro, deixando que o dedo ainda exera presso sobre a mesma, dessa maneira superestimando a medida. Em relao dobra cutnea biciptal, apesar de A1 ter apresentado o menor ETMr do grupo, nenhum dos antropometristas foi considerado preciso. Um dos fatores que podem estar relacionados com esse resultado a diculdade de identicar corretamente o acrmio e o olecrano, conforme abordado anteriormente. Esta diculdade encontrada particularmente no sexo masculino, onde os ETMr foram mais elevados para todos os antropometristas. Alm dessa diculdade, cabe destacar que o ETMr tambm pode ser inuenciado pela extenso da medida corporal em milmetros, isto , se os valores brutos dessas medidas corporais so altos ou baixos. Nota-se que, apesar de A1 ser mais experiente e ter identicado adequadamente a localizao do acrmio e do olcrano durante a aferio do permetro do brao, seu ETMr intra-avaliador superou os valores aceitveis para a dobra biciptal. Essa medida geralmente tem uma amplitude muito pequena em milmetros e qualquer oscilao, mesmo que pequena, representa, proporcionalmente um erro grande. Por exemplo: se o antropometrista tiver uma variao de 1mm em uma dobra de 5mm, esse desvio representar 20% do valor da medida. J no caso das dobras de maior extenso, a margem de erro um pouco maior, isto , desviar 1mm de uma dobra de 25mm representar apenas 4% da mesma. Alm da dobra cutnea bicipital, A3 tambm no foi preciso ou exato para as dobras cutneas supra-ilaca, subescapular e abdominal, semelhante ao encontrado por Frainer et al. (2007). Essas so dobras onde a identicao do ponto anatmico mais trabalhosa, o que reitera a necessidade de treinamento e capacitao antes de qualquer tipo de atividade que envolva aferio de medidas antropomtricas. Na dobra cutnea supra-ilaca, a marcao da crista ilaca na altura da linha axilar mdia uma varivel que diculta a medio de um antropometrista inexperiente, enquanto que a dobra cutnea subescapular necessita que o antropometrista tenha boa percepo ttil para identicar o ngulo inferior da escpula. Segundo Perini et al. (2005), a variabilidade observada em medidas antropomtricas induzidas por variaes na execuo da tcnica responsvel pela maior incidncia de erro. J o abdmen, por ser uma regio de grande acmulo de gordura, pode propiciar que o avaliador pince uma poro maior ou menor de pele e gordura subcutnea. Outros

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autores tambm vericaram que as maiores variaes do ETMr (intra e interavaliador) ocorreram em pontos anatmicos de maior concentrao de gordura (como os permetros da cintura e abdmen, e as dobras cutneas supra-ilaca, abdominal e coxa), principalmente quando se analisa os resultados encontrados por A3 (PERINI et al. 2005; OLIVEIRA FILHO et al., 2007). Apesar da variao nos valores de massa corporal, estatura e de permetro da cintura medidos pelos antropometristas no terem comprometido a classicao do estado nutricional, vericou-se que A2 e A3 subestimaram, para a maioria dos indivduos avaliados, os valores de percentual de gordura corporal (77,8% e 72,2%, respectivamente), resultando em divergncia nesse diagnstico pela coleta inadequada das dobras cutneas, particularmente entre mulheres. De acordo com Ferrario, Carpenter e Chambless (1995) e Vegelin et al. (2003), a preciso dos ndices nutricionais diretamente afetada pelas medidas antropomtricas das quais derivam, o que explica a concordncia perfeita da classicao de IMC, ndice que provm de medidas de boa repetibilidade, e a concordncia regular na classicao do percentual de gordura, que se deriva de medidas de menor reprodutibilidade (dobras cutneas). Este trabalho evidenciou que o fato de estudar a teoria e treinar de forma espordica a metodologia das tcnicas antropomtricas no torna o prossional apto a aferir medidas com qualidade. O nmero de avaliaes antropomtricas e o estabelecimento de um programa de treinamento em antropometria so fatores essenciais para aprimorar as tcnicas que se pretende implantar, por exemplo, em um estudo cientco (CANO et al., 2002; VEGELIN et al., 2003; ULIJASZEK; KERR, 1999). Segundo Cano et al. (2002), um programa de treinamento visa diminuir paulatinamente tanto os erros de medio intra-avaliador quanto os erros interavaliador. Vegelin et al. (2003), ao analisarem antropometristas de diferentes nveis de experincia, constataram que aqueles que tinham mais anos de prtica obtiveram os melhores resultados em relao conabilidade das medidas, o que vem ao encontro dos resultados deste estudo, visto que A1 o que possui um maior treinamento e experincia. J A2, que possui um domnio prtico razovel das tcnicas, obteve melhores resultados do que A3, que tinha pouqussima experincia prtica. Destaca-se, contudo, que no somente os indivduos que iniciaro na funo de antropometrista, mas tambm aqueles mais experientes que j realizaram cursos tericoprticos anteriormente, devem participar de treinamentos peridicos (reciclagem) para evitar ou minimizar a presena de vieses (BARROS et al., 2005; OLIVEIRA FILHO et al., 2007; ULIJASZEK; KERR, 1999). Ao longo do tempo podem ser desenvolvidos diversos vcios de trabalho, deixando as medidas sujeitas a tendenciosidades e erros de mensurao (BARROS et al., 2005; ULIJASZEK; KERR, 1999). Dessa forma, as capacitaes em antropometria devem ser incorporadas programao dos servios de sade (BARROS et al., 2005), devendo ser realizada, preferencialmente, a cada 6 meses, a m de possibilitar a avaliao e correo dos erros de medio da equipe precocemente. Os resultados obtidos nesse trabalho tambm trazem tona a fragilidade e despreparo da maioria dos prossionais de sade que trabalha com antropometria, tanto

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na ateno bsica quanto na ateno especializada. Na realidade dos servios de sade de todo o pas, existem muitos prossionais que em sua rotina de trabalho aferem medidas antropomtricas, principalmente de crianas e adolescentes, mas que possuem pouca ou nenhuma experincia na rea, com qualidade das medidas se assemelhando aos resultados de A2 e A3. Muitos deles estudaram as tcnicas antropomtricas apenas em seu curso de formao, seja tcnico ou superior, e raramente participam treinamentos ou reciclagens na rea. Sendo assim, estes prossionais esto propensos a coletar medidas pouco dedignas, incorporando nos servios de sade falsos dcits ou excessos nutricionais.

CONCLUSES
A falta de treinamento prvio e a pouca experincia prtica favoreceram a ocorrncia de erros na aferio das medidas antropomtricas. Neste estudo, no foram observadas divergncias nas classicaes de IMC e permetro da cintura, contudo, a coleta inadequada das dobras cutneas pelos antropometristas com menos treinamento resultou em alta taxa de ETMr acima do aceitvel e erro na classicao do percentual de gordura em diversos indivduos, principalmente em indivduos do sexo feminino. Desta forma, percebe-se que as capacitaes em antropometria visando a sensibilizao e treinamento das tcnicas so de extrema importncia e devem ser realizadas periodicamente, pois permitem que os prossionais que identiquem precocemente seus erros de mensurao e se aprimorem no sentido de alcanar resultados dedignos tanto no nvel individual quanto coletivo.

REFERNCIAS/REFERENCES BRASIL. Ministrio da Sade. Vigilncia alimentar e nutricional - Sisvan: orientaes bsicas para a coleta, processamento, anlise de dados e informao em servios de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. BARROS, D. C.; SILVA, J. P.; FELIPE, G. C.; ZABOROWSKI, E. L. Sisvan: instrumento para o Combate aos distrbios nutricionais na ateno bsica - A Antropometria. Rio de Janeiro: Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio Regio Sudeste/Fiocruz, 2005. CANO, S.; ADAMO, P.; KELMANSKY, D.; LEJARRAGA, H. Impacto del entrenamiento sobre el error de mediciones antropomtricas. Arch. Argent. Pediatr., v. 100, n. 2, p. 110-113, 2002. FERRARIO, M.; CARPENTER, M. A.; CHAMBLESS, L. E. Reliability of body fat distribution measurements: The ARIC Study baseline cohort results. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., v. 19, n. 7, p. 449-457, 1995. FERREIRA, M. G.; SICHIERI, R. Antropometria como mtodo de avaliao do estado de nutrio e sade do adulto. In: KAC, G.; SICHIERI, R.; GIGANTE, D. P. (Org.). Epidemiologia nutricional. Rio de Janeiro: Fiocruz /Atheneu, 2007. FRAINER, D. E. S.; ADAMI, F.; VASCONCELOS, F. A. G.; ASSIS, M. A. A.; CALVO, M. C. M.; KERPEL, R. Padronizao e conabilidade das medidas antropomtricas para pesquisa populacional. Arch. Latinoam. Nutr., v. 57, n. 4, p. 335-342, 2007.

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BAGNI, U. V.; FIALHO JNIOR, C. C.; BARROS, D. C. Inuncia do erro tcnico de medio em antropometria sobre o diagnstico nutricional. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 34, n. 3, p. 187-200, dez. 2009.

GUEDES, D. P. Estudo da gordura corporal atravs da mensurao dos valores de densidade corporal e da espessura de dobras cutneas de universitrios. 1985. Dissertao (Mestrado em Cincia do Movimento Humano) - Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, 1985. HEYWARD, V. H.; STOLARCZYK, L. M. Avaliao da composio corporal aplicada. 1. ed. So Paulo: Manole, 2000. KLIPSTEIN-GROBUSCH, K.; GEORG, T.; BOEING, H. Interviewer variability in anthropometric measurements and estimates of body composition. Int. J. Epidemiol., v. 26, p. 174-180, 1997. Supplement 1. LAMPL, M.; VELDHUIS, J. D.; JOHNSON, M. L. Saltation and stasis: a model of human growth. Science, v. 258, n. 5083, p. 801-803, 1992. LANDIS, J. R.; KOCH, G. G. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics, v. 33, n. 1, p. 159-174, 1977. LOHMAN, T. G.; ROCHE, A. F.; MARTORELL, R. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books, 1988. MORENO, L. A.; JOYANES, M.; MESANA, M. I.; GONZLEZ-GROSS, M.; GIL, C. M.; SARRA, A.; GUTIERREZ, A.; GARAULET, M.; PEREZ-PRIETO, R.; BUENO, M.; MARCOS, A.; AVENA STUDY GROUP. Harmonization of anthropometric measurements for a multicenter nutrition survey in Spanish adolescents. Nutrition, v. 19, n. 6, p. 481-486, 2003. NORTON, K.; OLDS, T. Antropometrica. Sidney: University of New South Wales Press, 1996. OLIVEIRA FILHO, A.; OLIVEIRA, A. A. B.; OLIVEIRA, E. R. N.; KURATA, D. M.; PINEDA, M. Variabilidade intra-avaliador e interavaliadores de medidas antropomtricas. Acta Sci. Health Sci., v. 29, n. 1, p. 1-5, 2007. ONIS, M.; ONYANGO, A. W.; BORGHI, E.; SIYAM, A.; NISHIDA, C.; SIEKMANN, J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull. World Health Organ., v. 85, n. 9, p. 660-667, 2007.

PEDERSON, D.; GORE, C. Error en la medicin antropomtrica. In: NORTON, K.; OLDS, T. (Ed.). Antropomtrica. Argentina: Biosystem Servicio Educativo, 2000. p. 71-86. PEREIRA, M. G. Epidemiologia. Teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. PERINI, T. A.; OLIVEIRA, G. L.; ORNELLAS, J. S.; OLIVEIRA, F. P. Clculo do erro tcnico de medio em antropometria. Rev. Bras. Med. Esporte, v. 11, n. 1, p. 81-85, 2005. STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES. Version 13.0 for Windows. Chicago, Ie, USA: SPSS Inc., 2004. ULIJASZEK, S. J.; KERR, D. A. Anthropometric measurement error and the assessment of nutritional status. Br. J. Nutr., v. 82, n. 3, p. 165-177, 1999. VEGELIN, A. L.; BRUKX, L. J. C. E.; WAELKENS, J. J.; VAN DEN BROECK, J. Influence of knowledge, training and experience of observers on the reliability of anthropometrics measurements in children. Ann. Hum. Biol., v. 30, n. 1, p. 65-79, 2003. WILLETT, W. Nutrition epidemiology. New York: Oxford University Press, 1990. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Measuring obesity: classification and description of anthropometric data. Copenhagen: WHO Regional Ofce for Europe, 1989. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO, 2004. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO, 1995. Recebido para publicao em 03/07/09. Aprovado em 05/11/09.

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