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HISTORIA CLNICA N 66
ECTOSCOPA: Paciente de aproximadamente 60 aos de edad, de sexo femenino, en decbito dorsal activo, en estado tranquilo, de facies ansiosa, de constitucin pcnica, en regular estado general, en estado consciente.

I. ANAMNESIS:
Directa FILIACIN Nombre: J. T. S. Edad: 60 aos Sexo: Femenino Raza: Blanca Ocupacin: Ama de casa Estado Civil: Casada Grado de Instruccin: Secundaria Completa Religin: Catlica Idioma: Espaol Fecha de Nacimiento: 11 de Marzo de 1949 Lugar de Nacimiento: Pasco Lugar de Procedencia: Lima Tiempo en el lugar de residencia: 35 Aos Domicilio: Av. Jos Bezzodi 321 Santa Clara. Persona Responsable: A. D. T. (Hija) Fecha de Ingreso: 31 / 07 / 09 Modo de Ingreso: Consulta Externa Fecha de Historia Clnica: 07 / 08 / 09 ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 1 meses Forma de inicio: Insidioso Curso de la enfermedad: Progresivo Sntomas y signos principales: Hematoquezia y diarreas.

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Relato: Paciente refiere que hace 1 mes padece hematoquezia y cogulos sanguneos acompaados con la deposicin, paciente viene con resultados de laboratorio dentro de los valores normales y con resultado de colonoscopia realizada el 27 / 06 / 09 con lo siguiente: Plipos de cambio adenomatoso con displasia leve a moderada en ngulo heptico, colon ascendente, recto y sigmoides; Adenocarcinoma tubular infiltrante moderadamente diferenciado en la unin recto sigmoidea; y Plipo adenomatoso con displasia leve en el recto. FUNCIONES BIOLGICAS Apetito: Conservado. Tres veces al da. Sed: Conservado. Aproximadamente un litro diario. Orina: Conservada. Miccin cuatro veces al da. Deposiciones: Conservada. Una vez por da, en estas ltimas semanas acompaadas de sangre. Sueo: Conservado. Peso: Conservado. ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES Vivienda: Propia, de material noble, cuenta con servicios de agua, desage y luz. Alimentacin: Generalmente carbohidratos, protenas. Vestimenta: De acuerdo a la estacin, generalmente usa ropa ligera. Hbitos nocivos: Ninguno Situacin socio-econmica: Media. Viajes: Ninguno en los ltimos aos. Residencias anteriores: Lima. Ocupacin y ocupaciones anteriores: Ama de casa. Inmunizaciones: Fiebre Amarilla, Ttanos, Hepatitis B. Alergias: Penicilina. Transfusiones sanguneas: Ninguna. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS Prenatales: Desarrollo del embarazo sin complicaciones. Natales: Parto eutcico a trmino. Lactancia: No refiere. Desarrollo psicomotor: No refiere.

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Enfermedades en la Infancia: Varicela. Enfermedades en la Niez: Ninguna. Enfermedades en la Adolescencia: Ninguna. Enfermedades en la Juventud: Ninguna. Enfermedades en la Adultez: Amigdalitis crnica (1989), Colecistitis crnica calculosa (1994) y Quiste de ovario izquierdo (1997). Hospitalizaciones Anteriores: En tres ocasiones. Intervenciones quirrgicas: Amigdalectoma (1989), Colecistectoma (2002) y Quistectoma de ovario izquierdo (1997). Accidentes: Ninguno. Otras enfermedades: Diabetes Mellitus (-), TBC (-), HTA (-), Brucellosis (-), Fiebre Tifoidea (-). ANTECEDENTES FAMILIARES Padres: Fallecidos. Hermanos: Dos vivos aparentemente sanos. Compaeros de Trabajo: No refiere.

II. EXAMEN FSICO

(07 / 08 / 09)

FUNCONES VITALES Temperatura: 36.5 C Frecuencia Cardaca: 80 latidos por minuto Frecuencia de pulso: 80 por minuto Frecuencia Respiratoria: 14 por minuto FACIES: Ansiosa ESTADO GENERAL: Regular ESTADO DE NUTRICION: Regular ESTADO HIDRATACIN: Regular TIPO MORFOLGICO: Pcnico ACTITUD: Decbito dorsal activo MARCHA: Conservada y sin alteraciones en la deambulacin. Presin Arterial: 120/80 mm. Hg. Peso: 68 kg. Talla: 1.56 m. IMC: 27,94 Kg. / m2

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PIEL Y FANERAS: Piel blanca mestiza, tibia, delgada, seca, elstica. Lesiones secundarias cicatriciales en abdomen por COLELAP y quistectoma ovrica. Cabellos largos pelirrojos lacios, gruesos, abundante, de buena implantacin. Uas de manos sin alteraciones. Escasas vellosidades en axila y pubis (Tanner II). TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Distribucin irregular: Abundante en cara, con mayor distribucin en regin submentoniana; abundante en abdomen; escasa en el cuello, trax y miembros. Pliegues subcutneos gruesos. TEJIDO LINFTICO: No hay presencia de adenopatas en regin auricular, cervical, supraclavicular, axilar, periumbilical, inguinal y popltea. REGIN MAMARIA: Inspeccin: Areolas y pezones simtricos hiperpigmentados. No hay masas ni coloraciones anormales. Palpacin: No hay dolor. Ausencia de masas, no hay adenopatas axilares, ni supraclaviculares. SISTEMA OSTEOARTICULAR: Movimientos activos y pasivos conservados, curvaturas de la columna vertebral normales, no puntos dolorosos en dicha regin. SISTEMA MUSCULAR: Tonalidad muscular conservada. Fuerza y movimientos conservados. No hay movimientos involuntarios. No contractura muscular.

EXAMEN REGIONAL:
CABEZA: Crneo: Normocrneo, normocfalo, simtrico. Ausencia de abovedamientos, masas o temblores. Regin orbitaria: Cejas de implantacin regular. Prpados delgados, elsticos, no tics, no hay alteracin en la coloracin y temperatura. Paralelismo de ejes visuales conservados. Superficie y forma de crnea conservados. Conjuntiva hmeda, de coloracin blanca, escleras opacas, rojizas. Pupilas de 3 mm., isocricas, centrales, simtricas, reactivas a la luz (reduccin de dimetro a 2 mm.) y acomodacin.

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Regin auricular y mastoidea: Pabellones conservados, conductos auditivos externos permeables. No hay coloraciones anormales en zonas preauriculares y regiones mastoideas. No hay dolor a la palpacin. Regin nasal: Nariz de dorso mediano, de raz media, punta hacia adelante, hay simetra, tabique nasal central, sin desviaciones. Mucosa no congestiva. Regin oral: Labios y mucosas hidratadas. Lengua con movimientos activos conservados. Regin de la orofaringe: Paladar blando y duro no congestivos, vula central no lateralizada, pilares no congestivos.

CUELLO: Columna cervical: Centrada, cilndrica sin masas ni tumoraciones. Trquea y cartlago tiroides: Cartlago tiroides mvil, simtrico. Glndula tiroides: Central, simtrica, no hay masas a la palpacin. Vasos sanguneos: De posicin lateral, no hay alteraciones en pulso venoso yugular y pulso arterial carotdeo. Ganglios: No adenopatas. TRAX Y PULMONES: Inspeccin: Esttico: Trax cilndrico. No hay abovedamientos, retracciones, ni tirajes. Trax simtrico. Dinmico: Respiracin a predominio torcico. Palpacin: No hay dolor. Amplexacin pulmonar normal. Vibraciones vocales conservadas. Percusin: Regin anterior: Hemitrax derecho: Sonoridad pulmonar conservada hasta 6 espacio intercostal. Hemitrax izquierdo: Sonoridad pulmonar en 1, 2 espacios intercostales. Regin posterior: Sonoridad pulmonar conservada en ambos hemitrax hasta 8 espacio intercostal. Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax. No crpitos ni roncantes. No hay sibilantes, frotes pleurales, ni soplos. Auscultacin de la voz conservada. APARATO CARDIOVASCULAR: Extremidades: No hay cianosis, no edema. Pulsos arteriales regulares, rtmicos y simtricos. Cuello: No hay alteraciones en pulso carotdeo, ni pulso venoso yugular. No hay ingurgitacin venosa yugular. Regin precordial: Inspeccin: No hay abovedamientos, retracciones, ni coloraciones anormales.

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Palpacin: No hay masas, no hay estremecimientos, no hay frmitos, no hay dolor. Choque de punta en 5 espacio intercostal lnea medioclavicular, 1 cm de rea, dbil y prolongado. No se perciben latidos en borde esternal izquierdo, rea pulmonar, ni en rea aortica. Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos, sincrnicos con el pulso. No hay presencia de 3 y 4 ruidos. No se perciben soplos ni frotes pericrdicos. Foco Mitral: Primer ruido de mayor intensidad que el segundo ruido. Foco Tricuspdeo: Primer ruido de tono grave y mayor intensidad que Segundo Ruido. reflujo hepatoyugular. Foco Artico: Segundo Ruido de tono bajo y corta duracin. Foco Pulmonar: No se percibe el desdoblamiento fisiolgico del Segundo Ruido.

Epigastrio: A la inspeccin y palpacin se perciben los latidos cardiacos del ventrculo derecho. No hay

EXAMEN DE ABDOMEN: Inspeccin: Abdomen globuloso, no se observan masas. Lesiones secundarias por operaciones antiguas. Auscultacin: RHA (++), no borborigmos, no soplos, no bazuqueo gstrico. Percusin: Matidez heptica (7, 8 y 9 espacios intercostales), submatidez abdominal. Palpacin: Doloroso a la palpacin superficial y profunda en zona operatoria. No hay presencia de masas. Regin inguinal: No hay adenopatas, ni hernias. Tacto Rectal: Diferido. APARATO GENITOURINARIO: Aparato Urinario: Inspeccin: No hay masas en hipogastrio ni coloraciones anormales. Palpacin: PRU superiores y medios (-). Percusin: PPL bilateral (-). Genitales femeninos: Escaso vello pubiano (Tanner II).

EXAMEN NEUROLGICO:
ESTADO DE CONCIENCIA: Conciente. GLASGOW: 15 / 15 Apertura ocular: 4 puntos Respuesta verbal: 5 puntos Respuesta motora: 6 puntos PARES CRANEALES: I: Funcin conservada. II: Funcin conservada.
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III: Funcin conservada del recto superior, elevador del prpado superior, recto interno y oblicuo menor. Pupilas de 3 mm de dimetro, isocricas, centrales, simtricas, reactivas a la luz (reduccin de dimetro a 2 mm) y acomodacin. Presenta reflejo corneal. IV: Funcin del oblicuo mayor conservada. V: Funciones de rama motora y sensitiva conservadas. VI: Funcin conservada. VII: Funciones motora y sensitiva conservadas VIII: Funcin conservada. IX - X: Funcin conservada. XI: Funcin conservada. XII: Funcin conservada. FUNCION MOTORA: Buena tonalidad muscular. Fuerza muscular conservada. No hay movimientos involuntarios. FUNCIN SENSITIVA: Sensibilidad superficial y profunda conservadas. FUNCIONES SUPERORES: Conservadas.

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IMPRESIN DIAGNSTICA HEMORRAGA DIGESTIVA BAJA o o o NM COLORRECTAL POR BIOPSIA POLIPOSIS PANCOLNICA POR TAC HEMORROIDES INTERNAS GRADO 1 POR COLONOSCOPIA

PLAN DE TRABAJO: Exmenes Auxiliares:

Hematolgicos: Hemograma completo, Perfil de coagulacin. Bioqumicos: Pruebas funcin renal, glicemia, creatinina, urea. Imagenolgicos: o Radiografa de trax postero-anterior.

Evaluacin por otras especialidades: Interconsulta a Cardiologa para evaluacin y riesgo quirrgico. Interconsulta a Ciruga Coloproctolgica para evaluacin y tratamiento. TRATAMIENTO Dieta: Completa. Procedimientos teraputicos: Control de funciones vitales PRONSTICO: Reservado

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ESTADO MINI MENTAL DE FOLSTEIN

Fecha: 07 / 08 / 09 ORIENTACIN ( 5 ) Qu da, mes, estacin, fecha es? (5) Dnde estamos? Provincia, comunidad, ciudad, hospital, piso

REGISTRO ( 3 ) Nombre tres objetos: vaso, lapicero, reloj Repeticin hasta que el paciente los aprenda: 2 ATENCIN Y CLCULO ( 1 ) Deletree la palabra al revs : PABLO RECUERDO ( 3 ) Repita los objetos repetidos anteriormente LENGUAJE (9) ( 2 ) Nombre un lpiz y un reloj ( 1 ) Repita la frase : No usar si condicional y ni pero ( 3 ) Realizacin de una orden con tres pasos ( 3 ) Leer y seguir las instrucciones: Cierre los ojos, escriba una frase, copie una figura

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