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Tumores, malignos ou benignos, podem ser mais rgidos que o tecido sadio em torno deles. Com base nessa diferena de rigidez foi proposta, no incio da dcada de 1990, uma nova modalidade de imagem mdica: a elastograa por ultra-som, tcnica no invasiva e sem risco para o paciente. A elastograa pode ser considerada mais uma ferramenta no auxlio ao diagnstico mdico, principalmente em situaes em que os exames manuais, como a palpao de mamas ou o toque da prstata, cam muito dicultados seno impossveis em funo de a leso ser muito pequena ou estar em regies profundas do corpo. Nestas quase duas dcadas de vida, vrios experimentos, inclusive no Brasil, demonstraram e ampliaram o potencial clnico da nova tcnica, que poderia tambm ser empregada no diagnstico de complicaes do fgado em pacientes com cirrose, bem como na obteno de imagens vasculares.

Elasto

Tho Zeferino Pavan Lucio Pereira Neves Antonio Adilton Oliveira Carneiro Grupo de Inovao em Instrumentao Mdica e Ultra-som, Departamento de Fsica e Matemtica, Faculdade de Filosoa, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo

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por graa
uma

ultra-som
nova modalidade de imagem
O ser humano tem a capacidade de perceber sons com freqncias entre cerca de 20 hertz e 20 mil hertz (cada hertz, grandeza fsica cujo smbolo Hz, equivale a uma vibrao por segundo). O ultra-som uma onda sonora com freqncia superior ao limite da audio humana. Nos exames por ultra-sonografia, por exemplo, so usadas normalmente ondas com freqncias entre 1 MHz e 15 MHz (cada megahertz, MHz, corresponde a 1 milho de hertz), formadas por um tipo de material capaz de transformar energia eltrica em mecnica e vice-versa. Esse material arranjado na superfcie frontal do transdutor (dispositivo do equipamento de ultra-som que o mdico coloca em contato com a pele do pa ciente na ultra-sonografia).
spl/latiNstoCK

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Figura 1. Esquema simplificado da formao da imagem por ultra-som. No detalhe, imagem real de um feto

As ondas de ultra-som so emitidas para o interior do corpo do paciente e, quando encontram uma interface entre duas estruturas diferentes, parte delas refletida, fenmeno conhecido como eco. A formao desse eco segue o mesmo princpio daquele que ouvimos ao gritar, por exemplo, no interior de uma caverna. Nesse caso, o eco corresponde ao som refletido nas paredes da caverna. No caso de um aparelho de ultra-som, o eco que retorna das diferentes estruturas internas do tecido convertido em sinal eltrico pelo transdutor e transferido para um computador, onde ele processado e transformado em imagem. A modalidade de imagem mais conhecida a chamada modo B (B de brilho). Nessa modalidade, a amplitude do eco diretamente transformada em tons de cinza. Quanto maior a amplitude, mais prxima ao branco fica a imagem; quanto menor, mais prxima ao preto. Na figura 1, pode-se observar a imagem, em modo B, de um feto.

liza radiaes ionizantes (no caso, aquelas que podem danificar o material gentico das clulas). A aplicao mdica do ultra-som comeou em terapias e s depois chegou ao diagnstico. Na dcada de 1920, seu poder de aquecer e destruir clulas j era utilizado contra leses de pele em animais (hoje, uma das reas de pesquisa em ultra-som que recebem mais recursos no mundo a de tratamento ablativo de certas leses tumorais, no qual ondas de ultra-som de alta intensidade so focalizadas para romper clulas anormais). Desde ento, nestas oito dcadas, vrias modalidades de imagens foram desenvolvidas, sendo que uma delas, baseada na variao de dureza dos diferentes tecidos, denominada elastografia e est sendo implementada nos equipamentos de ultra-som.

figuras Cedidas pelos autores

Menos bipsias
As caractersticas mecnicas dos tecidos moles dependem de sua constituio molecular, bem como da condio de sua vizinhana. Mudanas nessas caractersticas esto, geralmente, relacionadas com algum tipo de patologia. Por exemplo, tumor mamrio benigno (fibroadenoma) mais rgido que o tecido saudvel, mas menos rgido que um do tipo maligno (carcinoma).

Variaes de dureza
A obteno de imagem por ultra-som um mtodo eficiente e no invasivo para o diagnstico mdico. Diferentemente de tcnicas como a radiografia e a tomografia computadorizada, essa tcnica no uti30 CinCia Hoje vol . 42 n 251

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Usualmente, os mdicos apalpam esses tecidos para obter informaes sobre suas propriedades mecnicas. Dois exemplos amplamente conhecidos so: i) o exame de toque para identificar leses na prstata; e ii) o mtodo de palpao das mamas, que visa identificar leses no interior delas. Entretanto, em muitos casos, apesar da diferena de dureza entre a leso e o tecido normal circundante, o pequeno tamanho da leso e/ou sua localizao em regies muito profundas do corpo tornam sua deteco e avaliao pelo exame manual difcil, seno impossvel. Por isso, para se obter uma avaliao mais precisa nesse tipo de exame, esto em desenvolvimento mtodos que visam obter informao sobre as propriedades mecnicas do tecido. Em 1991, o pesquisador Jonathan Ophir, da Universidade do Texas (Estados Unidos), props uma modalidade de imagem por ultra-som para avaliar a rigidez dos tecidos moles, mais tarde denominada elastografia. Segundo Ophir, o principal objetivo dessa nova tcnica encontrar a diferena das propriedades mecnicas entre os tumores de mama benignos e malignos e assim minimizar a realizao de bipsias desnecessrias.

Para entender melhor esse tipo de comportamento, vamos considerar um pequeno sistema de trs molas para representar o tecido humano (figura 2). Essas trs molas so presas em seqncia, sendo o tecido mais rgido representado pela mola central, que tem uma constante elstica maior que as demais. Pode-se imaginar a mola central como a leso no interior do tecido, e o tecido circundante sadio como as outras duas, menos rgidas. Quando uma fora externa aplicada nesse conjunto, como acontece no exame de elastografia, as molas das extremidades sofrem uma deformao maior que a central.

deforMaes diferentes
Com esse procedimento, ou seja, o de se aplicar uma fora externa ao meio que se quer avaliar, um perfil de deformao pode ser obtido. No caso das molas, a deformao sofrida pela mola central menor que a sofrida pelas molas adjacentes. Esse perfil de deformao evidentemente dependente da fora aplicada. Quanto maior for a fora aplicada, maior ser a deformao das molas. O mdulo elstico da mola a razo entre a fora (ou tenso) aplicada nela e a deformao sofrida por ela. Na figura 2, L o comprimento inicial do objeto em que foi aplicada a fora, e L, o encurtamento sofrido pelo material. Assim, ao se aplicar

rigidez do tecido
A maior parte das bipsias indica que leses de mama suspeitas so benignas. Dessa forma, um mtodo rpido e no invasivo, como o exame de ultra-som, que identifique a natureza da leso ser de grande utilidade. Estudos recentes mostram que a elastografia apresenta resultados complementares aos da ultra-sonografia convencional para diferenciar essas leses. Essa tcnica tambm capaz de diferenciar, com base na diferena de rigidez, vrios tipos de tecido entre estruturas anatmicas normais. A elastografia uma tcnica de imagem que representa a medida da taxa de deformao interna dos tecidos, quando estes so submetidos a uma tenso mecnica (ou seja, a uma fora). Se algum tecido tiver rigidez diferente dos demais, ento sua deformao pode ser maior ou menor que o restante do meio em que est inserido. Se o tecido estudado for mais rgido (maior mdulo elstico), a deformao ser menor. Caso seja menos rgido (menor mdulo elstico), a deformao ser maior.
Figura 2. Esquema de trs molas conectadas antes e aps a aplicao de uma fora sobre elas. A mola central, que tem constante elstica muito maior que a das demais, representa um tecido mais rgido e praticamente no deforma com a aplicao da fora

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uma fora conhecida e medindo-se as deformaes, possvel construir um perfil do mdulo elstico (perfil da rigidez) em uma dimenso. Para trazer essa idia para mais perto da realidade, considere as imagens da figura 3. Elas representam um conjunto de espumas, e entre elas foi inserida uma rolha, que mais rgida que as espumas. A imagem da esquerda representa o sistema antes de ser aplicada uma fora sobre ele, enquanto a da direita, esse mesmo sistema sendo comprimido. Nesta ltima situao, observa-se que, enquanto as espumas sofrem uma visvel deformao, a rolha no tem sua forma alterada.

A rolha pode ser associada mola central da figura 2, e as espumas s molas adjacentes. Nesse caso, as espumas podem ser tambm interpretadas como um tecido mole saudvel, e a rolha, como um tumor, cujo tecido mais rgido que o circundante. Usando esse princpio, possvel gerar, a partir dos ecos de ultra-som, a imagem elastogrfica, tambm denominada elastograma.

obteno do elastograMa
O elastograma um mapa de deformao das estruturas internas do tecido. Para a obteno dos elastogramas no exame de ultra-sonografia, o examinador deve pressionar levemente o transdutor contra o corpo do paciente, para que a deformao aplicada seja menor que 5% do tamanho total do tecido. Por exemplo, para uma regio de 30 mm de profundidade no tecido, o deslocamento do transdutor na compresso do tecido deve ser menor que 1,5 mm. Para uma melhor compreenso sobre a gerao da imagem elastogrfica de uma leso no interior do tecido biolgico, considere um bloco de tecido com uma leso cilndrica mais rgida em seu centro (figura 4). Como nas imagens das figuras 2 e 3, essa leso apresenta menor deformao que o restante da estrutura, aps a compresso. Para gerar um mapa de deformao das estruturas internas, preciso medir as deformaes em pequenos segmentos axiais do tecido. Considerando que cada segmento no interior do tecido comprimido sofreu um deslocamento, ento o elastograma formado pela medida desses deslocamentos. Essas medidas so realizadas comparando os ecos adquiridos antes e aps a deformao aplicada.

Figura 3. Camada de espumas com rolha inserida entre elas. esquerda, caso em que no foi aplicada fora montagem. direita, o conjunto comprimido. Neste ltimo caso, fica evidente que as espumas foram deformadas, e a rolha, no

Figura 4. Esquema representativo da elastografia. Em A, material simula um tecido humano em cujo interior est um cilindro que representa um tumor, que mais rgido que o tecido sadio. O eco proveniente do cilindro est mostrado antes e aps a compresso (B). Aps a compresso, o material mais rgido (cilindro), que pode ser imaginado como a mola central na figura 2 ou a rolha na figura 3, est mais prximo ao aparelho de ultra-som, o que faz o eco chegar mais rpido em relao situao pr-compresso. Depois do processamento desses ecos, possvel obter a imagem elastogrfica, aqui comparada com uma imagem convencional (modo B) de ultra-som (C). A imagem apenas um corte do material simulador e, por isso, representa um crculo em vez de um cilindro

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Figura 5. Rim de carneiro em corte longitudinal. Da esquerda para direita, ultra-sonografia convencional (modo B), imagem elastogrfica e fotografia do corte anatmico correspondente

Quando o meio deformado, os intervalos de tempo entre os picos dos ecos que retornam do tecido tambm so deslocados. Usando algoritmos matemti cos especialmente desenvolvidos para essa tarefa, estimam-se esses intervalos temporais entre os vrios ecos obtidos antes e aps a deformao. Com um clculo matemtico relativamente simples, podemos chegar aos deslocamentos. No fundo, o que o programa de computador acoplado ao equipamento de ultra-sonografia far multiplicar velocidade (no caso, a velocidade mdia da onda ultrasnica no interior do tecido, que de 1.540 m/s) pelo tempo (os vrios intervalos temporais entre os picos dos ecos obtidos antes e depois da deformao) para obter o valor do espao (no caso, os deslocamentos). O elastograma, como dissemos, um mapa com os vrios valores dessas deformaes sofridas pelo tecido. Detalhes da formao do elastograma esto representados na figura 4. Tanto a imagem em modo B quanto a imagem elastogrfica dessa figura foram feitas e processadas pelos autores deste artigo em colaborao com pesquisadores da Universidade de Wisconsin (Estados Unidos).

tcnica para obter imagens da anatomia de diferentes estruturas. A figura 5, por exemplo, mostra uma comparao da imagem elastogrfica de um rim de carneiro com uma imagem convencional de ultra-sonografia (modo B) e a prpria fotografia do corte anatmico correspondente. Essa figura mostra que a anatomia do rim mais perceptvel na imagem elastogrfica do que na do ultra-som convencional.

na clnica Mdica
Embora a tcnica elastogrfica ainda esteja sendo aperfeioada, alguns equipamentos de ultra-sonografia j dispem dessa modalidade de imagem. Cabe salientar que essa uma tcnica no invasiva e que no apresenta risco algum ao paciente. A deformao aplicada de baixa intensidade, e a potncia ultra-snica aplicada ao tecido a mesma usada na formao da imagem de ultra-som convencional. Atualmente, com o avano dos processadores e dos algoritmos matemticos, as imagens so apresentadas em tempo real, paralelamente imagem convencional. Entre as aplicaes est a deteco de fibrose heptica, a identificao de tumores mamrios e de prstata, alm de imagens vasculares. As pesquisas com essa nova tcnica concentramse basicamente em dois segmentos: i) avanos na interpretao das imagens para um diagnstico clnico mais amplo; ii) aperfeioamento da forma de compresso do tecido durante o exame e das tcnicas de processamento dos sinais obtidos, o que melhora a qualidade da imagem em tempo real. O Grupo de Inovao em Instrumentao Mdica e Ultra-som (do qual os autores fazem parte), da Universidade de So Paulo, campus Ribeiro Preto, pioneiro na pesquisa em elastografia no Brasil e tem seu trabalho voltado principalmente para esse segundo segmento de pesquisa.
SUGESTES PARA LEITURA
ruMaCK, C. M., WilsoN, s. r., CHarBoNeau, J. W. Tratado de ultra-sonografia diagnstica (rio de Janeiro: editora elsevier, 2006). NeVes, l. p. otimizao de algoritmo Block Matching aplicado a estudos elastogrficos. dissertao de mestrado em fsica aplicada medicina e biologia defendida na universidade de so paulo em 2005. Na internet: pgina do grupo de inovao em instrumentao Mdica e ultra-som www.giimus.usp.br/

potencial da tcnica
H vrios tipos de processamentos matemticos capazes de detectar esse movimento das estruturas internas dos tecidos a partir dos ecos ultra-snicos usados em elastografia. Um algoritmo que se mostrou muito eficiente e hoje j empregado em aparelhos comerciais conhecido como Block Matching, uma ferramenta muito utilizada em computao para deteco de movimentos em imagem (esse procedimento mais conhecido por ser aplicado em tcnicas de compresso de vdeo, como o formato MPEG). O algoritmo de Block Matching compara as caractersticas dos ecos obtidos antes e depois da deformao. Em princpio, a elastografia pode ser usada para realizar imagens de qualquer elemento do corpo que seja acessvel pela ultra-sonografia e nos quais pequenas compresses possam ser realizadas. Experimentos in vitro j demonstraram o potencial dessa

laBoratrio de ultra-soM da uNiVersidade do texas

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