UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE BIOANALISIS

EXPERIENCIA RECEPCIONAL
CAT: M. en C. J. J. DANIEL LPEZ MUOZ

MONOGRAFA

AFRESIS: UNA ALTERNATIVA PARA LA MEDICINA TRANSFUSIONAL

Presenta:

SANDRA LUZ HERNNDEZ LPEZ

Directora:

M. en C. ROSA ESTELA SANDOVAL PREZ

INDICE

Xalapa, Enrquez, Ver;

Enero 2010

INDICE
Pgina INTRODUCCIN. CAPTULO I. ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA AFRESIS. CAPTULO II. AFRESIS Y SU APLICACIN CLNICA EN MEDICINA TRANSFUSIONAL 2.1 2.2 2.2.1 2.2.1.1 2.2.1.1.1 2.2.1.2 2.2.1.2.1 2.2.1.3 2.2.1.3.1 2.2.1.4 2.2.1.4.1 2.2.1.5 2.2.1.5.1 2.3 2.4 Aspectos generales... Tipos de afresis. Afresis de donacin o sustitutiva .. Eritroafresis y su aplicacin clnica. Seleccin del disponente Plaquetafresis y su aplicacin clnica. Seleccin del disponente. . Granulocitoafresis y su aplicacin clnica Seleccin del disponente . Afresis de clulas progenitoras hematopoyticas de sangre perifrica y su aplicacin clnica .. Seleccin del disponente .. Plasmafresis y su aplicacin clnica . Seleccin del disponente .... Reacciones adversas de la afresis de donacin sustitutiva .. Afresis teraputica ... 27 28 29 31 32 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 8 11

CAPTULO III. AFRESIS TERAPUTICA. 3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.1.1 3.3.1.2 3.3.1.3 3.3.2 Aspectos generales ... Indicaciones clnicas de la afresis teraputica Tipos de afresis teraputica .. Citafresis .. Eritrocitafresis y su aplicacin clnica . Leucocitafresis y su aplicacin clnica . Plaquetafreresis teraputica y su aplicacin clnica . Recambio plasmtico plasmafresis teraputica y su aplicacin clnica. 2 33 33 39 39 39 40 40 40

3.3.2.1 3.3.3 3.3.4

Complicaciones del recambio plasmtico teraputico.. Fotofresis extracorprea y su aplicacin clnica .. . Inmunoadsorcin selectiva y su aplicacin clnica .. .

42 42 43 Pgina

3.4 3.5

Consideraciones que se deben tener en cuenta para los procedimientos de afresis teraputica Reacciones adversas de la afresis teraputica

43 46

CAPTULO IV. SEPARADORES CELULARES QUE SE UTILIZAN EN LOS PROCEDIMIENTOS . DE AFRESIS. 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 CONCLUSIONES PROPUESTAS . . Aspectos generales 47 48 50 51 52 55 56

Mtodos de separacin celular Separadores celulares de flujo continuo . Separadores celulares de flujo intermitente ... Separadores celulares en el mercado ..... .

.. PLAQUETAFRESIS Y LA DONACIN DE PLAQUETAS POR EL MTODO TRADICIONAL ..

ANEXO No. 1 COMPARACIN COSTO-BENEFICIO ENTRE EL PROCEDIMIENTO DE

51 53 57

ANEXO No. 2. SEPARADORES CELULARES EN EL MERCADO .... BIBLIOGRAFA ...

NDICE DE CUADROS Y FIGURAS

Pgina Cuadro No. 1 Cuadro No. 2 Tipos de afresis. Indicaciones clnicas para el trasplante alognico de clulas progenitoras hematopoyticas . Cuadro No. 3 Indicaciones clnicas para el trasplante autlogo de clulas progenitoras hematopoyticas . Cuadro No.4 Indicaciones, procedimientos y categoras para afresis teraputica. Enfermedades hematolgicas y oncolgicas Cuadro No.5 Indicaciones, procedimientos y categoras para afresis teraputica. Enfermedades renales y metablicas . Cuadro No.6 Indicaciones, procedimientos y categoras para afresis teraputica Enfermedades neurolgicas Cuadro No.7 Indicaciones, procedimientos y categoras para afresis teraputica. Enfermedades autoinmunes y reumticas . Cuadro No.8 Indicaciones, procedimientos y categoras para afresis teraputica. Trasplantes . Cuadro No.9 Indicaciones, procedimientos y categoras para afresis teraputica. Diversas enfermedades. Categora P .. Cuadro No. 10 Cuadro No.11 Cuadro No.12 Densidad especfica de los componentes sanguneos . Separadores celulares para afresis de donacin disponibles en el mercado . Separadores celulares para afresis teraputica disponibles en el mercado .. 39 49 53 54 38 38 37 36 35 26 25 18

Fig. 1

Separadores celulares de flujo continuo. Ciclo de separacin de componentes sanguneos ... 43

Fig. 2

Separadores celulares de flujo intermitente. Ciclo de separacin de componentes sanguneos .. 4 44

AGRADECIMIENTOS

A mi directora M. en C. Rosa Estela Sandoval Prez, quien me acompao a lo largo de este camino que hoy culmina en el presente documento. Por compartir conmigo su conocimiento, tiempo y cario e inspirarme el deseo de superacin.

A mis sinodales: Dr. Guillermo Rodrguez Magaa, Q.C. Mauro Durn Libreros y M. en C. Rosa Estela Sandoval Prez por su dedicacin, enseanzas, y comentarios para la realizacin de esta investigacin.

A mi maestro de Experiencia recepcional: M. en C. J.J Daniel Lpez Muoz, por el apoyo brindado para la elaboracin de este documento.

Al Dr. Jos Francisco Comenalli Marques Jr de la Universidad Estatal de Campinas (UNICAMP), Brasil por compartir conmigo su experiencia en el fascinante mundo de la afresis as como brindarme un material bibliogrfico valioso para realizar esta investigacin.

Al personal multidisciplinario del Servicio de Banco de Sangre y Medicina Transfusional del Hospital Dr. Luis F Nachn, por el conocimiento, apoyo y paciencia que me brindaron durante la realizacin de mi servicio social, especialmente a todos aquellos que me compartieron su experiencia y material bibliogrfico para la elaboracin del presente.

A mis maestros, de la Facultad de Bioanlisis, quienes participaron en mi desarrollo profesional.

DEDICATORIAS

A dios, por darme la vida para lograr esta meta tan aspirada. A mi familia, especialmente a mis padres, porque me sacaron adelante, dndome ejemplos dignos de superacin y entrega, porque en gran parte gracias a ustedes, hoy puedo ver alcanzada mi meta, ya que siempre estuvieron impulsndome en los momentos ms difciles de mi carrera, y porque el orgullo que sienten por mi, fue lo que me hizo ir hasta el final. Por ustedes, porque admiro su fortaleza y por lo que han hecho de m. Gracias por haber fomentado el deseo de superacin y el anhelo de triunfo en la vida.

RESUMEN

La afresis, es una herramienta teraputica que le permite al banco de sangre recolectar un componente sanguneo especfico destinado para transfusin con una dosis teraputica ptima o tratar la enfermedad de un paciente eliminando un componente patolgico. Dicho procedimiento consiste en extraer sangre de un disponente o paciente, separarla en sus componentes de forma especfica y selectiva empleando equipos automatizados, retener uno o ms de los componentes deseados y reinfundir el resto. Hoy en da, de acuerdo a la bibliografa revisada para esta investigacin, a pesar de contar con resultados satisfactorios de su aplicacin en diferentes patologas, como queda reflejado en publicaciones nacionales e internacionales as como a novedosos separadores celulares, en nuestro pas prevalece una limitada divulgacin de los diferentes procedimientos de afresis as como de sus indicaciones clnicas. Por ello, el presente trabajo de investigacin titulado Afresis: Una alternativa para la Medicina Transfusional, pretende ofrecer informacin actualizada acerca de los diferentes procedimientos de afresis y su aplicacin clnica, a fin de destacar su importancia dentro de la medicina y promover el uso de esta alternativa teraputica, esperando que de alguna manera divulgacin contribuya transfusionales como teraputicos a una mayor cantidad de pacientes. PALABRAS CLAVE: Medicina Transfusional, Banco de sangre, Afresis de donacin o sustitutiva, Afresis teraputica, Separadores celulares. dicha a que este procedimiento dote de sus beneficios tanto

INTRODUCCIN

Desde hace ms de un siglo la transfusin sangunea tiene gran relevancia dentro de la teraputica mdica, bsicamente porque se trata de un procedimiento relativamente seguro, inocuo y eficaz que permite salvar miles de vidas cada ao. Hoy en da, gracias al desarrollo de la Medicina Transfusional, este procedimiento se ajusta a lineamientos basados en los conocimientos cientficos ms elevados y actualizados, los cules procuran administrar a cada paciente solo los componentes sanguneos que le hacen falta, a fin de proporcionarles el mximo beneficio teraputico para un tratamiento efectivo y definitivo. A partir de la dcada de 1950, con la aparicin del primer dispositivo o campana para realizar la separacin selectiva de los diferentes componentes sanguneos, los bancos de sangre fueron dotados de una herramienta teraputica importante que les permite recolectar un componente sanguneo especfico destinado para transfusin o bien tratar la enfermedad de un paciente eliminando un componente patolgico, procedimiento conocido como Afresis. La importancia de emplear este recurso recae en las mltiples ventajas que es capaz de ofrecer : una mayor rpidez en la recuperacin del disponente, la obtencin de un producto con una dosis teraputica ptima y de gran calidad, una reduccin de los costos de produccin de los componentes sanguneos, la disminucin de la carga de trabajo para el banco de sangre, as como la mejora de un paciente con alguna enfermedad hematolgica, oncolgica, renal, neurolgica, metablica, autoinmune o reumtica. En nuestro pas, de acuerdo a la literatura revisada para esta investigacin, a pesar de contar con diversos resultados satisfactorios de su aplicacin y de los avances tecnolgicos en los separadores celulares que cada vez son ms seguros rpidos y efectivos, prevalece una limitada divulgacin de los diferentes
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procedimientos, indicaciones y ventajas que puede ofrecer esta herramienta teraputica. Por ello, el siguiente trabajo de investigacin titulado Afresis: Una alternativa para la Medicina Transfusional, pretende ofrecer informacin actualizada acerca de los diferentes procedimientos de afresis y su aplicacin clnica, con la finalidad de destacar por este medio, su importancia dentro de la Medicina y promover el uso de esta alternativa teraputica, que puede ser aplicable en gran cantidad de casos asociados con anormalidades cualitativas o cuantitativas de clulas sanguneas y/o plasma. De esta manera, pretendo contribuir con la tendencia de divulgacin que instituciones como la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa A.C (A.M.E.H A.C) y la Asociacin Mexicana de Medicina Transfusional (A.M.M.T A.C) estn realizando en pro de ste til procedimiento. Este trabajo est estructurado en cuatro captulos: El primero, aborda los antecedentes histricos de la afresis. El segundo, hace referencia a los aspectos generales de la afresis, as como la aplicacin clnica de los procedimientos de afresis de donacin. En el tercero, se muestran los procedimientos de afresis teraputica as como la aplicacin clnica de cada uno de ellos. El cuarto, presenta los diferentes separadores celulares que se encuentran disponibles actualmente en el mercado y finalmente las conclusiones y propuestas derivadas de esta investigacin. Se espera que por su contenido este trabajo pueda servir de consulta tanto al personal multidisciplinario que realiza los procedimientos de afresis, como al personal mdico y de enfermera involucrado en la prctica transfusional que se encuentre interesado en uno de los procedimientos ms actuales de la Medicina Transfusional moderna: La afresis.

La trascendencia de la accin viene dada por el hecho de comunicarla

Joan Costa

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CAPTULO I
ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA AFRESIS

La historia de la sangre es la metamorfosis de un lquido que se transform simblicamente cuando la sociedad aprendi a desintegrarlo y a tratarlo.
Radillo, 2006

Desde tiempos muy remotos, el hombre tena la creencia mdica, que la composicin de la sangre era el determinante central de la salud o la enfermedad, ya que podra ser el transportador de malos humores o toxinas que era necesario eliminar del torrente circulatorio, para recobrar la salud y el vigor vital. Hipcrates en el siglo V a. de C deca: Sangra en las afecciones agudas, si la enfermedad parece fuerte y los pacientes se encuentran en el vigor vital. 3 Las sangras fueron tan populares en el Renacimiento como la utilizacin de la aspirina en el siglo XXI. La primera mencin escrita acerca de la administracin de sangre a un ser humano, tiene su origen en 1492 con el Papa Inocencio VIII, a quien en afn de alargar la vida, se le ofreci la sangre de 3 nios en forma de pcima. Desafortunadamente este procedimiento no fue til y tanto el Papa como los nios murieron; sin embargo, hubo por primera vez la conciencia de donar sangre para preservar la vida. 3,40,43 A principios del siglo XVII diversos investigadores en Alemania, Francia e Italia trabajaron activamente en este campo, pero el siguiente paso decisivo ocurrira en 1628 por el ingls William Harvey, quien realiz la descripcin ms completa del sistema circulatorio, descubrimiento que ms tarde estimulara a realizar los primeros intentos de transfusin sangunea.33,40

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En 1665, se realiz la primera transfusin de sangre animal animal de la que se tiene verdadera constancia, la practic el Dr. Richard Lower estudiante de Oxford con la colaboracin del Dr. Edmund King. El experimento consisti en unir a travs de cnulas de plata la arteria cartida de un perro con la vena yugular de otro desangrado previamente, de modo que al cabo de unos minutos, el animal moribundo pareca recobrar sus energas, al tiempo que el otro mora lentamente.
33,40,41

En 1667, Jean Baptiste mdico personal de Luis XIV, efectu de manera exitosa la primera transfusin sangunea de un animal a un ser humano; sin embargo, las severas complicaciones sufridas por algunos individuos transfundidos junto con la oposicin y celos de muchos cientficos de la poca, provocaran el estancamiento de los primeros experimentos transfusionales por casi 150 aos.33,41 El resurgimiento de la transfusin sangunea ocurri hasta 1818, cuando el obstetra ingls James Blundell, despus de practicar en animales, se dispuso a intentar transfusiones en seres humanos, centrando su atencin en mujeres con hemorragias post parto como medida salvadora. Realiz a largo de once aos, diez procedimientos, cinco de ellos exitosos. Adems, ide el prototipo de la jeringa moderna y varios recipientes para transferir la sangre del donante al receptor.33 En 1901, el austriaco Karl Landsteiner y colaboradores despus de varios experimentos con glbulos rojos logran descubrir los grupos sanguneos, lo cul permiti adquirir bases cada vez ms firmes para la prctica transfusional; sin embargo, es con el descubrimiento del factor Rh por Landsteiner y Wiener, 40 aos despus, que este procedimiento alcanza una mayor eficacia.41 Si bien hasta el momento ya se conoca gran parte de la terapia transfusional y se practicar con buenos resultados en diversos pases, algunos cientficos de la poca inquietos por descubrir ms de la medicina transfusional, comenzaron a desarrollar, una nueva modalidad teraputica: la afresis. Este procedimiento buscaba extraer

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una unidad de sangre, remover un elemento patolgico y devolver el resto de los componentes sanguneos al organismo.41 Los primeros intentos de llevarlo acabo, se efectuaron en Francia y en Rusia a principios de 1900. Posteriormente en 1910, Fleig decide utilizarlo de forma rudimentaria para remover sustancias toxicas presentes en la sangre de ratones.3,12,41 En 1914, John Abel, Rountrree y Turner de la Johns Hopkins Medical School (E.U), durante su intento de construir un rin artificial para aliviar sntomas urmicos en perros, efectuaron remociones de plasma con sustitucin de cristaloides, lo cul les permiti demostrar que poda tolerarse el intercambio de volmenes de plasma y el retorno de los componentes restantes. Abel y colaboradores deciden emplear por primera vez el trmino plasmafresis para describir a dicho procedimiento. 3,12,40 La aplicacin inicial de la plasmafresis era hasta el momento bastante limitada, pues aun no exista maquinaria especfica para separar los componentes sanguneos, siendo necesarias aproximadamente 5 horas, para extraer y procesar alrededor de 1 litro de sangre de forma manual.5,36 Por casi 10 aos este procedimiento, fue empleado nicamente en animales para estudiar el metabolismo de las protenas plasmticas, hasta que en 1924, Robertson tuvo la idea de utilizar a la plasmafresis para tratar pacientes con toxemia severa, anunciando al final de su investigacin que este procedimiento era capaz de reducir notablemente la mortalidad de los pacientes afectados.12,41 Aos ms tarde durante la Segunda Guerra Mundial (1940), el Dr. Edwin J. Cohn decidi utilizar a la plasmafresis para cubrir la creciente demanda que tena el plasma en el tratamiento del estado de choque, empleando principalmente la sangre de donantes voluntarios.30

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A principios de la dcada de 1950, comienzan aparecer los primeros reportes del uso de plasmafresis con fines teraputicos, principalmente en enfermedades como la Macroglobulinemia de Waldenstrm y el Mieloma mltiple.12,30 Los primeros trabajos enfocados al desarrollo de una mquina dedicada a la separacin de los componentes sanguneos comienzan en 1951 con el Dr. Edwin J.Cohn, quien junto con un grupo de la Facultad de Medicina de Harvard, construye a partir de una mquina utilizada en la industria lctea para la separacin de la crema de la leche, el primer separador celular de flujo discontinuo, en el cul la sangre se procesaba en forma de ciclos. Dicho separador, estaba provisto de una centrifuga de campana hecha de acero inoxidable, en donde la sangre citrada o descalcificada flua hacia la porcin cnica o superior a unas 2000 rpm, logrando separar conforme la sangre flua hacia abajo por el efecto de la gravedad, los componentes ms ligeros (plasma, leucocitos, plaquetas) de los ms pesados (eritrocitos), haciendo factible recolectar el componente deseado en una bolsa de almacenamiento. Desafortunadamente en la prctica, el separador celular de Cohn solo poda conseguir resultados satisfactorios en la recoleccin de hemates y plasma, por lo que en 1953 fue perfeccionado por los ingenieros Allen Latham y Kingsley de la Corporacin Haemonetics, con el objetivo de poder recolectar diferentes componentes sanguneos. Entre otros cambios realizados, modificaron el bowl de la centrifuga, creando uno de metacrilato de metilo con plstico de policarbonato ligero y desechable, el cul se conocera aos ms tarde como el bowl de Latham. 25,27,34,41 A partir de entonces, diversas compaas como la IBM, Cobe, Aminco y Haemonetics desarrollaran nuevos separadores celulares, mejorando en cada modelo establecido en el mercado, el proceso de separacin celular, los materiales de fabricacin de las mquinas y el nmero de procedimientos realizables etc... En 1960, la corporacin International Business Machines (IBM), en colaboracin con el Nacional Cncer Institute (NCI) en Bethesda, lanza al mercado el primer modelo de separador celular de flujo continuo denominado NCBI-IBM 2990-6, donde
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la sangre entraba, se procesaba y sala simultneamente al individuo. Fue ideado por el ingeniero George Judson y colaboradores para remover granulocitos, condicionado por la necesidad de tratar con este procedimiento a su hija que padeca leucemia mieloide crnica. En 1962, el Dr. Emil J. Freireicht, emplea dicho separador celular y realiza con xito la primera transfusin de granulocitos en pacientes spticos o con leucemia mieloide crnica.25,41 A mediados de esta dcada, los doctores Alan Salomn y John L. Fahey del NCI, reportaron resultados exitosos en 19 pacientes tratados con plasmafresis que padecan Macroglobulinemia de Waldenstrm. Hecho que segn algunos autores marcara las pautas de la plasmafresis teraputica.36 En 1970, gracias a la promocin y desarrollo de los separadores celulares, los bancos de sangre de algunos pases comienzan a utilizar con mayor frecuencia estos equipos, principalmente para cosechar plasma, leucocitos y plaquetas. Particularmente a mediados de esta dcada la afresis teraputica se desarrolla plenamente, gracias a los sorprendentes resultados alcanzados en una amplia variedad de enfermedades hematolgicas, neurolgicas, renales y autoinmunes; de ah que algunos autores reconozcan a este periodo como la Temporada de oro de este procedimiento.12,31 En 1979, la corporacin Baxter despus de comprar Aminco en 1970 , lanza al mercado el primer modelo de separador celular de flujo continuo completamente automatizado denominado CS-3000, este equipo con un microprocesador programable prometa recolectar eritrocitos, granulocitos, linfocitos, plaquetas y clulas progenitoras hematopoyticas de sangre perifrica, con un bajo contenido de leucocitos. Actualmente, esta mquina tiene ms de 30 aos en el mercado y en algunas Instituciones de salud continua en uso, por lo cul es considerando uno de los separadores celulares con mayor xito en la historia de este procedimiento.41

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En un principio, la aplicacin de la afresis teraputica se bas en un excesivo empirismo, lo cul dio pie a una descontrolada euforia y generalizacin de su empleo. Por ello, en 1982 en afn de estandarizar las prctica teraputica de afresis, se establece: la American Society for Apheresis (ASFA), institucin que de manera conjunta con la American Association of Blood Banks (AABB) se encargara de legislar los usos prcticos de este procedimiento, promover el intercambio de experiencias y opiniones a travs de publicaciones y sobre todo de desarrollar guas de tratamiento actualizadas de aquellas enfermedades en las cules, la afresis teraputica podra estar indicada de acuerdo a la medicina basada en evidencia.46 En la dcada de los 80, debido al crecimiento de la demanda de plaquetas, Cobe anuncia con grandes expectativas a la mquina Spectra, un separador celular de tercera generacin completamente automatizado, con los procedimientos ms comunes, pero con la posibilidad de obtener plaquetas leucorreducidas sin el uso de filtros. A mediados de esta dcada, Baxter saca al mercado la mquina Amicus, un separador celular con niveles superiores de automatizacin, que prometa obtener una ptima cosecha de plaquetas y la reduccin del tiempo de donacin hasta en un 33%. Los separadores celulares ms recientes en el mercado son el Trima accel de la Compaa Gambro BCT, el cul permite recolectar con mayor eficacia plasma, plaquetas (leucorreducidas) y una o dos unidades de eritrocitos as como Allyx, un separador celular porttil de la compaa Fenwal capaz de extraer, separar y leucorreducir dos unidades de eritrocitos de un solo disponente en un promedio de 30 minutos.41 Particularmente en nuestro pas, los primeros registros de afresis se remontan a 1978, con el inicio de las actividades de la unidad de afresis en el Centro Mdico Nacional La raza. Posteriormente (1985), el Centro Mdico Nacional Siglo XXI decide adquirir el primer equipo para realizar estos procedimientos, siguindole otras instituciones de salud como el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre(1988). Sin embargo, es hasta el ao 2000 que se inicia un verdadero desarrollo en este
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campo al grado que en la actualidad, Mxico cuenta con la unidad de afresis ms grande e importante de Amrica latina gracias al arduo trabajo del banco central de sangre Centro Mdico Nacional Siglo XXI, quien tiene alrededor de 20 separadores celulares. 1,15,16 En 1993, se decidi regir a los procedimientos de afresis de donacin a travs de la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2 -1993 Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos, sealando respectivamente dentro de los apartados 5, 6 y 9: el manejo y seleccin de los disponentes, las disposiciones generales para realizar algunos procedimientos de afresis, as como la manera de obtener determinados componentes sanguneos bajo estos procedimientos.35 En el 2007, ante la necesidad de mantener actualizados los conocimientos y uniformar los criterios de la prctica transfusional, la Secretaria de Salud junto con la Asociacin Mexicana de Medicina Transfusional A: C (A.M.M.T.A.C) y la Asociacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa A.C (A.M.E.H.A.C), desarrollan una Gua para el uso clnico de sangre tomando como base a la NOM-003-SSA21993. Especialmente en el captulo 6 de este documento, se aborda a profundidad los diferentes procedimientos de afresis, incluyendo el procedimiento de afresis para la recoleccin de clulas progenitoras hematopoyticas de sangre perifrica. 44 Hoy por hoy, la afresis continua en la investigacin de nuevas tecnologas que simplifiquen an ms los procedimientos tanto substitutivos como teraputicos, por lo cul es posible que con el paso del tiempo se cuente con separadores celulares ms rpidos y efectivos, que permitan brindar alta calidad de atencin tanto al disponente como al paciente sometido a este procedimiento.

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CAPTULO II
AFRESIS Y SU APLICACIN CLINICA EN MEDICINA TRANSFUSIONAL 2.1 Aspectos generales. La afresis es una palabra derivada del griego aphairesis que significa separar o remover. En Medicina Transfusional, se conoce como el procedimiento mediante el cul, se extrae sangre de un disponente o paciente, se separa en sus componentes de forma especfica y selectiva empleando equipos automatizados, se retienen uno o ms de los componentes deseados y se reinfunde el resto. Actualmente existen dos tipos de afresis, la primera llamada afresis de donacin o sustitutiva utilizada para colectar un componente sanguneo especfico destinado para transfusin y la segunda llamada afresis teraputica dirigida para tratar la enfermedad de un paciente eliminando un componente patolgico. 2.2 Tipos de afresis. El cuadro que se presenta a continuacin muestra los diferentes tipos de afresis tanto de donacin o sustitutiva como teraputica disponibles actualmente. Cuadro No.1 Tipos de afresis
Afresis de donacin o sustitutiva a) Citoafresis Eritroafresis (Eritrocitos) Tipo unico Tipo doble Leucorreducidos No-leucorreducidos Plaquetafresis (Plaquetas) Granulocitoafresis (Granulocitos) Clulas progenitoras hematopoyeticas de sangre periferica b) Plasmafresis (Plasma)
Fuente: Secretaria de Salud. Gua para el uso clnico de la sangre ,2007

Afresis teraputica a) Citoafresis Eritrocitafresis Trombocitoafresis Leucocitafresis Linfocitos b) Recambio plasmtico c) Inmunonoadsorcin selectiva d) Fotofresis extracorprea

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2.2.1 Afresis de donacin o sustitutiva. La afresis de donacin o sustitutiva es un procedimiento que permite recolectar de un solo disponente elementos celulares como leucocitos, eritrocitos, plaquetas, e incluso clulas progenitoras hematopoyticas de sangre perifrica adems de plasma con fines transfusionales. De manera general, las principales ventajas que ofrece este procedimiento son: 1. Mayor rpidez en la recuperacin del disponente en comparacin con la donacin de sangre tradicional (42 das), por lo que puede donar frecuentemente. 2. Obtencin de un producto de gran calidad con una dosis teraputica ptima, equivalente a un mayor nmero de componentes sanguneos. 3. Disminucin del riesgo para el paciente de sufrir aloinmunizacin (formacin de anticuerpos contra otros sistemas sanguneos diferentes al ABO) o transmisin de enfermedades infecciosas, al entrar en contacto con un solo disponente. 4. Disminucin de la carga de trabajo para el banco de sangre al tener que atender a un solo disponente. 5. Disminucin del costo de las pruebas serolgicas al realizar solo una prueba de: VIH/SIDA, Hepatitis B, Hepatitis C, Sfilis, Brucelosis, Chagas as como una sola bsqueda de plasmodium. 6. Disminucin del costo de produccin de los componentes sanguneos al requerirse nicamente un equipo de afresis. 44 En el Anexo No. 1 presento el costo aproximado que implica la recoleccin de un componente sanguneo por este procedimiento en comparacin con el mtodo de donacin tradicional, tomando como ejemplo a la plaquetafresis ya que es uno de los mtodos ms requeridos actualmente.44 La seleccin de los disponentes para los procedimientos de afresis de donacin o sustitutiva, debe apegarse a los criterios establecidos en los apartados 5 y 6 de la NOM-003-SSA-1993. El apartado 5, seala los requisitos que deben cumplir stos
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para someterse a dichos procedimientos, cabe sealar que en su mayora son los mismos que se aplican a los disponentes para transfusin alognica. En el apartado 6, se establecen disposiciones y criterios generales para realizar los procedimientos de afresis, principalmente de: plaquetafresis, leucafresis y plasmafresis as como el lapso entre donacin y donacin, el nmero mximo de procedimientos realizables al ao, etc. 35 2.2.1.1 Eritroafresis y su aplicacin clnica. La eritroafresis es un procedimiento que consiste en la recoleccin de eritrocitos de un disponente, con el retorno de leucocitos, plaquetas y plasma. Actualmente, algunos separadores celulares permiten la obtencin de ,

concentrados eritrocitarios nicos con un volumen aproximado de 200 ml o dobles, con un volumen variable de acuerdo al sexo, estatura, peso y hematocrito de cada disponente.38 Todos los concentrados eritrocitarios obtenidos por este procedimiento, estn indicados clnicamente en el tratamiento de aquellos pacientes con altos requerimientos transfusionales (por ejemplo cirugas ortopdicas en donde el riesgo estimado de sangrado es mayor al 20 % del volumen sanguneo total del paciente) sobre todo de grupos sanguneos poco frecuentes o sensibilizados. 44 2.2.1.1.1 Seleccin del disponente Para la seleccin del disponente de concentrado eritrocitario nico se deben seguir los requisitos establecidos en los apartados 5 y 6 de la NOM-003-SSA2-1993 mencionados anteriormente. Especficamente, para la seleccin del disponente de doble concentrado eritrocitario, se debern tomar en cuenta adems los siguientes criterios: 1. El volumen sanguneo estimado del disponente debe ser mayor a cinco litros. (requerimiento cubierto cuando un donador no obeso pesa 70 kg o ms)
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2. El intervalo entre una donacin de sangre total y doble concentrado eritrocitario debe ser mnimo de tres meses. 3. El intervalo entre doble concentrado eritrocitario de afresis y otras dos unidades de concentrado eritrocitario o una donacin de sangre total debe ser mnimo de seis meses 4. Se permiten mximo dos donaciones para mujeres y tres para hombres por ao.44 Actualmente la coleccin de doble dosis de eritrocitos se ha empezado a implementar en algunos bancos de sangre del pas, debido al gran impacto que tiene en las reservas de sangre y en la disminucin de las complicaciones inherentes a la terapia transfusional.38 Particularmente, la eritroafresis ha sido de gran utilidad para los bancos de sangre ya que les permite aprovechar al mximo a los disponentes, sobre todo aquellos de tipo Rh (D) negativos o de fenotipos eritrocitarios especiales, cuya sangre se puede tener como reserva para cualquier emergencia transfusional de este tipo. 39 2.2.1.2 Plaquetafresis y su aplicacin clnica. La plaquetafresis es un procedimiento que consiste en la recoleccin de plaquetas de un disponente, con el retorno de eritrocitos, leucocitos y plasma. Los concentrados plaquetarios obtenidos por este procedimiento, estn indicados de manera profilctica en todos aquellos pacientes con trombocitopnia o en algn tratamiento que induce a la mielosupresin (quimioterapia, radioterapia trasplante) y de manera teraputica en aquellos pacientes sometidos a mltiples transfusiones de plaquetas (leucemias y otras neoplasias) ya que tienden hacerse refractarios a las transfusiones de concentrados plaquetarios convencionales.44

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2.2.1.2.1 Seleccin del disponente. En la seleccin del disponente para este procedimiento, adems de tomarse en cuenta lo establecido en la NOM-003-SSA2-1993, se debern considerar los siguientes intervalos de donacin: 1. La cuenta plaquetaria predonacin debe ser mayor o igual a 150 000/l, sin antecedente de ingesta de aspirina por lo menos 36 horas previas a la donacin. 2. El intervalo de una donacin de plaquetafresis y una donacin de sangre total o una unidad de concentrado eritrocitario de afresis debe ser por lo menos de 48 a 72 horas. 3. El intervalo entre donaciones de plaquetafresis debe ser por lo menos de dos das y el disponente no debe someterse a procedimientos de plaquetafresis ms de dos veces por semana o ms de 24 veces por ao.44 Los bancos de sangre utilizan generalmente este procedimiento en familiares del paciente, en personas con fenotipos HLA compatibles con el mismo o bien en donantes voluntarios.39 La importancia o las ventajas que ofrece este procedimiento es la disminucin del riesgo para el paciente de sufrir refractariedad (formacin de anticuerpos contra plaquetas) al entrar en contacto con un solo disponente, una mayor comodidad en la transfusin al tener que administrar un solo producto y la obtencin de un producto equivalente a 4 12 concentrados plaquetarios convencionales.27,44 2.2.1.3 Granulocitoafresis y su aplicacin clnica. La granulocitoafresis es un procedimiento que consiste en la recoleccin de granulocitos de disponente nico, con el retorno de eritrocitos, plaquetas y plasma. Actualmente las indicaciones clnicas para la transfusin de estas clulas no ha sido del todo definidas; sin embargo, puede considerarse una alternativa teraputica
22

aceptable en pacientes neutropnicos graves con sepsis, que no responden al tratamiento antimicrobiano especfico o al uso de factores estimulantes de colonias, as como en sepsis neonatal o alteraciones funcionales de los granulocitos. 44 2.2.1.3.1 Seleccin del disponente. En la seleccin del disponente para este procedimiento, adems de tomarse en cuenta lo establecido en la NOM-003-SSA2-1993, se debern considerar los siguientes criterios: 1. El disponente deber ser ABO, HLA* y citomegalovirus compatible con el receptor, adems de tener una cuenta de neutrfilos predonacin mayor de 4.0 x 109. 2. Para incrementar la circulacin de granulocitos en sangre perifrica y obtener dosis teraputicas adecuadas (>4 a 7 x110), se deber administrar al disponente mnimo12 horas previas a la recoleccin, esteroides (dexametazona 8 a 12 mg o prednisona 60 mg) o factor estimulante de colonias de granulocitos. (5 a 10 g por kg de peso). Es importante sealar que el uso de estos medicamentos puede causar efectos adversos importantes. Por ejemplo, el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos puede provocar mialgias, artralgias, dolor seo, cefalea, fatiga, nuseas, rash, fiebre, escalofri, crecimiento del bazo/ruptura etc. 3. Durante el procedimiento se debern procesar entre 7 y 10 litros de sangre utilizando para ello agentes sedimentadores de eritrocitos, tales como el hidroxietilalmidn o el pentahidroxietilalmidn con la finalidad de reducir al mnimo la contaminacin eritrocitaria. 4. Una vez obtenido el producto se recomienda radiarlo con 25 a 50 rayos gamma (Gy) para prevenir la enfermedad de injerto contra hospedero en receptores inmunodeprimidos ya que contiene un gran nmero de linfocitos viables.
23
* HLA : Antgenos Leucocitarios Humanos HLA compatibles: Significa que los antgenos presentes en los leucocitos y en la superficie de casi todas las clulas de 28 los tejidos de un disponente sean idnticos o tengan ciertas coincidencias con los de un receptor.

5. Para obtener efectos teraputicos ptimos de este producto se recomienda transfundirlo tan pronto como sea posible con un filtro de 170 a 200 m hasta que el recuento de neutrfilos totales en la sangre perifrica sea mayor a 0.5 x 1010 o el proceso infeccioso se resuelva. En su defecto, podr ser conservado entre 20 24 C (sin agitar) por un mximo de 24 hrs.44 La infusin de granulocitos puede ocasionar particularmente en el receptor hipertermia, escalofri, choque e incluso la muerte como reaccin anafilctica importante; por ello se recomienda que 30 minutos antes de la infusin, se pre medique a los receptores con difenhidramina endovenosa, acetaminofn y corticoesteroides para evitar estas complicaciones.40 Hoy en da, con el advenimiento de factores estimulantes de colonias granulocitos y con el uso esteroides, se ha logrado incrementar notablemente la cosecha de estas clulas, por lo cul, es probable que en unos aos, se vuelva a establecer el inters en su aplicacin clnica, ya que con la llegada de antimicrobianos de mayor potencia y el inicio de los trasplantes de clulas progenitoras hematopoyticas se ha logrado sustituir la utilidad teraputica de estas clulas.11 2.2.1.4 Afresis de clulas progenitoras hematopoyticas de sangre perifrica y su aplicacin clnica. Las clulas progenitoras hematopoyticas son clulas primitivas y

pluripotenciales, capaces de autorenovarse y diferenciarse en clulas maduras de todos los linajes de clulas sanguneas, por lo cul pueden ser utilizadas para restaurar la hematopoyesis de un paciente. En un principio, eran extradas de la mdula sea, pero actualmente pueden obtenerse por medio de procedimientos menos invasivos ya sea de la sangre perifrica utilizando procedimientos de afresis o bien de la sangre de cordn umbilical, por ello ya no es idneo hablar de trasplante de mdula sea, sino trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas.44

24

La afresis de clulas progenitoras hematopoyticas de sangre perifrica, es un procedimiento que consiste en recolectar clulas progenitoras hematopoyticas de un disponente alognico* o autlogo* (previamente movilizadas de la mdula sea a la sangre perifrica con factor estimulante de colonias y/o quimioterapia) con el retorno de sus eritrocitos, leucocitos, plaquetas y plasma. Actualmente, el trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas obtenidas de sangre perifrica, se ha utilizado con gran frecuencia para tratar diversas enfermedades del campo de la Oncohematologa, gracias a las ventajas que es capaz de ofrecer tanto a los disponentes como a los pacientes. A continuacin, se presentan de manera general las indicaciones clnicas establecidas por el European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) para el trasplante alognico (cuadro No. 2) clulas.44 Cuadro No. 2 Indicaciones clnicas para el trasplante algenico de clulas progenitoras hematopoyticas.44 Enfermedades congnitas
Inmunodeficiencia congnita combinada Aplasia medular de fanconi Talasemia mayor Drepanocitosis Eritroblastopenia de Blackfan- Diamond Neutropenia de Kostmann Sndrome de Wiskott-Aldrich Osteopetrosis juvenil Enfermedad granulomatosa crnica

y autlogo (cuadro No. 3) de estas

* Fuente: Secretaria de Salud. Guacompatible con el receptor que ,2007 sus clulas con fines de trasplante. Disponente alognico: Individuo para el uso clnico de la sangre le dona * Disponente autlogo: Individuo que dona sus propias clulas para aplicrselas con fines de trasplante.

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Enfermedades adquiridas
Neoplsicas Leucemias agudas Leucemia mieloide crnica Leucemia linfoctica crnica Linfoma no Hodking Linfoma Hodking Mieloma mltiple Histiocitosis Amiloidosis Sndromes mielodisplasicos Tumores slidos
Fuente: Secretaria de Salud. Gua para el uso clnico de la sangre ,2007

No neoplsicas Aplasia medular grave Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Cuadro No. 3 Indicaciones clnicas para el trasplante autlogo de clulas progenitoras hematopoyticas.
Enfermedades congnitas Actualmente no existen estudios clnicos que demuestren la eficacia de este tipo de trasplante para el tratamiento de estas enfermedades. Enfermedades adquiridas Neoplsicas Leucemias agudas Leucemia mieloide crnica Leucemia linfoctica crnica Linfoma no Hodking Linfoma Hodking Mieloma mltiple Histiocitosis Amiloidosis Sndromes mielodisplasicos Tumores slidos
Fuente: Secretaria de Salud. Gua para el uso clnico de la sangre ,2007

No neoplsicas Actualmente no existen estudios clnicos que demuestren la eficacia de este tipo de trasplante para el tratamiento de estas enfermedades.

26

2.2.1.4.1 Seleccin del disponente La seleccin del disponente de clulas progenitoras hematopoyticas de sangre perifrica para este procedimiento estar apegada a lo sealado en los apartados 5 y 6 de la NOM-003-SSA2-1993; sin embargo, algunos criterios como la edad y antecedentes patolgicos (en el caso de disponentes autlogos) tendrn que ser adoptados en forma flexible ya que en este procedimiento en particular, no son considerados factores limitantes; no obstante, la decisin final de aceptar a un individuo como disponente de este procedimiento, depender del comit de trasplante y tica de cada hospital.24,44 a) Requisitos para disponentes alognicos. 1. Tipificacin HLA 2. Grupo ABO y Rho D 3. Fenotipo eritrocitario ampliado 4. Anticuerpos anti-eritrocitos 5. Prueba cruzada a leucocitos, linfocitos y plaquetas entre donador-receptor 6. Serologa viral para hepatitis B, C, VIH, CMV 7. Sfilis, Chagas y paludismo (segn zonas endmicas) 44 b) Requisitos para disponentes autlogos. Para considerar a un paciente como disponente autlogo, se requiere evaluar el estado de su mdula sea y el nivel de clulas progenitoras hematopoyticas, si las condiciones clnicas del paciente resultan favorables, el mdico tratante lo someter a las siguientes pruebas: 1. Grupo ABO y Rho D 2. Fenotipo eritrocitario ampliado 3. Anticuerpos anti-eritrocitos 4. Serologa viral para hepatitis B, C, VIH, CMV 5. Sfilis, Chagas y paludismo (segn zonas endmicas) 44
27

La recoleccin de clulas progenitoras hematopoyticas de sangre perifrica por afresis requiere particularmente tanto en disponentes alognicos como autlogos, la movilizacin de dichas clulas de la mdula sea a la sangre perifrica ya que en condiciones bsales, menos del 0.1% de las clulas son clulas progenitoras hematopoyticas, de ah que sea necesario administrar al disponente/o paciente previo al procedimiento: factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G) o factor estimulante de colonias de granulocitos macrfagos trasplante exitoso necesita un promedio de 6 x106 (FEC-GM), pues un clulas progenitoras

hematopoyticas por kilo de peso del paciente, cantidad que en algunas ocasiones se tiene que obtener con 2 3 procedimientos de afresis.41, 44

Las principales ventajas que ofrece este procedimiento son tres: la primera permite recolectar un gran nmero de clulas progenitoras hematopoyticas. La segunda, es que puede aplicarse en disponentes sanos o en aquellos que por sus caractersticas especiales quedaran fuera de los programas de donacin como: los disponentes en edad peditrica o los disponentes autlogos con mdula sea infiltrada, fibrosis o historia de radiacin plvica etc. Y la tercera, es que el disponente no requiere anestesia general por lo que puede realizarse de forma ambulatoria. Su limitante es que requiere de un periodo de coleccin largo, adems de que se necesitan 2 o ms procedimientos de afresis para obtener un buen volumen de estas clulas. No obstante, este procedimiento es considerado como seguro y bien tolerado por el disponente.20 2.2.1.5 Plasmafresis y su aplicacin clnica. La plasmafresis es un procedimiento que consiste en la recoleccin de plasma de un disponente, con el retorno de eritrocitos, leucocitos y plaquetas.

28

Existen dos tipos de plasmafresis: ocasional y seriada. La ocasional es la que se realiza mnimo una vez al mes y la seriada, se realiza en menor tiempo y con mayor frecuencia. Clnicamente, el plasma obtenido por este procedimiento, se encuentra indicado en aquellos pacientes sometidos a constantes transfusiones de plasma, como es el caso de hepatopatas alcohlicas y coagulacin intravascular diseminada. 44 Actualmente la plasmafresis, puede ser utilizada para preparar plasma fresco congelado o cualquiera de sus variantes as como para la obtencin de hemoderivados mediante procesamiento industrial, tales como: albumina humana, inmunoglobulinas (Ig G, antiD (Rho), anti- T y anti-hepatitis B), factores de la coagulacin (VIII, IX), complejo protrombnico y fibringeno.37 2.2.1.5.1 Seleccin del disponente. a) Requisitos para disponente de plasmafresis ocasional. El disponente deber cumplir solo con lo establecido en la NOM-003-SSA21993.44 b) Requisitos para disponente de plasmafresis seriada El disponente deber cumplir con lo establecido en la NOM-003-SSA2-1993, pero adems se tendr que tomar en cuenta los siguientes criterios: 44 1. Las protenas totales del disponente antes de cada procedimiento debern ser al menos de 60 g/L. 2. El volumen mximo extrado al disponente por sesin, no deber exceder el 15% de su volumen sanguneo total. 3. Si se obtiene un volumen de plasma mayor a 600 ml, se requerir hacer un reemplazo de volumen. 4. No deber obtenerse ms de 1 litro de plasma en un lapso de una semana.

29

5. En el lapso de un ao el disponente no deber donar ms de 15 litros de plasma. 6. Al disponente con mltiples plasmafresis se le deber realizar cuatrimestralmente electroforsis de protenas sricas o cuantificacin de protenas (especialmente Ig G y albmina) las cules debern estar en cifras normales. La principal ventaja que ofrece este procedimiento, es la obtencin de un producto de mayor volumen al convencional, el cul permite su congelacin inmediata.44 La plasmafresis con fines industriales ha tenido gran auge gracias a las importantes cantidades de plasma que se pueden obtener de un solo disponente; sin embargo, el uso de la plasmafresis con fines transfusionales est prcticamente limitado, pues las reservas de los bancos de sangre de este hemocomponente son generalmente suficientes para cubrir las necesidades de sus pacientes.23

30

2.3 Reacciones adversas de la afresis de donacin o sustitutiva. La obtencin de hemoderivados por este tipo de afresis no est libre de efectos adversos. De acuerdo a la literatura internacional, las reacciones adversas se presentan en el 0.8 y el 1 % de los procedimientos de aferesis de donacin.22 Considerando su gravedad las reacciones adversas se clasifican en: a) Leves: Son transitorias y responden rpidamente a medidas de recuperacin simple, por ejemplo: disminucin del flujo de entrada. b) Moderadas: No responden a medidas de recuperacin y ameritan la interrupcin momentnea del procedimiento, por ejemplo: vmito. c) Severas: El disponente requiere medidas de reanimacin y se interrumpe definitivamente el procedimiento, por ejemplo: arritmias cardiacas, reaccin anafilctica, etc. Las reacciones ms frecuentes que se presentan durante este procedimiento de afresis se encuentran relacionadas con: 1. La venopuncin: Los efectos adversos ms comunes son dolor excesivo del brazo, hematoma palpable, prdida de la fuerza o lesin del nervio mediano.42 2. Toxicidad por citrato: El citrato, por ser un agente quelante del calcio ocasiona descenso del calcio inico y por lo tanto excitabilidad neuromuscular, apareciendo parestesias peribucales, vmitos y raramente tetanias. Para el manejo de estos casos se debe administrar de forma intravenosa gluconato de calcio al 10 %, el cul corrige eficazmente el calcio ionizado.* De acuerdo a la experiencia de algunas instituciones de salud, la ha administracin de calcio oral durante el procedimiento de afresis resultado de mucha utilidad para prevenir dichas reacciones. 41,42,44

31
* Debido a que el calcio activa factores de la coagulacin, nunca deben utilizarse las venas conectadas al procedimiento de 41 afresis para administrar la solucin inyectable , se deber aplicar a travs de una vena perifrica diferente.

3. Reacciones vasovagales: Se presentan principalmente en disponentes jvenes, frecuentemente durante la primera donacin. Las manifestaciones clnicas van desde la palidez, debilidad, prdida de la conciencia, diaforesis, mareo, nuseas, vmito, alteraciones en el pulso, convulsiones, disminucin de la presin arterial hasta falla cardiaca 42 El tener un ambiente clido y bien iluminado junto con personal profesional y atento que cuente con los conocimientos suficientes, habilidad tcnica, as como material y equipos necesarios, permitir realizar con xito cualquier procedimiento de afresis, adems ayudar a salvaguardar la seguridad del paciente ante cualquier reaccin adversa que pudiera presentarse.18

2.4 Afresis teraputica. La afresis teraputica es un procedimiento que consiste en remover de la sangre de un paciente clulas (eritrocitos, leucocitos y plaquetas), plasma, anticuerpos, toxinas o componentes plasmticos circulantes, con propsitos clnicos. Los aspectos generales de este procedimiento, sern abordados con mayor profundidad en el captulo siguiente.

32

CAPTULO III
AFRESIS TERAPUTICA 3.1 Aspectos generales. La afresis teraputica (AT) es un procedimiento que consiste en la remocin de un elemento patolgico de la sangre con el propsito de aliviar o controlar los sntomas de una enfermedad. Actualmente, existen cuatro tipos de AT: la citoafresis, el recambio plasmtico, la fotofresis extracorprea y la inmunoadsorcin selectiva. Algunos de estos procedimientos, son utilizados en el tratamiento primario de ciertos procesos patolgicos y en otras ocasiones son una terapia alternativa cuando el paciente no muestra respuesta al tratamiento convencional; sin embargo, en ambos casos el tratamiento es considerado como efectivo y benfico. 26 3.2 Indicaciones clnicas de la afresis teraputica. La American Society for Apheresis (ASFA) y la American Association of Blood Banks (AABB) clasifican en el 2007 las indicaciones clnicas para la afresis teraputica de la siguiente manera: Categora I. Enfermedades en las que la AT es estndar y aceptable, ya sea como terapia de primera eleccin o como terapia adyuvante. La eficacia est basada en estudios controlados o significativas experiencias publicadas. Categora II. Enfermedades en las que la AT es generalmente aceptada; pero considerada como tratamiento de apoyo para otras formas de terapia y no como terapia de primera lnea. Categora III. La AT no est claramente indicada, no hay evidencias suficientes para establecer su eficacia y la relacin riesgo/beneficio no est claramente

33

demostrada. Las aplicaciones en esta categora pueden representar una medida heroica o un ltimo esfuerzo a favor de un paciente. Categora IV. La AT ha demostrado que carece de eficacia y no est indicada. Las aplicaciones clnicas se intentan solo bajo un protocolo de investigacin adecuado. Categora P (pendiente)*. Enfermedades que pueden ser tratadas con AT como ensayos de fase III,** utilizando equipos nuevos que aun no se encuentran disponibles en los E.E.U.U o que no han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA). 46 Los cuadros que se presentan a continuacin, muestran las indicaciones clnicas y los procedimientos utilizados para afresis teraputica, de acuerdo a las categoras establecidas por la American Society for Apheresis (ASFA) y la American Association of Blood Banks (AABB).

* En la ltima publicacin de la ASFA (2007) para las Indicaciones clnicas de la AT, se agreg esta nueva categora en afn de probar nuevas patologas y nuevos equipos para realizar procedimientos teraputicos. ** Ensayo de fase III: Tipo de ensayo clnico que pretende conocer si un nuevo tratamiento es mejor que los tratamientos existentes hasta el momento para tratar determinada enfermedad.

34

Cuadro No.4 Indicaciones, procedimientos y categoras para afresis teraputica. Enfermedades hematolgicas y oncolgicas.

Enfermedad Micosis fungoide eritrodrmica Linfoma cutneo de clulas T Hiperleucocitosis con leucostasis Hiperviscosidad en gammapatas monoclonales Anemia de clulas falciformes (crisis) Prpura trombocitopnica trombtica Incompatibilidad ABO en trasplante de clulas progenitoras Policitemia vera sintomtica Enfermedad de injerto contra husped Babesiosis Prpura trombocitopnica idioptica Malaria Severa Aloinmunizacin de Clulas Rojas en el embarazo Prevencin de Sobrecarga de Hierro Trombocitosis sistmica Anemia aplsica (aplasia pura de serie roja) Anemia hemoltica autoinmune Inhibidores de factores de la coagulacin

Procedimiento Fotofresis extracorprea Fotofresis extracorprea Leucocitafresis Recambio plasmtico Eritrocitafresis Recambio plasmtico Recambio eritrocitario Recambio plasmtico Eritrocitafresis Fotofresis extracorprea Eritrocitafresis Inmunoadsorcin selectiva Eritrocitafresis Recambio plasmtico Eritrocitafresis Trombocitafresis Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Inmunoadsorcin selectiva

Categora I I I I I I II II II II II II II II II II III III III III III III III

Mieloma y falla renal aguda Prpura post-transfusional Trombocitosis profilctica o secundaria

Recambio plasmtico Recambio plasmtico Plaquetafresis teraputica

Fuente : Guidelines on the use of therapeutic apheresis. ASFA. 2007

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Cuadro No.5 Indicaciones, procedimientos y categoras para afresis teraputica. Enfermedades renales y metablicas.

Enfermedad Sndrome de Goodpasture Hipercolesterolemia familiar homocigota Hipercolesterolemia familiar heterocigota Glomerulonefritis rpidamente progresiva asociada

Procedimiento Recambio plasmtico Inmunoadsorcin selectiva Inmunoadsorcin selectiva Recambio plasmtico

Categora I I II II II III III III II II III III III III III III IV

a ANCA. Desensibilizacin de HLA Sndrome urmico hemoltico Glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria Insuficiencia heptica aguda Sobredosis y envenenamiento por hongos Sndrome de Refsus Glomerulonefrtis rpidamente progresiva Pancreatitis hipertrigliceridemica Sobredosis y envenenamiento por otros componentes Sepsis Tirotoxicosis Microangiopata trombtica Scleroderma (esclerosis sistmica progresiva) Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Fotofresis extracorprea

ANCA: Enfermedades peditricas neurolgicas asociadas con infecciones estreptococcicas. Fuente : Guidelines on the use of therapeutic apheresis. ASFA. 2007

>

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Cuadro No.6 Indicaciones, procedimientos y categoras para afresis teraputica. Enfermedades neurolgicas

Enfermedad Polineuropata inflamatoria desmielinizante aguda

Procedimiento

Categora

Recambio plasmtico (Guillain-Barr) Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica Miastenia gravis PANDAS (Enfermedades peditricas neurolgicas Recambio plasmtico asociadas con infecciones estreptoccicas) Sndrome miastnico Lambert- Eaton Esclerosis Mltiple Encefalitis de Rasmussen Polineuropata paraproteinmica con IgG / IgA /IgM Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Inmunoadsorcin Recambio plasmtico Recambio plasmtico

I I I I II II II III

Esclerosis mltiple Esclerosis mltiple recada Esclerosis mltiple crnica progresiva Recambio plasmtico Recambio plasmtico III III

Inmunoadsorcin con Sndromes paraneoplsicos neurolgicos protena A Recambio plasmtico Sndrome de Stiff-Person Mieloma mltiple Encefalomielitis aguda diseminada Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico III III III III III

Fuente : Guidelines on the use of therapeutic apheresis. ASFA. 2007

37

Cuadro No.7 Indicaciones, procedimientos y categoras para afresis teraputica. Enfermedades autoinmunes y reumticas

Enfermedad Crioglobulinemia Artritis reumatoide PnfigoVulgaris Esclerodermia /Esclerosis sistmica progresiva

Procedimiento Recambio plasmtico Inmunoadsorcin selectiva Recambio plasmtico Recambio plasmtico Fotofresis extracorprea

Categora I II III III IV III III III IV IV IV

Lupus eritematoso sistemtico Sndrome catastrfico antifosfolpido Anemia hemoltica autoinmune Eritrodrmica Nefritis Prpura trombocitopnica idioptica refractaria

Recambio plasmtico Recambio plasmtico Recambio plasmtico Fotofresis extracorprea Recambio plasmtico Recambio plasmtico

o no refractaria
Fuente : Guidelines on the use of therapeutic apheresis. ASFA. 2007

Cuadro No.8 Indicaciones, procedimientos y categoras para afresis teraputica. Trasplantes

Enfermedad Rechazo de trasplante de corazn (profilaxis) Trasplante incompatible de rgano solido: ABO Rechazo de trasplante renal mediado por Ac.

Procedimiento Fotofresis extracorprea Recambio plasmtico Recambio plasmtico

Categora I II II

Fuente : Guidelines on the use of therapeutic apheresis. ASFA. 2007

38

Cuadro No.9 Indicaciones, procedimientos y categoras para afresis teraputica. Diversas enfermedades. Categora P

Enfermedad

Procedimiento

Categora

Miocardiopata dilatada Enfermedad inflamatoria intestinal Degeneracin macular relacionada con la edad

Inmunoadsorcin selectiva Citafresis adoptiva Membrana de filtracin diferencial

P P P

Fuente : Guidelines on the use of therapeutic apheresis. ASFA. 2007

3.3 Tipos de afresis teraputica. 3.3.1 Citafresis: La citafresis es un procedimiento que consiste en la remocin de eritrocitos, leucocitos y plaquetas con fines teraputicos. 3.3.1.1 Eritrocitafresis y su aplicacin clnica. La eritrocitafresis o recambio de eritrocitos es un procedimiento que se utiliza para remover los eritrocitos anormales o eliminar el exceso de estos, en pacientes con enfermedades hematolgicas, infecciosas o metablicas. La aplicacin clnica ms comn de este procedimiento, es en el tratamiento de la anemia drepanoctica en la cul se recambian los eritrocitos defectuosos de un paciente por eritrocitos normales, ayudando a prolongar el periodo de transfusin que habitualmente requieren estos pacientes.9,31 Tambin se ha utilizado en la policitemia vera para mejorar los sntomas atribuidos al incremento de la masa eritrocitaria, as como en la hemocromatosis para reducir el almacenamiento de hierro. Adems, dicho procedimiento tiene importancia en el manejo de parasitemias severas como la babesiosis y el paludismo fulminante producido por Plasmodium falciparum, ya que permite mejorar la salud
39

del paciente al sustituir los eritrocitos infectados por eritrocitos normales de forma rpida y efectiva, ofrecindole una mayor estabilidad hemodinmica y menores efectos secundarios en comparacin con la exanguinotransfusin. 9,29,32 3.3.1.2 Leucocitafresis y su aplicacin clnica. La leucocitafresis es un procedimiento que permite extraer el exceso de leucocitos presentes en un paciente. En los ltimos aos este procedimiento, se ha utilizado en el tratamiento de leucemias; sin embargo, actualmente las indicaciones son pocas en el manejo de estos padecimientos hematolgicos, su uso esta confinado a pacientes con evidencia clnica de hiperleucocitosis (mayor a 100,000 leucocitos/l), a fin de prevenir el riesgo de leucostasis (agregacin y adherencia leucocitaria intravascular anormal que se observa a menudo en pacientes leucmicos) y lisis tumoral. 9,29,31 3.3.1.3 Plaquetafresis teraputica y su aplicacin clnica. La plaquetafresis teraputica es un procedimiento que consiste en remover las plaquetas de un paciente con el objetivo de mejorar su estado clnico. Actualmente este procedimiento est indicado en pacientes con sndromes mielodisplsicos, tales como: trombocitemia esencial primaria, policitemia rubra vera mielofibrosis y leucemia mieloide crnica. 29 3.3.2 Recambio plasmtico o plasmafresis teraputica y su aplicacin clnica. El recambio plasmtico o plasmafresis teraputica es un procedimiento que consiste en extraer de un paciente un volumen variable de plasma y sustituirlo con una solucin de reposicin, ya sea plasma fresco o cualquier otra solucin que mantenga el volumen y la presin onctica del paciente estables.

40
Exanguinotransfusin: Procedimiento que consiste en extraer gradualmente la sangre de un paciente y reemplazarla

por sangre fresca o plasma para contrarrestar los efectos de una ictericia severa, una infeccin o toxicidad.

Su valor teraputico estriba en eliminar determinadas sustancias patgenas o en aportar masivamente algn componente plasmtico deficiente. Este procedimiento se ha utilizado principalmente en:

1. Extraccin

de

aloanticuerpos:

Trasplante

de

clulas

progenitoras

hematopoyticas ABO incompatible, presencia de anticuerpos HLA pre trasplante, anticuerpos anti-plaquetarios en la prpura postransfusional. 2. Extraccin de autoanticuerpos: Miastenia gravis (anticuerpos contra los receptores de acetilcolina), sndrome de Goodpasture (anticuerpos anti membrana basal) etc. 3. Extraccin de inmunocomplejos:Lupus eritematoso sistmico, crioglobulinemia etc. 4. Extraccin de mediadores inflamatorios: Citoquinas, complemento. 5. Extraccin de toxinas exgenas: Intoxicaciones, envenenamientos etc. 6. Extraccin de protenas monoclonales: Mieloma mltiple, macroglobulinemia de waldenstrm etc. 7. Extraccin de un componente plasmtico que se produce en exceso: Lipoprotena de baja densidad, enfermedad de Refsum. 8. Aporte de un componente especial de plasma: Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) 26

En la mayora de las patologas, los protocolos de plasmafresis teraputica, establecen una remocin de 1 a 1.5 volumenes plasmticos por da. Cuando se extrae un volumen de plasma, el porcentaje de constituyentes intravasculares removidos es del 66%; cuando se extraen dos volmenes, se remueve el 85% y cuando se extraen tres volmenes, se remueve el 95% de stos aproximadamente.
13, 44

41

Las soluciones de reemplazo ms utilizadas en el recambio plasmtico son la albmina al 4 5 % y el plasma fresco congelado, ste ultimo especialmente en pacientes con deficiencias de factores de coagulacin o alto riesgo de sangrado. La reposicin con plasma desprovisto de FVIII se emplea en prpura trombocitopnica trombtica o en el sndrome urmico hemoltico. 13,30,44 Es importante sealar que la frecuencia entre cada procedimiento, depender del padecimiento, sustancia a remover y caractersticas del paciente.13 3.3.2.1 Complicaciones del recambio plasmtico teraputico. El recambio plasmtico es un procedimiento relativamente seguro, sin embargo requiere la supervisin estricta de mdicos y enfermeras experimentados. Las potenciales complicaciones del recambio plasmtico incluyen: desequilibrio hdrico, reacciones a los fluidos de reemplazo, reacciones vasovagales, reacciones febriles, hipotermia, embolismo (aire o microagregados), hipocalemia, anemia, trombocitopenia, alteraciones hemostticas, hepatitis, hipogammaglobulinemia y alteraciones farmacocinticas de medicamentos.31 3.3.3 Fotofresis extracorprea y su aplicacin clnica. La fotofresis extracorprea es una tcnica que consiste en recolectar clulas mononucleares de un paciente con la finalidad de tratarlas extracorpreamente con 8-metoxipsolerano (8-MOP)* y radiacin ultravioleta A (UVA); las clulas fotoactivadas** son reinfundidas al mismo junto con el resto de los componentes sanguneos, buscando inducirle una respuesta inmune celular frente a los linfocitos T responsables de enfermedades autoinmunes o aloinmunes.47

* 8-metoxipsolerano: Frmaco de la familia de las furocumarinas que al exponerse a la radiacin ultravioleta-A se activa y entra rpidamente en el ncleo de los linfocitos T, uniendose a las bases pirimdicas del ADN celular y provocando que pierdan funciones importantes al grado de llegar a un proceso de apoptosis. (muerte clular programada). ** Clulas fotoactivadas: Clulas que fueron tratadas con un fotoactivador (8 -MOP)

42

Este procedimiento est particularmente indicado en aquellas patologas mediadas por linfocitos T, tales como: linfomas cutneos de clulas T (micosis fungoide y sndrome de Sezary), enfermedad de injerto contra hospedero, scleroderma as como el rechazo de trasplante de rgano slido. 44,47 Hoy en da se estn realizando algunos estudios clnicos que permitan precisar el papel que pueda tener este procedimiento en el tratamiento de otras patologas como el VIH/SIDA, la enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoide.2,41,44,47 3.3.4 Inmunoadsorcin selectiva y su aplicacin clnica. La Inmunoadsorcin selectiva es un procedimiento combinado con una columna de adsorcin, la cul permite a travs del uso de sustancias de unin selectiva como la protena estafiloccica A, los anticuerpos policlonales anti IgG de carnero o la fenilalanina, la extraccin selectiva de sustancias plasmticas presentes en el paciente, tales como: inmunoglobulinas (de tipo IgG ) o complejos inmunes. Este procedimiento no provoca la prdida de factores de coagulacin ni de protenas plasmticas adems no requiere soluciones de reemplazo puesto que al paciente se le devuelve su propio plasma pero depurado. Su principal aplicacin clnica es en el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar as como en prpura trombocitopnica idioptica y artritis reumatoide.30,41 3.4 Consideraciones que se deben tener en cuenta para los procedimientos de afresis teraputica. De acuerdo a la Gua para el uso clnico de la sangre (2007) antes de iniciar un procedimiento teraputico de afresis, se debern tomar en cuenta las siguientes recomendaciones con la finalidad de lograr un tratamiento seguro y efectivo: a) Revisin de la historia clnica. Para determinar si existe una base cientfica de la realizacin del procedimiento en el padecimiento especfico, y para establecer en
43

conjunto con el mdico tratante, la periodicidad, manejo de lquidos, medicamentos, etctera. b) Condiciones clnicas del paciente. En el momento del procedimiento se deber descartar que los pacientes estn cursando con fiebre o infeccin as como alguna enfermedad del corazn, desnutricin o sndromes alrgicos con la finalidad de prevenir alguna complicacin. c) Firma de la carta de consentimiento informado del paciente o de los padres en caso de menores de edad. Comparado con otros procedimientos diagnsticos y teraputicos, el riesgo asociado al procedimiento de afresis es bajo; sin embargo los riesgos y beneficios debern ser discutidos con el paciente o tutor para obtener su consentimiento por escrito. d) Acceso vascular adecuado. Un adecuado acceso vascular es un prerrequisito para todos los procedimientos de afresis teraputica, pues se requiere de un calibre y rigidez suficientes que permitan el intercambio de fluidos del paciente a la mquina y viceversa, de ah que se recomiende emplear para este efecto solo accesos perifricos. En el caso de pacientes en los que se plantea mltiples afresis, se puede utilizar una vena central para colocar un catter a permanencia, considerando previamente las complicaciones inherentes a la colocacin de este dispositivo como infeccin, trombosis etc. e) Evaluar los lquidos de reemplazo necesarios. Para la eleccin de lquidos de reemplazo se debern tomar en cuenta los siguientes factores: tipo de procedimiento, enfermedad, estado general del paciente y exmenes de laboratorio: hemoglobina, hematocrito, cuenta de plaquetas, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTP), fibringeno, electrolitos etc. Los lquidos de reemplazo utilizados en la afresis teraputica pueden ser: albumina al 5 %, solucin plasma salina reducido fisiolgica, de FVIII plasma (en fresco prpura
44

congelado(plasmafresis),

trombocitopnica trombtica o en el sndrome urmico hemoltico) y eritrocitos homlogos (eritracitafresis).10,13 Para calcular el volumen de los lquidos de reemplazo es importante tener en cuenta el volumen sanguneo total, el volumen plasmtico y el hematocrito (Hto) del paciente:
Frmula para calcular el volumen plasmtico de un paciente. VP = VST en ml x (100 - Hto) VP = Volumen plasmtico VST = Volumen de sangre total

VST en ml = (50 ml/kg en un paciente muy obeso) x (por el peso del paciente en kg). VST en ml = (60 ml/kg en un paciente medio obeso) x (por el peso del paciente en kg). VST en ml = (70 ml/kg en un paciente delgado) x (por el peso del paciente en kg). Ejemplo: Un hombre de 70 kg con hematocrito de 45%. PV = (70 ml/kg x 70 kg) x (100 - 45) = 4 900 ml x 55% = 4 900 ml x 0.55 = 2 695 ml
44

45

3.5 Reacciones adversas de la afresis teraputica. De acuerdo a la literatura internacional las complicaciones ms comunes presentadas durante los procedimientos de afresis teraputica son: 1. Reacciones transfusionales relacionadas con los lquidos de reemplazo principalmente por plasma fresco congelado (alergias, transmisin de enfermedades virales o bacterianas etc.) (1.6%) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Intoxicaciones por citrato (1.2 %), Hipotensin (1.0 %), Nusea y/o vmito vasovagal (0.5 %), Sudoracin y/o diaforesis (0.5 %) , Taquicardia (0.4 %), Dificultad respiratoria (0.3 %), Tetania o convulsiones (0.2%) , Escalofros o rigidez (0.2%) 27

La mayora de estos eventos adversos son considerados como leves o moderados, solo el 0.8 % han resultado graves o severos, no obstante se recomienda estar preparado con un carro rojo que permita en determinado momento poder sacar al paciente de un paro cardiorespiratorio o cualquier otra emergencia que pudiera presentar. 24,27 A pesar de que los procedimientos de AT son considerados hoy en da como rpidos y efectivos; es necesario que el mdico tratante justifique verdaderamente la indicacin clnica del procedimiento, con el fin de evitar exponer al paciente a las complicaciones que se pudieran presentar durante el curso de ste.

Carro rojo: Instrumento de soporte de la vida equipado con equipo mdico, material y frmacos exclusivos para una reanimacin cardiopulmonar (RCP) o cualquier otra emergencia en forma oportuna.

46

CAPTULO IV
SEPARADORES CELULARES QUE SE UTILIZAN EN LOS PROCEDIMIENTOS DE AFRESIS 4.1 Aspectos generales. Los separadores celulares son aparatos automatizados que manejan un circuito sanguneo extracorpreo*, a travs del cul, se puede recolectar o remover de un disponente o paciente algn componente sanguneo especfico y reinfundirle el resto de los elementos no seleccionados a su circulacin sangunea. Actualmente, existe en el mercado una gran diversidad de separadores celulares, los cules, pueden ser utilizados para recolectar de forma rpida y efectiva hemocomponentes como: plaquetas, eritrocitos, granulocitos, plasma y clulas progenitoras hematopoyeticas de sangre perifrica, as como para realizar procedimientos teraputicos como: citafresis (eritrocitafresis, leucocitafresis, plaquetafresis), recambio plasmtico, fotofresis e inmunoadsorcin selectiva. Los separadores celulares utilizan equipos de tubos estriles y bolsas desechables; adems requieren el uso de anticoagulantes con la finalidad de garantizar que el remanente de sangre extracorpreo se mantenga en estado lquido. El citrato, es el anticoagulante ms utilizado por estos, principalmente el cuya funcin es cido ctrico-citrato-dextrosa (ACD). Otra de las soluciones utilizadas es la solucin salina, purgar** el sistema y por otro lado mantener un volumen intravascular constante del donador o paciente, con la finalidad de evitar cualquier descompensacin hemodinmica durante el procedimiento. En el caso particular de la afresis teraputica, estos equipos permiten administrar simultneamente algunos lquidos de reemplazo como albumina al 5 %, plasma fresco congelado o eritrocitos homlogos dependiendo del procedimiento realizado.34
Circuito sanguneo extracorpreo: Sistema mediante el cul, la sangre de un individuo es extrada fuera de su cuerpo, procesada y retornada nuevamente a su organismo. Purgar: Procedimiento que permite eliminar el aire de un sistema, en este caso el presente en el desechable de un equipo, con la finalidad de evitar embolismo areo en el disponente paciente.
** *

47

Todos los separadores celulares tienen caractersticas en comn como por ejemplo, alarmas audiovisuales que detectan situaciones de riesgo para la vida del disponente o paciente, pantallas que permiten ver el volumen total removido y reinfundido, detectores de burbujas de aire, detectores pticos de clulas contaminantes, calentadores de fluidos que permiten mantener la temperatura de la sangre a 36C etc. Algunos equipos incluyen adems un sensor ptico, el cul revela la concentracin de clulas que fluyen por la lnea de coleccin y calcula el rendimiento de las clulas recolectadas.34 Una sesin de afresis puede variar de 30 minutos a dos horas, dependiendo del tipo de procedimiento realizado y del separador celular empleado.26 Los ms recientes modelos de separadores celulares cuentan con un sistema de leucorreduccin* integrado (LRS), el cul, ofrece un nivel de ptimo de leucocitos residuales (< 1x10 6) en los productos (principalmente en plaquetas y eritrocitos), con el fin de disminuir el riesgo del paciente a sufrir alguna reaccin transfusional adversa como: la aloinmunizacin HLA, reaccin febril-no hemolitica y transmisin de citomegalovirus (CMV). 38,39 Algunos de estas mquinas, permiten obtener multicomponentes sanguneos de forma simultanea, es decir, recolectar una unidad de concentrado eritrocitario ms otra de plasma, una unidad de concentrado eritrocitario y otra de plaquetas, una unidad de concentrado eritrocitario ms una de plaquetas y otra de plasma o bien dos unidades de concentrado eritrocitario, todas ellas de alta calidad y con una tolerancia aceptable por el disponente.39 4.2 Mtodos de separacin celular. La mayoria de los separadores celulares emplean mtodos fisicos de separacin como la filtracin , adsorcin y centrifugacin.

* Leucorreduccin: Es un proceso que consiste en remover por filtracin o centrifugacin el 99 % de los leucocitos contenidos en
un hemocomponente con el objetivo de reducir el riesgo de reacciones transfusionales adversas asociadas a la contaminacin de los mismos.

48

El mtodo de filtracin, es un procedimiento que permite separar el plasma de los elementos celulares a travs de un filtro de membrana microporosa aquellos elementos cuyo tamao sea mayor que el tamao del poro.4 La adsorcin, es un procedimiento que extrae anticuerpos, antgenos, complejos inmunes o molculas de LDL presentes en la sangre, a travs del uso de sustancias adsorbentes selectivas (como la protena estafiloccica A) fijas a una columna de agarosa o slice.31 El mtodo de centrifugacin, es el ms utilizado de todos, esta basado en la separacin diferencial de los componentes sanguneos de acuerdo a la densidad especfica de los mismos.6 (Cuadro No. 10) Cuadro No. 10 Densidad especfica de los componentes sanguneos.
Componentes sanguneos Plasma Plaquetas Linfocitos Granulocitos Eritrocitos Densidad 1.025-1.030 1.058 1. 070 1.086 1.095

de alta

permeabilidad (0,2 y 0,6 m), el cul est diseado para atrapar especialmente

Fuente: Baxter.CS300 plus Cell Separator Operators Manual 1991.

Actualmente, existen dos tipos de centrifugacin: centrifugacin de flujo continuo y centrifugacin de flujo intermitente. En la primera, la centrifugacin es realizada constamente y en la seguda atravs de ciclos. Por ello, de acuerdo al tipo de centrifugacin que utilicen, los separadores celulares pueden dividirse en dos categoras bsicas: separadores celulares de flujo continuo y separadores celulares de flujo flujo intermitente.40,41

49

4.2.1 Separadores celulares de flujo continuo. Los separadores celulares de flujo continuo, utilizan dos accesos venosos para realizar los diferentes procedimientos de afresis, por uno de ellos la sangre de un disponente o paciente se extrae con ayuda de un sistema de bombeo, posteriormente, se mezcla con anticoagulante y solucin salina y se colecta en una cmara de centrifugacin que gira a 1600 rpm aprox., donde los componentes sanguneos son separados de acuerdo a la densidad especfica de los mismos. El componente sanguneo seleccionado es desviado y retenido en una bolsa de recoleccin y el remanente, reinfundido por el sitio de la segunda venopuncin de forma ininterrumpida o continua. (Fig. 1). De manera general la principal ventaja que ofrecen estos equipos, es la rpidez en los procedimientos ya que la sangre se est continuamente extrayendo, procesando y reinfundiendo al disponente o paciente.
Fig.1 Separadores celulares de flujo contino. Ciclo de separacin de componentes sanguneos.

SEPARADOR CELULAR DE FLUJO CONTINUO

EXTRACCIN DE SANGRE POR UNO DE LOS ACCESOS VENOSOS (SISTEMA DE BOMBEO)

ANTICOAGULANTE

DISPONENTE O PACIENTE

COMPONENTE SANGUINEO SELECCIONADO O REMOVIDO

SOLUCIN SALINA

CMARA DE CENTRIFUGACIN

REINFUSIN DE LOS DE LOS COMPONENTES RESTANTES POR EL OTRO SITIO DE VENOPUNCIN

50

4.2.2 Separadores celulares de flujo intermitente. Los separadores celulares de flujo intermitente, utilizan un solo acceso venoso para realizar los diferentes procedimientos de afresis, a travs del cul la sangre de un disponente o paciente se extrae con ayuda de un sistema de bombeo, posteriormente se mezcla con anticoagulante y solucin salina y se colecta en una centrfuga de campana que gira entre 4800 y 5000 rpm, separando a los componentes sanguneos de acuerdo a la densidad especfica de los mismos, los elementos ms pesados (eritrocitos) quedan aglomerados en el fondo de la campana y los ms ligeros (leucocitos, plaquetas, plasma) en la porcin cnica o superior de sta. El componente sanguneo seleccionado es colectado en una bolsa satlite y el resto, reinfundido al individuo por la misma lnea de acceso venoso completando as un ciclo recoleccin, el cul ser repetido hasta obtener la cantidad suficiente del hemocomponente elegido. (Fig. 2). La principal ventaja de este tipo de equipos es su pequeo tamao que las hace fcilmente transportables.
Fig.2. Separadores celulares de flujo intermitente. Ciclo de separacin de componentes sanguneos.

INICIO DEL CICLO

SEPARADOR CELULAR DE FLUJO INTERMITENTE

(SISTEMA DE BOMBEO)

EXTRACCIN DE SANGRE POR EL ACCESOS VENOSO

ANTICOAGULANTE

DISPONENTE O PACIENTE

COMPONENTE SANGUINEO SELECCIONADO REMOVIDO

SOLUCIN SALINA

CENTRIFUGA DE CAMPANA

FIN DEL CICLO REINFUSIN DE LOS DE LOS COMPONENTES RESTANTES POR EL MISMO SITIO DE VENOPUNCIN

51 51

4.3 Separadores celulares en el mercado. Han transcurrido ms de 50 aos (1951) desde que se cre el primer dispositivo campana para realizar la separacin de los diferentes componentes sanguneos. A travs de este tiempo las tcnicas de ingeniera han creado diferentes separadores celulares tanto de flujo continuo como intermitente. En los cuadros 11 y 12 presento los principales separadores celulares que han estado disponibles en el mercado en los ltimos aos, tanto para realizar los procedimientos de afresis de donacin como teraputica. De manera particular, en el Anexo No. 2, se muestran las principales caractersticas de algunos separadores celulares que se han estado utilizando con mayor frecuencia en los bancos de sangre de nuestro pas.
e

52

Cuadro No.11 Separadores celulares para afresis de donacin disponibles en el mercado.

Mquinas Tipo de flujo venoso eritrocitario

/nico * /nico 2 1,2 1 1 2 * * * nico/Doble* 1 1,2 1,2 1,2 * * * * /nico /nico 1,2 1,2 1,2 /Doble* /nico /Doble *

Marca

Acceso Plaquetas Concentrado Plasma Granulocitos

CPHSP

CS3000-plus

Baxter

Continuo Intermitente Continuo Continuo Continuo Intermitente Intermitente Intermitente Intermitente Continuo Continuo Continuo

Amicus

Baxter

Autofresis C

Baxter

Allyx

Baxter

Spectra

Cobe

Trima

Gambro

V50

Haemonetics

PCS-2

Haemonetics

MCS

Haemonetics

Com-Tec

Fresenius

ASTEC-104

Fresenius

Excell Pro

Dideco

: Componente sanguneo que permite recolectar. Acceso venoso 1 =acceso venoso nico; venoso 2 = acceso venoso doble.

* Este producto se obtiene leucorreducido;

CPHSP: Clulas progenitoras de sangre perifrica

Fuente: Secretaria de Salud. Gua para el uso clnico de la sangre ,2007

53

Cuadro No.12 Separadores celulares para afresis teraputica disponibles en el mercado.

Mquinas
CS3000-plus Spectra Com-Tec ASTEC-104 Excell Pro Liposorber * Uvar Photopheresis*

Marca
Baxter Cobe Fresenius Fresenius Dideco

Tipo de flujo
Continuo Continuo Continuo Continuo Continuo / Intermitente

Procedimiento
Citafresis, Recambio plasmtico Citafresis, Recambio plasmtico Citafresis, Recambio plasmtico Citafresis, Recambio plasmtico Citafresis, Recambio plasmtico Adsorcin selectiva : LDL Fotofresis

Kaneka Therakos

Fuente: Secretaria de Salud. Gua para el uso clnico de la sangre ,2007

A pesar de que los separadores celulares son dispositivos considerados como seguros, es importante que el personal multidisciplinario que realiza los procedimientos de afresis est entrenado en el uso de estas mquinas, as como cuente con el conocimiento suficiente para atender las complicaciones que en algn momento dado pudieran surgir durante el procedimiento de afresis y poner en riesgo la salud del disponente o paciente.

54
* Liposorber: Columna de adsorcin adaptable a separadores celulares de flujo continuo, la cul permite eliminar el exceso de colesterol LDL presente en el plasma de aquellos pacientes con hipercolesterolemia familiar.

CONCLUSIONES
Desde hace ms de 30 aos la afresis ha sido una herramienta teraputica importante para la Medicina Transfusional, ya que ha demostrado aportar mltiples beneficios tanto al banco de sangre como a los pacientes. Especialmente el Banco de sangre se ha visto beneficiado con este recurso, al poder aprovechar mejor la sangre de sus disponentes, as como brindar hemocomponentes de alta calidad ajustados a las necesidades ms apremiantes de cada paciente. La afresis teraputica, actualmente es un rea consolidada para tratar un grupo importante de enfermedades, capaz de eliminar los elementos patgenos responsables de una enfermedad o de controlar las manifestaciones clnicas de un proceso patolgico. An cuando sus aplicaciones en algunos casos no son curativas, permite proporcionar una mejor calidad de vida sobre todo, aquellos pacientes que ya no muestran respuesta al tratamiento convencional. En general la afresis puede considerarse un recurso relativamente costoso; sin embargo su precio, es directamente proporcional a los beneficios que es capaz de ofrecer. Adems, es importante sealar que no es un procedimiento sencillo implica cierto riesgo, no obstante debe ser considerado una alternativa cuando el beneficio teraputico que va recibir el paciente lo supere. Los separadores celulares continan hoy en da en la espera de ser completamente optimizados. Una mayor difusin y publicacin de experiencias por parte de aquellas instituciones que estn haciendo uso de stos, seguramente permitir en los aos siguientes, que los diferentes procedimientos de afresis brinden a una mayor cantidad de pacientes el mximo beneficio transfusional o teraputico de acuerdo a las necesidades de cada uno de estos. Los constantes avances tecnolgicos posiblemente continen revolucionando esta rea tan controvertida de la Medicina Transfusional y nos sorprendan en un futuro prximo con nuevos procedimientos y aplicaciones.
55

PROPUESTAS

1. Capacitar y actualizar continuamente al personal involucrado en los procedimientos de afresis (qumicos, mdicos, enfermeras) a fin de contar con personal suficientemente preparado en el manejo de los equipos as como en la vigilancia y cuidado de los disponentes o pacientes sometidos a estos procedimientos, esperando que en determinado momento puedan salvaguardar la seguridad y vida de reaccin adversa. 2. Difusin por parte de los Servicios de Medicina Transfusional y Banco de sangre (aprovechando sesiones hospitalarias) acerca de los diferentes procedimientos de afresis, su aplicacin clnica y sus de esta manera se pueda optimizar ms este recurso. 3. Dar mayor nfasis al costo-beneficio que representa el uso de los diferentes procedimientos de afresis. 4. Resultara relevante que las instituciones de salud que realizan ventajas, con la finalidad de familiarizarlos con el uso de estos procedimientos, esperando que estos ante el desarrollo de alguna

procedimientos de afresis, publiquen continuamente su experiencia en el uso de estos procedimientos (tipo y nmero de procedimientos realizados, patologas frecuentemente tratadas, etc.) con la finalidad utilizando este recurso. 5. Si algunos bancos de sangre todava no cuentan con separadores celulares, sera de gran utilidad que busquen proveerse o canalizar a los pacientes a otros hospitales que puedan realizar el procedimiento requerido de que otras instituciones tengan una idea de la forma y frecuencia con la que se est

56

57

ANEXO No. 1
POR EL MTODO TRADICIONAL.

COMPARACIN COSTO-BENEFICIO ENTRE EL PROCEDIMIENTO DE PLAQUETAFRESIS Y LA DONACIN DE PLAQUETAS

Donacin de plaquetas por el Plaquetafresis mtodo tradicional

Requisitos

Nmero de disponentes 1 1 1 1 1 5 8 8

Nmero de historias clnicas Nmero de exmenes mdicos

Pruebas de laboratorio

Biometra hemtica Grupo sanguneo Prueba de Brucella Pruebas de ELISA VIH/SIDA AgsHB HCV Sfilis Chagas 1 Bsqueda de plasmodium

8 Biometras hemticas 8 Grupos sanguneos 8 Pruebas de Brucella 40 Pruebas de Elisa VIH/SIDA AgsHB HCV Sfilis Chagas 8 Bsquedas de plasmodium 8 Bolsas desechables 8 Procesos de fraccionamiento

1 Equipo desechable de afresis NO requiere procesos de fraccionamiento 6 y 9 x 10 11 *

Equipo desechable Fraccionamiento Concentracin de plaquetas x unidad

5.5 x 10 10
58

Nota: Una unidad de plaquetafresis equivale entre 4 y 12 concentrados plaquetarios convencionales 44, por ello se tomo como promedio para esta comparacin la recoleccin de 8 concentrados plaquetarios por el mtodo tradicional.
[44]

* Esta concentracin puede variar de acuerdo al tipo de separador celular utilizado; sin embargo, la concentracin mnima de plaquetas obtenidas por este procedimiento es de 3.0 x 10 11 .

57

Pruebas cruzadas Costo por unidad Costo de prueba cruzada Total

Mayor rpidez en la recuperacin del disponente. (hrs) Una sola puncin.

1 $ 5,786.00 $ 306.00 $ 6,092.00

8 $ 1,554.00 x 8 = $ 12,472.00 $ 306 x 8 = $ 2,448.00 $ 14,920.00

Menor riesgo para el disponente de sufrir una reaccin adversa. Donacin en minutos. Mayor disponibilidad de concentrados plaquetarios en el banco de sangre.

Obtencin de un producto con una dosis teraputica ptima equivalente a un mayor nmero de componentes sanguneos (beneficio aun ms relevante ante la necesidad de disponentes Rh negativos). Disminucin de la carga de trabajo para el banco de sangre al atender a un solo disponente. Disminucin del costo de las pruebas serolgicas al tener que realizar un solo panel. Menor riesgo para el paciente de sufrir aloinmunizacin, refractariedad plaquetaria as como transmisin de enfermedades infecciosas al entrar en contacto con 1 solo disponente. Se requiere una doble puncin( en algunos equipos). Mayor riesgo para el disponente de sufrir una reaccin adversa. Donacin entre 60 y 90 minutos. Menor disponibilidad de productos en el banco de sangre pues se tiene que solicitar previamente.

Beneficios

Recuperacin del disponente en 42 das. Mayor riesgo para el paciente de sufrir aloinmunizacin, refractariedad plaquetaria as como transmisin de enfermedades infecciosas al entrar en contacto con 8 disponentes.

Desventajas

Nota: Los precios manejados en este apartado fueron tomados de un Hospital pblico de la ciudad de Xalapa, Veracruz; sin embargo, pueden variar entre cada Institucin de salud.

59

ANEXO No. 2
SEPARADORES CELULARES EN EL MERCADO A. Separadores de flujo continuo. Fenwal CS3000 Plus. flujo continuo con doble

Separador celular de

centrifuga, que est provisto de tres modos de operacin: automtico, manual y semi automtico. Posee varios programas nicos, en memoria que

permiten la recoleccin de plasma, concentrados eritrocitarios progenitoras granulocitos, de clulas sangre hematopoyticas

perifrica y plaquetas. Adems, permite realizar citafresis y recambio plasmtico. Su principal inconveniente reside en el bajo control de la solucin anticoagulante. 6, 8, 25

Fenwal Amicus Separador de celular flujo contino, con niveles superiores de automatizacin que minimizan la necesidad de intervencin del operador. Permite eritrocitarios progenitoras permite obtener nicos, plasma, concentrados clulas sangre del de

granulocitos,

hematopoyticas plasma y

periferica y plaquetas leucorreducidas. Adems, recolectar eritrocitos disponente simultneamente. Su sistema reduce el tiempo de donacin aproximadamente en un 33% , lo cul aumenta la comodidad del donante.
6, 8, 25

60 53

Cobe Spectra de celular flujo continuo,

Separador

automatizado, de doble puncin que maneja un bajo volumen extracorpreo, lo cul permite el manejo de pacientes peditricos o de pacientes con inestabilidad hemodinmica. Particularmente usa una menor cantidad de anticoagulante y maneja el sistema de leucorreduccin en lnea: LRS. Permite obtener de una manera eficaz y precisa: nicos, plaquetas plasma, concentrados clulas sangre de eritrocitarios progenitoras perifrica y granulocitos,

hematopoyticas

leucorreducidas. Adems, permite

realizar citafresis y recambio plasmtico.25

Cobe Trima . Separador de celular flujo continuo, plaquetas y

automatizado, de una sola puncin, diseado para la recoleccin de plasma, concentrados eritrocitarios nicos o dobles. Adems permite obtener mltiples componentes sanguneos a la vez. Cuenta con un sistema de leucorreduccin, con el cul el contenido leucocitario de
25

los

concentrados de plaquetas es < 1x106.

61

Alyx

Separador

celular

de

flujo

continuo

automatizado y porttil que extrae, separa y leucorreduce dos unidades de eritrocitos de un solo disponente (de manera segura y confortable) en un promedio de 30 minutos. 14

B. Separadores de flujo intermitente.

Haemonetics MCS (Mobile Collection System) .

Separador de celular flujo intermitente (de una sola puncin) y mvil que permite recolectar, plasma, concentrados eritrocitarios dobles, plaquetas (leucorreducidas) o bien combinaciones de stos hemocomponentes. Los procedimientos teraputicos que ofrece son: el recambio plasmtico y la citafresis. Su principal inconveniente es que el flujo discontinuo provoca que el tiempo de donacin sea mayor. 17,25
62

C. Separadores de filtracin.

Autofresis-C

Separador celular totalmente automatizado que permite la recoleccin de plasma de alta calidad (virtualmente libre de clulas ) por el mtodo de filtracin de membrana, con fines transfusionales o de fraccionamiento industrial.8

63

BIBLIOGRAFA
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