Case Report Session

CEPHALGIA

Oleh : Dewi Novia Sari (06120163)

Preseptor : dr. Mounika Muchlis

PUSKESMAS ALAI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2011

CEPHALGIA
I. Pendahuluan Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri atau rasa tidak enak di kepala, setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah dan leher. Struktur di kepala yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia, otot-otot, arteri ekstra dan intraserebral, meningen, dasar fossa anterior, fossa posterior, tentorium serebeli, sinus venosus, nervus V, VII, IX, X, radix posterior C2,C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin dan pulpa gigi. Sedangkan otak tidak sensitif terhadap nyeri. Pada struktur terdapat ujung saraf nyeri yang mudah dirangsang oleh : 1. 2. 3. 4. 5. traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang cabang kortikal traksi, dilatasi atau inflamasi pada arteri intra dan ekstrakranial traksi, pergeseran atau penyakit yan gmengenai saraf kranial dan servikal perubahan tekanan intrakranial penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leher Cephalgia akan menjadi masalah, baik bagi penderitanya maupun dokter yang mengobatinya, apabila terjadi secara menahun atau kronik berulang. Dalam hal ini sering sefalgia merupakan gejala tunggal atau gejala yang paling menyolok. II. Manifestasi klinis Anamnesis khusus nyeri kepala meliputi : 1. 2. jenis nyeri awitan (onset) berat, denyut, tarik, ikat, pindah pindah, rasa kosong onset pada orang tua peningkatan TIK (hidrocephalus, tumor, perdarahan sub arachnoid) kronis tension headache, post trauma, neurosis, sinusitis akut perdarahan non trauma, meningitis, glaucoma

3.

frekuensi (periodisitas)

terus-menerus tension headache episode migren 4. lama nyeri migren dalam jam tension headache hari-bulan neuralgia trigeminal menyengat, detik-menit 5. kapan nyeri cluster headache: sewaktu tidur nyeri waktu bangun tidur tension headache: siang dan sore lebih sering, rangsangan emosi migren; pencetus cahaya, cuaca, alkohol neuralgia trigeminal: tecetus waktu menelan, bicara, sikat gigi 6. kualitas dan intensitas migren: denyut hebat (susah kerja) cluster headache: denyut seperti bor tension headache: seperti memakai topi baja berat 7. gejala penyerta migren: muntah, vertigo, diplopia cluster: ptosis ipsilateral, mioasis, konjungtiva merah tension headache: foto dan fonofobia. Tanyakan pula tentang faktor presipitasi, faktor yang memperberat atau mengurangi nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/ stress, riwayat keluarga, riwayat trauma kepala, riwayat penyakit medik (peradangan selaput otak, hipertensi, demam tifoid, sinusitis, glaucoma dan sebagainya), riwayat operasi, riwayat alergi, prahaid (pada wanita), riwayat pemakaian obat (analgetik, narkotik, penenang, vasodilator dll) Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari kelainan bentuk, nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui tonus dan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan arteri carotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut

dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada fungsi saraf otak termsuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi. Nyeri kepala dapat primer berupa migren, nyeri kepala cluster, nyeri kepala tegang otot, dan sekunder seperti nyeri kepala pasca trauma, nyeri kepala organik sebagai bagian penyakit lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematom subdural dll), perdarahan subarachnoid, neuralgia trigeminus pasca herpetik, penyakit sistemik (anemia, polisitemia, hipertensi, hipotensi dll), sesudah pungsi lumbal, infeksi intrakranial sistemik, penyakit hidung dan sinus paranasal, akibat bahan toksis dan penyakit mata. Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi penunjang: nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami nyeri kepala berat yang progresif selama beberapa hari atau minggu nyeri kepala yang timbul bila latihan fisis, batuk, bersin, atau membungkuk. Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual, muntah atau kaku kuduk Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek menurun, perubahan keperibadian dan penurunan visus). III. Pemeriksaan Tambahan 1. 2. 3. subarachnoid, AVM dll) 4. EEG dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma kepala atau presinkop 4 Ro foto kepala melihat struktur tengkorak Ro foto servikal menentukan adanya

spondiloartrosis dan fraktur servikal CT Scans/ MRI pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan penyakit intrakranial (tumor, perdarahan

5. 6. aneurisma 7. 8. 9. TENSION HEADACHE Penyebab

Foto sinus paranasal melihat adanya sinusitis Angiografi untuk kasus spesifik seperti LP infeksi, perdarahan intrakranial EMG kontraksi otot yang terus menerus pada Labor pemeriksaan kimia darah

tengkuk, belakang dan depan kepala

Tension headache adalah jenisnyeri kepala yang paling sering terjadi. Namun penyebabnya belum pasti. Penyebab yang paling mungkin adalah kontraksi otototot tengkorak, leher dan bahu. Ketika otot-otot yang menutupi tengkorak berkontraksi, maka timbul kejang dan menyebabkan nyeri. Otot yang umum terlibat meliputi otot dasar tengkorak, otot-otot trapezius, otot penggerak rahang dan dahi. Tension headache sering terjadi karena stress fisik atau emosional yang dialami tubuh. Stress fisik termasuk posisi kerja yang sama dalam waktu yang lama dan memerlukan konsentrasi penuh. Stress emosional juga dapat menyebabkan sakit kepala dengan menyebabkan ketegangan otot di sekitar tengkorak. Beberapa penilitian menunjukkan factor yang menjadi penyebab adalah: - Perubahan neurotransmitter otak, serotonin, endorphine, dan neurotransmitter lain - Proses yang mengaktivasi jalur nyeri ke otak dan factor yang mensupresi kemampuan otak untuk menekan rasa nyeri. - Ketegangan otot kulit kepala / scalp Klasifikasi a. Episodic tension type headache (ETTH) - Terjadi kurang dari 15 hari/ bulan - Kurang dari 15 menit/ jam

- Nyeri pada kulit kepala dan otot leher - Resiko bentuk kronis berkembang selama bertahun tahun b. Chronic tension type headache (CTTH) - Terjadi minimal 15 hari/ bulan atau lebih selama minimal tiga bulan - 20% dari CTTH adalah headache primer - Durasi dan keparahan sama dengan ETTH Pencetus -Stress -Depresi, ansietas -Kurang tidur, perubahan pola tidur -Postur tubuh yang jelek atau kurang aktivitas fisik -Bekerja dalam satu posisi tubuh dalam waktu yang lama -Perubahan hormonal seperti : hamil dan menstruasi -Peggunaan obat sakit kepala yang berlebihan Manifestasi klinis -Rasa nyeri di mulai di bagian belakang kepala dan leher atas , rasa nyeri digambarkan sebagai rasa terikat kuat atau terhimpit beban berat -Sering juga digambarkan sebagai tekanan yang melingkari kepala dengan tekanan paling kuat di atas alis -Nyeri biasanya ringan dan bilateral -Rasa sakit tidak berhubungan dengan aura, mual, muntah atau hipersensitiv terhadap cahaya dan suara -Rasa sakit terjadi secara sporadic (jarang atau tanpa pola) namun dapat terjadi sering dan bahkan setiap hari pada beberapa orang -Rasa sakit memungkinkan kebanyakan orang dapat beraktivitas secara normal Diagnosa

Kunci untuk membuat diagnosis sakit kepala adalah anamnesis. Perlu diajukan pretanyaan bagai mana gambaran sakit kepala yang di alami pasien, tentant kualitasnya, kuantitas, durasi nyeri dan gejala lain yang menyertai. Riwayat tension headache akan mencakup sakit kepala akan mencakup rasa sakit dari ringan sampai sedang pada kedua sisi kepala, tiak berdenyut dan tidak dipengaruhi aktivitas.Pemeriksaan neurologikus tidak ada kelainan. Penatalaksanaan Tujuan pengobatan adalah untuk meredakan gejala dan mencegah sakit kepala berlanjut. Pencegahan adalah pengobatan terbaik. Obat yang dapat diberikan adalah: Pencegahan Hindari stress dengan strategi manajemen stress Relaksasi Postur tubuh yang baik saat bekerja , membaca dan aktivitas lain Cukup tidur dan istirahat Pijatan pada otot yang tegang Obat analgetik seperti aspirin,acetaminophen yang dapat digabungkan dengan kafein dan OAINS seperti ibuprofen dan ketoprofen Anti depressan seperti amitriptilin Muscle relaxant Kombonasi barbital dan acetaminophen

UNIVERSITAS ANDALAS FAKULATS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II 1.Identitas Pasien b. Nama / Kelamin / Umur c. Pekerjaan / pendidikan d. Agama / Suku e. Alamat : Ny. A/ Perempuan/ 35 : tukang cuci / SMP

: Islam/ Minang : Jl. Alai Parak Kopi No 10B, Padang

2. Latar Belakang social-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga a. Status Perkawinan b. Jumlah anak d. KB e. Kondisi rumah Listrik ada Sumber air : PDAM Jamban ada 1 buah di dalam rumah Ventilasi udara kurang mencukupi Pasien tinggal di rumah orang tua pasien bersama-sama dengan : Menikah : 3 orang : cukup, penghasilan Rp.1.000.000,-/ bulan : tidak ada : Rumah semi permanen

c. Status ekonomi keluarga

f. Kondisi lingkungan keluarga : saudaranya. Jumlah penghuni 15 orang, yang terdiri dari pasien, suami pasien, 3 orang anak, dan 3 saudara pasien, yang masing-masing juga sudah bekeluarga. Suami pasien bekerja sebagai tukang ojek. Anak pasien yang pertama kelas 4 SD, yang kedua berumur 4 tahun dan yang terakhir masih berusia 1 tahun 6 bulan.

3. Aspek Psikologis di keluarga Hubungan dengan keluarga baik, meskipun kadang terjadi Faktor stress dalam keluarga ada. Pasien menginginkan rumah perselihan-perselisihan kecil antara saudara pasien. terpisah dari kelurga besarnya, namun biaya tidak mencukupi. 4. Riwayat Penyakit Dahulu / Penyakit Keluarga : Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala sejak 5 tahun yang lalu, serangan muncul kira-kira 1 kali dalam 2 bulan dan pasien biasanya berobat sendiri seperti pasien. 5. Keluhan Utama : Nyeri kepala dengan membeli obat di warung. Tidak ada anggota keluarga yang menderita nyeri kepala

6. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri kepala sejak 5 hari yang lalu, nyeri dirasakan di seluruh kepala. Nyeri terasa menekan kepala, leher dan bahu hingga mengganggu aktifitas sehari-hari, namun nyeri tidak dirasakan bertambah dengan aktifitas fisik rutin dan tidak berkurang saat istirahat. Nyeri tidak dirasakan bertambah saat melihat cahaya dan mendengar suara berisik. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Tidak ada riwayat trauma kepala Demam (-) Saat ini pasien sedang menyusui anaknya yang berusia 1 tahun 6 bulan

Riwayat Kebiasaan Pasien : Pasien seorang tukang cuci dengan aktifitas cukup, tidak merokok, tidak minum kopi.

7. Pemeriksaan Fisik a. Umum Keadaan Umum Kesadaran Kooperatif Keadaan gizi Rambut Nadi Irama Pernafasan Tekanan darah Suhu Turgor kulit Kulit dan kuku Leherr Torak Paru
-

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : Kooperatif : Sedang : Hitam, tidak mudah dicabut : 78 kali/menit : teratur, pulsus defisit (-) : 22 kali/menit : 120/70 mmHg : 37,5 0C : baik, kembali cepat : sianosis (-) : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)

Kelenjar Getah Bening Tidak ada pembesaran

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi wheezing (-/-)

: Simetris statis dinamis kiri = kanan : fremitus kiri=kanan : Sonor : Suara nafas bronkovesikuler, Rhonki (-/-),

Jantung -

Inspeksi Palpasi sinistra

: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS

10

Perkusi Auskultasi

: batas jantung dalam batas normal : irama teratur, bunyi jantung murni, bising

(-), pulsus defisit (-) Abdomen -

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Tidak terlihat membuncit : Hepar dan Lien tidak teraba : Tympani : Bising usus (+) normal

Korpus Vertebrae Inspeksi Palpasi : deformitas (-) : nyeri ketok (-), nyeri tekan (-)

b. Status Neurologikus GCS 15 : E4 V5 M6 A. Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk Brudzinski I Tanda Kernig Brudzinski II : (-) : (-) : (-) : (-)

B. Tanda Peningkatan Tekanan Intra cranial

-

Nyeri kepala progresif (-) Muntah proyektil (-) Pupil isokor 3mm/3mm

C. Pemeriksaan Nervus kranialis N III, IV, VI : pupil isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya +/+, Bola mata bisa digerakkan ke segala arah

11

D. Pemeriksaan Fungsi motorik

Ekstremitas superior Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Ekstremitas inferior Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi E. Pemeriksaan sensibilitas

Dekstra aktif 5/5/5 eutonus eutrofi Dekstra aktif 5/5/5 eutonus eutrofi

Sinistra aktif 5/5/5 eutonus eutrofi Sinistra aktif 5/5/5 eutonus eutrofi

Sensibilitas halus dan kasar baik F. Sistem reflek 1. Reflek fisiologis Kornea Biseps Triseps APR KPR Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaffer : ++/++ : ++/++ : ++/++ : ++/++ : ++/++ : -/: -/: -/: -/: -/: -/-

2. Reflek patologis

Hoffman Trommer G. Fungsi Otonom

12

Miksi Defekasi Sekresi keringat

: baik : baik : (+) normal

c. Fungsi luhur

Tidak ada kelainan 8. Pemeriksaan Laboratorium 9. Pemeriksaan penunjang 10. Diagnosa Kerja : Episodic Tension Type Headache

11. Manajemen a. Preventif c. Kuratif Paracetamol 3x 500 mg (PO) Memijat otot bahu dan leher yang tegang d. Rehabilitatif : Hindari stress Melakukan peregangan otot, stelah bekerja dalam posisi yang sama Hindari konsumsi harian obat nyeri kepala Olahraga teratur Istirahat, tidur yang cukup Perbaiki postur tubuh

dalam waktu yang lama b. Promotif

13

14

RESEP Dinas Kesehatan Kodya Padang Pukesmas Alai Dokter : Dewi Novia Sari Tanggal : 23 November 2011

R/ paracetamol tab 500 mg

S 3dd tab 1

no.X

Pro : Ny. A Umur : 35 tahun Alamat : Alai, parak kopi

15

BAB III DISKUSI Seorang wanita berusia 35 tahun dating ke Balai Pengobatan Ibu Dan Anak Puskesmas Alai dengan diagnose Episodic Tension Type Headache. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan criteria diagnosis American Haeadache Societ.

16

17

Sebab utama dari tension headache sampai saat ini masih belum diketahui. Namun pencetus nyeri pada tension headache biasanya disebabkan karena ketegangan otot pada wajah, leher, kepala dan bahu, bisa juga dicetuskan karena stress, depresi, kecemasan, postur tubuh yang buruk, bekerja pada posisi yang sama dalam waktu yang lama dan konsumsi obat analgetik yang berlebihan. Terapi definitive pada pasien ini adalah dengan pemberian analgetik dengan beberapa kombinasi obat seperti kafein dan OAINS lainnya. Sebagai obat preventif dapat diberikan obat antidepresan trisiklik, selektif serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), antikonvulsan dan muscle relaxant. Pada pasien ini, kami hanya memberikan obat analgetik yang aman untuk ibu menyusui yaitu paracetamol, karena kafein, muscle relaxant dan antidepressan tidak aman untuk ibu menyusui. Manajemen tata lakasan pasien ini lebih diutamakan pada usaha preventif, promotif dan rehabilitative Pasien harus bisa menghindari dan memanajemen stress. Salah satu jalan untuk menghindari stress adalah dengan menydiakan waktu untuk relaksasi. Perbaikan postur tubuh juga dibutuhkan pada pasien tension headache. Postur tubuh yang baik dapat menghindari ketegangan otot yang memicu tension headache. Sebagai contoh, saat berdiri usahakan tarik bahu ke belakang, tegakkan kepala, luruskan tulang belakang. Saat duduk, usahakan paha sejajar dengan lantai dan tulang belakang lurus. Saat bekerja dalam posisi yang sama dalam waktu yang lama, usahakan melakukan gerakan peregangan di antaranya Pijatan dapat mengurangi stress dan mengurangi ketegangan. Hal ini sangat efektif untuk meringankan ketegangan, tegang otot di kepala bagian belakang, leher dan bahu. Pada beberapa orang, pijatan juga dapat mengurangi nyeri. Pijatan yang lembut dilakukan pada otot kepala, leher dan bahu dengan jarijari.

18

19

20

21