BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT Oktober2011

KEHAMILAN EKTOPIK

OLEH :

Adam Azizi C 111 07 345

PEMBIMBING : dr. Muslimin

KONSULEN : dr. Achmad Dara, Sp.Rad

PENGUJI : Dr. Sri Asriyani, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

KEHAMILAN EKTOPIK

I.

Pendahuluan Kehamilan ektopik adalah proses pembuahan atau kehamilan yang terjadi di luar

dari endometrium kavum uteri. Kehamilan ini merupakan salah satu kegawatdaruratan akibat adanya pendarahan masif dan merupakan insiden yang terus meningkat serta membutuhkan diagnosis yang pasti dalam penanganannya. Proses pembuahan ini dapat diagnosis secara langsung menggunakan transvaginal ultrasound yang dapat mendeteksi kelainan maupun bentuk normal dari hasil pembuahan. Namun, kehamilan ini merupakan suatu proses patologis. Oleh karena itu, untuk mendeteksi lebih lanjut dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap, terutama dikombinasikan dengan pemeriksaan kadar hormon -HCG..(1,2,3) Kehamilan ektopik sudah ada sejak abad ke-11. Operasi pertama kali dilakukan oleh seorang dokter ahli bedah bernama John Bard (New York) pada tahun 1759. Walaupun demikian, angka kematian pascaoperasi pada abad ke-18 masih sangat tinggi. Hal tersebut dibuktikan dengan angka harapan hidup pasien yang melakukan operasi kehamilan ektopik lebih kecil dibandingkan dengan pasien yang tidak dilakukan penanganan operasi. Pada abad ke-20, dengan adanya peningkatan dibidang anestesi, obatobat antibiotic, dan transfusi darah, angka kematian menurun dengan drastis. Pada tahun 1970-1989, angka kematian kehamilan ektopik turun dari 35,5% menjadi 2,6% setiap 1000 kasus yang ada.(3). Kehamilan ektopik termasuk penyakit yang sangat sulit didiagnosis secara dini, Namun, akhir-akhir ini sering terdiagnosis dengan adanya faktor resiko yang besar dan diagnosis dini pasien. Resiko terjadinya kehamilan ektopik meningkat dengan adanya inflamasi pada uterus, bedah rekonstruktif tuba, ligasi tuba, dan penggunaan alat-alat kontrasepsi intrauterine.
(2,3)

Prognosisnya tergantung pada keadaan pasiennya. Kematian

karena kehamilan ektopik cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup.

II.

Insiden

Insiden kehamilan ektopik ada 2 % yang dilapor daripada semua kehamilan dan 9% daripada semua kehamilan yang menyebabkan kematian.(3)Kadar kehamilan ektopik telah meningkat di Amerika Syarikat dari kurang daripada 0.5% dari semua kehamilan dalam tahun 1970 sehingga 1.97% pada tahun 1992. Walaupun dengan penurunan 90% pada kadar mortality,kehamilan ektopik masih adalah punca utama dalam kehamilan yang menyebabkan kematian dalam trimester 1.(1)

III.

Etiologi Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar

penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di bagian ampula tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mulai mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah sebagai berikut:(5) 1. Faktor dalam lumen tuba (5) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping; Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping; Operasi tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit 2. Faktor pada dinding tuba (5) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur Divertikel tuba kongenital dapat menahan telur yang akan dibuahi 3. Faktor diluar dinding tuba (5) Tumor yang menyebabkan penyempitan lumen tuba Perlekatan peritubal dengan distorsi 4. Faktor lain Fertilisasi in vitro (1,5)

IV.

Anatomi (a) Uterus Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng ke

arah muka belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7.5 cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, demikan pula, korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri.(6,12) Uterus terdiri atas 3 bagian besar, yaitu fundus, korpus dan serviks uteri. Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal; di situ kedua tuba fallopi ke uterus. Di dalam klinik penting untuk diketahui sampai daerah fundus uteri berada oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan pada fundus uteri. (6). Serviks uteri terbagi menjadi dua bagian, yaitu pars supra vaginal dan pars vaginal. Pars vaginal disebut juga portio, terdiri dari bibir belakang portio. Saluran yang menghubungkan orifisium uteri interna dan orifisium uteri eksterna disebut kanalis servikalis, dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks. Bagian rahim serviks dan korpus disebut isthmus atau segmen bawah rahim, bagian ini penting artinya dalam kehamilan dan persalinan karena akan mengalami peregangan.(8) Kavum uteri dilapisi oleh selaput lendir yang kaya dengan kelenjar, disebut endometrium. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan stroma dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berlekuk-lekuk. Di korpus uteri endometrium licin, akan tetapi di serviks berkelok-kelok; kelenjar-kelenjar itu bermuara di kanalis servikalis (arbor vitae). Pertumbuhan dan fungsi endometrium dipengaruhi sekali oleh hormon steroid ovarium.(6) Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman; lapisan ini paling penting pada persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir, berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang berada di tempat itu. (6)

Ada beberapa ligamentum yang memfiksasi uterus, yaitu: (6) Ligamentum kardinale sinistrum dan dekstrum, merupakan ligamentum yang terpenting uterus untuk mencegah agar uterus tidak turun . Ligamentum sakrouterinum et dekstrum, yaitu ligamentum yang menahan uterus agar tidak banyak bergerak . Ligamentum rotundum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri dan kanan. Ligamentum Latum, yaitu ligamentum yang berjalan dari uterus ke arah lateral, dan tidak banyak mengandung jaringan ikat. Ligamentum infundibulopelvikum, yaitu ligamentum yang menahan tuba Fallopi, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Ligamentum ovarii proprium, yakni ligamentum yang berjalan dari sudut kiri dan kanan belakang fundus uteri ke ovarium.
1

8 3

2 11 9

Keterangan gambar: 1. Porsio 2. Endometrium 3. Ovarium 4. Uterus 5. Interstisial 6. Isthmus 7. Ampulla 8. Infundibular 9. Fimbrial 10. Ovarian 11. Cavum uteri

10 0

Gambar 1 : Anatomi Uterus (Dikutip Dari Kepustakaan 3)

Pembuluh darah yang memberi darah ke uterus ialah arteri uterina. Selain arteri uterina, terdapat juga arteri ovarika sinistra et dekstra. Arteri ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba fallopi,

beranastomosis dengan ramus asendens arteri uterina di sebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama-sama dengan arteri-arteri tersebut di atas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena hipogastrika.(6) Getah bening yang berasal dari serviks akan mengalir ke daerah obturatorial dan inguinal selanjutnya ke daerah vasa iliaka; dari korpus uteri saluran getah bening ini akan menuju daerah para aorta atau para vertebra dalam. Kelenjar-kelenjar getah bening penting artinya pada operasi karsinoma.(6)

(b) Tuba Fallopi Tuba Fallopi terdiri atas(6); pars interstisialis, bagian yang terdapat di dinding uterus, pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya pars ampullaris, bagian yang terbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat konsepsi terjadi infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai fimbria Fimbria penting artinya bagi tuba sebab digunakan untuk menangkap telur kemudian disalurkan ke dalam tuba. Bentuk infundibulum seperti anemon (bintang laut).(6) Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viserale, yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Otot di dinding tuba terdiri atas (dari luar dalam) otot longitudinal dan otot sirkuler. Lebih ke dalam lagi didapatkan selaput yang berlipat-lipat dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang khas, berfungsi untuk menyalurkan telur atau hasil konsepsi ke arah kavum uteri dengan arus yang ditimbulkan oleh getaran rambut.(6)

V.

Patofisiologi (a) Kehamilan Tuba Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama

halnya dengan pada kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pertama, telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping.

Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian direbsorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan

pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak nampak, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya tergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya pendarahan yang terjadi oleh invasi tropoblas. (11) Selanjutnya, korpus luteum dan tropoblas yang terbentuk akan menghasilkan hormon progesteron yang membuat uterus menjadi besar dan lembek, bahkan menyebabkan lapisan endometrium menjadi desidua. Pada perubahan sel endometrium ini dapat ditemukan fenomena Arias-Stellata. Amenore yang terjadi disebabkan karena sel tropoblast yang menghasilkan hormon -HCG. Terjadinya proses pendarahan yang tibatiba diakibatkan karena hilangnya sel tropoblas yang menghasilkan -HCG sehingga proses nidasi yang dipersiapkan menjadi terpecah keluar..(11)

(b)Abortus Pada Kehamilan Tuba Frekuensi abortus yang terjadi di dalam tuba tergantung pada bagian mana di tuba tempat hasil konsepsi tersebut tertanam. Kebanyakan terjadi pada daerah ampula tuba. Namun, pendarahan karena ruptur dinding tuba biasanya terjadi pada daerah isthmus. Perbedaan ini disebabkan karena pars ampularis lebih luas sehingga dapat mengikuti pertumbuhan hasil konsepsi dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit. Pendarahan yang terjadi dikarenakan oleh pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. (11)

(c)Ruptur Tuba Ruptur akibat kehamilan ektopik disebabkan oleh perluasan hasil-hasil konsepsi yang besar seperti penembusan vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Sebelum ditemukan alat-alat yang canggih yang dapat mendeteksi kadar

hormone gonadotropin, kebanyakan kehamilan yang terjadi mengalami ruptur pada trimester I. Ruptur terjadi pada daerah isthmus dan kehamilan muda. Namun, ruptur spontan biasanya terjadi disebabkan oleh trauma atau koitus bimanual..(11) Ruptur intraperitoneal, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan yang terjadi besar. Namun, bila robekan yang terjadi kecil pendarahan yang terjadi tanpa hasil konsepsi. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena pendarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diterima dan tuanya kehamilan. Bila janin yang mati kecil dapat diabsorbsi, tetapi jika besar dapat diubah menjadi litopedion yang membentuk kalsifikasi.(11)

Gambar 2 :Oviduct yang terbuka dengan kehamilan ektopik dalam 7 minggu usia gestasi (Dikutip dari kepustakaan 4)

VI.

Diagnosis Diagnosis dari kehamilan ektopik dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemerikasaan fisis, serta pemeriksaan lainnya, seperti pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan ginekologi, dan pemeriksaan radiologi. Namun, dalam mendiagnosis ectopic preganancy gold standard yang terutama ialah menggunakan USG transvaginal transabdominal dan pemeriksaan laboratorium kadar -HCG. (16) Diagnosis kehamilan ektopik kadang-kadang menimbulkan kesulitan. Hal ini dikarenakan beraneka ragamnya gejala yang ditimbulkan. Namun, jika diagnosis hanya didasarkan pada pemeriksaan gejala yang ada, maka diagnosis pasti tidak dapat ditentukan sebab ada beberapa penyakit ginekologi maupun non-ginekologi memiliki gejala yang sama dengan ectopic pregnancy. Biasanya gejala klinis didapatkan melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisis terhadap pasien, terutama pasien dengan pendarahan mendadak. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam menegakkan diagnosis yang ditimbulkan, yaitu: (11) (a) Gejala Klinis Gejala klinis yang dikeluhkan maupun yang terjadi pada pasien tergantung daerah hasil konsepsi dan daerah yang mengalami ruptur. Ada beberapa gejala klinis yang sering tampak, yaitu :

1. Nyeri Frekuensi nyeri pada pasien kehamilan ektopik ialah pada daerah pelvis dan abdomen yang terbanyak kasusnya sekitar 95% yang disertai dengan amenore atau pendarahan pervaginam (60%-80%) secara tiba-tiba. Gejala yang lebih lanjut dapat pula terjadi mual, muntah dan kepala pusing bahkan disertai jatuh pingsan diakibatkan perasaan yang sangat nyeri dengan gejala-gejala lainnya yang memberatkan. 2. Siklus Menstruasi Abnormal Kebanyakan wanita yang berpengalaman dengan siklus haid yang normal akan mengeluhkan gangguan siklus haid yang tidak menentu dan diluar batas normal biasanya. 3. Nyeri Tekan Yang Hebat Nyeri tekan ini didapatkan biasanya pada pemeriksaan vagina maupun pemeriksaan abdomen. 4. Perubahan Tekanan Darah Dan Nadi Sebelum terjadi ruptur, biasanya tekanan darah pasien normal. Namun, setelah terjadi ruptur tekanan darah pasien mulai mengalami penurunan diikuti dengan peningkatan denyut nadi. Setelah menurun, jika timbul pendarahan pasien biasanya merasa pusing (sistol >100mmHg). Bahkan pasien dapat mengalami hipovolemia. 5. Massa Pada Daerah Pelvis Dengan pemeriksaan bimanual dapat ditemukan massa pada daerah pelvis. Gambaran massa yang timbul ialah lembut dan elastis.

(b) Pemeriksaan Ginekologi Pada pemerikasaan ginekologi biasanya terdapat rasa nyeri yang dipicu oleh pergerakan serviks. Bila uterus teraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadangkadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina.(6)

(c) Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis kehamilan biasanya ditegakkan 10 hari setelah ovulasi terjadi dengan menggunakan kadar hormon -HCG yang sangat sensitif. Dengan menggunakan pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil positif 90%-95% pada pasien ectopic pregnancy. Hasil 100% akan dicapai jika diagnosis disertakan dengan pemeriksaan radiologi. Selama 5-25 hari setelah terbetuk konsepsi pada kehamilan normal, maka kadar hormon -HCG akan meningkat secara double setiap 48 jam. Namun, jika didapatkan hasil penurunan kadar hormon yang sangat kurang selama kehamilan setelah terbentuk konsepsi, maka dapat didiagnosis dengan kehamilan ektopik. Biasanya juga dilakukan pemeriksaan kadar hormone progesterone. Pada kehamilan normal kadar progesterone lebih dari 25 ng/ml, namun pada kehamilan ektopik kadar progesterone normal atau meningkat tetapi tidak sebesar kehamilan normal.

(d). Pemeriksaan Radiologi 1.Ultrasonography (USG) Melalui pemeriksaan USG, pada kehamilan normal dapat diidentifikasi setelah 6 minggu kehamilan menggunakan USG transabdominal dan 5 minggu melalui transvaginal. Namun, pada kehamilan ektopik tidak dapat diidentifikasi kehamilan yang berada di dalam cavum uteri. USG juga mampu mendeteksi adanya cairan bebas serta massa adneksa yang membuktikan kehamilan ektopik .(3,11).

10

Gambar 3. Intradecidual sign. Diambil dengan transvaginal USG posisi sagital pada uterus. Gambar ini merupakan kantung kehamilan dengan echogenic rim (tanda panah) . (Dikutip dari kepustakaan 3)

Penggunaan USG yang digunakan untuk mengukur kehamilan biasanya melalui USG transvaginal, hasil yang didapatkan dari pemerikasaan biasanya lebih cepat dibandingkan USG transabdominal untuk kehamilan trimester I,

Gambar 4. Hematoperitoneum berupa free fluid (FF) akibat ruptur tuba pada pasien kehamilan ektopik. Gambar ini dapat dibuktikan dengan culdosintesis pada daerah cavum Douglas. (Dikutip dari kepustakaan 15)

11

Gambar 5. Embrio pada kehamilan ektopik.( USG transvaginal). Embrio yang terbentuk pada ectopic pregnancy ini telah mengalami ovulasi selama 3 minggu. (Dikutip dari kepustakaan 15)

Pada kehamilan normal trimester I akan didapatkan tanda-tanda kehamilan berupa intradecidual sign (gambar 3) sekitar umur 4.5 minggu yang dikelilingi oleh cairan dengan penampakan echogenic rim yang berlokasi di endometrium. Penegakkan diagnosis ini didasarkan melalui pemeriksaan transvaginal dan transabdominal. Gambaran echogenic ring sangat penting didapatkan karena tanda ini umumnya terdapat pada kehamilan ektopik maupun kehamilan normal trimester I. Pada minggu lima ditemukan double decidual sign . Double Decidual sign terdiri dariapada 2 garis hyperechoic curvillance pada gestional sac dibedekan dengan hyperechoic material. 2 garis hyperechoic bergabung membentuk yang berada di sebelah dalam iaitu inner deciduas capsularis, sedangkan di bagian luar dikelilingi oleh cincin decidual vera. (3,11) Semua tanda-tanda khas yang di atas dapat ditemukan pada kehamilan ektopik. Kehamilan mola juga biasanya memberikan penampakan yang sama. Namun, pada pemeriksaan didapatkan juga tanda-tanda pembesaran uterus disertai dengan multiple cyst yang dapat terlihat dan kadar homon -HCG yang dihasilkan 100.000mIU/mL.(15)

12

Gambar 6. Double Decidual Sign. Gambar ini diambil melalui transvaginal USG. Terdapat yolk salk yang dikelilingi oleh 2 garis kurva hiperechoic. Lingkaran dalam atau inner line (panah panjang) merupakan deciduas capsularis dan lingkaran luar atau outer line (panah pedek) mewakili deciduas vera. (Dikutip dari kepustakaan 3)

USG Collor Doppler sangat membantu dalam mendiagnosis dari penyakit ini. Pencitraan menggunakan Collor Doppler menunjukkan warna dari setiap bagian-bagian yang memiliki aliran darah secara langsung atau memiliki denyut dengan gambaran aliran darah sistolik yang tampak jelas dan aliran darah diastolik yang merupakan aliran darah dari percabangan arteri uterus.(14) Dengan menggunakan USG Collor Doppler yang memiliki nilai resistif index yang tinggi, alat ini dapat membedakan antara corpus luteum dan kehamilan ektopik,walaupun corpus luteum adalah lebih sering (14)

13

Gambar 7. Korpus luteum pada pemeriksaan USG with Color Dopple. Gambaran USG Color Doppler memperlihatkan heterogeneous internal echoes. Tanda ini khas didapatkan pada USG seperti gambaran sarang laba-laba dengan benang-benang fibrin yang terbentuk. (Dikutip dari kepustakaan 14)

2. CT-Scan Temuan Untuk CT Scan tidak spesifik untuk kehamilan ektopik. Radiasi pengion yang terhasil bisa menimbulkan bahaya jika kehamilan intrauterin yang normal hadir. CT scan bukanlah suatu modalitas pencitraan yang tepat untuk digunakan dalam analisis kehamilan ektopik.(18)

CT-Scan seharusnya tidak digunakan untuk pencitraan bagi pasien hamil. Bagaimanapun peningkatan penggunaannya untuk diagnosis kasus yang gawat menyebabkan CT-Scan digunakan tanpa sengaja sewaktu mencari sebab penyakit. Berdasarkan pengetahuan semasa, masih tidak ada lagi deskripsi yang spesifik bagi hasil CT-Scan untuk kehamilan ektopik.(19)

14

Gambar 8. Wanita 37 tahun dengan nyeri perut akut dan kecurigaan klinis apendisitis perforasi. CT scan aksial menunjukkan pengumpulan cairan di kuadran kanan bawah dengan pelemahan 77 H, konsisten dengan darah (panah). Tinggi redaman fokus (panah) terletak di kanan rahim (U), menunjukkan perdarahan aktif. Pecahnya kehamilan ektopik di tuba falopi kanan dikonfirmasi melalui pembedahan. (Dikutip dari kepustakaan 20)

3. MRI Magnetic Resonance Imaging (MRI) telah digunakan pada pasien dengan kondisi stabil yang disertai masalah khusus. Namun pemeriksaan MRI memakan waktu dan mahal.(21)

Gambar 9. Imej Axial T2-weighted fast spin-echo magnetic resonance pada panggul. Gambar ini menunjukkan cairan yang mengandung tuba falopi yang abnormal (panah merah) di sisi kanan. Sebuah kista ovarium sederhana kanan (panah putih) juga hadir. (Dikutip dari kepustakaan 21)

15

Gambar 10. Coronal T2-weighted fat-saturated magnetic resonance dari pelvis (pasien yang sama seperti dalam gambar sebelumnya). Gambar menunjukkan cairan yang mengandung tuba falopi yang abnormal (panah merah) di sisi kanan. Sebuah kista ovarium sederhana (putih panah) juga hadir di sebelah kanan. (Dikutip dari kepustakaan 21)

Gambar 11. Axial T2-weighted fast spin echo magnetic resonance dari imej pelvis (pasien yang sama seperti dalam 2 gambar sebelumnya). Setelah 1 minggu terapi konservatif, kehamilan ektopik dilihat dalam 2 gambar sebelumnya pecah. Sebuah, besar mixed-signal-intensity hematoma kini hadir dalam kantong rectouterine (dicatat oleh H dan panah). (Dikutip dari kepustakaan 21)

16

Gambar 12. Axial T2-weighted gradient-echo magnetic resonance dari imej pelvis (pasien yang sama seperti pada gambar 3 sebelumnya). Setelah 1 minggu terapi konservatif, kehamilan ektopik dilihat dalam 3 gambar sebelumnya pecah. mixed-signal-intensity hematoma yang besar kini hadir dalam kantong rectouterine (dicatat oleh H dan panah). (Dikutip dari kepustakaan 21)

(e) Kuldosintesis Kuldosintesis dilakukan dengan menusukkan jarum dengan lumen yang agak besar ke dalam kavum Douglasi di garis tengah di belakang serviks uteri, serviks ditarik ke atas dan keluar. Adanyan darah yang diisap berwarna (darah tua) biarpun sedikit, membuktikan adanya darah di kavum Douglasi. Jika yang diisap darah baru, ini mungkin dari pembuluh darah dinding vagina yang tertusuk. Jika hasil kuldosintesis positif, sebaiknya dilakukan laparotomi, oleh karena dengan tindakan itu dapat dibawa kuman dari luar ke dalam darah yang terkumpul di kavum Douglasi, dan dapat terjadi infeksi.(6)

(f) Laparoskopi Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis kehamilan ektopik pada umunya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu. Dengan cara pemeriksaan ini dapat dilihat dengan mata sendiri perubahan-perubahan pada tuba.(6)

17

VIII. Diagnosis Banding Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial ialah infeksi pelvic, abortus iminens atau abortus inkomplit dan tumor ovarium. Biasanya anamnesis, gambaran klinik dan beberapa metode pemeriksaan dapat menegakkan diagnosis kehamilan ektopik. Ruptura korpus luteum dapat menimbulkan gejala yang menyerupai kehamilan

ektopik terganggu. Ananmnesis yang cermat mengenai siklus haid penderita dapat menduga rupture korpus leuteum. Jika keadaan mengizinkan,dengan laporoskopi dapat diperoleh kepastian apa yang menyebabkan perdarahan intraperitoneal. Jika perdarahan banyak, maka perlu dilakukan laparotomi dan keadaan sebenarnya dapat diketahui.(6)

VII. Penatalaksanaan Bila pasien datang dengan pendarahan, yang segera harus dilakukan adalah: (5) 1. Bila wanita dalam keadaan syok, perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan yang cukup (dekstrosa 5%, glukosa 5%, garam fisiologis dan transfusi darah). 2. Setelah diagnosa jelas, dan keadaan umum baik, segera lakukan laparotomi untuk menghilangkan sumber pendarahan: dicari, diklem, dan dieksisi sebersih mungkin (salpiektomi), kemudian diikat sebaik-baiknya, 3. Sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat, 4. Berikan antibiotik yang cukup dan obat antiinflamasi, 5. Penderita yang dicurigai kehamilan ektopik harus dirawat inap di rumah sakit untuk penanggulangannya

18

Pada beberapa referensi penanganan kasus non-emergensi setelah ditegakkan diagnosis dibagi atas 2, yaitu penanganan dengan operasi maupun obat-obatan sistemik.

1. Operasi a. Salpingostomy Prosedur ini digunakan pada kehamilan dengan panjang kurang dari 2 cm dan berlokasi sepertiga distal tuba fallopi. Insisi secara linier, dengan panjang 10-15 mm atau kurang, yang dibuat sesuai dengan ukuran kehamilan ektopik berdasarkan hasil USG yang didapatkan. Pendarahan kecil yang terjadi sewaktu operasi yang terjadi dapat dihentikan dengan menggunakan eletrokauter atau laser. Semua prosedur ini dilakukan melalui laparaskopi.(11) b. Salpingectomy Pada salpingectomy dilakukan proses eksisi tuba. Proses ini biasa dilakukan pada tuba unruptur maupun yang telah ruptur. Operasi ini dilakukan untuk menghilangkan resiko terjadinya kembali kehamilan ektopik pada daerah tuba yang sama.(11) c. Segmental Resection and Anastomosis Reseksi massa ektopik dan anastomosis tuba kadang dilakukan pada kehamilan ektopik yang tidak disertai dengan ruptur daerah isthmus tuba karena salpingostomy dapat menyebabkan rusaknya lumen isthmus yang kecil akibat adanya pembentukan jaringan kolagen berupa scar yang menutup lumen tuba sehingga dihilangkan sebagian dan disambung kembali.(11) d. Laparotomi Dilakukan pada pasien dengan rupture tuba. Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber pendarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah di rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan.(6)

2. Pengobatan Sistemik Metotrexat ialah obat yang bekerja menghambat pembentukan asam folat yang akan menghambat proliferasi dari sel tropoblas. Pengobatan ini tidak dapat dilakukan pada wanita yang konsentrasi hCG (>5000mIU/ml) karena akan megalami kegagalan terapi.

19

Kestabilan hemodinamik dan kadar HCG kurang dari 15.000 IU merupakan faktor yang mendukung keberhasilan terapi. (7) Biasanya diberikan secara intramuskular dengan dosis tunggal (50mg per m2) dengan dilanjutkan B-hCG. (16)

IX.

Prognosis Kematian karena kehamilan ektopik cenderung turun dengan diagnosis dini dan

persediaan darah yang cukup walaupun gejalanya belum timbul. Tetapi, bila pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi. Kehamilan ini merupakan salah satu kegawatdaruratan yang tidak selalu dihiraukan di UGD akibat adanya pendarahan masif dan merupakan insiden yang terus meningkat serta membutuhkan diagnosis yang pasti dalam penanganannya. Dokter harus memiliki pengetahuan tentang riwayat, pemeriksaan fisik, dan kadar B-hCG dalam penanganan kehamilan ektopik. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 7% sampai 15%. (1,11)

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Della David, Giustina. Ectopic pregnancy. [jurnal on internet] 2008. [citied on 2010, Nov, 2nd]: [565-584]. Available from: URL: http://www.della-giustina2003.com 2. Murth N.A, Bhat. A. Kalynpur,. Ectopic pregnancy.[jurnal on internet] 2008. [citied on 2010, Nov, 2nd]: [132-137]. Available from: URL: http://www.jhk-collradiol.com 3. Kirsch, D Jonathan. Lesle Scout. Imaging of ectopic pregnancy [jurnal on internet] 2010 [citied on 2010, Nov, 2nd]: [511-516] Available from: URL:http://www.appliedradiology.com 4. Barnhart, Kurt T. Ectopic pregnancy. [jurnal on internet] 2009. [citied on 2010, Nov, 2nd]: [379-387]. Available from: URL:http://www.nejmcp0810384.pdf 5. Mochtar Rustam. Sinopsis obstetri. Jilid 1. Edisi ke-2. Jakarta: EGC_1998. pg. 226-235 6. Bari Saifuddin, Abdul. Rachim, Hadi. Ilmu kebidanan. Edisi ke-3. Jakarta: YBPSP_2007. pg. 6-16 et pg. 253-255. 7. Chan.P, Johnson.S.Current clinical strategies in gynecology and obstetrics.2004 Edition. New York ; 2004. pg180-184 8. Jurkovic.D. Ectopic pregnancy.In : Edmons K,editor.Obstetrics and gynecology.7th Edition. Blackwell Publishing: Kentucky;2007. Chapter 14 pg 106-115. 9. Cain E, Anderws J. USMLE step 2 CK lecture notes. 2005-2006 Edition. National Board of Medical Examiners: Los Angeles;2006. Section IIA pg132-133 10. Pitkin J,Peattie A,Magowan B. An illustrated colour text obstetrics and gynecology.2nd Edition. Churchill Livingstone: Los Angles;2007. Pg 98 & 99. 11. Cunninghan FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, , Gilstrap LC, , Wenstrom KD. Wiliiams obstetrics. 22nd Edition. United State Of America: Medical Publishing Division_2006. pg.21-28. et pg. 254-269 12. Chudleigh T, Thilaganathan B. Obstetric ultrasound.3rd Edition. Elesevier Churchill Livingstone: Los Angles; 2006. Chapter 4 pg 51-57. 13. BP Tan, Ong CL.Ultrasonographical diagnosis of acute gynaecological pain [online CME article] 2008. [cited on 2010, Nov, 2nd]. Available from:

URL:http://www.smj.sma.org.sg49064906pe1.pdf

21

14. Levine Deborah Ectopic pregnancy [article on internet] 2007. [cited on 2007, Nov, 2nd]. Available from: URL:http//www.radiology.rsna.orgcontent2452385.full.pdf 15. Maulik D. Dopller ultrasound in gynecology and obstetrics.4th

Edition.Springer:Applegain Street;2005.pg 578-581. 16. Norwotiz E,Schorge J. Obsttrics and gynecology at a glance.2nd Edition.Blackwell Science: Pensyllivinea;2007.pg 14&15. 17. Hanretty K. Obstetric illustrated.6th Edition. Churchill Livingstone: Los Angles; 2005.pg 161. 18. Author: Douglas Bourgon, MD; Chief Editor: Eugene C Lin, MD Computed Tomography [article on internet] 2011 [citied April 12, 2011]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/403062-overview#a20 19. Hong Pham and Eugene C. Lin Adnexal ring of ectopic pregnancy detected by contrastenhanced CT [Article on internet] [Citied 1 September 2006] Available from: http://www.springerlink.com/content/p7614700l086546q/ 20. Authors and Disclosures Helical CT: Rupture of Ectopic Pregnancy Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/501990_8 21. Author: Douglas Bourgon, MD; Chief Editor: Eugene C Lin, MD Ectopic Pregnancy Imaging [Article on internet] 2011 [Citied Apr 12, 2011] Available from: http://emedicine.medscape.com/article/403062-overview

22