You are on page 1of 15

SOLICITUD:COMUNICO ACCIDENTE Seor

Director de Inspeccion laboral, Seguridad y Salud Ocupacional de la Direccion Regional de Trabajo y Promocion

Sociedad Minera Diamantina SAA con RUC 20140262405 con domicilio en el Asiento Minero Diamantina, cito en el Distrito de Ispacas Chuquibamba Provincia de Condesuyos del Departaamneto de Arequipa, debidamente representada por su icepresidente Legal Doctor Julio Castro Pavez identificado con DNI 45205279 ante Ud. Con debido respeto digo: Que, conformidad con los dispuesto en el articulo 35 del DL 910-Ley General de Inspeccion de Trabajo y Defensa del Trabajador,mediante la prresente cumplo con alcanzar a su despacho copia de la solicitud de atencion medica por accidente de trabajo, aviso de accidente de Trabajo y notificacion y denuncia de trabajo producida el 10 de noviembre del 2011, en nuestro asiento minero con un trabajador de nuestra empresa. La persona accidentada fue Carlos Caceres Perez en tal virtud, aUd. Pido por cumplida nuestra obligacion. OTROSI: Adjunto copias fotostaticas de los documentos anteriormente mencionados. Arequipa, 17 de noviembre del 2011

Vicepresidente legal Julio Castro Perez

Gerente de Recursos Humanos

Firma y sello del Medico Tratante

SOLICITUD DE ATENCION MEDICA POR ACCIDENTE DE TRABAJO

I. CENTRO ASISTENCIAL QUE EFECTUA LA ATENCION MEDICA INMEDIATA NOMBRE DEL CENTRO DE ATENCION DIRRECION POLICLINICO DE LA SOCIEDAD MINERA DIAMANTINA SAA ASIENTO MINERO DISTRITO ISPACAS, CHUQUIBAMBA, AREQUIPA

2. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Razon social Domicilio principal RUC : 20140262405 SOCIEDAD MINERA DIAMANTINA SAA ASIENTO MINERO DISTRITO ISPACAS, CHUQUIBAMBA, AREQUIPA N CONTRATO 9426

3.DATOS DEL TRABAJADOR Apellidos y nombres CACERES PEREZ CARLOS Domicilio CAMPIA DORADA F-4 LA PAISAJISTA, HUNTER CARGO O PUESTO
TECNICO METALURGIA II

AREA DE TRABAJO

METALURGIA CONCENTRADORA

4 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Fecha 10/11/2011 Lugar del accidente hora 14:15 PM turno de 7:30 AM A 17:30 PM

LABORATORIO DE METALURGIA COLOCACION DE MUESTRAS DE CONTROL EN EL HORNO GREIRE

Describa brevemente como y por que ocurrio el accidente

REGISTRO DE VERIFICACION DE ACCIDENTES DE TRANSITO I.- INFORMACION GENERAL 1.- N de expediente 000320 11/11/2011

Ao

11

2.- Fecha de ingreso del expediente

3.- Direccin Regional / Zona de trabajo II.- DATOS DE LA EMPRESA A.- EMPRESA EMPLEADORA 4.- Nombre o Razn social de la Empresa

5.- RUC

SOCIEDAD MINERA DIAMANTINA SAA 20140262405


6.- Direccin del centro de trabajo: Av./Jr./Psje/Calle CP 7.- Urb. AA.HH.

ASIENTO MINERO DISTRITO ISPACAS, CHUQUIBAMBA, AREQUIPA


8.- Nmero 12.- Telfono -------------9.- Sector -------------10.- Mz. ----11.- Lote -------------------14.- Ubigeo (no llenar) 16.-CIU(no llenar) 17.-ER(no llenar)

484016
13.- Distrito CHUQUIBAMBA 15.- Actividad econmica (describir en detalle) 18.- N trabajadores MINERA M F

B.- EMPRESA USUARIA DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE 19.- Nombre o Razn social 21.- Direccin del centro de trabajo: Av./Jr./Psje/Calle CP 23.- Nmero 27.- Telfono 28.- Distrito 30.- Actividad econmica (describir en detalle) 33.- N trabajadores M F 24.- Sector 25.- Mz.

20.- RUC 22.- Urb. AA.HH.

26.- Lote

29.- Ubigeo (no llenar) 31.-CIU(no llenar) 32.-ER(no llenar)

III.- DATOS DEL TRABAJADOR 34.- Apellido Paterno

CACERES

35.- Apellido Materno

PEREZ 36.- Nombres

CARLOS
37.- Direccin del TRABAJADOR: Av./Jr./Psje/Calle 38.- Urb. AA.HH. CP

LA PAISAJISTA, DORADA 39.- Nmero 43.- Telfono 44.- Distrito llenar) 46.-DNI ---------------40.- Sector 41.- Mz. F

CAMPIA
42.- Lote

HUNTER

45.- Ubigeo (no

40028516

47.- Carnet de Extranjera------------

48.- Categora ocupacional (ver tabla 2) SexoM Masculino

Otros

49.- Edad

50.-

Femenino 51.- Fecha de ingreso al centro de trabajo 52.- Registro en planilla Remuneracin S/. :1500.00 30/05/2009 (Mensual) 54.- Antigedad en el puesto de trabajo (Aos, meses y das) 55.- Fecha del accidente 10/11/2011 PM D M A 57.- Turno 1 Maana 2 Tarde (_) 3 Noche 58.- Lugar del Accidente (describir) LABORATORIO/ METALURGIA CONCENTRADORA

1 SI

53.2 NO

56.- Hora 14.15

59.- Trabajo que realizaba al momento de ocurrir el accidente (describir)

COLOCACION DE MUESTRAS DE CONTROL EN EL HORNO GREIRE

60.- Manera en que se produjo el accidente (describir) SU ANTEBRAZO ENYTRA EN CONTACTO CON LA PARRILLA DEL HORNO

Codificar segn tablas (que se describen en la gua metodologa) 61.- Forma de accidente: |Tabla N 03| 21 Otros (Describir) 62.- Agente causante: |Tabla N 04| 17 Otros (Describir) 63.- Parte del cuerpo lesionada |Tabla N 05| 33 Otros (Describir) 64.- Naturaleza de la lesion |Tabla N 06| 14 Otros (Describir)

V.- CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE 65.- Accidente Leve (_) 66.- Accidente incapacitante 65.1- Total temporal 65.2- Parcial Permanente 65.3- Total Permantente 67.- Accidente Mortal (_) A

(X_) (_) (_) 68.- Fecha del deceso: D M

VI.- CONSTATACIONES DEL CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 69.- La empresa empleadora est inscrita en el registro de entidades que desarrollan actividades de alto riesgo del MTPE SI (_X) NO (_) 70.- La empresa ha contratado la pliza del SCTR con cobertura salud? Pago la prima al da SI (X_) NO (_) SI (X_) NO (_) 71.- La empresa ha contratado la pliza del SCTR con cobertura invalidez y sobrevivencia? Pago la prima al da SI (X_) NO (_) SI (_X) NO (_) 72.- La empresa ha adoptado medidas de seguridad en el lugar del accidente? S: X Total (_X) Parcial (_) NO (_) OBSERVACIONES LA PERSONA ESTA CON DESCANSO MEDICO DE TRES DIAS PASADO EL DESCANSO RETORNAAR A SUS LABORES CORRESPONDIENTES

FICHA UNICA DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Cdigo de identificacin del accidente

Apellidos y nombres Domicilio Documento de identidad

1.DATOS DEL TRABAJADOR CACERES PEREZ CARLOS CAMPIA DORADA F-4 LA PAISAJISTA, HUNTER Categora del Antigedad en el puesto de trabajo edad
trabajador TABLA 1

genero

40028516

DIAS

10 MESES

03 AOS

02

45

M X

Razon social Domicilio principal RUC : 20140262405

2. DATOS DEL EMPLEADOR SOCIEDAD MINERA DIAMANTINA SAA ASIENTO MINERO DISTRITO ISPACAS, CHUQUIBAMBA, AREQUIPA CIIU: TABLA 2 230 telefonos

484016

Razon social Domicilio principal RUC:20140262405

3.DATOS DE LA EMPRESA USUARIA( DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE) SOCIEDAD MINERA DIAMANTINA SAA ASIENTO MINERO DISTRITO ISPACAS, CHUQUIBAMBA, AREQUIPA CIIU: TABLA 2 230 telefonos 484016

4 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Fecha 10/11/2011 hora 14:15 PM turno de 7:30 AM A 17:30 PM Lugar del accidente METALURGIA /CONCENTRADORA COLOCACION DE MUESTRAS DE CONTROL EN EL HORNO Labor que realizaba al momento del accidente -------------------------------------------------------------- GREIRE Testigo del accidente NINGUNO DNI:--------------------------Agente Forma de accidente (tabla3) 21 17 LUIS GONZALES LUIS GONZALES 11/11/2011 causante(tabla4) JAVIER LERNER

Apellidos y nombres de la persona que condujo al accidentado

Firma de la persona que condujo Fecha de al accidentado recepcion

firma y sello de recepcion

5. CERTIFICACION MEDICA Cento asistencial Fecha de ingreso (DD/MM/AA) Parte del cuerpo afectado(tabla 5) Diagnostico presuntivo Apellidos y nombres del medico tratante POLICLINICO DE LA SOCIEDAD MINERA DIAMANTINA SAA 10/11/2011 ANTEBRAZO ( 33) QUEMADURAS 2 GRADO N de CMP ----------------CARLOS JAVIER TALAVERA DIAZ Cdigo -----------------------------CIE-10 CARLOS TALAVERA D Firma de medico tratante Hora de ingreso Tipo de lesin 14:20PM 14

SOLICITUD:COMUNICO ACCIDENTE Seor


Director de Inspeccion laboral, Seguridad y Salud Ocupacional de la Direccion Regional de Trabajo y Promocion

La empresa INKABOR S.A. con RUC 20174472125 con domicilio en la calle Jacinto ibaez 125- parque industrial del distrito del cercado de Arequipa provincia de Arequipa del departamento de Arequipa , debidamente representada por su procurador Legal Doctor Miguel Alvarez Medina identificado con DNI 29293416 ante Ud. Con debido respeto digo: Que, conformidad con los dispuesto en el articulo 35 del DL 910-Ley General de Inspeccion de Trabajo y Defensa del Trabajador,mediante la prresente cumplo con alcanzar a su despacho copia de la solicitud de atencion medica por accidente de trabajo, aviso de accidente de Trabajo , notificacion y denuncia de trabajo producida el 21 de noviembre del 2011, en instalaciones de nuestra empresa. La persona accidentada fue Domingo Mestas Cabana en virtud, Pido a Ud por cumplida nuestra obligacin. NOTA : Adjunto copias fotostaticas de los documentos anteriormente mencionados. Arequipa, 24 de noviembre del 2011

Vicepresidente legal Julio Castro Perez

Gerente de Recursos Humanos

Firma y sello del Medico Tratante

SOLICITUD DE ATENCION MEDICA POR ACCIDENTE DE TRABAJO

I. CENTRO ASISTENCIAL QUE EFECTUA LA ATENCION MEDICA INMEDIATA NOMBRE DEL CENTRO DE ATENCION DIRRECION METROPOLITANO ESASALUD CALLE PERAL S/N

2. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Razon social Domicilio principal RUC : 20174472125 INKABOR SA JACINTO IBAEZ 125 N CONTRATO 94268

3.DATOS DEL TRABAJADOR Apellidos y nombres MESTAS CABANA DOMINGO Domicilio CALLE AMAZONAS 142 CARGO O PUESTO
OPERARIO

AREA DE TRABAJO

produccin

4 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Fecha 21/11/2011 Lugar del accidente hora 10:40 Am turno de 10:00 AM A 17:00 PM

AREA DE REFRIGERACION Resbaln por parte del trabajador cuando se encontraba desplazndose al rea de refrigeracin sosteniendo producto elaborados .

Describa brevemente como y por que ocurrio el accidente

REGISTRO DE VERIFICACION DE ACCIDENTES DE TRANSITO I.- INFORMACION GENERAL 1.- N de expediente 000322 21/11/2011

Ao

11

2.- Fecha de ingreso del expediente

3.- Direccin Regional / Zona de trabajo II.- DATOS DE LA EMPRESA A.- EMPRESA EMPLEADORA 4.- Nombre o Razn social de la Empresa

5.- RUC

INKABOR
CP

20174472125
7.- Urb. AA.HH.

6.- Direccin del centro de trabajo: Av./Jr./Psje/Calle

JACINTO IBAEZ 125


8.- Nmero 12.- Telfono -------------9.- Sector -------------10.- Mz. ----11.- Lote --------------------

464006
13.- Distrito 14.- Ubigeo (no llenar) arequipa 15.- Actividad econmica (describir en detalle) 16.-CIU(no llenar) 17.-ER(no llenar) 18.- N trabajadores TRANSFORMACION DE MINERALES M F B.- EMPRESA USUARIA DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE 19.- Nombre o Razn social 21.- Direccin del centro de trabajo: Av./Jr./Psje/Calle CP 23.- Nmero 27.- Telfono 28.- Distrito 30.- Actividad econmica (describir en detalle) 33.- N trabajadores M F 24.- Sector 25.- Mz. 26.- Lote

20.- RUC 22.- Urb. AA.HH.

29.- Ubigeo (no llenar) 31.-CIU(no llenar) 32.-ER(no llenar)

III.- DATOS DEL TRABAJADOR 34.- Apellido Paterno Nombres DOMINGO 37.- Direccin del TRABAJADOR: Av./Jr./Psje/Calle 38.- Urb. AA.HH. CP

MESTAS

35.- Apellido Materno

CABANA

36.-

CALLE AMAZONAS
39.- Nmero 43.- Telfono 44.- Distrito llenar) 46.-DNI ----48.- Categora ocupacional (ver tabla 2) SexoM Masculino Otros 49.- Edad 50.142 40.- Sector 41.- Mz. 42.- Lote

SELVA ALEGRE

45.- Ubigeo (no

29308617

47.- Carnet de Extranjera-----------------------

Femenino 51.- Fecha de ingreso al centro de trabajo 52.- Registro en planilla Remuneracin S/. :2500 05/04/2005 (Mensual) 54.- Antigedad en el puesto de trabajo 6 aos 8 meses 12dias (Aos, meses y das) 55.- Fecha del accidente 21/11/2011 AM D M A 57.- Turno 1 Maana 2 Tarde (_) 3 Noche 58.- Lugar del Accidente (describir) AREA DE REFRIGERACIN

1 SI

53.2 NO

56.- Hora 10:40

59.- Trabajo que realizaba al momento de ocurrir el accidente (describir)

CARGANDO PRODUCTOS ELABORADOS EN EL REA DE REFRIGERACIN

60.- Manera en que se produjo el accidente (describir) RESBALN PRODUCINDOSE CADA A NIVEL EN DICHA REA DESCRITA ANTERIORMENTE

Codificar segn tablas (que se describen en la gua metodologa) 61.- Forma de accidente: |Tabla N 03| 1 Otros (Describir) 62.- Agente causante: |Tabla N 04| 1 Otros (Describir) 63.- Parte del cuerpo lesionada |Tabla N 05| 22 Otros (Describir) 64.- Naturaleza de la lesion |Tabla N 06| 10 Otros (Describir)

V.- CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE 65.- Accidente Leve (_) 66.- Accidente incapacitante 65.1- Total temporal 65.2- Parcial Permanente 65.3- Total Permantente 67.- Accidente Mortal (_) A

(X_) (_) (_) 68.- Fecha del deceso: D M

VI.- CONSTATACIONES DEL CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 69.- La empresa empleadora est inscrita en el registro de entidades que desarrollan actividades de alto riesgo del MTPE SI (_X) NO (_) 70.- La empresa ha contratado la pliza del SCTR con cobertura salud? Pago la prima al da SI (X_) NO (_) SI (X_) NO (_) 71.- La empresa ha contratado la pliza del SCTR con cobertura invalidez y sobrevivencia? Pago la prima al da SI (X_) NO (_) SI (_X) NO (_) 72.- La empresa ha adoptado medidas de seguridad en el lugar del accidente? S: X Total (_X) Parcial (_) NO (_) OBSERVACIONES LA PERSONA ESTA CON DESCANSO MEDICO DE 6 DIAS PASADO EL DESCANSO RETORNAAR A SUS LABORES CORRESPONDIENTES

FICHA UNICA DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Cdigo de identificacin del accidente

Apellidos y nombres Domicilio Documento de identidad

1.DATOS DEL TRABAJADOR MESTAS CABANA DOMINGO CALLE AMAZONAS 142 Categora del Antigedad en el puesto de trabajo
trabajador TABLA 1

edad

genero

429308617

DIAS

12 MESES

08 AOS

06

51

M X

2. DATOS DEL EMPLEADOR Razon social Domicilio principal RUC :20174472125 INKABOR JACINTO IBAEZ 125 CIIU: TABLA 2 230 telefonos 464006

Razon social Domicilio principal RUC:20174472125

3.DATOS DE LA EMPRESA USUARIA( DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE) INKABOR SA JACINTO IBAEZ 125 CIIU: TABLA 2 230 telefonos

464006

4 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Fecha 21/11/2011 hora 10:40 am turno de 9:00 AM A 17:00 PM Lugar del accidente AREA DE REFRIGERACION Labor que realizaba al momento del accidente ESTABA SOSTENIENDO PRODUCTOS ELABORADOS -----------------------------------------------------------Descripcin del accidente RESBALN EN EL REA DE REFRIGERACIN PRODUCINDOSE UNA CADA A NIVEL -------------------------------------------------------------Testigo del accidente Forma de accidente (tabla3) Apellidos y nombres de la persona que condujo al accidentado NINGUNO 1 DNI:--------------------------Agente 17 causante(tabla4) firma y sello de recepcion

Firma de la persona que condujo Fecha de al accidentado recepcion

5. CERTIFICACION MEDICA Cento asistencial Fecha de ingreso (DD/MM/AA) Parte del cuerpo afectado(tabla 5) Diagnostico presuntivo Apellidos y nombres del medico tratante METROPLITANO ESSALUD 21/11/2011 espalda N de CMP Hora de ingreso Tipo de lesin ----------------10:20AM 10

FRACTURA EN LA REGIN LUMBOSACRA Cdigo -----------------------------CIE-10 Firma de medico tratante

You might also like