ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

R DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENGLIHATAN RUANG KRESNA RUMAH SAKIT DR. H MARZOEKI MAHDI BOGOR

Disusun Oleh: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Andi Asep Subroto Deden Sukendar Hendri Saputra Muslimin Ajeng R. Saputra Gina Rostiani Lisnawati Rismayanti Susi Susanti

AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA HUSADA CIREBON 2010-2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI PENGLIHATAN
A. Pengkajian 1. Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Status Perkawinan Agama Pendidikan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian No. Register Diagnosa Medis Informan 2. Alasan Masuk Klien dirujuk oleh Kepolisian Resort Bogor karena telah melakukan tindak kekerasan yaitu memukul orang tua dan membakar rumah 3 tahun yang lalu klien pernah berobat ke orang pintar (paranormal) tetapi tidak ada kemajuan. Sekarang klien menyatakan mendengar suara-suara yang memanggil namanya ketika sedang sholat dan ketika mau tidur. 3. Faktor Predisposisi 3 tahun yang lalu klien mengalami gangguan jiwa dan pernah berobat ke orang pintar namun tidak berhasil. Klien pernah melakukan tindakan kekerasan pada orang tua dengan memukul orang tua dan membakar rumah klien juga sulit tidur, sering mendengarkan suara-suara dan selalu curiga. Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami Identitas Klien : Ny. R : 31 Tahun : Perempuan : Sunda/Indonesia : Kawin : Islam : MTS : Kp. Leuwi Jambe ds. Kaumanggu Rt/Rw 01/03 Kec. Babakan madang : 10-09-2011 : 20-09-2011 : 065472 : Schizoprenia Paranoid : Klien dan Buku Status

gangguan jiwa seperti yang klien derita sekarang. Dulu klien mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu putus dengan pacarnya dan membuat klien teringat selalu kejadian itu. Masalah keperawatan: 4. a. N b. BB : 44 kg c. Keluhan Fisik Klien menyatakan tidak ada keluhan fisik Masalah keperawatan: tidak ada 5. a. Psikososial Genogram : 84 x/' Ukur Resiko perilaku kekerasan Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran Respon pasca trauma Fisik Tanda Vital S P : 36oC : 24 x/' TD : 110/70

TB : 166 cm

26 Keterangan: : Perempuan : Laki-laki : Meninggal : Orang tua yang

26

: Klien : Umur Klien : Orang terdekat

tinggal serumah Penjelasan: Klien merupakan anal pertama dari 2 bersaudara. Masalah keperawatan: Tidak ada b. 1) tubuh saya". 2) Identitas Klien menyadari dirinya seorang laki-laki bernama Ade yang belum menikah dan tinggal di Bogor. 3) Peran Klien mengatakan bahwa klien seorang anak dan klien saat ini belum bisa membantu kedua orangtuanya. 4) Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang untuk berkumpul bersama kedua orangtuanya dan adiknya. 5) Harga diri Klien mengatakan lebih senang menyadari daripada ngobrol dengan orang lain karena malas. Masalah Keperawatan: Gangguan konsep diri : Menarik diri c. 1) Hubungan sosial Orang yang berarti: Klien mengatakan kedua orangtuanya sangat berarti karena selalu diperhatikan dan suka memberi nasehat. 2) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan lebih senang menyendiri dari pada ngobrol dengan orang lain karena malas, klien terlihat melamun dan duduk sendiri. Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : Menarik diri Konsep Diri Gambaran Diri Klien mengatakan "Saya menyukai dan mensyukuri semua bagian

d. 1) 2)

Spiritual Nilai dan keyakinan Kegiatan ibadah Klien mengatakan bahwa dia seorang muslim Klien mengatakan selalu melakukan ibadah shalat

Masalah Keperawatan: Tidak ada 6. a. Status Mental Penampilan Klien cukup rapi dalam berpakaian, klien mengatakan bahwa dirinya mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, kuku klien tidak panjang dan rambut klien rapih. b. Pembicaraan Pada saat berbicara klien kurang jelas, tidak bisa memulai pembicaraan tetapi jawaban klien sesuai dengan pertanyaan perawat. Masalah Keperawatan: Tidak ada c. Aktivitas Motorik Klien tampak cukup aktif dalam beraktivitas terlihat klien suka mengikuti senam. Masalah Keperawatan: Tidak ada d. Alam Perasaan Klien mengatakan selalu ketakutan jika mendengar suara-suara yang memanggil namanya ketika shalat dan mau tidur. Masalah Keperawatan: Ketakutan e. Afek Datar: Ekspresi wajah klien tidak ada perubahan karena pada saat diberi stimulus untuk tertawa tetapi klien tidak tertawa. Masalah Keperawatan: Kerusakan interaksi sosial

f.

Interaksi selama wawancara

Klien kooperatif tidak bermusuhan, klien tidak mampu memulai interaksi klien sering menundukan kepala tapi mau menjawab pertanyaan dengan jawaban yang sesuai. Masalah Keperawatan: Tidak ada g. Persepsi Klien menyatakan mendengar suara yang memanggil namanya ketika sedang shalat dan ketika mau tidur sehingga klien tidak bisa mengontrol dirinya. Masalah Keperawatan: Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan h. i. Isi Pikir Proses Pikir Tidak didapatkan waham Selama berinteraksi klien mau menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan perawat. j. disorientasi. DO: DS: Masalah Keperawatan: Tidak ada k. Memori Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang terbukti dengan klien bisa menyebutkan alasan masuk dan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, begitu juga dengan gangguan ingat jangka pendek dan saat ini terbukti dengan klien mamu menceritakan kembali cara mengontrol halusinasi yang telah dibicarakan. Tampak kebingungan dan gelisah Tidak mampu memulai pembicaraan Klien terlihat sering melamun Kontak mata Gerakan mata cepat Tingkat Kesadaran Klien tampak bingung, terlihat melamun tetapi tidak mengalami

Masalah Keperawatan: Tidak ada l. Tingkat Konsentrasi Tingkat konsentrasi klien cukup baik dan dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik, terbukti saat perawat memberikan pertanyaan "coba berhitung dari 1-20" klien menjawab "1, 2, 3, ....... 20" Masalah Keperawatan: Tidak ada m. Kemampuan Penilaian Klien mampu mengambil keputusan sesuai kehendaknya seperti mengurutkan kegiatan mandi dulu sebelum makan dan atau makan dulu sebelum mandi. Masalah Keperawatan: Tidak ada n. Daya Tilik Diri Klien mengatakan bahwa ia sakit dan ingin segera sembuh. 7. a. Kebutuhan Persiapan Pulang Makan Klien dapat makan sendiri, dan dapat mencuci alat makannya klien makan 3x sehari. b. c. d. e. BAB/BAK Mandi Berpakaian Istirahat : 13.00 s.d 16.00 Klien mampu BAB/BAK di kamar mandi tanpa bantuan orang lain. Klien mengatakan mandi 2x sehari yaitu pagi dan sore. Klien menyatakan memakai baju sendiri Klien tidur siang

Klien Tidur malam : 21.00 s.d 05.00 Klien sesudah bangun tidur mandi dan mengerjakan shalat f. Penggunaan Obat Klien menyatakan minum obat 3x sehari (pagi, siang, sore) dan di minum sehabis makan.

g. h.

Pemeliharaan Kesehatan Kegiatan di dalam Rumah

Klien mengatakan akan terus melanjutkan perawatannya. Klien mengatakan mampu melakukan kegiatan di dalam rumah seperti menyapu dan membersihkan tempat tidur. i. Kegiatan di luar Rumah Klien mengatakan setiap harinya ia di rumah hanya main dengan teman-temannya. Masalah Keperawatan: Tidak ada 8. a. b. 9. a. b. c. d. e. f. g. 10. a. b. c. Aspek Medik Diagnosa Medik Terapi Medik CPZ HP THP 3 x 100 mg 3 x 5 mg 3 x 2 mg Schizoprenia Paranoid

Daftar Masalah Keperawatan Resiko perilaku kekerasan Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran Gangguan konsep diri: diri sendiri Isolasi sosial: menarik diri Ketakutan Kerusakan interaksi sosial Prioritas Masalah Keperawatan Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran Isolasi sosial: menarik diri

11.

Pohon Masalah Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Resiko Perilaku kekerasan CP Perubahan sensori persepsi: Halusinasi Pendengaran

Isolasi sosial : menarik diri

Konsep diri: menarik diri Kerusakan interaksi sosial 12. a. b. Diagnosa Keperawatan

Ketakutan

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

berhubungan dengan halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri

ANALISA DATA No Data Fokus 1 DS : Klien mengatakan mendengar . suara-suara yang memanggil namanya ketika sedang shalat dan mau tidur sehingga klien tidak bisa mengontrol dirinya DO : Gerakan mata cepat Tampak kebingungan dan Perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran Masalah Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Paraf

gelisah 2 DS : Klien mengatakan sering . mendengar suara-suara yang memanggil namanya ketika sedang shalat dan mau tidur DO : Klien terlihat melamun - Tampak kebingungan 3 DS : Klien mengatakan lebih . senang menyendiri daripada ngobrol dengan orang lain karena malas DO : Terlihat melamun Duduk sendiri

Isolasi sosial: menarik diri