TEMA 7.

- NEUMONIAS

1. GENERALIDADES Bajo el trmino neumona se incluyen todos aquellos procesos que producen inflamacin del tejido pulmonar de origen infeccioso. El trmino neumonitis se reserva para los procesos inflamatorios de origen fsico-qumico. Neumona significa, pues, infeccin del parnquima pulmonar. Existen tres tipos diferenciados de neumonas: a) neumona tpica, tambin llamada clsica focal, cuyo prototipo es la neumona neumoccica; b)

bronconeumona neumona multifocal, cuyo ejemplo tpico es la neumona estafiloccica, y c) neumona intersticial atpica, cuyo prototipo es la neumona vrica. Por otra parte, una neumona puede adquirirse en el hbitat normal de las personas (neumonas adquiridas en la comunidad o extrahospitalarias) o pueden darse en pacientes ingresados en instituciones sanitarias (neumonas nosocomiales o intrahospitalarias). Adems, algunas neumonas pueden producir destrucciones del parnquima pulmonar formando cavidades. Son los abscesos de pulmn o neumonas necrotizantes. Por la importancia clnica que tienen para el mdico general, vamos a estudiar especialmente la neumona adquirida en la comunidad y algunas consideraciones sobre las neumonas nosocomiales y los abscesos de pulmn

2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) CONTROVERSIA CLINICA: neumona tpica o neumona atpica? Una clnica subaguda, tos seca, disociacin clnico-radiolgica, ausencia de leucocitosis y falta de respuesta al tratamiento con beta-lactmicos son datos sugestivos de neumona atpica. Los agentes infecciosos ms frecuentes suelen ser Micoplasma pneumoniae., Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci y Coxiella Burnetti.

2.1. Epidemiologa La neumona adquirida en la comunidad es una infeccin frecuente. Sin embargo, la etiologa y la incidencia son difciles de precisar porque suele haber criterios diagnsticos diferentes, poblaciones de estudio distintas (ambulatorio,

hospital), tcnicas diagnsticas distintas (serologia, antigenuria), brotes epidmicos (Legionella pneumophila), reas geogrficas diferentes, (en el rea mediterrnea

frecuente la Legionella P., mientras que en el rea del norte predomina la Coxiella B.). La NAC en rgimen ambulatorio representa un 50-80% de las NAC. Un 9% de las NAC ingresan en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La incidencia en nuestro medio es aproximadamente de 2,6 casos / mil adultos / ao (Almirall, 1993). La mortalidad global en nuestro medio es alrededor de un 5% (Almirall, 2000), incluso hasta un 14% (Normativa SEPAR 2005), aunque varia en diferentes estudios. As Fine da un 13% y en USA 24 / 100.000 habitantes, siendo la quinta causa de mortalidad). 2.2.Clnica Los sntomas ms comunes son: Fiebre, escalofros, mal estado general, mialgias, nauseas, vmitos, diarrea, cefalea, confusin o aletargamiento,

especialmente en ancianos. A nivel respiratorio suele haber: Tos, expectoracin purulenta, dolor torcico, disnea. En la exploracin encontraremos ruidos crepitantes en la auscultacin, junto con matidez a la percusin (30% de los casos). La radiografa de trax muestra una consolidacin pulmonar con broncograma areo (figura 7.1, figura 7.2, figura 7.3, figura 7.4 y figura 7.5) y en la analtica se encuentra leucocitosis, aumento VSG y de la transaminasas. El diagnostico sindrmico se basa en la existencia de una clnica de infeccin aguda y un infiltrado pulmonar en la radiografa de trax no atribuible a otra causa. 2.3. Etiologa En diferentes series publicadas, respecto a la etiologa de la NAC, solo se identifica el germen causal en un 50% de casos. Si se dividen los pacientes en 3 grupos (grupo 1: NAC ambulatoria, grupo 2 NAC hospitalizada y grupo 3 NAC que ingresa en UCI) los grmenes encontrados difieren sustancialmente en cada uno de los grupos.

Tabla 7.1. Etiologa de las NAC segn el lugar del estudio.

NAC ambulatoria (grupo 1) NAC hospitalizada (grupo 2) NAC en UCI (grupo 3)

Hasta un 40-50% de los casos es desconocido. Del resto, existe un

El S. pneumoniae es el patgeno predominante y en un 20-70% es desconocido.

El S. Pneumoniae y la Legionella P. causan el 50% de los casos de NAC grave.

predominio de microorganismos atpicos: Neumococo 19% Grmenes atpicos 22% (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, etc.)

Neumococo 26% Grmenes atpicos 18% (Mycoplasma P, Legionella P. Virus y otros) Haemophilus Influenza 5-10% Otros 10%

Los bacilos gram negativos (BGN) son la tercera causa en todas las series. El Pneumocystis carinni suele ir asociado al HIV y el Aspergillus a la EPOC. En los pacientes intubados predomina la Pseudomonas Aeruginosa.

As mismo, la etiologa de las NAC vara segn la situacin del husped. Diversos factores relacionados con ste pueden predisponer al desarrollo de determinados grmenes.

Tabla 7.2. Etiologa segn los factores del husped.

Factor ANCIANOS Grmenes ms frecuentes Los microorganismos ms frecuentes son el S. Pneumoniae 49%, H. Influenza 14% y L. pnemophila 8%. En pacientes residentes en asilos y residencias de la tercera edad existe una elevada frecuencia de S. Aureus

EPOC

Predomina el S. Pneumoniae, Chlamydea Pneumoniae y Haemophilus Influenzae

ASPIRACION TRAQEUOBRONQUIAL

En pacientes con AVC, alcoholismo, enfermedades degenerativas, traumatismos craneales, anestesia predominan los bacilos anaerobios

HIV

La neumona bacteriana por neumococo es la ms habitual

TABAQUISMO

Mayor riesgo de neumococo, como enfermedad invasiva

TRATAMIENTO CRONICO CON CORTICOIDES

En relacin con la dosis y la enfermedad de base

2.4. Consideraciones sobre algunos grmenes productores de NAC

a) MICOPLASMA PNEUMONIAE Es sensible a macrlidos, tetraciclinas, quinolonas y telitromicina. El periodo de incubacin es de 14 das. Incidencia en ambiente familiar, colegios, agrupaciones militares. Produce cuadros de traqueitis y faringoamigdalitis. Puede producir

complicaciones autoinmunes: eritema multiforme, pericardiomiocarditis, anemia hemoltica, meningoencefalitis y artritis. b) CHLAMYDIA PNEUMONIAE Es sensible a azitromicina, tetraciclina, levofloxacino, moxifloxacino,

telitromicina. El periodo de incubacin es de 1-4 semanas. Produce cuadros de faringoamigdalitis, sinusitis, bronquitis y agudizacin del asma. Varios estudios lo identifican como un copatgeno en neumonas con varios agentes etiolgicos conocidos. Como germen nico es frecuente en pacientes jvenes. c) HAEMOPHILUS INFLUENZAE Sensible a amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de 2 o 3 generacin, fluorquinolona y telitromicina. Un 30% de los Haemophilus producen betalactamasas. Produce cuadros de otitis, sinusitis, agudizacin de la EPOC, y en nios

cuadros de epiglotitis, meningitis y artritis. Las infecciones en la edad media de la vida suelen tener algn factor predisponente. d) COXIELLA BURNETTI Sensible a tetraciclinas, levofloxacino, telitromicina, rifampicina y macrlidos. El periodo de incubacin es 1-4 semanas. El reservorio suele ser el ganado (placenta), roedores y aves. No se transmite de persona a persona. Produce cuadros con fiebre, hepatitis, meningoencefalitis y miopericarditis. En su forma crnica produce cuadros de endocarditis, osteomielitis e infeccin de aneurismas. Hay casos de fiebre prolongada asociada a fenmenos inmunolgicos, que mejora con corticoides. Es una enfermedad de declaracin obligatoria. e) LEGIONELLA PNEUMOPHILA Sensible a macrlidos, especialmente a azatromicina, fluorquinolona y telitromicina. La legionella es productora de betalactamasas. El periodo de incubacin es de 2 10 das. El reservorio es el agua. No se transmite persona a persona. Produce un cuadro clnico, la Fiebre de Pontiac, con diseminacin metastsica a distancia. No existen datos clnicos especficos de la neumona por Legionella P. La falta de respuesta a betalactmicos, diarrea, cefalea, aumento CPK, nauseas, vmitos, hiponatremia pueden ser sugestivos. Puede haber progresin radiolgica o tardar en resolverse los infiltrados en la radiografa de trax a pesar del tratamiento correcto.

Como factores de riesgo: tabaco, alcohol, existencia de enfermedades previas, tratamientos con inmunodepresores y corticoides, enfermedad renal. El diagnstico es serolgico y por determinacin de Ag en orina. Este ltimo es muy til y se realiza por tcnicas de enzimoinmunoanlisis (BINAX): sensibilidad en orina directa de 45-60% y en orina concentrada de 80-90%; especificidad de 98 100%) y por tcnica de inmunocromatografa de membrana con sensibilidad y especificidad equiparable al enzimoinmunoanlisis. La deteccin de Ag de Legionella P. en orina se realiza desde el inicio de la sintomatologa y, en ocasiones, hasta ms de 1 ao despus. No se influencia por la toma de antibiticos. El tratamiento trmico no supone la desaparicin de la

positividad y si la eliminacin de los falsos positivos en muestras negativas, pero la ultracentrifugacin de la orina es una tcnica ms rpida. f) ENTEROBACTERIAS Son bacterias infrecuentes en las NAC pero que son responsables de un 12% de las formas graves, especialmente en ancianos y pacientes con enfermedades asociadas. E. Coli y Klebsiella Pneumoniae son sensibles a amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de 3 y aminoglucsidos. Klebsiella P. es sensible a fluorquinolona y E. Coli produce un 19% de resistencias. Son factores de riesgo de neumona por gramnegativos entricos: vivir en residencias de ancianos, presencia de enfermedad acriopulmonar subyacente, enfermedades mdicas mltiples concomitantes y tratamiento antibitico reciente. Factores de riesgo de neumona por pseudomona aeruginosa son: enfermedad pulmonar estructural, por ejemplo bronquiectasias, tratamiento con corticoides (ms de 10 mg prednisona / da), tratamiento con antibiticos de amplio espectro durante ms de 7 das durante el ltimo mes y malnutricin. g) STEPTOCOCCUS PNEUMONIAE Es un germen que crea fcilmente resistencias a diversos antibiticos. Un 43% es resistente a la penicilina (un 77% de las cepas con resistencia moderada y un 22% con resistencia alta), 57% resistentes a cotrimoxazol, un 29% a cloranfenicol, un 24% de resistencias a la eritromicina, un 21% a la clindamicina, un 4% a las cefalosporinas de 3 generacin y un 2% a ciprofloxacino. La resistencia a fluorquinolonas es rara 02% (si es resistente a ciprofloxacino tambin lo es a las nuevas quinolonas). No hay descritas resistencias a ketlidos y linezolid. Presenta el efecto de multiresistencia: el 73% de las cepas resistentes a penicilina tienen un patrn de multiresistencias (resistencias a 3 o ms frmacos

antimicrobianos: macrlidos, doxiciclina, cotrimoxazol, cefalosporinas). Se describe una mayor aparicin de empiema en pacientes con grmenes con resistencias. Factores de riesgo de neumococo resistente a la penicilina son: edad superior a 65 aos, alcoholismo, tratamiento con betalactmicos en los ltimos 3 meses, mltiples enfermedades concomitantes, enfermedad inmunodepresora. Determinacin de Ag neumoccico en orina: La tcnica clsica para la exposicin a nios en una guardera,

deteccin del Ag polisacrido capsular en la orina es la contrainmunoelectroforesis, pero es una tcnica muy laboriosa. Actualmente se utiliza la inmunocromatografa de membrana que detecta el polisacrido C, que es comn a todos los serotipos, contiene fosforilcolina y se encuentra en la pared celular. La sensibilidad es de 80% y la especificidad es de 97% (quedan cuestiones pendientes de estudios, como el tiempo de permanencia en orina, si afecta el tratamiento antibitico, el papel de los

vacunados y de los portadores orofarngeos, o si se debe concentrar la orina, etc.).

2.5. Estratificacin de riesgo de neumona: escala de FINE La escala de Fine recoge una estratificacin de riesgo de neumona en base a una puntuacin de cada uno de los factores predisponentes, clasificando a los pacientes en 5 clases diferentes (figura 7.6). De acuerdo con todo ello, las clases I y II recibiran tratamiento ambulatorio, la clase III hospitalizacin en observacin y las clases IV y V ingreso en el hospital.

2.6 Tratamiento de la NAC El tratamiento fundamental de la NAC es el tratamiento antibitico. La seleccin del antibitico o antibiticos ms adecuados en cada caso debe hacerse de acuerdo al diagnstico etiolgico y a la sensibilidad del germen o grmenes responsables, determinada por el correspondiente antibiograma. De todas formas, el diagnstico etiolgico no siempre es factible y siempre se realiza al cabo de cierto tiempo (generalmente algunos das). Por ello, ante un paciente al cual se le diagnostica una neumona hay que realizar un tratamiento antibitico emprico, de acuerdo a las pautas de la siguiente figura (figura 7.7). Los antibiticos de mayor uso, las dosis y las vas de administracin quedan recogidos en la figura adjunta (figura 7.8). 3. NEUMONIA NOSOCOMIAL La neumona nosocomial es aquella adquirida en el hospital y por ello tambin se la denomina neumona intrahospitalaria. Clsicamente se consideraba que poda

aparecer a las 48 horas del ingreso hasta los 15 das tras el alta. Debe de diferenciarse la neumona intrahospitalaria en pacientes de UCI, frecuentemente

intubados, a la de los pacientes fuera de la UCI, dado que la forma de adquisicin y diagnstico son diferentes. Nos centraremos en el texto en la neumona nosocomial fuera de la UCI. La neumona nosocomial representa la segunda infeccin hospitalaria ms frecuente, despus de las infecciones urinarias. Entre las caractersticas clnicas de la neumona nosocomial destaca la presencia de infiltrados pulmonares nuevos o persistentes, fiebre superior a 38 o hipotermia inferior a 36, leucocitosis mayor de 12.000/mm3 o leucopenia inferior a 4.000/mm3 y secreciones purulentas. Debe de intentarse realizar el diagnstico etiolgico con la realizacin de hemocultivos y cultivo de secreciones respiratorias. En pacientes intubados se har el cultivo del broncoaspirado o realizacin de broncoscopio con cepillo protegido o lavado broncoalveolar. Inicialmente se realizar un tratamiento antibitico emprico en funcin de si hay factores de riesgo de microorganismos resistentes. Si hay factores de riesgo de neumona intrahospitalaria causada por microorganismos multirresistentes o o o Tratamiento antibitico en los ltimos 90 das Hospitalizacin actual de ms de 5 das Porcentaje elevado de resistencias en la comunidad hospitalaria especifica o o Enfermedad o tratamiento inmunosupresor Presencia de factores de riesgo de neumona procedente de centros para enfermos crnicos: Hospitalizacin de ms de 2 das en los ltimos 90 das Habitar en una residencia Tratamiento intravenoso domiciliario Dilisis crnica en los ltimos 30 das Cuidado domiciliario de heridas Miembro familiar con microorganismos multirresistente.

En estos casos estara indicada una cefalosporina antipesudomona o carbapenem antipseudomona o betalactmicos + fluroquinolona

antipseudomona o aminoglucosidos + linezolid o vancomicina.

Si no hay factores de riesgo de microorganismos multiresistentes, el tratamiento podra ser: ceftriaxona o levofloxacino, moxifloxacino o ampicilina/sulbactam.

4. ABCESO DE PULMON Se define como absceso de pulmn toda cavidad pulmonar con ms de 1 cm de dimetro, con paredes propias, en contacto con un bronquio y que en su interior contiene material purulento resultante de un proceso infeccioso con necrosis pulmonar. 4.1. Patogenia El mecanismo etiopatognico ms frecuente es la aspiracin orofarngea. Tambin puede deberse a enfermedades pulmonares que cursan con necrosis del parnquima pulonar,como obstruccin bronquial, neoplasia pulmonar, neumona necrotizante, contusin pulmonar, infarto pulmonar, diseminacin hematgena de un foco sptico de otro origen. Como factores predisponentes se encuentra el alcoholismo, la boca sptica, AVC, anestesia, drogadiccin, divertculos o estenosis esofgicas. 4.2. Etiologa Normalmente hay evidencia polimicrobiana, tanto aerobia como anaerobia. De los grmenes aerobios los ms frecuentes son S. Aureus, S. Pyogenes y BGN. 4.3. Radiologa Predominio en segmentos pulmonares de mayor declive, como segmentos apicales de lbulos superiores y segmentos apicales de lbulos inferiores. En la radiografa de trax se ve presencia de un infiltrado pulmonar cavitado con nivel hidroareo en su interior. Puede acompaarse de derrame pleural (figura 7.9, figura 7.10). 4.4. Clnica Puede ser aguda como la de una neumona. El cuadro clnico suele presentar con fiebre, mal estado general, tos con expectoracin purulenta y dolor torcico. Tambin puede ser insidioso en forma de sndrome toxico y/o febrcula. Es tpica la expectoracin con intenso mal olor (olor ptrido). 4.5. Tratamiento El tratamiento se realiza con antibiticos. De eleccin se utiliza la clindamicina o amoxicilina-clavulnico. La duracin semanas. del tratamiento debe ser prolongada: 6-8

5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PATOLOGIA NO INFECCIOSA SIMULADORA DE NEUMONA

Los cuadros con los cuales hay que hacer el diagnstico diferencial son: Neumona organizativa con bronquiolitis obliterante (BONO) Neumona eosinfila Aspergilosis broncopulmonar alrgica Toxicidad pulmonar por frmacos (amiodarona, antiandrgeno, interfern, antineoplsicos) Toxicidad pulmonar por drogas va parenteral o inhaladas (embolismo sptico, inhalacin de cocana) Lupus eritematoso sistmico Sndromes de hemorragia pulmonar difusa Inhalacin de gases Alveolitis alrgica extrnseca Enfermedades hematolgicas: linfoma y granulomatosis linfomatoidea, micosis fungoide, leucemia, reacciones transfusionales, sndrome torcico agudo en la hemoglobinopata de clulas falciformes. Atelectasia y contusin pulmonar Distrs respiratorio del adulto Patologa inflamatoria subdiafragmtica Situacin postparto y embolia de lquido amnitico Torsin pulmonar (idioptica, tras ciruga, tras traumatismo) Pseudotumor inflamatorio

6. BIBLIOGRAFIA

1-Normativa para el diagnostico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga torcica (SEPAR) 2005-0809. 2-Guas de prctica para el tratamiento de adultos con neumona adquirida en la comunidad. American Thoracic Society-Am J Respir Crit Care, vol 163 pp 1730-57, 2001. 3-Diagnostico de las enfermedades del trax. Fraser-Par.