Anexo II

1. ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO 2. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE 3. BIPSIA PERCUTNEA A VCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) 4. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK 5. CITOMEGALOVRUS QUALITATIVO POR PCR 6. CONSULTA/SESSO COM FONOAUDILOGO 7. CONSULTA COM NUTRICIONISTA 8. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUNCIA 9. DMERO-D 10. ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO 11. EMBOLIZAO DE ARTRIA UTERINA 11. COLOBOMA - CORREO CIRRGICA 12. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE 13. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO 14. HEPATITE C - GENOTIPAGEM 15. HIV, GENOTIPAGEM 16. IMUNOFIXAO PARA PROTENAS 17. IMPLANTE COCLEAR 18. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO CEREBRAL PROFUNDA 19. IMPLANTE DE ELETRODO E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO MEDULAR 20. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) 21. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA 22. MICROCIRURGIA A CU ABERTO POR RADIOFREQUNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ) 23. MAMOGRAFIA DIGITAL 24. OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA 25. PET-SCAN ONCOLGICO 26. SUCCINIL ACETONA 27. TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST)

28. TRANSPLANTE AUTLOGO DE MEDULA SSEA 29. TRANSPLANTE ALOGNICO DE MEDULA SSEA 30. TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA 31. CIRURGIA DE ESTERILIZAO FEMININA (LAQUEADURA

TUBRIA / LAQUEADURA TUBRIA LAPAROSCPICA) 32. CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA) 33. IMPLANTE DE CRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 34. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 35. ANLISE MOLECULAR DE DNA 36. FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO 37. PESQUISA DE MICRODELEES/MICRODUPLICAES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) 38. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO 39. COLOCAO DE BANDA GSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA 40. DERMOLIPECTOMIA 41. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARITRICA) POR

VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA 42. ADEQUAO DO MEIO BUCAL 43. APLICAO DE CARIOSTTICO 44. APLICAO DE SELANTE 45. BIPSIA DE BOCA 46. BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR 47. BIPSIA DE LBIO 48. BIPSIA DE LNGUA 49. BIPSIA DE MANDBULA/MAXILA 50. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 51. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS

ODONTOGNICOS SEM RECONSTRUO 52. TRATAMENTO HIPERPLASIAS CIRRGICO DE TECIDOS DE TUMORES BENIGNOS E NA

SSEOS/CARTILAGINOSOS

MANDBULA/MAXILA

53. REABILITAO POLICARBONATO 54. COROA

COM

COROA

DE

ACETATO,

AO

OU

UNITRIA

PROVISRIA

COM

OU

SEM

PINO/PROVISRIO PARA PREPARO DE RESTAURAO METLICA FUNDIDA (RMF) 55. EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA/MAXILA 56.PANORMICA DE MANDBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 57.56. REABILITAO COM COROA TOTAL DE CERMERO

UNITRIA - INCLUI A PEA PROTTICA 58.57. REABILITAO COM COROA TOTAL METLICA

UNITRIA- INCLUI A PEA PROTTICA 59.58. REABILITAO COM NCLEO METLICO

FUNDIDO/NCLEO PR-FABRICADO - INCLUI A PEA PROTTICA 60.59. REABILITAO COM RESTAURAO METLICA FUNDIDA

(RMF) UNITRIA - INCLUI A PEA PROTTICA 61.60. 62.61. 63.62. REDUO DE LUXAO DA ATM SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULAS BUCO-NASAIS

OU BUCO-SINUSAIS 64.63. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS E

HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIO BUCO-MAXILOFACIAL 65.64. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO COM PSICLOGO E/OU TERAPEUTA

65. CONSULTA/SESSO OCUPACIONAL 67.66. 68.67. 69.68.

CONSULTA/SESSO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL SESSO DE PSICOTERAPIA ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA

PSIQUITRICO 69. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL 70. TRATAMENTO ANGIOGNICO 71. TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA 72. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTI-

73.

TERAPIA

IMUNOBIOLGICA

ENDOVENOSA

PARA

TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATIDE, ARTRITE PSORISICA, DOENA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE

DIRETRIZES DE UTILIZAO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SADE SUPLEMENTAR

1. ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. crianas de qualquer idade que apresentem um episdio ou episdios recorrentes de hipoglicemia hipocettica ou deteriorao neurolgica rpida (letargia, ataxia, convulses ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vmitos, ou por aumento das necessidades energticas (exerccio prolongado, febre, infeces); b. crianas de qualquer idade com sndrome de Reye ou Reye-like (encefalopatia aguda no inflamatria com hiperamonemia e

disfuno heptica); c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou

hipertrfica sem diagnstico etiolgico; d. pacientes de qualquer idade com miopatia esqueltica (fraqueza e dor muscular, episdios de rabdomilise) ou doenas

neuromusculares.

2. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE

1. Cobertura obrigatria para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. quando o resultado do IgM for maior que 2;

b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada aps intervalo de 3 a 4 semanas.

3. BIPSIA PERCUTNEA A VCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)

1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. estudo histopatolgico de leses no palpveis; b. ndulos mamrios menores que 2 cm; c. ndulos mamrios nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.

4. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

1. Cobertura obrigatria para pacientes com mais de 18 anos e grau estvel h pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0 DC com a refrao medida atravs de cilindro negativo; b. hipermetropia at grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0 DC, com a refrao medida atravs de cilindro negativo.

5. CITOMEGALOVRUS QUALITATIVO POR PCR

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes imunocomprometidos (condio clnica que interfira na resposta imunolgica detectvel por mtodo sorolgico); b. pacientes com infeces congnitas.

6. CONSULTA/SESSO COM FONOAUDILOGO

1. Cobertura obrigatria de atno mnimo 24 consultas/sesses por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com perda de audio (CID H90 e H91); b. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6); c. pacientes com transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80); d. pacientes com fenda palatina, labial ou lbio palatina (CID Q35, Q36 e Q37); e. pacientes com disfagia (CID R13); f. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07); g. pacientes portadores de um dos seguintes diagnsticos: disfasia e afasia; disartria e anartria; apraxia; dislexia e disfonia (CID R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e R49.0).

2. Para os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura obrigatria de no mnimo 6 consultas/sesses de fonoaudiologia por ano de contrato.

7. CONSULTA COM NUTRICIONISTA

1. Cobertura obrigatria, de atno mnimo 12 de consultas/sesses, quando preenchidos todos os pelo menos um dos seguintes critrios: a.ter diagnstico confirmado de diabetes (tipo I ou tipo II em uso de medicao); b.ter realizado pelo menos 02 (duas) consultas mdicas especializadas nos ltimos 12 meses (endocrinologista e/ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista) c.ter realizado pelo menos 1 ECG nos ltimos 12 meses d.ter realizado pelo menos 2 exames de hemoglobina glicosilada nos ltimos 12 meses.

a. Crianas com at 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura); b. Jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);

c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (ndice de Massa Corprea (IMC) <22 kg/m); d. Pacientes com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica.

2. Cobertura obrigatria, de no mnimo 18 sesses por ano de contrato, para pacientes com diagnstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnstico.

23. Para todos os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura mnima obrigatria de no mnimo 6 consultas/sesses de nutrio por ano de contrato.

8. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUNCIA 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. dor de origem neoplsica; b. espasticidade em pacientes paraplgicos no deambuladores para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo choque).

9 . DMERO-D

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. avaliao de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores; b. avaliao hospitalar ou em unidades de emergncia de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar.

10. ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO

1. Cobertura obrigatria em casos de investigao do mieloma mltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenas imunoproliferativas.

11. EMBOLIZAO DE ARTRIA UTERINA

1. Cobertura obrigatria para tratamento de mioma, exceto quando um ou mais dos seguintes critrios for preenchido:

a.neoplasia ou hiperplasia endometriais; b.adenomiose; c.presena de malignidade; d.gravidez/amamentao; e.doena inflamatria plvica aguda; f.vasculite ativa; g.histria de irradiao plvica; h.coagulopatias incontrolveis; i.insuficincia renal; j.desejo de gravidez futura, quando no existir contra-indicao

miomectomia; k.uso concomitante de anlogos de GnRH.

11. COLOBOMA - CORREO CIRRGICA

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a) Exposio corneal; b) Risco de lcera e perfurao de crnea.

12. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. recm-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para

galactosemia (concentrao sangnea de galactose aumentada); b. pacientes com suspeita de doenas do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia clssica. 13. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. para a caracterizao da fase replicativa da infeco pelo vrus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos pacientes cirrticos ou com coagulopatias em avaliao para incio de tratamento para a hepatite B; b. na avaliao inicial pr-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo; c. na monitorizao aps o tratamento medicamentoso de pacientes com provveis cepas mutantes pre-core, a cada seis meses no 1 ano de acompanhamento e, aps este perodo, uma vez por ano.

14. HEPATITE C - GENOTIPAGEM

1. Cobertura obrigatria na avaliao para incio de tratamento da hepatite C, na presena de atividade necro-inflamatria e fibrose moderada a intensa

evidenciada em bipsia heptica realizada nos ltimos 2 anos*, quando preenchidos pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos critrios listados no grupo II:

Grupo I a. paciente com hepatite viral aguda C;

b. pacientes com hepatite viral crnica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e contagem de

neutrfilos superior a 1.500/mm3).

Grupo II a. tratamento prvio com interferon peguilado associado ou no ribavirina; b. consumo abusivo de lcool nos ltimos 6 meses; c. hepatopatia descompensada; d. cardiopatia grave; e. doena da tireide descompensada; f. neoplasias; g. diabetes mellitus tipo 1 de difcil controle ou descompensada h. convulses no controladas; i. imunodeficincias primrias; j. controle contraceptivo inadequado; k. gravidez (beta-HCG positivo).

* Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnstico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com varizes de esfago e indcios ecogrficos dessa situao, por ser a bipsia heptica contra-indicada nestas situaes.

15. HIV, GENOTIPAGEM

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) h pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectvel acima de 5.000 cpias/ml; b. gestantes em uso regular de TARV h pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 cpias/ml; c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Tcnica n 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS.

10

Contra-indicaes: a. genotipagem anterior indicando multi-resistncia (presena de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede Nacional de GenotipagemRENAGENO), e/ou b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cpias/ml, e/ou c. no adeso ao tratamento.

11

16. IMUNOFIXAO PARA PROTENAS

1. Cobertura obrigatria em casos de investigao do mieloma mltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenas imunoproliferativas.

17. IMPLANTE COCLEAR Cobertura obrigatria, unilateral ou bilateral, conforme indicao do mdico assistente, nos seguintes casos:

1. Em crianas at 6 anos 11 meses e 29 dias de idade, quando preenchidos todos os seguintes critrios: a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; b) experincia com uso de prteses auditivas por um perodo mnimo de 3 meses na perda auditiva severa (exceto no caso de meningite - risco de ossificao da cclear o que pode impedir a insero do feixe de eletrodos, devendo essas crianas serem implantadas o mais precocemente possvel); c) motivao adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitao fonoaudiolgica;

2. Em crianas a partir de 7 anos at 11 anos 11 meses e 29 dias de idade, quando preenchidos todos os seguintes critrios: a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; b) resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenas em formato aberto com uso de Aparelho de Amplificao Sonora Individual (AASI) em ambas as orelhas ; c) presena de cdigo lingustico estabelecido; d) motivao adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitao fonoaudiolgica;

3. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos com deficincia auditiva ps-lingual, quando preenchidos todos os seguintes critrios: a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral;

12

b) resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenas em formato aberto com uso de AASI em ambas as orelhas; c) motivao adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o proceso de reabilitao fonoaudiolgica;

4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos com deficincia auditiva pr-lingual, quando preenchidos todos os seguintes critrios: a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; b) resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenas em formato aberto com uso de AASI em ambas as orelhas; c) presena de cdigo lingustico estabelecido e adequadamente reabilitado pelo mtodo oral; d) motivao adequada do paciente para o uso do implante coclear e para o proceso de reabilitao fonoaudiolgica.

18. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO CEREBRAL PROFUNDA

1. Cobertura obrigatria quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido: a. pacientes com tremor essencial ou doena de Parkinson, refratrios ao tratamento medicamentoso, sem outra doena neurolgica ou

psiquitrica associada, que apresentem funo motora preservada ou residual no segmento superior;

b. pacientes maiores de oito anos, com distonia primria refratria ao tratamento medicamentoso.

13

19. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO MEDULAR

1.

Cobertura

obrigatria

quando

todos

os

seguintes

critrios

forem

preenchidos: para a. pacientes adultos com dor crnica de origem neuroptica com durao mnima de seis meses;, b.quando falha dos mtodos conservadores de controle da dor; tenham falhado, no haja abuso de drogas ou outros transtornos psiquitricos associados, e c. exista comprovao de reduo significativa da dor com estimulao eltrica medular no invasiva, atestada pelo mdico assistente.

Contra-indicao: a. abuso de drogas ou outros transtornos psiquitricos associados.

20.

IMPLANTE

INTRA-TECAL

DE

BOMBAS

PARA

INFUSO

DE

FRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO)

1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. dor nociceptiva rebelde aos tratamentos farmacolgico (com analgsicos comuns e AINES - antiinflamatrios no esteroidais com ou sem medicamentos adjuvantes), fisitrico e psiquitrico; b. melhora com uso prolongado de opiides administrados por via sistmica em tratamento prvio, acompanhada de recidiva ou

adversidades (efeitos adversos que inviabilizaram a administrao sistmica do medicamento); c. melhora comprovada com a infuso de opiides no compartimento epidural raquidiano durante pelo menos duas semanas.

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21. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA

1. Cobertura obrigatria em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina (PT) prolongados, quando necessrio determinar se a causa do prolongamento a deficincia de um ou mais fatores ou a presena de um inibidor.

22. MICROCIRURGIA A CU ABERTO POR RADIOFREQUNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ)

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. espasticidade em pacientes paraplgicos; b. espasticidade em pacientes hemiplgicos; c. espasticidade assimtrica em crianas; d. dor neuroptica - leso perifrica (deaferentao, membro fantasma, causalgia ou sndrome complexa da dor regional). 23. MAMOGRAFIA DIGITAL

1. Cobertura obrigatria em mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pr ou peri-menopusica.

24. OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA 1. Cobertura obrigatria quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido: a. pacientes com doena descompressiva; b. pacientes com embolia traumtica pelo ar; c. pacientes com embolia gasosa; d. pacientes com envenenamento por CO ou inalao de fumaa; e. pacientes com envenenamento por gs ciandrico/sulfdrico; f. pacientes com gangrena gasosa;

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g. pacientes com sndrome de Fournier, com classificao de gravidade III ou IV; h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infeco de stio cirrgico), com classificao de gravidade II, III ou IV; i. pacientes esmagamento, com isquemias agudas traumticas, ou leso por de

sndrome

compartimental

reimplantao

extremidades amputadas, com classificao de gravidade II, III ou IV; j. pacientes em sepse, choque sptico ou insuficincias orgnicas devido a vasculites agudas de etiologia alrgica, medicamentosa ou por toxinas biolgicas; k. pacientes diabticos com ulceraes infectadas profundas da

extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendes) quando no houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um ms, o qual deve incluir, obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses mximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da leso e tratamento da insuficincia arterial (incluindo revascularizao, quando indicada).

ESCALA USP DE GRAVIDADE - AVALIAO PARA TRATAMENTO COM OHB *

ITENS Idade Tabagismo Diabetes Hipertenso Art. Sist. Queimadura Osteomielite Toxemia Choque Infeco / Secreo > Dimetro DA > Leso Crepitao Subcutnea Celulite Insuf. Arterial Aguda Insuf. Arterial Crnica Leso Aguda Leso Crnica FQAlterao Linftica 1 ponto < 25 anos PONTOS 2 pontos 26 a 50 anos Leve / moderado Sim Sim < 30% da superfcie corporal Sim Moderada Estabilizado Moderada 5 a 10 cm 2 a 6 cm 5 a 10 cm Sim Sim Sim Sim

3 pontos >50 anos Intenso

Pouca < 5 cm < 2 cm < 5 cm

> 30% da superfcie corporal c/ exposio ssea Intensa Instvel Acentuada > 10 cm > 6 cm > 10 cm Sim

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Amputao Desbridamento Dreno de Trax Ventilao Mecnica Perneo / Mama / Face

Em risco

Planejada Sim Sim

Realizada

Sim

CLASSIFICAO EM 4 GRUPOS ( I a IV) PELA SOMATRIA DOS PONTOS: G I < 10 pontos G II 11 a 20 pontos G III 21 a 30 pontos G IV > 31 pontos

(*) The UNIVERSITY OF SO PAULO (USP) SEVERITY SCORE for hyperbaric oxygen patients. M. DAgostino Dias, S.V. Trivellato, J.A. Monteiro, C.H.Esteves, L..M/.Menegazzo, M.R.Sousa, L.A Bodon . Undersea & Hyperbaric Medicine V. 24 Supplement p35 1997

25. PET-SCAN ONCOLGICO

1. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer pulmonar de clulas no pequenas, quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido: a. para caracterizao das leses; b. no estadiamento do comprometimento mediastianal e distncia; c. na deteco de recorrncias.

2. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido: a. no estadiamento primrio; b. na avaliao da resposta teraputica; c. no monitoramento da recidiva da doena nos linfomas Hodgkin e noHodgkin.

3. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer colo-retal com metstase heptica potencialmente ressecvel.

3Obs. Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de servio para este procedimento na localidade de ocorrncia do evento, a operadora deve disponibilizar o mesmo na localidade mais prxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoo ou transporte.

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26. SUCCINIL ACETONA

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. recm-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentrao sangnea de tirosina aumentada); b. pacientes com suspeita de doenas do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditria tipo I.

27. TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST)

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. ausncia de doena cardaca conhecida, para avaliao do componente neurovascular como causa de episdios recorrentes de sncope; b. existncia de doena cardaca, depois que tenham sido excludas as causas cardiognicas.

28. TRANSPLANTE AUTLOGO DE MEDULA SSEA 1. Cobertura obrigatria para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a. leucemia mielide aguda em primeira ou segunda remisso; b. linfoma no Hodgkin de graus intermedirio e alto, indolente transformado, quimiossensvel, como terapia de salvamento aps a primeira recidiva; c. doena de Hodgkin quimiossensvel, como terapia de salvamento, excludos os doentes que no se beneficiaram de um esquema quimioterpico atual; d. mieloma mltiplo; e. tumor de clula germinativa recidivado, quimiossensvel, excludos os doentes que no se beneficiaram de um esquema quimioterpico atual; e

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f. neuroblastoma em estdio IV e/ou alto risco (estdio II, III e IVS com nMyc amplificado e idade igual ou maior do que 6 meses, desde que bom respondedor quimioterapia (remisso completa ou resposta parcial), em primeira terapia.

29. TRANSPLANTE ALOGNICO DE MEDULA SSEA

1. Os TCTH (transplante de clula tronco hematopoticas) de medula ssea em que o receptor e o doador so consangneos podem ser realizados com ou sem mieloblao, e sero de cobertura obrigatria desde que preenchidos os seguintes critrios:

1.1. Com mieloablao: Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a) leucemia mielide aguda em primeira remisso, exceto leucemia

promieloctica (M3), t(8;21) ou inv. 16; b) leucemia mielide aguda com falha na primeira induo; c) leucemia mielide aguda em segunda ou terceira remisso; d) leucemia linfide aguda/linfoma linfoblstico em segunda ou remisses posteriores; e) leucemia linfide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remisso; f) leucemia mielide crnica em fase crnica ou acelerada (de transformao); g) anemia aplstica grave adquirida ou constitucional; h) sndrome mielodisplsica de risco intermedirio ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonoctica crnica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil; i) imunodeficincia celular primria; j) talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia at 2 (dois) centmetros do rebordo costal, sem fibrose heptica e tratados adequadamente com quelante de ferro; ou k) mielofibrose primria em fase evolutiva.

1.2. Sem mieloablao:

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Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a) qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doena associada (co-morbidade); b) leucemia linfide crnica; c) mieloma mltiplo; d) linfoma no Hodgkin indolente; ou e) doena de Hodgkin quimiossensvel, como terapia de salvamento, excludos os doentes que no se beneficiaram de um esquema quimioterpico atual.

2. Os TCTH de medula ssea em que o receptor e o doador no so consangneos so de cobertura obrigatria quando o receptor tiver idade igual ou inferior a 60 anos e apresentar uma das seguintes patologias: a) leucemia mielide aguda em primeira remisso, exceto leucemia

promieloctica (M3), t(8;21) ou inv. 16; b) leucemia mielide aguda em segunda ou terceira remisso; c) leucemia linfide aguda/linfoma linfoblstico em segunda ou remisses posteriores; d) leucemia linfide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remisso; e) leucemia mielide crnica em fase crnica ou acelerada (de transformao); f) anemia aplstica grave adquirida ou constitucional; g) sndrome mielodisplsica de risco intermedirio ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonoctica crnica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil; h) imunodeficincia celular primria; i) osteopetrose, ou j) mielofibrose primria em fase evolutiva.

30. TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela comprovao da

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persistncia das crises ou de efeitos colaterais intolerveis aps o uso de, no mnimo, trs antiepilpticos em dose mxima tolerada por no mnimo dois anos de epilepsia; b. pacientes portadores de epilepsias catastrficas da infncia, quando comprovada a deteriorao do desenvolvimento psicomotor,

independente da durao da epilepsia.

31. CIRURGIA DE ESTERILIZAO FEMININA (LAQUEADURA TUBRIA / LAQUEADURA TUBRIA LAPAROSCPICA) BASEADA NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996

1. Cobertura obrigatria em casos de risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos, ou quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. mulheres com capacidade civil plena; b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c. seja observado da o prazo mnimo e o ato de sessenta dias os entre a

manifestao

vontade

cirrgico

para

devidos

aconselhamentos e informaes; d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestao da vontade da pessoa, aps receber informaes a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais,

dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes; e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cnjuges expresso em documento escrito e firmado; f. toda esterilizao cirrgica ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade.

2. vedada a realizao de laqueadura tubria quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critrios:

21

a. durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores; b. atravs de cesrea indicada para fim exclusivo de esterilizao; c. quando a manifestao de vontade expressa para fins de esterilizao cirrgica (laqueadura) ocorrer durante alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente; d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei.

32. CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA) BASEADO NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996

1.

A esterilizao masculina representada pelo mtodo cirrgico um conjunto de aes complexas das quais o ato mdico-cirrgico de ligadura bilateral dos canais deferentes apenas uma das etapas.

2.

A esterilizao cirrgica voluntria como mtodo contraceptivo atravs da Vasectomia (Cirurgia para esterilizao masculina) tem cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. homens com capacidade civil plena; b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c. seja observado da o prazo mnimo e o ato de sessenta dias os entre a

manifestao

vontade

cirrgico

para

devidos

aconselhamentos e informaes; d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestao da vontade da pessoa, aps receber informaes a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais,

dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes;

22

e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cnjuges expresso em documento escrito e firmado; f. o procedimento cirrgico deve ser devidamente registrado em pronturio e ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade, cabendo ao mdico executor do

procedimento faz-la; g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reverso; h. avaliao psicolgica prvia da condio emocional e psicolgica do paciente; 3. vedada a realizao da cirurgia para esterilizao masculina nos seguintes casos: a. durante a ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental temporria ou permanente e devidamente registradas no parecer psicolgico e/ou psiquitrico; b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorizao judicial,

regulamentada na forma da lei.

33. IMPLANTE DE CRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. recuperados de parada cardaca documentada devido taquicardia ou fibrilao ventricular de causa no reversvel, com frao de ejeo de menor ou igual a 35% ou com cardiopatia estrutural; b. taquicardia ventricular sustentada, espontnea, de causa no reversvel, com FE menor ou igual a 35%; c. sncope de origem de indeterminada taquicardia com induo ao estudo

eletrofisiolgico

ventricular

sustentada,

23

hemodinamicamente instvel ou fibrilao ventricular, clinicamente relevante, com frao de ejeo menor ou igual a 35% ou com cardiopatia estrutural.

2. No de cobertura obrigatria o implante do cardiodesfibrilador implantvel (CDI) em associao ao marcapasso multisstio/ressincronizador cardaco (RC).

34. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. pacientes com frao de ejeo menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal, com bloqueio completo de ramo esquerdo; e b. pacientes ambulatoriais com classe funcional III ou IV, apesar de terapia mdica recomendada tima (incluindo betabloqueadores, sempre que possvel); e c. pacientes em acompanhamento em ambulatrio de referncia por pelo menos 3 (trs) meses, com dissincronia cardaca, evidenciada por QRS de durao superior a 0,12 segundos e comprovada ao ecocardiograma.

2.

No

de

cobertura

obrigatria

implante

do

marcapasso

multisstio/ressincronizador cardaco (RC) em associao ao cardiodesfibrilador implantvel (CDI).

35. ANLISE MOLECULAR DE DNA

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. na assistncia/tratamento/aconselhamento das condies genticas contempladas nas Diretrizes Clnicas publicadas pela DIPRO/ANS em Instruo Normativa especfica, quando seguidos os parmetros definidos nestas diretrizes;

24

b. na assistncia/tratamento/aconselhamento das condies genticas no contempladas nas Diretrizes Clnicas, quando o paciente apresentar sinais clnicos indicativos de doena atual ou histria familiar, as demais possibilidades diagnsticas tiverem sido esgotadas, houver indicao de um geneticista clnico e o exame puder ser realizado em territrio nacional; c. anlise de mutao do gene EGFR, K-RAS e HER-2: para a triagem de pacientes com indicao de uso de medicao em que a bula determine a anlise de mutao dos genes para o incio do tratamento, quando solicitados por oncologista.

36. FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com trombose venosa recorrente; b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentrica ou heptica; c. pacientes gestantes ou usurias de contraceptivos orais com trombose venosa; d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infato Agudo do Miocrdio (IAM); e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa; f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.

37. PESQUISA DE MICRODELEES/MICRODUPLICAES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)

1. Cobertura obrigatria quando o paciente apresentar sinais clnicos indicativos de doena atual ou histria familiar, as demais possibilidades diagnsticas

25

tiverem sido esgotadas, houver indicao de um geneticista clnico e o exame puder ser realizado em territrio nacional. 38. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com trombose venosa recorrente; b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentrica ou heptica; c. pacientes gestantes ou usurias de contraceptivos orais com trombose venosa; d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocrdio (IAM); e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa; f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.

39. COLOCAO DE BANDA GSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA

1. Cobertura obrigatria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clnico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mrbida instalada h mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos critrios listados no grupo II:

Grupo I a. ndice de Massa Corprea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (diabetes, ou apnia do sono, ou hipertenso arterial, ou dislipidemia, ou doena coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.

26

Grupo II a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2; b. pacientes psiquitricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicdio); c. uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos; d. hbito excessivo de comer doces.

OBS:

Tcnicas

cirrgicas VERTICAL

contempladas BANDADA,

CIRURGIA CIRURGIA

RESTRITIVA, DE MASON,

GASTROPLASTIA

GASTROPLASTIA VERTICAL COM BANDA e GASTROPLASTIA VERTICAL SEM DERIVAO. O procedimento BANDA GSTRICA AJUSTVEL no est contemplado.

40. DERMOLIPECTOMIA

1. Cobertura obrigatria em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em conseqncia de

tratamento clnico para obesidade mrbida ou aps cirurgia de reduo de estmago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicaes: candidase de repetio, infeces bacterianas devido s escoriaes pelo atrito, odor ftido, hrnias, etc.

41.

GASTROPLASTIA

(CIRURGIA

BARITRICA)

POR

VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA

1. Cobertura obrigatria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clnico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mrbida instalada h mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos critrios listados no grupo II:

Grupo I

27

a. ndide de Massa Corprea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/ m2, com comorbidades (diabetes, ou apnia do sono, ou hipertenso arterial, ou dislipidemia, ou doena coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades

Grupo II a. pacientes psiquitricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicdio); b. uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos.

OBS: Tcnicas cirrgicas contempladas - CIRURGIA MISTA; CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO; GASTROPLASTIA COM DERIVAO INTESTINAL; DESVIO GSTRICO COM Y DE ROUX; GASTROPLASTIA COM DESVIO INTESTINAL COM Y DE ROUX, COM OU SEM ANEL DE ESTREITAMENTO OU CONTENO NA SADA DO ESTMAGO REDUZIDO; CIRURGIA DE FOBI, FOBI-CAPELLA ou CAPELLA; BYPASS GSTRICO; CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DESABSORTIVA; DESABSORTIVO; DERIVAO CIRURGIA PREDOMINANTEMENTE COM GASTRECTOMIA

BILIO-PANCRETICA,

DISTAL OU COM GASTRECTOMIA VERTICAL, PRESERVAO PILRICA E DESVIO DUODENAL; CIRURGIA DE SCOPINARO; DUODENAL-SWITCH. O procedimento BANDA GSTRICA AJUSTVEL no est contemplado. 42. ADEQUAO DO MEIO BUCAL 1. Cobertura obrigatria como tratamento preliminar ao tratamento

restaurador, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.

43. APLICAO DE CARIOSTTICO

1. Cobertura obrigatria como tratamento provisrio em dentes decduos, visando interromper a atividade da crie, devendo ser seguido de um tratamento restaurador e associado a aes de promoo da sade e preveno de doenas, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.

28

44. APLICAO DE SELANTE 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente: a. procedimento restaurador minimamente invasivo em dentes

decduos e permanentes; b. procedimento preventivo em fssulas e fissuras de dentes decduos e permanentes.

45. BIPSIA DE BOCA

1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgiodentista assistente.

46. BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR

1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgiodentista assistente.

47. BIPSIA DE LBIO

1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista

assistente.

29

48. BIPSIA DE LNGUA

1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista

assistente.

49. BIPSIA DE MANDBULA/MAXILA

1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgiodentista assistente.

50. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

1. Cobertura mnima obrigatria de 03 (trs) sesses/ano

para beneficirios

com comportamento no cooperativo/de difcil manejo, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.

51.

TRATAMENTO

CIRRGICO

DE

TUMORES

BENIGNOS

ODONTOGNICOS SEM RECONSTRUO 1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgiodentista assistente.

30

52.

TRATAMENTO DE

CIRRGICO TECIDOS

DE

TUMORES

BENIGNOS

E NA

HIPERPLASIAS

SSEOS/CARTILAGINOSOS

MANDBULA/MAXILA

1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgiodentista assistente.

53.

REABILITAO

COM

COROA

DE

ACETATO/AO

OU

POLICARBONATO

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente: a. dentes decduos no passveis de reconstruo por meio direto; b. dentes permanentes em pacientes no cooperativos/de difcil manejo.

54. COROA UNITRIA PROVISRIA COM OU SEM PINO/PROVISRIO PARA PREPARO DE RESTAURAO METLICA FUNDIDA (RMF)

1. Cobertura obrigatria como procedimento de carter provisrio, em dentes permanentes no passveis de reconstruo por meio direto, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente. 55. EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA/MAXILA

1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.

56. PANORMICA DE MANDBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)

31

1. Cobertura obrigatria na segmentao odontolgica como auxlio diagnstico; pr e/ou ps procedimento cirrgico odontolgico.

567. REABILITAO COM COROA TOTAL DE CERMERO UNITRIA INCLUI A PEA PROTTICA

1. Cobertura obrigatria em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) no passveis de reconstruo por meio direto, conforme indicao do cirurgiodentista assistente.

5857. REABILITAO COM COROA TOTAL METLICA UNITRIAINCLUI A PEA PROTTICA

1. Cobertura obrigatria em dentes permanentes posteriores (pr-molares e molares) no passveis de reconstruo por meio direto nem Restaurao Metlica Fundida, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.

5958. REABILITAO COM NCLEO METLICO FUNDIDO/NCLEO PR-FABRICADO - INCLUI A PEA PROTTICA

1. Cobertura obrigatria em dentes permanentes com tratamento endodntico prvio, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.

6059. REABILITAO COM RESTAURAO METLICA FUNDIDA (RMF) UNITRIA - INCLUI A PEA PROTTICA

1. Cobertura obrigatria em dentes permanentes posteriores quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente: a. dentes com comprometimento de 3 (trs) ou mais faces, no passveis de reconstruo por meio direto;

32

b. dentes com comprometimento de cspide funcional, independente do nmero de faces afetadas.

6160. REDUO DE LUXAO DA ATM

1.

Cobertura

obrigatria

na

segmentao

odontolgica

quando

procedimento for passvel de realizao em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.

6261. SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL

1. Para a segmentao odontolgica a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgiodentista assistente.

6362. TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCO-SINUSAIS

1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgiodentista assistente.

6463.

TRATAMENTO

CIRRGICO

DE

TUMORES

BENIGNOS

HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIO BUCO-MAXILOFACIAL 1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgiodentista assistente.

33

6564. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente: a. tratamento temporrio ou definitivo em dentes decduos; b. tratamento temporrio em dentes permanentes.

6665.

CONSULTA/SESSO

COM

PSICLOGO

E/OU

TERAPEUTA

OCUPACIONAL

1. Cobertura obrigatria de atno mnimo 40 consultas/sesses por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos globais do desenvolvimento psicolgico (CID F84); c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos Transtornos da alimentao (CID F50); d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F31, F33).

6766. CONSULTA/SESSO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura obrigatria de atno mnimo 12 consultas/sesses por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de demncia (CID F00 F03); b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de retardo (CID F70 F79);

34

c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos especficos do desenvolvimento ( CID F82, F83); d. pacientes com disfunes de origem neurolgica (CID G00 a G99); e. pacientes com disfunes de origem traumato/ortopdica e

reumatolgica (CID M00 A M99).

6867. SESSO DE PSICOTERAPIA

1. Cobertura obrigatria de at no mnimo 12 sesses por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos neurticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a F48); b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de sndromes

comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos (CID F51 a F59); c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do comportamento e emocionais da infncia e adolescncia (CID F90 a F98); d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do desenvolvimento psicolgico (CID F80, F81, F83, F88, F89); e. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F30, F32, F34, F38, F39); f. Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncias psicoativas (CID F10 a F19).

6968.

ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO

EM

HOSPITAL-DIA

PSIQUITRICO

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelos menos um dos seguintes critrios:

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a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativa (CID F10, F14); b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); c. paciente portador de transtornos do humor (episdio manaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31); d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

69. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL

1. Cobertura obrigatria, nos termos do Parecer CFM N 2/2005, para pacientes portadores de ceratocone nos estgios III (moderado) ou IV (severo), nos quais todas as modalidades de tratamento clnico tenham sido tentadas e nenhuma das condies abaixo estiver presente: a. ceratocone avanado com ceratometria maior que 75,0 dioptrias; b. ceratocone com opacidade severa da crnea; c. hidropsia da crnea; d. associao com processo infeccioso local ou sistmico; e. sndrome de eroso recorrente da crnea.

70.

TRATAMENTO

OCULAR

QUIMIOTERPICO

COM

ANTIANGIOGNICO

1.

Cobertura

obrigatria

para

pacientes como

que

apresentem ou

forma da

exsudativa,

tambm

conhecida

mida

neovascular,

degenerao macular relacionada idade - DMRI.

71. TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA

1.Cobertura obrigatria quando preenchido o seguinte critrio: a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterpico com antiangiognico.

36

72. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios (realizao apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais): a. em pacientes sintomticos com probabilidade pr-teste intermediria de doena aterosclertica
1,2

coronariana

significativa*
2,3

(definida

como

probabilidade pr-teste entre 30% e 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester ou da Universidade de Duke ) e como alternativa

aos mtodos provocativos de pesquisa de isquemia; b. em pacientes sintomticos, com probabilidade intermediria de doena aterosclertica coronariana significativa* (definida como probabilidade prteste entre 30% e 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester ou da Universidade de Duke
2,3 1,2

) e com resultados de mtodos provocativos

de isquemia inconclusivos ou conflitantes; c. em pacientes com suspeita de coronrias anmalas.

2. Cobertura obrigatria NO INDICADA quando: a. como mtodo de screening em pacientes assintomticos; b. em pacientes sintomticos e com alta probabilidade pr-teste de doena aterosclertica coronariana significativa* (definida como probabilidade prteste maior que 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester da Universidade de Duke
2,3 1,2

ou

);

c. em pacientes sintomticos, com baixa probabilidade pr-teste de doena aterosclertica coronariana significativa* (definida como probabilidade prteste menor que 30% calculada pelos modelos de Diamond e Forester da Universidade de Duke isquemia negativos.
2,3 1,2

ou

) e com mtodos provocativos de pesquisa de

37

* "doena aterosclertica coronariana significativa": placa aterosclertica que causa reduo da luz arterial (definida pelo cateterismo cardaco) maior ou igual a 70% em ao menos um segmento coronariano principal (territrios das artrias descendente anterior, circunflexa ou artria

coronria direita) ou maior ou igual a 50% da luz do tronco da artria coronria esquerda 2. 1. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid the clinical diagnosisof coronary-artery disease. N Engl J Med. 1979;300:1350-8. 2. Diretriz de Doena Coronria Crnica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 2004;83, Suplemento II. 3. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med. 1993;118:81-90.

73.TERAPIA IMUNOBIOLGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATIDE, ARTRITE PSORISICA, DOENA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE

1. Cobertura obrigatria quando preenchidos os seguintes critrios: a. Artrite reumatide: pacientes com ndice de atividade da doena maior que 10 pelo CDAI (ndice Clnico de Atividade da Doena), maior que 20 pelo SDAI (ndice Simplificado de Atividade da Doena) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (ndice de Atividade da Doena 28 articulaes), refratrios

ao tratamento convencional por um perodo mnimo de trs meses com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doena (DMCDs) de primeira linha, de forma sequencial ou combinada; b. Artrite psorisica: pacientes com comprometimento perifrico, ndice de atividade da doena maior que 3,2 pelo DAS 28 (ndice de Atividade da Doena - 28 articulaes) na presena de no mnimo trs articulaes dolorosas ou edemaciadas, refratrios ao tratamento convencional por um

38

perodo mnimo de seis meses com pelo menos duas drogas modificadoras do curso da doena (DMCDs) e, nos pacientes com comprometimento axial associado ao perifrico, ndice de atividade da doena igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (ndice Bath de Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante), refratrios ao tratamento convencional por um perodo mnimo de trs meses com doses plenas de pelo menos dois

antiinflamatrios no hormonais (AINHs); c. Doena de Crohn: pacientes com ndice de atividade da doena igual ou maior a 220 pelo IADC (ndice de Atividade da Doena de Chron), refratrios ao uso de drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras por um perodo mnimo de trs meses; ou com ndice de atividade da doena maior que 3,2 pelo DAS 28 (ndice de Atividade da Doena - 28 articulaes), nos casos de comprometimento articular perifrico; ou com ndice de atividade da doena igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (ndice Bath de Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante), nos casos com comprometimento axial; d. Espondilite anquilosante: pacientes com ndice de atividade da

doena igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (ndice Bath de Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 4,5 pelo ASDAS (Escore de Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante), refratrios ao tratamento convencional por um perodo mnimo de trs meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatrios no

hormonais (AINHs) e, nos pacientes com doena predominantemente perifrica com ausncia de resposta sufassalazina ou ao metotrexato, por perodo adicional de 3 meses.

39