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Perspectivas na avaliao em promoo da sade: uma abordagem institucional Perspectives in health promotion evaluation: an institutional approach

ARTIGO ARTICLE

Jos Ivo dos Santos Pedrosa 1

Abstract The article intends to raise a few questions about perspectives in health promotion evaluation having as reference health public police in Brazil. It takes conceptual references from institutional analysis and it considers the health promotion evaluation like complex field having different concepts, methods and practices that are worked like analysators of this moment. It suggests that evaluation in health promotion must be a pedagogical dispositive of the meeting between the actors involved in the propose. It is basic for a participative construction of health promotion police. Key words Health promotion, Evaluation, Institutional analysis, Evaluation in health promotion

Resumo O artigo se prope a levantar algumas questes para o debate em torno das perspectivas na avaliao em promoo da sade tendo como referncia a poltica de sade no Brasil. A partir de conceitos da anlise institucional, considera a avaliao e a promoo da sade campos complexos e polissmicos com diferenas conceituais, metodolgicas e prticas que servem de analisadores para a situao atual. Aponta para a avaliao como dispositivo de aprendizagem que emerge do encontro dos atores envolvidos com a proposta de mudana, fundamental para a construo participativa da poltica de promoo da sade Palavras-chave Promoo da sade, Avaliao, Anlise institucional, Avaliao em promoo da sade

1 Departamento de Gesto da Educao na Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Ministrio da Sade, Esplanada dos Ministrios, Bloco C, sala 717, 70058-900, Braslia DF. jose.pedrosa@saude.gov.br

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Introduo
As perspectivas na avaliao de intervenes no campo da promoo da sade encontram-se estreitamente relacionadas ao significado que se atribui promoo da sade e qual o sentido que se atribui avaliao. Como todo campo em constituio, predomina uma polissemia de significados e de conceitos, assim como uma multiplicidade de aes que apontam para perspectivas de natureza diversa, desenhadas por atores de formao e filiao ideolgica distintas. A riqueza de elementos e a pluralidade de significaes que se fazem presentes nos movimentos de constituio deste campo caracterizam-no como um espao complexo, o que indica dificuldades em apontar perspectivas. Isto porque a avaliao, sendo da mesma natureza do objeto avaliado, de grande complexidade. A perspectiva da complexidade fortalece a idia de que os problemas a serem considerados no campo so problemas no estruturados, que suscitam estudos voltados para o mapeamento dos elementos constitutivos de sua multiplicidade e suas articulaes em cada contexto do movimento de saberes e prticas que constituem a promoo da sade e sua avaliao. Nestas condies, surge a necessidade de pensar em artifcios metodolgicos que permitam recompor o objeto que se quer avaliar (as intervenes de promoo da sade) na perspectiva de que os elementos que conformam e imprimem movimento ao campo e ao objeto expresso sob a forma de intervenes se tornem no apenas visveis e contbeis, mas interpretados como dispositivos para a produo de referncias para a avaliao. Como diz Guattari (1987), a interpretao o trabalho de situar a trajetria daqueles elementos para ver se eles tm condies de servir de indicadores de novos universos de referncia, os quais podem adquirir uma consistncia suficiente para provocar uma virada na situao. Lapassade (1989) sugere a utilizao de analisadores entendidos como dispositivos, que devem catalisar, aproximar e analisar o que at ento estava disperso e dissimulado no conjunto da proposio. Estes analisadores, ao serem identificados e articulados, servem de referncia para avaliar o que, como e quanto passou a ser institudo no cotidiano das pessoas, dos grupos, das organizaes e instituies envolvidas. Na viso de Baremblit (1994), um dispositivo se caracteriza porque o importante nele seu

funcionamento sempre simultneo a sua formao e sempre a servio da produo, do desejo, da vida, do novo. Os movimentos dos campos em constituio se caracterizam pela dialtica entre os elementos que passam a ser reconhecidos, identificados e institudos no campo e as pulses instituintes que foram o alargamento de seus limites e a reconstruo de suas bases tericas, metodolgicas e prticas. De maneira geral, poder-se-ia dizer que toda interveno se caracteriza como dispositivo a partir dos efeitos no esperados, gerados tanto pelos recursos investidos que ficam incorporados estrutura, quanto queles efeitos observados nos valores que governam o comportamento das pessoas e nos pressupostos do inconsciente que moldam a cultura organizacional (Fleury, 1992). O entendimento de promoo da sade tem sido ampliado, sobressaltando o papel protagonista dos determinantes gerais sobre as condies de sade, compreendendo no somente as caractersticas dos indivduos, mas as condies propiciadas pelo ambiente em seus aspectos fsicos, sociais, econmicos e culturais. Sob esta concepo, as aes de promoo da sade incluem os indivduos, suas famlias, as condies de trabalho, renda, alimentao, estilos de vida, lazer e aes que decorrem da formulao de polticas pblicas que possibilitem aos indivduos e comunidades a realizao de escolhas em prol da sade. Alm disso, promoo da sade significa intervenes sustentadas pela articulao intersetorial e da participao social voltada para a consecuo do direito sade, operando aes que visem melhoria das condies de vida. Aes que podem ocorrer no espao dos servios de sade, no espao do parlamento e no espao das comunidades. A abrangncia dos significados que a promoo apresenta e o sentido de mudanas expresso em suas proposies caracterizam-na como interveno instituinte, pois opera no devir que serve de referncia para o desenvolvimento de projetos de vida saudvel. Assim, a avaliao das aes que ocorrem neste campo precisa responder antes questo: o que, como e quanto das proposies da promoo da sade foram institudas sob a forma de polticas, programas, servios e representaes sociais. Considerar a promoo da sade sob o aspecto de interveno instituinte de novas relaes com as instituies, organizaes, movi-

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mentos sociais e indivduos, implica considerar o processo de institucionalizao, resultado da relao dialtica entre institudo e instituinte (Lourau, 1995), precondio para a avaliao. Identificar quais propostas polticas e tcnicas que apostam em mudanas numa dada situao pode abranger instituies, organizaes, grupos e pessoas, alm das relaes e das prticas de sade. A constituio do campo da promoo da sade contempla pelo menos trs nveis de institucionalizao: os pressupostos e princpios tericos orientadores de polticas nacionais de sade, a presena de organizaes e servios produtores de aes organizadas em programas e projetos de promoo da sade e aes promocionais que passam a fazer parte de atividades de grupos especficos da sociedade. O ncleo de saberes que conforma a promoo da sade tem como bases concepes oriundas da medicina social, da sade pblica e da sade coletiva. A organizao desses saberes se faz permitindo um movimento de ampliao dos espaos de atuao famlias, grupos, comunidades e pases; do objeto instituies, organizaes, atores sociais, indivduos; e por aproximaes com disciplinas como a sociologia, psicologia, epidemiologia e administrao. Os conceitos desenvolvidos transformamse em formulaes que definem diretrizes discutidas e aprovadas em eventos internacionais, expressas em cartas e documentos que podem orientar polticas de sade de mbito nacional, estadual e local. Articuladas a modelos assistenciais que se colocam como paralelos ou complementares aos modelos biologicistas de organizao de servios, as aes de promoo da sade ganham caractersticas de programas, podendo reproduzir prticas decorrentes da impregnao de princpios da sade pblica clssica norteadas pelo mecanicismo da histria natural das doenas. Podem tambm representar espaos de prticas participativas, construtivas e direcionadas para a autonomia dos indivduos e das comunidades. Ampliando sua abrangncia para os espaos da sociedade, a promoo da sade desenvolvida por aes realizadas por diversos sujeitos sociais, sob vrias modalidades de interveno, envolvendo desde grupos especficos a movimentos sociais. Neste sentido, avaliaes no campo da promoo da sade necessitam estar intimamente articuladas com o objeto avaliado pois nesta

relao que se constroem as questes, os critrios e os parmetros para a avaliao. Isto significa dizer que, de maneira geral, a avaliao em promoo da sade depende do nvel de institucionalizao pretendido que passa a representar o sucesso da aposta de mudana. necessrio refletir sobre o processo de institucionalizao da promoo da sade, pois referncias, instrumentos e metodologias para avaliao se encontram imersos nesse processo. Desvend-los e articul-los um dispositivo de aprendizagem muito importante, porque acena para a possibilidade de uma avaliao mais inclusiva de questes, de formuladores de questes e de possibilidades de respostas.

O processo de institucionalizao da promoo da sade


A promoo da sade, tal como entendida pelo saber popular, tem aproximaes com a viso holstica e natural do processo de viver (do qual a sade e a doena fazem parte) e que de certa forma prevalece nesse estado, como bandeira de luta social nos movimentos polticos at sua institucionalizao como campo de prticas de sade. Agregada ao modelo preventivista, a promoo na forma de prtica se define como intervenes que tm lugar em momentos anteriores doena ou ao conhecimento sobre sua causa e preveno: medidas inespecficas que compreendem aes de baixa tecnologia realizadas por profissionais de formao mdia. A educao em sade torna-se a tecnologia apropriada para a promoo da sade, na medida em que hbitos higinicos adequados podem ser ensinados queles que no tm acesso s informaes. Este modo normal de pensar a trajetria da promoo da sade sofre uma crise concomitante a outras crises que o mundo ocidental comea a vivenciar. Crise de Estados, de paradigmas, de valores, de saberes. A ecloso de movimentos sociais no necessariamente vinculados s lutas coorporativas, mas engendrados nas necessidades de grupos historicamente excludos como negros, homossexuais, mulheres, meninos de rua e outros, serve de analisadora natural da situao estabelecida. Conseqentemente, a promoo da sade emerge como uma proposta transcendente ao setor sade no sentido de influenciar mudanas nas polticas de sade.

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Esta ressignificao da promoo da sade, descolando-se do paradigma da histria natural da doena, tem como referncia o Relatrio do Ministro de Sade do Canad, em 1974 o Relatrio Lalonde. O relatrio define como campos da sade a biologia humana, o meio ambiente, estilos de vida e organizao da ateno em sade e a preocupao com o entorno ambiental (Brasil, 2002). A promoo da sade passa a ser considerada a estratgia para a consecuo do modelo proposto que preconiza a regulao por parte do Estado, os investimentos em pesquisa, a eficincia dos servios e a programao dos objetivos das intervenes. Rootman e colaboradores (2001) consideram a publicao do Relatrio Lalonde o momento inaugural da promoo da sade como campo de saber e de intervenes. Em sua concepo, o primeiro documento sobre promoo como poltica de governo. Consideram o documento um dispositivo disparador de aes em torno da poltica de promoo da sade em vrios pases, indicando para a promoo duas dimenses: como conceito e estratgia, que podem ser usadas por governos, organizaes, comunidades e indivduos. Este relatrio certamente influencia, em 1977, a Assemblia Mundial de Sade a lanar o slogan Sade para todos no ano 2000, baseado na extenso de cobertura dos servios de ateno simplificada. Em 1978, em Alma Ata realizada a I Conferncia Internacional sobre Ateno Primria em Sade, que reconhece a sade como direito de todos e que seus determinantes so intersetoriais. Torna-se perceptvel que a ampliao do entendimento do fenmeno sade/doena para alm dos limites do campo estritamente sanitrio, o reconhecimento do dever dos Estados de proporcionar os meios necessrios para o bem-estar de seus cidados, o contexto dos pases subdesenvolvidos e a crise mundial que serviram de cenrio para as declaraes de Alma Ata acenam para a introduo de novas modalidades de prticas de promoo e preveno. E tambm para mudanas na concepo de educao em sade, sob a influncia de movimentos populares de sade fundamentados pela pedagogia de Paulo Freire, que sero as bases para a educao popular e sade (Vasconcelos, 2001). Com o processo de democratizao vivenciado na Amrica Latina e particularmente no

Brasil, os movimentos polticos discutem a sade como questo poltica, em discursos organizados em torno da discriminao, excluso e precariedade do atendimento e da ineficincia das medidas de sade pblica. Neste cenrio, possvel dizer que para o Brasil o dispositivo/documento disparador foi a realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade e seu relatrio, que definiu as diretrizes polticas da reforma sanitria brasileira. A temtica dessa conferncia sade um direito de todos e dever do Estado redireciona o objetivo e o processo de formulao de polticas pblicas e contextualiza como dever do Estado a manuteno, promoo e proteo sade de seus cidados. Colocando a sade como direito, a reforma sanitria brasileira assume como campo de abrangncia a situao de iniqidade da sade da populao brasileira e toma como prioridade estratgica a organizao de um sistema de ateno sade descentralizado, articulado, com gesto nica em cada ente federado, acessvel, resolutivo, de base local e com participao social. A discusso da sade como direito de cidadania reverbera nos movimentos polticos e se expressa na definio de sade da Constituio Brasileira de 1988, que adota a Seguridade Social como modelo de proteo social integrando um conjunto de aes dos poderes pblicos e da sociedade destinados a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. O Estado brasileiro reconhece este desafio e legitima os esforos para alcanar a sade como direito universal, instituindo um novo paradigma para a sua garantia, qual seja, a mltipla determinao do processo sade/doena e a inter-relao da poltica de sade com as polticas de outras reas sociais e com as polticas econmicas (Brasil, Constituio Federal, 1988). Alm disso, a prpria Constituio estabelece a participao da comunidade e o atendimento integral, com prioridade para as aes preventivas (sem prejuzo das atividades assistenciais), como diretrizes para a organizao do sistema de sade. A descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo, completa o conjunto de diretrizes aprovadas pela sociedade, em acordo com a perspectiva da promoo. Bodstein (2002) lembra os desafios metodolgicos da avaliao de polticas pblicas perante a contnua e permanente separao entre

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a formulao e a implementao dessas polticas. Conseqncias disso podem ser observadas na distncia entre o discurso poltico institucionalizado e sua expresso operacional. Em pases como o Brasil, o compromisso poltico assumido e explicitado em documentos oficiais demarca um territrio de possibilidades, mas no a efetivao da inteno em gesto. Para a autora, programas e projetos de interveno que, na prtica, traduzem uma orientao e uma deciso poltica previamente tomada, no garantem sua execuo e ou implantao, trazendo a indagao sobre em que medida uma determinada interveno foi ou no de fato implantada (Bodstein, 2002). Um outro nvel do processo de institucionalizao da poltica nacional de sade se verifica no mbito da organizao do sistema orientada pelos princpios apontados acima, a disputa pela hegemonia entre modelos assistenciais orientadores do sistema nico de sade. No mesmo cenrio, mas com uma viso de outro ngulo, os princpios e propostas da promoo da sade tornam-se evidentes nas justificativas e nos propsitos de vrios programas que se revelam como estratgias para a implantao de polticas. Nesse sentido, a promoo da sade ganha objetividade em aes que se caracterizam como educativas, preventivas e de mobilizao social, centradas na perspectiva dos agravos dos grupos vulnerveis, fazendo parte da maioria dos programas de sade pblica. Mas, os nveis de institucionalizao servem to somente como marcadores para uma apropriao mais didtica. Considerar o fato de as aes de promoo da sade integrarem o elenco de ofertas nos programas de sade, no significa a retrao do movimento da promoo da sade como diretriz direcionadora da poltica de sade. A legislao infraconstitucional leis 8.080 e lei 8.142, de 1990 no apenas refora a concepo da promoo da sade, como detalha a forma e mecanismos para a participao da comunidade na gesto do sistema e as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade no contexto da integralidade da ateno e da gesto descentralizada das aes e servios (Brasil, 2003). A Norma Operacional Bsica do SUS 01/96 apresenta como bases para sua estruturao: Participao da populao no somente nas instncias formais, mas em outros espaos constitudos por atividades sistemticas e per-

manentes nos prprios servios de atendimento, favorecendo a criao de vnculos entre o servio e os usurios, caracterizando uma participao mais criativa e realizadora para as pessoas. As aes de sade devem ser centradas na qualidade de vida das pessoas e de seu meio ambiente, bem como na relao da equipe de sade com a comunidade, especialmente, com as famlias, impulsionando mudanas intersetoriais. O modelo epidemiolgico considerado eixo de anlise dos problemas de sade, por entender que este modelo incorpora como objeto de ao as pessoas, o ambiente e os comportamentos interpessoais. Tecnologias em que os processos de educao e de comunicao social constituem parte essencial em qualquer nvel de ao. A construo da tica coletiva que agrega as relaes entre usurio, sistema e ambiente, e que possibilite modificaes nos fatores determinantes, estimulando as pessoas a serem agentes de sua prpria sade. Demanda intervenes ambientais que suscitem articulaes intersetoriais para promover, proteger e recuperar a sade (Brasil, 2003). Para consolidar o modelo proposto, a Norma Operacional institucionaliza o programa Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios da Sade como estratgias necessrias, definindo percentuais de financiamento como forma de incentivo aos gestores que aderirem proposta de reorganizao. Ao definir os campos de ateno sade, a NOB/96 enfatiza a promoo como pertinente s responsabilidades do SUS, principalmente no que diz respeito s polticas externas ao setor sade, que interferem nos determinantes sociais do processo sade/doena das coletividades, como as polticas macroeconmicas relativas ao emprego, habitao, educao, ao lazer e disponibilidade e qualidade dos alimentos. Segundo o documento, as aes de poltica setorial em sade, bem como as administrativas planejamento, comando e controle so inerentes e integrantes do contexto daquelas envolvidas na assistncia e nas intervenes ambientais, explicitando aes de comunicao e educao em sade como componentes da ateno sade. Preconiza a NOB/96 a necessidade da implementao de mecanismos visando integrao das polticas e das aes de relevncia para

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a sade da populao, como saneamento, recursos hdricos, habitao e meio ambiente. A Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), editada pela portaria n 95 de 26/1/2001, considera e aprofunda as definies da norma anterior, enfatizando a regionalizao e o aumento da eqidade como necessrios para aprofundar o processo de descentralizao do SUS. Esta mesma norma introduz a noo de territorialidade na identificao das prioridades de interveno. Tal noo ultrapassa os limites fsicos e se traduz na acessibilidade s aes e servios que possam resolver os problemas de sade do cidado. Na implantao do SUS, estratgias como a descentralizao e a participao na sociedade no controle social do sistema foram acenadas como espaos de vivncia para os princpios da promoo da sade. Algumas aes e movimentos mais institucionalizados como o dos municpios saudveis, escolas promotoras de sade e outros, com apoio financeiro e tcnico de organismos governamentais e no-governamentais foram sendo desenvolvidos, atingindo empresas e organizaes voluntrias. Programas e campanhas voltadas para vida saudvel atividade fsica, alimentao saudvel, vigilncia s doenas crnicas representam importantes campos de intervenes para a promoo da sade. A estas foram acrescidas as demandas da populao vtima de violncia e de condies de vida no adequadas. No terceiro nvel de institucionalizao, a promoo da sade ressignificada como bandeira de luta dos movimentos sociais. A luta pela paz, contra a violncia, o acesso terra, projetos alternativos, enfim, a promoo da sade na perspectiva de um devir instituinte. Em sntese, esta discusso a respeito da promoo da sade permite fazer um mapeamento da situao, para fins de anlise: Os nveis de institucionalizao so transitrios, dinmicos e transversais ao processo de institucionalizao de propostas direcionadas para provocar mudanas. Identificam-se os princpios da promoo da sade institucionalizados nas polticas, nos modelos assistenciais e nos programas de sade. Os princpios da promoo da sade so alinhados aos desejos da populao, transformando-se em dispositivos para organizaes em torno de projetos alternativos. A promoo da sade se manifesta nos discursos polticos, na organizao do sistema e

como pauta de luta por parte dos movimentos sociais. Em algumas experincias de poltica local, os princpios da promoo da sade direcionaram a poltica municipal e o desenho organizacional do sistema. A promoo da sade mostra-se transversal aos nveis de institucionalizao tomados como analisadores e a partir desta reconstruo possvel colocar a discusso a respeito da avaliao. Como possvel avaliar o grau/nvel de transversalidade? O que transversal? Para Guattari (1997), a transversalidade uma dimenso que pretende superar os dois impasses, o de uma pura verticalidade e o de uma simples horizontalidade; ela tende a se realizar quando uma comunicao mxima se efetua nos diferentes nveis e, sobretudo, nos diferentes sentidos. Numa perspectiva mais conservadora e tradicional, surgem questes a respeito da objetividade da transversalidade. Isso leva a um crculo no qual se retoma a questo inicial: como avaliar intervenes voltadas para mudanas que se mostram presentes nas polticas explicitadas, na legislao, na organizao dos servios, nos programas e nas aes cotidianas?

A avaliao e alguns analisadores


Os analisadores que podem ser identificados se encontram nas definies e concepes de avaliao, que vm se acumulando nesse campo e o sentido que possvel atribuir avaliao da promoo da sade no atual estgio. Considerando o carter instituinte da promoo da sade, ou seja, o sentido de mudana explcito em suas propostas de interveno, as questes iniciais a respeito da avaliao remetem ao contexto no qual a interveno proposta; como a avaliao integra a proposta de interveno; que informaes so disponibilizadas; e a quem estas informaes produzidas interessam, se aos gestores, usurios, financiadores e envolvidos. De maneira geral, as avaliaes tambm diferem quanto aos seus objetivos e podem ser definidas como: a) avaliao de contexto objetiva analisar a situao na qual a interveno ocorre, incluindo a descrio dos elementos presentes nessa situao que representam importantes fatores de sucesso ou fracasso, tanto na entidade que vai receber a ao interventiva, na prpria in-

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terveno e no momento em que a interveno iniciada; b) avaliao normativa visa comparar o desenvolvimento da interveno de acordo com regras estabelecidas anteriormente ou negociadas entre os participantes e envolvidos na interveno; c) avaliao estratgica quando analisa a partir dos dados a respeito do contexto a coerncia entre objetivos, metas e resultados alcanados, identificando as foras polticas interessadas e desenhando a viabilidade da interveno; d) avaliao de empoderamento (empowerment evaluation) avaliao que se estabelece por meio da negociao entre avaliador e avaliado, tambm conhecida como avaliao comunicativa, objetivando acmulo de poder por parte dos que desenvolvem a interveno com as informaes produzidas. Tomando por base o desenvolvimento do campo da promoo da sade e das avaliaes suscitadas nesse processo, Rootman et al. (2001) identificam elementos nucleares para realizar uma certa cartografia dos conceitos, definies e prticas que tensionam estes campos determinando-lhes os movimentos. Para os autores, a promoo um campo multidisciplinar que contm indagaes no resolvidas em termos de definies e prticas. Embora apresente divergncias relativas aos objetivos, processos e aes, em linhas gerais, segundo os autores, a promoo da sade parece ter consenso em torno da concepo de estratgia para promover o bem-estar individual e coletivo. Analisando o estado da arte da avaliao em promoo da sade, os autores identificam posies diversas em relao avaliao de programas, ao processo de julgar (valorao), construo e utilizao do conhecimento e s prticas avaliativas que tm sido realizadas. Quando a promoo da sade se caracteriza como um programa, definido como artefatos humanos compostos de recursos articulados (disponveis) para criar servios e atividades direcionadas a um problema em dado contexto, a uma determinada populao, que se espera produza efeitos na situao, emergem posies que priorizam a avaliao do processo, focalizando recursos, atividades e posies que avaliam os resultados trazidos pela interveno nas relaes entre atividades, servios e mudanas na situao. Acrescenta-se discusso a anlise do contexto como parte da avaliao por definir e si-

tuar o problema a ser enfrentado e a busca de teoria do programa que justifique sua relao com o contexto (Hartz, 1999). Em termos dos valores ticos agregados s intervenes em promoo da sade, Rootmam et al. (2001) identificam diferenas quando valores como justia social so colocados de maneira prescritiva s intervenes e quando, ao contrrio, so valores construdos com os interlocutores e envolvidos que modelam a interveno. A avaliao como atividade resultante e propiciadora da construo de conhecimentos compreende desde posturas positivistas centradas na idia de causalidade detectada em estudos de desenhos experimentais que sobrepem a validade interna a posies construtivistas em que a validade do conhecimento produzido encontra-se no compartilhamento de saberes dos envolvidos, compreendendo ainda posies intermedirias que sugerem a adaptao do conhecimento produzido pela avaliao da natureza da questo que pretende responder. No que diz respeito utilizao do conhecimento produzido pela avaliao, as divergncias aparecem quanto ao sentido instrumental ou finalstico que assume no processo avaliativo e na relao com os envolvidos. E, finalmente, os autores apontam diferenas observadas nas prticas avaliativas referentes ao papel do avaliador, s questes que orientam a avaliao, ao desenho da investigao avaliativa e s atividades concernentes. Este conjunto de questes que aqui so consideradas analisadores da avaliao em promoo da sade necessita ser rearticulado para ganhar o sentido de referncia para a avaliao a ser desenvolvida, considerando-se que avaliar implica o ato de valorar algo em relao a um padro/referncia tomado como possvel.

Os analisadores como referncia: perspectivas de avaliao em promoo da sade


Dos questionamentos feitos at aqui alguns analisadores podem servir de base para a discusso mais prospectiva. O primeiro diz respeito formulao da proposta de promoo da sade. Nesse sentido, h que reconhecer qual o lugar que a proposta ocupa em sua relao com a poltica de sade e a organizao do sistema de sade. Necessrio se faz identificar qual a dire-

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cionalidade da proposta no contexto em que surge e pretende intervir e o ambiente (lcus) no qual a proposta circula: na poltica, nos servios, nos programas e nas aes promocionais. Este cuidado preliminar se justifica diante da possibilidade da proposta apresentar-se superdimensionada, expressando produtos e resultados que no podero ser alcanados utilizando processos que no se coadunam com as expectativas. Em casos extremos, a avaliao inviabilizada pela incapacidade de gerar a pergunta central da avaliao. Uma estratgia metodolgica para fazer frente ao problema identificar as possveis ambigidades que a proposta pode conter. As ambigidades podem se tornar visveis no momento em que a proposta de promoo da sade explicitada, no lugar que ocupam seus porta-vozes e nas possveis adeses que pode suscitar. Alm disso, possvel perceber incoerncias da proposta diante da cultura instituda no espao de interveno. Considerando os analisadores perceptveis nas diferentes concepes de promoo da sade, observa-se que o arcabouo conceitual da promoo da sade permite, para fins de anlise, a construo de trs grandes matrizes: a promoo da sade atrelada concepo de risco epidemiolgico e social, a promoo da sade articulada a propostas mais amplas de desenvolvimento sustentado e uma terceira matriz, intermediria, voltada para aes de intersetorialidade, participao ativa da populao com prioridade para o desenvolvimento local. Na primeira matriz existe uma tendncia a estruturar os problemas de sade, a partir da concepo de risco e vulnerabilidade por meio de critrios objetivos, o que obviamente define com preciso o problema, os objetos, a interveno, os resultados esperados. Neste sentido, indivduos ou grupos tm o lugar de unidade amostral/unidade de interveno, a subjetividade e a dinmica da vida so subsumidos a variveis epidemiolgicas. Para Hartz (1999), avaliar um programa muito mais que apenas estimar os diferenciais de risco ao final de uma interveno. Na segunda matriz na qual se agrupam as propostas de interveno de carter mais amplo, presentes nos pressupostos e articuladas aos discursos que orientam as polticas de sade, as aes desenvolvidas ocorrem no nvel de macropolticas, em algumas vezes sem nenhuma traduo no nvel das prticas organizacionais.

Neste sentido e tomando o Sistema nico de Sade brasileiro como referncia, avaliar aspectos estreitamente vinculados ao iderio da promoo da sade como a descentralizao poltico-gerencial do sistema e a participao da populao, implica qualificar e institucionalizar a avaliao nos diversos nveis de governo comprometidos com as mudanas do modelo assistencial do SUS (Hartz, 2002). Silva (1999), discutindo a avaliao do processo de descentralizao da poltica de sade brasileira, considera como objeto a municipalizao da sade, aponta as perspectivas metodolgicas integradoras que articulam aspectos quantitativos e qualitativos disponveis no repertrio avaliativo. Sugere dois atributos para o monitoramento do processo de descentralizao a cobertura e a efetividade , considerando que monitorar significa promover uma avaliao sistemtica sobre algumas caractersticas das prticas ou objetos. Mais difcil se torna a tarefa de avaliar outro eixo organizacional do SUS, a integralidade da ateno. Para Ceclio (2001), o modo concreto de articular aes dizendo-as integrais no cuidado define o patamar tico e de programao e avaliao da qualidade da assistncia, dimenses situadas no ncleo duro do planejamento e gesto em sade. Para Hartz (2002), institucionalizar a avaliao exige a definio de uma poltica para avaliar polticas que apresente um mnimo de diretrizes relativas aos propsitos e recursos atribudos avaliao. Esto entre estas diretrizes a estrutura: a localizao e abordagens metodolgicas das instncias de avaliao; a prtica: as relaes estabelecidas com a gesto; e a tomada de decises utilizao. Se as diretrizes mnimas apontadas acima se mostram imprescindveis para a institucionalizao da avaliao como poltica, ter a avaliao instituda na estrutura da poltica requer alguma cautela em razo das inmeras transformaes que as intenes, diretrizes e normas que orientam a poltica sofrem ao serem implantadas no mbito federal, estadual e municipal de gesto do sistema. Este cuidado se torna particularmente importante no Brasil, diante da difcil e desigual realidade socioeconmica, da extenso territorial nacional, da heterogeneidade dos problemas regionais, das distintas capacidades locais e da diversidade cultural. preciso promover prticas solidrias, criativas e flexveis que contribuam para superar relaes excludentes e si-

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tuaes de iniqidade, e concretizem propsitos sociais de bem-estar para todos. Nesse sentido, a questo que se levanta a respeito do institudo ser capaz de manter sua potncia instituinte, ou seja, como equacionar a necessidade de a avaliao ser desenhada em funo da plasticidade e flexibilidade do objeto e ao mesmo tempo apresentar os critrios de utilidade, factibilidade, propriedade e acurcia (Pedrosa, 2001). Isto, considerando-se que promover a sade dos indivduos e de suas comunidades significa atuar sobre os determinantes da sade e da doena que se encontram na dimenso subjetiva de cada indivduo, na objetividade com que a vida se faz presente para pessoas e comunidades e nos processos sociais que se expressam na dimenso poltica e cultural. A terceira matriz diz respeito a programas e projetos que no se limitam esfera do setor sade, tm abrangncia localizada em territrios definidos, definem grupos populacionais como sujeitos da interveno e procuram articular-se com outros setores sociais. Bryant (2002) considera que o desenvolvimento de polticas pblicas saudveis e de programas locais de sade pblica tem sido fundamentado por conhecimentos cientficos estreitamente relacionados aos modelos clnico e epidemiolgico. Segundo o autor, esta centralidade tem levado, por parte de autores norteamericanos, a uma nfase na temtica sobre estilos de vida como um problema que modela os programas de ateno sade e utilizao de mtodos quantitativos para avaliar os efeitos de intervenes dessa natureza. Contrariamente, tem deixado de priorizar as questes sociais e econmicas que exercem influncia na sade e no bem-estar, como a pobreza e o ambiente. Considerando a necessidade de identificar propostas de avaliao mais condizentes com a idia da totalidade da sade, no somente delimitada pelo arsenal de conhecimentos e tecnologias existentes no campo mdico, mas abarcando as propostas de desinstitucionalizao da ateno sade, Furtado (2001) apresenta uma proposta de mtodo construtivista. Tratase de uma avaliao participativa mtodo no qual articula os preceitos da avaliao de quarta gerao ou avaliao de empoderamento sugerido por Guba & Lincoln (1989) com o Mtodo da Roda sugerido por Campos (2000). O Mtodo da Roda, grupo de pessoas em crculo debatendo determinada questo, se apresenta como um dispositivo para pensar e

transformar o Estado, as relaes econmicas e sociais, mas tambm as relaes familiares, entre os gneros, os sistemas de sade, de educao, as igrejas, partidos, movimentos, alterar, enfim, o modo de gesto das instituies. Tudo passvel de crticas e mudanas. Uma ampliao do espao tradicional da poltica e, ao mesmo tempo, uma reconstruo dos modos de fazer poltica (Campos, 2000). Para Furtado (2001), a articulao dos dois mtodos contribuiria para a construo de novos sentidos e significados da interveno e da avaliao, considerando dimenses como o estabelecimento de contratos e compromissos, negociaes concretas entre desejos e interesses, mediados por uma postura tica que garante igual valor s manifestaes dos implicados na Roda. Esse processo define o problema, a interveno e a avaliao. Assim resgata-se o papel da avaliao como dispositivo pedaggico para grupos de implicados na interveno, que no dizer de Silva & Brando (2003) significa a elaborao, negociao e aplicao de critrios explcitos de anlise, em um exerccio metodolgico cuidadoso e preciso, com vistas a conhecer, medir, determinar ou julgar o contedo, mrito, valor ou estado de um determinado objeto, a fim de estimular e facilitar processos de aprendizagem e de desenvolvimento de pessoas e organizaes. Na conjuntura atual possvel formular polticas pblicas de sade com a participao da sociedade, nas quais os projetos de vida para a autonomia, construdos pela sociedade, sejam polticas do Estado Democrtico Popular. Sendo assim, necessrio que a sociedade civil e os movimentos sociais se tornem formuladores dessas polticas, participem de sua gesto e exeram o controle pblico de sua implementao. Quando as relaes entre movimentos sociais e Governo se caracterizam como relaes em que o primeiro exerce o papel do sujeito vitimado, de apresentador de demandas por recursos e o segundo representa o doador destes recursos, institui-se uma relao na qual no existe comunicao, nem condies para que seja produzido um acontecimento. Assim, no processo de institucionalizao das aes de promoo da sade e da avaliao dessas intervenes possvel trabalhar na micropolitica do encontro com a sociedade civil considerada interlocutora. O encontro espao de aprendizagem no qual as aes de promoo da sade podem ser concebidas como dispositi-

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Pedrosa, J. I. S.

vos instituintes de novas relaes entre pessoas, saberes e prticas ampliadas de sade. Do encontro entre estes atores possvel construir projetos voltados para a promoo da sade. A avaliao, como dispositivo pedaggico na construo de polticas de promoo da sade, assume tambm o carter de instrumento de responsabilizao de cada ator nessa construo, que define seu lugar no processo e seu projeto a partir da reflexo a respeito do como e para que avaliar. Sendo necessariamente participativa, a avaliao em promoo da sade pressupe negociao, pactuao e deciso coletiva entre os atores envolvidos, organizada em co-gesto, conduzidas pelos diferentes atores de uma instituio, organizao ou movimento social com a intencionalidade de transformao. Como campo complexo e ao especializada, a avaliao em promoo da sade no ne-

ga os critrios de competncia cientfica observados nas pesquisas avaliativas. Ultrapassa, entretanto, a racionalidade instrumental na medida em que orientada mais pelos princpios da comunidade do que do mercado ou do Estado, trabalhando na dialtica entre a regulao (o institudo) e a emancipao (instituinte), sendo, portanto, transdisciplinar e multicultural. Finalmente a avaliao em promoo da sade uma ao permanente. Neste sentido deve ser descentralizada radicalmente, ascendente, sendo suas indagaes originadas no espao da prpria interveno em seu contexto. Ou seja, de dentro para fora, de modo que contribua para a democratizao institucional, o desenvolvimento da capacidade de aprendizagem poltica e de enfrentamento criativo dos problemas que fazem parte da vida a maior expresso da promoo da sade.

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Artigo apresentado em 26/4/2004 Aprovado em 6/6/2004 Verso final apresentada em 26/6/2004

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