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TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL


Guas de Practica Clnica

UNIDAD DE CARDIOLOGA Centro Diagnostico Teraputico


Complejo Asistencial Dr. Vctor Ros Ruiz Los ngeles

Unidad de Cardiologa Complejo Asistencial Vctor Ros Ruiz

COORDINADORES

Unidad Cardiologa Complejo Asistencial Vctor Ros Ruiz Correo: Dr.fernandotirapeguisanhueza@gmail.com

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NDICE

PRESENTACIN

INTRODUCCIN

..

FISIOPATOLOGA

...

ANTICOAGULANTES

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HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)

..

13

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

17

ANTICOAGULANTES ORALES (ACO)

..

22

PRESENTACIONES .

26

INDICACIONES

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INTERACCIONES

28

CONTRAINDICACIONES

..

28

PROTOCOLO MANEJO PACIENTE TACO PARA CIRUGA

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PAUTAS ODONTOLOGA

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NORMA DE DERIVACIN

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PRESENTACIN

El uso cada vez ms frecuente de anticoagulantes orales a edades cada vez ms avanzadas y en mltiples indicaciones est haciendo que sea ms frecuente encontrarnos con pacientes en tratamiento con estos frmacos. Trminos como I.N.R., discrepancias en los rangos de anticoagulacin en las mismas indicaciones, diferentes formas de iniciar la anticoagulacin, interacciones medicamentosas, actitudes a tomar frente a situaciones clnicas de hemorragias o simplemente I.N.R. subteraputico; motiv la necesidad de aclarar algunos conceptos y recomendar determinadas pautas de actuacin, comnmente aceptadas; para ello se ha revisado la literatura (Medline) de los aos 1996 a 2007.

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INTRODUCCIN

Los anticoagulantes orales son frmacos inhibidores de la sntesis de los factores de la coagulacin sangunea, vitamina K dependientes (II, VII, IX y X), as como de las protenas pro coagulantes C y S; por lo que no actan de inmediato y poseen unas caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas especficas.

El mecanismo de accin es a travs de la intervencin de la vitamina K, impidiendo que sta acte en el hgado a nivel de la gammacarboxilacin de los residuos terminales de cido glutmico de los diferentes factores. Estos grupos gammacarboxlicos permiten la unin mediante puentes de calcio inico, a los radicales carboxilo e hidroxilo de los fosfolpidos de la membrana de la plaqueta o de otras clulas, sobre las que tiene lugar el proceso de la coagulacin. Los anticoagulantes interfieren de forma competitiva en el proceso de regeneracin de la vitamina K, sintetizndose protenas carentes en residuos de cido carboxiglutmico, y por tanto, incapaces de participar en el proceso de coagulacin.

En nuestro pas se encuentran comercializados el acenocumarol y la warfarina, siendo la primera la ms empleada. sta alcanza su accin teraputica a las 48-72 horas de iniciar su administracin (su vida media y sus efectos oscilan entre 1 y 156 horas) desapareciendo su efecto tambin rpidamente tras su supresin; esto se debe a la vida media de los diferentes factores vitamina K dependientes (factor VII, IX; X, protrombina).

La warfarina tiene una vida media entre 36 y 42 horas y aunque no existe gran diferencia con el anterior frmaco en lo que respecta a alcanzar su accin teraputica, si existe en lo referente a la duracin de la respuesta por la diferente metabolizacin con las consiguientes particularidades farmacocinticas.

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El tratamiento con estos frmacos requiere una vigilancia y control estrecho ya que, adems de las particularidades referidas de la farmacocintica; influenciada por la variabilidad individual, se ve influenciada su respuesta por la interaccin de ciertos medicamentos y la posibilidad de procesos intercurrentes; el consumo de alcohol, las variaciones en las reservas de vitamina K,

hipoalbuminemia, dficit de sntesis de factores vitamina K dependientes o incremento de la degradacin, etc.

TABLA I Vida Media de Protenas de Coagulacin Vitamina K dependientes

Protena Factor VII Factor IX Factor II Factor X Protena C Protena S

Vida Media (Horas) 46 24 60 48 72 8 30

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FISIOPATOLOGA
La hemostasia es un complejo mecanismo que tiene como finalidad evitar la extravasacin de la sangre mediante la formacin del cogulo, y su posterior lisis para dejar expedita la circulacin. En este proceso se encuentran implicadas diversas estructuras anatmicas (vasos sanguneos); celulares (granulocitos, monocitos, eritrocitos y plaquetas); protenas (factores de la coagulacin y fibrinolisis). Los factores de coagulacin se encuentran en el plasma, el endotelio vascular, ciertos rganos y en las clulas implicadas en la hemostasia. Se encuentran en forma de pro enzimas que una vez activadas, generalmente mediante proteolisis parcial, son transformadas en enzimas, sern proteasas en su mayor parte que, a su vez, activan a otros factores, en un proceso en cascada que culmina, por un lado en la formacin del cogulo y, por otro, en la activacin de la fibrinolisis y disolucin del mismo. Por motivos pedaggicos se ha clasificado la hemostasia en dos grandes vas: la va intrnseca (figura 1), cuya activacin se realiza en la llamada fase de contacto, mediada "in vivo" por el colgeno y dems protenas con fuerte carga negativa, y la extrnseca (figura 2), iniciada por el factor tisular o factor III.

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8 Figura 1: Va Intrnseca

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Figura 2: Va extrnseca

Ambas vas se encuentran ntimamente relacionadas entre s a la altura de la activacin del factor IX y, juntas, confluyen en la activacin del factor X, verdadera llave que regula la intensidad del proceso de coagulacin. La transformacin del factor X en factor X activado (FXa), requiere la combinacin de una serie de protenas, lipoprotenas e iones como son el factor V activado (FVa), el calcio y los fosfolpidos. El complejo resultante es capaz de activar, por proteolisis limitada, el factor II o protrombina a trombina, potente enzima eje del sistema de coagulacin y fibrinolisis.

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10 Todo este sistema est sometido a un complejo proceso de regulaciones, contraregulaciones y retroalimentaciones, de cuyo equilibrio depende la

hemostasia y la permeabilidad vascular. La sntesis de los factores de coagulacin se realiza, principalmente, en el hgado y endotelio vascular. Los principales factores e inhibidores de la coagulacin de sntesis heptica. La actividad de la vitamina K sobre dichos factores no est en relacin directa con la sntesis de las molculas, sino con modificaciones de ltima hora que multiplican por varios logaritmos su actividad. Los factores vitamina K dependientes poseen un residuo de cido glutmico en el extremo amino-terminal de la molcula y debe ser carboxilado en posicin gamma para optimizar su capacidad para formar complejos activos. Esta gammacarboxilacin est producida por una carboxilasa que precisa como cofactor a la vitamina K. Los factores no carboxilados se conocen como P.I.V.K.A. (Protein Induced by Vitamin K Absence) y poseen actividad anticoagulante por un mecanismo competitivo sobre los factores carboxilados (figura 3). Figura 3

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11 La vitamina K (quinona) es transformada despus de su absorcin en vitamina KH2 (hidroquinona), merced a una vitamina K reductasa, que es el cofactor de la cocarboxilasa dependiente de la vitamina K. La vitamina KH2 es transformada en vitamina K epxido, siendo almacenada en esta forma. Para ser usada debe ser reconvertida en vitamina K de nuevo, mediante la actividad de una vitamina K epxido reductasa. Los anticoagulante orales del tipo de las cumadinas actan inhibiendo la actividad de ambas reductasas: La vitamina K reductasa y la vitamina K epxido reductasa.

La vitamina K se encuentra ampliamente distribuida en los alimentos, especialmente en los vegetales de hoja verde. Otra fuente muy importante de vitamina K es la proporcionada por la actividad de la flora intestinal normal. Es una vitamina liposoluble, lo que implica que es necesario para su absorcin cierto consumo de grasas, como un correcto metabolismo de las mismas. Actualmente disponemos de formas farmacuticas de vitamina K hidrosoluble (fitomenandiona), administrables por va endovenosa.

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ANTICOAGULANTES
Los anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta naturaleza qumica relacionados por su efecto biolgico. Se pueden dividir en:

Anticoagulantes de accin directa: aquellos

que por s solos son

capaces de inhibir la cascada de la coagulacin. Ejemplos: inhibidores directos de trombina (hirudina, argatroban).

Anticoagulantes de accin indirecta: aquellos que mediante su interaccin con otras protenas o actuando en otras vas metablicas, alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulacin. Ejemplos: inhibidores mediados por antitrombina III (heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, danaparoide sdico); inhibidores de la sntesis de factores de coagulacin (derivados del dicumarol).

Pueden administrarse por va parenteral (subcutnea o endovenosa) para inducir un estado hipocoagulante en forma rpida. En clnica esta ruta se usa, habitualmente, por cortos perodos de tiempo. Cuando se administran por va oral el efecto anticoagulante, es de lenta instalacin. En general, esta va es utilizada en los tratamientos de mantencin.

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HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)


Es una mezcla de glicosaminoglicanos extrada del cerdo o bovino, con un variable nmero de residuos que les dan cargas negativas. Existen formas comerciales con pesos moleculares entre 5 y 30 kd (media 15 kd).

Mecanismo de accin

Se une a antitrombina III (ATIII), produciendo un cambio conformacional que aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de coagulacin: trombina, Xa y IXa. Para que la inactivacin de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII + heparina + trombina. El factor Xa slo requiere del cambio conformacional. La limitacin biolgica de la reaccin est determinada por la incapacidad del complejo ATIII+heparina de inhibir al factor Xa y a la trombina que ya estn unidas al cogulo.

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14 Farmacocintica

La vida media de la heparina depende del tamao de las molculas y de la dosis administrada.

Su depuracin ocurre por depolimerizacin intracelular, siendo las molculas ms grandes las que ms rpido se depuran. El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras una de 25 UI/ kg slo en media hora.

Sus cargas negativas la unen de forma inespecfica a diversas protenas plasmticas (vitronectina, fibronectina, lipoprotenas, fibringeno, factor

plaquetario 4 [PAF4], factor von Willebrand), lo que reduce el nmero de molculas de heparina disponibles para combinarse con ATIII. La concentracin de estas protenas ligadoras inespecficas es variable de una persona a otra. Este hecho explica la variabilidad del efecto anticoagulante obtenido a dosis iguales en personas diferentes.

Control de terapia

Las limitaciones farmacocinticas expuestas obligan a realizar un control estricto de la terapia, para evitar la sobre o subdosificacin. Esto es vlido cuando la heparina es utilizada a dosis teraputicas, buscando anticoagulacin inmediata.

En clnica lo ms frecuente es utilizar un test de coagulacin funcional, como el TTPa, que mide los 3 factores inhibidos.

El concepto resistencia a la heparina se emplea para designar a aquellos casos en que, pese a dosis crecientes de heparina, no se observa la esperada prolongacin del TTPa o sta es insignificante. En dichos casos lo ms

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15 recomendable es solicitar la medicin de los niveles de heparina, antes de seguir subiendo las dosis.

Reacciones adversas 1. Asociadas a sobredosis: Sangrado. Si el sangrado es leve basta con suspender la infusin por 1 hora, y reiniciar con una dosis ms baja. Si esta complicacin amenaza la vida, puede usarse el antagonista Sulfato de Protamina (1 mg neutraliza 100 UI de heparina). El clculo de la dosis de protamina requerida para antagonizar toda la heparina administrada, puede efectuarse sumando el total pasado en 1 hora, ms la mitad de la dosis de la hora previa, ms un cuarto de la dosis pasada 3 horas antes. Ejemplo: Para una infusin de 1500 U/hora el clculo es: 1500UI+750UI+ 375UI =2625UI de heparina a neutralizar =26,25 mg de protamina a pasar e.v. en 30 a 60 min. Los diabticos en tratamiento con insulina NPH [lenta] pueden presentar anafilaxia.

2. Asociadas a uso prolongado: Osteoporosis. La heparina induce reabsorcin sea acelerada. En general se observa luego de 3 meses de uso.

3.

Asociadas

formacin

de

complejos

inmunes:

Sndrome

de

trombocitopenia / trombosis y necrosis cutnea por heparina. La unin de heparina con el factor plaquetario 4 (PAF4) puede inducir la formacin de auto anticuerpos. Los complejos inmunes (PAF4-heparina-IgG), son capaces de activar a las plaquetas provocando un estado de hipercoagulabilidad paradjico, con consumo plaquetario (trombocitopenia), y coagulacin intravascular (trombosis y necrosis cutnea por isquemia). El cuadro se desarrolla luego de 5 das de tratamiento con heparina en hasta el 5% de los pacientes, y puede evitarse acortando el tiempo de su utilizacin al imbricar precozmente la infusin de heparina con los anticoagulantes orales.

4. Asociada a impurezas en la mezcla: Urticaria.

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16 Vas de administracin-posologa

Cuando la heparina no fraccionada se usa a dosis teraputicas, se recomienda la va endovenosa continua con bomba de infusin. En este caso la posologa debe ser ajustada segn el peso del paciente iniciando con un bolo e.v. de 80 UI/kg de peso, y luego con la infusin continua de heparina a 18 UI/kg/hora.

La dosis a infundir debe corregirse peridicamente en forma indirecta (TTPa), de modo que el paciente mantenga un nivel de anticoagulacin dentro del rango teraputico.

Los controles se realizan a intervalos de 6 horas, que corresponde al tiempo requerido por la infusin para alcanzar un estado de cintica estable.

Cuando la heparina es usada a dosis profilcticas se recomienda la va subcutnea, con intervalos de administracin de 8 a 12 horas, debido a que la absorcin es mucho ms lenta que cuando se usa por va endovenosa. En esta situacin no se requiere de control de laboratorio.

Prevencin de tromboembolismo venoso:

1. En patologas mdicas con factores de riesgo de complicacin con trombosis venosa (TVP) como cncer, insuficiencia cardaca, enfermedad pulmonar crnica severa, infarto agudo al miocardio, accidente vascular enceflico con paresia o parlisis, y en los enfermos postrados. En estos casos se recomienda usar dosis de 5000 UI c/8 horas va subcutnea.

2. En los pacientes con ciruga general con o sin factores de riesgo, y aquellos con ciruga ginecolgica o urolgica sin factores de riesgo de TVP, tambin se recomiendan 5000 UI c/8 horas va subcutnea.

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17 3. En los pacientes con ciruga ginecolgica o urolgica que tienen factores de riesgo de desarrollar TVP (cncer), se recomiendan 5000 UI c/8 horas va subcutnea asociado a mtodos de prevencin mecnicos (compresin neumtica Intermitente de extremidades o vendaje elstico). Los pacientes con ciruga ortopdica mayor (prtesis de cadera, prtesis de rodilla o fractura de cadera), tienen una probabilidad de complicacin con TVP significativamente mayor, an en ausencia de los factores de riesgo ya citados. Estos pacientes deben ser protegidos con heparina de bajo peso molecular, ya que el uso de la heparina no fraccionada, an con medidas fsicas asociadas, no reduce en forma importante la ocurrencia de TVP.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)


La depolimerizacin qumica o enzimtica de la heparina no fraccionada produce molculas ms pequeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd), denominadas heparinas de bajo peso molecular. Dependiendo de la tcnica de depolimerizacin (fraccionamiento) utilizada, se obtienen distintos tipos de HBPM, cuyas propiedades farmacocinticas son tambin distintas.

Mecanismo de accin Tal como la heparina no fraccionada (HNF), aceleran la inhibicin del factor Xa y la trombina por ATIII, con la que forman un complejo. Sin embargo, se diferencian en que las HBPM inhiben ms al factor Xa que a la trombina (relacin de inactivacin Xa: trombina de 4:1 a 2:1). El complejo HBPM+ATIII, al igual que el complejo HNF+ATIII, tampoco puede inhibir al factor Xa que ya est unido al cogulo.

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TABLA: II Caractersticas de HBPM disponibles en HVRR

Agente Dalteparina Enoxaparina

Nombre comercial Fragmin Clexane

PM 5819 4371

Razn anti Xa:IIa 2,1/1 2,7/1

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19 Farmacocintica

Al ser ms pequeas que la heparina no fraccionada, las HBPM se unen menos a clulas, depurndose ms lento, se absorben mejor por va subcutnea y su unin a protenas plasmticas diferentes a ATIII es menor. Lo anterior permite:

- Una mejor relacin dosis: respuesta. Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis, en personas diferentes. - La administracin 1 2 veces al da sin necesidad de control de laboratorio. - Un tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con TVP no complicada.

Otras ventajas son: - Producen menos sndrome de trombocitopenia /trombosis y necrosis cutnea por heparina. - Probablemente producen menos osteoporosis. - Probablemente producen menos sangrado.

Control de terapia

La inhibicin del factor Xa por las HBPM induce cambios muy discretos en el TTPa, por lo que este test no sirve para el control. Por su buena y predecible relacin dosis respuesta no requieren de monitorizacin, salvo en nefrpatas, en los que se puede determinar su actividad anti-Xa. Vas de administracin-posologa

Se usan por va subcutnea, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboemblicas. Las dosis dependen del tipo especfico de HBPM escogida (dalteparina, enoxaparina, etc.) por lo que debe consultarse la posologa recomendada para cada una.

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20 Usos clnicos

Como se seal, pueden usarse en la prevencin o el tratamiento de las enfermedades tromboemblicas. Su efecto anticoagulante a dosis teraputicas es inmediato.

Prevencin de tromboembolismo venoso:

1. Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologas mdicas de riesgo, postquirrgicos de ciruga general o de ciruga ginecolgica no oncolgica o urolgica. En estos casos pueden utilizarse a dosis profilctica como nica medida, incluso en los pacientes con ciruga urolgica que tienen factores de riesgo.

2. En los pacientes con ciruga ginecolgica oncolgica, se recomienda usar dosis altas de HBPM.

3. En los pacientes con ciruga ortopdica mayor (prtesis de cadera o rodilla, fractura de cadera), el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilcticas, ya que han demostrado mayor eficacia en la prevencin de la TVP, que la HNF con o sin medidas mecnicas.

En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 das. Tratamiento de enfermedades tromboemblicas:

1. La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de TVP. Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable. Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia pulmonar

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21 2. Como se seal previamente, las dosis a utilizar en dichas patologas dependen del tipo de HBPM, ya que a diferencia de las HNF, estas drogas no son intercambiables.

TABLA III: Ensayos randomizados de HBPM versus HNF en el medio hospitalario en el tratamiento de la TVP o TEP agudo: resultados de seguimiento a largo plazo

Ventajas de la HBPM versus HNF Perfil farmacocintico superior para predecir dosis-respuesta. No necesita controles de laboratorio. Una sola administracin subcutnea diaria. Facilidad para realizar el tratamiento ambulatorio. mejora la reduccin del cogulo. disminuye la mortalidad disminuye la recurrencia de trombosis Menos efectos colaterales. menos hemorragias menor riesgo de trombopenia menor riesgo de osteoporosis En la EP eficacia teraputica, al menos, equivalente.

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ANTICOAGULANTES ORALES (ACO)

Son

un

grupo

de

medicamentos

anticoagulantes

que

deben

su

denominacin genrica a la excelente biodisponibilidad que tienen cuando se administran por va oral. Los ms utilizados son la warfarina y el acenocumarol (Neo-sintrom ), ambos derivados del dicumarol.

Caractersticas

El tratamiento anticoagulante oral (TAO) presenta unas caractersticas especiales que hacen necesario un cuidadoso control de su dosificacin y una continua vigilancia clnica. Estas caractersticas se pueden resumir como:

Dosis diaria muy variable a nivel individual. Ventana teraputica estrecha Interferencias por otros frmacos. Interferencias por cambios en la dieta. Posibilidad de complicaciones hemorrgicas o trombticas a pesar de un control correcto.

Mecanismo de accin

Inhiben el ciclo de nter conversin de la vitamina K desde su forma oxidada a la reducida. La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor esencial para la sntesis heptica de las denominadas protenas vitamina-K dependientes. Estas incluyen a factores de coagulacin (protrombina, VII, IX, X) y tambin a protenas anticoagulantes (protena C, protena S y ATIII). Los ACOs inducen sntesis defectuosa de todas las protenas vit K dependientes. Sin embargo, se ha demostrado que su efecto anticoagulante se debe principalmente a la disminucin de los niveles plasmticos de protrombina funcional.

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La vit K tambin puede ser reducida por una va alterna dependiente de NADH. Esta va no es inhibida por los ACOs, y opera con niveles plasmticos de vit K muy altos. Lo anterior explica por qu los pacientes con suplementos de esta vitamina (ej. nutricin parenteral), se hacen refractarios a los ACOs.

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24 Farmacocintica

Su buena solubilidad en lpidos les permite ser absorbidos rpida y completamente desde el tubo digestivo, y explica por qu son capaces de traspasar la barrera placentaria. El acenocumarol tiene una vida media de 9 horas, y la warfarina de 36 horas. En el plasma circulan unidos a albmina en un 98%, de la cual se liberan para entrar a los hepatocitos, donde alteran la sntesis de protenas y son metabolizados (por oxidacin). Los residuos se eliminan por va renal.

Numerosos frmacos interaccionan con los ACOs, alterando su absorcin (colestiramina), o su metabolismo heptico (retardan el metabolismo: amiodarona, fenilbutazona, metronidazol, cotrimoxazol, cimetidina, omeprazol; aceleran el metabolismo: fenobarbital, carbamazepina, rifampicina, griseofulvina). Otros frmacos interactan con farmacodinamia de los ACO, potenciando su efecto anticoagulante: AINEs (antiplaquetarios); antibiticos amplio espectro (reducen la produccin de vit K por las bacterias intestinales); tiroxina (aumenta el catabolismo de los factores de coagulacin).

Las enfermedades tambin pueden modificar la respuesta a los ACO: en la pancreatitis crnica y el sndrome de mal absorcin se reduce la absorcin de vit K desde los alimentos; la fiebre y el hipertiroidismo aumentan el catabolismo de los factores de coagulacin; en el dao heptico crnico la sntesis de factores de coagulacin est disminuida.

Control de terapia

Al igual que con la HNF se pueden determinar los niveles plasmticos del frmaco, pero se ha vuelto comn controlar la terapia con un test funcional como el tiempo de protrombina (TP), en lugar de utilizar las engorrosas tcnicas de cuantificacin de niveles plasmticos. El TP tiene la ventaja de evaluar el

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25 funcionamiento de 3 de los 4 factores inhibidos [VII, X y protrombina] de forma precisa, sin embargo tiene la desventaja de arrojar resultados variables dependiendo de ciertos factores tcnicos (tipos de reactantes, tipos de sistemas de medicin, etc.). Por lo anterior cada laboratorio debe realizar una correccin de estos factores al momento de informar el TP de un paciente en tratamiento con ACO. El resultado de esta correccin se expresa como un valor de INR (International Normalized Ratio), que corresponde al TP corregido.

Reacciones adversas

Pueden provocar alopecia y malformaciones congnitas. Una de las reacciones adversas ms temida es la llamada necrosis cutnea por ACOs. Esta complicacin ocurre habitualmente luego de 3 a 8 das de uso. Se explica por el efecto que tiene el uso de altas dosis de carga (2 a 3 tabletas/da) al iniciar la terapia, sobre las protenas anticoagulantes vitamina K-dependientes (protena C), que tienen una menor vida media que los factores de la coagulacin. Lo anterior provoca un estado de hipercoagulabilidad paradjico con trombosis de los vasos pequeos y necrosis cutnea por isquemia.

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Para evitar esta reaccin adversa se recomienda iniciar la terapia con dosis bajas de ACO (1 tableta/da) e iniciar heparina de Bajo peso molecular. As, si se induce el estado hipercoagulante paradjico, ste ser de menor magnitud y el paciente estar anticoagulado por un mecanismo diferente con la heparina.

Otra complicacin del tratamiento con ACOs es el sangrado. Esta reaccin adversa se relaciona tanto con el efecto anticoagulante alcanzado, como con factores predisponentes del paciente. As, se ha logrado determinar que con un INR superior a 5, la posibilidad de sangrado aumenta de forma drstica. Por otro lado, una hemorragia con un INR inferior a 3, se debe generalmente a una lesin estructural sangrante no diagnosticada (lcera pptica, cncer gstrico o del colon, cncer vesical, bronquiectasias, cncer bronquial, etc.).

PRESENTACIONES
Droga Presentacin Dosis Inicio Inicio Efecto Efecto Teraputico Duracin Efecto Unin Albmina Acenocumarol 4 mg 4 8 mg 8 Hrs 68 Hrs. 48 Hrs. 90% Warfarina 2,5 5 mg 5 7,25 mg. 24 Hrs 84 Hrs. 4 5 das 97 %

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INDICACIONES
Enfermedades de las cavidades cardiacas Prevencin Primarias C. Isquemica IAM (extensas reas discineticas o anterior o FE < 35% o embolia previa o trombosis parietal) Miocardiopata dilatada (si Fibrilacin auricular o FE < 35%) Fibrilacin auricular indefinida 2-3 indefinida 2-3 Duracin No 1 Eleccin 3 meses 2 -3 INR

TVP, TEP Postoperatorio, inmovilizacin prolongada Idioptica Causas persistentes Idioptica recurrente

Duracin 3 -6 6 - 12 indefinida indefinida

INR 2-3 2-3 2-3 2-3

Patologa Valvular Estenosis Mitral (Si FA, aurcula izquierda >55mm o embolia previa) Embolia sistmica con Prolapso vlvula mitral o FA o Calcificacin anillo mitral y regurgitacin no reumtica o Prtesis biolgicas Prtesis mecnicas

Duracin indefinida

INR 2-3

indefinida

2-3

indefinida

3-4

Sndrome Hipercoagulabilidad S. antifosfolpidos, dficit antitrombina III, otros

Duracin indefinida

INR 2,5 3,5

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INTERACCIONES
Aumentan la respuesta Acetaminofen cido aminosaliclico cido etacrnico cido mefenmico cido nalidxico Alcohol (intoxicacin aguda) Alopurinol Amiodarona Antidepresivos tricclicos Cefamandol Cimetidina Clofibrato Cloramfenicol Co-trimoxazol Danazol Diazxido Diflunisal Disulfiram Eritromicina Hidrato de cloral Hormonas tiroideas Ibuprofeno Indometacina Isoniacida Ketoprofeno Lovastatina Meclofenamato Metronidazol Miconazol Metil-tiouracilo Neomicina Pentoxifilina Sulfinpirazona Sulfonamidas Sulindac Tamoxifeno Tetraciclinas Tiazidas Uroquinasa Vacuna antigripal Vitamina E Esteroides anabolizantes Estreptoquinasa Fenilbutazona Fenoprofeno clcico Fluoroquinolonas Glucagn Propafenona Propil-tiouracilo Propoxifeno Quinina Quinidina Salicilatos

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29 Disminuyen la respuesta Alcohol (alcoholismo crnico) Aminoglutetimida Barbituratos Carbamazepina Corticosteroides Corticotropina Griseofulvina Mercaptopurina Metaqualona Nafcilina Anticonceptivos orales (estrgenos) Espironolactona Trazodona Sucralfato Vitamina K Glutetimida Rifampicina

CONTRAINDICACIONES

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PROTOCOLO MANEJO PACIENTE TACO PARA CIRUGIA


CIRUGIA ELECTIVA MAYOR

Suspender ACO 4 das antes Iniciar Heparina bajo peso molecular 72 hrs previa a la intervencin Suspender heparina 12 hrs previas a la ciruga Reiniciar TACO lo antes posible segn esquema habitual

CIRUGIA ELECTIVA MENOR

Suspender ACO 3 das antes Reiniciar TACO lo antes posible con doble dosis del da

REVERSION DE URGENCIA DE ANTICOAGULACION

Hemorragia masiva o ciruga urgencia Administrar 4 6 unidades de plasma fresco vit K 10 mg ev.

Hemorragia moderada suspender cumarnicos vit K 10 mg ev.

Hemorragia leve suspender cumarnicos transitoriamente y readecuar dosis

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PAUTAS ODONTOLOGA EN PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE O ANTICOAGULANTE ORAL (TAO)


SIEMPRE RECORDAR PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA

A. PACIENTES RECIBIENDO TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

No es necesario suspender el tratamiento antiagregante Acido Traxenmico 500 mg: 2 ampollas bebidas cada 8 h durante 3 das comenzando la vspera de la extraccin. Enjuagues con Acido Traxenmico cada 2 4 h post-extraccin si presenta hemorragia.

B. PACIENTES RECIBIENDO TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

1.- LIMPIEZA DENTAL

NO ES NECESARIO SUSPENDER LA ANTICOAGULACIN.

Se recomienda realizar enjuagues con cido Traxenmico ampollas de 500 mg, durante el procedimiento y tras ste, mientras persista la hemorragia cada 4 horas.

2.- ENDODONCIAS, EMPASTES

NO ES NECESARIO SUSPENDER LA ANTICOAGULACIN. Si sangrado, enjuagues con cido Traxenmico ampollas de 500 mg, cada 4 h hasta que ceda.

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32 3.- EXTRACCIN DENTARIA DE UNA NICA PIEZA DENTAL La experiencia publicada en otros pases y en el nuestro, ha demostrado que no es necesario suspender, ni siquiera reducir, la administracin de los

anticoagulantes orales previamente a la prctica de exodoncias. De todos modos ser siempre el odontlogo el que decida qu paciente es subsidiario de realizar extraccin sin suspender anticoagulacin. Pautas a seguir:

A. SI NO SE SUSPENDE LA ANTICOAGULACIN:

En los das previos a la extraccin, el paciente tiene que acudir a la Consulta de anticoagulacin oral (TAO), para comprobar que el nivel de anticoagulacin se halla dentro del margen teraputico, y no es, en ningn caso excesivo. El odontlogo ha de realizar hoja de consulta en la que figure que se desea realizar extraccin dentaria sin suspensin de anticoagulacin y fecha exacta de la misma.

El paciente acudir a la consulta de anticoagulacin, y aqu el medico preparar al paciente para la realizacin de la extraccin. Si el paciente presentase un rango excesivo, en todo caso, quedar suspendida la extraccin.

Tras la exodoncia se irrigar la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500 mg cido Traxenmico recomendndose que a continuacin, se apliquen puntos de sutura sobre la misma.

Seguidamente el paciente realizar una compresin activa en dicha zona, mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de cido Traxenmico, durante unos 20 min.

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33 Durante un mnimo de 2 das, el paciente realizar cada 6 h, enjuagues con cido Traxenmico durante unos 2 min. (Sin tragarse el contenido de la ampolla). Se evitar comer o beber en la hora siguiente a los enjuagues.

Deben evitarse los alimentos duros y calientes durante estos das.

Tratamiento antibitico profilctico segn determine su odontlogo.

B. SI SE SUSPENDE LA ANTICOAGULACIN:

La pauta consiste en cambiar a Heparina de bajo peso molecular (HBPM) pero vara segn el paciente sea de alto o bajo riesgo tromboemblico y segn el anticoagulante que tome el paciente.

El paciente no tiene que acudir a control a la consulta de anticoagulacin. En el control anterior, ha de advertirlo al medico para recibir la hoja de instrucciones correspondiente a su situacin de riesgo y anticoagulante, segn las pautas adjuntas.

El da de la extraccin adems de las pautas establecidas de anticoagulante y HBPM:

Antes de la extraccin: Acido Traxenmico 500 mg: una ampolla bebida.

Efectuar enjuagues con Acido Traxenmico cada 2 4 h post - extraccin, si persiste sangrado.

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PAUTA DE EXTRACCIN DENTARIA EN PACIENTES ANTICOAGULADOS CON ACENOCUMAROL DE BAJO RIESGO TROMBOEMBOLICO.

Dos das antes de la extraccin. Suspender el acenocumarol Iniciar profilaxis antitrombtica con Heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutnea**, cualquiera de las siguientes a la dosis indicada: Clexane 20 mg: 1 inyeccin subcutnea cada 24 h. Fragmin 2.500 U: 1 inyeccin subcutnea cada 24 h.

** Quedan excluidos aquellos pacientes con alergia a HBPM o trombopenia inducida por heparina.

Un da antes de la extraccin. No tomar el acenocumarol. Mantener la profilaxis antitrombtica con HBPM subcutnea.

Da de la extraccin. Mantener la profilaxis antitrombtica con HBPM subcutnea. Acido Traxenmico 500 mg: una ampolla bebida antes de la extraccin.

Efectuar enjuagues con Acido Traxenmico cada 2 4 h post- extraccin, si persiste sangrado

Tratamiento antibitico segn recomiende su odontlogo.

Por la noche reiniciar el acenocumarol de acuerdo con la ltima pauta indicada.

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35 En los dos das siguientes a la extraccin.

Se seguir con la pauta habitual de acenocumarol. Se mantendr la profilaxis antitrombtica con HBPM subcutnea.

Al tercer da de la extraccin. Se seguir con la pauta habitual de acenocumarol. Se suspender la profilaxis antitrombtica con HBPM subcutnea.

PAUTA DE EXTRACCION DENTARIA EN PACIENTES ANTICOAGULADOS CON ACENOCUMAROL DE ALTO RIESGO TROMBOEMBOLICO Dos das antes de la extraccin. Suspender el acenocumarol.

Iniciar profilaxis antitrombtica con Heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutnea**, cualquiera de las siguientes a la dosis indicada:

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): cualquiera de las siguientes a la dosis indicada. Clexane 40 mg: 1 inyeccin subcutnea cada 24 h. Fragmin 5.000 U: 1 inyeccin subcutnea cada 24 h.

** Quedan excluidos aquellos pacientes con alergia a HBPM o trombopenia inducida por heparina.

Un da antes de la extraccin.

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36 No tomar el acenocumarol Mantener la profilaxis antitrombtica con HBPM subcutnea.

Da de la extraccin. Mantener la profilaxis antitrombtica con HBPM subcutnea. Acido Traxenmico 500 mg: una ampolla bebida antes de la extraccin. Efectuar enjuagues con Acido Traxenmico cada 2 4 h post- extraccin, si persiste sangrado. Tratamiento antibitico segn recomiende su odontlogo. Por la noche reiniciar el acenocumarol, de acuerdo con la ltima pauta indicada.

En los tres das siguientes a la extraccin. Se seguir con la pauta habitual de acenocumarol. Se mantendr la profilaxis antitrombtica con HBPM subcutnea.

Al cuarto da de la extraccin. Se seguir con la pauta habitual de acenocumarol Se suspender la profilaxis antitrombtica con HBPM subcutnea.

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NORMA DE DERIVACION

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38 ANEXOS Componentes del CHAD2


tems del CHAD2 Insuficiencia cardiaca congestiva Hipertensin (sistlica >160mmHg) Edad superior a 75 aos Diabetes Antecedentes de isquemia cerebral Puntos 1 1 1 1 2

Puntuacin del CHAD y riesgo de ictus

Puntuacin del CHAD y riesgo de ictus


Nmero de: Puntuacin CHAD2 0 1 2 3 4 5 6 Pacientes Ictus 120 463 523 337 220 65 5 2 17 23 25 19 6 2 Tasa anual ajustada de ictus (IC 95%) 1.9 (1.2 a 3.0) 2.8 (2.0 a 3.8) 4.0 (3.1 a 5.1) 5.9 (4.6 a 7.3) 8.5 (6.3 a 11.1) 12.5 (8.2 a 17.5) 18.2 (10.5 a 27.4)

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