JOEL C. HEIMANN PATRCIA DE O.

PRADA LUCIENE LIMA FURUKAWA CELSO AMODEO

SUBSDIOS E PROPOSTAS PARA IMPLANTAO DE UM PROGRAMA DE REDUO DO CONSUMO DE SAL NA POPULAO

Faculdade

de

Medicina

da

USP

Departamento de Clnica Mdica Disciplina de Nefrologia - Laboratrio de Hipertenso Experimental

SO PAULO NOVEMBRO DE 2002

INTRODUO As doenas cardiovasculares esto entre as principais causas de mortalidade em nosso meio e nos demais pases do mundo ocidental. A aposentadoria precoce, seqelas incapacitantes, custo elevado de tratamento, grande nmero de internaes hospitalares, etc. tambm so conseqncias deste grupo de patologias. Entre as diversas etiologias das doenas cardiovasculares, a hipertenso arterial a mais freqente. H que se destacar ainda que a prevalncia de hipertenso arterial elevada na populao. No h estudos de prevalncia de hipertenso na populao brasileira, exceto por algumas verificaes em regies restritas e no representativas do que ocorre n Brasil como um todo. Com base em o estudos realizados em outros pases e nas citadas verificaes em algumas regies do Brasil, estima-se uma prevalncia de aproximadamente 20% da populao adulta, o que significa cerca de 20 milhes de habitantes com mais de 19 anos de idade. Diante do exposto, tticas de preveno primria e/ou controle teraputico da hipertenso so da maior importncia para melhora das condies de sade da populao. Estas duas aes devero ter reflexos sobre o custo do tratamento de pacientes portadores de doenas cardiovasculares, alm de possivelmente reduzir aposentadorias precoces, afastamentos por doena, etc. Neste documento, esto expostas evidncias de uma associao direta entre o consumo de sal e a presso arterial. Constam tambm os estudos do efeito da restrio no consumo de sal na dieta sobre a morbi-mortalidade, as recomendaes de organismos internacionais no que diz respeito ao consumo de sal, outros efeitos deletrios do excesso de consumo de sal e sugestes de tticas para implantao de uma poltica para efetivamente diminuir a quantidade de sal ingerida por dia por cada um dos habitantes do nosso pas. A hipertenso arterial uma anormalidade que cursa, na maioria das vezes, sem sintomas. Seu diagnstico feito somente por meio de aferies da presso arterial. Devido a esta caracterstica, uma substancial parcela dos indivduos hipertensos no sabe que portador desta patologia. A restrio generalizada de sal tem a vantagem de atingir esta importante parte dos hipertensos ainda sem diagnstico. Os autores deste documento inicial esperam sensibilizar as Autoridades Sanitrias Brasileiras no sentido de implantarem polticas de preveno das doenas cardiovasculares, entre as quais a reduo do consumo de sal na dieta da populao brasileira.

EFEITO DO SAL SOBRE A PRESSO ARTERIAL Tem sido descrito na literatura que o cloreto de sdio (NaCl, sal) tem um importante papel na fisiopatologia e teraputica da hipertenso arterial tanto em humanos quanto em 1-6 animais de experimentao . O INTERSALT, estudo longitudinal com 10.000 participantes de 52 populaes, demonstrou uma correlao positiva entre a excreo urinria de sdio de 24 horas e o 2 incremento da presso arterial com a idade . Em outro estudo, Carvalho et al. analisaram retrospectivamente dados de quatro populaes do estudo INTERSALT e verificaram que os 7 indivduos com menor ingesto de sal tambm so aqueles com menor presso arterial . Em uma meta-anlise, Law et al. demonstraram claramente uma correlao entre ingesto de sal e presso arterial. No primeiro estudo de Law et al. dados obtidos de 24 comunidades com 47.000 participantes demonstraram uma correlao positiva entre consumo de sal e presso arterial. A mesma correlao foi observada na anlise de 78 publicaes, onde os indivduos estudados foram submetidos a um menor consumo de sal, mostrando que a presso arterial 8,9 diminui ao longo do tempo, com efeito mximo aps 9 semanas . Estudos em animais de experimentao tambm tm confirmado a associao entre ingesto de sal e presso arterial. Denton et al. verificaram que a presso arterial aumenta de acordo com o aumento da quantidade de sal adicionado alimentao de chimpanzs. Neste estudo os autores observaram os chimpanzs durante 1 ano na sua dieta habitual com baixo teor de sdio e alto teor de potssio, proveniente de frutas e vegetais. Aps este perodo controle, seguiu-se uma fase experimental de 20 meses, na qual uma quantidade de sal (15 g) foi adicionada dieta habitual. Na terceira fase do estudo, os animais retornaram a sua dieta habitual. Como resultado, Denton et al. observaram um aumento significativo da presso arterial sistlica de 12 mmHg quando eram suplementadas 5 g de sal na dieta e um aumento de 26 mmHg quando a suplementao de sal chegava a 15 g. Na terceira fase do estudo, onde os animais retornaram a sua dieta habitual, a presso arterial retornou gradativamente aos 10 valores iniciais . Analisando estes trabalhos em conjunto, parece que a correlao entre ingesto de sdio na dieta e presso arterial no suscita mais dvidas. Entretanto, importante ressaltar, que apesar de inmeros estudos confirmarem esta associao, existem alguns poucos trabalhos onde no foi verificada uma correlao positiva entre consumo de sal e presso arterial. Em um trabalho realizado em Heidelberg, verificou-se alta prevalncia de hipertenso e 11 alto consumo de sal, entretanto, no foi observada correlao entre ambos . Frost et al, em uma meta-anlise, verificaram a existncia de 14 publicaes onde no foi demonstrada uma 12 correlao entre consumo de sal e nvel da presso arterial . Nestes estudos citados o consumo de sal foi avaliado por meio de uma nica medida de excreo urinria de sdio e isto talvez no represente o verdadeiro consumo habitual de sdio do indivduo. H que se considerar, nos trabalhos com resultados negativos, os problemas relacionados ao mtodo empregado para avaliar o efeito do consumo de sdio na dieta sobre a presso arterial. Existem dois tipos de mtodos para avaliar os efeitos do consumo de sal na dieta sobre a presso arterial: o intervencionista e o observacional. Entende-se por estudo intervencionista aquele no qual a dieta dos indivduos modificada e como estudo observacional quando o consumo de sal simplesmente quantificado, sem interferncia do observador sobre a alimentao habitual. Em relao aos estudos intervencionistas, trs so os aspectos que merecem uma anlise crtica: a intensidade e durao da modificao do sal na dieta e a adeso dos indivduos s mudanas introduzidas. A intensidade da modificao do sal na dieta uma deciso difcil, pelo fato de que no h nenhum estudo na literatura que permita estabelecer valores de normalidade para o consumo habitual de sal. Entenda-se como normal, aquela quantidade de sal necessria e suficiente para a manuteno da atividade metablica tanto basal quanto na vigncia de estmulos diversos. Alm disso, qualquer concluso feita a partir desta modificao de sal na dieta, somente ser vlida para este consumo de sal utilizado e para nenhum outro. A durao da interveno outro ponto discutvel. Ela deve ser suficientemente longa para atingir o efeito mximo do tratamento e isto de fcil determinao quando se avalia a resposta da presso arterial, mas impossvel de ser determinado quando se pretende estabelecer a repercusso sobre o risco cardiovascular, que seria em um prazo mais longo.

Existem trabalhos indicando que o efeito anti-hipertensivo mximo da restrio de sal somente 9 ocorre aps 8 semanas . No entanto, a maioria dos estudos intervencionistas utiliza perodos menores de modificao da dieta, produzindo, por isso, resultados de baixa credibilidade. Uma baixa adeso dos indivduos dieta modificada pode ser o utra limitao deste mtodo, por isso, deve-se medir esta adeso por meio de tcnicas adequadas, tais como excreo urinria de sdio ou anamnese alimentar. Por outro lado, quando se utiliza o estudo observacional, o consumo de sal que sofre uma variao d iria importante, deve ser bem quantificado para que se tenha um resultado confivel. A quantificao da ingesto habitual de sdio pode ser uma tarefa difcil, pois a variabilidade do consumo influenciada por diversos fatores, tais como: perodo do dia, dia da semana, perodo do ms e estao do ano. Liu et al. em um primeiro estudo apontaram que a variabilidade da excreo urinria de 13 sdio est diretamente relacionada com as variaes da dieta do indivduo . Luft et al. estudaram a variabilidade intra e interindividual na ingesto de sdio em indivduos normais e em pacientes com insuficincia renal e concluram que apenas uma medida de excreo urinria de sdio pode ser um marcador relativamente fraco para expressar o consumo de 14 sdio de um indivduo, pois ir apenas refletir a ingesto do indivduo no dia anterior . Para tentar resolver este problema metodolgico em relao variao da excreo urinria de sdio, vrios autores tm tentado estabelecer o nmero mnimo de medidas de 14,15 excreo urinria de sdio para determinao do consumo individual de sal . No estudo de Liu et al. eles analisaram um grupo de 167 indivduos voluntrios, nos quais foram coletadas amostras de urina de 24h em dois momentos, encontrando maior variabilidade intraindividual na ingesto de sdio quando comparada com a variabilidade interindividual deste mesmo 13 grupo . Estes mesmos autores estimaram, em um segundo estudo, que para reduzir a margem de erro em 10% na correlao entre excreo urinria de sdio e presso arterial seriam necessrias 14 amostras de urina de 24h na populao adulta. Em crianas este nmero seria em torno de 9 amostras para os meninos e 7 para as meninas. Para reduzir esta 15 margem de erro para 5%, as quantidades das amostras seriam de 20 e 16, respectivamente . A obteno de tal quantidade de amostras, praticamente inviabiliza a realizao de estudos populacionais. Por outro lado, uma quantidade insuficiente de avaliaes de excreo urinria de sdio pode ser uma explicao para o fato de alguns estudos no terem demonstrado uma associao entre nveis de presso arterial e ingesto de sal. Uma forma de minimizar a limitao deste mtodo avaliar a associao entre o consumo mdio de sal de grupos de indivduos e a presso arterial destes grupos. Law et al. e Frost et al. em suas metaanlises mostraram que quando so estudados grupos de indivduos, os erros individuais se anulam mutuamente, de forma que o consumo mdio de sal do grupo, avaliado uma nica vez, mais perto do real do que o consumo medido em indivduos isolados pela medida de 8,9,12 excreo urinria de sdio de 24 horas . Baseado nestas informaes pode-se concluir que quando se trata de estudos entre populaes ou intervencionistas os autores conseguem correlacionar presso arterial e consumo de sal utilizando apenas uma medida de excreo urinria de sdio, porm esta tarefa se torna mais difcil quando se quer correlacionar presso arterial e ingesto de sal de indivduos, utilizando uma nica medida de excreo urinria de sdio. Entretanto, estas dificuldades metodolgicas no anulam a afirmativa de que a presso arterial aumenta quando h incremento no consumo de sal, sendo o oposto tambm um fato comprovado.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Dahl LK., Heine M, Tassinari L. Role of susceptibility to experimental hypertension due to chronic excess salt ingestion. Nature . 1962; 194: 480-2. 2. INTERSALT COOPERATIVE RESEARCH GROUPS. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ. 1989; 297: 319-28. 3. Dichtchekenian V, Gisiger S, Quental I, Santos SRCJ, Marcondes M, Heimann JC. Higher salt consumption, digoxin-like factor, and nifedipine response are associated with salt sensitivity in essencial hypertension. Am J Hypertens. 1992; 5: 710-712. 4. Dichtchekenian V, Sequeira DMC, Marcondes M, Heimann JC. Salt sensitivity in human essensial hypertension: effect of renin-angiotensin and sympathetic nervous system blockade. Clin. Exp. Hypertens. 1989; A11 (Suppl. 1): 379-87.

5. Srinivasan SR, Dalferes ER, Wolf, Radhakrishnamurthy B, Foster TA, Berenson GS. Variability in blood pressure response to dietary sodium intake among African green monkeys. Am J Clin Nutr. 1984; 39: 792-96. 6. Tian H, Nan Y, Shao R, Dong Q, Hu G, Pietinen P, Nissinen A. Association between blood pressure and dietary intake and urinary excretion of eletrolytes in a Chinese population. J Hypertens. 1995; 13: 49-56. 7. Carvalho JJM, Baruzzi RG, Howard PF, Poulter N, Alpers MP, Franco LJ, Marcopito LF, Spooner VJ, Dyer AR, Elliot P, Stamler J, Stamler R. Blood pressure in four remote populations in the Intersalt study. Hypertension. 1989; 14: 238-46. 8. Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure. Analysis of observational data among populations. BMJ. 1991; 302: 811-5. 9. Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure. Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ. 1991; 302: 819-24. 10. Denton D, Weisinger R, Mundy NI, Wickings EJ, Dixson A, Moisson P, Pingard AM, Shade R, Carey D, Ardaillou R, Paillard F, Chapman J, Thillet J, Michel JB. The effect of increased salt intake on blood pressure of chimpanzees. Nat Med. 1995; 1: 1009-1016. 11. Schlierf G, Arab L, Schellenberg B, Oster P, Mordasini R, Schmidt -gayk H, Vogel G. Salt and hypertension: data from the Heidelberg study.Am J Clin Nutr. 1980; 33: 872-75. 12. Frost CD, Law MR, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure. Analysis of observational data within population. BMJ. 1991; 302: 815-8. 13. Liu K, Cooper R, McKeever J, McKeever P, Byinton R, Soltero I, Stamler R, Gosh F, Stevens E, Stamler J. Assessment of association between habitual salt intake and high blood pressure: methodological problems. Am J Epidemiol. 1979; 110: 219-26. 14. Luft FC, Aronoff GR, Sloan RS, Fineberg NS. Intra- and interindividual variability in sodium intake in normal subjects and in patients with renal insufficiency. Am J Kidney Disease. 1986; 7: 375-380. 15. Liu K, Cooper R, Soltero I, Stamler J. Variability in 24-hour urine sodium excretion in children. Hypertension. 1979; 1: 631-6.

RESTRIO NO CONSUMO DE SAL NA DIETA: EFEITO SOBRE A MORBI-MORTALIDADE Inmeras so as evidncias de um possvel efeito benfico do consumo de dieta com reduzido contedo de sal sobre a morbi-mortalidade decorrente da hipertenso arterial. No entanto, este assunto foi matria de debate at recentemente, pois ainda no haviam sido realizados estudos adequados para avaliar a questo. Estudos longitudinais so os mtodos de escolha para verificar a existncia de uma associao entre qualquer tratamento antihipertensivo e o efeito sobre a morbidade e mortalidade. Nestes estudos deve-se proceder a uma observao prolongada de uma amostra populacional, para quantificar a incidncia de eventos mrbidos e verificar a existncia de uma associao destes com a teraputica instituda. As complicaes decorrentes de hipertenso arterial mantida por perodo prolongado, somente se manifestam aps muitos anos da presena desta anormalidade. Estudos com o objetivo de avaliar o efeito de determinada teraputica sobre a sobrevida e incidncia de complicaes em seres humanos hipertensos, so longos - medidos em anos ou dcadas - em amostras populacionais grandes, e, por isso, com custo muito elevado, motivo da ausncia destes estudos at recentemente. Os cinco estudos longitudinais publicados at o presente momento esto descritos a seguir e um resumo est na tabela 2. No inteno discutir e apresentar estes cinco estudos na sua totalidade. Tabela 1: resumo de todos os estudos longitudinais que avaliaram a associao entre consumo de sal na dieta e complicaes cardiovasculares em humanos normo e hipertensos. Autores e ano Nmero e Tempo de Efeito sobre risco cardiovascular da publicao caractersticas observao dos indivduos avaliados 1 MH Alderman 2.937 3,5 anos Associao inversa entre consumo de 1 et al., 1995 hipertensos (mediana) sal e morbi-mortalidade. 2 MH Alderman 11.346 17 a 21 Associao inversa entre consumo de 4 et al., 1998 populao geral anos sal e morbi-mortalidade. Associao direta entre consumo de sal por caloria e morbi-mortalidade. 3 PK Whelton et 975 29 meses Associao direta entre consumo de 5 al., 1998 Idosos (mediana) sal e morbi-mortalidade. hipertensos, obesos e no obesos 4 J He et al., 2688 obesos e 19 anos Associao direta entre consumo de 6 1999 6797 no obesos (mdia) sal e morbi-mortalidade em indivduos da populao obesos. geral 5 J Tuomilehto et 1173 homens e 13 a 18 Associao direta entre consumo de 7 al., 2001 1263 mulheres da anos sal e morbi-mortalidade. populao geral 1 estudo: uma primeira verificao dos efeitos da restrio de sal na dieta sobre a morbimortalidade em hipertensos, realizada por meio de uma avaliao longitudinal, surgiu em 1995 1 . MH Alderman e col. utilizaram indivduos hipertensos que haviam sido avaliados em um estudo anterior realizado entre 1981 e 1990. No estudo inicial, a presso arterial e a excreo urinria de sdio foram medidas e os autores pesquisaram a evoluo - mediana de trs anos e meio - dos 2937 pacientes avaliados, por meio de entrevistas e consultas aos pronturios hospitalares e documentos de bito. Surpreendentemente, foi verificada uma associao inversa entre eventos mrbidos (infarto do miocrdio, acidentes vasculares, mortalidade, etc.) e consumo de sal avaliado pela excreo urinria em 24 horas somente em homens (figura 1), mas no em mulheres. A surpresa deve-se totalidade das evidncias prvias que era favorvel a um efeito benfico da restrio de sal, uma vez que j era conhecido que dieta hipossdica reduz a presso arterial. O efeito hipotensor da dieta hipossdica matria abordada em outro captulo deste documento. Alm do efeito hipotensor da reduo no consumo de sal, diversos estudos evidenciaram efeitos deletrios do excesso de sal sobre o miocrdio e sobre outros rgos e sistemas o que tambm assunto de outro captulo deste

documento. anlise dos longitudinal, que estudos

Este estudo gerou inmeras e relevantes crticas ., colocando em dvida a resultados observados. Alm disso, como se tratava de um primeiro estudo no era plausvel modificar as recomendaes teraputicas anti-hipertensivas at adicionais fossem desenvolvidos para confirmao ou no desta avaliao inicial.

2, 3

Figura 1: regresso linear da relao entre excreo urinria de sdio em 24 horas e infarto do miocrdio em homens hipertensos. observado, + estimado + I < 89, II 89 a 126, III 127 a 174, IV > 175 mmol de Na por 24 horas. Figura da referncia 1 2 estudo: aps trs anos, um segundo estudo foi publicado pelo mesmo grupo de 4 pesquisadores . A morbi-mortalidade foi avaliada em 11348 indivduos representativos da populao geral. Estes indivduos foram inicialmente avaliados entre 1971 e 1975 em um programa de verificao das condies de sade e nutrio da populao americana - National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I). A evoluo desta amostra populacional foi rastreada at 1992. Um segundo resultado surpreendente, semelhante ao do primeiro estudo, foi observado. No entanto, desta vez os autores corrigiram a excreo urinria de sdio pela ingesto de calorias, com base na presuno de q os que consomem mais calorias ue tambm consomem mais todos os nutrientes. Esta ttica revelou resultados inversos queles observados sem a correo mencionada. A mortalidade foi maior no grupo que consumia maior quantidade de sal por caloria ingerida (figura 2)

Figura 2: mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular por 1000 pessoas por ano em cada quartil de ingesto de sdio, de calorias e de sdio por caloria (ajustado por idade e sexo). Figura da referncia 4.

3 estudo: no mesmo ano, em 1998, P Whelton e col. publicaram um estudo randomizado e 5 prospectivo para avaliar o efeito da reduo no consumo de sal e/ou reduo do peso corpreo em pacientes idosos hipertensos. Ambas as teraputicas foram eficientes na reduo de eventos cardiovasculares e no reaparecimento de hipertenso aps suspenso da

teraputica medicamentosa previamente em uso (figura 3 efeito da restrio de sal sobre morbi-mortalidade).

Figura 3: porcentagem dos 487 participantes que receberam e dos 488 que no receberam orientao para restrio de sal na dieta e que permaneceram livres de eventos cardiovasculares, livres de presso arterial elevada e que no receberam tratamento antihipertensivo durante o seguimento. CI = intervalo de confiana. Figura da referncia 5. 4 estudo: aps um ano e nove meses, um outro grupo de epidemiologistas - J He e col. publicou nova avaliao da mesma amostra populacional estudada por MH Alderman em 1998 4 . Duas foram as diferenas observadas nos resultados. Houve uma associao direta entre consumo de sal e incidncia e mortalidade de acidentes vasculares cerebrais, mortalidade por doena cardaca isqumica, mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas nos indivduos obesos (figura 4). Nos no obesos, no foi detectada nenhuma correlao entre consumo de sal e eventos cardiovasculares. Considerando a alta prevalncia de obesidade na populao americana, estes resultados so da maior importncia, sugerindo um possvel efeito de dieta com reduzido contedo de sal sobre a preveno de complicaes cardiovasculares, pelo menos em uma significativa parcela da populao.
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(ndice de confiana 95%)

3 2 1 0 -1

Risco relativo

I II III IV Quartis de ingesto de sdio em 24 horas

Figura 4: risco relativo e ndice de confiana 95% de mortalidade por coronariopatia em indivduos obesos da populao geral. p=0.03 para a tendncia do risco relativo I 0.8 a 62.3, II 62.3 a 84.0, III 84.0 a 112.3, IV 112.3 a 167.9 mmol de sdio por 7452 kJ. Figura da referncia 6. 5 estudo: em 2001 um novo estudo veio reforar a correlao positiva entre sal e morbimortalidade cardiovascular na populao geral. J Tuomilehto e col. estudaram a evoluo de 1173 homens e 1263 mulheres desde 1982 em um sub-grupo e desde 1987 no sub-grupo

restante . Este estudo revelou uma associao positiva entre consumo de sal na dieta e doena isqumica cardaca, cardiopatias e acidentes vasculares cerebrais (tabelas 2 e 4).

* ajustado para idade e ano do estudo ajustado para idade, ano de estudo, fumo, colesterol total e HDL, presso sistlica e ndice de massa corprea. Tabela 2: risco relativo de incidncia de doena coronariana e acidente vascular cerebral associada a um incremento de 100 mmol no consumo de sdio em 24 horas.

* ajustado para idade e ano do estudo Tabela 3: risco relativo ajustado de mortalidade cardiovascular e total associada a um incremento de 100 mmol no consumo de sdio em 24 horas. Concluso: trs dos cinco trabalhos longitudinais de avaliao do efeito do consumo de sal sobre a morbi-mortalidade mostraram uma associao positiva entre estas duas variveis. Tais estudos e a enorme massa de informaes vinculando o excesso de sal na dieta com aumento da presso arterial e inmeros outros efeitos colaterais importantes so argumentos de grande peso que justificam a recomendao de reduo no consumo de sal para a populao geral, incluindo normo e hipertensos, matria abordada em outro captulo deste documento. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. MH Alderman, S Madhavan, H Cohen, JE Sealey, JH Laragh. Low urinary sodium i s associated with greater risk of myocardial infarction among treated hypertensive men. Hypertension 1995; 25: 1144-1152. 2. JI Meltzer. Hypertension 1996; 156-157. 3. G MacGregor. Hypertension 1996; 156-157. 4. MH Alderman, H Cohen, S Madhavan. Dietary sodium intake and mortality: the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I). Lancet 1998; 781-785. 5. PK Whelton, LJ Appel, MA Espeland, WP Applegate, WH Ettinger, JB Kostis, S Kumanyika, CR Lacy, KC Johnson, S Folmar, JA Cuttler, for the TONE Collaborative Research Group. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons. JAMA 1998; 279: 839-846.

6.

7.

J He, LG Ogden, S Vupputuri, LA Bazzano, C Loria, PK Whelton. Dietary sodium intake and subsequent risk of cardiovascular disease in overweight adults. JAMA 1999; 282: 20272034. J Tuomilehto, P Jouslahti, D Rastenyte, V Moltchanov, A Tanskanen, P Pietinen. Urinary sodium excretion and cardiovascular mortality in Finland: a prospective study. Lancet 2001; 357: 848-851.

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RECOMENDAO PARA O CONSUMO DO SAL NA POPULAO HUMANA Organizaes nacionais e internacionais so unnimes em afirmar que a populao humana consome mais sal do que o necessrio. Estas organizaes indicam que a reduo no consumo do sal na dieta fundamental tanto como medida preventiva como teraputica no controle da hipertenso arterial. A reduo na ingesto de sal para preveno primria da hipertenso suportada por inmeros estudos epidemiolgicos que mostram uma forte associao entre o consumo de sal na dieta e presso arterial na populao, a ausncia de elevao na presso arterial com o envelhecimento em grupos populacionais com baixa ingesto de sdio e estudos clnicos que demonstram a habilidade da reduo de sdio na dieta em reduzir a presso arterial tanto em adultos hipertensos como em normotensos (1, 2, 3). Esta reduo no consumo de sal na dieta deve incluir tanto o sal adicionado no preparo dos alimentos quanto aquele contido nos alimentos naturais e manufaturados. Consensos de Organizaes Nacionais e Internacionais para o consumo de sal Organizaes IV Consenso Brasileiro Hiperteno (III CBHA). Recomendao de menos de 6g/dia Referncia Documento elaborado pelas Sociedades Brasileiras de Hipertenso , Cardiologia e Nefrologia. Campos do Jordo - So Paulo,2002. www.sbc.org Cadernos de Nutrio, SBAN, 1990 (2): 1-156. European Heart Journal (1998) 19: 1434-1503. Diet, nutrition and prevention of chronic diseases. Report of a WHO Study Group. WHO Technical Report Series 797. Geneve:1990 J Hypertens (1999) 17: 151-183 www.hyp.ac.uk World Health Organization Regional Office for Europe. WHO First Action Plan for Food and Nutrition Polity for the WHO European Region 20002005.WHO, Copenhagen, 2000. Johnston JL. Health Canada scientific summary on the US health claim on sodium and hypertension, 2000. 1- The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157(21): 2413-2446. National Research Council. Committee on Diet and Health. Food and Nutrition Board. Diet and Health: implications for reducing chronic disease risk. Washington, DC: national Academy Sciences, 1989. 283p Adapted the Food Guide Pyramid, developed by the U.S Department of Agriculture and U.S Department of Health and Human Services.

Sociedade Brasileira de Cardiologia Aplicaes das recomendaes nutricionais adaptadas populao brasileira Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary Prevention World Health Organization

5g de sal/dia 6g/dia

menos de 6g/dia

menos de 6g/dia

British Hypertension Society 5g/dia Management of Hypertension, 2000. Food, Nutrition and Cardiovascular menos de 6g/dia Disease Prevention in the European Region: Challenges for the New Millennium- May 2002 Health Canada Recommendations Nutrition menos de 4g/dia

Joint National Committee on 6g/dia prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure.

Food and Nutrition Board

menos de 6g/dia

American Heart Recommendation

Association 1 colher de ch de sal

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Dietary Committee

Guidelines

Advisory menos de 6g/dia

Heart and Canada

Stroke

Foundation

of limitar o adicionado preparo alimentos

Washington, DC, 1992 Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans. Beltsville: ME: Department of Agriculture, Agriculture Research Service, 2000. sal www.heartandstroke.ca no dos

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. Elliot P. The Intersalt Cooperative Research Group. INTERSALT. J Human Hypertension 1989; 3(5): entire issue. 2. National Academy of Sciences, National Research Council, Food and Nutrition Board: Diet and Health: Implications for Reducing Chronic Disease Risk. Washington, DC: National Academy Press, 1989. 3. Sacks FM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. New Eng J Med 2001; 344:3-9.

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SUGESTES DE ESTRATGIAS PARA REDUO DO CONSUMO DE SAL NA POPULAO A recomendao para reduo do consumo de sal da populao suportada por evidncias cientficas disponveis de que tal ao ter um impacto positivo, reduzindo a morbimortalidade cardiovascular e talvez geral. Tambm, devem ser levado em conta as caractersticas diversificadas da populao brasileira em relao aos hbitos culturais e alimentares. O estabelecimento de valores numricos na quantificao de sal nos produtos apresenta a vantagem de orientar mais diretamente o consumidor e tambm o produtor. Entretanto, h a necessidade de se estabelecer uma campanha nacional de esclarecimento do que um consumo baixo ou alto de sal para a populao. O mesmo trabalho deve ser realizado junto s empresas produtoras de alimentos com sal para auxilia-las no esclarecimento do que saudvel ou no em relao ao contedo de sal dos alimentos por eles fabricados. Portanto, as recomendaes de estratgias para diminuio do consumo de sal na populao so: 1) Para a populao: Intensa campanha de mdia (falada, escrita e televisada) abordando o problema de dietas ricas em sal tanto para pessoas hipertensas quanto para normotensos. Esclarecimento da populao do que significa 4g da sal por dia. Como foi dito acima as diferenas culturais devem reger a forma de apresentao dessas orientaes. Orientao da populao quanto aos alimentos que contem maior quantidade sal. Educao da populao quanto a manipulao do sal no preparo dos alimentos incluindo-se a excluso do saleiro da mesa e as formas existentes de preservao dos alimentos em regies aonde no existem geladeiras. Utilizao dos programas de sade j existentes na divulgao das orientaes para a populao (PSF, unidades bsicas de sade, etc) Engajamento das universidades e das sociedades cientficas no trabalho de esclarecimento populacional. 2) Para os profissionais de sade: Educao mdica continuada dentro dos programas de capacitao da rede pblica j existentes. Nesses programas deve-se enfatizar o papel do sal no controle da presso arterial e na reduo da morbi-mortalidade geral da populao. Elaborao de um comit permanente de controle do sal nos alimentos. Esse comit dever ser composto por profissionais de todas as regies do Brasil para que se possa identificar as caractersticas culturais de cada regio e que determinam o hbito alimentar da populao. Com isso, possvel o delineamento de estratgias especficas por regio, tomando-se o cuidado de se manter uma linguagem prpria de cada regio bem como uma orientao mais apropriada de acordo com os alimentos consumidos em cada regio brasileira.

3) Para as indstrias Estimular a orientao populacional na rotulagem dos produtos esclarecendo de forma clara e simples o contedo de sal presente nos alimentos industrializados.

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