Fistula Preaurikular Pendahuluan Fistula preaurikular terjadi ketika pembentukan daun telinga pada masa embrio.

Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2. sering ditemukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika dan merupakan kelainan herediter yang dominan. Fistula preaurikular merupakan kelainan kongenital umum yang pertama kali digambarkan oleh Heusinger pada tahun 1864. Kelainan ini seringkali ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin berupa lubang kecil yang mengarah ke telinga luar, biasanya pada tepi anterior dari bagianascend ing helix. Bagaimanapun, kelainan ini sering dilaporkan terjadi pada permukaan lateral crus helicix dan tepi posterosuperior dari helix, tragus atau lobulus. Secara anatomi, ini terletak pada lateral dan superior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Fistula dapat ditemukan didepan tragus atau di sekitarnya dan sering terinfeksi. Pada keadaan tenang tampak muara fistula berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil. Dari muara fistula sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebasea Fistula preaurikular diturunkan secara autosomal dominan inkomplit. Kelainan ini dapat muncul secara spontan. Fistula dapat terjadi secara bilateral pada 25-50% kasus dan fistula preaurikular bilateral lebih sering herediter. Pada kasus yang terjadi secara unilateral, preaurikular kiri lebih sering terkena. .Biasanya pasien datang berobat oleh karena terdapat obstruksi dan infeksi fistula, sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial. Bila tidak ada keluhan, operasi tidak perlu dilakukan. Akan tetapi apabila terdapat abses berulang dan pembentukan sekret kronis, maka perlu dilakukan pengangkatan fistula itu seluruhnya, oleh karena bila tidak bersih akan menyebabkan kekambuhan. Patofisiologi Selama embriogenesis, daun teliga (aurikula) muncul dari arkus branchial 1 dan 2 pada minggu keenam kehamilan. Arkus branchial adalah struktur mesoderm yang dibungkus oleh ektoderm and mengelilingi endoderm. Arkus-arkus ini terpisah satu dengan lainnya oleh celah

branchial ektoderm kearah luar dan oleh kantong faringeal endoderm kearah dalam. Arkus branchial 1 dan 2 branchial masing-masing membetuk 3 tonjolan (hillocks); struktur ini disebut hillocks of His. Tigahil locks muncul dari tepi bawah arkus branchial 1 dan 3 lagi dari batas atas arkus branchial kedua.Hillo cks ini seharusnya bergabung selama beberapa minggu kemudian pada masa embriogenesis. Fistula preaurikular terjadi sebagai akibat dari kegagalan penggabungan tonjolan- tonjolan ini. Fistula preaurikular biasanya terbatas, panjangnya bervariasi (biasanya pendek) dan salurannya biasanya kecil. Fistula preaurikular biasanya ditemukan pada lateral, superior dan posterior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Pada hampir semua kasus, salurannya terhubung ke perikondrium dari kartilago daun telinga. Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis.

Epidemiologi Dalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar 0- 0.9% dan insidensinya di kota New York sekitar 0.23%. Di Taiwan, insidensinya sekitar 1.6-2.5%; di Skotlandia sekitar 0.06% dan di Hungaria sekitar 0.47%. Di beberapa bagian Asia dan Afrika, insidensinya sekitar 4-10%.

Mortalitas/ Morbiditas Fistula preaurikular tidak berhubungan dengan denga mortalitas. Morbiditas termasuk infeksi rekurren pada bagian tersebut, ulserasi, jaringan parut, pioderma dan sellulitis fasial. Secara spesifik, kondisi ini dapat diikuti oleh terjadinya: abses pada dan anterior dari telinga yang terlibat, drainage kronik dan rekurren dari lubang fistula, malar ulceration, otitis externa dan sellulitis fasial unilateral. Terapi dengan operasi dihubungkan dengan angka kejadian morbiditas ini, dengan kemungkinan kekambuhan postoperasi.

Insidensi fistula preaurikular pada orang kulit putih adalah 0.0-0.6% and insidensinya pada ras Amerika, Afrika dan Asia adalah 1-10%. Baik laki-laki maupun perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita kelainan ini. Fistula preaurikular muncul pada masa antenatal dan terlihat pada saat lahir.

Gejala Klinis 1.Sebagian orang dengan kelainan ini asimptomatik. Hanya sepertiga orang

menyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31 pasien, suatu lesi menjadi jelas, sekitar 9,2 tahun (rata-rata) sebelum mereka mencari pertolongan medis. 2.Beberapa pasien dating dengan drainase kronik yang intermitten berupa material

purulen dari tempatnya yang terbuka. Drainase fistula ini menjadi mudah mengalami infeksi. Sekali infeksi, fistula-fistula ini jarang mengalami asimptomatik, sering berkembang menjadi eksaserbasi akut yang rekurren. 3.Pasien mungkin datang dengan sellulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi pada bagian depan telinga. Ulserasi ini sering diobati tanpa mengetahui sumber primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak ketahuan. 4.Perkembangan dari adanya infeksi, pasien mungkin dapat berkembang menjadi scarring. 5.Bayi dari ibu yang DM memiliki risiko yang tinggi untuk terjadinyaoculoauriculo-vertebral, termasuk fistula.

Pemeriksaan Fisik Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil kearah tepi depan dari helix bagian ascending. Kecuali fistula ini mengalami infeksi yang aktif atau sebelumnya telah mengalami infeksi dengan gejala sisa berupa scarring, kelainan ini hanya berupa lubang kecil di depan daun telinga. Jika dihubungkan dengan kondisi yang ada, salah satunya mungkin terlihat anomali telinga luar, seperti kegagalan pembentuka telinga. Pemeriksaan fisik dapat ditemukan fistula branchiogenik dan/atau penurunan pendengaran.

Pada tahun 2006, Saltzmann dan Lissner melaporkan sebuah kasus yang tidak biasanya dari familial punctal atresia yang berhubungan secara genetik dengan fistula preaurikular bilateral yang mengalami pengurangan beberapa gambaran syndrome yang komorbid, dimana biasanya ini jarang terjadi.

Choi et al, pada tahun 2007, mencatat bahwa apa yang dikenal sebagai fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area postaurikula memperlihatkan angka kekambuhan yang rendah setelah operasi (0%) daripada area preaurikular (2.2%). Kondisi yang berhubungan : o Kondisi ini berhubungan dengan fistula preaurikular termasuksubcondylar impaction dari molar ketiga, malformasi renal, penurunan pendengaran, fistula branchiogenik, commissural lip pits (3.8% dari pasien dengan fistula preaurikular), dan anomaly telinga luar; bagaimanapun, kondisi-kondisi ini dapat jarang terjadi. o Celah palatum, spina bifida, anus imperforata, hypoplasia renal atau agenesis renal, reduplikasi dari duodenum, undesensus testes, dan hernia umbilicalis dialporkan berhubungan dengan kondisi ini. o Fistula preaurikular melibatkan beberapa sindrom: Treacher Collins syndrome; branchio-oto-renal (BOR) syndrome; hemifacial microsomia syndrome; sebuah sindrom yang terdiri dari facial steatocystoma multiplex yang berhubungan dengan pilar cysts dan fistula preaurikular bilateral; dan sebuah sindrom yang terdiri dari fistula preaurikular, tuli konduktif, commissural lip pits, dan abnormalitas telinga luar. BOR syndrome terdiri dari tuli konduktif, sensorineural atau tuli campur; preauricular pits; defek struktural dari telinga luar, tengah atau dalam; anomali renal; fistula cervical lateral, kista atau sinus; dan/atau stenosis duktus nasolacrimal atau fistula. Hemifacial microsomia syndrome terdiri dari fistula preaurikular, palsy nervus facialis, tuli sensorineural, mikrotia atau anotia, kelainan servikal yang mengandung kartilago dand defek lainnya. Hubungan dengan patologi fasial: Fistula preaurikular dapat berhubungan dengan kelainan wajah. Pada sebuah kasus, suatu fistula preaurikular berhubungan dengan cholesteatoma kongenital yang menyebabkan palsy fasial karena mengenai nervus fasialis. o Infeksi luka setelah rhytidektomi dapat berhubungan. o Kalkuli dapat berkembang pada fistula preaurikular, yang menyebabkan infeksi.

Etiologi Fistula preaurikular adalah kelainan yang terjadi akibat kegagalan penggabungan 2 dari 6 hillocks yang muncul dari arkus branchial 1 dan 2 Diagnosis Banding Basal Cell Carcinoma, Epidermal Inclusion Cyst Gambaran Laboratorium dan Radiologi 1.Jika eksudat dari sinus muncul, kultur seharusnya dilakukan untuk dapat memilih antibiotik yang sesuai dengan kuman patogen penyebabnya. 2.Pada tahun 2002, Martin-Granizo et al mengatakan bahwa initial fistula probing tersedia sebagai pengarah operasi dan dengan memasukkan biru metilen lebih lanjut membantu mencegah tertinggalnya sisa-sisa epitel squamous yang masih utuh. Dengan memasukkan biru metilen ke dalam muara fistula dapat diduga panjang fistula. Cara ini dipakai pada waktu melakukan operasi. Cara lain ialah dengan fistulografi, yaitu dengan memasukkan zat kontras ke dalam muara fistula, lalu dilakukan pemeriksaan radiologik. 3.Ultrasonografi menggambarkan fistula preaurikular dan menggambarkan hubungannya dengan superficial temporal artery, crus anterior dari helix dan tragus. Terapi Terapi Medis Dalam sebuah studi yang besar, 52% pasien mengalami peradangan pada fistulanya, 34% mengalami abses dan 18% dari fistulanya mengalami infeksi. Agen infeksius yang teridentifikasi adalah Staphylococcus epidermidis (31%), Staphylococcus aureus(31%), Streptococcus viridans(15%), Peptococcus sp. (15%) danProteus sp. (8%). Sekali pasien mengalami infeksi pada fistulanya, pasien tersebut harus diberikan antibiotic sistemik. Jika terdapat abses, abses tersebut harus di insisi dan di drainase dan eksudat harus dikirim untuk dilakukan pengecatan Gram dan kultur untuk dapat memilih antibiotik yang tepat. Operasi Sekali infeksi terjadi, kemungkinan terjadinya kekambuhan eksaserbasi akut sangat tinggi dan saluran fistula harus diangkat dengan cara operasi. Operasi perlu sekali dilakukan ketika infeksi yang telah diberikan antibiotik dan peradangan pasti memiliki waktu untuk sembuh. Indikasi operasi masih menjadi perdebatan. Beberapa percaya bahwa saluran fistula harus di ektirpasi dengan cara operasi pada pasien yang asimptomatik karena onset gejala dan infeksi yang berikutnya menyebabkan pembentukan jaringan parut (scarring), yang memungkinakan pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula dan kekambuhan setelah operasi. Angka kekambuhan setelah operasi adalah 13-42%.

Sebagian besar kekambuhan setelah operasi terjadi karena pengangkatan yang tidak sempurna pada saat dioperasi. Salah satu jalan untuk mencegah kekambuhan adalah dengan mengetahui gambarn jelas dari saluran tersebut ketika operasi. Beberapa ahli bedah measang kanul mulut dan menginjeksi biru metilen kedalam saluran 3 hari sebelum operasi di bawah kondisi yang steril. Membuka saluran dan kemudian melakukan jahitan pada sutura. Teknik ini memperbesar saluran dan ini diperpanjang oleh sekresinya sendiri dengan memasukkan biru metilen. Selama operasi, beberapa ahli bedah menggunakan sebuah probe atau memasukkan metilen blue ke dalam saluran untuk kanulasi mulut. Teknik standar untuk ekstirpasi saluran sinus meliputi insisi sekeliling fistula dan sekaligus pembedahan traktus dekat helix. Pendekatan insisi supraauricular lebih sering berhasil dan diperpanjang insisi sampai post aurikular. Sekali fasia temporalis didentifikasi, pembedahan traktus dimulai. Kartilago aurikularyang menempel pada saluran diangkat untuk menurunkan angka kekambuhan sampai dengan 5%. Follow Up Perawatan pasien Rawat Inap

Jika fistula ternbentuk kembali, fistula tersebut harus dingkat secara penuh. Perawatan pasien Rawat Jalan

Jika fistula preaurikular mengalami infeksi yang berulang dan pasien tidak ingin di operasi, sekret yang dihasilkan pada fistula tersebut dapat di kultur untuk mengetahui pemberian antibiotik yang tepat yang dapat mengkover kuman penyebabnya. Pengobatan Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan

Biasanya, tidak ada obat yang harus diberikan, tetapi jika infeksi terjadi, antibiotik dapat diberikan. Sekret dari fistula harus di kultur sebelum pemberian antibiotik. Pencegahan

Jika fistula mengalami infeksi yang berulang, ini dapat diangkat dengan cara operasi. Komplikasi 1.Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses. 2.Infeksi dan ulserasi dapat terjadi pada bagian may occur at a site jauh dari tempatnya yang terbuka. 3.Kekambuhan postoperasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi salauran fistula. Beberapa faktor yang berkontribusi untuk terjadinya kekambuhan setelah operasi adalah: o Usaha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasi

o Operasi dengan menggunakan anestesi lokal o Pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula o Infeksi yang aktif pada saat operasi o Drainase abses sebelum operasi o Kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasi o Kegagalan mengangkat kartilago aurikula pada dasar fistula o Kegagalan untuk mengidentifikasi nervus fasialis karena letaknya yang dekat dengan fistula. 4.Sebagian kekambuhan terjadi masa-masa awal setelah operasi, berlangsung dalam 1 bula prosedur. Kekambuhan harus dicurigai ketika discharge dari saluran sinus tetap ada. Insidensi kekambuhan terjadi sekitar 5-42%. Prognosis Fistula preaurikular umumnya memiliki prognosis yang baik

DAFTAR PUSTAKA Scheinfeld, N.S., Nozad V., Weinberg, (2008), Preauricular Fistula, Department of Dermatology, St Luke's Roosevelt Hospital Center, Available from : http://emedicine.medscape.com/ (Accessed: 12Januari 2009) Sosialisman & Helmi, (2006), Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-5. dr. H. Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT & Prof. dr. H. Nurbaiti Iskandar, Sp.THT (editor). Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Rizki, (2006), Otitis Eksterna, Available from: http://library.usu.ac.id/modules.php, (Accessed: 12 Januari 2009).