Estadstica y herramientas para la investigacin en ciencias de la salud Mdulo de Investigacin

Principios bsicos de Investigacin en Ciencias de la Salud

Cules son los objetivos tras estas clases bsicas sobre investigacin?
Que comprendas la necesidad de investigar desde el mbito de la enfermera, para mejorar la atencin sanitaria

Que diferencies entre investigaciones de tipo cuantitativo y cualitativo

Que tengas claro el tipo de informacin que se obtiene de un estudio cualitativo

Que tengas una visin general de las distintas etapas del proceso de investigacin

Que sepas formular una pregunta de investigacin siguiendo un esquema PICO

Que diferencies las variables y sus tipos en un estudio ya realizado, y sepas definirlas en uno propio que plantees

Que comprendas el concepto de variable confusora

Que sepas formular objetivos e hiptesis para una investigacin

Que diferencies los diferentes tipos de poblacin a la hora de planificar un estudio

Que distingas los conceptos de validez externa e interna, y de fiabilidad de un estudio

Que conozcas los principios ticos que rigen actualmente la investigacin con seres humanos

Que conozcas los principales diseos observacionales (serie de casos, transversal, casos-control, cohortes)

Que conozcas las bases de los ensayos clnicos

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1. Qu es investigar?
La ignorancia sobre: o o o o determinantes de la salud historia natural de las enfermedades tipo de atencin sanitaria prestada funcionamiento de los servicios de salud

implica un coste de tipo econmico, as como en trminos de beneficio fsico, psquico y social. Por ello, una buena prctica clnica debe basarse en crear conocimiento sobre los factores mencionados para poder abordar cada vez con mayor efectividad los problemas de ndole sanitaria.

Investigar es obtener una respuesta objetiva ante una cuestin dudosa, empleando un mtodo racional y planificado.

2. Tipos/paradigmas de investigacin en Enfermera:

La enfermera es una disciplina que se encuentra en un terreno mixto entre el rea biosanitaria y psicosocial, por lo que puede emplear metodologas propias de cada uno de esos mbitos.

La investigacin cuantitativa es la ms frecuente en el rea biosanitaria, y tambin dentro del mbito de la enfermera. Se caracteriza por:

bsqueda de la objetividad de los datos recogidos: para ello, lo ms seguro es emplear datos numricos que se analizarn siguiendo procedimientos estadsticos.

plantea hiptesis que deben ser confirmadas en experimentos o estudios concretos, es decir, se pasa de lo general a lo particular: mtodo deductivo.

La investigacin cualitativa es ms frecuente en el mbito social, principalmente en antropologa. Cada vez tiene ms peso en enfermera, en estudios de tipo exploratorio. Se caracteriza por:

inters por creencias, sentimientos, emociones, siempre abordadas desde lo subjetivo.

importa no solo qu dice el sujeto, sino cmo lo dice: analiza su discurso, su forma de expresarse, su contexto

suele analizar pocos sujetos, pero con mucha profundidad cada uno de ellos.

no suele plantear hiptesis previas, explora un tema del que se conoce poco, para encontrar puntos interesantes que quiz puedan abordarse de forma cuantitativa en una fase posterior. Es decir, pasa de lo particular a lo ms general. Es un mtodo ms inductivo.

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emplea varias tcnicas, pero dos de las ms utilizadas son la entrevista en profundidad (normalmente recogida mediante grabacin y transcrita para su anlisis) y la observacin participante (el investigador se integra en el grupo o la prctica comunitaria que se pretende investigar y participa en ella).

Ambos enfoques, cuantitativo y cualitativo, no son opuestos, sino complementarios. Por ejemplo, el rea de cuidados paliativos y el abordaje de la muerte y el duelo se enriqueci en gran medida con las investigaciones cualitativas de Elizabeth Kbler-Ross, que aport datos que difcilmente se hubieran obtenidos con investigacin cuantitativa, como por ejemplo, las fases del duelo.

3. El proceso de investigacin
El proceso de investigacin consta, en general, de tres grandes fases: o o o fase conceptual fase de diseo o metodolgica fase emprica

Fase conceptual: es la etapa en la que se define QU se pretende investigar. Consta de varias partes:

Formulacin de la pregunta de investigacin, idealmente siguiendo el esquema PICO

Revisin bibliogrfica: es preciso conocer qu han investigado otros sobre dicho tema, para poder reenfocar nuestra pregunta PICO, y valorar crticamente lo ms til y lo menos idneo de las investigaciones previas.

es preciso emplear bases de datos especializadas, y buscar artculos cientficos como principal fuente de informacin.

Descripcin del marco terico: se trata de los conocimientos tericos previos que respaldan nuestra hiptesis de trabajo, y segn los cuales, se interpretarn los resultados obtenidos.

Formulacin de objetivos e hiptesis

Fase metodolgica: es la etapa en la que se define CMO se llevar a cabo la investigacin. Consta de varias partes:

Definicin del diseo de la investigacin (CMO SE INVESTIGAR)

Definicin de la poblacin de estudio (A QUIN SE INVESTIGAR)

Definicin de las variables (QU SE INVESTIGAR)

Establecimiento de las herramientas de recogida de datos (CMO SE RECOGER LA VARIABLE)

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Fase emprica: es la etapa en la que se pone en prctica la investigacin. Consta de varias partes:

Recogida de datos: segn las pautas especificadas en la fase anterior.

Anlisis de datos: implica la aplicacin de tcnicas estadsticas para descubrir posibles asociaciones entre variables.

Interpretacin de resultados: consiste en exponer las fortalezas y debilidades de los resultados obtenidos, y compararlos con los de otros autores.

Difusin de los resultados: es preciso poner a disposicin del resto de la comunidad cientfica los hallazgos encontrados. Para ello, es posible emplear:

medios impresos: pueden ser libros, monografas, informes, pero el principal es el artculo cientfico, que se publica en revistas cientficas. Su calidad se mide mediante el ndice o factor de impacto (se estudiar en el tema de documentacin cientfica).

actos pblicos, como congresos, jornadas, etc.

Las fases conceptual y metodolgica se plasman en un documento denominado protocolo de investigacin. Se define como la descripcin exhaustiva de los componentes, requisitos y caractersticas metodolgicas de las fases y actividades necesarias para completar una investigacin.

4. La pregunta de investigacin: PICO

El primer aspecto que se debe plantear un investigador es saber qu quiere investigar. Para ello, puede basarse en: o o o o experiencia profesional motivacin personal formacin amplia en un tema concreto relevancia del tema

Esa pregunta puede tener varias temticas: o o o o prevencin teraputica diagnstico pronstico

La forma ms adecuada para formular una pregunta de investigacin es siguiendo el esquema PICO: o o P: I: poblacin. Es preciso definir cul va a ser la poblacin diana intervencin o exposicin (factor de riesgo). En estudios experimentales, la intervencin ser el tratamiento o diagnstico a evaluar, mientras que en los observacionales, ser el factor de riesgo o exposicin que se est estudiando o C: comparacin o control. Es la intervencin estndar, o falta de exposicin, con la que se realiza la comparacin o O: outcome = resultado. Es el parmetro que mide el resultado de la terapia, o de la exposicin al factor que se est analizando.
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Un ejemplo de pregunta PICO:

Favorece el material X (I: intervencin) un cierre ms rpido de las lceras por presin (O: velocidad de cierre de la UPP) que el material estndar Y (C: control para comparacin) en personas de ms de 65 aos encamadas de forma crnica (P: poblacin diana)?

5. Las variables

Variable es cualquier parmetro que se recoge o se mide durante la investigacin.

Cuando se pretende estudiar un concepto abstracto, como la calidad de vida, es preciso operativizarlo en forma de variable que sea medible. As, puede disearse un cuestionario que recoja todos los aspectos que se consideran relevantes en dicho concepto, y otorgar una puntuacin que permita valorarlo.

Segn su naturaleza, y con el fin de facilitar el anlisis estadstico, las variables pueden clasificarse en:

Cualitativas o categricas: son aquellas que no se expresan, de forma natural, como valores numricos. A su vez, pueden clasificarse en:

Ordinales: los posibles valores de la variable muestran una graduacin, orden o jerarqua. Ejemplos en el mbito clnico son las graduaciones de intensidad del dolor (baja, moderada, intensa), severidad de las enfermedades (leve, moderada, grave), etc. Para el anlisis estadstico, puede asignarse un nmero de orden a cada modalidad de la variable y as trabajar con ella como si fuera cuantitativa. Nominales: no existe orden o graduacin concreta entre las modalidades de la variable. Muchas variables sociodemogrficas encajaran en este tipo: sexo (M/V), profesin, lugar de nacimiento, etc.

Cuantitativas: son aquellas que se expresaran de forma natural mediante valores numricos. Un ejemplo es la edad, presin arterial diastlica, concentracin sangunea de glucosa, etc. Tambin entraran en este tipo las puntuaciones de pruebas o test psicomtricos, o escalas de las que se emplean en el mbito psicosocial y de enfermera.

Segn la relacin entre las variables, sobre todo en estudios de tipo experimental y en observacionales analticos, se habla de variables independientes y dependiente. La variable independiente se puede asimilar como el factor de riesgo o la intervencin que se est realizando (apartado I de la pregunta PICO), mientras que la variable dependiente es el resultado de la anterior, su consecuencia (apartado O de la pregunta PICO). Normalmente, la relacin causal entre variables solo se puede establecer en estudios experimentales, o bien en observacionales donde se ha realizado un seguimiento en el tiempo, es decir, de tipo longitudinal. Variable confusora es aquella que se presenta asociada habitualmente a la variable independiente, y por s sola podra condicionar tambin el valor de la dependiente, por lo que condiciona la validez de las conclusiones de un estudio donde solo hayamos contemplado la variable independiente y dependiente de nuestro estudio. Por ejemplo,

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se sabe que el cncer oral (variable dependiente) puede ser consecuencia del consumo de tabaco (variable independiente analizada). No obstante, el alcohol tambin se ha visto que influye en la aparicin del cncer oral, y es frecuente encontrar en los mismos individuos la coexistencia del consumo de tabaco y alcohol, por lo que extraer conclusiones firmes sobre la relacin tabaco-cncer oral sin tener en cuenta el efecto del alcohol sera poco vlido. As pues, el alcohol sera una variable confusora que sera necesario recoger para poder controlar todos aquellos factores que pueden actuar sobre nuestra variable dependiente.

Es muy importante decidir adecuadamente cul va a ser la herramienta de recogida de cada variable de un estudio, con el fin de evitar sesgos importantes.

6. Formulacin de objetivos e hiptesis

Un objetivo es el enunciado de cada una de las intenciones de nuestro estudio. Teniendo en cuenta el total de los objetivos del estudio, deben aparecer especificadas las variables que se analizarn y la poblacin diana.

Los objetivos pueden formularse de forma genrica o conceptual, o bien de forma especfica u operativa. En el primer caso, el grado de detalle es menor que en el segundo, se redacta de forma sencilla y directa. En los objetivos operativos, es fundamental emplear trminos medibles, cuantificables, analizables. Por ejemplo: Objetivo conceptual: Determinar si una tcnica de relajacin preoperatoria reduce la percepcin del dolor postoperatorio en ciruga ambulatoria de hernia inguinal Objetivo operativo: Determinar si el empleo de una tcnica de relajacin empleada una hora antes de la preparacin del sujeto para ciruga ambulatoria de hernia inguinal reduce la puntuacin del dolor segn una escala visual analgica a lo largo de las 24 horas posteriores a la intervencin, en comparacin con no realizar ninguna preparacin especial

Un objetivo se enuncia siempre con un verbo en infinitivo, del tipo: describir, explorar, examinar, investigar, entender, comparar, evaluar, estimar, explicar o predecir.

Una hiptesis de investigacin es el enunciado del resultado previsto de cada objetivo de un estudio, en el que se detalla la relacin prevista entre dos o ms variables. Al igual que los objetivos, pueden ser conceptuales u operativas. Siguiendo el ejemplo de los objetivos anteriores:

Hiptesis conceptual: El empleo de una tcnica de relajacin preoperatoria consigue reducir la percepcin del dolor postoperatorio en ciruga ambulatoria de hernia inguinal

Hiptesis operativa: El empleo de una tcnica de relajacin empleada una hora antes de la preparacin del sujeto para ciruga ambulatoria de hernia inguinal reduce la puntuacin del dolor segn una escala visual analgica a lo largo de las 24 horas posteriores a la intervencin, en comparacin con no realizar ninguna preparacin especial

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6. La poblacin

Existen muchos trminos relacionados con los sujetos sobre los que versar la investigacin:

Poblacin diana o blanco: es el universo al que se pretende generalizar los resultados.

Poblacin accesible: conjunto de sujetos que cumplen los criterios de la poblacin diana, y que son accesibles para el investigador (en trminos geogrficos o de acceso a datos) Poblacin elegible: conjunto de sujetos que cumplen con criterios concretos de inclusin para entrar en el estudio Muestra final: conjunto de sujetos que han aceptado participar y que concluyen el estudio

Un ejemplo de todas estas poblaciones sera el siguiente: Imaginemos que pretende desarrollarse una investigacin sobre factores que influyen en el consumo de alcohol en escolares adolescentes:

La poblacin diana sera los escolares adolescentes.

Si vivimos en Madrid, nos sera ms accesible recoger datos en colegios e institutos que se encuentren en dicho territorio, por lo que la poblacin accesible seran los escolares adolescentes que acuden a centros educativos de la Comunidad de Madrid.

Debemos desarrollar unos criterios de inclusin para los participantes. Por ejemplo, definir los cursos donde se recogern los datos, definir el ao acadmico, si son o no repetidores, etc. Tras todo ello, obtendramos nuestra poblacin elegible.

Una vez ya en el terreno, habr alumnos que no acudan a clase el da de la recogida de datos, u otros que no deseen participar, o abandonen el estudio a lo largo de su desarrollo. As obtendramos nuestra muestra final.

Existe el riesgo, al pasar de un nivel a otro de poblacin, de cometer errores en la seleccin de nuestros criterios, y por tanto, perder capacidad de generalizacin de nuestros resultados al final del estudio. Estaramos perdiendo validez externa.

Cuando es inviable manejar un tamao de poblacin grande, es preciso realizar un muestreo. Es un proceso de seleccin de una parte o subconjunto de la poblacin para que represente al conjunto, de modo que una muestra obtenida de esta forma permitira extrapolar los resultados al total de la poblacin de partida.
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Existen diversas tcnicas de muestreo: o diseos probabilsticos son aquellos en los que se utiliza algn sistema de seleccin aleatoria para garantizar que cada unidad de la poblacin tenga probabilidad de ser seleccionada:

Muestreo aleatorio simple

Es necesario contar con un censo de la poblacin total, y asignarles un nmero

Muestreo sistemtico

Muestreo estratificado

Muestreo por conglomerados

Tambin es necesario el censo de sujetos, y la asignacin de un nmero a cada uno

Suele emplearse cuando existe una caracterstica o variable de la poblacin que hace que sea importante

Suele emplearse cuando la organizacin de los sujetos es por grupos, de forma natural segn el proceso que se est investigando.

Se hace una seleccin al azar, empleando una tabla de nmeros aleatorios, o un programa informtico

Normalmente, se calcula una constante de muestreo k, como cociente del tamao de la poblacin N y de la muestra n (N/n)

dividir esta en subgrupos o estratos a partir de los que realizar un muestreo de cada uno de ellos

Por ejemplo, en el estudio que se planteaba sobre adolescentes, se podra

Un ejemplo es dividir la Se elige al azar un primer sujeto X (nmero inferior a k), el siguiente se obtendr sumando X + k, el siguiente X + 2k, y as sucesivamente poblacin segn sexo, y hacer muestreo entre mujeres y entre hombres, de forma independiente

realizar un muestreo por centros educativos (conglomerados), en vez de emplear el censo total de adolescentes

Es til, excepto cuando hay una periodicidad en la distribucin de los sujetos que pueda tener relacin con el valor de k

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, , N

tabla de nmeros aleatorios programa informtico 1, 10, 15, 23, , n

muestreo aleatorio simple

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, , N

si N = 100 y n = 20, k = N/n = 5. si el 1 nmero al azar es 3 3, 8, 13, 18, 23, 28, n muestreo sistemtico

estratificacin por sexos

Mujeres

Varones

muestreo estratificado

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diseos no probabilsticos: las unidades se escogen utilizando mtodos en los que no interviene el azar:

muestreo consecutivo: consiste en incluir individuos a medida que quedan disponibles para el estudio. Por ejemplo, incluir pacientes de una enfermedad concreta a medida que son diagnosticados en una consulta especializada en un periodo de tiempo concreto.

muestreo de conveniencia: consiste en la seleccin de sujetos estableciendo un criterio que convenga al investigador, sin dejar margen al azar.

muestreo a criterio: consiste en seleccionar sujetos concretos. Un ejemplo seran las reuniones de expertos para establecer recomendaciones clnicas. Realmente lo importante en estos estudios no es la representatividad de la muestra en trminos estadsticos, sino en trminos de relevancia de conocimiento.

El sesgo de muestreo consiste en la representacin excesiva o deficiente de un sector de la poblacin en la muestra, por un error sistemtico derivado de la seleccin del tipo de muestreo o del establecimiento de unos criterios de inclusin poco vlidos. En la mayor parte de las ocasiones, el investigador no es consciente de la existencia del sesgo.

8. Validez y fiabilidad de una investigacin

Validez interna es la capacidad que tiene un estudio de que sus conclusiones reflejen lo que realmente est ocurriendo en la realidad, es decir, de que la explicacin al fenmeno que se est analizando sea correcta. Las deficiencias en la validez interna por mal diseo por parte del investigador se denominan sesgos o errores sistemticos. Puede deberse a:

eleccin poco idnea de los sujetos de estudio: sesgo de seleccin

seleccin inadecuada de las herramientas de recogida de datos: si se pretende medir calidad de vida en adolescentes mediante una escala o cuestionario que est diseado y validado para ancianos, no hay garanta de que los datos recogidos representen adecuadamente los parmetros importantes en la poblacin adolescente.

no tener en cuenta posibles variables de confusin (sesgo de confusin), por lo que la explicacin de los resultados no puede ser completa.

Validez externa es la capacidad que tiene un estudio de poder extrapolar sus resultados a otra poblacin o situacin, es decir, la posibilidad de generalizacin. Los estudios experimentales son los que menos validez externa tiene, ya que se disean de forma artificial, muy lejana de la realidad, para controlar mejor los factores que inciden.

Fiabilidad o precisin es la capacidad que tiene un estudio de poder obtener resultados similares cuando se tomara otra muestra de la misma poblacin diana. Se refiere a la reproducibilidad del estudio. En general, la precisin de los resultados de un estudio aumenta cuanto mayor es el tamao de la muestra escogida.

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9. Diseos

Los diseos o tipos de estudio son modelos de trabajo a los que debemos adaptar nuestra investigacin, segn los objetivos que tengamos.

Existen diversas clasificaciones de estudios, algunas ms empleadas en el mbito psicosocial, y otras en el epidemiolgico/ biomdico. Se van a describir principalmente las segundas.

Conceptos previos:

observacional frente a experimental: Un estudio observacional es aquel en el que el investigador solo recoge datos de la realidad, sin intervenir en la misma. Un estudio es experimental cuando el investigador interviene manipulando una variable (tratamiento, factor de riesgo, etc), y estudio el efecto que produce.

descriptivo frente a correlacional y analtico: Un estudio es descriptivo cuando recoge datos de una poblacin o grupo, y no intenta establecer asociacin entre variables. Un estudio es correlacional cuando analiza relaciones entre variables, siempre desde un punto de vista observacional. Un estudio es analtico cuando permite analizar la relacin existente entre variables empleando pruebas estadsticas, con el fin de estudiar una posible relacin causa-efecto. Todos los estudios experimentales se consideran analticos, adems de algunos observacionales. Los estudios observacionales analticos se consideran correlacionales.

transversal frente a longitudinal: Un estudio es transversal cuando se recogen datos en un solo momento en el tiempo, y en referencia con ese momento (por ejemplo, recoger datos sobre diabticos y hbitos nutricionales mediante una encuesta en la poblacin en un solo momento). Un estudio es longitudinal cuando se realizan varias mediciones en el tiempo.

prospectivo frente a retrospectivo: Estos trminos se aplican en estudios longitudinales. Prospectivo indica que se recogen datos de los sujetos a partir de cierto momento, hacia delante. Retrospectivo indica que se recogen datos del pasado, mediante registros vlidos y fiables.

cohorte: grupo de personas con una caracterstica comn, que se sigue en el tiempo.

casos: grupo de personas afectadas por una enfermedad.

control: grupo de personas sin la enfermedad en estudio, con caractersticas sociodemogrficas similares a los casos.

prevalencia frente a incidencia: Prevalencia es el nmero total de casos de una enfermedad o de sujetos con una caracterstica concreta en una poblacin, en un momento dado. Incidencia es el nmero de casos nuevos de una enfermedad en una poblacin, en un periodo de tiempo dado.

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Clasificacin de estudios: o Observacionales o no experimentales: Descriptivos: o Experimentales: Ensayo controlado aleatorio Estudios cuasiexperimentales Serie de casos: Series de casos Estudios transversales o de prevalencia

Analticos: Casos-control Cohortes

Se realiza cuando comienzan a aparecer en la prctica profesional sujetos con caractersticas nuevas comunes, que hacen pensar en la aparicin de un nuevo fenmeno o en el cambio en los patrones establecidos.

o o o

Consisten en la descripcin muy detallada de cada caso concreto. Se publican en revistas cientficas o en boletines epidemiolgicos. Son muy tiles en el estudio de brotes epidmicos, o en la descripcin de la historia natural una nueva enfermedad.

Estudios transversales o de prevalencia:

Se realizan cuando se pretende conocer la prevalencia o frecuencia de un fenmeno, factor de riesgo o enfermedad en una poblacin o grupo, en un momento concreto.

o o

No buscan, en principio, relaciones entre variables. Un ejemplo son la mayor parte de estadsticas sanitarias. Por ejemplo, las estadsticas sobre casos de cncer en Espaa en 2005.

Son muy tiles para conocer la importancia real de un fenmeno o enfermedad en una poblacin, antes de pasar a estudios ms complejos.

Estudios de casos-control:

Son los estudios ms sencillos para intentar buscar una relacin causa-efecto entre variables, aunque no son los ms idneos para ello.

Se selecciona un grupo de casos de la enfermedad en estudio, y un grupo control, con sujetos que no padecen la enfermedad, pero que son similares en cuanto a sexo, edad, etc.

Se estudia la distribucin del posible factor de riesgo o exposicin en cada uno de los grupos, y si dicha distribucin (el % de sujetos previamente expuestos en cada grupo) es diferente entre grupos, se aplican pruebas estadsticas para confirmar si dicha diferencia es significativa.

Para medir la asociacin entre el posible factor de riesgo y la enfermedad, se emplea un parmetro denominado OR, odds ratio. Para su clculo, se emplean las tablas de 2x2.

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Enfermedad Exposicin + casos (+) a c a+c control (-) b d b+d a/c a+b c+d a+b+c+d ad

cociente de casos expuestos frente a no expuestos

OR = ____________________________________________________ = ______ = ____ cociente de controles expuestos frente a no expuestos b/d bc

y se interpretara como Los casos tiene una probabilidad X (valor de OR) veces mayor de haber estado expuesto que los controles. Segn su valor:

OR > 1: la exposicin en los casos es ms frecuente que en los controles, por lo que el factor de exposicin se comporta como un factor de riesgo para la aparicin de la enfermedad en estudio.

OR = 1: no existe asociacin entre el factor y la enfermedad estudiados. OR < 1: la exposicin ha sido ms frecuente en el grupo control, por lo que el factor en estudio ha actuado como factor de proteccin.

Estudios de cohortes:

Son los estudios observacionales ms adecuados para intentar buscar una relacin causa-efecto entre variables.

Dentro de una poblacin, se selecciona un grupo de sujetos sanos expuestos al factor de riesgo que se est analizando, y otro grupo de sanos no expuestos, equiparables en cuanto a sexo, edad, etc.

Se realiza un seguimiento en el tiempo de ambos grupos, y se estudia cuntos enferman en cada grupo a lo largo del tiempo. Al final del estudio, se analiza si existen diferencias entre la distribucin de enfermos en cada uno de los grupos, y se aplican pruebas estadsticas para confirmar si dicha diferencia es significativa.

Para medir la asociacin entre el posible factor de riesgo y la aparicin de la enfermedad, se emplea un parmetro denominado RR, riesgo relativo. Para su clculo, se emplean las tablas de 2x2.

Enfermedad Exposicin + + a c a+c B D b+d a+b c+d a+b+c+d

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proporcin de enfermos expuestos entre todos los expuestos

a/ a+b

RR = _________________________________________________________= ________ proporcin de enfermos no expuestos entre todos los no expuestos c/ c+d

y se interpretara como Los expuestos tiene una probabilidad X (valor de RR) veces mayor de enfermar que los no expuestos. Segn su valor:

RR > 1: la exposicin en los casos es ms frecuente que en los controles, por lo que el factor de exposicin se comporta como un factor de riesgo para la aparicin de la enfermedad en estudio.

RR = 1: no existe asociacin entre el factor y la enfermedad estudiados. RR < 1: la exposicin ha sido ms frecuente en el grupo control, por lo que el factor en estudio ha actuado como factor de proteccin.

Ensayo controlado aleatorio (ECA, o RCT en ingls, randomized controlled trial):

Tiene como objetivo comparar el resultado de una intervencin (frmaco, tcnica quirrgica o de enfermera, programa educativo, pauta de atencin) en un grupo experimental de sujetos respecto a otro que sirve de control.

Inicialmente, todos los participantes renen las mismas caractersticas, segn unos criterios de inclusin y exclusin estrictos. A partir de ah, la asignacin a cada uno de los grupos debe realizarse al azar: asignacin aleatoria. Para ello, se emplean mtodos de aleatorizacin. Ni los sujetos ni los investigadores deberan conocer el mtodo ni la secuencia de aleatorizacin, para evitar influir sobre el resultado. Es lo que se denomina encubrimiento de la asignacin (concealment allocation).

Es preciso definir claramente la intervencin (variable independiente) y cmo se va a medir su efecto (variable dependiente). Al hacer que los grupos experimental y control solo varen respecto a la variable independiente, se reduce la existencia de variables confusoras y aumenta la validez interna.

En el grupo control se administra un placebo, no se realiza intervencin, o bien se aplica el tratamiento habitual. Por cuestiones ticas, si existe tratamiento de referencia de una patologa, debe aplicarse en el grupo control de un ensayo clnico.

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Tipos de ensayos clnicos: segn su propsito:

ensayos de eficacia o explicativos: buscan conocer los efectos netos de la intervencin bajo condiciones ideales

ensayos de eficiencia o pragmticos: aplican la intervencin bajo condiciones reales, por lo que es posible evaluar los abandonos de tratamiento, la viabilidad de su empleo en la prctica clnica, etc

segn su diseo:

ensayo

paralelo:

cada

grupo

se somete nicamente

su

intervencin

correspondiente

ensayo cruzado: cada grupo es a la vez experimental y control, en funcin del momento del estudio. Es decir, el grupo A recibe el tratamiento experimental un tiempo X, y el grupo B recibe el tratamiento control. Se evala su efecto. Cesa el tratamiento en ambos grupos, se deja un tiempo para eliminar cualquier efecto residual de los tratamientos (tiempo de lavado o aclarado), y se invierten los tratamientos administrados en cada grupo.

segn grado de enmascaramiento (blind): se refiere al hecho de que el sujeto o el investigador conozcan el grupo al que pertenece. Dicho conocimiento puede sesgar el comportamiento del participante, o la recogida y anlisis de datos por parte del investigador.

abierto: no hay ningn enmascaramiento (tanto participante como investigador conocen el grupo asignado).

simple ciego: el participante no sabe a qu grupo pertenece.

doble ciego: ni el participante ni el investigador conocen el grupo asignado.

evaluacin ciega por terceros: existe una tercera persona que evala la respuesta o efecto sin conocer el grupo asignado.

segn el n de centros participantes:

unicntrico: solo interviene un centro sanitario o de investigacin.

multicntrico: intervienen 2 o ms centros, y es necesario que exista un investigador principal como coordinador del proyecto.

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En el caso de ensayos con frmacos, se distinguen varias fases de desarrollo:

fase preclnica: se realiza para evaluar el efecto del frmaco en cultivos de clulas y modelos animales. Solo si esta fase ha sido superada con xito, puede plantearse la investigacin en seres humanos.

fase I: corresponde a estudios no controlados en los que el producto se administrar a voluntarios sanos para estudiar el perfil de seguridad del frmaco, los rangos de seguridad de la dosificacin y algunos datos farmacolgicos relativos a la absorcin, distribucin, metabolizacin, excrecin y duracin de su accin.

fase II: corresponde a estudios no controlados y ECA con placebo. El frmaco de administrar a un nmero mayor de voluntarios (pacientes potenciales o voluntarios sanos) con la finalidad de confirmar la seguridad, evaluar la eficacia en humanos a corto plazo y determinar algunos parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos, como la dosificacin.

fase III: sirven para determinar la eficacia y seguridad a medio plazo, evaluando la relacin beneficio/riesgo en comparacin con otras alternativas teraputicas disponibles, mediante la realizacin de ECA sobre muestras de 1000 a 3000 pacientes, y en situaciones muy similares a la realidad.

fase IV: se realizan ECA y estudios observacionales para obtener un mayor conocimiento sobre su perfil de seguridad, sobre nuevas indicaciones o vas de administracin, y sobre su eficacia real en las condiciones habituales de uso.

Los siguientes enlaces conectan a organismos y bases de datos relativas a ensayos clnicos:

Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios: http://www.aemps.es/

Agencia Europea del Medicamento: http://www.ema.europa.eu/

Ensayos clnicos a nivel mundial: http://isrctn.org/

Ensayos clnicos en EEUU y otros: http://clinicaltrials.gov

Ensayos clnicos en Europa: https://eudract.emea.europa.eu/index.html

Ensayos clnicos controlados: http://www.controlled-trials.com/

Estudios cuasiexperimentales:

se caracterizan porque no existe una asignacin aleatoria de la intervencin, en caso de que exista un grupo experimental y de control, o incluso porque no existe control en muchas ocasiones, por lo que se compara la situacin previa de los sujetos (pretest) con la posterior a la realizacin de la intervencin (post-test).

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10. tica de la investigacin clnica

A lo largo de la historia, la investigacin con seres humanos ha implicado atravesar barreras ticas, al utilizar como sujetos de experimentacin a individuos de minoras tnicas, de clases sociales menos reconocidas, con algn tipo de minusvala, presos, etc. En la mayor parte de estos experimentos, no se contaba con el consentimiento de dichos individuos.

Fue a raz de conocer los experimentos llevados a cabo durante el rgimen nazi en Alemania cuando la comunidad cientfica internacional fue consciente de que era necesario marcar unas directrices que fueran la base para que cada Estado desarrollara un marco legal al respecto. El primer cdigo internacional en materia de tica de la investigacin cientfica fue el Cdigo de Nuremberg (1947).

En 1964, se rene la Asociacin Mdica Mundial y promulga la Declaracin de Helsinki (la ltima actualizacin fue en Sel, en 2008), que se ha convertido en el documento de referencia en este mbito, y que es citado por la mayor parte estudios de investigacin biomdica desde entonces. Los puntos bsicos ms destacables de dicho documento se refieren a:

Necesidad de la voluntariedad de los participantes, tanto para entrar como para abandonar el estudio, sin tener por ello ningn tipo de represalia.

Consentimiento informado por escrito, donde adems quede constancia de que los participantes conocen los riesgos y potenciales beneficios derivados de la investigacin.

Necesidad de un protocolo de investigacin escrito, donde se refleje todo el procedimiento a seguir.

Revisin y aprobacin por parte de un comit tico externo al grupo de investigacin.

Registro de la investigacin en una base de datos.

En el marco europeo, se estableci el Convenio de Oviedo en 1997, que contina delimitando aspectos ticos derivados de la investigacin con seres humanos.

A partir de entonces, cada nacin ha ido creando el marco pertinente. En Espaa, la situacin es la siguiente:

Para todo tipo de investigacin con seres humanos, incluido el uso de registros clnicos: Es preciso garantizar la confidencialidad de la informacin clnica, y para ello, es obligatoria la disociacin de los datos clnicos respecto a los datos identificativos en la documentacin clnica, de modo que se preserve el anonimato. Siempre que sea posible, debe contarse con la conformidad de los sujetos estudiados a travs de los registros, y si no es posible, al menos que se garantice el anonimato. Todo ello se regula en: Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica Ley 14/2007, de Investigacin biomdica

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Estadstica y herramientas para la investigacin en ciencias de la salud Mdulo de Investigacin

Para ensayos clnicos, es preciso seguir el Real Decreto 223/2004.

Tanto la normativa de ensayos clnicos como la Ley de Investigacin Biomdica regulan lo relativo a los Comits ticos de Investigacin Clnica (CEIC), que son rganos formados por profesionales sanitarios y no sanitarios que determinan la idoneidad de un estudio de investigacin, antes de ponerse en marcha. Estn regulados por cada Comunidad Autnoma. Es obligatoria la presentacin de la documentacin a los mismos en el caso de los estudios experimentales, y muy recomendable en los observacionales, sobre todo cuando hay cuestiones ticas de relevancia.

En la Comunidad de Madrid, se puede consultar la informacin relativa a los CEIC en el siguiente enlace:

http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_InfPractica_FA&cid=1142284788088&idConsejeria=110926 6187266&idListConsj=1109265444710&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura& pid=1255430110076&pv=1142284794376&sm=1109265843983

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