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UNIVERSIDAD PARTICULAR SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO

LA EXPERIENCIA DE LA HOSPITALIZACIN Dr. Ricardo Gonzlez Menndez HOSPITALIZACIN Russell Barton (psiquiatra britnico) llama sndrome de neurosis institucional a las circunstancias que el enfermo vive en el hospital: prdida del contacto con el exterior, inactividad prolongada, falta de allegados, la dominacin por la estructura. En 1959, en su obra La neurosis institucional defina lo que llam neurosis institucional de este modo: Enfermedad caracterizada por apata, falta de iniciativa, prdida de inters, ms notable en las cosas y los acontecimientos personales que no estn inmediatamente presentes, sumisin, y algunas veces inexpresin de sentimientos o resentimiento ante rdenes desagradables e injustas. Existe tambin una falta de inters por el futuro y aparentemente una incapacidad para realizar planes prcticos para el mismo. Deterioracin en las costumbres personales, aseo, las reglas en general, prdida de la individualidad, aceptacin resignada de que las cosas continuarn exactamente como estn sin cambiar, inevitable e indefinidamente. Posteriormente se le llam institucionalizacin y hospitalismo La hospitalizacin constituye una herramienta bsica para el manejo de pacientes de cualquier especialidad y est reservada habitualmente para pacientes con enfermedades graves o de difcil manejo. Las normas de hospitalizacin varan segn los hospitales, pero bsicamente son las siguientes: INGRESO Presentar el DNI y la Tarjeta Sanitaria Individual. Con ello el servicio de admisin rellenar su historial antes de indicarle planta, habitacin y cama. Se les comunicar a los familiares la normativa en cuanto a las visitas, su horario, nmero de visitantes por paciente, etc. Indicar a la enfermera de planta si est siguiendo algn tratamiento mdico, para que se tenga constancia de ello y el personal sanitario estime la combinacin de frmacos, su dosificacin y distribucin, etc. El hospital proveer al paciente de la ropa ntima que necesite: pijama, toallas, ropa de cama, etc. Todas las habitaciones disponen de taquilla para guardar la ropa de calle del paciente y los efectos personales de aseo. En este punto se recomienda no traer objetos de valor, ya que el hospital no se hace responsable de ello en caso de prdida. Si el paciente desea que no conste su hospitalizacin en informacin general, es necesario advertirlo en admisin. La confidencialidad ser respetada hasta los mnimos requisitos legales. Datos que le conviene tener: servicio en el que est ingresado, nombre de su mdico y enfermero supervisor, y horario y lugar de la informacin mdica.

ESTANCIA Paciente debe colaborar con todo el personal sanitario que le atienda para una pronta recuperacin. Todo personal sanitario que le atienda ha de estar debidamente identificado. No permita que nadie sin identificar atienda cualquier detalle de su tratamiento. Cada cama est dotada con un timbre junto al cabecero de la cama para que llame al personal sanitario cuando estime oportuno. Se permiten acompaantes nocturnos, el paciente o los acompaantes no pueden manipular los artefactos mdicos de la habitacin. Es importante que cuide su higiene personal. Los auxiliares de enfermera le ayudarn en caso de que esto presente alguna dificultad para el paciente. Est prohibido recibir comida de fuera del hospital, ya que la dieta hospitalaria forma parte de su tratamiento. Existen varios mens, y dependiendo de su situacin clnica, se le facilitar uno u otro. Se debe respetar los horarios de comidas y medicamentos. Evite conversaciones en voz alta y volumen excesivo de radio o televisin. En caso de que comparta habitacin, respete a su compaero paciente a la hora de encenderla. Segn la legislacin vigente, est prohibido fumar en toda el rea hospitalaria. Cuide de sus prtesis dentales y gafas o lentillas y mantngalas en lugar seguro. El hospital no se hace responsable en caso de accidente o hurto. No se desplace por el hospital sin avisar al personal sanitario, ya que en cualquier momento puede ser requerido para la realizacin de alguna prueba diagnstica. El uso de los telfonos mviles est terminantemente prohibido en algunas reas del hospital, ya que pueden alterar el funcionamiento de algunos aparatos. INFORMACIN MDICA Dependiendo de su situacin clnica, el paciente recibir la visita de su mdico con ms o menos frecuencia en das laborales o festivos. Nunca se da informacin por telfono. Si el paciente no desea que se le proporcione informacin a nadie, debe advertrselo a su mdico. El paciente no debe dudar en preguntarle todo lo que desee sobre su situacin clnica a su mdico. En caso de intervencin quirrgica o tratamiento con medicacin arriesgada, el mdico informar y pedir su consentimiento por escrito al paciente, excepto en caso de urgencia. VISITAS Es desaconsejable recibir visitas por la maana, ya que es el horario en el que el personal sanitario realiza ms pruebas para su tratamiento. Tanto para su bienestar como para el del compaero de la habitacin, pida a sus visitas que cumplan con la normativa. Normalmente no suele permitirse ms de dos personas por cama. Las visitas que padezcan alguna sintomatologa deben evitar ir al hospital para no producir contagios. Con carcter general, no se permiten las visitas de nios menores de 12 aos.

ALTA El mdico es el responsable de dar de alta y de comunicar con tiempo para que el paciente pueda preparar su salida del hospital. Debe dejar la cama antes de las 12:00 de la maana. Con el alta le entregarn al paciente un informe mdico con la evolucin de su enfermedad y el tratamiento a seguir. Ha de proporcionar una copia a su mdico de cabecera. Guarde siempre el original. En caso de que tenga que acudir al hospital para la realizacin de alguna prueba, se le proporcionar el volante con la citacin, el da, el lugar y la hora. El personal sanitario le dar consejos al paciente de cmo continuar su tratamiento en casa, y es importante que lo cumpla para su pronta recuperacin. Existe la posibilidad de que el paciente asuma la responsabilidad de su alta con el alta voluntaria, excepto en casos en los que exista riesgo para la salud pblica o inmediato grave para su integridad fsica o psquica. Existe una carta de derechos y obligaciones del paciente que suele reproducirse al final de todos los folletos. REACCIONES PSICOLGICAS A LA HOSPITALIZACIN Cada individuo reacciona de manera diferente tras ser ingresado en un hospital, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de su personalidad y de su situacin vital. Algunos pacientes lo interpretan como un lugar seguro del que van a obtener cuidado y alivio en sus sntomas, mientras que otras personas lo ven como un lugar que aumenta su ansiedad. En comparacin con su hogar, un hospital es un ambiente impersonal, en el que a uno normalmente le despojan de sus ropas, a menudo hay que compartir habitacin con otros y tiene que adaptarse a una nueva rutina, a horarios de comidas, sueo y visitas, rodeado de un sinfn de caras nuevas, cada una de ellas con una funcin concreta que desarrollar. Un hospital moderno es la empresa ms compleja que existe. Ingresar en uno para recibir cuidados es una experiencia que no deja impasible a nadie. La medicina cientfico natural ha transformado edificios e instituciones creados para cuidar y albergar (tambin aislar) en lugares de alta complejidad y tecnologa. ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL HOSPITAL Podramos definir el hospital como: Una macrounidad operativa desde los puntos de vista social, econmico, poltico y funcional, dentro de la cual se produce una serie casi ilimitada y dispar de situaciones, interacciones, funciones y prestaciones, tendentes en su conjunto a recuperar a los individuos para la sociedad. Con ello podemos entender cmo algo que es aparentemente simple (el hospital como casa de cura) es realmente una institucin (algo ms que una casa) de una enorme complejidad. Una institucin cuyo objetivo, como nota curiosa, es la recuperacin de los individuos para la sociedad. Pero sucede que la mayora de las camas hospitalarias acostumbran a estar ocupadas por pacientes crnicos o terminales, con lo que resulto que esos pacientes estn siendo atendidos en una institucin que no es la adecuada, ya que no cuenta con esa funcin entre sus objetivos. En relacin con esa complejidad a la que nos referamos, podemos considerar, como ya apuntaran Carral y Dels (1992), que se basa fundamentalmente en tres aspectos que deberemos comentar brevemente: la pluralidad de los profesionales (a), que desarrollan una pluralidad de tareas (b), y que lo hacen en un espacio de capacidad limitada (c).

Dentro del referido marco de una intervencin psicolgicamente adecuada en los pacientes hospitalizados, que es preciso tratar de: 1. Frenar las molestias y disfunciones derivadas de la enfermedad (lo que se puede llamar rehabilitacin y/o habilitacin alternativa). 2. Evitar o retrasar complicaciones en los cuadros instaurados. 3. Mantener al paciente con la mxima autonoma, libertad e insercin en su entorno, que sean posibles. 4. Mejorar la adaptacin tanto del paciente como de su familia (que no olvidemos que tambin padece las consecuencias de la enfermedad y que, a su vez, influye muchas veces decisiva mente en la evolucin del paciente) a la situacin de enfermedad. 5. Mejorar el cumplimiento de las normas y controles de salud, tanto en sanos como en pacientes crnicos. 6. Implicar al paciente y a su familia tanto en la situacin de enfermedad como en su tratamiento. 7. Evitar la pasividad, la dependencia y el conformismo. 8. Equilibrar, en cada caso, el reparto de las cargas-beneficios consecuentes a la enfermedad entre todas aquellas persona simplicadas en esa situacin de enfermedad. 9. Mejorar al mximo la calidad de vida en todos aquellos aspectos en que ello resulte posible. IMPACTO DE LA HOSPITALIZACIN SOBRE EL PACIENTE El hecho estar hospitalizado les plantea unas dificultades que pueden resumirse en los siguientes aspectos: Son sujetos con su salud comprometida en extremo. Que reciben una atencin tecnificada al mximo. Pero cuya asistencia se presta de una forma generalmente bastante desindividualizada. En la que se les exige que repriman al mximo sus manifestaciones espontneas. Y donde se refuerzan sus conductas regresivas (que en el fondo eso es ser un buen enfermo). Se trata, por otra parte, de una situacin en la que generalmente existen dificultades para poder aplicar los aprendizajes o experiencias previos, En la cual se produce una mxima dependencia de los medios tcnicos y del personal. Y en la que se est permanentemente en situacin de peligro de poder sufrir situaciones desagradables, tanto por la propia evaluacin de la enfermedad padecida, como por los tratamientos y exploraciones a que se puede ser sometido. La propia situacin de hospitalizacin ya supone por s misma una carga de ansiedad y unos problemas importantes para todos los implicados (pacientes, familiares y personal que desempea su labor profesional), debemos considerar la situacin de enfermedad que padece el paciente, complica an ms su situacin y la hace ms dificultosa. La situacin de enfermedad implica unos cambios, descritos por Detr y Jarecki en 1974 cuando se refieren a las causas de lo que ellos llaman ansiedad situacional en la hospitalizacin. Esos pacientes se encuentran sometidos a unas condiciones particulares, de entre las que destacan: a) Un futuro personal en mayor o menor grado temible e incierto, en relacin con su bienestar, salud y/o supervivencia. b) Unos problemas materiales, econmicos, etc., derivados del internamiento.

c) Unas molestias fsicas y psquicas deriva las de la enfermedad, de las exploraciones que sta conlleva y de los tratamientos que puedan resultar potencialmente necesarios. d) La ignorancia del motivo de algunas exploraciones y de su peligrosidad, de los tratamientos que pudieran derivarse de sus resulta los, de la evolucin que probable y realmente va a seguir el cuadro, etc. e) La dependencia de su bienestar, de su sufrimiento y de su futuro, de unas personas desconocidas, con una conducta generalmente asptica e impersonal, que no muestran estar especialmente motivadas afectivamente hacia l de una forma concreta. f) La consecuente separacin familiar y de su entorno fsico habitual, etc. DIFICULTADES INDIVIDUALES HOSPITALIZACION DE LA ADAPTACIN A LA

Dificultades para poder adaptarse a la situacin de enfermedad y ms concretamente de hospitalizacin, que a su vez conllevarn aumentos de la ya citada ansiedad situacional. Aumentos de ansiedad que, indefectiblemente, irn asociados a incrementos de los niveles de sufrimiento y consecuentemente tambin a un empeoramiento de las perspectivas pronosticas del mismo cuadro orgnico. Esas dificultades de adaptacin, en cuanto a sus causas, podran ser sistematizadas, con fines expositivos, en tres grandes bloques que comentaremos brevemente: Las referidas a los hbitos personales del sujeto. Las referidas a sus estilos de vida. Las referidas a sus expectativas. Dificultades de adaptacin a la hospitalizacin referidas a los hbitos personales del paciente Podramos distinguir cuatro aspectos: A) Alimentacin La hospitalizacin supone cambios (y por con siguiente necesidad de adaptarse) en este aspecto de la vida cotidiana del paciente, tanto en lo que se refiere a horarios, cantidad y calidad, condimentacin o temperatura, como en lo que se refiere a la forma y postura fsica en que se ve obligado a comer, al tipo de servicio que se le proporciona para ello, etc. B) Sueo Aqu la necesidad de adaptarse se plantea por los cambios que experimenta el sujeto hospitalizado tanto en lo que se refiere a los horarios (muy importante por los cambios que su pone en sus ritmos circadianos),como en lo que se refiere a la comodidad fsica (dimensiones de la cama, extraar el colchn o la almohada, etc.), en lo referente (en contraste a lo que cualquier persona est acostumbrada a lo largo de toda su vida) a las interrupciones a que se le somete en el descanso por que la de compaeros de habitacin, ruidos y luces, tomas de medicacin propias o de los compaeros dentro del horario de sueo, etc.

C) Higiene personal Aqu las dificultades se derivan de la necesidad de utilizar instalaciones generalmente inhspitas e incmodas, con un espacio fsico inusual en el que faltan los elementos habituales para el sujeto. Y que, adems, se ve obligado a compartir con personas extraas. D) Alojamiento En este caso las dificultades se derivan, obviamente, de las incomodidades que generalmente implica la estrecha convivencia con personas extraas, de costumbres y gustos distintos, que la hospitalizacin impone. Pero no es raro que existan tambin problemas a la hora de ocupar tranquilamente una cama extraa, que ha sido ocupada anteriormente por personas desconocidas, como males ignorados o incluso que han fallecido en ella. DIFICULTADES DE ADAPTACIN A LA HOSPITALIZACIN DEBIDAS ALOS ESTILOS DE VIDA DEL PACIENTE A) Intimidad Las dificultades se plantean aqu ante la imposibilidad de hablar en privado de asuntos personales o nfimos y, en general, ante la de conservar la intimidad tanto ante el personal sanitario como ante los compaeros de habitacin (por ejemplo a la hora de hacer sus necesidades estando encamado, o a la hora de tenerse que mostrar desnudo para exploraciones o curas). B) Independencia Las limitaciones de la movilidad (con un con finamiento en la sala que no se reduce slo a quienes tienen que permanecer encamados), teniendo que pedir permiso para casi todo lo que en la vida habitual se hace libremente, con imposibilidad de control o de toma de decisiones, etc., implican obviamente, y cuando menos, molestias para la persona que, adems de estar enferma, se tiene que someter a todos estos cambios de su vida habitual. C) Atuendo Aunque pueda parecer poco relevante, resulta tambin molesto para el paciente el tener que permanecer constantemente, durante el tiempo que dure la hospitalizacin, con ropa de noche, generalmente manteniendo la uniformidad que impone el hospital y muchas veces con inadecuacin de tallas, de planchado, etc., de esa ropa que facilita la institucin, con desconocimiento de lo referente al anterior usuario de esa misma prenda, etc. DIFICULTADES DE ADAPTACIN A LAHOSPITALIZACIN DERIVADAS DE LAS EXPECTATIVAS DEL SUJETO A) Hacia s mismo

La expectativa del sujeto hacia s mismo como paciente implica que debe ser bueno. Y ello significa que debe ser dcil y hasta heroico si es menester. Debe obedecer ciegamente las indicaciones que se le hagan, sin rechazar en ningn caso tratamientos, dietas o manipulaciones, etc. (con independencia de lo que piense o tema de ellos). Tambin debe curarse y (por supuesto) no debe morir ni mantener relaciones sexuales. Debe abstenerse de hacer preguntas comprometidas para el personal asistencial, lo mismo que tiene la obligacin de no molestar llamando reiteradamente a los profesionales o plantendoles exigencia alguna. Debe tambin tratar con extremado tacto a ese personal (sin enjuiciar ni cuestionar su conducta). Debe controlar sus esfnteres, sus olores, etc. En cualquier caso, debe huir de ser etiquetado como enfermo problema por el personal sanitario, pues ello podra (aun que slo fuera en su mente) acarrearle el rechazo de ese personal y con ello perjuicios en su asistencia. Aquel que el personal sanitario considera como enfermo problema, por su parte, se caracteriza concretamente por mantener una excesiva dependencia del propio personal, por tratar de obtener beneficios secundarios de la enfermedad, por negar el cuadro orgnico, por su escasa colaboracin en el tratamiento, por plantear dificultades de convivencia con el personal o con los otros pacientes, o por resistirse a renunciar a su propia personalidad y a las costumbres que tena anteriormente, etc. B) Hacia la enfermera La enfermera es una figura profesional que despierta en el paciente expectativas ambivalentes. Por un lado, sabe que es una persona que no debe dejarle morir, pero que tampoco debe darle informacin ni su opinin, que no debe dejarse guiar en su actuacin por su conciencia sino por su obligacin, que tiene acceso a toda su intimidad pero que no debe divulgar la informacin. C) Hacia el mdico Esa es una figura que en el hospital, ms que en ningn otro sitio, es magnificada e idealizada. No se le debe enjuiciar ni molestar con preguntas, no debe eludir las decisiones ltimas sobre cul es la mejor atencin, tiene en su poder la capacidad de indicar o suspender un tratamiento (y con ello facilitar el dolor, el sueo, la vida o la muerte), es quien toma la decisin de dar por muerto a un enfermo o de que se siga luchando por su vida. (Kerekjarto, M. y., 1978). Con todo ello podemos comprender que en la situacin de verse hospitalizado, el paciente va a tener que poner en marcha los mecanismos de adaptacin que son habituales en l cuando se encuentra en aquella situaciones en las que se siente en peligro, indefenso e ineficaz. Sensaciones que generalmente se experimentan con poca frecuencia en el adulto, pero que s pueden haber sido experimentadas cuando fue nio. La consecuencia va a ser fcilmente la utilizacin de mecanismos que quiz resultarn tiles en la infancia pero que, de ser utilizados de idntica forma a como se hizo entonces, resultarn cuando menos impropios e ineficaces en el adulto: regresin, negacin, evasin, entrega, agresin, introversin, inculpacin y utilizacin son algunos de ellos. La madurez personal previa del sujeto podr lograr que en esa situacin, para l novedosa, se pongan en marcha mecanismos de adaptacin sanos como son la superacin, la apropiacin o la resignacin (slo cuando no cabe otra), hacia los cuales los profesionales, conocedores de sus problemas, pueden ayudarle a marchar.

EL FUNCIONAMIENTO HOSPITALARIO: UN CAMPO DE APLICACIN POSIBLE DE LA PSICOLOGA MDICA. Es un lugar de cuidados. Pero es tambin un lugar de bsqueda que deber concernir a todo el campo de la psicologa mdica. Finalmente es un Lugar que posee unas caractersticas de funcionamiento propias, diferentes de las de la medicina prctica. CARACTERSTICAS DE LA HOSPITALIZACIN A. La hospitalizacin acenta algunos rasgos de la relacin asistente-asistido. Y contribuye a desequilibrarla en detrimento del enfermo; Aumento de la desigualdad de la relacin y del sentimiento de inferioridad y de dependencia del enfermo. Aumento del aspecto tcnico de la centralizacin de los Intereses en el cuerpo y la enfermedad en detrimento de la relacin de la palabra y de la personalidad del enfermo. B. La hospitalizacin implica un funcionamiento de grupo en los asistentes. Esto Independientemente de cualquier eleccin de modalidades particulares de funcionamientos, trabajo en equipo, comunicacin vertical jerarquizada u horizontal. La relacin dual, incluso si se recrea en un dilogo privilegiado con un asistente, est por necesidad sometida a una red de relacin mucho ms basta que la modificara considerablemente; Esto Implicar: Problemas al nivel de la circulacin de la informacin que pueden ser sofocada, deformada, diluida. Problemas de relacin entre te diferentes miembros asistentes. La Aportacin mdica a las dificultades vinculadas a la hospitalizacin. A. Las posibles respuestas a los efectos traumticos de la hospitalizacin. La hospitalizacin presenta por s misma las condiciones suficientes para hacer a un efecto de estrs y de desorganizacin del control emocional del enfermo. Medidas relativamente sencillas podran atenuar fcilmente estos riesgos. A menudo dichas medidas no se siguen por ignorancia de su importancia, su carcter banal que hace desconocer su verdadero valor y alcance, La acogida, por ejemplo, constituye un momento en que el enfermo es particularmente vulnerable. Las palabras y las actitudes tomarn para l una importancia muy grande para agravarle o, al contrario calmarle. No es difcil, incluso si no se ha vivido, imaginar lo que puede ser la angustia de un enfermo que llega a las urgencias de un hospital; inquietud sobre la naturaleza de la afeccin, contacto con la familia, precipitacin en un mundo desconocido, tumulto de las urgencias, promiscuidad, por no hablar de las repercusiones de los efectos fsicos de la enfermedad (dolor, fiebre, malestares diversos); adems ser el paso continuo annimo del personal (Interno de guardia, enfermeras de urgencias, despus de la sala de hospitalizacin, camilleros, personal administrativo), el recorrido del laberinto de los pasillos de una sala a la otra, de la sala de radiologa a la sala de operaciones, la larga sucesin de exmenes complementarlos. En estas condiciones puede bastar con pequeos gestos como apretar la mano, decir el nombre, explicar la naturaleza y razones

de las diferentes gestiones para que el clima psicolgico cambie considerablemente y que la angustia vaya normalizndose. Tres grandes principios podran guiar siempre la actitud de los asistentes cualquiera que sea la naturaleza de su funcin: Personalizar la relacin, para evitar la desconocida ansiognesis. Tener presente la funcin, organizadora del asistente, siendo coherente en su actitud y explicando el sentido de lo que se realice. Permitir al enfermo tener un papel activo, que slo se conseguir sugirindote unas posibles preguntas. La explicacin de estos principios permite al asistente desempear su papel de guardin y restaurador del narcisismo amenazado de su paciente. Dicha actitud tendr tanto ms eficacia de formar parte del comportamiento habitual de los asistentes y ser tanto ms generalizada, y por consiguiente es eficaz, cuanto que el jefe de servicio la practique y explique su importancia. Pero esto nos lleva a hablar de la coherencia interna del grupo asistente. B. Las distribuciones de la relacin de grupo en el hospital Que se quiera o no, que sea deseado o temido, el funcionamiento de un servicio hospitalario implica unas relaciones de grupo. Nosotros hemos subrayado la importancia y consecuencias sobre la naturaleza y la calidad de la relacin mdicopaciente (asistente-asistido) y sobre la circulacin de la informacin. A imitacin de la familia, el grupo asistente va a funcionar como un sistema cerrado. Si la comunicacin es mala en el interior del sistema, como entre el sistema y lo que le rodea se est expuesto a muchos riesgos; una prdida de informacin perjudicial al enfermo. Por ejemplo, no es necesariamente el mdico responsable del enfermo quien recoger el mximo de informaciones sobre los elementos necesarios al establecimiento delo que hemos llamado el diagnostico global. Muy a menudo el enfermo las habr dado confusamente a diferentes miembros del grupo asistente que, por su multiplicidad hacen la funcin de la conversacin no directo y facilitan un funcionamiento en asociacin libre del paciente. Los asistentes recogen de este modo los datos suministrados por este tipo de conversacin, cuando el mdico no habr podido obtenerlos porque est demasiado ocupado en su interrogatorio metdico y tcnico y prisionero de su imagen de tcnico distante e inquietante. Si estas informaciones no son recogidas, unificadas, sern ms o menos incoherentes, carentes de inters y se perdern o no se utilizarn. Un parasitismo de la comunicacin por los conflictos entra asistentes. Por ejemplo retener la informacin es un medio fcil para todo asistente de ejercer un poder y de oponerse a otro asistente. Medio que es tanto ms fcil de utilizar en cuanto se presta fcilmente a su utilizacin bajo la forma de olvidos y de otros malogrados, que permiten al conflicto ser tratado sin quedaba ser reconocido por completo. Los pacientes puedan utilizar tambin estos conflictos para obtener "benfico" que perjudican al buen funcionamiento del servicio pero a menudo tambin perjudican a su salud. Es as como algunas personalidades intentan constantemente partir el grupo en dos:"los buenos" y "los malos". Es evidente que esta actitud se ver facilitada y sus consecuencias agravadas cuando existen disensiones no controladas en el grupo. Los papeles de bueno y de malo se perduran entonces sin perspectiva ni relativizacin y tomados al pie de la letra, pudiendo volver la atmsfera insoportable y conducir a pasos en falso ms o menos graves; trastornos de la comunicacin, como los que acabamos de examinar, que dificultan la calidad de los cuidados, reacciones agresivas o depresivas de lasque se siente atrapado en el papel de malo. La cristalizacin en un "emisario" de los conflictos

de un servicio de la agresividad y de todos los elementos mal juzgados, puede facilitar en un primer momento las relaciones entre tos otros miembros pero se revela como un meato muy peligroso. Se trata de un (nieto de pasos en fabo, como acabamos de decir, y comporta una ilusin perniciosa; la de un funcionamiento idealizado entre los miembros que evita al grupo madurar gracias a una elaboracin de los conflictos, estos, en este caso, son sistemticamente eludidos y desplazados sobre el emisario cuya presencia es entonces necesaria para el funcionamiento del servicio. Una desilusin brusca aparecer tarde o temprano, desorganizando el equipo y ser perjudicial a todos los individuos. Una prdida importante de energa, es el resultado ineluctable de esta mala comunicacin. Mucha energa deber ser gastada para recoger una informacin, que circule mal, compensar estas insuficiencias y mantener la cohesin del grupo. En la medida que la energa de manutencin de un equipo sea dbil ms la sinergia efectiva ser grande. En otras palabras, ms armonioso resultar el funcionamiento de un equipo y ms eficaz porque es disponible para sus actividades de asistencia. C. Cmo mejorar la calidad de la comunicacin del grupo asistente? Algunos principios pueden guiar su accin: Todos los miembros del grupo deben comprender el Inters de una buena comunicacin, condicin para obtener su adhesin y motivacin. Las actitudes en el seno de un grupo son contagiosas y tienen un variable ejemplar. Son susceptibles de desencadenar actitudes semejantes o contra-actitudes, tanto ms cuanto que las personas estara ms investidas; del carcter en ocasiones determinante de la actitud del jefe de servicio. Podemos as advertir que las enfermeras se comportan a menudo con los enfermos de una forma parecida a la que los mdicos adoptan para altos. La informacin debe ser valorizada si se quiere obtener. Para esto toda Informacin que viene de cualquier persona debe poder ser dicha y ser oda sin desvalorizacin ni irona. La seleccin se har en un segundo tiempo. Si no las crticas las tomarn como una suspensin de funciones y las comunicaciones ulteriores sern inhibidas o seleccionadas en funcin de lo que ser susceptible de gustar. La comunicacin, para mantenerse no se debe hacer en sentido nico. Un mnimo de informacin debe venir en reciprocidad a todos los asistentes sobre el sentido de su accin, la importancia de sus informaciones y las consecuencias que han tenido. El intercambio de informacin solo puede hacerse si cada uno de siete valorado en lo que debe decir y si la palabra de cada uno recibe la misma atencin al ser escuchada. D. La humanizacin de los hospitales pasa por la aplicacin de estos principios Quien dice humanizacin significa en efecto el deseo de tener en cuenta necesidades verdaderas de los enfermos. No son nicamente materiales, pero implica tener en cuenta unas necesidades psicolgicas y de la personalidad de los enfermos. Humanizar es reintroducir lo humano en el funcionamiento del hospital, es decir, evitar que este ltimo no sea reducido al papel de fbrica a reparar los rganos averiados. Todo lo que hemos podido decir del vnculo entre psique y soma nos muestra su importancia.

Humanizar significa permitir a cada enfermo segur viviendo como un ser humano. Teniendo en cuenta sus valores de referencia. Solicitando en la mayor medida el conjunto de sus posibilidades de funcionamiento, no solo fisiolgicas sino tambin mentales. Evitndole que se desorganice a travs de la angustia y sumergirse por sus reacciones emocionales facilitndole el acceso a la palabra y a la posibilidad de unir y de simbolizar sus afectos. Humanizar es volver conscientes a los asistentes que son depositarios de una parte del narcisismo de los pacientes, que deben desempear una funcin organizadora y a este fin desarrollar sus propias capacidades de mentalizacin. Podrn as evitar lo que no sera ni pensado, ni hecho dominante por el servicio, que no se haya actuado por error perjudicialmente. FACTORES QUE PUEDEN DETERMINAR EL ENFERMEDAD EN LA VIDA DE UNA PERSONA IMPACTO DE LA

El tipo de enfermedad (gravedad o amenaza potencial, pronstico, incapacidad, etc.). La etapa en el ciclo de vida: responsabilidades, grado de libertad, tareas concretas y logros. La amenaza potencial puede ser mayor cuando la persona se encuentra con grandes responsabilidades, en etapa de transicin, o con tareas no logradas de las etapas anteriores. El sistema de apoyo externo: este factor, comprobado en las investigaciones del rea de la epidemiologa social como un determinante clave de morbi-mortalidad, puede estar dado por la presencia y ayuda concreta de familiares, amigos, grupos de pertenencia (Iglesia, grupos sociales, recreativos, voluntariado, etc.), instituciones de salud y centros o personas con capacidad de ayuda. Los recursos personales: se refieren a un gran conjunto de elementos que abarca desde factores psicolgicos (autoestima, autoaceptacin, carcter, grado de confianza personal, integracin previa de experiencias negativas y rasgos como valenta, paciencia, honestidad, equilibrio emocional, optimismo, creatividad, serenidad entre otros), factores culturales (educacin, grado de informacin, hobbies), factores interpersonales (capacidad de establecer y mantener vnculos, capacidad de dar y recibir ayuda) y recursos espirituales (f, orientacin general de la propia vida, sentido de servicio, desapego). El significado que le da el paciente a su enfermedad: La enfermedad, que siempre acontece en un contexto de vida del individuo, interrumpe y desorganiza el ritmo habitual de la misma, lo que pone en crisis las relaciones con el cuerpo y con el mundo en que vive. Una enfermedad es una situacin que modifica y hace perder los roles familiares que definen la posicin de cada uno en el contexto social. ALGUNAS DE LAS DIFERENTES REACCIONES PSICOLGICAS FRENTE A LA ENFERMEDAD La persona que enferma vive pues en una especie de desorientacin de la propia identidad, que no siempre se resuelve fcilmente. La vivencia de la enfermedad es adems diferente en cada individuo, pues depende de muchos factores. El factor clave es el significado que le da el paciente. A esto se debe que enfermedades aparentemente

leves susciten a veces reacciones emocionales intensas o al revs. Las reacciones emocionales que se derivan dependen de este significado, lo que traduce complejos procesos psquicos. El peligro desencadena el miedo. La amenaza a la integridad fsica y social, el ambiente hospitalario, los tratamientos y en general la incertidumbre desencadena emociones de ansiedad y miedo. Si bien el miedo se asocia a un peligro externo ms claro en la conciencia, y la ansiedad a un peligro ms vago y desconocido, en el paciente ambos se confunden. Dos factores ayudan a disminuir la carga negativa de estas emociones: poder hablar de ellas, expresarlas, y recibir informacin adecuada, necesidades que aparecen de forma muy frecuente en los enfermos y que muchas veces los agentes de salud no estn preparados para afrontarlas y comprender las reacciones emotivas que presentan los pacientes. Otra forma de reaccionar es la depresin, que aparece ante la amenaza real o presunta de prdida: de funciones fsicas o psquicas, del rol social, de una parte del cuerpo. Esto y la imagen de s mismo pueden ser ejemplos de prdida de objetos de amor. Los sntomas de depresin suelen surgir cuando ya la enfermedad se ha manifestado y el paciente se da cuenta de sus consecuencias. Se encuentran con mayor frecuencia en enfermedades crnicas, invalidantes o de amenaza vital. A veces se manifiesta con un aplanamiento vital, otras con expresiones manifiestas de llanto, tendencia al aislamiento, sentimientos de culpabilidad, e incluso en casos extremos a ideas o acciones suicidas. Esto puede traducirse en que el enfermo adopta una actitud de dejarse estar, no colaborando con el equipo de salud y renunciando a luchar. El enfermo percibe una desesperanza en su capacidad de afrontar los problemas asociados a su situacin, literalmente no ve salida. Cuando la enfermedad se entiende como un elemento que obstaculiza de forma ms o menos grave los deseos y proyectos se genera frustracin y agresividad. La reaccin ms frecuente ante la frustracin es la rabia, como emocin, y la agresividad como conducta. Todo un conjunto que se moviliza para eliminar, a veces, el obstculo frustrante y otras muchas veces se moviliza contra otros objetivos o personas, al no ser capaz de enfocar su rabia en algo positivo. Otra de las formas de reaccionar frente a algo que se lee como amenaza son los llamados mecanismos de defensa. Las personas se defienden de la enfermedad, o de los problemas, de forma inconsciente con algunas conductas que evitan centrar el foco de atencin en aquellos factores que tienen la potencialidad de hacer sufrir a la persona. Los ms frecuentes mecanismos de defensa son: El ataque. Se observa incluso en personas que en condiciones generales son amables y pacientes, que se convierten en pacientes insoportables e intratables para los que les cuidan. Cuando la agresividad se proyecta en los dems, el enfermo los convierte a estos en los culpables y se asigna a si mismo un rol de vctima. Acusaciones, irritabilidad permanente, conductas de sospecha, traducen esta proyeccin de la amenaza sobre los dems. La bsqueda ansiosa de mejores mdicos o tratamientos puede tambin traducir esta agresividad, transformndose el enfermo en un agresor del sistema. De todas estas formas puede mantener alejada de su conciencia la tremenda angustia que le genera la enfermedad, a costa de una relacin muy alterada con su medio. Paradjicamente, estos enfermos tienen a veces ms posibilidades de curacin porque estn ms alejados de la

actitud de dejarse estar. Pero tiene el riesgo de generar un crculo vicioso: la agresividad del paciente genera respuestas de agresividad en profesionales expuestos a otras mltiples fuentes de tensin. La regresin. A travs de ella el paciente se comporta como una persona de una edad significativamente inferior. Esto se traduce en comportamientos como encerrarse en s mismo, rehusar ver amigos o comer, resistirse a los tratamientos, pretender ser consentido y adopta conductas infantiles. Es una forma de retroceder ante el peligro, a posiciones ms seguras o ya conocidas. Al adoptar una posicin ms infantil, el paciente renuncia a su autodeterminacin y busca figuras protectoras, omnipotentes, que se hagan cargo hasta de sus necesidades ms elementales. Queda en una postura dependiente, centrado en s mismo, su cuerpo, sus necesidades. La regresin puede representar para el enfermo ventajas secundarias. El paciente renuncia a su autonoma por no sentirse capaz de enfrentarse a las exigencias de la realidad propias de un individuo sano. La respuesta de los que lo rodean pocas veces es equilibrada y adecuada, vacilando entre una sobreproteccin y una excesiva frialdad. Negacin. Consiste en negar la realidad de un hecho doloroso, en excluir un aspecto perturbador o en ser incapaz de reconocer su verdadero significado. Es un mecanismo de defensa muy comn en personas tanto sanas como enfermas, la negacin a aceptar las cosas como son. REACCIONES PSICOLGICAS ANTE LA ENFERMEDAD No tienen por qu ser reacciones psicolgicas permanentes, porque si recobran la salud normalmente se vuelve a recuperar el estado psicolgico anterior. a. Regresin: Reaccin muy frecuente. Se refiere a una conducta infantil que no se corresponde con la edad cronolgica y se motiva por la propia enfermedad porque una persona sana con un rol activo pasa a enfermo con un rol pasivo, por el estado de dependencia y por el entorno hospitalario, porque se pierde su identidad siendo un nmero u objeto de cuidados. El sujeto se infantiliza y exhibe rasgos infantiles. Se puede dar en cualquier etapa del proceso La regresin puede ser: a.1.- Pasiva o Dependiente: al dejar el rol activo y pasar al rol pasivo, la persona deja de ser ella misma y depende de los dems. a.2.- Entorno Hospitalario: el enfermo se vuelve caprichoso y rebelde, pierde su identidad y se convierte en objeto de cuidados. Como se materializa en una persona adulta, irritabilidad, que dificulta las tareas profesionales. la alimentacin, rebeldes en los medicamentos, pueden tener miedo a quedarse solos, abandono de los hbitos higinicos, acusa al entorno de no esforzarse en su cuidado, los llama incompetentes y tienen baja tolerancia a la frustracin, son ancianos y adolescentes. En nios esta conducta es normal. b. Inculpacin: Implica mecanismos autopunitivos y se da cuando el paciente se siente culpable de su enfermedad. Se asla y se deprime. Se da sobre todo en pacientes con SIDA por su estilo de vida. c. Evasin: Se usa como medio de escapar de las dificultades de si vida. Exagera los sntomas y minimiza los efectos del tratamiento. En algunas personas evidencian o

viven su enfermedad como algo insoportable y se refugian en el alcohol y las drogas.Se consideran dos puntos: - Retraccin o estrechamiento del horizonte del enfermo implicando la ruptura de lazos con su medio social. Esa retraccin se acoge como una situacin legtima para evitar otras desagradables. A travs de la enfermedad intentan la evasin del problema y rompen con lazos familiares o sociales que le son desagradables (no se llevan bien con la familia de su marido y mandan que el mdico ponga que no aconseja visitas). - Introversin que se puede dar con la retraccin y se da cuando los intereses del enfermo estn en el mismo produciendo egocentrismo abandonando las relaciones exteriores para centrarse en si problema, se da en personalidades con un componente introvertido. d. Negacin de la Realidad: Puede ser Parcial o Total y se niega la enfermedad o se le resta importancia a la misma. Se evitan las implicaciones. Se da ante el diagnstico produciendo un obstculo para el tratamiento rpido, aparece en pacientes con cncer y trastornos coronarios y tambin aparece despus del diagnstico. Con esta reaccin se disminuyen los niveles de ansiedad del paciente. Funcin protectora. Parcial cuando el diagnstico es tuberculosis y dice que tiene catarro y total el Dx es cncer y dice que no tiene nada. e. Entrega a la enfermedad: Desde 3 dimensiones: - Masoquista: pacientes que viven la enfermedad como un castigo merecido y justo. - Ganancial: los que intentan obtener beneficios de su enfermedad buscando la liberacin de responsabilidades y exige ayuda externa. (Accidentes laborales) - Hipocondracos: enfermos que la enfermedad les genera una observacin de su organismo y proliferacin de sus temores (hipocondracos). f. Reaccin de Ansiedad: Desde el punto de vista clnico es una emocin compleja, difusa y desagradable que se expresa con sentimientos de temor, tensin, emocin y cortejo somtico. Se acerca al miedo pero se diferencian en que este es un sentimiento producido por un peligro presente o eminente y la ansiedad es la anticipacin del peligro, de causa vaga y menos comprensible. En el temor identificamos la amenaza, en la ansiedad no. La ansiedad se ha estudiado como rasgo o caracterstica de personalidad, es la disposicin interna del individuo a manifestarse o a reaccionar de una manera ansiosa independientemente de la situacin. Se producen fluctuaciones entre ansiedad estado, fluctuaciones de la ansiedad en el tiempo. La ansiedad se manifiesta por: Niveles Cognitivos: Sentimientos de aprensin, tensin emocional, miedo, dificultad para superar problemas por baja autoestima. Niveles Fisiolgicos: Actividad del SNA (aumenta tasa cardiaca, TA. Palpitaciones), sistema cardiovascular, Alteraciones en aparato Respiratorio (hiperventilacin) y Sistema Muscular. Nivel Motriz: Vienen a ser el resultado de interaccin fisiolgica como de interaccin cognitiva. Se caracteriza por temblores, tartamudeo, incluso no pronunciar palabra, pnico. En un estudio del 80, como respuesta fisiolgica en pacientes con un nivel de ansiedad se daba: - Descarga de adrenalina. - De glucosa en sangre.

- Aceleracin de pulsaciones. - Incremento amplitud y ritmo respiratorio. - Variacin rpida de T y presin arterial. - Deseo imperioso de miccin - Modificacin eventual de la cantidad de menstruacin. Las reacciones adecuadas a la ansiedad son: - Superacin de la enfermedad, serenidad, deseo de curarse y colaboracin. - Reaccin de resignacin - Reacciones de la aparicin de la enfermedad, si esta implica un replanteamiento de su vida. LAS REACCIONES PARA LA FAMILIA Los miembros de la familia del enfermo manifiestan diversas respuestas emocionales frente al problema del paciente, ya que esto suele traer sentimientos de culpa. No expresado, as como ira entre ellos. A veces estos sentimientos se comunican verbalmente e interfieren mnimamente en la asistencia del paciente. Sin embargo, es muy frecuente que tales emociones lleven a cierto tipo de inmovilizacin que hace que los miembros de la familia se nieguen a atender al paciente. En otros casos, estos mismos sentimientos estresantes inducen a la familia a comportarse agresivamente con el personal mdico. Sea cual sea la va de expresin de estos sentimientos lo cierto es que dificulta el tratamiento del paciente. Al afrontar la familia es importante que el Psiclogo establezca una relacin slida con los integrantes de sta poco a poco. REACCIONES EMOCIONALES DEL PACIENTE QUEMADO Si alguien llega a un hospital por alguna enfermedad., cualquiera que esta sea, o es llevado con urgencia por lesiones traumticas, causadas por quemaduras en diferentes partes del cuerpo, se encuentra que ha ingresado a un mundo diferente, mxime, si esta es de urgencia la cual no tuvo tiempo de elaborar ansiedades. Durante la parte inicial los quemados no solo experimentan dolor sino tambin ansiedad, y que puede a su vez producir miedo. El ciclo en que el dolor aumenta la ansiedad, y esta aumenta el dolor, puede ser insoportable. El paciente se encuentra muy trastornado, pero la ansiedad dificulta saber qu aspectos de su experiencia son los que modificaron. Por todo ello se ha comparado estas ansiedades a la neurosis traumtica, que sin duda produce un desequilibrio en la estructura del cerebro medio que causan alteraciones del sistema autnomo y que alcanzan a comprometer su rehabilitacin, que resulta crucial para su recuperacin Psicosocial. A partir de la experiencia clnica en los diferentes hospitales generales de urgencia, se ha percibido la naturaleza dramtica de la medicina y sus demandas de conocimientos, destrezas, tcnicas y, en ocasiones su mecanizacin, automatizacin y deshumanizacin; tienden a desviar la atencin del mdico de las reacciones emocionales del paciente. Numerosos estudios han demostrado que las intervenciones quirrgicas de las quemaduras, es de gran trascendencia emocional para el enfermo. Adaptarse a la experiencia de la perdida por traumatismo trmico se convierte en un proceso penoso y de cambios. Los quemados recuerdan cmo era la vida antes, al empezar a pensar sobre su nueva vida. La tensin de este cambio y el proceso de desprenderse del pasado es en realidad una forma de afliccin. Una resistencia tan real a seguir adelante indica que los

viejos comprenden la situacin mucho mejor que los jvenes. Estos se preguntarn cosas como Podr trabajar de nuevo? Me querr todava mi mujer / Mi marido? Qu aspecto tendr? En realidad, el quemado se siente feo, incluso repulsivo, hasta de huir de la compaa de otras personas, el sentimiento es de frialdad, distancia y vergenza. PATRONES DE RESPUESTA PSIQUICA A LA ENFERMEDAD ADAPTACION TERAPEUTICA En general se puede afirmar que la mayora de las personas responden a la enfermedad de forma adaptativa o teraputica; esto no quiere decir que el individuo no est ansioso, preocupado o incluso deprimido. Sin embargo, estas reacciones no interfieren negativamente con su ajuste global a la enfermedad; el paciente puede aceptar y seguir las indicaciones mdicas, modificar su modo de vida en funcin de la gravedad y recuperar su ritmo laboral, social y personal cuando la enfermedad termina, salvo que queden incapacidades residuales que exijan un definitivo reajuste. Por ello, puede afirmarse que frente al estrs, la ansiedad es una respuesta transitoria esperable y normal, siendo adems un estmulo necesario para que se verifiquen una correcta adaptacin y un adecuado afrontamiento. En este sentido McKegney y sealan que en pacientes con transplante renal o en hemodilisis las reacciones de estrs son mucho ms frecuentes que los trastornos psiquitricos especficos que requieran tratamiento. En general se afirma que los pacientes que presentan sntomas psicopatolgicos persistentes suelen ser los que tienen antecedentes familiares de alteraciones psiquitricas y desajuste social previos al comienzo de la enfermedad. Normalmente los sntomas psquicos (ansiedad y/o depresin) se hacen evidentes a los pocos das y remiten poco despus de la curacin de la enfermedad. La ansiedad suele aparecer como respuesta inmediata manifestndose los sntomas depresivos en un momento ms tardo de la evolucin del proceso. TRASTORNO DE ANSIEDAD La ansiedad se encuentra entre las alteraciones psquicas ms frecuentes presentadas por la poblacin general, encontrndose una prevalencia que oscila entre un 2,5-6,4%. Por ello es comprensible que ante la enfermedad y la hospitalizacin, estos niveles se incrementen, o que individuos que previamente no la presentaban, la experimenten en estas circunstancias. Hay pocos trabajos que estudien la ansiedad o la depresin por separado en el enfermo mdico, ya que se asocian muy a menudo. La presentacin de un trastorno de ansiedad de forma aislada en el enfermo hospitalizado no es tan frecuente como la del trastorno depresivo, hallndose cifras que oscilan entre 1,7-6,8%. Por otra parte hay padecimientos que de forma habitual se asocian a la ansiedad: por ejemplo el dolor,

infeccin, enfermedades metablicas, alteraciones electrolticas, sndromes de abstinencia (alcohol, tabaco, cafena, etc.). Pero, no obstante, es necesario recalcar la relacin existente entre la ansiedad y la enfermedad orgnica, con vistas al tratamiento. Hay ocasiones en que esta ltima puede causar directamente ansiedad (hipertiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma), y otras en que la ansiedad va a constituir una reaccin ante la enfermedad orgnica (artritis, asma, etc.). Asimismo la presencia de ansiedad o depresin va a ser determinante en el resultado del tratamiento de enfermedades tales como ulcus pptico o infarto agudo de miocardio. Sin embargo, y a pesar de lo dicho, ms que la severidad de la enfermedad somtica, el mejor predictor de la posible aparicin de un trastorno de ansiedad va a ser la existencia de una predisposicin personal a padecerlo. Discernir cundo la ansiedad es una reaccin patolgica no es fcil; para ello debe valorarse fundamentalmente el que la respuesta sea inadecuada al estmulo que la ha provocado tanto en intensidad como en duracin, en relacin a diversos aspectos: Fsico. Con la aparicin de sntomas vegetativos: anorexia, diarrea, nuseas, vmitos, taquicardia, palpitaciones, disnea, vrtigo, cefalea, tensin muscular, etc. Cognitivo. Facilitando la aparicin de pensamientos de carcter obsesivo, etc. Afectivo. Asocindose sntomas tales como decaimiento, apata, etc. Conductual. Siendo frecuente actitudes de hipervigilancia o hipocondracas. TRASTORNO ADAPTATIVO El Trastorno adaptativo es de los ms frecuentes (22.2%) entre los diagnsticos psiquitricos que realiza el psiquiatra en su actividad de interconsulta hospitalaria. Se considera que la respuesta adaptativa del individuo ante un estrs psicosocial identificable es anormal, cuando los sntomas son excesivos respecto a su duracin o intensidad comparndolos con la reaccin normal esperable frente a un determinado estrs, o bien cuando suponga una incapacidad inexplicable en la actividad laboral y social del sujeto. Este cuadro debe presentarse durante los tres meses siguientes a la aparicin del agente estresante y no debe tener una duracin mayor de seis meses. La alteracin deber remitir cuando cese el estrs o, si ste persiste, cuando se consiga un nuevo nivel de adaptacin. El trastorno adaptativo puede presentarse con nimo ansioso, deprimido o mixto, presentando sntomas de ambos tipos. Se ha afirmado que es difcil establecer una clara distincin entre trastorno adaptativo y trastornos afectivos mayores. Sin embargo Snyder y col., consideran factible esta diferenciacin sealando los siguientes puntos: el trastorno adaptativo no aparecera al comienzo de la enfermedad (como sera ms frecuente en los trastornos afectivos), sino ms bien a lo largo de la evolucin de sta. En el momento en que surgen complicaciones, coincidiendo con el comienzo de la cronicidad, o cuando parezca imposible una curacin rpida. En cuanto a los motivos por los que es pedida la intervencin del psiquiatra, el coping o afrontamiento de la enfermedad es la razn ms frecuente en los pacientes que sern posteriormente diagnosticados de trastorno adaptativo (66.9% frente a un 39% en pacientes con trastornos afectivos). El cncer y la diabetes mellitus, son las enfermedades mdicas que ms frecuentemente se asocian con ambos trastornos psiquitricos. Por otro lado no parecen existir respuestas emocionales especficas frente a ninguna enfermedad fsica concreta. Sin embargo, s se ha estudiado la enfermedad crnica como una entidad en la que, cualesquiera que sean la localizacin o sintomatologa de la patologa que la producen, existen rasgos comunes. Las razones pueden ser mltiples. La enfermedad crnica tiene un profundo efecto sobre la autoimagen y las expectativas del paciente en todos los rdenes (social, laboral,

familiar, personal), pudiendo aparecer complicaciones e incapacidades en cualquiera de ellos, con lo que se ira reduciendo poco a poco la calidad de vida del paciente. Todos estos factores (en relacin con la intensidad y duracin del estrs) pueden conducir a un empeoramiento de la capacidad de afrontamiento de la enfermedad. Ejemplos de ello seran el cncer, quemaduras extensas, amputaciones traumticas, enfermedad cardaca isqumica (con todas las restricciones que implica su tratamiento en cuanto a hbitos sociales: alcohol, dieta, tabaco, ejercicio, condiciones de trabajo) y la insuficiencia renal crnica que exige para su control hemodilisis o dilisis peritoneal, con todas las implicaciones que conllevara, tanto para el enfermo como para su familia (la obligacin inexcusable de acudir al hospital varias veces por semana durante varias horas, limitaciones dietticas, etc.) Sin embargo, se ha afirmado que la diabetes mellitus insulinodependiente es, en el aspecto emocional, la ms traumtica de las enfermedades crnicas. TRASTORNO AFECTIVO Los trastornos afectivos en los enfermos somticos hospitalizados se presentan habitualmente como cuadros depresivos (9.9%) (30), con un posible componente ansioso, y muy raramente como cuadros maniacos. Es importante no olvidar la alta prevalencia de cuadros depresivos en enfermos con demencia (30%), as como los cuadros llamados pseudodemenciales (cuadros depresivos en personas mayores, que son valorados como procesos demenciales). Un sndrome depresivo mayor se caracteriza por: estado de nimo deprimido, prdida de inters por el placer, variacin de peso, alteraciones del sueo, agitacin o enlentecimiento psicomotor, sentimientos de inutilidad y/o de culpa, fatiga, disminucin de la energa y/o de la capacidad de concentracin, ideas de muerte. Algunos de estos sntomas (y obligadamente los dos primeros), deben persistir al menos dos semanas para realizar el diagnstico. Como sealan McKegney y col., el advenimiento del DSM-IV supuso que la mayora de las depresiones descritas en los enfermos somticos pasaron a ser consideradas trastornos adaptativos. Indudablemente los sntomas depresivos de estos pacientes son diferentes de los que se dan en los enfermos psiquitricos, como tambin es distinta la respuesta a los antidepresivos en ambos grupos de enfermos. Establecer el diagnstico de depresin en enfermos somticos puede ser difcil, dado que en ste aparecen sntomas fsicos (fatiga, falta de energa, insomnio, agitacin, etc.), que tambin se presentan en el curso de las enfermedades mdicas. Por todo ello los sntomas depresivos en pacientes con enfermedades somticas deben ser debidamente identificados como sentimientos de fracaso, castigo, insatisfaccin, llanto, dificultad a la hora de tomar decisiones, incapacidad para obtener placer, prdida de inters por el entorno e ideacin suicida; en resumen, es necesario dar mayor importancia a los sntomas psquicos que a los fsicos, los cuales pueden ser engaosos a la hora de valorar a un enfermo con importantes alteraciones somticas. Mayou y col. han sealado que en los pacientes con trastornos afectivos asociados con una enfermedad mdica es menos frecuente que sta mejore, en comparacin con otra poblacin control sin comorbilidad afectiva, y adems, dichos pacientes tras ser dados de alta precisan reingresar ms a menudo.

PSICOSIS BREVES Pueden ser de tres tipos: Reacciones psicticas con ideacin paranoide, cuyo contenido suele estar en relacin con el personal sanitario que cuida del paciente. Cuadros de delirium o confusionales, caracterizados por disminucin del nivel de conciencia junto con alteraciones emocionales, de la orientacin, del ciclo sueo-vigilia, alteraciones psicomotoras (que pueden cursar con altos niveles de agitacin), y alteraciones de las facultades cognitivas (que pueden afectar la memoria, atencin, o percepcin). Todas estas caractersticas aparecen con un ritmo fluctuante. Pueden aparecer tambin las llamadas psicosis txicas, que son cuadros psicticos inducidos por drogas (cocana, anfetaminas, etc.). NEGACION Se refiere a la minimizacin extrema de la evidencia de la enfermedad o de sus implicaciones. Esta respuesta es frecuente en cuadros agudos, en pacientes con enfermedades malignas (sobre todo en los primeros momentos del diagnstico, cuando los sntomas de la enfermedad an no han hecho su aparicin de forma ostensible), y en enfermedades crnicas, que pueden ir agotando los recursos de afrontamiento del individuo (enfermos en dilisis, asmticos, diabticos, etc.). En todos estos casos, las restricciones que poco a poco va imponiendo la enfermedad, limitan cada vez ms la calidad de vida del sujeto. En general, ste tipo de respuesta obstaculiza el afrontamiento de la enfermedad, aunque en algunas ocasiones puede tener una funcin adaptativa al proteger al paciente de una posible reaccin depresiva o de sentimientos de incapacidad. Sin embargo, en otros casos la distorsin de la realidad es tal que interfiere con el cumplimiento del tratamiento o "compliance". Ante una respuesta de negacin debe tenerse en cuenta: el contenido de lo que es negado, quin lo niega, y la situacin en la que se produce ya que en determinados casos no tiene porqu tener consecuencias ms desfavorables que una actitud de lucha, con la que el sujeto tampoco podra modificar nada. Por ello se ha hablado de una conducta de "supresin de la informacin" en torno a la enfermedad ms que una actitud de negacin de sta propiamente dicha. TRATAMIENTO: MANEJO TERAPUTICO En cualquier trabajo acerca de los problemas psquicos en pacientes mdicos, se seala claramente la necesidad de un tratamiento integral como parte del manejo teraputico del paciente. De todos los tratamientos que un psiquiatra puede prescribir se ha de prestar una especial atencin al uso de psicofrmacos dado que podran complicar la evolucin de la enfermedad somtica del paciente. Psicoterapia de apoyo El aspecto fundamental de todo cuidado psicolgico es la calidad de la relacin mdicopaciente. La mayor parte de las veces se traducir en una psicoterapia de apoyo, que podr acompaarse de otros mtodos teraputicos. Spiegel y col. encontraron una mayor supervivencia en un grupo de mujeres con cncer de mama a las que se les realiz este

tipo de psicoterapia en comparacin con un grupo control en el que no se realiz. En general, este apoyo psicoteraputico tendra que realizarlo el mdico que trata al enfermo. Todo mdico debera estar preparado para establecer una relacin emptica con su paciente y poderle explicar, tranquilizar y aconsejar de forma apropiada. El psiquiatra slo debera ser consultado en casos de alteraciones psiquitricas graves, ante un diagnstico incierto, ante problemas especiales de manejo y en pacientes con historia psiquitrica previa. A nuestro entender, todo mdico debera saber orientar al paciente en los aspectos relativos al proceso de afrontamiento de su enfermedad siendo fundamental el informarle de forma adecuada y suficiente, en torno al padecimiento (incluyendo tratamiento y pronstico probables) sin ofrecer jams argumentos falsos. Esto es especialmente importante en el caso de ciertas enfermedades infecto-contagiosas (en la actualidad fundamentalmente el SIDA o la positividad HIV) donde los aspectos de manejo del paciente deben incluir no solo los teraputicos sino tambin los de prevencin del contagio y propagacin de la enfermedad. Algunos mdicos desean proteger a sus pacientes del trauma que puede provocarles el comunicarles el diagnstico de una enfermedad grave. Siempre existe la duda de si el paciente desea o no ser informado sobre el diagnstico y pronstico de un padecimiento maligno. En general todos los pacientes desean hablar sobre su enfermedad, tratamiento, posibles complicaciones, as como de los cambios que sta ha supuesto o va a suponer respecto a su vida. En resumen, quiere saber la verdad aunque sta tenga implicaciones desalentadoras. Brewin puntualiza que la comunicacin del diagnstico debera ser objeto de un seguimiento continuo. Nosotros pensamos que el dilogo entre el mdico y el enfermo debe ser ininterrumpido y abierto durante toda la convalecencia de ste. Si el enfermo presenta una actitud de negacin, hay que valorar el porqu de su aparicin, as como las condiciones y la situacin que podran favorecerla, sin olvidar nunca que en ciertas circunstancias podra tener un carcter adaptativo. El empleo adecuado de eufemismos, permitirn en ciertos casos una comunicacin gradual de todas las implicaciones que conlleva la enfermedad; su buen o mal uso depender tanto del conocimiento por parte del mdico de la personalidad del paciente, como de la experiencia clnica y profesional en el manejo de estos problemas. Es importante tambin sealar la importancia de la comunicacin entre los distintos miembros de los equipos de profesionales implicados en la atencin de un determinado paciente, dada la supra especializacin a la que tiende la medicina actual. No conviene que el enfermo reciba una informacin distinta y parcial sobre su enfermedad segn sea informado por un especialista de una u otra rea de la medicina. Sera importante organizar sesiones conjuntas multidisciplinarias donde se discutiera el manejo conjunto del enfermo por parte de todo el equipo teraputico que se ocupa de l. Consejo Por otra parte, es importante tambin no olvidar el consejo como parte fundamental del tratamiento, sobre todo si la enfermedad es crnica o maligna. El consejo va encaminado habitualmente a aportar informacin especfica al paciente en los aspectos concernientes a su enfermedad (caractersticas del padecimiento, sntomas, consecuencias que en su vida habitual puede reportarle a l y a sus familiares, actitud a tomar, pautas a seguir, etc.). El mdico puede adems adoptar una actitud directiva en su relacin con el enfermo, siendo importante tambin el ofrecerle la ayuda necesaria para que pueda expresar sus miedos, sentimientos de culpa, etc., as como el soporte y apoyo emocional necesarios.

Terapia Cognoscitiva y Comportamental La terapia cognitiva intenta ayudar al paciente a reestructurar sus esquemas cognitivos mediante el aprendizaje de otros nuevos que permitan un mejor afrontamiento de la enfermedad. Esta tcnica se emplea por ejemplo en los trastornos de la conducta alimentaria, cuadros depresivos, etc. Los tratamientos conductuales pretenden el aprendizaje de nuevas conductas y hbitos, basndose en el refuerzo positivo, negativo, y en la extincin. Su fundamento es el condicionamiento clsico (en el que un estmulo puede inducir una respuesta aunque no est previamente asociada a ella) y el condicionamiento operante o instrumental (cuando el organismo aprende que las conductas estn asociadas con acontecimientos positivos o negativos). Emplean tcnicas como el modelamiento, desensibilizacin progresiva, autocontrol, relajacin, ensayo, etc. Apoyo Social Como hemos repetido a lo largo de este captulo, todo enfermo necesita ser apoyado, reafirmado y reasegurado. Weissman identific los siguientes puntos potenciales de presin donde pueden surgir dificultades y en los que por tanto hay que incidir a la hora de planificar el apoyo que debe recibir un determinado enfermo en unas circunstancias concretas: Salud y bienestar Responsabilidad familiar Roles maritales y sexuales Puesto de trabajo; economa Expectativas y aprobacin del grupo social al que se pertenece Exigencias religiosas y culturales Autoimagen Aspectos existenciales El apoyo social consiste en ayudar al paciente colaborando con l a seguir adelante sin la ayuda profesional, permitindole desprenderse de su rol de enfermo ante s mismo y ante los dems. Apoyo Religioso La dimensin religiosa o espiritual del hombre es incuestionable, y por ello debe ser considerada como un aspecto importante entre todos los que han de abordarse cuando se plantea el cuidado fsico, psquico y moral del paciente. Las creencias religiosas del individuo, le permiten descubrir un sentido al proceso del enfermar y de su posible desenlace con lo que aumenta su tolerancia a la frustracin y al sufrimiento, y tambin puede disminuir la angustia ante la muerte, fenmenos todos ellos que favorecen un afrontamiento ms eficaz y positivo. La ansiedad, la ira y la tristeza-depresin son reacciones emocionales bsicas que se caracterizan por una experiencia afectiva desagradable o negativa y alta activacin fisiolgica. Son las tres emociones ms estudiadas hoy en da y se les conoce como "emociones negativas". Estas reacciones son experimentadas por todos los seres humanos en mltiples situaciones, son bastante independientes de la cultura, preparan al individuo para dar una respuesta adecuada a las demandas de la situacin, etc. Por todo ello, se consideran adaptativas para el individuo.

Sin embargo, en ocasiones encontramos que algunas de estas reacciones pueden ser patolgicas en algunos individuos, en algunas situaciones, debido a un desajuste en la frecuencia, intensidad, adecuacin al contexto, etc. Cuando tal desajuste acontece y se mantiene un cierto tiempo, puede sobrevenir tambin un trastorno de la salud, tanto de la salud mental (trastorno de ansiedad, depresin mayor, etc.) como de la salud fsica. Estamos preparados para desarrollar reacciones emocionales intensas, e incluso para repetirlas cuando sea necesario, sin que ello suponga un problema, pero a medio plazo, se pueden agotar nuestros recursos (por ejemplo, agotamiento por estrs), o alterarse algunas funciones asociadas a las reacciones emocionales, o en definitiva surgir algn problema asociado a las emociones. Para el desarrollo de un desorden de tipo emocional, de tipo psicofisiolgico, psicosomtico, somatomorfo, o un problema de salud fsica que se ve afectado por un factor psicolgico, probablemente existen varias vas. En primer lugar, las reacciones de ansiedad, de tristeza-depresin y de ira que alcanzan niveles demasiado intensos, o frecuentes, cuando se mantienen en el tiempo, tienden a producir cambios en la conducta, de manera que se olvidan los hbitos saludables (ejercicio fsico, etc.) y se desarrollan conductas adictivas (tabaquismo, dependencia de tranquilizantes, abuso de alcohol, etc.), o que ponen en peligro nuestra salud. Por ejemplo, existe relacin positiva entre ansiedad y consumo de tabaco, as como entre tabaquismo y cncer. En segundo lugar, estas reacciones emocionales mantienen niveles de activacin fisiolgica intensos, que si se cronifican pueden asociarse a disfunciones (como arritmias, aumento crnico de la presin arterial, dispepsias, dermatitis, dolor muscular, etc.) y deteriorar nuestra salud. As, los pacientes con arritmias, hipertensin esencial, cefaleas crnicas, o diferentes tipos de dermatitis, presentan niveles ms altos de ansiedad, ira y activacin fisiolgica que la poblacin general. En tercer lugar, esta alta activacin fisiolgica puede estar asociada a un cierto grado de inmunodepresin, lo que nos vuelve ms vulnerables al desarrollo de enfermedades infecciosas (como la gripe, herpes, etc.) o de tipo inmunolgico. Los cuidadores de enfermos de Alzheimer es ms probable que reaccionen a la vacuna antigripal desarrollando la gripe. En cuarto lugar, la supresin o control de estas emociones puede acarrear altos niveles de activacin fisiolgica y un cierto grado de inmunosupresin. Por ejemplo, un paciente oncolgico puede reaccionar con un embotamiento emocional, caracterizado por un afrontamiento represivo de sus emociones, mostrando unos niveles especialmente bajos de ansiedad, o de ira, a nivel cognitivo-subjetivo, cundo a nivel fisiolgico puede estar muy activado, con respuestas muy intensas a nivel autonmico, endocrino, etc., que pueden alterar la respuesta inmune. El asma bronquial es un trastorno obstructivo de las vas respiratorias, caracterizado por la limitacin de flujo, la reversibilidad espontnea o teraputica, completa o parcial, de esta limitacin de flujo, y la hiperreactividad bronquial, entendindose por tal un aumento de la respuesta broncoconstrictora a una serie de estmulos. Existen dos caminos principales por los que la ansiedad puede afectar al asma, el primero de ellos es a travs de la hiperventilacin, o respiracin agitada, y est muy relacionado con aquellas respuestas que acompaan a todo estado emocional intenso, como llorar, rer, etc. El segundo camino responsable es la respuesta broncoconstrictora, que se incrementa a travs de los cambios del sistema nervioso autnomo que se dan en toda reaccin emocional. Adems, debido a la intermitencia de la enfermedad y la multitud de estmulos que pueden provocar una crisis, se favorece una gran actividad cognitiva por parte del asmtico, el cual est muy pendiente de los estmulos de su entorno, generando multitud de creencias y expectativas en cuanto a la aparicin de las crisis, esto hace que se genere en el sujeto una ansiedad de carcter crnico con la consiguiente activacin fisiolgica, que puede aumentar los sntomas

asmticos e incluso provocar una crisis asmtica. Las respuestas fisiolgicas automticas se pueden condicionar. Todos recordamos los experimentos clsicos con perros de Pavlov, en los que se asociaba una respuesta fisiolgica gstrica a algunos estmulos del ambiente, y al cabo de unos cuantos ensayos de asociacin, el estmulo adquira la propiedad de facilitar esas respuestas fisiolgicas automticas de tipo gstrico. En humanos, la capacidad cognitiva de representacin de la realidad, nos lleva a anticipar con mucho tiempo lo que puede suceder en una determinada situacin, especialmente si el resultado esperado es muy aversivo. Los modelos cognitivos de la emocin hoy nos explican que las personas que desarrollan una fuerte reactividad fisiolgica (por ejemplo, taquicardia, dolor relacionado con tensin muscular, sntomas de mareo relacionado con ansiedad, etc.) cometen algunos tipos de "errores" o sesgos cognitivos. Los dos ms importantes son el sesgo atencional y el sesgo interpretativo. El primero consiste en prestar excesiva atencin a las respuestas fisiolgicas emocionales, de manera que se incrementa su frecuencia y su intensidad. El segundo tiene que ver con una interpretacin deformada y exagerada de las consecuencias negativas que dicha respuesta puede tener para el individuo. As, por ejemplo, todos podemos ruborizarnos, pero las personas que sufren un problema con esta respuesta fisiolgica emocional, cometen ambos tipos de sesgos con una altsima frecuencia, lo que favorece un aprendizaje de estas personas, una especializacin para ponerse rpida e intensamente rojos. Seguramente hay factores biolgicos que predisponen ms a unos individuos que a otros a dar una mayor tasa de respuesta fisiolgica. Seguramente, cada individuo est especializado en mayor o menor medida en alguna respuesta fisiolgica, que es la que predomina cuando se pone nervioso. Pero estos mecanismos de condicionamiento clsico, as como estos procesos cognitivos descritos van a "ayudar" a estas personas a desarrollar mejor una fuerte reactividad fisiolgica, que seguramente les molesta. Existen abundantes pruebas de laboratorio sobre la existencia de estos mecanismos que explicaran el desarrollo de estas disfunciones psicofisiolgicas aqu tratadas. Otro dato que apoya este modelo es la reversibilidad de la disfuncin cundo se suministra tratamiento psicolgico al paciente. El tratamiento psicolgico consiste en explicar al paciente estos mecanismos de desarrollo y mantenimiento del desorden, para despus entrenarle en tcnicas cognitivas para la reduccin de los sesgos atencional e interpretativo, as como en tcnicas de relajacin, para disminuir la activacin fisiolgica, y por ltimo, en tcnicas conductuales para un mejor manejo de su disfuncin o desorden. La ansiedad, adems de alterar el funcionamiento pulmonar del paciente, puede afectar a los juicios mdicos, a la repuesta al tratamiento, a la conducta del paciente, en resumen, a la evolucin de la enfermedad. Pero no debemos olvidar que, a su vez, las personas que tienen un problema de salud lgicamente se preocupan, le dan muchas vueltas a su problema, a veces lo valoran de manera muy amenazante, e incluso catastrofista, le dedican mucha atencin, etc. Todo ello va a provocar una respuesta emocional de alerta, que es la ansiedad. De manera que nos encontramos con un modelo en espiral, en el que la activacin emocional puede alterar la disfuncin fisiolgica, y a su vez, la disfuncin o enfermedad fsica puede producir ms ansiedad. Niveles altos de ansiedad pueden interactuar con las caractersticas individuales en la forma de reaccionar con ira, irritabilidad, enfado, o enojo, de manera que es ms probable encontrar altos niveles de ira en muchos individuos que presentan altas puntuaciones en las pruebas psicolgicas que miden ansiedad. Y si a la larga no se resuelve un determinado problema que preocupa mucho a un individuo, suele aparecer una nueva reaccin emocional que es la tristeza, el estado de nimo bajo o deprimido, que puede ir incrementndose con el paso del tiempo y la ausencia de esperanza de resolucin del problema.

Los pacientes asmticos presentan niveles muy altos de ansiedad, ira y tristezadepresin. Sus puntuaciones en las pruebas psicolgicas que miden estas reacciones emocionales son significativamente ms altas que en las personas sin problemas de salud. Y, como hemos explicado, ello no ayuda nada al manejo y control de esta enfermedad. Por el contrario, el entrenamiento en las tcnicas psicolgicas, de tipo cognitivo-conductual, para reducir la ansiedad y en general manejar mejor las emociones negativas, dirigidas por un especialista, pueden ser muy tiles para reducir tambin la sintomatologa asmtica y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Rev. Cubana Medicina 2003;42(6), Dr. Ricardo Gonzlez Menndez, profesor titular, consultante y Principal de la Facultad Mdico Universitaria Calixto Garca-La Habana. Encontrado en : LOPEZ IBOR, Juan Jos. Lecciones de Psicologa mdica. Editorial Masson. Disponible en: http://books.google.com.pe/books?id=jLlMrNkSlAgC&pg=PA520&lpg=PA520&dq=e nfermo+problema+REACCION&source=web&ots=2kRJNf1kGS&sig=UnyRzXCFR82 Z2BsSye-ylYb-wJQ&hl=es&sa=X&oi=book_result&resnum=2&ct=result#PPA520,M1 Boletn 2 de la Sociedad Andaluza de Medicina Psicosomtica (SAMP). Disponible en: http://perso.wanadoo.es/samp0/bol2.html Atencin hospitalaria. Disponible en: http://www.espacioblog.com/educador_13/post/2007/01/01/medicina-actual Barton, Russel, psiquiatra britnico. La neurosis institucional. Editorial Paz Montalvo. Madrid, 1974, pgina 17. Rev. md. Chile v.129 n.6 Santiago jun. 2001. Caractersticas de la hospitalizacin reumatolgica en un hospital de nivel terciario. Disponible en: Gua de hospitalizacin. Encontrado en: http://www.pfizer.es/salud/salud_sociedad/sanidad_sociedad/guia_hospitalizacion.html >La hospitalizacin no debe ser sinonimo de temor. Encontrado en: http://www.mexicotop.com/article/Hospitalizaci%C3%B3n Psicologa Mdica: Ridrurejo A. Medicina Len J.L.Rubio Snchez. 1996. Lecciones de Psicologa Mdica. Juan Jos Lpez Ibar,Toms Ortiz Alonso; Mara Ins Lpez. Ibar Alcocer 199. Disponible en: http://www.ilustrados.com/publicaciones/EpypAApAyukWMoifWN.php

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