Artigo Original

Nacif MS et al.

ANLISE RETROSPECTIVA DO TRNSITO DO DELGADO EM UM SERVIO DE RADIOLOGIA DE HOSPITAL GERAL*

Marcelo Souto Nacif1, Viviane de Moraes Brady Rocha2, Ricardo Andrade Fernandes de Mello2, Gustavo Federico Jauregui2, Lilian Soares Couto3, Julia Romani de Oliveira Gonalves3, Alair Augusto S.M.D. dos Santos4 Resumo OBJETIVO: Os autores se propem a revisar os exames de trnsito do delgado, a fim de demonstrar os principais diagnsticos e achados radiolgicos, e o atual benefcio para o paciente. MATERIAIS E MTODOS: Estudo retrospectivo e descritivo realizado a partir de levantamento de exames realizados no perodo de janeiro/2001 a junho/2002, no servio de radiologia do Hospital Santa Cruz da Beneficncia Portuguesa de Niteri. RESULTADOS: Do total de 60 exames, 24 (40,0%) apresentaram alteraes radiolgicas (anatmicas, enterites, divertculos, relacionadas a cirurgias e outras) e 36 (60,0%) foram normais. Observamos que 36 pacientes (60,0%) tinham entre 35 e 65 anos incompletos, apenas dois (3,32%) eram menores de 18 anos e o paciente mais idoso tinha 87 anos. CONCLUSO: Apesar do advento da endoscopia para a avaliao do trato gastrintestinal superior e inferior, o uso do estudo contrastado do intestino delgado se manteve como mtodo de escolha para avaliao do duodeno, jejuno e leo. Sabe-se que o trnsito do delgado a principal tcnica diagnstica para o estudo deste rgo e importante para o estudo das enterites, alm de ser um exame de fcil execuo e de alta sensibilidade. Dessa forma, estamos reforando a sua importncia diagnstica e devemos ter em mente que o exame do trato gastrintestinal superior complementar, devendo considerar suas limitaes e vantagens. Unitermos: Doenas do intestino delgado; Exames contrastados; Diagnsticos diferenciais.

Abstract Retrospective analysis of small bowel contrast examinations at the radiology service of a general hospital.

OBJECTIVE: To review small bowel contrast examinations in order to identify the main findings and to determine the actual benefits to the patient. MATERIALS AND METHODS: This was a retrospective and descriptive study based on data of 60 examinations performed between January, 2001 and June, 2002 at the radiology department of the Hospital Santa Cruz/Beneficncia Portuguesa de Niteri, Rio de Janeiro, Brazil. RESULTS: A total of 60 examinations were reviewed: 24 (40.0%) showed abnormal radiological findings whereas 36 (60.0%) were normal. Thirty-six patients (60%) were between 35 and 65 years of age, only two (3.32%) were below 18 years and the oldest patient was 87 years. CONCLUSION: In spite of the new diagnostic imaging modalities such as endoscopy, small bowel contrast examinations are unlikely to fall into disuse and may remain the modality of choice for the investigation of this segment of the intestines. Therefore, we should keep in mind that small bowel contrast examinations and endoscopy are complementary rather than alternative methods when the advantages and disadvantages of each method are considered. Contrast examination of the small bowel is still an important and valuable method for the investigation of this segment of the intestines. Key words: Small bowel diseases; Contrast examinations; Differential diagnosis.

* Trabalho realizado no Instituto de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas (IPGMCC)/Hospital Santa Cruz/Beneficncia Portuguesa de Niteri (Scan Diagnsticos por Imagem), Niteri, RJ, e na Faculdade de Medicina de Terespolis, Centro de Cincias Biomdicas, Fundao Educacional Serra dos rgos (FMT-CCBM FESO), Terespolis, RJ. 1. Professor Auxiliar da Disciplina de Radiologia da FMT-CCBM FESO, Ps-graduando do Curso de Especializao em Radiologia do IPGMCC/Hospital Santa Cruz/Beneficncia Portuguesa de Niteri (Scan Diagnsticos por Imagem). 2. Mdicos, Ps-graduandos do Curso de Especializao em Radiologia do IPGMCC/Hospital Santa Cruz/Beneficncia Portuguesa de Niteri (Scan Diagnsticos por Imagem). 3. Monitores da Disciplina de Radiologia da FMT-CCBM FESO. 4. Coordenador do Curso de Especializao em Radiologia do IPGMCC/Beneficncia Portuguesa de Niteri, Doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Mdico Radiologista do Hospital Santa Cruz/Beneficncia Portuguesa de Niteri (Scan Diagnsticos por Imagem). Endereo para correspondncia: Dr. Marcelo Souto Nacif. Rua Mem de S, 112/1601B, Icara. Niteri, RJ, 24220-260. E-mail: marcelonacif30@hotmail.com Recebido para publicao em 27/5/2003. Aceito, aps reviso, em 4/8/2003.

INTRODUO O intestino delgado foi a ltima parte do tubo digestivo a ser bem conhecida do ponto-de-vista radiolgico, no obstante ser esse segmento uma das partes mais importantes de todo o aparelho digestivo(1,2). As primeiras menes ao enema do intestino delgado aconteceram por volta dos anos 20, quando Max Einhorn, em sua monografia, demonstrou o uso da intubao duodenal com insuflao do balo no segmento distal para diagnstico de pancreatite duodenal e doena biliar. Em uma de suas ilustraes deste procedimento houve preenchimento do jejuno por extravasamento do meio de contraste(3,4).

Em 1927, Cole e Morse descreveram a anatomia radiolgica do intestino delgado. Desde 1929, Pesquera j assinalava a dificuldade do diagnstico por imagem das doenas do intestino delgado, tanto pela irregularidade de sua peristalse quanto pela localizao varivel e a floculao do meio de contraste no lmen. Assim, ele introduziu o mtodo com injeo do meio de contraste diretamente no jejuno por intubao nasal ou oral e observou a progresso do meio de contraste com a realizao de radiografias simples do abdome seriadas(2,4). Com a melhora dos aparelhos de raioX e a estabilidade das suspenses, o exame contrastado de brio permaneceu como

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mtodo padro para avaliao do intestino delgado. A introduo da suspenso de brio floculao-resistente em 1950 foi outro fator para a melhoria na qualidade de exame. Ardran et al. foram os primeiros a demonstrar os benefcios desta nova suspenso, e mesmo esta nova formulao do brio no era completamente imune aos efeitos adversos da secreo intestinal. Por isso, foram desenvolvidos mtodos para acelerar o trnsito intestinal e reduzir o tempo de exposio do meio de contraste s secrees intestinais(35). Para esse propsito, Weintraub e Williams recomendaram o uso de gua gelada aps a quantidade inicial de brio. Colocar o paciente em decbito lateral direito tambm promove o esvaziamento mais rpido e mais completo do estmago. Das drogas usadas para acelerar o trnsito, apenas a metoclorpramida foi benfica, e os primeiros a reportarem seu uso foram Grivaux et al, sendo posteriormente descrito por Kneel e por Howarth et al.(4,6,7). O intestino delgado o segmento do trato gastrintestinal (TGI) mais difcil de ser avaliado e necessita de tcnicas especiais e formulaes especiais de brio para ser estudado. Contribui para isto a menor incidncia de doenas em comparao com o TGI superior e o clon, alm de sua grande extenso, a mudana de localizao, a sobreposio de alas e os efeitos adversos dos fluidos intraluminais sobre a suspenso de brio(4,8,9). O trnsito do intestino delgado um procedimento radiolgico valioso, por ser um dos poucos mtodos capazes de avaliar o intestino delgado, principalmente as alteraes da mucosa do rgo, sendo de fcil execuo e nos dando consistentemente bons resultados. Em nosso meio, no que foi possvel ser pesquisado, no foram realizados estudos recentes mostrando como est a atual utilizao do exame contrastado do TGI nos servios de radiologia de hospital geral. Objetivos Descrever e analisar os principais diagnsticos e achados radiolgicos, as principais indicaes, e o nmero de exames normais e com alteraes radiolgicas nos trnsitos de delgado realizados no perodo de 15/1/2001 a 21/6/2002, a fim de forne-

cer informaes sobre o atual benefcio para o paciente. Propusemo-nos a descrever, tambm, as caractersticas dos pacientes atendidos no nosso servio de radiologia, quanto a sexo, faixa etria e regies de moradia (origem). Assim, esperamos contribuir para a melhoria de assistncia nos servios de radiologia da nossa regio. MATERIAIS E MTODOS Este estudo observacional, descritivo e retrospectivo, foi realizado no Servio de Radiologia do Hospital da Beneficncia Portuguesa de Niteri (Santa Cruz Scan), servio onde funciona o Curso de Especializao em Radiologia do Instituto de PsGraduao Mdica Carlos Chagas (IPGMCC), situado na cidade de Niteri, RJ. O trabalho foi realizado a partir do levantamento dos laudos e pedidos mdicos armazenados no banco de dados dos computadores do Santa Cruz Scan. Foram selecionados todos os trnsitos do intestino delgado realizados no perodo de 15/1/2001 a 21/6/2002, num total de 60 exames, o que veio a ser a nossa amostra. RESULTADOS Dos 60 exames realizados, 24 (40%) apresentaram alteraes radiolgicas e 36 (60%) foram normais. Observamos que, quanto ao sexo, 21 pacientes (35%) eram do sexo masculino e 39 pacientes (65%) eram do sexo feminino. Quanto idade, o paciente mais novo tinha 10 anos e o mais velho, 87 anos, sendo a idade mdia de 47,4 anos. Quanto faixa etria, 36 (60%) eram pacientes de 35 a 65 anos incompletos e dois pacientes (3,32%) tinham menos de 18 anos. Os dados relativos faixa etria esto mostrados na Tabela 1, abaixo.
Tabela 1 Faixa etria dos pacientes. Faixa etria Recm-nato (028 dias) Lactente (29 dias2 anos incompletos) Pr-escolar (26 anos incompletos) Escolar (612 anos incompletos) Adolescente (1218 anos incompletos) Adulto jovem (1835 anos incompletos) Adulto (3565 anos) Idoso (> 65 anos)

Quanto regio de moradia, a cidade de Niteri, com 35 pacientes (58,33%), foi a de maior predomnio. A Tabela 2 mostra a origem dos pacientes quanto s diferentes cidades da regio.
Tabela 2 Regio de moradia dos pacientes. Regio Niteri So Gonalo Rio de Janeiro Maric Itabora Itaocara So Joo do Meriti N 35 16 3 3 1 1 1 % 58,33% 26,67% 5,00% 5,00% 1,67% 1,67% 1,67%

Do total de 25 diagnsticos, pudemos observar que 11 (44%) foram por enterite. Variao anatmica foi evidenciada em trs (12%), ps-operatrio em trs (12%) e divertculo em dois (8%) dos casos. Outros diagnsticos encontrados foram: tumor de cabea de pncreas em um (4%), angina mesentrica em um (4%), aderncia em um (4%), lcera bulbar em um (4%), pancreatite em um (4%) e tumor ileal em um (4%). Estes achados podem ser evidenciados na Tabela 3.
Tabela 3 Principais diagnsticos. Diagnsticos Enterite Alterao anatmica Ps-operatrio Divertculo Tumor cabea de pncreas Angina mesentrica Aderncia lcera bulbar Pancreatite Tumor ileal N 11 3 3 2 1 1 1 1 1 1 % 44% 12% 12% 8% 4% 4% 4% 4% 4% 4%

N 0 0 0 1 1 11 36 11

% 0% 0% 0% 1,67% 1,67% 18,33% 60,00% 18,33%

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Figura 3. Sinal do trs invertido (tumor na cabea do pncreas). Tabela 4 Descrio dos achados radiolgicos. Achados radiolgicos Distenso de alas jejunais Figura 1. Enterite com espessamento mucoso difuso (enterite por Strongyloides stercoralis). Figura 2. Divertculos jejunais nas bordas mesentricas. Distenso de alas ileais Hipotonia das alas com trnsito lento Espessamento mucoso do jejuno leo terminal com contorno irregular Espesamento mucoso do leo leo terminal com reduo de calibre Arco duodenal alargado Afastamento de alas Serrilhamento do leo leo terminal com alterao da distensibilidade Sinal da corda Trnsito acelerado leo terminal com falha de enchimento Figura 4. Subocluso intestinal jejunal por aderncia. Figura 5. Observar o afastamento das alas, reduo do calibre com irregularidade do contorno e pequenas ulceraes no leo terminal. Linfoma. Diluio, floculao e segmentao Anastomose leo-ileal Anastomose gastro-jejunal Espessamento mucoso e espasmo duodenal Fstula Depsito de brio no bulbo Sinal do trs invertido N 9 7 7 7 7 5 5 4 4 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 % 11,6% 9,0% 9,0% 9,0% 9,0% 6,4% 6,4% 5,1% 5,1% 3,8% 3,8% 3,8% 3,8% 2,5% 2,5% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2%

Quanto descrio dos achados radiolgicos mais encontrados observamos, de um total de 77, que o principal achado foi o de distenso de alas jejunais em nove (11,6%), seguido por hipotonia das alas com trnsito lento em sete (9,0%), distenso de alas ileais em sete (9,0%), espessamento mucoso do jejuno em sete (9,0%) e leo terminal com contorno irregular em sete (9,0%), sendo estes e os outros achados demonstrados na Tabela 4. No item das principais indicaes dos exames de trnsito do delgado observamos, de um total de 63 indicaes, que 38
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(60,3%) no apresentaram a indicao do exame na ficha do pedido de exame mdico. Nos 25 (39,7%) exames que apresentaram a indicao no pedido encontramos: dor abdominal em seis (9,5%), diarria a esclarecer em seis (9,5%), subocluso intestinal em quatro (6,3%), diarria crnica em trs (4,8%), carcinoma de pncreas em um (1,6%), anemia a esclarecer em um (1,6%), alterao do hbito intestinal em um (1,6%), hemorragia intestinal em um (1,6%), carcinoma de intestino delgado em um (1,6%) e plenitude ps-prandial com vmito em um (1,6%) (Tabela 5).

DISCUSSO Com os avanos da endoscopia para avaliao do TGI superior e inferior, o nmero de estudos com brio tem diminudo consideravelmente nas ltimas dcadas. Porm, exceto pelas alas jejunais proximais, que podem ser vistas na endoscopia

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Figura 6. leo terminal dilatado com apagamento do pregueado mucoso e espessamento da parede.

Figura 7. Enterite, em que se observa o espessamento da mucosa e segmentao da coluna de contraste. Doena de Crohn.

Figura 8. leo com aspecto de pedras de calamento e fibrosado na regio terminal: sinal da corda. Doena de Crohn.

Tabela 5 Principais indicaes. Indicaes Sem indicao Dor abdominal Diarria a esclarecer Subocluso intestinal Diarria crnica Carcinoma de pncreas Carcinoma de intestino delgado Alterao do hbito intestinal Plenitude ps-prandial com vmitos Hemorragia intestinal Anemia a esclarecer N 38 6 6 4 3 1 1 1 1 1 1 % 60,3% 9,5% 9,5% 6,3% 4,8% 1,6% 1,6% 1,6% 1,6% 1,6% 1,6%

do TGI superior, e do leo terminal, que freqentemente examinado por colonoscopia, as outras partes do intestino delgado continuam sem ter um exame endoscpico padro e de grande valia, mesmo com o advento da cpsula endoscpica, que ainda um mtodo no acessvel a todos. Isto faz com que o estudo radiolgico com brio no intestino delgado se mantenha com importncia mpar, permanecendo o mtodo de escolha para diagnstico e avaliao das desordens que o afetam, ratificando a atual importncia do radiologista com este mtodo(1,2,10). necessrio falarmos dos outros mtodos de avaliao do intestino delgado. A enterclise tem sido mtodo de boa preciso e complementao diagnstica. A an-

Figura 9. Fstula jejuno-clica.

Figura 10. Subocluso intestinal.

giografia e os estudos com radioistopos so usados na suspeita de sangramento intestinal. A ultra-sonografia tem papel limitado na avaliao das desordens intestinais. A tomografia computadorizada fornece informaes diagnsticas nicas, mas permanece para complementar a demonstrao de detalhes da superfcie ou para indicaes clnicas especficas que requerem minuciosa avaliao da parede intestinal e dos rgos e tecidos adjacentes(5,11). Para um futuro prximo no podemos deixar de comentar sobre a enterclise por ressonncia magntica, mtodo que traz informaes diretas sobre a parede da ala e das estruturas vizinhas, alm de poder

avaliar claramente as alteraes morfolgicas e funcionais do delgado sem usar radiao ionizante e permitindo as reconstrues multiplanares(3,8). Nos itens referentes faixa etria e regio de moradia, observamos que o trnsito do delgado realizado principalmente em indivduos adultos 60% (n = 36) em pacientes de 35 a 65 anos , e a cidade de Niteri, com 58,33% (n = 35), foi a principal regio de origem dos pacientes. Na descrio dos diagnsticos, observamos que o principal foi o de enterite, em 44% (n = 11), mas no conseguimos diagnosticar a causa desta. Sabidamente, trs foram por doena de Crohn, mas no poRadiol Bras 2004;37(3):179183

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demos esquecer das outras causas, como parasitoses, intoxicaes, tuberculose, etc. Observamos, em revises bibliogrficas, que as principais indicaes para a realizao do trnsito do delgado so: dor abdominal inexplicada, diarria, hemorragia digestiva quando j se excluram o esfago, o estmago, o duodeno e o clon como sedes de sangramento, obstruo intestinal, febre de origem desconhecida, psoperatrio e retardo no crescimento sem causa aparente(1,2). Mas como o trabalho retrospectivo pode apresentar falhas tcnicas, o que s vezes no demonstra a realidade, acabamos por constatar este fato na nossa casustica sobre as principais indicaes. Apesar de ter havido grande nmero de exames sem a descrio da indicao, o que no nos possibilitou avali-las plenamente, sabemos que isto no fato verdico no momento do exame e sim uma falha tcnica quando estes dados so transferidos para o computador, o que prejudicou o nosso estudo. Mesmo assim, a nossa casustica mostra compatibilidade com os dados da literatura ao revelar que as trs principais indicaes so dor abdominal, diarria e subocluso intestinal. Mas a principal evidncia que existem muitas indicaes importantes para a realizao do trnsito do delgado e todas elas devero ser bem avaliadas pelos mdicos assistentes(6,7,9). importante ressaltar que os mdicos radiologistas tm papel crucial na avalia-

o diagnstica do intestino delgado e devem se empenhar para aperfeioar e aumentar a preciso do exame contrastado. Por exemplo, por meio da fluoroscopia, em que se pode observar o contraste baritado passando pelo intestino delgado, o radiologista deve sempre avaliar maiores detalhes da morfologia e da motilidade, o que aumentar a sua capacidade diagnstica(12,13). CONCLUSES O radiologista deve lembrar da sua grande responsabilidade sobre a realizao dos exames de trnsito de delgado, devendo sempre estar atento s alteraes radiogrficas, j que este continua a ser o exame mais acessvel na pesquisa diagnstica das doenas deste rgo. De igual importncia o conhecimento da histria clnica completa, para que se tenha sucesso no diagnstico. Apesar do advento da endoscopia para a avaliao do TGI superior e inferior, o uso do estudo contrastado do intestino delgado se manteve com o mtodo de escolha para a avaliao do duodeno, jejuno e leo. Sabe-se que o trnsito de delgado a principal tcnica diagnstica para o estudo deste rgo, alm de ser um exame de fcil execuo e de alta sensibilidade. Dessa forma, estamos reforando a sua importncia diagnstica, mesmo sabendo que o exame contrastado do TGI possui algumas limitaes.

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