LAPORAN KASUS KECIL LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN CHF NYHA III IV, AZOTEMIA, DIABETES MELLITUS TIPE 2 OBESE,

, HIPERTENSI STAGE II DAN HIPERURISEMIA

Oleh : Lina Maylani G 0002 087

Pembimbing :

Dr. Widhi Prasidha S

Dr. Dani Redhono, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA 2007 LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan B. Keluhan Utama Bengkak pada kemaluan C. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 hari SMRS penderita mengeluhkan kemaluannya menjadi besar, terasa berat sehingga sulit ketika digunakan untuk berjalan. Sejak kurang lebih 2 bulan SMRS penderita mengeluhkan bengkak pada kedua kakinya, bengkak hilang timbul, bertambah pada siang dan sore hari serta berkurang pada pagi hari. Bengkak bertambah besar dan meluas ke perut dan juga kemaluan. Penderita juga mengeluhkan sesak, Sejak 15 hari SMRS pasien merasakan sesak napas. Sesak napas dirasakan kumat-kumatan, tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun keadaan emosi pasien. Sesak juga tidak dipengaruhi oleh debu : : : : : : : : : : : Tn. Y 58 tahun Laki-laki Tegal Weden 01/05 TTG Gondo Wonosari Klaten Jawa Islam Menikah Supir 866525 22 Oktober 2007 24 Oktober 2007

dan kotoran. Sesak tidak berkurang dengan istirahat, perubahan posisi duduk atau posisi duduk. Sesak dirasakan semakin berat saat aktivitas dan pasien merasa sesak ketika berjalan jauh. Keluhan terbangun dari tidur karena sesak saat tengah malam disangkal. Nyeri dada kadang-kadang, berdebar-debar kadang-kadang. Sejak 15 hari SMRS pasien menderita batuk. Batuk ngikil, terutama pagi hari saat bangun tidur. Batuk berdahak, dahak berwarna putih bening, kental. Batuk darah tidak dikeluhkan, nyeri ulu hati (-), lemas (+), sakit kepala (-), panas (-), batuk (-). Selama sakit BAK berkurang 3-5x sehari @ 1/2 gelas belimbing, warna kuning, nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), anyang-anyangan (-) Sekitar 6 bulan SMRS, penderita sering mengeluhkan mudah haus, mudah lapar sering BAK terutama pada malam hari lebih dari 5x @ 1 gelas belimbing warna kuning jernih dan kadang-kadang cepat lelah, serta merasa berat badannya turun. Penderita lalu memeriksakan diri dan dari hasil laboratorium didapatkan kadar gula yang tinggi. D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Riwayat sakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat jantung Riwayat asma Riwayat sakit ginjal Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal, tidak tahu : disangkal. : disangkal. : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. 2. 3. Riwayat hipertensi Riwayat sakit jantung Riwayat DM : disangkal : disangkal. : (+), ibu

F. Riwayat Kebiasaan 1. 2. 3. 4. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal. Riwayat minum jamu Riwayat minum-minuman keras Riwayat merokok : (+), jamu godok dan jamu dari bahan tradisional : disangkal. : disangkal.

G. Riwayat Gizi Penderita sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe, tahu, sayur kadang-kadang daging atau ikan. Penderita jarang makan buah-buahan dan minum susu. H. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang pria umur 58 tahun, seorang supir. Saat ini penderita tinggal bersama istri dan dua anaknya. Anak-anak yang lain sudah berkeluarga dan tinggal terpisah. Biaya hidup sehari-hari dibiayai dari uang hasil pekerjaan dan pemberian anaknya. Pasien berobat dengan ASKES JPKMM. I. Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala Mata Hidung Telinga : bengkak pada kemaluan : sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-). : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), berkunang - kunang (-). : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut

: gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-).

Tenggorokan Sistem Respirasi Sistem Cardiovaskuler

: sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-). : sesak napas (+), batuk (+), batuk darah (-), mengi (-). : nyeri dada (+), berdebar-debar (+), sesak nafas saat berjalan jauh (+).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan bertambah (+), mudah haus (+), mual (-), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), perut sebah (-), BAK lebih dari 5x sehari terutama pada malam hari @ 1 gelas belimbing, warna kuning jernih. Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+), kejang (-) Sistem Genitourinaria : BAK 3-5x sehari @ 1/2 gelas belimbing, warna kuning pekat, nyeri ketika buang air kecil anyang-anyangan (-), panas saat BAK (-) Ekstremitas Atas Bawah Sistem Neuropsikiatri : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-). : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-). : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-). II. A. lebih B. Tanda Vital : PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan (-),

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Oktober 2007 :

Tensi Respirasi Nadi Suhu Status Gizi Berat Badan BMI Kesan C. Kulit D. Kepala E. Mata : : :

: 150/90 mmHg : 26 x / menit : 104 x / menit, isi cukup, reguler : 36,5 C (axiller) : 95 kg : 37,10 kg/m2 : overweight

Tinggi Badan : 160cm

keriput, warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (-), hiperpigmentasi (-). bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (+), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-) conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

F. Telinga G. Hidung H. Mulut

: : :

sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-). nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex ore (-). sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-).

I. Leher J. Limfonodi K. Thorax

JVP meningkat ( R + 3 ), trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-). : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-), pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung :

Inspeksi Palpasi Perkusi

: ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan parasternal tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 2 cm LMCS : batas jantung kiri atas batas jantung kiri bawah batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea parasternalis sinistra : spatium intercostale VI, 2 cm lateral linea medio clavicularis sinistra : spatium intercostale intercostale II, V, linea linea parasternalis dextra batas jantung kanan bawah : spatium Kesan : batas jantung kesan melebar parasternalis dextra

Auskultasi : Heart Rate 104 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas meningkat, reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo : Depan Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. melebar, retraksi intercostal (-). Palpasi Statis Perkusi Kanan Kiri : sonor : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru lambung di Spatium Inter Costale (SIC) VI linea medioclavicularis sinistra. Auskultasi : simetris Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

Kanan

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di daerah basal, eksperium diperpanjang (-), wheezing (-).

Kiri

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di daerah basal, wheezing (-).

L. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venectasi (-), cicatrix (-), striae (-), oedem (-). Auskultasi : peristaltik (+), nyeri ketok costovertebral (-) Perkusi Palpasi : tympani, pekak alih (+) : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 cm BACD, tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-) dan lien tidak teraba. M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-). N. Ekstremitas : Extremitas superior Dextra Sinistra + + 5 5 Normal Normal +2 +2 Extremitas inferior Dextra Sinistra + + 5 5 normal Normal +2 +2 -

Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Sponn nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis

III.
Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT CT BT MCV MCH MCHC Gol Darah GDS G 2 PP GDP Tot Protein Albumin Globulin Kolestrol total Trigliserid Alkali Phost Gamma GT Bil. Total Bil.Direk Bil.Indirek SGOT SGPT HDL LDL Ureum Creatinin LED 1 LED 2 As urat Na K Ca Cl CKMB Urinalisis: protein glukosa eritrosit pH

PEMERIKSAAN PENUNJANG
22/10/07 12,4 37,3 3,86 7,5 269 23/10/07 Satuan g/dl % 6 10 / L 103 / L 103/ L Menit Menit m3 mg % mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl g/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mm/jam mm/jam mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L U/L 500 100 150 6 Mg/dl mg/dl Rujukan 12-16 38-47 4,2-5,4 4,5-11 150-440 9-15 1-3 80-99 27-35 30-35 <110 76-110 6,6-8,7 3,5-5 0,6-5,2 50-200 50-150 0-270 5-39 0-1,1 0-0,25 0-0,75 0,0-38 0,0-41 49-74 0-130 10-50 0,6-1,1 0 15 0 20 3,4-7 136-146 3,5-5,1 1-1,2 98-106

Laboratorium

A 195 139 122 5,9 2,7 3,2 228 69

70 2,7

32 34 54 160 76 1,8

8,4 141 4,6 108 22

IV.

DAFTAR ABNORMALITAS 1. Bengkak pada kemaluan 2. Bengkak pada ekstremitas dan perut 3. Sesak saat aktivitas dan berjalan jauh 4. Nyeri dada 5. Berdebar-debar 6. Batuk berdahak 7. BAK berkurang selama sakit 8. Mudah haus 9. Mudah lapar 10. Sering BAK malam hari 11. Cepat lelah 12. Berat badan turun 13. Riwayat DM pada keluarga : (+), ibu 14. Tekanan darah : 150/90 mmHg 15. BMI 37,10 kg/10 m2 16. JVP meningkat (R + 3) 22. Ureum 70 23. Kreatinin 2,7 24. GDP 122 25. Total protein 5,9 26. Albumin 2,7 27. Kolesterol total 228 28. LDL 160 29. Asam urat 8,4 30. Protein 500 31. Glukosa 100 32. Eritrosit 150 33. EKG didapatkan

10

17. Batas jantung kesan melebar 18. RBH (+) di daerah basal 19. Pekak alih (+) 20. Hepar teraba 3 cm BACD 21. GDS 195

V.

ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 2, 3, 4, 5, 6, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 26, 27, 28, 29, 34 CHF NYHA III - IV 2. Abnormalitas 1, 7, 23, 24, 31 Azotemia 3. Abnormalitas 8, 9, 10, 11, 12, 13, 22 Diabetes Mellitus tipe II Obese 4. Abnormalitas 14, 16 Hipertensi Stage II 11

5. VI.

Abnormalitas 30 Hiperuresemia PROBLEM 1. CHF NYHA III - IV 2. Azotemia DD Nefropati DM ARF 3. Diabetes Mellitus tipe II Obese 4. Hipertensi Stage II 5. Hiperuresemia

VII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. CHF NYHA III IV Ass : Menentukan Diagnosis Fungsi Anatomi Etiologi Ip Dx Terapi : Echocardiografi : O2 2 L/menit Mx Ex : Keadaan umum, tanda vital : Memberitahukan penyakitnya Problem 2. Azotemia Ass :Ip Dx :pada pasien dan keluarga mengenai : Decompensatio Cordis : Hipertrofi ventrikel kiri : Penyakit Jantung Hipertensi

12

Terapi

: -

Mx Ex

: Keadaan umum, tanda vital : Memberitahukan penyakitnya pada pasien dan keluarga mengenai

Problem 3. DM tipe 2 Berat badan lebih Ass : - Status glikemi DD Komplikasi : Nefropati DM Neuropati DM Retinopati DM Ip Dx : Terapi Mx Ex HbA1C Ureum, creatinin, albuminuria Funduskopi

: - Diet DM 1700 kalori : Keadaan umum, tanda vital, GDS : Memberitahukan penyakitnya Pola hidup sehat pada pasien dan keluarga mengenai

Problem 4. Hipertensi Derajat II Ass : DD : - Hipertensi : - emergensi - urgensi - Komplikasi target organ : jantung otak penyakit ginjal kronis penyakit arteri perifer retinopati

13

Ip Dx

: - CT scan, proteinuria, EKG - kolesterol, trigliserid, HDL, LDL, funduskopi - ureum, creatinin

Terapi

: Diet rendah garam 5 g/hari -

Mx Ex

: Keadaan Umum, tensi, nadi, elektrolit : - Memberitahukan pasien mengenai penyakitnya - Diet rendah garam - Diet rendah lemak

Problem 5. Hiperurisemia Ass Ip Dx Terapi Mx Ex : Intake berlebihan DD : Penurunan ekskresi : Darah rutin, kreatinin darah, urin rutin : Diet rendah purin : : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan diet rendah purin

14