Arq Neuropsiquiatr 2005;63(1):176-179

DOENA DE WILSON DIAGNSTICO CLNICO E SINAIS DAS FACES DO PANDA RESSONNCIA MAGNTICA Relato de caso
Jos Correia de Farias Brito1, Mrio de Almeida Pereira Coutinho2, Hermano Jos Falcone de Almeida3 , Paulo Virgolino da Nbrega4
RESUMO - Homem de 25 anos de idade foi internado com sintomatologia polimorfa tpica das afeces dos gnglios da base, associada a manifestaes psiquitricas. Fez uso de periciazina; no entanto, a suspenso do medicamento no melhorou a sintomatologia. Foi estabelecido o diagnstico de doena de Wilson pela visualizao do anel de Kayser-Fleischer atravs de exame com lmpada de fenda e pelos exames laboratoriais que mostraram diminuio da ceruloplasmina plasmtica e aumento de excreo de cobre urinrio. A ressonncia magntica, ponderada em T2, em cortes axiais do mesencfalo e ponte, evidenciou imagens das faces do panda. PALAVRAS-CHAVE: doena de Wilson, ressonncia magntica, sinal das faces do panda.

Wilsons disease: clinical diagnosis and faces of panda signs in magnetic resonance imaging. Case report ABSTRACT - A 25 year-old man was admitted with polimorph symptomatology resembling basal ganglia disease associated with psychiatric manifestations. The patient had been treated with pericyazine. The drug was stopped but the symptomatology did not improve. The diagnosis of Wilsons disease was established through ophthalmologic examination with slit-lamp that revealed the Kayser-Fleischer ring and laboratory abnomalities showing a low serum ceruloplasmin level and increased urinary copper excretion. T2-weighted axial magnetic resonance imaging demonstrated the face of panda signs in the midbrain and pons. KEY WORDS: Wilsons disease, magnetic resonance imaging, faces of panda signs.

A doena de Wilson conhecida desde 1883, quando Westphal a denominou de pseudoesclerose ao observar a presena de tremores e rigidez em dois pacientes. Strmpell, em 1898, evidenciou doena de fgado em autpsia de dois pacientes portadores de tremores. Em 1912, Kinnier Wilson descreveu a forma clssica da doena, correlacionando a sintomatologia dos gnglios da base doena do fgado, denominando-a, ento, degenerao lenticular p r ogressiva. Hall, em 1921, a descreveu como degenerao hepatolenticular1,2. A degenerao hepatolenticualar origina-se de distrbio gentico, de transmisso autossmica recessiva, que provoca alteraes no metabolismo do cobre. Estas alteraes c o mprometem a sntese de ceruloplasmina e provocam

deposio de cobre em vrios locais do organismo, principalmente, no fgado, crebro, crnea (membrana de Descemet) e rins. uma doena rara, com incio entre os 11 e 25 anos de idade. A sintomatologia caracterizada por manifestaes neurolgicas, hepticas, psiquitricas e oculares3-8. O anel de Kayser-Fleischer e as alteraes do nvel de ceruloplasmina no sangue e da excreo urinria de cobre representam os dados de maior importncia para o diagnstico da doena. Todavia, nas ltimas d c adas, achados radiolgicos, especialmente as alteraes do tronco cerebral reveladas pela ressonncia magntica (RM) e conhecidas como sinais das faces do panda tm demonstrado significativo valor no estudo da degenerao hepatolenticular 9-15.

Servio de Neurologia do Hospital Universitrio Lauro Wanderley, Universidade Federal da Paraba (UFPB), Joo Pessoa, Brasil: 1Professor Adjunto; 2Residente de Clnica Mdica, 3Psiquiatra, 4Neurologista. Recebido 27 Maio 2004, recebido na forma final 26 Agosto 2004. Aceito 11 Novembro 2004. Dr. Jos Correia de Farias Brito - Rua Francisco Diomedes Cantalice 20/202 - 58045-210 Joo Pessoa PB - Brasil.

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Antes de ser internado, fazia uso de neurolptico (periciazina), o qual foi imediatamente suspenso. Realizou exames laboratoriais de rotina, incluindo provas de funes heptica e renal e eletroforese das protenas, que no mostraram anormalidades. Foi medicado com biperideno e levodopa/carbidopa observando-se, ento, pequena e transitria melhora do quadro neurolgico. Em nova avaliao clnica do paciente, evidenciou-se uma mancha de pequena dimenso e de cor branca-amarelada na poro lateral da crnea esquerda. Exame oftalmolgico realizado com lmpada de fenda demonstrou a presena do anel de Kayser-Fleischer. Solicitaram-se, ento, exames laboratoriais que apresentaram os seguintes resultados: ceruloplasmina plasmtica 5,6 mg/dl (n = 21 a 43) e cobre urinrio de 24 horas 131,8 g (n= 15 a 60/24 h). Com o diagnstico firmado de doena de Wilson, iniciou-se o tratamento com acetato de zinco. Devido a piora da sintomatologia foi substitudo por penicilamina, em virtude de no dispormos de um quelante menos txico. Aps 40 dias de uso, o medicamento produziu moderada melhora do quadro neurolgico, mas foi suspenso devido aos efeitos colaterais apresentados pelo paciente. Com a finalidade de estudar melhor as leses enceflicas, foi realizada RM ponderada em T2 que mostrou, em cortes axiais, leses dos gnglios da base e tlamo (Fig 2) e os sinais da face do panda gigante no mesencfalo e da face do panda em miniatura na ponte (Figs 3 e 4). DISCUSSO A sintomatologia polimorfa da doena de Wilson observada, em parte, em outras patologias do Sistema Nervoso Central, depende do grande nmero de mutaes que apresenta e correlacionase com a localizao das leses decorrentes das alteraes metablicas. Os distrbios neurolgicos, segundo Barbosa et al.6, representam a forma inicial mais frequente (54,4%), seguida de insuficincia heptica (31,1%) e alteraes psiquitricas (14,4%). A sintomatologia neurolgica varivel, sobressaindo-se, os tremores de vrios tipos (repouso, postural, ao, bater de asas), as posturas e/ou movimentos distnicos e distrbios da marcha sem padro definido. O quadro psiquitrico consiste de distrbios de menor intensidade como desvios do comp o rtamento ou de grau mais acentuado como as manifestaes esquizofreniformes5. A alterao ocular mais importante o anel de Kayser-Fleischer, presente em mais de 95% dos pacientes com sintomas neurolgicos e em 70% a 90% portadores da forma

Fig 1. Expresso facial e postura distnica da mo esquerda.

A realizao deste trabalho teve como objetivo mostrar: primeiro, a dificuldade encontrada na definio do diagnstico clnico na ausncia de anel c o rneano ao exame fsico; segundo, a presena de fator circunstancial (uso de neurolptico) que interferiu na interpretao dos dados propeduticos e, por ltimo, imagens do tronco cerebral visualizadas pela RM, que traduzem as alteraes que se desenvolvem na doena de Wilson. Este trabalho foi enviado para publicao com o consentimento do genitor do paciente. CASO Homem de 25 anos de idade, foi internado por apresentar, h 18 meses, dificuldade de falar e deambular, de forma lenta e progressiva. Ao exame neurolgico constatou-se sintomatologia compatvel com patologias relacionadas aos gnglios da base caracterizada por: facies com o olhar fixo, boca entreaberta, sialorria, tremores de repouso e postural em ambas as mos e postura distnica na mo esquerda (Fig 1). Na evoluo desenvolveu tremor de maior amplitude no membro superior direito, tipo bater de asas. A marcha, realizada com dificuldade, apoiada nas pontas dos ps, com progressivo aumento da velocidade e seguida de quedas na falta de apoio. Crises de choro e de irritao, chegando a jogar objetos no cho, so frequentes.

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Fig 2. RM ponderada em T2, em seco axial, mostra hiperintensidade de sinal nos gnglios da base e tlamo.

Fig 3. RM ponderada em T2, em seco axial, revela a face do panda gigante no mesencfalo (seta).

Fig 4. RM ponderada em T2, em seco axial, revela a face do panda em minia tura no tegmento da ponte (seta).

heptica. Em muitos pacientes o anel corneano s visvel com o emprego de lmpada de fenda e sua espessura est correlacionada com a sintomatologia. Pode ocorrer regresso com o tratamento7,8 . Falso anel de Kayser-Fleischer tem sido observado em outras patologias como cirrose biliar primria, hepatite c r nica ativa, colestase intra ou extra-heptica, corpo estranho de cobre intra-ocular e terapia ocular que contm cobre 6-8 A reduo da ceruloplasmina no soro e o aumento da excreo urinria de cobre so fundamentais para o diagnstico de degenerao hepatolenticular3,4,6. No entanto, taxa normal de ceruloplasmina no soro foi registrada em um paciente de Finelli7. Concentraes baixas de ceruloplasmina plasmtica tambm so observadas em outras afeces como: desnutrio grave, hepatite fulminante, deficincia severa de cobre, hipoceruloplasmina hereditria, perdas renais ou intestinais de protenas por tempo prolongado, doena de Menkes6,16. As alteraes observadas com a tomografia computadorizada (TC) relacionam-se s leses localizadas no crtex cerebral, gnglios da base e cerebelo6,9. Por outro lado, a RM exame de maior sensibilidade, sobretudo no que diz respeito s leses do tronco cerebral. Hitoshi et al.11, em 1991, descreveram as alteraes observadas em seces axiais do tronco cerebral com a RM ponderada em T2, em trs pacientes com doena de Wilson. Chamaram a ateno para a imagem visualizada no mesencfalo com aspecto semelhante face do urso panda. Esta imagem resultava da intensidade normal do

sinal no ncleo vermelho e pars reticulada da substncia negra, hiperintensidade do tegmento e hipointensidade dos colculos superiores. Considerada uma caracterstica da doena de Wilson, passou a ser chamada sinal da face do panda gigante. Quase uma dcada depois, Kuruvilla e Joseph12 publicaram um caso com imagem idntica observada na RM. A comprovao que o sinal da face do panda gigante estava ligado degenerao hepatolenticular veio com o relato de Zagami e Boers 13 ao registrarem melhora clnica e radiolgica de um paciente aps tratamento com penicilamina. Em trabalhos recentes Liebeskind et al.14 e Jacobs et al.15 relataram a presena do sinal da face do panda no mesencfalo e na ponte. Na ponte, foi rotulado de sinal da face do panda em miniatura, sendo a imagem formada pela hipointensidade do fascculo longitudinal medial e trato tegmental central (olhos do panda) em contraste hiperintensidade do aqueduto abrindo-se no IV ventrculo (nariz e boca), limitada na poroinferior pelo vu medular superior. O paciente em estudo, apresentou durante as duas primeiras semanas de internamento, quadro clnico complexo que direcionou o raciocnio clnico para vrias patologias relacionadas aos gnglios da base. A ausncia de alteraes oculares visveis ao exame clnico, em paciente jovem submetido a t r atamento com neurolptico sugeria, inicialmente, um parkinsonismo secundrio por impregnao medicamentosa. A persistncia da sndrome parkin-

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soniana e das posturas distnicas aps a retirada do neurolptico, as provas de funo heptica normais e a resposta favorvel ao tratamento com levodopa foram motivos para se mudar o diagnstico para doena de Parkinson juvenil. Entretanto, durante a permanncia hospitalar observou-se que o paciente apresentava marcha atpica e insegura, apoiado nas pontas dos ps, como se estivesse subindo uma escada. Fundamentado em relatos da literatura17-19 , este distrbio da marcha desviou a nossa ateno para uma possvel relao entre a sintomatologia do paciente e a distonia sensvel levodopoterapia. No entanto, percebemos que a resposta levodopa, inicial e moderada, no apresentava os resultados satisfatrios comumente observados no parkinsonismo primrio e na distonia dopa-responsiva. Por outro lado, os novos achados clnicos detectados, tais como o tremor do tipo bater de asas e a mancha da crnea, mesmo sem as c a r a ctersticas do anel de Kayser-Fleischer, foram suficientes para pensarmos na possibilidade de ser o nosso paciente portador de doena de Wilson. A comprovao da presena do anel corneano atravs de exame oftalmolgico associada s alteraes da ceruloplasmina plasmtica e excreo urinria de cobre definiu o diagnstico. Foi introduzido, ento, esquema teraputico com medicamentos especficos para a doena. Todavia, a maioria das drogas empregadas no tratamento da doena de Wilson, como o British-antilewisite (BAL) e a penicilamina, apresentam efeitos txicos acentuados20-23. Drogas menos txicas como a trietile notetramina (trientina) e o tetratiomolibdato 24 no esto disponveis no mercado nacional. Por isso, o acetato de zinco e a penicilamina foram as drogas administradas ao paciente deste estudo. A RM realizada no paciente foi reveladora e instrutiva. A visualizao das imagens das faces do panda gig a nte, no mesencfalo, e do panda em miniatura, na ponte, deixou evidente a importncia deste e x ame no estudo das leses do tronco cerebral e confirmaram, mais uma vez, a relao entre este achado radiolgico e a doena de Wilson. O sinal do p a nda em miniatura observado neste caso no mostrou a hipointensidade do fascculo longitudinal medial e do trato tegmental central registrada em outros relatos11,14,15. No sabemos a razo da diferena de intensidade do sinal da imagem observada na ponte. possvel que esteja correlacionada ao grau e/ou distribuio das leses ou aos efeitos paramagnticos pela deposio dos metais pesados 12, 13. Na c e r-

teza que essas pequenas diferenas na intensidade do sinal no interfere na interpretao da imagem, nossa opinio que a RM representa importante mtodo de avaliao das leses enceflicas, especialmente as localizadas no tronco cerebral, em pacientes portadores da degenerao hepatolenticular. REFERNCIAS
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