Original

J Bras Neurocirurg 21 (1): 8-17, 2010

Isolan GR, Santis-isolan PMB, Dobrowolski S, Cioato MG, Meyer FS, Antunes ACM, Pereira AH, Falcetta F, Mousquer P - Consideraes Tcnicas no Treinamento
de Anastomoses Microvasculares em Laboratrio de Microcirurgia.
8
Consideraes Tcnicas no Treinamento de Anastomoses
Microvasculares em Laboratrio de Microcirurgia
Microvascular Anastomosis in the Laboratory Technical Considerations
Gustavo Rassier Isolan
1
Paola Maria Brolin Santis-isolan
2

Samuel Dobrowolski
3

Marta Giotti Cioato
4
Fabola Schons Meyer
5
pio Cludio Martins Antunes
6
Adamastor Humberto Pereira
7
Frederico Falcetta
3a
Pedro Mousquer
3a
1- Neurocirurgio. Professor permanente do curso de ps-graduao em Medicina: Cincias Cirrgicas - Hospital de Clnicas de Porto Alegre .
2- Cirurgi peditrica. Professora adjunta-doutora UFRGS, Servio de Cirurgia Peditrica, Hospital de Clinicas de Porto Alegre.
3- Neurocirurgio, Doutor em Cirurgia (Instituto de Pesquisas Mdicas da Faculdade Evanglica do Paran)
3a- Acadmicos da Faculdade de Medicina da UFRGS.
4- Enfermeira da Unidade de Experimentao animal do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
5- Mdica veterinria da Unidade de Experimentao animal do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
6- Neurocirurgio. Professor Adjunto-doutor, UFRGS e chefe da Unidade de Neurocirurgia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
7- Cirurgio vascular. Professor Adjunto-doutor,UFRGS e chefe do Servio de Cirurgia vascular do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
RESUMO
Anastomoses microvasculares so um procedimento cirr-
gico complexo e um armamento essencial utilizado em diver-
sas subespecialidades. A primeira etapa de treinamento em
anastomose microcirrgica deve ser sempre no laboratrio.
Este artigo uma reviso sobre os fatores envolvidos no para
a realizao de anastomoses microvasculares. Instrumental
cirrgico, microscpio, estrutura do laboratrio, procedimen-
tos cirrgicos, questes ticas e parmetros radiolgicos e his-
tolgicos so discutidos.
Palavras-chave: anastomose microvascular, laboratrio de
microcirurgia, tcnica operatria.
ABSTRACT
Microvascular anastomosis is a complex surgical procedure
and a paramount surgical armamentarium used in several
subspecialities. The first step of training in microsurgical
anastomosis must be always in the microsurgical laboratory.
This article is a comprehensive review of all issues involved
in laboratory to perform microvascular anastomosis. Surgi-
cal instruments, microscope, laboratory installations, surgi-
cal procedures, ethical issues, radiological and histological
parameters are discussed.
Keywords: microvascular anastomisis, microsurgical labora-
tory, microsurgical techniques.
INTRODUO
Os conhecimentos de microcirurgia tm importncia em di-
versas especialidades, sendo dada grande nfase na rea de
cirurgia peditrica, neurocirurgia, cirurgia plstica e cirurgia
vascular, onde as tcnicas de microanastomoses vasculares em
transplantes peditricos e revascularizao cerebral, para citar
alguns exemplos, so um importante elemento no resultado fi-
nal de, por exemplo, um transplante renal ou no tratamento
de complexas patologias vasculares que acometem o sistema
nervoso central ou a base do crnio
14-18
. Avanos tcnicos tm
permitido o reparo de vasos de 1mm de dimetro ou menos.
Dessa maneira, o treinamento de tcnicas microvasculares no
laboratrio de microcirurgia o primeiro passo para os cirur-
gies que desejam tratar estas doenas
1-13
. Dentro do campo da
neurocirurgia, por exemplo, o professor M.G. Yasargil, pionei-
ro da microneurocirurgia, recomenda treinamento em labora-
trio de microcirurgia em microanastomoses de pelo menos 3
meses
18
(Fig 1). O objetivo deste artigo demonstrar as consi-
deraes tcnicas necessrias para um efetivo treinamento em
anastomoses microvasculares em laboratrio de microcirurgia.
Recebido em outubro 2009, aceito em dezembro 2009
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de Anastomoses Microvasculares em Laboratrio de Microcirurgia.
9
TREINAMENTO MICROCIRURGICO
O sucesso do treinamento em tcnicas microvasculares neces-
sita de grande concentrao e persistncia, provocando senti-
mentos de frustrao no incio. O ambiente deve ser calmo e
de preferncia sem interrupes de qualquer natureza. Visando
maximizar o treinamento e diminuir o tremor fisiolgico, que
quase todas as pessoas tm em algum grau, devem ser evitados
exerccios de impacto da musculatura apendicular 24 horas an-
tes do treinamento, bem como cafena e nicotna. Alm disso,
deve-se sustar a atividade durante 5 minutos a cada hora de
treinamento com o objetivo de diminuir a fadiga
5,13
.
Fig. 1. Unidade de Experimentao animal Hospital de Clnicas de Porto Alegre
O instrumental utilizado para anastomoses microvasculares
consiste de micropinas de joalheiro, microtesoura, microcli-
pes, seringa de 10 ml com agulha de insulina com a ponta rom-
ba e angulada a 90 graus, porta-clipe, bisturi nmero 11, retra-
tores e fios monofilametares. O tamanho dos fios deve ser 11-0
para vasos com dimetro de 0,5 mm, 10-0 para vasos com
dimetro de 1.0 mm e 9-0 para vasos com dimetro de 2.0 mm.
A engrenagem e o sistema de lentes do microscpio cirrgico
devem ser minuciosamente conhecidos, devendo o neuroci-
rurgio reconhecer a magnificao que possibilite o melhor
foco: uma combinao padro ocular de 12,5X de aumento
associada a objetiva de 200-mm, o que permite magnificaes
de 4X a 25X. Viso binocular e o trabalho no centro do campo
tambm so cruciais para uma boa tcnica (Fig 2).
Fig. 2. A. Microscpio cirrgico. B. Instrumental microcirrgico.
BIOTRIO PARA EXPERIMENTAO ANIMAL
A Unidade de Experimentao Animal (UEA) faz parte do
Centro de Pesquisa Experimental do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre (HCPA), cujas polticas de pesquisa so regula-
mentadas pelo Programa de Pesquisa e Ps-graduao (GPPG)
da instituio. A UEA destina-se ao desenvolvimento de pes-
quisas com animais, estando integrada aos demais laboratrios
temticos, complementando ou auxiliando nas pesquisas. En-
gaja-se tambm no Programa de Ps-graduao em Medicina:
Cincias Cirrgicas na linha de pesquisa Anatomia Microci-
rrgica do Crebro e da Base do Crnio relevante no Manejo
das Patologias do Sistema Nervoso Central.
Para a realizao de um projeto de pesquisa na unidade, ne-
cessrio que ele seja aprovado pelo Comit de tica do GPPG
do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Todos os procedi-
mentos realizados com animais na UEA seguem a normas
propostas pela Declarao Universal dos Direitos dos Animais
(UNESCO 27 de janeiro de 1978) e das Orientaes ticas
Internacionais para Pesquisa Biomdica Envolvendo Animais
(Council for International Organizations of Medical Sciences
CIOMS) para pesquisa com animais
10
.
A unidade oferece ao pesquisador uma rea fsica de 900 m
distribuda para alojar os animais de acordo com as normas in-
ternacionais pr-estabelecidas para o bem estar dos animais de
laboratrio, alm de disponibilizar materiais especficos para
dar suporte tcnico no manejo e nos procedimentos experimen-
tais. A infra-estrutura adequada para o manejo de animais de
pequeno porte (camundongos, ratos, coelhos e peixes) e mdio
porte (ovelhas, sunos e ces). Dentro desta realidade, a unida-
de dispe de salas de pr-experimentao , sala de bancadas,
sala de recuperao, duas salas cirrgicas, sala de necropsia,
expurgo, sala de armazenamento, seis alojamentos para ani-
mais de pequeno porte e dois de alojamentos para animais de
mdio porte com diviso de baias para o manejo adequado ao
porte do animal. Todos os alojamentos dispem de controle de
temperatura e umidade alem de ciclo de luz diuturno automa-
tizado. A UEA disponibiliza aos pesquisadores instrumentais e
equipamentos que podem ser utilizados de forma compartilha-
da em vrias pesquisas, a fim de otimizar o desenvolvimento de
diferentes projetos simultaneamente.
O suprimento de animais de pesquisa providenciado pela ins-
tituio, pois no possumos um biotrio de produo, assim
sendo permanecem por um perodo de quarentena de 14 dias
com o objetivo de aclimatao e identificao de possveis pa-
tologias que poderiam ser transmitidas aos demais animais,
para s ento serem disponibilizados ao pesquisador.
No que se refere biossegurana, a Unidade de Experimenta-
o Animal busca prevenir, minimizar e ou eliminar os fatores
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de riscos que podem vir a comprometer tanto o animal utiliza-
do na pesquisa quanto o pesquisador e os funcionrios. Assim,
exige-se no s o emprego de equipamento de segurana espe-
cfico (avental, luvas, props, culos protetores e touca), mas
tambm a adoo de prticas seguras no manejo dos animais e
normas de descarte de espcimes. Em relao ao uso e esterili-
zao de materiais utilizados em animais, a unidade respeita os
mtodos recomendados pela Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria, em que os instrumentais so de uso exclusivo para
esse fim e a sua esterilizao realizada a parte dos materiais
utilizados em humanos, evitando assim as complicaes por
agentes infecciosos.
EXERCCIOS EM PLACENTA
A placenta apresenta uma face fetal e outra materna, sendo que
a primeira tem vasos placentrios que possuem ntima relao
com a membrana corinica de forma similar quela que os va-
sos cerebrais tm com a membrana aracnide. Aps retirada de
parte da membrana corinica com o instrumental microcirrgi-
co identificam-se artrias e veias, sendo que o reconhecimento
das primeiras d-se por 3 caractersticas principais que so as
seguintes: as artrias cruzam sobre as veias, tm um calibre
menor e uma parede vascular mais espessa (Fig 3).
Fig. 3. A. Face fetal da placenta sobre a qual sero realizados os exerccios de
microcirurgia. B. Artria cruzando sobre veia.
Um primeiro exerccio consiste de arteriotomia e sntese da
parede arterial. Aps identificao de uma artria apropriada
procede-se a microdisseco da transio entre o vaso selecio-
nado e o estroma placentrio em que este encontra-se aderido
na extenso de aproximadamente 5 cm. Colocam-se ento dois
microclips: primeiro o proximal e aps o distal. O prximo
passo consiste em separar delicadamente a tnica adventcia
da parede do vaso, realizando-se aps a arteriotomia e a sntese
com pontos simples. Liberam-se os microclips e testa-se a pa-
tncia do vaso anastomosado (Fig 4).
Seleciona-se outra artria para a realizao do exerccio se-
guinte, que consistir na realizao de uma anastomose tr-
mino-trminal. As etapas so as mesmas do exerccio anterior
at a colocao dos microclips, quando ento se realiza com
a microtesoura inciso nica e firme transversalmente na
parede arterial a seguir irrigando-se os dois cotos vasculares
com soluo salina. Procede-se ento a anastomose trmino-
terminal. Os dois primeiros pontos so colocados nos plos
superior e inferior respectivamente, ou seja, as 12h e as 6h.
Deixa-se parte do fio desses pontos para conseqente trao
com o objetivo de visualizar o emparelhamento das bordas
do vaso para obteno de uma sutura simtrica. Os prximos
locais da sutura a serem realizados com pontos simples so
aqueles correspondentes s e 9h, 7:30h e 10:30h, ou seja, os
da parede posterior do vaso. Para isso faz-se uma rotao de
180 graus de ambos clipes visando expor esta parede. O pr-
ximo passo desfazer a rotao do vaso e suturar sua parede
anterior com pontos simples s 3h, 1:30h e 4:30h Finalmen-
te retiram-se os microclipes e ordenha-se a regio da artria
com sangue em seu interior em direo a anastomose onde
verifica-se a patncia do vaso e o extravasamento ou no de
sangue pelos pontos de sutura (Fig 5).
Fig. 4 A-D. Etapas da arteriotomia em vaso placentrio.
Fig. 5. A. Passam-se os fios inicialmente na parede posterior do vaso. B. A
sntese da parede anterior realizada no final.
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TREINAMENTO EM ANIMAIS DE LABORATRIO
Toda sociedade tica e consciente deve preocupar-se com o cui-
dado e o uso de qualquer espcie viva. Alm disso, os indiv-
duos que trabalham com animais na pesquisa, no ensino ou em
testes laboratoriais devem valorizar a vida animal, consider-los
seres sensveis, procurar reduzir o sofrimento e ter a responsabi-
lidade de assegurar que o cuidado dado aos animais seja sempre
de excelente qualidade
2,7,9,,13
. Assim sendo, fundamental o em-
prego de tcnicas anestsicas que confiram, alm de conteno
qumica adequada, hipnose e analgesia para que o animal no
apresente dor, permitindo ainda, se a pesquisa exigir avaliao
ps-anestsica, rpida e suave recuperao da anestesia,
7,9,,13
. Os
ratos so os animais mais comuns dentre as espcies utilizadas
para microcirurgia. Por isso esse texto se detm a citar os aspec-
tos mais importantes no manejo dessa espcie.
ANATOMIA DO RATO
REgIO INgUINAL
A regio inguinal do rato, fazendo-se uma analogia embora
grosseira, semelhante a do homem, diferindo essencialmente
no ngulo que esta faz com o eixo do corpo que no primeiro
de 135 enquanto que no homem de 45. Nessa regio, alm
disso, a pele do rato mais frouxa e mvel, possuindo uma
fina camada de msculo e gordura (panniculus carnosus), que
se conecta a derme. A gordura inguinal penetra no tringulo
femural e vai afilando-se em direo ao quadrante inferior do
abdmen. O tringulo femural delimitado superiormente pelo
ligamento inguinal, lateralmente pelos msculos extensores e
medialmente pelos msculos adutores, sendo coberto por uma
fscia supercial. Os vasos e nervo femurais passam atrs do
ponto mdio do canal inguinal. Existe uma densa bainha que
envolve estas estruturas, formando septos entre elas. A dispo-
sio do sentido medial ao lateral veia (1-2 mm de dimetro
externo), artria (0,6 1 mm de dimetro externo) e nervo;
normalmente estes vasos do origem a ramos profundos (veia
e artria femural profunda) (Fig 6.A).
REgIO CERvICAL
Na regio cervical do rato devem ser identificados na linha
mdia os msculos esternohiideos, que cobrem os anis tra-
queais. Ao elevarem-se as glndulas tiroidianas visualiza-se o
trgono formado pelos msculos esternohiideo (medial), es-
ternocleidomastideo (ltero-inferior) e omohiideo (spero-
lateral); neste trgono encontramos a artria cartida.
A artria cartida comum direita origina-se da artria inomina-
da, inferior a articulao esterno-clavicular direita. A esquerda,
por sua vez, tem origem na parte mais alta do arco artico,
sendo mais extensa que a direita. Estas diferenas, contudo,
no interferem na idntica anatomia que ambas apresentam
na regio cervical, onde cada uma passa obliquamente acima
e atrs da articulao esterno-clavicular em direo ao nvel
do bordo superior da cartilagem tireide, onde se divide em
artrias cartidas interna e externa. A artria cartida comum
possui uma bainha derivada da fscia cervical profunda, que
tambm envolve o nervo vago e a veia jugular interna, a qual
est localizada lateralmente a artria. O nervo vago situa-se
em um plano posterior juntamente com a veia jugular interna,
entre esta e a artria cartida interna (Fig 6.B).
Fig. 6. A. Anatomia da regio inguinal do rato. B. Anatomia da regio cervical
do rato. Extrado de YONEKAWA, Y.; et al., Laboratory training in microsurgical
techniques and microvascular anastomosis. Operative Techniques in neurosur-
gery 2(3): 149-158, 1999
PREPARO
Inicialmente faz-se uma inspeo geral do rato, pois estes so
susceptveis a infeco por mycoplasma, cujos sintomas so
tosse, secreo ocular e nasal, podendo ir a bito quando anes-
tesiado na presena desta. Devem-se observar as condies
gerais do animal, incluindo temperatura, peso, pelo e postura.
Quando o animal oriundo de outro local, preconiza-se um
perodo de aclimatao de 24-72 horas antes de qualquer pro-
cedimento, para reduzir o estresse do transporte e do novo
ambiente. Um animal estressado submetido anestesia pode
apresentar uma resposta totalmente imprevisvel
2,10
.
Ratos pesando 250 mg normalmente tero vasos femurais de
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aproximadamente 1 mm de dimetro externo, que um cali-
bre apropriado para o treinamento de suturas microvasculares
e realizao de bypass em artria cartida do rato. Ratos devem
ser contidos firmemente, porm de forma gentil, para que a ad-
ministrao do anestsico seja conduzida sem risco para o pes-
quisador ou o animal. Quando o animal est agitado ou quando
o pesquisador est inseguro, o animal pode ser coberto com
um pano, facilitando a conteno. Alm disso, o animal pode
ser balanado com movimentos amplos, suspenso pelo trax,
abaixo das patas dianteiras. Contendo o animal pelo corpo e
segurando a cauda, apresenta-se a superfcie abdominal a um
assistente, que realiza a injeo intraperitoneal no quadrante
inferior direito do animal.
Aps verificar a no movimentao do animal fixa-se este em
decbito dorsal pelos quatro membros e a cauda com fita ade-
siva de uso hospitalar e extende-se a regio cervical mediante
trao dos dentes mais proeminentes da arcada superior com
borracha elstica fixada a parte anterior da prancheta cirrgica
(Fig 7). A cirurgia pode ser iniciada quando houver a perda do
reflexo de retirada e flexo do membro inferior ao ser realizado
o pinamento da pele interdigital.
A coleo de muco na traquia do rato durante o treinamento
pode ser minimizada tracionando-se sua lngua e aspirando-se
sua traquia com um pequeno tubo plstico conectado a uma
seringa de 10 ml. Outra tcnica proceder a traqueostomia
logo aps a anestesia.
ANESTESIA
Para a obteno de anestesia geral, podem-se fazer uso de subs-
tncias inalveis ou injetveis. Os anestsicos injetveis mais
utilizados so os barbitricos e os anestsicos dissociativos em
combinao com benzodiazepnicos, agonistas de receptores
2 adrenrgicos e opiides. A avaliao correta do peso ex-
tremamente importante, pois um clculo errado pode ser fatal.
O protocolo mais comumente utilizado cloridrato de ceta-
mina (80-100mg/kg) juntamente com xilazina (7-10mg/kg),
induzindo anestesia cirrgica por 20-60 minutos em ratos,
quando administrados por via intraperitoneal. O uso isolado de
cetamina no recomendando, pois provoca excitao, hiper-
tenso e hipertonia muscular. Por essas razes sempre associa-
se cetamina com midazolam, diazepam ou xilazina.
Os barbitricos promovem um padro de anestesia geral pro-
priamente dito, com grau de relaxamento muscular satisfatrio
para a maioria dos procedimentos cirrgicos. Para ratos pesan-
do 250 mg, injeta-se no abdmen intraperitonial 0,6 ml de uma
soluo composta por 1gr. de Tiopental Sdico (Thionembu-
tal), 23ml de Citrato de Fentanila e 14 ml de gua destilada.
Caso no se obtenha o efeito sedativo desejado, admnistram-se
doses complementares de 0,1 ml da soluo. Deve-se atentar
para os efeitos variveis no sistema cardiovascular, que variam
de acordo com a dose, a espcie e o estado volmico do animal,
e para a depresso respiratria. Alm disso, o tiopental consi-
derado um agente extremamente irritativo quando utilizado por
via intraperitoneal, no sendo recomendado o uso em animais
que iro sobreviver ao procedimento
7,9
.
Os anestsicos inalatrios apresentam rpida induo e recupe-
rao, proporcionando segurana no controle da profundidade
anestsica. Em procedimentos longos a anestesia inalatria
a mais indicada, pois a constante reaplicao de anestsicos
injetveis no segura, pelo efeito residual de alguns frmacos
utilizados. As desvantagens do seu uso esto relacionadas com
o treinamento dos pesquisadores, a monitorao constante do
animal e a necessidade de equipamentos especializados, o que
implica em custos maiores comparados aos dos anestsicos in-
jetveis. Atualmente os agentes mais utilizados so o halotano,
o isoflurano e o sevoflurano. Observa-se um declnio progres-
sivo do uso de halotano, pelas suas desvantagens e pelo maior
acesso que se tem ao isoflurano. O uso de ter j est proscrito
h alguns anos, por ser um agente inflamvel, carcinognico e
irritativo para as mucosas
7,9
.
Segundo Gaertner et al
9
, isoflurano o anestsico preferido
para todos os roedores quando os equipamentos necessrios
esto disponveis. A induo anestsica pode ser realizada com
anestsico injetvel e posterior manuteno em anestesia ina-
latria ou pode-se induzir a anestesia geral diretamente com
o anestsico inalatrio, dentro de uma cmara especfica para
esse fim ou adaptada para tal. A manuteno da anestesia pode
ser realizada atravs de mscara facial ou pela intubao do
animal e conexo a um ventilador especfico para roedores.
A monitorao da anestesia muitas vezes limitada em ratos.
A avaliao cardiovascular pode ser realizada auscultando o
animal com um estetoscpio peditrico. A freqencia cardaca
considerada ideal quando no possivel contar o nmero de
batimentos por minuto (bpm), ou seja, est entre 250-450 bpm.
Essa caracterstica dificulta o uso de monitores de ECG huma-
no, pois tais equipamentos detectam frequencias cardacas at
250-300 bpm. No entanto, sensores pequenos de oxmetros so
facilmente adaptados nas patas traseiras ou cauda dos ratos,
fornecendo dados de saturao de hemoglobina, tambm teis
para a monitorao anestsica.
A frequncia respiratria deve ser mantida entre 50-80 movi-
mentos por minuto (mpm), principalmente quando utiliza-se
um ventilador artificial. Deve-se observar a colorao das
mucosas, para identificar dificuldades respiratrias. Uma aten-
o especial deve ser destinada monitorao e manuteno
da temperatura corporal, atravs de colches trmicos e outros
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mecanismos de aquecimento. A hipotermia uma das princi-
pais causas de mortalidade no perodo trans e ps operatrio.
Para uma boa recuperao anestsica, deve-se prover ao animal
um ambiente tranquilo e aquecido (28-30C). Alm disso,
importante considerar o grau de invasividade do procedimento,
para que seja providenciada uma analgesia adequada. O reco-
nhecimento da dor em animais requer maior ateno por parte
dos pesquisadores e sua avaliao feita com base na obser-
vao de comportamento, ingesto de gua e rao, variao
do peso corporal e na transposio da experincia humana em
procedimentos cirrgicos semelhantes.
Em procedimentos de baixo a mdio estmulo doloroso, opta-
se pela utilizao de antinflamatrios no esterides, como
cetoprofeno (5mg/kg subcutneo) e dipirona (150-600mg/kg
intramuscular). Os analgsicos opiides podem ser adminis-
trados no perodo pr-operatrio, para compor uma analgesia
preemptiva, ou no perodo ps-operatrio para alvio da dor,
principalmente em procedimentos em que o nvel de dor seja
de moderado a severo. Na primeira situao os opiides mais
comumente utilizados so a meperidina (10-20mg/kg), mor-
fina (2-5mg/kg) e fentanil (0,01-1mg/kg), todos por via IP, e
na segunda situao opta-se por tramadol (1mg/kg), pela sua
ao mais prolongada que os anteriores (6-8 horas). O anal-
gsico opiide de escolha para dor moderada em roedores
a buprenorfina
7,9
, no entanto esse frmaco no est disponvel
para aquisio no Brasil.
Fig. 7. A. Anestesia intraperitoneal. B. Fixao da cobaia na prancheta cirrgica.
TCNICAS DE ANASTOMOSE NO RATO
Inicia-se o procedimento realizando a tricotomia das regies
inguinal e cervical.
Quando se pretende realizar estudo angiogrfico e/ou histol-
gico das anastomoses, geralmente o que feito no stimo dia
ps-operatrio, no realiza-se traqueostomia, pois torna-se di-
fcil conduzir com sucesso o ps-operatrio destes animais. No
entanto, quando este no o objetivo procede-se a traqueosto-
mia, a qual , por si s, um excelente exerccio microcirrgico,
esta inicia-se com uma inciso mediana do mento ao esterno,
seguido de delicada dissecao do subcutneo e colocao de
4 afastadores nas margens da inciso. Devem-se reconhecer a
seguir os seguintes elementos: na linha mdia o msculo ester-
nohiideo (recobrindo os anis traqueais), acima e bilateral-
mente as glndulas tiroidianas, que ao elev-las visualizaremos
o trgono formado pelos msculos esternohiideo (medial),
esternocleidomastideo (ltero-inferior) e omohiideo (spe-
ro-lateral). Neste trgono encontra-se a artria cartida. Aps
inciso do msculo esternohiideo, colocamos retratores e
identificamos os anis traqueais para a realizao de uma tra-
queostomia ao nvel dos 2-3 anis. Desta forma obtemos uma
via area prvia (Fig 8).
Fig. 8. A. Exposio da traquia do rato. B. Cuidadosa manipulao da artria
cartida comum atravs sua adventcia.
ANASTOMOSE TRMINO-TERMINAL
Visando uma exposio ampla da artria cartida o msculo
omohiide deve ser afastado spero-lateralmente e o ester-
noclido nfero-lateralmente. Uma vez completados os passos
anteriores, identifica-se e disseca-se com a microtesoura e
movimentos de abertura das pinas a artria cartida e a bai-
nha carotdea, individualizando-a. A artria cartida do rato
geralmente tem o dimetro de 1 mm Nesse estgio o nervo
vago deve ser cuidadosamente separado da artria cartida
para evitar o reflexo vagal. A manipulao dos vasos deve ser
mnima para evitar espasmo e leso da parede vascular, bem
como o vaso deve ser sempre mobilizado por sua tnica ad-
ventcia. Segue-se com a colocao dos microclipes distal e
proximal, respectivamente, realizando-se a seguir com a mi-
crotesoura uma inciso transversal completa na artria car-
tida comun. Deve-se esperar com essa manobra a retrao de
aproximadamente 1/3 do vaso. Irriga-se o interior de ambos os
cotos arteriais com soro fisiolgico heparinizado. Procede-se
a realizao da anastomose conforme descrito nos exerccios
com placenta, tendo sempre em mente que o padro-ouro de
uma sutura microvascular a passagem da agulha por todas
as camadas da parede arterial. Aps completada a anastomo-
se retira-se primeiro o clipe distal e com um algodo faz-se
leve compresso sobre o local da sutura durante 2 minutos para
aguardar a agregao plaquetria e, caso haja estravasamento
de sangue entre os pontos da sutura, recoloca-se o clipe e corri-
ge-se o local com outro ponto. O mesmo procedimento realiza-
se aps retirada do clipe proximal. A patncia da anatomose
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testada ocluindo-se a regio da artria distal a anastomose com
uma das pinas e com a outra ordenha-se distalmente o sangue
no interior da artria, mantendo-a ocluda, a seguir o ponto de
ocluso proximal liberado e verifica-se se o fluxo sangneo
passar pela regio onde o sangue foi ordenhado (Fig 9).
ANASTOMOSE TRMINO-LATERAL
Este tipo de anastomose o mais importante porque o mais
utilizado em neurocirurgia, podendo o enxerto ser arterial ou ve-
noso. Aps se obter enxerto da artria femural da zona inguinal
do rato ou da veia jugular interna (localizada no tecido celular
subcutneo, lateralmente ao msculo esternoclido), realizam-se
duas incises elpticas e horizontais na face superior da art-
ria cartida, respeitando o calibre do vaso doado. No segmento
doado realizamos uma pequena inciso horizontal de aproxima-
damente 1 a 1,5 mm em um dos extremos a fim de aumentar o
seu dimetro. Prosseguimos com a realizao da anastomose,
com a sutura de ambos os meridianos em seu plo proximal e
distal, e a arteriorrafia dos vasos envolvidos, comeando com a
face posterior seguida pela face anterior, realizando-se de 3 a 4
pontos simples em cada face. Uma vez finalizado o exerccio se
comprova a patncia da anastomose (Fig 10).
Fig. 9. A. Exposio e clipagem da artria cartida comum. B. Ditese transversal
do vaso. C. Irrigao dos cotos com soluo salina heparinizada. D. Retirada da
adventcia. E. Passagem do ponto pela parede do vaso sem pinamento deste. F.
Trao dos polos para verificar asimetra dos cotos.
Fig. 10. A-B. Anastomose trmino-lateral.
OUTROS ExERCCIOS
Vrios outros exerccios de microanastomoses podem ser re-
alizados no rato. Alm dos apresentados aqui ainda pode-se
realizar a anatomose trmino-terminal da prpria artria femu-
ral na regio inguinal, que possue um dimetro de 0,5 mm,
sendo um importante treinamento que simula procedimentos
de revascularizao cerebral direta em crianas com doena de
Moya-moya. Outro exerccio consiste em realizar uma anas-
tomose trmino-lateral entre as artrias cartidas esquerda e
direita, sendo uma delas transposta pela regio anterior do pes-
coo para anastomose com a artria contra-lateral e ligada em
sua poro distal. Finalmente, outro exerccio a ser realizado
proceder a uma laparotomia colocando o contedo visceral
exteriormente a cavidade abdominal e ento proceder a anas-
tomose da aorta abdominal. Alm disso, com a disseco das
membranas envolvendo os vasos abdominais cria-se uma rea-
o inflamatria em torno deste que torna estas membranas,
aps 7 dias, mais espessas, deixando-as muito semelhante a
aracnide das cisternas da base do crebro, quando os exerc-
cios podero ento ser repetidos.
Quando o objetivo maior trabalhar em campos profundos,
bypass da artria temporal superficial com a artria cerebelar
superior ou da artria occipital com a artria cerebelar anterior
inferior, coloca-se sobre a cobaia uma prancheta com uma fe-
nestrao central de 4 cm de dimetro a uma altura de 15 cm,
sendo que a distncia entre a borda da fenestrao e a artria
cartida deve ser entre 6 e 10 cm. Instrumentos mais longos de-
vem ser adaptados para a realizao deste tipo de treinamento.
CONSIDERAES TCNICAS
Para o sucesso de uma anastomose microvascular nas diversas
subespecialidades mdicas os seguintes fatores tcnicos devem
ser considerados
4-6,13-18
.
Original
J Bras Neurocirurg 21 (1): 8-17, 2010
Isolan GR, Santis-isolan PMB, Dobrowolski S, Cioato MG, Meyer FS, Antunes ACM, Pereira AH, Falcetta F, Mousquer P - Consideraes Tcnicas no Treinamento
de Anastomoses Microvasculares em Laboratrio de Microcirurgia.
15
SUTURA INAdvERTIdA dAS PAREdES
ANTERIOR E POSTERIOR dO vASO
O risco de ocorrer este grave erro tcnico pode ser minimizado
utilizando-se um maior aumento no microscpio (40X), verifi-
cando se as paredes esto separadas no momento da sutura e
inspecionando o lmen vascular antes de finalizar a anastomose.
LESO TRAUMTICA dA PAREdE dO vASO
A tnica ntima muito susceptvel a leso pelo fato de ocorrer
quebra do endotlio com conseqente agregao plaquetria e
trombose. A utilizao de dispositivos para dilatar o lmen do
vaso no recomendado. Outro erro muito comum pinar a
parede do coto do vaso sem adventcia visando apresent-la
para sutura: a tcnica correta manipular o vaso pinando-o
delicadamente pela tnica adventcia intacta da poro mais
posterior da parede arterial. Mltiplas tentativas de puno
para realizao da sutura bem como repetio desnecessria
do teste para verificao da patncia tambm contribuem para
aumentar os riscos de leso traumtica da parede do vaso.
ASSIMETRIA dOS COTOS NO
MOMENTO dA SUTURA
Quando isso ocorre o colgeno da parede de um dos cotos entra
em contato direto com o fluxo sangneo proveniente do outro
coto levando a rpida formao de trombo. Outro erro tcnico
ocorre quando o ponto no envolve todas as tnicas do vaso,
ou seja, no alcance a tnica interna, deixando espaos no en-
dotlio entre os dois cotos que predispem a trombose.
TENSO dA SUTURA INAPROPRIAdA
O excesso de tenso na linha de sutura causar estreitamento
do lmen, por outro lado, a pouca tenso da sutura pode causar
intervalos nesta. Quando se prev que a sutura ficar muito tensa
deve-se colocar um enxerto de veia entre os dois cotos arteriais.
dOBRA dO vASO NO LOCAL dA ANASTOMOSE
No o caso dos exerccios em artria cartida do rato, mas
pode ocorrer em anastomoses para retalhos. A soluo sutu-
rar a adventcia do vaso a tecidos adjacentes proximal e distal
a anastomose.
FATORES dE FLUxO
Irregularidades na direo do fluxo sangneo no local da anas-
tomose pode levar a formao e propagao de trombos devi-
do a turbulncia no interior do vaso. No caso das anastomoses
trmino-laterais isso minimizado realizando um ngulo de 45
a 60 graus entre os dois vasos.
A estase outro fator bem conhecido na formao de trombos.
Para minimizar este fator, quando o vaso reclampeado deve
ser imediatamente irrigado com soluo salina heparinizada.
ESPASMO
As alteraes no calibre do vaso so influenciadas por fatores
locais e sistmicos. Fatores locais que levam a espasmo so di-
minuio na temperatura do ambiente, mudanas na concentra-
o de eletrlitos na parede do vaso, sangue no campo operat-
rio, alteraes no pH e vrias outras substncias, por exemplo,
histamina. Os fatores sistmicos so menos comuns e incluem
catecolaminas endgenas, que podem estar aumentadas com
aumento dos nveis de estresse. Procana a 1% pode ser usada
para reverter o vasoespasmo, por outro lado, instilao de pa-
paverina no recomendada porque causa leso da parede do
vaso devido a seu baixo pH13.
SUTURA CONTNUA vERSUS NO CONTNUA
Em relao ao tempo estima-se que a microanastomose vas-
cular com sutura contnua dispende metade do tempo do que a
com sutura com pontos separados, entretanto, hesita-se em fa-
zer a sutura contnua por dois motivos principais. Em primeiro
lugar a sutura contnua diminuiria o lmen no local da anasto-
mose, limitaria a expanso sistlica e deixaria mais material de
sutura em contato com o fluxo sangneo, facilitando a forma-
o de trombos no interior do vaso. Em segundo lugar, embora
o tempo de sutura contnua seja por unanimidade menor, h ar-
tigos com diferentes resultados quando o objetivo estudar as
complicaes. Em neurocirurgia, at prove em contrrio e de-
vido s tcnicas de protea cerebral, se dar preferncia pela
anastomose com sutura no contnua. Evidentemente, o fator
tempo crucial no sucesso da anastomose, porm as evidn-
cias so de artigos no campo da cirurgia plstica, nos quais o
risco de complicaes para uma anastomose contnua somente
se justificaria naqueles casos onde o fator tempo priorizado,
por exemplo, diversos enxertos venosos no reimplante de v-
rios dedos de uma mo, em que o tempo de isquemia tecidual
um fator predominante
4-6
ANASTOMOSE TRMINO-TERMINAL
vERSUS TRMINO-LATERAL
Do ponto de vista tcnico a anastomose trmino-trminal
mais fcil de ser realizada, por outro lado, d-se preferncia
para a anastomose trmino-lateral quando o fluxo sangneo
distal deve ser totalmente mantido ou quando h discrepncia
no tamanho dos vasos a serem anastomosados. A maioria dos
autores sugerem que esta ltima superior, entretanto, h au-
tores que observam no haver diferenas entre os dois tipos
de anastomoses, sendo a tcnica cirrgica, presena de vaso-
Original
J Bras Neurocirurg 21 (1): 8-17, 2010
Isolan GR, Santis-isolan PMB, Dobrowolski S, Cioato MG, Meyer FS, Antunes ACM, Pereira AH, Falcetta F, Mousquer P - Consideraes Tcnicas no Treinamento
de Anastomoses Microvasculares em Laboratrio de Microcirurgia.
16
espasmo, aterosclerose, mal alinhamento das paredes dos va-
sos, dicrepncia do tamanho dos vasos, adventcia interposta
na linha de sutura ou leso iatrognica da tnica ntima fatores
que se correlacionam de forma mais direta com trombose da
anastomose. A maioria destes estudos, no entanto, foi realizado
em laboratrios de microcirurgia de departamentos de cirur-
gia plstica e ortopedia cujos resultados so extrapolados para
transplante de tecidos e reimplantes de membros
4-6
. Em neu-
rocirurgia, devido experincia acumulada, d-se preferncia
sempre pela anastomose trmino-lateral
13-18
.
EFEITO dA TORO NA PATNCIA
dA ANASTOMOSE
Embora quase todos os detalhes para manter a patncia de uma
anastomose tenham sido estudados e definidos, ainda exis-
tem casos no quais mesmo seguindo-se com extremo rigor os
princpios para uma anastomose efetiva e sem complicaes
observam-se complicaes no resultado final
13
. Um item tcni-
co classicamente mencionado na literatura diz respeito ao fato
da toro do vaso aumentar os riscos de trombose, entretanto,
tal questo nunca foi sistematicamente estudada. Topalan, et
al., (2003) 17 realizaram 144 anastomoses de artria femoral
em ratos, dividindo-os em 7 grupos de acordo com o grau de
toro, variando de 0 a 360 graus, no observando diferenas
estatisticamente significativas no ndice de complicaes
13
.
Na opinio dos autores, os fatores tcnicos que mais devem ser
atentados para o sucesso da microanastomose so a cuidadosa
manipulao da parede do vaso pela sua adventcia, a irrigao
dos cotos, a remoo da adventcia do coto, o uso de pequena
abetura da pina dentro da luz do vaso para permitir a realiza-
o do ponto sem pinar a parede do coto sem adventcia e,
finalmente, a perfeita simetria das bordas (Fig 11).
Fig. 11. Desenho esquemtico dos princpios da tcnica de anastomose mi-
crovascular.
CONSIDERAES HISTOLGICAS,
ANGIOGRFICAS E COMPLICAES
O processo de cicatrizao de uma anastomose vascular tem
quatro estgios. O primeiro estgio, que a fase de agregao
plaquetria, inicia 1 minuto aps completada a anastomose. A
seguir ocorre o estgio II, tambm chamado fase da rede de fi-
brina, que inicia cinco minutos aps completada a anastomose
e estende-se por 3 a 4 dias. O prximo estgio consiste na fase
migratria, em que h a formao da camada endotelial que
extende-se do segundo ao sexto dias ps-operatrios. O ltimo
estgio ocorre com o fechamento da tnica ntima, onde o en-
dotlio recobre totalmente a rede de fibrina, o que acontece do
quarto ao stimo dia.
A arteriografia, ao contrrio do estudo histolgico, que ava-
lia as mudanas teciduais no local da anastomose, a melhor
tcnica na mensurao do dimetro do vaso, bem como na
avaliao de estenoses e dilataes aneurismticas deste
5
. A
arteriografia pode ser realizada in vivo ou post-mortem, sen-
do que nesta ltima deve-se injetar 10 ml de formalina para
prevenir a autlise, nos demais aspectos a tcnica consiste de
cateterizao da artria aorta abdominal pela artria renal e in-
jeo de 0,6, 0,2 e 0,2 ml de contraste para as projees antero-
posterior, posterior esquerdo oblquo em 45 e posterior direito
oblquo em 45, respectivamente (Fig 12).
Fig. 12. Radiografia com emprego de contraste intra-arterial na aorta abdominal
o rato evidenciou patncia de ambas artrias cartidas neste caso.
Na avaliao microscpica de uma anastomose com tcnica
de Hematoxilina/Eosina (H/E) d-se nfase para os seguintes
achados:
1. Trombose: embora apresente colgeno, muitas vezes dif-
cil de diferenciar da hiperplasia.
2. Integridade endotelial: a presena de pelo menos dois n-
0cleos acima da lmina elstica interna (aumento de 400X) o
critrio de integridade endotelial.
3. Hiperplasia da ntima: o critrio estabelecido celulari-
dade acima da lmina elstica interna com o mnimo de duas
camadas de clulas.
Original
J Bras Neurocirurg 21 (1): 8-17, 2010
Isolan GR, Santis-isolan PMB, Dobrowolski S, Cioato MG, Meyer FS, Antunes ACM, Pereira AH, Falcetta F, Mousquer P - Consideraes Tcnicas no Treinamento
de Anastomoses Microvasculares em Laboratrio de Microcirurgia.
17
4. Necrose medial: diminuio do nmero de ncleos, afila-
mento e degenerao fibrinide.
5. Reao celular da ntima: aumento de fibroblastos e ocasio-
nalmente macrfagos internamente lmina elstica externa.
6. Reao da adventcia: tecido de granulao e fibroblastos
externamente a lmina elstica externa
3,5
(Fig 13).
Fig. 13. Cortes histolgicos corados com H/E em que se observa uma anasto-
mose prvia e outra com assimetria dos cotos e trombo intraluminal.
Agradecimentos: Um dos autores (GRI) grato ao Labo-
ratrio de Microcirurgia do Hospital Beneficncia Portuguesa
de So Paulo, em especial ao Dr. Evandro de Oliveira, pelos
treinamentos oferecidos em anastomoses microvasculares.
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AUTOR CORRESPONDENTE
Dr. Gustavo Rassier Isolan.
Ps-graduao em Cirurgia.
Rua Ramiro Barcelos, 2400 - 2 andar , Bairro Bom Fim,
Porto Alegre - Rio Grande do Sul, CEP: 90035-003
Fone: 51 3308 5607 / Fax: 51 3308 5617
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