Indicadores Prognsticos em UTI

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APACHE - Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation

APACHE I - Criado em 1981 por Knaus et al, baseado em variveis clnico-laboratoriais nas primeiras 24 horas - com 32 variveis APACHE II - Atualizado em 1985, utiliza 13 variveis fisiolgicas, o escore fisiolgico agudo, idade e doena crnica. Utiliza um equao de regresso logstica, transformando os pontos em probabilidade de bito. Crtica - os pontos atribudos as variveis foi feita de forma arbitrria APACHE III - Criado em 1991, utilizou um banco de dado de 17.000 pacientes de 40 UTI Americanas, a pontuao das varveis foi baseada em dados estatsticos, principal dificuldade do seu uso a ausncia da equao de regresso. Uso: Comparar eficcia de novas drogas Comparar o desempenho de UTIS diferentes Talvez estabelecer prognstico no paciente individual

Escore APACHE II
a) ESCORE FISIOLGICO AGUDO +4 +3 +2 Variveis fisiolgicas
Temperatura retal (C) Presso arterial mdia mmHg Frequncia cardaca bpm Frequncia respiratria irpm (ventilados ou no) Oxigenao A-aDO2 a) FiO2 > 0,5 A-aDO2 b) FiO2< 0,5 PaO2 pH Arterial Sdio srico (mEq/L) Potssio srico (mEq/L) Creatinina srica (mg/dL) dobrar pontos se IRA Hematcrito (%) Nmero de leuccitos Escala de Glasgow para o coma Escore = (15-escore atual) Total do escore fisiolgico agudo Bicarbonato srico (mEq/L) (usar se no coletar gasometria) b) PONTOS PARA A IDADE > 7,7 > 180 >7 > 3,5 > 60 > 40 7,67,69 160179 6-6,9 2-3,4 1,5-1,9 5050,9 2039,9 46-49,9 15-19,9 155159 >500 350499 200349 < 200 >70 7,5-7,59 7,33-7,49 150-154 5,5-5,9 130-149 3,5-5,4 0,6-1,4 30-45,9 3-14,9 3-3,4 61-70 7,25-7,32 120-129 2,5-2,9 < 0,6 20-29,9 1-2,9 < 20 <1 55-60 < 55 > 41 >160 > 180 > 50 3940,9 139159 140179 35-49 +1 0 +1 3435,9 +2 32-33,9 50-69 55-69 6-9 40-54 < 39 <5 +3 30-31,9 +4 < 29,9 < 40

38,5-38,9 36-38,4 110129 110139 25-34 12-24 70-109 70-109 10-11

7,15-7,24 < 7,15 111-119 < 110 < 2,5

> 52

4151,9

32-40,9

22-31,9

18-21,9

15-17,9

< 15

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Pontos idade (anos)

0 < 44

2 45-54

3 55-64

5 65-74

6 > 75

C) PONTOS PARA DOENA CRNICA

Se o paciente tem uma histria de insuficincia grave de rgos ou imunocomprometido; assinale pontos como se segue: a) Para pacientes no-cirrgicos ou ps-operatrios de emergncia: 5 pontos b) Para pacientes de ps-orperatrios eletivos: 2 pontos Definies: a insuficincia de rgo ou o estado de imunodepresso deve ser evidente antes da admisso hospitalar e deve obedecer o seguinte critrio: Fgado: Cirrose comprovada por bipsia, hipertenso portal documentada; episdios passados de hemorragia gastrintestinal atribudos hipertenso portal; episdios anteriores de insuficincia hepatca, encefalopatia ou coma Cardiovascular: New York Association classe IV Respiratria: Doena crnica restritiva, obstrutiva ou vascular resultando em grave restrio ao exerccio, isto , incapaz de subir escadas ou fazer servios domsticos; hipxia crnica documentada, hipercapnia, policitemia secundria, hipertenso pulmonar grave (> 40 mmHg); dependncia de prtese ventilatria Renal: Recebendo dilise cronicamente Imunocomprometido: Paciente tem reebido terapia que suprime a resistncia infeco, isto , imunossupressores, quimioterapia, radioterapia, corticides cronicamente ou recente em altas doses; doena que suficientemente avanada para suprimir a resistncia infeco, isto , leucemia, linfoma, AIDS

ESCORE APACHE II = A + B + C

Avaliao da mortalidade
Escore (pontos) 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 34 Risco de mortalidade aproximadamente 4 % aproximadamente 8% aproximadamente 15% aproximadamente 25% aproximadamente 40% aproximadamente 55% aproximadamente 75% aproximadamente 85%

Coeficientes Pacientes no-operatrios Insuficincia respiratria

Asma/alergia DPOC SDRA (SARA) Parada respiraria Aspirao/envenenamento/txico Embolia pulmonar Infeco Neoplasia

-2,108 -0,367 -0,215 -0,168 -0,142 -0,3120 0 0,891

Insuficincia cardiovascular:

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Hipertenso Distrbio do ritmo Insuficincia cardaca congestiva Choque hemorrgico/hipovolemia Doena coronariana arterial Sepse Choque cardiognico Aneurisma dissecante torcido ou abdominal Parada cardaca Trauma Trauma mltiplo Trauma craniano Neurolgico Desordens convulsiva Hemorragia cerebral Outras Overdose de drogas Cetoacidose diabtica Hemorragia gastrintestinal IMOS Metablico/renal Respiratrio Neurolgico Cardiovascular Gastrintestinal

-1,798 -1,368 -0,424 0,493 -0,191 0,113 -0,259 0,731 0 -1,228 -0,517 -0,584 0,723 -3,353 -1,507 0,334 -0,885 -0,890 -0,759 0,470 0,501 -1,684 -1,376 -1,315 -1,261 -1,245 -1,204 -1,042 -0,955 -0,802 -0,788 -0,699 -0,682 -0,617 -0,248 -0,140 0,060 0,113 0,393

Pacientes ps-operatrios
Trauma mltiplo Admisso devida doena cardiovascular crnica Cirurgia vascular perifrica Cirurgia cardaca valvular Craniotomia por neoplasia Cirurgia renal por neoplasia Transplante renal Traumatismo craniano Cirurgia torcica por neoplasia Craniotomia por hemorragia cerebral Laminectomia e outras cirurgias da coluna vertebral Choque hemorrgico Hemorragia gastrintestinal Cirurgia gastrintestinal por neoplasia Insuficincia respiratria ps-cirurgia Perfurao/obstruo abdominal Sepse Parada cardaca

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Parada respiratria Outros Cardiovascular Respiratrio Gastrintestinal Metablico/renal Neurolgico

-0,168 - 0,797 -0,610 -0,613 -0,196 -1,150

Valor preditivo do APACHE II - Grupos do APACHE II Grupo 1 A 0-4 pontos B 5-9 pontos Grupo 2 A 10-14 pontos B 15-19 pontos Grupo 3 A 20-24 pontos B 25 29 pontos Grupo 4 > 30 pontos

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Erro na coleta de dados do APACHE II a. Os dados registrados devem ser os piores nas primeiras 24 horas de UTI. Os erros de coleta de dados pode ser de at 18% b. Outro problema grave a omisso de dados, pois se no se dispe de um determinado dado deve ser considerado com normal, que induz um erro metodolgico e uma sub-estimao da mortalidade. Recomendaes para o uso do APACHE II a. A determinao do APACHE II somente dever ser realizada nos pacientes que permanecer por pelo menos 8 horas na terapia intensiva b. Por no se dispor de valores especficos, dever ser utilizados os valores descritos por Knaus c. Os dados do APACHE sero coletados do pronturio do paciente, dos resultados de exames laboratoriais e colocados em formulrio prprio d. Os dados sero coletados ao final das primeiras 24 horas, sendo o melhor valor da escala de Glasgow e o pior valor das demais variveis e. Nos pacientes sem leso do SNC e fazendo uso de sedativos e/ou relaxantes musculares, dever ser considerado o Glasgow como normal. Pacientes com leso do SNC devero ser avaliados quando no estiverem sobre efeito de relaxantes musculares e sedativos. f. Para aferio da temperatura sempre se usar temperatura retal g. Se faltar algum exame laboratorial dever ser considerado como normal h. Se o paciente se encontra em ventilao mecnica por insuficincia respiratria, seja qual for a causa, assinalar 4 pontos no item frequncia respiratria i. Para o uso da PaO2 e A-aDO2, dever ser usada a PaO2 se a FiO2 for menor que 50, usar a A-aDO2 se for maior que 50 j. Na presena de insuficincia renal aguda a pontuao da creatinina dever ser multiplicada por 2 k. Na valorizao do estado prvio de sade, ser assinalado 5 pontos para pacientes clnicos e ps-operatrio imediato de cirurgia de emergncia e 2 pontos para cirurgias eletivas

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