HEMATOMA SUBDURAL

Hematoma subdural/ subdural hematoma (SDH) merupakan kelainan bedah saraf umum yang sering memerlukan intervensi bedah. SDH adalah jenis perdarahan intrakranial yang terjadi di bawah duramater dan mungkin terkait dengan cedera otak lainnya. Pada dasarnya, masalah ini terjadi akibat terbendungnya darah di atas permukaan otak. SDH biasanya disebabkan oleh trauma tetapi dapat spontan atau disebabkan oleh suatu prosedur, seperti pungsi lumbal. Antikoagulasi, misalnya heparin atau warfarin (Coumadin), mungkin menjadi faktor penyebabnya. 1

Hemoragi subdural mungkin sekali selalu disebabkan oleh trauma kapitis walaupun traumanya mungkin tidak berarti (trauma pada orang tua) sehingga tidak terungkap oleh anamnesis. Yang seringkali berdarah ialah bridging veins, karena tarikan ketika terjadi pada permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian di daerah temporal, sesuai dengan distribusi bridging veins. Karena perdarahan subdural sering disebabkan oleh perdarahan vena, maka darah yang terkumpul berjumlah hanya 100-200cc saja. Perdarahan vena biasanya berhenti karena tamponade hematom sendiri. Setelah 5 sampai 7 hari hematom mulai mengadakan reorganisasi yang akan terselesaikan dalam 10 sampai 20 hari. Darah yang diserap meninggalkan jaringan yang kaya dengan pembuluh darah. Di situ bisa timbul lagi perdarahan-perdarahan kecil, yang menimbulkan hiperosmolaritas hematom subdural dan dengan demikian bisa terulang lagi timbulnya perdarahan kecil-kecil dan pembentukan suatu kantong subdural yang penuh dengan cairan dan sisa darah. Keluhan bisa timbul langsung setelah hematom subdural terjadi atau jauh setelah mengidap trauma kapitis. Masa tanpa keluhan itu dinamakan latent interval dan bisa berlangsung berminggu-minggu, berbulan-bulan bahkan ada kalanya juga bisa lebih dari dua tahun. Namun demikian, latent interval itu bukannya berarti bahwa si penderita sama sekali bebas dari keluhan. Sebenarnya dalam latent interval kebanyakan penderita hematom subdural mengeluh tentang sakit kepala atau pening, seperti umumnya penderita kontusio serebri juga mengeluh setelah mengidap trauma kapitis. Tetapi apabila di samping itu timbul gejala-gejala yang mencerminkan adanya proses desak ruang intrakranial, baru pada saat itulah terhitung mula tibanya

manifestasi hematom subdural. Gejala-gejala tersebut bisa berupa kesadaran yang makin menurun, organic brain syndrome, hemiparesis ringan, hemiparestesia, ada kalanya epilepsi fokal dengan adanya tanda-tanda papiledema.2

. Sebuah hematoma subdural sisi kiri akut (SDH). Perhatikan intensitas sinyal tinggi darah akut dan ringan) pergeseran garis tengah (dari ventrikel). SDH biasanya ditandai berdasarkan ukuran, lokasi, dan lama terjadinya (misalnya, apakah terjadinya akut, subakut, atau kronis). Faktor-faktor ini, serta kondisi neurologis pasien, menentukan pengobatan dan mungkin juga mempengaruhi hasilnya. SDH sering diklasifikasikan berdasarkan jangka waktu yang telah berlalu dari waktu terjadinya (jika diketahui) untuk diagnosis. Bila proses kejadian tidak diketahui, gambaran hematoma pada CT scan atau MRI dapat membantu menentukan kapan hematoma terjadi. Umumnya, SDH akut kurang dari 72 jam dan hyperdense dibandingkan dengan otak pada CT scan. Subakut SDH adalah 3-20 hari lamanya dan isodense atau hypodense dibandingkan dengan otak.

Kronis SDH adalah 21 hari (3 minggu) atau lebih lama dan hypodense dibandingkan dengan otak. Namun, SDH dapat berbentuk gabungan seperti ketika perdarahan akut telah terjadi menjadi SDH kronis. Dalam sebuah penelitian, 82% pasien koma dengan SDH akut telah memar parenkim. Tingkat keparahan cedera difus parenkim mempunyai korelasi kuat (korelasi inverse) dengan hasil pasien. Dalam kenyataan ini, sebuah SDH yang tidak terkait dengan cedera otak yang mendasari kadang-kadang disebut sebuah SDH sederhana atau murni, sedangkan istilah yang rumit telah diterapkan untuk SDH di mana cedera yang signifikan dari otak yang mendasari juga telah diidentifikasi. Adanya atrofi otak atau hilangnya jaringan otak karena sebab apapun, seperti usia tua, alkoholisme, hidrosefalus, atau stroke, dapat memberikan ruang yang meningkat antara dura dan permukaan otak mana hygroma subdural dapat terbentuk atau traksi pada vena yang menjembatani span kesenjangan antara permukaan kortikal dan dura atau sinus vena. Hygromas mungkin terbentuk setelah cairan di arakhnoid memungkinkan cerebrospinal fluid (CSF) untuk terkumpul di ruang subdural. Sebuah hygroma subdural mungkin karena itu juga terjadi setelah trauma kepala, mereka seringkali tanpa gejala. Sebagian kecil kasus kronis SDH berasal dari kasus SDH akut yang telah memburuk karena kurangnya perawatan.

Atrofi dari otak, menghasilkan ruang antara permukaan otak dan tengkorak, meningkatkan risiko hematoma subdural (SDH).

Masalah Trauma cedera kepala terus menjadi masalah kesehatan yang signifikan di Amerika Serikat dan di tempat lain. Subdural hematoma (SDH) adalah jenis yang paling umum dari lesi massa intrakranial, terjadi tidak hanya pada pasien dengan cedera kepala berat, tetapi juga pada pasien dengan cedera kepala kurang berat, terutama mereka yang sudah berusia lanjut atau yang menerima antikoagulan. SDH dapat dikaitkan dengan angka kematian yang tinggi dan tingkat morbiditas, bahkan dengan perawatan terbaik medis dan bedah saraf.

Epidemiologi
Hematoma subdural akut (SDHs) telah dilaporkan terjadi pada 5-25% pasien dengan cedera kepala berat, tergantung pada penelitian ini. SDH kronis telah dilaporkan 1-5,3 kasus per 100.000 orang per tahun. Studi lebih terbaru menunjukkan insiden yang lebih tinggi, mungkin karena teknik pencitraan yang lebih baik.

Etiologi

Hematoma subdural akut (SDH)

o o

Head trauma Trauma kepala Koagulopati atau antikoagulasi medis (misalnya, warfarin [Coumadin], heparin, hemofilia, penyakit hati, trombositopenia) Perdarahan intrakranial non traumatic karena aneurisma serebral, kelainan arteriovenosa, atau tumor (meningioma atau metastasis dural) Pascaoperasi (kraniotomi, CSF shunting) Hipotensi intrakranial (misalnya, setelah pungsi lumbal, lumbal CSF bocor, tabrakan lumboperitoneal, anestesi epidural spinal 5 Spontan atau tidak diketahui penyebabnya (jarang) Trauma kepala (mungkin relatif ringan, misalnya, pada individuindividu yang lebih tua dengan atrofi otak) SDH akut, dengan atau tanpa intervensi bedah

o o

SDH Kronis
o

Spontan atau idiopatik

Faktor risiko untuk SDH kronis termasuk kronis alkoholisme , epilepsi, koagulopati, kista arakhnoid , terapi antikoagulan (termasuk aspirin), penyakit kardiovaskuler (hipertensi, arteriosklerosis), trombositopenia, dan diabetes. Pada pasien yang lebih muda, alkoholisme, trombositopenia, gangguan koagulasi, dan terapi antikoagulan oral telah ditemukan untuk menjadi lebih lazim. Kista pada Arachnoid lebih umumnya terkait dengan pasien yang lebih muda dari 40 tahun dengan SDH kronis. Pada pasien yang lebih tua, penyakit jantung dan hipertensi arteri yang ditemukan lebih umum. In one study, 16% of patients with chronic SDH were on aspirin therapy. Dalam sebuah penelitian, 16% dari pasien dengan SDH kronis pada terapi aspirin. Dehidrasi Mayor adalah suatu kondisi yang kurang umumnya terkait dan ditemukan bersamaan hanya 2% pasien.

Patofisiologi
Hematoma subdural akut Mekanisme biasa yang menghasilkan hematoma subdural akut (SDH) adalah dampak berkecepatan tinggi untuk tengkorak. Hal ini menyebabkan jaringan otak untuk mempercepat atau melambat relatif terhadap struktur dural tetap, merobek pembuluh darah, terutama vena bridging. Cedera kepala primer juga dapat menyebabkan hematoma otak berhubungan atau memar, perdarahan subarachnoid, dan menyebar aksonal cedera. Cedera otak sekunder dapat meliputi edema, infark, perdarahan sekunder, dan herniasi otak. Sering kali, pembuluh darah robek adalah vena yang menghubungkan permukaan kortikal otak ke sinus dural (disebut sebagai vena bridging). Atau, pembuluh darah korteks, baik arteri vena atau kecil, dapat rusak oleh cedera langsung atau robekan. Suatu SDH akut karena arteri cortical pecah dapat berhubungan dengan hanya cedera kepala ringan, mungkin tanpa memar otak yang terkait. Dalam sebuah penelitian, arteri cortical pecah ditemukan berada sekitar fisura sylvian. Pada orang lanjut usia, pembuluh darah bridging mungkin sudah meregang karena atrofi otak (penyusutan yang terjadi dengan usia).

Seperti massa lainnya yang memperluas di dalam tengkorak, SDHs bisa menjadi mematikan dengan meningkatkan tekanan dalam otak, menyebabkan perubahan patologis dari jaringan otak (herniations otak). Dua tipe umum dari herniasi otak termasuk subfalcial (cingulate gyrus) herniasi dan transtentorial (uncal) herniasi. herniasi Subfalcial dapat menyebabkan infark otak melalui kompresi dari arteri serebral anterior, dan herniasi transtentorial dapat menyebabkan suatu infark melalui kompresi dari arteri serebral posterior. Transtentorial herniasi juga berhubungan dengan tekanan pada saraf kranial ketiga, menyebabkan reaktivitas menurun dan kemudian dilatasi pupil ipsilateral. Dengan herniasi transtentorial progresif, tekanan pada batang otak menyebabkan migrasi ke bawah. Air mata ini pembuluh darah penting yang memasok batang otak, mengakibatkan perdarahan Duret dan kematian. Peningkatan tekanan intrakranial (ICP) juga dapat menurunkan aliran banjir serebral, mungkin menyebabkan iskemia dan edema dan meningkatkan lebih lanjut ICP, menyebabkan lingkaran setan peristiwa pathophysiologic. Hematoma subdural kronis Kronis SDHs mungkin mulai sebagai hygroma subdural, yang dimulai sebagai pemisahan dalam antarmuka dura-arakhnoid, yang kemudian diisi oleh CSF. Sel berkembang biak di sekitar perbatasan dural koleksi ini CSF untuk menghasilkan sebuah neomembrane. Pembuluh darah yang pecah kemudian tumbuh menjadi membran. These vessels can hemorrhage and become the source of blood into the space, resulting in the growth of the chronic SDH. Pada pembuluh darah ini dapat terjadi perdarahan dan menjadi sumber darah ke ruang, mengakibatkan pertumbuhan SDH kronis. SDHs kronis juga dapat berkembang dari pencairan dari SDH akut, terutama yang relatif tanpa gejala. Pencairan biasanya terjadi setelah 1-3 minggu, dengan hematoma hypodense muncul pada CT scan. SDHs kronis yang terbentuk dari SDHs akut mungkin memiliki membran antara dura dan hematoma pada 1 minggu dan antara otak dan hematoma pada 3 minggu. Sebagaimana dinyatakan di atas, pembuluh rapuh baru dapat tumbuh ke dalam

membran. Jika tidak diresorpsi, kapal dalam membran yang mengelilingi hematoma dapat perdarahan berulang kali, memperbesar hematoma. Beberapa SDH kronis juga bisa membesar dari gradien osmotik, menarik lebih banyak cairan ke dalam ruang subdural, atau melalui mekanisme terpisah kalsifikasi (Atkinson, 2003). Pada tahun 1989, Kawakami menemukan bahwa sistem koagulasi dan fibrinolisis berdua berlebihan diaktifkan di SDH kronis. Hal ini menyebabkan pembentukan bekuan rusak dan perdarahan berulang. Katano et al (2006) baru-baru ini melaporkan status penanda molekul lain dalam SDHs kronis.

Presentation Presentasi
Acute subdural hematoma Hematoma subdural akut Hematoma subdural akut yang paling mungkin terjadi setelah cedera kepala dari jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, atau penyerangan. SDH lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita, dengan rasio laki-untuk-wanita sekitar 3:1. Pasien dengan SDH harus diperiksa untuk cidera (menggunakan pedoman yang ditetapkan oleh American College of Surgeons Komite Trauma), seperti fraktur tulang belakang leher, cedera tulang belakang, atau patah tulang panjang. Pasien ditemukan memiliki SDH akut biasanya lebih tua dari pasien lain dengan trauma. Dalam sebuah penelitian, usia rata-rata pasien dengan trauma tetapi tanpa SDH akut adalah 26 tahun, sedangkan usia rata-rata pasien dengan SDH akut adalah 41 tahun. Oleh karena itu, pasien yang lebih tua tampaknya berisiko lebih besar untuk mengembangkan SDH akut setelah cedera kepala. Hal ini diyakini karena pasien yang lebih tua memiliki lebih atrofi, yang memungkinkan kekuatan lebih tipis terhadap vena bridging segera setelah dampak. Presentasi klinis pasien dengan SDH akut tergantung pada ukuran hematoma dan tingkat cedera otak yang terkait parenkim. Beberapa gejala yang terkait dengan SDH akut termasuk sakit kepala, mual, kebingungan, perubahan kepribadian, penurunan tingkat kesadaran, kesulitan bicara, perubahan lain dalam status mental, gangguan penglihatan atau penglihatan ganda,

dan kelemahan. Tentu saja, gejala seperti itu juga bisa disebabkan oleh kondisi lainnya. Neurologis temuan terkait dengan SDH akut mungkin termasuk yang berikut:

Perubahan tingkat kesadaran A dilated or nonreactive pupil ipsilateral to the hematoma (or earlier: a pupil with a more limited range of reaction) Dilatasi pupil atau nonreactive ipsilateral untuk hematoma (atau sebelumnya: seorang murid dengan rentang yang lebih terbatas reaksi)

Hematoma kontralateral mengakibatkan hemiparesis.

Sejumlah temuan dapat dikaitkan dengan ini, seperti refleks cepat atau abnormal, aphasia (biasanya dengan hematoma kiri-sisi), drift ekstremitas atas, atau gangguan fungsi sensorik kortikal. Temuan Kurang umum termasuk papilledema dan unilateral atau bilateral palsi saraf kranial VI. Beberapa hal di atas dapat terjadi kemudian dalam perjalanan klinis, misalnya, koma dengan seorang murid tetap dilatasi biasanya menunjukkan herniasi transtentorial sepihak. Kurangnya penemuan (misalnya, papilledema) tidak dapat mengesampingkan SDH. Kurang umum, hemiparesis mungkin ipsilateral ke hematoma, mungkin karena langsung cedera parenkim atau kompresi dari batang otak kontralateral ke hematoma terhadap tepi cerebelli tentorium (fenomena takik Kernohan). Oleh karena itu, jika temuan bertentangan, indikator yang paling dapat diandalkan (dengan pemeriksaan) dari sisi hematoma adalah murid melebar atau nonreactive, yang muncul pada sisi yang sama dengan hematoma. Pasien mungkin memiliki interval jelas setelah trauma yang menyebabkan sebuah SDH. Selain itu, CT scan temuan awal mungkin negatif (misalnya, perdarahan intrakranial tertunda). Meskipun SDHs akut paling sering terjadi di belahan otak (konveksitas), mereka juga dapat ditemukan antara belahan sepanjang falx (SDH interhemispheric), sepanjang tentorium, atau di fosa posterior. Interhemispheric SDHs mungkin tanpa gejala atau bermanifestasi sebagai sakit kepala, kesadaran terganggu, atau hemiparesis atau

monoparesis (lebih cenderung mempengaruhi kaki kontralateral dari tangan). Subdurals Interhemispheric biasanya dikelola konservatif kecuali kerusakan neurologis ditemukan. Hematoma subdural kronis Pria juga memiliki insiden yang lebih tinggi SDH kronis. Rasio laki-untuk-perempuan telah dilaporkan 2:1. Kebanyakan orang dewasa dengan SDH kronis lebih tua dari 50 tahun, dengan 2 studi pelaporan usia rata-rata 68 dan 70,5 tahun. Satu 12:45 setengah dari pasien dengan SDH kronis tidak memiliki sejarah diidentifikasi dari trauma kepala. Jika seorang pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, biasanya ringan. Waktu rata-rata antara terjadinya trauma kepala dan diagnosis SDH kronis adalah 4-5 minggu. presentasi klinis untuk SDH kronis sering membahayakan, dengan gejala yang mencakup penurunan tingkat kesadaran, sakit kepala, kesulitan dengan gaya berjalan atau keseimbangan, disfungsi kognitif atau kehilangan memori, defisit motor (misalnya hemiparesis), sakit kepala, atau aphasia. SDH kronis mungkin memiliki presentasi yang mirip dengan penyakit Parkinson. Presentasi akut juga memungkinkan, seperti dalam kasus seorang pasien yang menyajikan dengan kejang. Pemeriksaan neurologis dapat menunjukkan perubahan status mental, hemiparesis, papilledema, hyperreflexia atau asimetri refleks, hemianopsia, atau disfungsi saraf kranial ketiga atau keenam. Temuan tersebut juga dapat dikaitkan dengan entitas lain. Pada pasien berusia 60 tahun atau lebih, hemiparesis dan asimetri refleks tanda-tanda presentasi umum. Pada pasien yang lebih muda dari 60 tahun, sakit kepala adalah gejala presentasi umum. SDHs kronis telah dilaporkan bilateral di 8,7-32% kasus.

Indikasi
Sifat dan waktu intervensi bedah saraf tergantung pada beberapa faktor, termasuk usia, ukuran, dan lokasi hematoma dan kondisi medis dan neurologis pasien.

Pembedahan mungkin sangat diperlukan, namun bahkan pembedahan darurat tidak menjamin hasil yang memuaskan. Bedah evakuasi melalui kraniotomi sering dipertimbangkan pada pasien dengan hematoma subdural akut (SDH) lebih tebal dari 5 mm (diukur dengan aksial CT scan) yang memiliki tanda-tanda neurologis, seperti lesu atau perubahan lain dalam status mental, atau defisit neurologis fokal . Bullock dkk baru-baru ini melaporkan bahwa "sebuah SDH akut dengan ketebalan lebih besar dari 10 mm, atau pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm pada computed tomography (CT) scan harus operasi dievakuasi, terlepas dari pasien Glasgow Coma Scale (GCS) skor. " 13 Bedah untuk hematoma subdural kronis (SDH) dapat diindikasikan jika SDH merupakan gejala atau menghasilkan efek massa yang signifikan, sebagai dievaluasi dengan pencitraan diagnostik. Diagnostik imaging yang menunjukkan hematoma meluas juga mungkin

menunjukkan perlunya operasi, bahkan pada beberapa pasien yang status neurologis mendekati normal.

Anatomi
Sesuai namanya, ruang subdural berada di bawah dura, tetapi di atas arakhnoid-pia yang berkaitan erat dengan permukaan kortikal. Subdural hematoma (SDHs) biasanya setengah bulat di lokasi, tetapi mungkin terjadi di sepanjang falx, tentorium, atau di fosa posterior. Sebuah SDH biasanya bentuk setelah pecahnya vena bridging. Hal ini akan mengalir dari permukaan kortikal menuju dura. Menjembatani vena yang paling sering ditemukan di sepanjang sinus sagital dan sekitar ujung anterior dari lobus temporal. Sumber perdarahan mungkin atau mungkin tidak ditemukan pada saat operasi.

Kontraindikasi
Kontraindikasi untuk operasi ditentukan berdasarkan kasus per kasus, tergantung pada faktor-faktor yang berhubungan dengan kondisi pasien neurologis dan medis. Sebagai

contoh, seorang pasien dengan hematoma subdural besar tidak dapat menjadi calon bedah jika ia telah mati otak secara bersamaan, kerusakan neurologis diantisipasi parah, hidup berdampingan lesi otak (misalnya, infark), atau kondisi medis yang kontraindikasi terhadap anestesi umum atau operasi (misalnya, koagulopati sebelum koreksi). Apa yang diketahui dari pasien dan kepercayaan keluarga dan petunjuk mungkin memainkan peran dalam keputusan ini. Di ujung lain spektrum, SDH akut kecil tipis dari 5 mm pada gambar CT axial tanpa efek massa cukup untuk menyebabkan pergeseran garis tengah atau tanda-tanda neurologis mungkin dapat diamati secara klinis. MRI mungkin lebih sensitif dibandingkan CT scan dalam mendeteksi SDH kecil. Sebuah SDH kronis dengan efek massa minimal atau tidak ada pada studi imaging dan tidak ada gejala neurologis atau tanda-tanda kecuali sakit kepala ringan sering diamati dengan scan serial dan dapat diselesaikan tanpa intervensi bedah. Sumber :

1. emedicine.medscape.com 2. Mahar Mardjono, Priguna Sidharta. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat; 2008. h.248-260. 3.