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Revisin

El manejo de las mordeduras de serpiente en Sudamrica

S. Garca De Castro, X. Vela Fernndez SERVICIO DE URGENCIAS.CENTRO HOSPITALARIO DE CAYENA. GUAYANA FRANCESA. (SUDAMRICA).

RESUMEN

ABSTRACT
Management of snake bites in South America

as mordeduras de serpiente venenosa son una emergencia mdica que puede evaluarse y tratarse desde la primera actuacin sanitaria ya sea in situ o en el medio hospitalario. Es importante conocer un poco a estos reptiles ya que, aunque en la Pennsula Ibrica sean pocas las serpientes realmente peligrosas para el hombre y an menos el nmero de accidentes causados por dichos animales, cada vez ms, no slo hay personal sanitario que se desplaza a zonas donde s hay serpientes muy venenosas, sino que en los hogares europeos existe una aficin creciente hacia estos animales. Con una pauta de actuacin general adecuada, las mordeduras de ofidios pueden clasificarse y tratarse, posteriormente, de manera correcta y precisa. Enfrentarse a este tipo de incidentes no slo es desconocido sino que crea un estrs al personal sanitario que, en muchas ocasiones, carece de este tipo de informacin. As pues, con ciertos criterios y conocimientos bsicos, el abordaje de un paciente con mordedura de serpiente (con o sin envenenamiento) puede realizarse de manera cmoda y, por lo tanto, ms eficazmente.

enomous snakebites are a medical emergency wich can be evaluated and treated from the first health action, in the accident place or in the hospital. It is important to have some information about these reptiles as even if in the Iberian Peninsula less snakes are really dangerous for the human being and the number of accidents caused by these animals are scanty, we have to think that more and more not only doctors and nurses go to areas where snakes are very venomous but in the European homes there is an increasing afition to these animals. With a general and appropiated action frame snakebites can be classified and treated later acurately and in a precise way. To face to these kinds of incidents up it is not only something unknown but it creates a stress to the health staff who in mostly occasions is lacking in this information. And so, with some criterion and basic knowledges the care of patients with a snakebite (with or without poisoning) can be carried out comfortably and so more efficiently.

Palabras clave: Mordedura. Serpiente. Envenenamiento.

Key Words: Bite. Snake. Poisoning.

INTRODUCCIN
Los pacientes afectos de mordedura de serpiente crean un estrs al personal sanitario encargado de sus cuidados. La mala o poca informacin que se tiene en los servicios de urgencias de los hospitales y centros de salud convierte el abordaje de estos casos en una tarea complicada y, frecuentemente, poco acertada desde el triaje hasta el tratamiento. El gran paso de personal sanitario en los servicios de urgencia de los centros hospitalarios potencia ese titubeo e indecisin a la hora de en-

cargarse de un paciente con mordedura de serpiente. La disposicin de una sencilla pero completa pauta de actuacin simplifica la tarea de mdicos y enfermeras en su completa actuacin. La experiencia de trabajar en un hospital en la selva amaznica ha hecho que nos demos cuenta de que existe una serie de factores que provocan este mal manejo de las mordeduras de serpientes y de otros animales (tabla 1), buscando una solucin a ello. En Amrica del Sur 145 especies de serpientes se consideran portadoras de un veneno peligroso para el hombre. De

Correspondencia: Sandra Garca De Castro C/ Sant Ramon 51 08140 Caldes de Montbui (Barcelona) E-mail: scaldes@yahoo.es

Fecha de recepcin: 5-10-2004 Fecha de aceptacin: 6-10-2005

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TABLA 1. Dificultades para el abordaje de pacientes con mordedura de serpiente

- Personal sanitario no fijo. (Stages de 6 meses a 1 ao). - Falta de formacin. Ms aprendizaje por observacin de otros compaeros que por formacin reglada. - Costumbre de delegar el abordaje de estos pacientes a una nica persona, ms habituada a ello, potenciando el no aprendizaje de los que no saben. - Falta de protocolos de actuacin adecuados.

sibles utilizadas para detectar a sus futuras presas. Son serpientes grandes, no suelen ser inferiores a un metro y pueden llegar a medir hasta 3,5 m. Tienen la cabeza triangular, bien definida con respecto al cuerpo3. Su pupila es vertical a plena luz y, a pesar de tener distintos colores, normalmente son una mezcla de marrones y negros. Los crtalos y las serpientes de cascabel son las serpientes responsables de la mayora de muertes por mordedura de serpiente en Sudamrica, ya que no slo tienen un veneno potente sino que adems son animales muy agresivos. Su veneno es sobre todo hematotxico y citotxico, aunque tambin es neurotxico en el caso de la Crotalus durissus. Culebras venenosas Son las serpientes pertenecientes a la familia Colubridae. Existen ms de 1500 especies, la mayora inofensivas4, aunque algunas subfamilias pueden llegar a ser peligrosas para el hombre. Son serpientes muy estilizadas, mayoritariamente marrones, negras o verdes. Muchas son arborcolas y pueden alcanzar un tamao de hasta 2 metros. Tienen una coleccin de pequeos dientes que dejan mltiples trazos puntiformes y sangrantes por lo que el envenenamiento es difcil. Las culebras venenosas disponen principalmente de veneno hematotxico. Veneno El veneno de las serpientes es un lquido de reaccin cida con un pH entre 6,5 y 6,8. Viscoso y amarillento o incoloro. La composicin del veneno vara de una especie a otra aunque los componentes proteicos constituyen en todas las serpientes entre el 90 y el 95% del peso seco de los venenos5. Principalmente podemos distinguir dos tipos de veneno y, por lo tanto, dos tipos de envenenamiento: un veneno hematotxico y un veneno neurotxico. El veneno de los elpidos afecta al sistema nervioso, particularmente a los centros respiratorios y determina la muerte por asfixia. El de las cascabeles y vboras afecta al sistema circulatorio rompiendo las paredes de los capilares y destruyendo los hemates6, veneno parecido al de las culebras venenosas.

estas 145, slo 12 pueden provocar un envenenamiento grave1 aunque para el personal sanitario inexperto este 8,3% de serpientes realmente peligrosas no debe representar nada. Lo que se necesita son protocolos de actuacin sencillos pero encaminados a detectar la urgencia y gravedad de la vctima.

SERPIENTES Y VENENO
Hemos de tener en cuenta que es necesario que mdicos y enfermeras posean unos pequeos y simples conocimientos anatomo-fisiolgicos de las serpientes para poder identificar y tratar una persona con mordedura de serpiente. Ya que esta pauta ha surgido en la Guayana Francesa, centrmonos en las familias de serpientes que nos conciernen, sin olvidar que este trabajo va destinado a utilizarse en cualquier caso de mordedura de serpiente. En Amrica del Sur existen tres de las cinco familias de serpientes venenosas conocidas2: la familia Elapidae, la Viperidae (a esta familia pertenecen tambin las vboras venenosas europeas) y la Colubridae. Cobras, mambas y serpientes corales Estas serpientes pertenecen a la familia Elapidae. De todas ellas, en Amrica del Sur slo encontramos serpientes coral. Son serpientes que miden entre 30 cm y un metro. Tienen la cabeza pequea casi como una prolongacin del cuerpo con ojos muy pequeos. Estn decoradas con franjas de colores: amarillo, rojo, blanco y negro. A pesar de tener un veneno neurotxico muy potente las corales son serpientes poco agresivas y su pequeo tamao hace que la inoculacin de veneno sea muy difcil (exeptuando manos y pies) en el hombre. Crtalos y serpientes de cascabel Son serpientes pertenecientes a la familia Viperidae (subfamilia Crotalidae). Estos ofidios disponen de dos fosas termosen-

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA MORDEDURA DE SERPIENTE

Las manifestaciones clnicas de la mordedura de serpiente vendrn determinadas por el tipo de protenas enzimticas que estn presentes en el veneno. La gravedad de esta clnica estar adems determinada por la edad y tamao de la vctima, tiempo transcurido desde la mordedura hasta la atencin, lo-

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calizacin, profundidad y nmero de mordeduras, especie y tamao de la serpiente, cantidad de veneno inoculado y sensibilidad del individuo al veneno. Debemos recordar que una mordedura de serpiente, por muy venenosa que sea, no implica forzosamente envenenamiento. Podemos clasificar la mordedura de serpiente en: envenenamiento y no-envenenamiento (o mordedura seca7). Utilizaremos la clasificacin de Russell8 que distingue 4 grados diferentes de mordedura, tres de ellas con envenenamiento (tabla 2). Envenenamiento viperino. Veneno hematotxico El veneno de los crtalos y serpientes de cascabel provoca dolor, pudiendo variar desde la simple sensacin de "picadura" a la de una quemazn intensa. Puede aparecer sensacin de acolchamiento local que puede producir calambres ms o menos soportables que montan hacia la raz del miembro mordido. En los primeros minutos aparece un edema que aumenta y se extiende en las horas siguientes. La rapidez de extensin del edema es directamente proporcional a la gravedad del envenenamiento. El paciente puede presentar signos generales como nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. La sangre resulta incoagulable con riesgo de hemorragias. Se pueden ver equimosis, hemorragia gingival y/o epistaxis. En la zona de mordedura (dos trazos puntiformes ms o menos separados dependiendo del tamao de la serpiente) aparece una coloracin violcea de la piel con flictenas en las horas posteriores. La complicacin de este cuadro clnico puede deberse a una necrosis, a veces muy extendida, con amputacin de la parte distal del miembro afectado. Puede aparecer hipotensin, hemorragia extensa, shock y edema pulmonar. Envenenamiento cobraico. Veneno neurotxico La mordedura de serpientes con este tipo de veneno suele ser poco dolorosa. La zona de mordedura no acostumbra a

presentar grandes signos de hemorragia ni edema. Sin embargo, despus de varias horas puede aparecer visin borrosa, sialorrea, diaforesis, bradicardia, parlisis difusa en 1-2 horas y parlisis bulbar en 4-7 horas. Los signos y sntomas evolucionan rpidamente y pueden ocasionar parada respiratoria9. Envenenamiento por culebras venenosas Estas serpientes disponen de una coleccin de pequeos dientes que dejan mltiples trazos puntiformes y sangrantes por lo que el envenenamiento resulta difcil. Sin embargo, si el veneno ha llegado a ser inoculado, el dolor, poco importante en general, puede ir desde mltiples pinchazos a sensacin de quemazn. En pocos minutos se forma un edema normalmente moderado. Generalmente la curacin se consigue en varios das sin dejar secuela aunque se han podido observar ciertos casos de muerte y reacciones locales graves. Debemos recordar que hay algunas especies de serpientes que disponen de mbos tipos de veneno y aun cuando uno de los dos venenos predomina sobre el otro, la prevencin y cuidado de signos y sntomas tanto hematotxicos como neurotxicos deben estar asegurados.

PLAN DE ACTUACIN

Tratamiento en el lugar de los hechos Una mordedura de serpiente ser siempre con envenenamiento mientras no se demuestre lo contrario. Las primeras atenciones estarn encaminadas principalmente a disminuir la expansin del veneno (tabla 3), ya que debido a los signos y sintomas tardos no siempre se podr saber qu tipo de envenenamiento ni qu tipo de gravedad acechan a la vctima en la primera hora despus del accidente. Existen tres indicaciones muy controvertidas en la bibliografa actual as como en la prctica diaria en los servicios de urgencias: el torniquete, la aplicacin de fro local y la succin. Como en otros accidentes, la utilizacin de un torniquete en la extremidad afectada es normalmente ms perjudicial que beneficioso. Este mtodo puede sustituirse por la colocacin de una banda elstica o no por encima de la lesin, un manguito de esfingomanmetro ligeramente hinchado o cualquier tipo de material parecido. Hemos de tener en cuenta que de todas las mordeduras de serpiente slo un pequeo porcentaje se acompaa de verdadero envenenamiento. La aplicacin de fro local, aunque sea un antilgico eficaz y pueda ayudar a retardar la absorcin del veneno10, puede

TABLA 2. Clasificacin de la gravedad de los envenenamientos segn Russell

Grado 0 1 2 3 Sin envenenamiento ni signos locales ni sistmicos. Envenenamiento mnimo. Inflamacin local sin reaccin sistmica. Envenenamiento moderado. Inflamacin progresiva, sintomatologa sistmica y alteraciones hematolgicas. Envenenamiento grave. Reaccin local intensa, sndromes sistmicos graves y alteraciones hematolgicas.

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TABLA 3. Tratamiento en el lugar de los hechos

Tranquilizar a la vctima. Inmovilizar la zona afectada retirando anillos o ropa apretada. Si la mordedura se encuentra en una extremidad, colocar justo por encima de la herida una ligadura ancha ligeramente apretada. Paciente en posicin horizontal. Limpieza y desinfeccin de la herida a ser posible con antisptico transparente. Extraccin de cuerpos extraos si los hay. Redondear con un rotulador la zona de mordedura para una evaluacin posterior de la herida y marcar la hora de la mordedura. Monitorizacin de los signos vitales, con evaluacin de pulsos en extremidades adematosas. Evaluacin de la EVA y administracin de antilgicos. Matar a la serpiente (siempre que no conlleve ningn peligro) y llevarla al hospital con la vctima. Traslado de la vctima.

conllevar un agravamiento de la lesin local y acelerar el proceso de necrosis. Si queremos aplicar fro local nunca debe ser fro intenso ni empaquetar la extremidad en hielo. En nuestra prctica diaria en el servicio de urgencias a veces hemos utilizado bolsas de agua fra al lado de la herida, aunque los casos atendidos siempre se han acompaado de dolor muy importante por lo que se ha pasado a antilgicos IV como el paracetamol o el tramadol. La accin ms discutida es la succin de la herida. Se encuentran tantas citas bibliogrficas a favor como en contra. De todas ellas hemos podido concluir que es una medida que puede ser eficaz si se realiza slo en los primeros 30 60 minutos siguientes a la mordedura. Mientras que unos dicen que la suc-

cin debe realizarse con el extractor Sawyer (figura 1) durante unos 30 o ms minutos si es preciso11, que se debe succionar cuanto ms veneno posible directamente de la herida ya que el veneno es protena y por lo tanto inocuo por va oral12, que la succin debe realizarse sin hacer cortes en la piel (segn el Centro Mdico Universitario de Standford) o que son eficaces las punciones alrededor de las lesiones y la succin con una jeringuilla13; otros autores creen que la succin es intil y peligrosa para el ejecutante14, que se empeora el estado de la herida15 y que su eficacia es dudosa16. Si nos quedamos entre una recomendacin y otra, podemos "aceptar" que la ampliacin de la herida con posterior succin no son recomendables, en cambio, la utilizacin immediata de extractor de vaco puede resultar eficaz y que, en resumen, las tcnicas de incisin-succin no se aconsejan en manos inexpertas. En nuestra experiencia personal a escala hospitalaria nunca se ha succionado la herida en una mordedura de serpiente, dejando el uso del extractor para una atencin inmediata en el mbito extrahospitalario. Lo que s se ha realizado es la permisin del sangrado pasivo de la herida durante la limpieza y desinfeccin, sin que ello comprometa el volumen sanguneo. Tratamiento hospitalario El tratamiento hospitalario, como en la mayora de casos, ir destinado a tratar los signos y sntomas que presente la vctima17, prevenir problemas mayores y evitar complicaciones. El tratamiento iniciado en el lugar del accidente se mantendr siempre que sea necesario. En la anamnesis, el mdico no debe olvidar aadir a la historia clnica del paciente si ste ya ha recibido con anterioridad suero antiofdico. Es importante poder determinar la especie de serpiente (utilizando, si se cree necesario y si es posible, la ayuda del zoolgico ms prximo). Esta tarea normalmente es algo complicada ya que muchas serpientes venenosas son nocturnas y no siempre se ha visto la serpiente ni la descripcin de la vctima es precisa. Por todo esto, a la llegada al centro hospitalario de un paciente con mordedura de serpiente debemos intentar diagnosticar si ha habido envenenamiento y en el caso de una fuerte sospecha, intentar diagnosticar de qu clase. En la figura 2 podemos ver con lneas entrecortadas una aproximacin al tipo de envenenamiento, donde las lneas rojas significan "no o ms bien no" y las verdes significan "s o ms bien s". En cualquier caso se recogern los signos vitales del paciente: FC, TA, T y FR sin olvidar la valoracin horaria del estado de la herida (supuracin, aumento de edema, hemorragia...). Se valorar el estado neurolgico basal. Se recomienda realizar una analtica completa con coagulacin, grupo sanguneo y pruebas cruzadas y realizacin de ECG y control de la

Figura 1. Extractor Sawyer con posibilidad de diferentes boquillas para succin.

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Figura 2. Algoritmo de la mordedura de serpiente: diagnstico.

hemoglobina. El paciente debe recibir antilgicos no saliclicos (evitando la morfina en principio), profilaxis antitetnica si no est cubierto, as como antibiticos de amplio espectro (amoxicilina-clavulnico). La colocacin de va IV con sueroterapia es indispensable. Es aconsejable utilizar el medidor rpido de Hb18 Hemocue (si se dispone) regularmente ya que la transfusin puede llegar a ser necesaria. Ante la sospecha de envenenamiento cobraico, el tratamiento debe ser previo a la aparicin de los sntomas neurolgicos ya que, cuando aparecen, puede ser demasiado tarde. El material de intubacin/ventilacin debe estar preparado (Tabla 4). La eficacia del uso de corticoterapia para evitar complicaciones y como antiedematoso ha sido cuestionada y no hay un acuerdo entre especialistas. Los antihistamnios son aconsejados para neutralizar la histamina que se libera por la mayora de animales venenosos, aunque muchos autores dudan de su eficacia llegando a contraindicarlos por riesgo de hipotensin. La fasciotoma es un tratamiento que se realizar en principio en un servicio de ciruga o despus del paso por urgencias. En casos de shock el tratamiento ser el habitual. Cualquier mordedura de serpiente debe permanecer en observacin durante un mnimo de 6 u 8 horas para conocer la posible progresin incluso en el paciente asintomtico. En el caso de pacientes sintomticos deben permanecer ingresados un mnimo de 48 horas.

En los casos graves, se deber utilizar suero antiofdico. Los pacientes considerados graves sern los que presenten signos locales que progresan con gran intensidad o rapidez o que tienen manifestaciones sistmicas (CID, hipotensin, fallo renal, mal estado general, etc.). Este suero es heterlogo, pudiendo provocar una reaccin inmunolgica inmediata o tarda y por eso su uso debe ser muy justificado. Si se decide utilizarlo, debe practicarse una prueba cutnea (intradrmica) y una corticoterapia prolongada. El suero antiofdico neutraliza el veneno pero no puede reconstituir las lesiones histopatolgicas en el organismo humano.

CONCLUSIONES
A pesar de la baja incidencia de casos de mordeduras de serpiente en la Pennsula Ibrica, no podemos negar que son una realidad. El personal sanitario de urgencia y emergencias debe estar preparado para cualquier tipo de actuacin y no solamente para aquellos casos que se dan con mayor frecuencia. No debemos tener miedo, ni vergenza, ni pensar que es intil prepararse, formarse para abordar un paciente con mordedura de serpiente, ya que con esta revisin no hemos pretendido, ni mucho menos, que seamos expertos herpetlogos, sino dar a conocer qu es una mordedura de serpiente, qu entraa y cules son los pasos a seguir para una precisin de diagns-

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TABLA 4. Algoritmo de la mordedura de serpiente: tratamiento

Envenenamiento cobraico Veneno ms bien neurotxico Paciente en reposo estricto. Limpieza y desinfeccin de la piel. Delimitar la extensin de la herida a la llegada del paciente con un rotulador. Antilgicos: - Paracetamol (a priori suficiente) - Otros (evitando morfnicos) Envenenamiento viperino Veneno ms bien hematotxico No envenenamiento

Paciente en reposo estricto. Limpieza y desinfeccin de la piel. Delimitar la Limpieza y desinfeccin de la piel. Delimitar la extensin de la herida a la llegada del paciente extensin de la herida a la llegada del paciente con un rotulador. con un rotulador. Antilgicos: - Paracetamol - Tramadol - Otros Oxigenoterapia Va endovenosa Analtica completa: - Hemograma, Funcin Renal, Ionograma, Coagulacin, Fibringeno, D-Dmeros. A hora 0; hora + 12; hora + 24; hora + 36; hora + 48. Y si fibringeno y TTPA perturbado: a hora + 72 Antilgicos: - Paracetamol (a priori suficiente) - Fro local - Otros

Oxigenoterapia Va endovenosa

Control de las constantes vitales y evolucin de Control de las constantes vitales y evolucin de la herida. la herida. Especial atencin a la consciencia, FR y SatO2. Especial atencin a la TA. Control del dolor. Control del dolor. Realizacin de ECG Antibioterapia Valoracin de la administracin de suero antiveneno Profilaxis antitetnica Atencin al shock anafilctico y a la depresin respiratoria Antibioterapia Valoracin de la administracin de suero antiveneno Profilaxis antitetnica Atencin al shock anafilctico y a la rabdomiolisis, CID, hemorragias Profilaxis antitetnica Antibioterapia

tico y una mayor eficacia de tratamiento. La individualizacin en un equipo sanitario de estos conocimientos slo nos lleva a que los que no saben continen sin saber y con ello potenciamos actuaciones a ciegas, con poca base de reflexin. La vctima de una mordedura de serpiente debe ser clasi-

ficada como envenenada o no envenenada, deben controlarse sus signos vitales, la evolucin de la herida, se le debe iniciar un tratamiento adecuado y con sentido para adelantarse a las posibles complicaciones, evitar secuelas y conseguir la curacin.

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