UNIVERSIDADE DO CRUZEIRO DO SUL CENTRO VALRIA PASCHOAL DE EDUCAO CURSO DE NUTRIO CLINICA FUNCIONAL

GRASIELA PPPER

Consideraes sobre alimentao complementar com foco em crianas vegetarianas e veganas a partir de uma viso da Nutrio Funcional

CURITIBA 2008

GRASIELA PPPER

Consideraes sobre alimentao complementar com foco em crianas vegetarianas e veganas a partir de uma viso da Nutrio Funcional

Monografia apresentada ao curso de ps-graduao Lato sensu do Centro Valria Paschoal da Universidade do Cruzeiro do Sul como requisito para concluso do curso de Nutrio Clnica Funcional Orientadora: Profa. Dra. Gilberti Helena Hbscher

CURITIBA 2008

Esta obra dedicada s crianas vegetarianas e veganas, ao seu desenvolvimento sadio, s suas famlias e aos seus princpios.

Sumrio Agradecimentos............................................................................................... 5 Resumo............................................................................................................. 6 Abstract............................................................................................................ 7 1. Introduo.................................................................................................... 8 2. Fatores a serem considerados na alimentao complementar.............. 11 2.1 Amamentao.......................................................................................... 11 2.2 Ambiente Intestinal e suas repercusses............................................ 12 2.3 Alergias alimentares e suas relaes................................................... 15 3. Dietas vegetarianas e veganas.................................................................. 21 4. Alimentao complementar e o aporte dos nutrientes........................... 23 5. Alimentos funcionais.................................................................................. 32 6. Observaes prtica da alimentao complementar........................... 34 7. Concluso.................................................................................................... 38 8. Referncias Bibliogrficas......................................................................... 39

AGRADECIMENTOS

Ao amor maior, por existir. Ao Cadu, por estar junto. minha me, pelo auxlio valioso e aos meus irmos, pelo apoio. Aos amigos prof. Dr. Fabio Ancona Lopez, Dra. Larissa Frankenberger, prof. Me. Thales Trz pelas contribuies. Maria Anglica, Luza, Isabella, ao Theo e ao Rodrigo, pelo precioso acolhimento final. minha filha Kali Rosa e ao meu filho Acau Francisco, pela alegria de viver. s crianas e aos anjos, pela inspirao.

RESUMO Alimentao complementar definida como a alimentao oferecida no perodo aps a amamentao exclusiva, quando qualquer alimento slido ou lquido, em adio ao leite materno, oferecido. H que se considerar nessa fase o valor da amamentao, o ambiente intestinal e o estabelecimento da tolerncia oral, as alergias, a escolha dos alimentos, particularidades da alimentao vegetariana e vegana e as orientaes apresentadas por entidades ligadas ao assunto. A posio da American Dietetic Association e Dietitians of Canada sobre dietas veganas e outros tipos de dietas vegetarianas informa que estas escolhas alimentares, devidamente planejadas, so apropriadas para todos os estgios do ciclo de vida, incluindo gestao, lactao, infncia e adolescncia. Informa ainda que a dieta vegetariana, apropriadamente planejada, saudvel, nutricionalmente adequada e promove benefcios sade na preveno e tratamento de certas doenas. Neste sentido, os alimentos funcionais atuam da mesma forma. Nesta monografia de reviso bibliogrfica procurou-se concentrar informaes necessrias ao perodo de alimentao complementar de crianas vegetarianas e veganas, delineado pela conduta de reflexo da Nutrio Funcional. Ao final, apresenta-se a proposta de uma tabela de alimentao complementar. Palavras-chave: alimentao complementar, dieta vegetariana, dieta vegana, nutrio infantil.

ABSTRACT Complementary feeding is defined as the nourishment offered in the post lactation period, when any solid or liquid aliment, in adition to the breast milk, is offered. It is considerable in this period the value of breast feeding, the intestinal environment and the establishment of the oral tolerance, the allergies, the food selection, the peculiarity of vegan and vegetarian nutrition and the guidance presented by institutions related to the issue. The position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada is that well-planned vegan and other types of vegetarian diets are appropriate for all life cycle, including during pregnancy, lactation, infancy, childhood, and adolescence. Besides, appropriately planned vegetarian diets are healthful, nutricionally adequate, and provide health benefits in the prevention and treatment of certain diseases. Functional food acts in the same way. This bibliographic revision monograph aimed to compile necessary informations to the period of complementary nourishment in vegan and vegetarian children, outlined by the Functional Nutrition's conduct of reflexion. At the end, a proposal of complementary nourishment chart is presented. Key words: complementaty feeding, vegetarian diet, vegan diet, child nutrition.

1. Introduo A alimentao da criana no desenvolvimento intra-uterino j tem repercusses sobre seu estado futuro de sade, pois nesse perodo, desenvolvem-se sistemas, tecidos e rgos, como o sistema nervoso do qual se observa demasiada importncia o aporte de DHA (cido docosahexaenico) desde o ltimo trimestre de gestao aos 2 anos de idade, quando ocorre o maior desenvolvimento cerebral (FARIA, 2007). Na fase intrauterina, alm dos nutrientes necessrios ao desenvolvimento do concepto, o lquido amnitico ingerido tem repercusso sobre as preferncias alimentares na fase de alimentao complementar, devido ao contato com os aromas do que a me ingere. Tambm pela amamentao, o beb tem contato com aromas e recebe nutrientes adequedos ao seu desenvolvimento, os quais so suficientes sem complemento at os seis meses de vida (WHO, 2001). A alimentao complementar ter que suprir as necessidades nutricionais e construir a passagem adequada da ingesto do leite materno ou de frmula alimentao da famlia. A adequao nutricional dos alimentos complementares fundamental na preveno de morbimortalidades, e neste perodo que ocorre um aumento na incidncia de doenas (MONTE & GIUGLIANI, 2004). Alm disso, as taxas de desnutrio, em geral, atingem o seu pico neste momento (WHO, 2002). Assim, esta uma fase de ateno, devido ao risco de administrao de alimentos inadequados e possibilidade de contaminao dos alimentos (NORTON et al., 2007). Em contraste com a grande quantidade de estudos sobre amamentao ou sobre alimentao por frmulas infantis, o perodo de alimentao complementar e seus impactos futuros tm poucos estudos. Isso se deve diversidade de recomendaes entre os pases, que se baseiam sobremaneira na cultura, fatores econmicos e produtos locais (AGOSTONI et al., 2008). Por esses mesmos motivos ocorre a ineficincia de se estabelecer um modelo de alimentao complementar nico para todos os pases (FIOCCHI et al., 2006). Alimentao complementar definida como a alimentao oferecida no perodo aps a amamentao exclusiva, quando qualquer alimento slido ou lquido, em adio ao leite materno, oferecido. Quando so preparados especialmente para a criana so chamados alimentos de transio. Todos estes termos so recomendados pela Organizao Mundial de Sade e usados internacionalmente (MONTE & GIUGLIANI, 2004). No perodo da alimentao complementar os novos alimentos sero recebidos, processados e assimilados pelo organismo do beb. Esse processo pode gerar hipersensibilidades e intolerncias a determinados alimentos ou, ao invs disso, o estabelecimento da tolerncia oral. A hipersensibilidade alimentar, tambm usada como sinnimo de alergia alimentar, pode ser definida como reaes adversas a alimentos, dependentes de mecanismos imunolgicos, IgE mediados ou no. J a intolerncia alimentar desencadeia uma resposta fisiolgica anormal que no imunomediada. O termo atopia utilizado para designar um indivduo suscetvel a vrios tipos de alergia. Histrico familiar positivo ou risco para alergias, inclui pais atpicos ou um ou mais irmos com dermatite atpica, asma, rinite alrgica, alergia alimentar. A taxa de alergia alimentar em criana com risco para alergias foi 4
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vezes maior do que na populao no selecionada (FERREIRA & SEIDMAN, 2007). Desde 1942, estuda-se as hipersensibilidades alimentares quando verificou-se que algumas pessoas com alergia ao plen tinham tambm sintomas alrgicos ao ingerir certas frutas. (BONDS, HORIUTI & GOLDBLUM, 2008). Nas ltimas duas dcadas houve grande aumento de prevalncia de alergias alimentares no mundo todo e muitos estudos passaram a se dedicar a esta temtica. As alergias alimentares acometem mais crianas do que adultos e estudos sugerem que 5 a 25% de pessoas apresentam alguma alergia alimentar (TANAKA et al., 2003; FERREIRA & SEIDMAN, 2007). Para evitar e diminuir os sintomas de alergias alimentares, o estabelecimento da tolerncia oral de fundamental importncia. Os principais fatores que interferem na sua otimizao so a ocorrncia e tempo de amamentao, o ambiente intestinal e a composio da microbiota intestinal, a gentica, e por fim, o desencadeamento de infeces entricas (VAARALA, 2002; FERREIRA & SEIDMAN, 2007). A tolerncia oral um fenmeno complexo relacionado basicamente ao processo de apoptose em resposta a exposies excessivas a antgenos sobre a mucosa intestinal, ou ao processo de anergia e desvio de induo do sistema imunolgico, em resposta a exposies em doses baixas ou toleradas (FIOCCHI et al., 2006). A hipersensibilidade pode ser considerada uma falha no estabelecimento da tolerncia oral (VAARALA, 2002). Dessa forma, o estado do ambiente intestinal central no estabelecimento da tolerncia oral pois a amamentao e a predisposio a infeces entricas influenciam e so influenciados, respectivamente, por ele. O ambiente intestinal de vegetarianos consideravelmente diferente de no vegetarianos em tipos de bactrias presentes, cidos biliares secundrios e outras substncias cancergenas e mutagnicas (FINEGOLD et al., 1977; VAN FAASSEN et al., 1993; NADER, POTTER & WELLER, 1981); esta diferena relacionada a maior quantidade de fibras, maior frequncia de eliminao de substncias txicas e xenobiticas e menor quantidade de ferro heme no clon intestinal de vegetarianos (ALDOORI et al., 1994; FAASSEN et al., 1993; DAVIES et al., 1986; SESINK et al., 1999). Vegetarianos so pessoas com escolhas alimentares que excluem carne de todos os tipos (gado, frango, peixe e outros animais marinhos) e produtos que os contenham. Consomem gros, hortalias, frutas, legumes, oleaginosas e seus produtos; a estes alimentos, ovolactovegetarianos incluem ovos e produtos lcteos; lactovegetarianos incluem apenas produtos lcteos; veganos no consomem nada de origem animal, nem na alimentao, nem em vestimentas ou outros produtos de uso (ADA, 2003; WINKLER, 2004) Aproximadamente 2,5% da populao dos Estados Unidos (4,8 milhes de pessoas), e 5% da populao do Canad (900 mil pessoas) seguem dieta vegetariana. Nos Estados Unidos 0,9% da populao so veganos (VRG, 2000; NATIONAL INSTITUTE NUTRITION, 2001) A posio da American Dietetic Association e Dietitians of Canada sobre dietas veganas e outros tipos de dietas vegetarianas informa que estas escolhas alimentares, devidamente planejadas, so apropriadas para todos os
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estgios do ciclo de vida, incluindo gestao, lactao, infncia e adolescncia. Informa ainda que a dieta vegetariana, apropriadamente planejada, saudvel, nutricionalmente adequada e promove benefcios sade, prevenindo e e tratando certas doenas (ADA, 2003). Para a maioria dos vegetarianos, comer tambm uma questo tica, o que inclui o consumo de alimentos orgnicos e a observao da remunerao justa dos trabalhadores, alimentos sem organismos geneticamente modificados (OGM) e sem sofrimento dos animais ou mudana de seu ciclo natural. Mesmo assim, a maioria dos consumidores no tm acesso a informaes relevantes sobre as escolhas ticas que cercam sua alimentao. Em vez disso, a indstria alimentcia gasta mais de 11 bilhes anualmente para convencer sobre a necessidade de seus produtos, incluindo produtos e propagandas direcionadas especificamente s crianas (SINGER & MASON, 2007). Visando proteger e promover a sade nutricional das crianas em idade de alimentao complementar, rgos e instituies sugeriram modelos e orientaes para este perodo. Para esta reviso foram avaliadas as recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS), da Organizao Pan Americana de Sade, do Ministrio da Sade, da ESPGHAN (European Socie for Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) Committee on Nutrtion, da Sociedade Brasileira de Pediatria, do Colgio Americano de Alergia, Asma e Imunologia, bem como artigos sobre o assunto, que incluram preveno de alergias, necessidades nutricionais, escolhas e prticas recomendadas. Sobre a alimentao vegetariana, foram avaliados o parecer da American Dietetic Association e Dietitians of Canada, artigos sobre biodisponibilidade de nutrientes e sua otimizao, recomendaes especficas e aspectos protetores desta escolha alimentar. A alimentao funcional produz benefcios especficos sade, tais como a reduo do risco de diversas doenas e a manuteno do funcionamento adequado do metabolismo corporal (MORAES & COLLA, 2006; TAIPINA, FONTS & COHEN, 2002). Hasler (1998) define alimentos funcionais como qualquer alimento ou ingrediente que possa proporcionar um benefcio sade, alm dos nutrientes convencionais que eles contm. Um crescente interesse vem surgindo na incluso de fatores bioativos na alimentao infantil, como pode ser observado pela composio das formulaes lcteas, cujos estudos tm como modelo a composio perfeita do leite humano (THOMPKINSON & KHARB, 2007). Nesta monografia de reviso bibliogrfica procurou-se concentrar informaes necessrias ao perodo de alimentao complementar de crianas vegetarianas e veganas, delineado pela conduta de reflexo da Nutrio Funcional. Considerou-se a alimentao complementar at os 2 anos de idade, visto que preconizado o aleitamento materno at esta idade. Consideraes sobre gestao e lactao so feitas, pois esto diretamente ligados nutrio do lactente. Ao final, apresenta-se a proposta uma tabela de alimentao complementar.

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2. Fatores a serem considerados na alimentao complementar 2.1 Amamentao O leite materno pode ser considerado o primeiro alimento funcional que o indivduo recebe. Um alimento que alm de garantir a nutrio para o crescimento e desenvolvimento da criana, promove efeitos metablicos e fisiolgicos de proteo sade e preveno de doenas futuras. Estudos mostram que crianas amamentadas com leite materno vo ter menos risco de doenas cardiovasculares, menos alergias na fase adulta e menor surgimento de diversas doenas (MARTIN, GUNNELL, SMITHI, 2005; CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR, 2007). A Organizao Mundial de Sade recomenda a amamentao exclusiva por 6 meses e a continuidade da amamentao at os 2 anos ou mais. Essa recomendao surgiu de uma reunio de consenso em 2001 e continua em evidncia na atualidade (WHO, 2001). Estudos posteriores ainda avaliaram a idade tima para introduo da alimentao complementar. Dewev (2001) alerta para a possibilidade de suplementao de vitamina D em certas populaes e de ferro em crianas com baixo peso ao nascer (DEWEV, 2001). Estudo de meta-anlise avaliado por Laboratrios Cochrane (2002) indica que a amamentao exclusiva por seis meses sem outros slidos, lquidos e suplementos, tem vantagem sobre a amamentao exclusiva por perodos de apenas trs ou quatro meses. A vantagem se mostrou, em relao sade da criana, na diminuio de infeces gastrointestinais; outras infeces e alergias no apresentaram risco reduzido na mesma comparao (KRAMER, 2002). Outro estudo indicou que alguns lactentes necessitam de suplementao de zinco e ferro em pases industrializados, e quando ocorre essa necessidade, suplementar mais indicado do que a antecipao da alimentao complementar (DEWEV, 2006) Agostoni et al. (2008) pelo ESPGHAN Committee on Nutrition apresenta o tempo ideal de amamentao exclusiva como 6 meses; se diferente disso, que no seja antes de 17 semanas e nem depois de 26 semanas, para introduo de novos alimentos. Apenas um estudo indicou a introduo da alimentao complementar antes dos 6 meses, apoiado na considerao de algumas mulheres no apresentarem leite com fornecimento adequado de nutrientes at os 6 meses, aps compararem a necessidade do lactente nessa idade e a composio nutricional do leite de algumas mulheres (REILLY & WELLS, 2007). Assim como a OMS, a OPAS e o Ministrio de Sade do Brasil, tm a mesma recomendao para a idade de amamentao exclusiva, 6 meses, e sugerem estend-la at os dois anos ou mais, com a introduo de alimentos complementares aos 6 meses de idade. O leite materno pode ainda ser uma importante fonte de nutrientes aps o primeiro ano de vida da criana, podendo contribuir com at dois teros da energia ingerida no final do primeiro ano e sendo uma importante fonte de gordura, vitamina A, clcio e riboflavina no segundo ano de vida. Se uma criana amamentada no estiver crescendo adequadamente no segundo ano de vida, os esforos devem concentrar-se na melhoria da qualidade nutricional
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e quantidade dos alimentos complementares e no na interrupo da amamentao (MINISTRIO DA SADE, 2002). Quando a amamentao no possvel preconiza-se a utilizao de frmulas infantis industrializadas especialmente preparadas para lactentes. As frmulas de partida so indicadas para lactentes nos primeiros 6 meses, garantindo, quando em volume e concentrao adequedos, a totalidade das necessidades nutricionais dessa faixa etria. As frmulas de seguimento so indicadas para lactentes com idade superior a 6 meses, em adio ingesto de alimentos slidos. Ingeridas em volume de 500 ml ao dia proporcionam aproximadamente 60% das necessidades nutricionais da criana nesta faixa etria (NORTON et al., 2007). Um estudo que comparou o crescimento de crianas amamentadas e de crianas alimentadas por frmulas infantis, mostrou que o ganho de peso menor nas crianas amamentadas e algumas vezes, o tamanho tambm. Entretanto, a circunferncia craniana no teve diferena entre os grupos. Com outras avaliaes, o estudo concluiu que o menor ganho de peso no tem conseqncia adversa visto que as crianas amamentadas apresentaram iguais nveis de atividade, menos doenas e maior desenvolvimento cognitivo (DEWEV, 2001). 2.2 Ambiente Intestinal e suas repercusses Quando a criana nasce apresenta o intestino estril, o qual rapidamente colonizado, primeiramente pela microbiota materna e depois pelos microrganismos do ambiente externo. Durante as primeiras 24 horas de vida, as primeiras bactrias a surgir so Escherichia coli e Enterococcus sp. Rapidamente aps, aparecem as anaerbias que produzem os cidos graxos de cadeia curta. Mais tarde, a principal cepa colonizadora de Bifidobacterium sp. com algumas Bacteroides sp. se o beb for amamentado. Se o beb receber frmula infantil, a composio inverte e ocorre a predominncia de Bacteroides sp. Ocorre tambm diferena em espcies com potencial patognico, que nas crianas amamentadas, so pouco notveis em nmero e quantidade de cepas (BOURLIOUX et al., 2003). Um vasto nmero de fatores influenciam a colonizao intestinal. Com efeitos determinantes, primeiramente, o tipo de parto, natural ou cesria, e a ocorrncia ou no da amamentao. Depois, a dieta e a interao com a microbiota ambiental. A colonizao envolve comunicao bactria-bactria, interao bactria-mucina, comunicao cruzada bactria-coloncito associada com fatores ambientais (GUARNER & MALAGELADA, 2003; BOURLIOUX et al., 2003). A colonizao pioneira, determinada pelo tipo de parto e ocorrncia da amamentao, pode modular a expresso gnica nas clulas epiteliais do hospedeiro criando um ambiente favorvel ao crescimento destas bactrias primeiras e prevenindo o crescimento de outros tipos introduzidos mais tarde neste ecossistema. A colonizao inicial, portanto, muito relevante para a composio final da microbiota permanente no adulto (GUARNER & MALAGELADA, 2003).

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Sobre o papel da dieta na colonizao do ambiente intestinal, as fibras e os compostos conhecidos como prebiticos modificam a colonizao intestinal por servirem de substrato para crescimento seletivo e metabolismo das bactrias colnicas (CARREIRO, 2007). Estudos mostram que o consumo de fibras aumenta classes inteiras de espcies de bactrias (BERGHOUSE et al., 1984; FERNANDEZ et al., 1985). Um estudo com a utilizao de dieta vegana crua mostrou que pode ocorrer mudana na microbiota fecal em 2 semanas; a mudana foi medida pela quantidade de cidos graxos de cadeia curta nas fezes. O estudo mostrou que aps mais 2 semanas, com retorno dieta mista convencional do Ocidente, a microbiota tornou a mudar. O grupo controle no apresentou modificaes em nenhum perodo (PELTONEN et al., 1992). Roberfroid (1996) publicou estudo que mostra que os frutooligossacardios (FOS), quando utilizados na dieta, aumentam marcadamente as espcies de Bifidus bacteria e decrescem as cepas de Bacterides (ROBERFROID, 1996). Probert et al. (2004) mostrou em estudo comparativo entre polidextrose, lactitol e FOS que a polidextrose foi o nico substrato que sustentou a deteco de Bifidobacterium infantis (Probert et al., 2004). Em relao a outros nutrientes sobre a colonizao, o aumento no consumo de gorduras favorece as cepas de bactrias anaerbias no esporuladas em detrimento das bactrias que produzem cido ltico, enquanto o consumo aumentado de protenas favorece o crescimento destas ltimas (BERGHOUSE et al., 1984; FERNANDEZ et al., 1985). O intestino um complexo ecossistema formado por 3 componentes que esto em constante interao: as clulas intestinais, os nutrientes e a microbiota. Alm da digesto e absoro, o intestino exerce uma importante funo de defesa caracterizada pela composio da microbiota, pela integridade da barreira intestinal e pela interao com o sistema imune gastrointestinal (ROCHA, 2007). A microbiota intestinal mantm intensa atividade metablica, protetora e trfica. A atividade metablica caracteriza-se pela fermentao de substncias no digerveis, no digeridas e do muco, que promove aumento na absoro de clcio, magnsio e ferro, produo de vitamina K, B12, biotina, cido flico, cido pantotnico, sntese de aminocidos da amnia e da uria, hidrlise de lipdios, quebra de protenas e produo de cidos graxos de cadeia curta. Os cidos graxos de cadeia curta so responsveis por efeitos fisiolgicos no hospedeiro como regulao heptica de lipdios e acares, alm de serem substrato energtico para os coloncitos (ROCHA, 2007; WAITZBERG, 2007; BOURLIOUX et al., 2003). A atividade protetora relaciona mucosa e microbiota intestinal, que em conjunto, vo estimular a maturao normal das clulas linfides do sistema imunolgico e modular a resposta imunolgica (CARREIRO, 2007). A presena e o tipo de microbiota desenvolve a imunidade local e sistmica: bactrias diferentes induzem diferentes respostas. A colonizao do intestino por determinados tipos de bactrias, impede o estabelecimento de outros atravs da produo de substncias antibiticas e da competio. Esse sistema coordena a defesa do hospedeiro pois a interao das bactrias com o epitlio e a barreira mucosa modifica marcadores de membrana, composio da
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barreira mucosa e seus stios de adeso de bactrias, substncias de defesa produzidas pelo epitlio como o tipo de citocinas inflamatrias, as defensinas, as substncias quimiotactantes para clulas brancas do sangue e a relao Th1/Th2, alm das mudanas no fentipo dos linfcitos da lmina prpria (BOURLIOUX et al., 2003; GUARNER & MALAGELADA, 2003). Componentes da mucosa como IgA secretora, tecido intestinal linfide e clulas efetoras como macrfagos, mastcitos e linfcitos atuaro intensamente no combate s substncias estranhas ao organismo (CARREIRO, 2007). Assim, a composio da microbiota modula a resposta imunolgica do indivduo, tambm chamado de hospedeiro, que a possui (GUARNER & MALAGELADA, 2003). A atividade trfica da microbiota est relacionada com a intensa atuao de metablitos sobre as clulas epiteliais, como os cidos graxos de cadeia curta, atuando no crescimento e diferenciao destas clulas (GUARNER & MALAGELADA, 2003; VAARALA, 2002). O sistema imunolgico no intestino contm a maior quantidade de clulas imunocompetentes, sendo mais de 106 linfcitos por grama de tecido e 60% de todas as imunoglubilinas do organismo (BOURLIOUX et al., 2003). Imediatamente aps a exposio a um antgeno intraluminal, o nmero de linfcitos intra-epitelial aumenta gradativamente e clulas produtoras de imunoglobulinas rapidamente so produzidas nos folculos e lmina prpria e a concentrao de imunoglobulinas responsivas cresce substancialmente no soro (GUARNER & MALAGELADA, 2003). A integridade do ambiente intestinal fundamental para a manuteno do equilbrio das funes imunolgicas do organismo pois o tipo de resposta s agresses externas, tanto a micrbios e toxinas como a alimentos mal digeridos, dado pela qualidade da microbiota, pela expresso conseqente de substncias pelas clulas intestinais e tipo de clulas de defesa atradas por estas substncias. Equilibrado, este sistema tolera bactrias residentes e antgenos alimentares e rejeita patgenos (BOURLIOUX et al., 2003). A imaturidade do sistema digestrio nos primeiros meses pode contribuir para absoro de macromolculas mal digeridas. Observa-se nesta fase a protelise gstrica ineficaz com a digesto de protenas dependendo apenas das enzimas pancreticas; lactase e outras dissacaridases intestinais so ativas, porm baixa a produo de amilase salivar e pancretica e a absoro de carboidratos complexos comprometida; a presena de lipase lingual, gstrica e das lipases contidas no leite materno so as responsveis pela digesto das gorduras e a lipase pancretica s atinge os nveis de adultos por volta dos 2 anos de idade (NORTON, 2007). O sistema imunolgico da criana ainda est em desenvolvimento at os 2 anos de idade, a mesma idade em que os espaos entre os entercitos realmente diminuem, completando o tempo da necessidade de absoro das imunoglobulinas maternas. Portanto, a recomendao de amamentao das crianas at os 2 anos baseada em fatores relevantes (FUHRMAN, 2005). Alm disso, tambm por volta dos 2 anos que a microbiota intestinal se estabelece, tornando-se similar a do adulto. No intestino do adulto, existem 100 trilhes de bactrias de mais de 400 espcies de cepas diferentes, com predominncia de Bacterides (BOURLIOUX et al., 2003).

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2.3 Alergias alimentares e suas relaes Vrios fatores tm papel importante nas reaes de alergia alimentar, dentre eles a gentica, a microbiota intestinal, a dosagem e a freqncia de exposio aos alrgenos alimentares. A imaturidade da barreira mucosa e a qualidade da microbiota intestinal tm papel crucial no desenvolvimento de alergia devido induo ou manuteno da tolerncia oral. A produo de anticorpos IgE alrgeno-especficos possui papel importante nas reaes de alergia alimentar imediata tipo I. Em outras formas de hipersensibilidade alimentar, mecanismos imunes tipo IV no mediados por IgE parecem ser predominantes com o recrutamento de eosinfilos devido resposta anormal do linfcito Th2 (FERREIRA & SEIDMAN, 2007). Fatores de risco importantes no desenvolvimento de asma e alergias so a falta de amamentao ou amamentao com tempo menor de 3 meses, alta proporo de cidos graxos mega 6 em relao ao mega 3, alimentao rica em gordura saturada de origem animal e baixo consumo de vitamina E (MELLIS, 2002; HUANG, LING & PAN, 2001; DENNY, THOMPSON & MARRGETS, 2003). Os alimentos mais alergnicos, segundo o Colgio Americano de Alergia, Asma e Imunologia, so leite de vaca, ovos, amendoim, nozes, peixes e produtos do mar (FIOCCHI, ASSAAD & BAHNA, 2006). A estes somam-se, como mais alergnicos para crianas, trigo, milho e soja (CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIAS ALIMENTARES, 2007). Segundo o ESPGHAN Comit de Nutrio, a idade de introduo de alimentos deve ser entre 17 e 26 semanas, com um alimento por vez para observao da reao causada. No h evidncia cientfica de que retirar ou atrasar a introduo de alimentos alergnicos diminua a incidncia de alergia. A maior preveno de alergias a amamentao com leite materno exclusivo at 4 a 6 meses de vida do lactente. Especificamente em relao ao glten, para a preveno de Diabetes tipo 1 e Doena Celaca, o Comit sugere ser prudente introduzir pequenas quantidades de alimentos que contenham glten enquanto o beb ainda estiver sendo amamentado, entre a idade de 4 a 7 meses, e aumentar gradualmente o consumo (AGOSTONI et al., 2008). O Colgio Americano de Alergia, Asma e Imunologia sugere guia para pais e profissionais de sade com a recomendao de introduo de produtos lcteos aps 1 ano, ovos aps 2 anos e amendoim, nozes e peixes aps 3 anos. Esta posio foi questionada por especialistas, principalmente em relao ao aporte de cidos graxos mega 3 (FIOCCHI, ASSA'AD & BAHNA, 2006; AGOSTONI et al., 2008). O Colgio Americano de Alergia, Asma e Imunologia tambm sugere a amamentao exclusiva at os 6 meses como preveno de alergias; no oferecer comidas com alimentos contendo potencial alergnico misturados, at que testada a tolerncia para cada alimento separadamente; oferecer, cozidos e homogenizados, alimentos como ovos, carne e kiwi, que mostraram reduzido potencial alergnico quando processados (FIOCCHI, ASSA'AD & BAHNA, 2006). O perodo final da gestao e o perodo neonatal parecem ser momentos crticos nos quais uma criana geneticamente programada corre risco de sensibilizao (FIOCCHI, ASSA'AD & BAHNA, 2006). Mas estudos no
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comprovam a indicao da restrio alimentar no perodo da gravidez (FERREIRA & SEIDMAN, 2007). Algumas crianas com eczema atpico se beneficiam com a retirada de leite de vaca, ovos e outros antgenos alimentares da dieta de suas mes, pois antgenos alimentares atravessam a placenta e tambm, chegam ao leite materno. A retirada de muitos alimentos pode ter efeito adverso sobre o estado nutricional da me ou do feto, ou de ambos. Os estudos analisados mostraram significncia estatstica apenas para o menor ganho mdio de peso gestacional, no observada significncia estatstica para o peso mdio do beb ao nascer e para o risco de prematuridade. Esta metanlise concluiu que a retirada de alergenos durante a gestao imprpria para reduzir substancialmente o risco de eczema atpico devido ao risco de subnutrio; em contrapartida, a retirada de alergenos em mulheres com alto risco para atopia durante a lactao parece reduzir o risco de eczema atpico em seus filhos (KRAMER & KAKUMA, 2007). Na populao livre de risco, a prevalncia de alergia alimentar em lactentes recebendo aleitamento materno exclusivo varia entre 0,04 e 0,5%. Beta-lactolobulina, casena, gamaglobulina, ovalbumina, gliadina, e antgeno do amendoim foram detectados no leite materno entre 1 e 6 horas aps a ingesto desses alimentos, independente da me ser atpica ou no, em concentraes e tamanho molecular teoricamente suficientes para desencadear reaes em lactentes alrgicos. (ZEIGER, 2003). Uma metanlise que avaliou dietas de controle de alrgenos alimentares durante a lactao para a preveno de doena atpica concluiu que nas idades de 3, 6 e 18 meses ocorreram redues significativas do eczema atpico nas dietas controladas, entretanto aos 10 anos de idade as taxas de alergia foram as mesmas nos grupos com e sem controle de alrgenos alimentares na dieta materna durante a lactao (KRAMER, 2000). As frmulas com protena, do leite de vaca, hidrolisada parcial e totalmente comparadas s frmulas com leite de vaca ou soja, reduzem a dermatite atpica, alergia ao leite de vaca, a IgE especfica para os alrgenos do leite e asma. As protenas hidrolisadas parcialmente apresentam algumas protenas intactas e alguns peptdios que desencadeiam reaes e portanto, retm certo grau de antigenicidade (FERREIRA & SEIDMAN, 2007). Algumas dificuldades em se analisar os estudos esto justamente por no esclarecerem se a protena utilizada parcial ou totalmente hidrolisada. Por isso uma metanlise indica que h limitadas evidncias quanto ao uso de frmulas contendo protenas do leite de vaca hidrolisadas para a preveno de alergias infantis em relao s no hidrolisadas. No h evidncias que suportem que as crianas alimentadas por frmula hidrolisada tenham menos risco de alergias do que crianas alimentadas com leite materno exclusivo (OSBORN & SINN, 2007). Em crianas com alto risco para atopia, inaptas a serem amamentadas, alimentadas com frmulas a base de soja, no apresentaram reduo de alergias na infncia e adolescncia em comparao s crianas alimentadas com frmulas a base de leite de vaca (OSBORN & SINN, 2006). A maturidade do intestino modifica as respostas imunolgicas frente a antgenos alimentares. Em humanos, a permeabilidade intestinal alta nos
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primeiros dois meses de vida e nesse perodo que se deve evitar contato com protenas alergnicas a fim de evitar doenas autoimunes como resultado de reao cruzada eptopos de receptores de membrana celular, como observado em resposta sorolgica a protenas do leite de vaca e aparecimento de clulas T infiltradas, responsivas a estas protenas, nas ilhotas de Langerhans (VAARALA, 2002). Estudos de biologia molecular documentam que vrios alrgenos podem produzir reaes cruzadas entre os alimentos. As reaes cruzadas ocorrem quando duas protenas alimentares compartilham parte de uma seqncia de aminocidos que contm determinado eptopo alergnico (CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR, 2007). A ligao entre o sistema imunolgico do intestino e a Diabetes tipo 1 bastante investigada. Inmeros estudos relacionam a introduo precoce de leite de vaca e seus componentes, ou mesmo o consumo deste, com a incidncia de Diabetes tipos 1 (VAARALA et al., 1998; VAN BERESTEIN & MEIJER, 1996; DAHL-JORGENSEN, JONER & HANSSEN, 1991). A introduo precoce de frmulas infantis com leite de vaca aumenta o risco de Diabetes tipo 1 e foi demonstrado que a imunizao primria insulina bovina atravs das frmulas infantis a base de leite de vaca induz anticorpos e clulas T responsivas que atingem a clula beta por reao cruzada, visto que a insulina bovina se diferencia da insulina humana por apenas 3 aminocidos. Assim, a regulao do sistema imunolgico intestinal tem papel chave no controle da autoimunidade s clulas beta no pncreas (VAARALA, 2002). Um estudo mostrou que se a exposio s protenas do leite de vaca for atravs do leite materno, durante os 3 primeiros meses de vida, resulta em decrscimo nos nveis de anticorpos para insulina bovina aos 18 meses, sugerindo uma atuao dos antgenos do leite materno na induo da tolerncia oral precoce (PARONEN et al., 2000). Tambm existe e pesquisada a correlao entre Doena Celaca e Diabetes tipo 1, e a ligao entre o ataque de anticorpos contra o glten s clulas beta no pncreas, chamando a ateno para o fato de que alm das protenas do leite de vaca, outras hipersensibilidades desencadeadas esto relacionadas a doenas autoimunes. Pacientes celacos com longa exposio ao glten apresentam grande diferena na presena de anticorpos contra clulas beta, quando comparados aos pacientes com uma pequena exposio, confirmando a hiptese de que o desenvolvimento desses anticorpos associado ao tempo de exposio ao antgeno pesquisado (VERBEKE et al., 2004). A prevalncia de Doena Celaca (DC) em um grupo de crianas brasileiras com Diabetes tipo 1 foi 4,8%, comparvel prevalncia em estudos na Europa e Amrica do Norte. A alta prevalncia de DC em pessoas diabticas corrobora a pesquisa de DC de rotina nesses pacientes (BAPTISTA et al., 2005). Alm da relao com doenas autoimunes, antgenos alimentares que atravessam a barreira intestinal esto relacionados, em estudos, com o Autismo. Est sendo sugerido que peptdios do glten e da casena tm papel na origem do Autismo, fato que foi avaliado em estudo de metanlise. A fisiologia e
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a psicologia caractersticas no Autismo foram relacionadas com o excesso de atividade opiide desses peptdios. Pesquisas tm mostrado nveis altamente anormais desses peptdios na urina e lquido crebro-espinhal de pacientes autistas. Um estudo mostrou que uma dieta livre dos peptdios do glten e da casena, simultaneamente, apresentaram melhoras no comportamento tpico da doena (MILLWARD et al., 2004). Pesquisas em relao preveno e tratamento dos distrbios do sistema imunolgico tm importante papel na interveno e melhora da qualidade de sade, embora o nico tratamento preconizado at o momento para as alergias alimentares a restrio absoluta, do alimento responsvel, da dieta do paciente (CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR, 2007). Mulheres gestantes, com histrico familiar de atopia, receberam L rhamnosus GG no pr natal e seus bebs receberam esta mesma cepa nos seus primeiros 6 meses de vida; esses bebs, em comparao com o grupo placebo, tiveram reduzido risco de eczema atpico durante os 2 anos posteriores (GUARNER & MALAGELADA, 2003). Outro estudo com recm nascidos e o uso de probiticos revelou reduo a longo prazo na dermatite atpica (FURRIE, 2005). Um estudo mostrou a proteo de probiticos no surgimento de Diabetes tipo 1, provavelmente devido melhora no ambiente intestinal com conseqente modulao do sistema imunolgico por apresentao equilibrada de antgenos, promoo de citocinas menos inflamatrias e quimiotactantes com menor potencial de atrao de eosinfilos (LIUNGBERG et al., 2006). Para a proteo ao desenvolvimento de Diabetes tipo 1, aleitamento materno, nicotinamida, zinco e vitamina C, D e E tm sido relacionados positivamente. Enquanto que componentes N-nitrosos e leite de vaca aumentam o crescimento linear e favorecem o aumento de risco para Diabetes tipo 1, e alm disso, para obesidade (VIRTANEN & KNIP, 2003). Estudo com flavonides mostraram significante potencial anti-alergnico. Dos 20 tipos de flavonides analisados, fisetina, luteolina, apigenina, quercetina e kampferol inibiram no somente mediadores qumicos mas tambm a produo de clulas T helper (Th2) e citocinas como IL-4, 5 e 13, atuando na inibio de quinases clcio-calmodulina dependentes. A preveno se mostrou em nvel de iniciao dos sintomas e melhora em dermatite instalada em modelos animais. Estudo duplo-cego, controlado com placebo, em pacientes com dermatite atpica mostrou significante efeito protetor dos flavonides. Esses resultados apontam a possibilidade dos flavonides, encontrados em vegetais, frutas e chs, serem um tratamento complementar, em pacientes alrgicos, e profiltico no desenvolvimento de alergias (TANAKA et al., 2003). Estudos indicam que uma dieta vegana com alimentos crus, em sua maioria, reduz os sintomas de fibromialgia e que a dieta vegetariana pode reduzir os sintomas de dermatite atpica (DONALDSON, SPEIGHT & LOOMIS, 2001; TANAKA et al., 2001). Outro estudo indica que a dieta vegana pode ser til para tratar artrite reumatide (MULLER, TOLEDO & RESCH, 2001). O Colgio Americano de Alergia, Asma e Imunologia fez um levantamento de estudos sobre as formas menos alergnicas e fez
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consideraes sobre alguns alimentos, e apresentou um documento consenso em 2006 (FIOCCHI, ASSA'AD & BAHNA, 2006), do qual se tem: Ovo - pacientes alrgicos a ovo tambm apresentaram alergia carne de galinha. Entretanto, reatividade da IgE albumina galincea foi reduzida em 88% aps aquecimento do ovo a 90 graus por 30 minutos. Leguminosas Amendoim alergia ao Amendoim raro na China onde o consumo do amendoim feito por cozimento ou fritura da semente; nos Estados Unidos, onde consumido torrado, a alergia alta. Parece que o cozimento e a fritura tornam o amendoim menos alergnico. Soja o cozimento caseiro a 100 graus por 2 horas mostrou reduzir o potencial alergnico; dois estudos tiveram resultado oposto na temperatura de 80 a 120 graus por 1 hora. A sensibilizao cruzada no foi detectada entre alfarroba, soja e amendoim. Nozes torrar diminui a alergenicidade. recomendado evitar todos os tipos de oleaginosas em caso de reao a alguma delas por ter sido detectado sensibilizao cruzada.
Produtos

marinhos reao cruzada entre espcies de peixes so comuns. O cozimento afeta minimamente o poder alergnico. Parvalbuminas so as maiores responsveis por reao cruzada entre peixes e anfbios, e o poder alergnico dos produtos marinhos com conchas so as tropomiosinas. Reao cruzada entre produtos marinhos, caracis e caros foram detectados.
Frutas

e vegetais a alergenicidade aos vegetais e frutas no foi detectada aps o uso de calor. Pacientes alrgicos a frutas e outros vegetais crus no so, geralmente, alrgicos aos mesmos na forma cozida. Mesmo o kiwi, fruta com crescente casos de alergia, e vegetais da famlia das solanceas (tomate, berinjela, pimento, jil) mostraram ter o potencial alergnico destrudo pelo calor. Uma exceo observada, o aipo, que apresentou alergenicidade mesmo aps cozimento a 110 graus por 15 minutos.
Cereais

Trigo alrgenos se mostraram estveis ao calor e a maior parte dos sintomas tm sido relatados com o consumo de produtos de padaria. Arroz em pases ocidentais a alergia ao arroz no maior que 1% dos pacientes atpicos. Na sia, em contraste, o alimento com maior importncia alergnica.
Carnes

a albumina bovina a maior responsvel pelas alergias. O cozimento reduz o poder alergnico. Sensibilizao cruzada entre diferentes tipos de carne so encontradas e no h carne presumidamente hipoalergnica, nem de ovelha nem de peru, que j foram utilizadas com este fim. Em relao durao das alergias, foi observado que 50% das crianas com alergia ao leite de vaca, se mostraram tolerantes ao atingir 1 ano de idade. A alergia ao ovo, mostrou-se trs vezes mais persistente; 66% das crianas aos 5 anos no demonstraram reao alrgica ao consumir ovos. Amendoim, nozes, peixes e produtos do mar apresentam condies mais persistentes de
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potencial alrgico; em crianas alrgicas ao amendoim 20% apresentaram tolerncia ao consumo aps os dois anos de idade. Pouco se sabe da estabilidade alergnica das frutas, outros vegetais, cereais e carnes nos estudos analisados. Crianas alrgicas a leite de vaca e ovos, geralmente apresentam alergia a outros alimentos. Uma importante observao que adultos e crianas mais velhas perdem a reatividade ao alergnico se o alimento que causa sensibilizao for identificado e retirado. A severidade de iniciao das reaes no tem correlao com a perda de reatividade clnica, mas tem relao com a retirada do alimento ou componente alergnico (FIOCCHI, ASSA'AD & BAHNA, 2006). 3. Dietas vegetarianas e veganas Dietas vegetarianas oferecem proteo sade ao se considerar o baixo consumo de gordura saturada, colesterol e protena animal enquanto apresentam maiores nveis de fibras, magnsio, boro, folato, vitamina C e E, carotenides e fitoqumicos (JANELLE & BARR, 1995; JACOB & BURRI, 1996; RAINEY et al., 1999). Alguns veganos podem ter ingesto de vitamina B12, riboflavina, vitamina D, clcio e zinco inferior recomendada (LARSSON & JOHANSSON, 2002). Estudo com crianas vegetarianas pr-escolares mostrou adequao na ingesto de nutrientes, com menor ingesto de colesterol, gorduras e sdio e maior em vitaminas antioxidantes; alm disso, os marcadores bioqumicos do sangue se mostraram adequados, embora a ferritina tenha se mostrado inferior especialmente em crianas menores de 3 anos (THANE & BATES, 2000). Dietas mistas, ovolactovegetariana e lactovegetariana foram analisadas quanto ao impacto oxidativo no DNA e o estudo conclui que as dietas vegetarianas, especialmente a dieta lactovegetariana, podem diminuir danos oxidativos ao DNA promovendo assim, proteo contra o estresse oxidativo (KASIMIROV et al., 2004). Estudos indicam que dietas vegetarianas esto relacionadas a menor incidncia de doenas crnicas como: obesidade o aumento do consumo de carne proporcional ao aumento de IMC ndice de Massa Corporal, em homens e mulheres de todas as idades (FRASER, 1999; APPLEBY et al., 1999); doenas cardiovasculares 30% e 20% dos homens e mulheres vegetarianos tiveram menos morte por doena isqumica do que os no vegetarianos em estudo com 76 mil pessoas (KEY et al., 1999). Entre veganos e ovolactovegetarianos, o risco foi maior nestes ltimos (PHILLIPS et al., 1978); o consumo de protena animal est ligado ao nvel srico elevado de colesterol, em relao ao consumo de protena vegetal, mesmo quando outros fatores dietticos esto controlados (SMIT, NIETO & CRESPO, 1999); a resposta de vasodilatao em vegetarianos melhor que em no vegetarianos, diretamente proporcional aos anos de dieta vegetariana (LIN, FANG & GUENG, 2001); hipertenso estudos mostram que vegetarianos tm presso sistlica e diastlica menor, at os semivegetarianos tm 50% mais chance de sofrer de hipertenso do que os vegetarianos (FRASER, 1999); mesmo quando o peso foi semelhante, os vegetarianos apresentaram presso arterial mais baixa e a
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adoo de dieta vegetariana pelos participantes no vegetarianos levou reduo da presso arterial em normotensos e hipertensos (SCIARRONE et al., 1993); diabetes em estudo sobre a sade dos adventistas, o risco para desenvolver diabetes, compensado pela idade, era de 1,00, 1,35 e 1, 97 em homens vegetarianos, semi-vegetarianos e no vegetarianos respectivamente. Nas mulheres, era de 1,00, 1,08 e 1,93 para as mesmas populaes (FRASER, 1999). cncer o consumo de frutas, legumes e vegetais parece proteger contra todos os tipos de cncer (VECCHIA & TAVANI, 1998). Pessoas que consumiram frutas na infncia tm 38% menos probabilidade de desenvolver cncer (MAYNARD et al., 2003). Em contrapartida, o consumo dirio de carne tem relao com 3 a 4 vezes mais incidncia de cncer (ERICKSON, 2002; SATIA-ABOUTRA, GALANKO & MARTIN, 2004); no vegetarianos tm 54% mais chance de desenvolver cncer de prstata e 88% mais chance de desenvolver cncer clon retal (FRASER, 1999). Bebs vegetarianos que recebem aleitamento materno, ou frmula infantil, adequadas fontes calricas e de nutrientes como ferro, vitaminas B12 e D, tm o crescimento normal. Dietas mais restritivas como frugvora (baseada em frutas) ou crudvora (apenas com alimentos crus) tm sido associadas a dificuldades de crescimento (MANGELS & MESSINA, 2001). Crianas ovolactovegetarianas tm crescimento semelhante ao das no vegetarianas (NATHAN, HACKETT & KIRBY, 1997). Crianas asiticas vegetarianas nascidas no Reino Unido so maiores que as nascidas na ndia, Paquisto ou Bangladesh, diferena atribuda ao maior acesso a variedade de alimentos e menor incidncia de doenas infecciosas (WARRINGTON & STOREY, 1988). O crescimento de crianas adventistas do stimo dia, que so vegetarianas, no mostrou diferena em comparao s no vegetarianas (SABATE et al., 1991). No entanto, alguns estudos com crianas veganas mostram menor crescimento nos primeiros 5 anos, com maior crescimento prximo aos 10 anos (DAGNELE et al., 1988; SANDERS & MANNING, 1992). A altura normal em crianas veganas mas h a tendncia de terem menor ndice de Massa Corporal em comparao a crianas que consomem dietas mistas (SANDERS & REDDY, 1994). Em relao ao peso ao nascer, Dagnele (1988) relata uma diferena de 240 gramas a menos nas crianas Hindus, vegetarianas por sua religio, e Sanders & Reddy (1992) relatam que crianas veganas tendem a ter menor peso ao nascer, dentro da faixa de normalidade, em comparao com crianas no vegetarianas. Estudos relacionando cnceres e crescimento estimulado na infncia encontraram dados que confirmam que crescimento aumentado, observado em crianas que amadurecem cedo, tm maior risco para desenvolver cnceres de mama, prstata, ovrio, clon retal, endometrial e leucemia (OKASHA, GUNNEL & HOLLY, 2002). Estudo sueco que acompanhou ex-atletas por 22 anos, mostrou que IMC elevado por massa muscular correm o mesmo risco de morte prematura que pessoas com IMC elevado devido a tecido gorduroso (HEITMANN, ERIKSON & ELLSINGER, 2000). Outro estudo, que acompanhou adolescentes por 25 anos, mostrou que as mulheres mais altas e/ou pesadas,
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tinham probabilidade duas vezes maior de desenvolverem cncer de ovrio que as mulheres mais baixas e/ou magras (ENGELAND, TRETLI & BJORGE, 2003). O consumo de produtos de origem animal pode ser estimulante para o crescimento e preciso ter equilbrio no seu uso. Por exemplo, um quilo de queijo feito com 10 quilos de leite; alm de hormnios e medicamentos dados aos animais, o leite contm insulina, estrognio, progesterona, testosterona, prolactina e outros hormnios bovinos naturais que ficaro concentrados no queijo alm da gordura saturada (OUTWATER, NICHOLSON & BARNARD, 1997). desaconselhvel oferecer leite de vaca no modificado, principalmente cru e puro, a crianas menores de 1 ano porque o seu uso est associado a perda sangnea fecal e deficincia de ferro (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2003). O ESPHAN Comit de Nutrio remete ser aceitvel adicionar pequenas quantidades de leite de vaca na alimentao complementar, mas no aconselhvel que o leite de vaca seja usado como principal bebida at o lactente ter um ano de idade (AGOSTONI et al., 2008). O ESPHAN Comit de Nutrio sugere que bebs e crianas novas no recebam dieta vegana (AGOSTONI et al., 2008). J a Associao Diettica Americana e as Dietistas do Canad informam que dietas veganas e outros tipos de dietas vegetarianas so apropriadas para todos os estgios do ciclo de vida, incluindo a infncia (ADA, 2003). 4. Alimentao complementar e o aporte dos nutrientes A oferta de nutrientes deve ser suficiente para prover as perdas metablicas dirias e para permitir o crescimento. As necessidades nutricionais por faixa etria apresentadas na Tabela 1 foram adaptadas das DRI (Dietary Reference Intakes) e retiradas do Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Tabela 1. Necessidades nutricionais de crianas de 6 meses a 2 anos.

0 a 6 meses gua total* (L/dia) Carboidratos (g/dia) Protenas (g/dia) Fibras (g/dia) Gorduras (% kcal/dia) cido linolico (g/dia) cido -linolico (g/dia) Vitaminas A (mcg/dia) C (mg/dia) 400 40 500 50 300 15 0,7 60 9,1 31 4,4 0,5 7 a 12 meses 0,8 95 13,5 30 4,6 0,5 1 a 3 anos 1,3 130 13 19 30 a 40 7,0 0,7

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Tabela 1. Continuao
D (mg/dia) E (mg/dia) K (mcg/dia) Tiamina (mg/dia) Riboflavina (mcg/dia) Niacina (mg/dia) B6 (mg/dia)** Folato (mcg/dia) B12 (mcg/dia) cido patotnico (mg/dia) Biotina (mcg/dia) Colina (mg/dia) Minerais Clcio (mg/dia) Cromo (mcg/dia) Cobre (mcg/dia) Flor (mg/dia) Iodo (mcg/dia) Ferro (mg/dia) Magnsio (mg/dia) Mangans (mg/dia) Molibdnio (mcg/dia) Fsforo (mg/dia) Selnio (mcg/dia) Zinco (mg/dia) Potssio (g/dia) Sdio (g/dia) 210 0,2 200 0,01 110 0,27 30 0,003 2 100 15 2 0,4 0,12 270 5,5 220 0,5 130 11 75 0,6 3 275 20 3 0,7 0,37 500 11 340 0,7 90 7 80 1,2 17 460 20 3 3 1 5 4 2 0,2 0,3 2 0,1 65 0,4 1,7 5 125 5 5 2,5 0,3 0,4 4 0,3 80 0,5 1,8 6 150 5 6 30 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2 8 200

Cloro (g/dia) 0,18 0,57 1,5 * gua total inclui toda a gua contida na alimentao (bebidas e alimentos) ** 1 mcg de folato = 0,6 mcg de cido flico. Fonte: Norton et al. (2007) In Tratado de Pediatria/Sociedade Brasileira de pediatria. Adaptado de Institute of Medicine, Dietary Reference Intakes (1998; 2001; 2002).

As consideraes nutricionais mais discutidas vegetarianas e veganas so apresentadas abaixo.

para

crianas

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Energia O menor crescimento verificado em algumas crianas vegetarianas com idade menor que 5 anos pode ser atribuda a baixa ingesto energtica. A ingesto energtica de crianas veganas acima de 5 anos similar quela de crianas em dieta mista (SANDERS & REDDY, 1994). Estudo realizado em primatas, que avaliou os efeitos da ingesto calrica sobre a sade geral, indicou que uma alimentao com mais nutrientes e menos calorias promove no somente tempo de vida maior, como envelhecimento mais lento (ROTH et al., 2000). A dieta vegetariana acompanha esta indicao (Messina & Messina, 1996) O contedo energtico do leite humano varia de 0,53 a 0,70 Kcal/g em mulheres de pases em desenvolvimento e de 0,60 a 0,83 Kcal/g em mulheres de pases desenvolvidos (WHO, 1998). Desconsiderando-se o contedo energtico do consumo de leite materno, para crianas de pases em desenvolvimento, a alimentao complementar deve suprir em torno de 200 Kcal/dia dos 6 aos 8 meses de idade, 300 Kcal/dia dos 9 aos 11 meses, 550 Kcal/dia dos 12 aos 23 meses. Para crianas de pases desenvolvidos, a recomendao diferente e a estimativa da energia a ser suprida pelos alimentos complementares passa a 130, 310 e 580 Kcal/dia para as idades citadas (PAHO/WHO, 2003). Para a densidade energtica dos alimentos complementares, a WHO recomenda uma variao de 0,6 Kcal/g dos 6 aos 8 meses de idade a 1Kcal/g aos 12-23 meses. Mas se a ingesto de leite materno for pouca ou se houver retardo no crescimento, a densidade deve aumentar de 0,8 a 1,2 Kcal/g (WHO, 2002). Se a criana no for amamentada at completar os 2 anos, importante saber o requerimento total de energia estimado para crianas j amamentadas e saudveis, proposta por Dewev & Brown (2003): 615 cal/dia dos 6 aos 8 meses de idade, 686 Kcal/dia dos 9 aos 11 meses, 894 Kcal/dia dos 12 aos 23 meses. De 8 a 10% dos cidos graxos do leite humano so cidos graxos de cadeia mdia. Utilizar gordura de cco na alimentao infantil indicado por conter este tipo de cidos graxos que so de fcil absoro, no tm necessidade de formao de micelas, no formam sais de clcio que impediriam a absoro deste mineral, e diminuem a ocorrncia de hipoglicemias. Quantidades excessivas tm efeito gastrintestinal indesejado (Thompkinson & Kharb, 2007). Recomenda-se que a quantidade de lipdios dos alimentos complementares forneam cerca de 30 a 45% da energia total (DEWEY & BROWN, 2003). No leite materno 40 a 55% da energia so derivados de lipdios (GIUGLIANI & VICTORA, 2000). Boas fontes de energia so sementes oleaginosas (e pastas feitas delas como o tahine), abacate, gordura de cco, azeite de oliva, leo de linhaa, cereais integrais, frutas secas, razes e tubrculos (mandioca, batata doce, batata salsa, inhame), arroz integral, paino, quinoa, melado (MANGELS & MESSINA, 2001; TACO, 2006).

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Protena Ovolactovegetarianos e veganos alcanam e at excedem as necessidades de protenas (MESSINA & MESSINA, 1996).Uma metanlise avaliou o equilbrio de nitrognio e no encontrou diferenas significativas de acordo com a fonte de protena utilizada na dieta (RAND, PALLET & OUNG, 2003). A combinao de fontes vegetais, como cereais, leguminosas, oleaginosas e produtos de soja garantem o equilbrio da necessidade diria de aminocidos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002). Todos os legumes, verduras e gros contm todos os aminocidos essenciais e no essenciais, o que diferencia so as propores entre eles, por isso a combinao garante a adequao (YOUNG & PELLERT, 1994) Alguns estudos considerando a digestibilidade das protenas vegetais, sugerem que crianas at 2 anos tenham de 30 a 35% a mais de protenas na dieta alm das necessidades normais para a idade (MESSINA & MANGELS, 2001). A protena isolada de soja tem qualidade de absoro semelhante protena animal, medida pela Protein Digestibilit Corrected Amino Acid Score (YOUNG et al., 1975). O alto consumo de protenas durante o perodo de alimentao complementar foi associado com composio corporal desfavorvel na idade de 7 anos, em estudo recente (GNTHER, BUYKEN & KROKE, 2007). Protenas de origem vegetal vm acompanhadas de mais micronutrientes e fitoqumicos e tm mais protena por caloria que as protenas de origem animal. Alm disso, as protenas de origem animal vm acompanhadas de gordura saturada, o que pode ter relao com o desenvolvimento de doenas crnicas (FUHRMAN, 2005). A densidade protica recomendada pelo Ministrio da Sade (2002) de 0,7 g/100 Kcal de alimentao complementar, dos 6 aos 24 meses (MONTE & GIUGLIANI, 2004). Boas fontes de protena so sementes oleaginosas como gergelim, nozes, amndoas, castanhas, linhaa; quinoa, arroz e feijo, lentilha, gro de bico, ervilha, tofu. Para ovolactovegetarianos ovo e assim como para lactovegetarianos, iogurte e queijo (MANGELS & MESSINA, 2001; TACO, 2006). Clcio Um artigo de reviso que avaliou a densidade ssea de vegetarianos, concluiu que no h diferenas nos ndices de avaliao de sade ssea entre ovolactovegetarianos e onvoros (NEW, 2004). Outro estudo que avaliou o balano de clcio no organismo e os marcadores de metabolismo sseo em dietas veganas e lactovegetarianas, concluiu que no h diferenas significativas sobre os ndices avaliados, quando o clcio provm apenas de fontes vegetais ou quando inclui produtos lcteos, apesar da diferena quantitativa de clcio nas duas dietas (KOHLENBERG-MUELLER & RASCHKA, 2003) New (2004) discute em seu artigo de reviso sobre quantidade de vitamina K, efeito das protenas vegetais e do potssio na alcalinidade sangnea, efeito dos fitoestrgenos e teor de absoro de clcio vegetal como possveis protetores sade ssea de vegetarianos (NEW, 2004).
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Estudos mostram que alta quantidade de protena e baixa de potssio promovem perda urinria de clcio retirado do osso para neutralizar o pH sanguneo (NEW et al., 2004; BARZEL & MASSEY, 1998). O consumo de frutas e vegetais diminui a acidez da dieta e contm micronutrientes, como o potssio, que protegem a perda de clcio do osso (MACDONALD et al., 2004; NEW, 2002). Alm disso, quantidades elevadas de sdio tambm contribuem negativamente para o balano de clcio, por aumentar sua perda pela urina (ITOH & SUYAMA, 1996). Dietas vegetarianas e veganas contm maiores quantidade de frutas e outros vegetais que dietas mistas (LARSSON & JOHANSSON, 2005). Alm disso, consomem mais folhas verdes, o que contribui para o aporte de vitamina K (NEW, 2004). O consumo de sal menor, outro fator protetor do metabolismo sseo (THANE & BATES, 2000; ITOH & SUYAMA, 1996). Isoflavonas da soja, alimento normalmente consumido por vegetarianos, apresentaram efeitos favorveis sobre a massa ssea em mulheres pr e perimenopausadas (ISHIDA et al., 1998). Estudo sobre os efeitos da ingesto de fosfato avaliou que a menor ingesto por veganos lhes conferem proteo adicional sade ssea visto que o fosfato srico diminui a sntese de calcitriol e aumenta o paratormnio (PTH). Adequadas doses de vitamina D e baixo consumo de fosfatos conferem efeitos semelhantes exposio solar sobre a sade ssea, e previne doenas como cncer, doenas autoimunes, presso sangunea e sade vascular (MCCARTY, 2003). O consumo per capita de protenas animais foi associado com maior risco de fratura no quadril em mulheres acima de 50 anos e a proporo aumentada entre protena animal e vegetal com maior risco de perda ssea e fratura (ABELOW , HOLFORD & INSOGNA, 1992; SELLMEYER et al, 2001). O clcio absorvido de maneira diferente dependendo do alimento e sua composio, e a absoro mais eficiente do clcio de origem vegetal devido ao pH mais cido no intestino conferido pela digesto de vegetais. Por exemplo, 32% do clcio do leite absorvido enquanto o clcio da couve absorvido em 54% do seu contedo total no alimento (FUHRMAN, 2005; CARREIRO 2007). O clcio diminui a degradao do cido ftico, por isso no interessante acrescentar lcteos a produtos fermentados de cereais, como po por exemplo, principalmente integrais, a fim de no atrapalhar a absoro de outros minerais (HUNT, 2003). Boas fontes de clcio so vegetais como brcolis, repolho, couve, folhas de mostarda, tofu coagulado com sulfato de clcio, figo seco, sementes e pasta de gergelim, sementes oleaginosas. Para ovolacto e lactovegetarianos, iogurte e queijo (MESSINA & MANGELS, 2001; MESSINA, MELINA & MANGELS, 2003; ADA 2003; TACO, 2006). Zinco A Organizao Mundial de Sade categoriza como baixa disponibilidade de zinco dietas com 15% de absoro que contenham alto contedo de cereais integrais cuja proporo molar fitato-zinco fique maior que 15; dietas com mdia absoro, com proporo molar de fitato-zinco entre 5 e 15, a absoro
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 de 30-35%; dietas com proporo molar fitato-zinco menor que 5 tm entre 50 a 55% de absoro e so consideradas como de alta absoro (GIBSON, 1994; World Health Organization, 1996). Vegetarianos parecem desenvolver adaptaes para melhor absorver o zinco pois apesar da menor ingesto e biodisponibilidade, no foram verificados sintomas e parmetros de deficincias no soro, cabelo e urina de adultos vegetarianos. Em crianas vegetarianas alteraes nas quantidades de zinco foram verificadas no soro e cabelo quando os sintomas observados foram diminuio do crescimento linear e diminuio do paladar (GIBSON, 1994; LEI et al, 1996; HUNT, 2003). Apenas as formas de cido ftico hexa e penta fosfatos de inositol tm efeito significativo sobre a absoro de zinco. A absoro de zinco comprometida com a presena de cido ftico, clcio, ferro e folato. O clcio potencializa a estabilidade da ligao do zinco com o cido ftico, prejudicando ainda mais sua absoro, e estudos mostram que lactovegetarianos precisam ter mais cuidado em relao ao zinco por tenderem a ter esses dois elementos reunidos mais facilmente que omnvoros. A absoro de zinco reduzida na presena de suplementao de folato e ferro, especialmente se a ingesto de zinco baixa. Ferro e cido flico so normalmente utilizados suplementados para gestantes, e preciso ter especial cuidado com gestantes vegetarianas para no prejudicar a absoro de zinco (GIBSON, 1994; FORDYCE et al,1987). Fermentao, germinao e cozimento hidrolizam fosfatos e diminuem a ao do cido ftico sobre a absoro de zinco (GIBSON & HOTZ, 2001; HARLAND & MORRIS, 1995). A absoro de zinco em cereais integrais compensa a de cereais refinados, pois apesar de maior quantidade de fitato, os cereais integrais tm tambm maior quantidade de zinco (SANDSTRM, 1980) A descrio da Dietary Reference Intakes para zinco sugere que devido a menor biodisponibilidade, as recomendaes para vegetarianos so 50% alm da recomendao para no vegetarianos (HUNT, 2003). Allen (1998) sugere suplementar zinco para crianas veganas no perodo de alimentao complementar se no houver fontes suficientes ou se as fontes forem de baixa biodisponibilidade (ALLEN, 1998). O guia do Institute of Medicine (2001) prope um limite superior de suplementao de zinco para lactentes de 6 meses a 1 ano de 5 mg por dia e para 1 a 3 anos de 7 mg por dia. A suplementao de zinco diminui a absoro de cobre (HUNT, 2003). Boas fontes de zinco so sementes de abbora, sementes de girassol, oleaginosas principalmente castanha do Brasil, protena texturizada de soja, tempeh, leguminosas, cereais integrais, grmen de trigo e tofu (GIBSON, 1994; MESSINA & MELINA, 2001; MANGELS & MESSINA, 2001; ADA, 2003). Ferro O ferro contido nos vegetais o ferro no heme, que mais sensvel do que o ferro heme tanto aos estimuladores quanto aos inibidores de absoro. O maior inibidor de absoro do ferro o fitato; outros inibidores incluem clcio, polifenis de chs, cacau e caf, sais fosfatos, anticidos, protena de soja e
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ovo. Entre os elementos que favorecem a absoro de ferro esto a vitamina C e outros cidos orgnicos de frutas e vegetais, vitamina A e carotenides (HURRELL, REDDY & COOK, 1999; GILLOOLY et al., 1983; SANDSTRON, 2001; HUNT, 2003). Recursos para hidrolisar o fitato como deixar de molho e germinar feijes, cereais e sementes melhoram a absoro de ferro, assim como a fermentao de pes (SANDBERG et al., 1999). Produtos fermentados de soja como miss e temp tambm so favorveis a absoro de ferro (MACFARLANE et al., 1990). Estudos sugerem uma adaptao tanto maior absoro quanto menor perda de ferro por vegetarianos (HUNT & ROUGHEAD, 1999; HUNT & ROUGHEAD, 2000). As DRIs para ferro sugerem, para vegetarianos, uma ingesto 1,8 vezes maior que para no vegetarianos considerando a menor disponibilidade de ferro na dieta vegetariana (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Mangels e Messina (2001) sugerem suplementao de ferro de 1 mg por quilograma de peso da criana por dia (1mg/kg de peso/dia) comeando entre 4 a 6 meses de idade da criana. Vegetarianos tendem a ter menores estoques de ferro que onvoros, mas no tm mais incidncia de anemia que estes, nos artigos que avaliaram hematcrito, hemoglobina e saturao de transferrina; j os nveis de ferritina se mostraram mais baixos em vegetarianos em 2 de 3 artigos revisados (HUNT, 2003). Estoques elevados de ferro tm sido relacionados com maior risco para algumas doenas e as DRIs para ferro recomendam que homens e mulheres, aps a menopausa, no recebam ferro suplementado, independente se so vegetarianos ou no, fazendo-se atentar para a suplementaes padronizadas sem devida avaliao individual (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001; HUNT, 2003). O ferro heme foi relacionado com aumento de risco de cncer clon retal por formao de fatores citotxicos (NELSON, 1992; SESINK et al., 1999). A ferritina elevada foi relacionada com aumento de risco para doena coronariana e a ferritina mais alta de consumidores de carne, comparada de lactovegetarianos de similar ndice de massa corporal, foi associada com menor sensibilidade insulina, conferindo uma vantagem sade por vegetarianos (SALONEN, 1992; HUA, STOOHS & FACCHINI, 2001). Boas fontes de ferro so melado, amendoim, sementes de abbora, folhas verdes escuras, feijes, lentilha (MANGELS & MESSINA, 2001; ADA 2003; TACO, 2006). Vitamina B12 A vitamina B12 ou cobalamina sintetizada por bactrias e fungos e est presente nos alimentos de origem animal como leite e ovos (MARANHO et al., 2007). Hbitos de pouca higiene com as mos e com os vegetais no garantem aporte suficiente de vitamina B12. Um nico trabalho mostrou uma populao que no apresentava deficincia de B12. A populao de iranianos veganos utilizava fezes humanas na adubao de suas hortalias e no praticava
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higiene cuidadosa habitualmente. A explicao seria porque o clon intestinal tem grande produo de vitamina B12 pelas bactrias colnicas, embora a absoro desta vitamina ocorre no leo terminal (HALSTED, CARROL & RUBERT, 1959). Anlogos de vitamina B12 no tm funo ativa e ainda, competem pela absoro. Alimentos fermentados e algas tm a maior parte da vitamina B12 em anlogos e no constituem fontes confiveis da forma ativa desta vitamina para seres humanos. A absoro entero-heptica uma importante economia da vitamina B12 em humanos. So secretados entre 1 e 10 mcg diariamente pela bile e a maior parte reabsorvido. Os anlogos da vitamina secretados na bile so excretados (Herbert, 1988). O Guia para vegetarianos norte americanos relata que veganos que no recebem suplementao, no esto providos de vitamina B12, mas os ovolactovegetarianos sim, desde que tenham uma dieta adequada. Este guia sugere o consumo de 4 fontes de vitamina B12 ao dia, para gestantes e lactantes, e caso isto no ocorra, sugere a suplementao de 5 a 10mcg dirios ou 2000 mcg semanais (MESSINA, MELINA & MANGELS, 2003). O leite humano tem ligantes para vitamina B12 e cido flico, semelhante lactoferrina, o que confere poder bacteriosttico e garante a absoro destas vitaminas. (GULBERG, 1974). Estudos indicam que os estoques de vitamina B12 no so acessados para a manuteno de nveis dessa vitamina no leite materno, assim, importante que a lactante vegana ou vegetariana tenha fontes dirias suficientes (alimentos fortificados, leite e derivados ou ovos) ou suplemente esta vitamina. Na ausncia disto, necessrio que o lactente receba suplementao diria de 0,4 mcg at o sexto ms e 0,5 mcg aps os 6 meses at 1 ano de idade (MANGELS & MESSINA, 2001). Aps 1 ano, alimentos fortificados com vitamina B12 podem servir de fontes desta vitamina (MESSINA & MANGELS, 2001). Messina, Melina e Mangels (2003) no Guia para vegetarianos norte americanos sugerem a suplementao de o dobro ou mais da necessidade de vitamina B12. A recomendao de vitamina B12 do Institute of Medicine (1998), para bebs at 6 meses 0,4 mcg ao dia, at 1 ano de 0,5 mcg ao dia e para crianas de 1 a 3 anos de 0,9 mcg ao dia (Institute of Medicine, 1998). Assim, sugere-se a suplementao de 1 mcg de vitamina B12 at 1 ano de idade e 2 mcg de 1 a 3 anos. De acordo com a prtica clnica pessoal, sugerida a formulao em gotas para bebs e aps a aceitao de alimentos slidos, tabletes para dissolver na boca. preciso ter ateno pois severa deficincia de vitamina B12 geralmente acontece em bebs amamentados por mes veganas no suplementadas com vitamina B12. Os bebs aparentam normalidade nos primeiros meses, depois apresentam parada no crescimento e desenvolvimento, letargia, palidez, fraqueza, movimentos de contrao, hipo ou hiper-reflexia, lngua lisa e incapacidade de sentar ou mover a cabea. O hemograma mostra macrocitose estando o volume corpuscular mdio (VCM) freqentemente acima de 100, anisocitose e geralmente leucopenia, plaquetas diminudas e hipersegmentao dos neutrfilos. Os nveis de homocistena e cido metil malnico esto aumentados, sendo este ltimo mais especfico para vitamina B12 (TRUSWELL, 2007; MARANHO et al., 2007).
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O tratamento com cobalamina via oral to efetivo quanto por via intramuscular e tem melhor tolerncia (MARANHO et al., 2007). Um estudo mostrou que doses de 1mcg ao dia revertem estados de deficincia de vitamina B12 (HERBERT, 1987). Em relao absoro da vitamina B12, a eficincia maior quando pequenas quantidades desta so consumidas em intervalos freqentes, o que pode ser conseguido por comidas fortificadas, observando as quantidades da vitamina nos rtulos. Quando menos de 5 mcg da vitamina consumida de uma vez, aproximadamente 60% absorvida, enquanto que menos de 1% absorvida numa dose de 500 mcg (ADA, 2003). Boas fontes para vegetarianos, dependendo de suas escolhas, so ovo e produtos lcteos. Para veganos, comidas fortificadas e/ou suplementos (ADA, 2003). Vitamina D O contedo de vitamina D no leite materno varia de acordo com a dieta e exposio da lactante, vegetariana ou no, ao sol. Alm disso o contedo de vitamina D ativa baixo mesmo em lactantes onvoras. indicado a suplementao de 200 UI (5mcg) de vitamina D a lactentes impossibilitados de uma exposio ao sol adequada. A indicao de exposio adequada ao sol de 30 minutos por semana, usando apenas fralda, ou de 2 horas por semana estando ao sol utilizando roupas mas no chapu (MANGELS & MESSINA, 2001). A exposio ao sol deve ser feita em horrio apropriado. mega 3 DHA, EPA. Os cidos graxos mega 6 (18:2, cido linolico LA) e mega 3 (18:3, cido alfalinolnico ALA) so essenciais. O cido docosahexaenico (DHA) um derivado do ALA e um componente estrutural das membranas das clulas nervosas da retina e do miocrdio. Integra 40% dos cidos graxos do crebro e 60% dos cidos graxos da retina. O cido pentaenico (EPA), outro derivado do ALA possui importante papel na sade cardiovascular. Ambos, DHA e EPA, tm papel na produo de citocinas menos inflamatrias. O cido aracdnico (AA) desencadeia a produo de citocinas mais inflamatrias (SIMOPOULOS, LEAF & SALEM, 1999). Um estudo mostrou que a concentrao plasmtica e eritrocitria de DHA no diferiu em crianas recebendo formulaes contendo ALA ou contendo DHA e EPA (JORGENSEN et al., 1996). Outro estudo verificou que lactentes pr-termo tm capacidade aumentada de sintetizar DHA, EPA e AA a partir de ALA e LA, em relao a lactentes nascidos a termo (CARNIELLI et al., 1996). Estudo comparativo entre formulaes infantis e aleitamento materno, conclui que no h evidncias suficientes sobre a necessidade de DHA e AA para lactentes a termo e sobre o benefcio da suplementao desses nutrientes nos primeiros meses (THOMPKINSON & KHARB, 2007). Apesar das evidncias no serem conclusivas, o ESPGHAN Comit de Nutrio considera aconselhvel incluir fontes de derivados de ALA e LA, como o ovo (AGOSTONI et al., 2008).

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 importante ressaltar que a sntese endgena de derivados de ALA e LA dependem das vitaminas B3, B6, C e biotina e dos minerais zinco e magnsio (SCHMITZ & ECKER, 2008). O leite materno de mulheres veganas contm quantidades inferiores de DHA comparado ao leite de mulheres onvoras. Assim, o DHA eritrocitrio de lactentes veganos inferior ao de lactentes onvoros. Mulheres lactantes devem ser orientadas a aumentar fontes de mega 3 em sua dieta e diminuir fontes de mega 6 para estimular a formao de DHA. Uma baixa relao de LA e ALA estimula a converso de ALA a DHA (MANGELS & MESSINA, 2001). A relao de LA e ALA no leite humano em torno de 9 (THOMPKINSON & KHARB, 2007). O Colgio Americano de Nutrio afirmou em reunio de trabalho a necessidade de diminuir fontes de LA e aumentar ALA na dieta da populao adulta e infantil para proteger a sade cerebral e cardiovascular e para diminuir efeitos do cido aracdnico e seus derivados eicosanides na inflamao (SIMOPOULOS, LEAF & SALEM, 1999). A ingesto diria recomendada pelo Institute of Medicine (2002) para LA 5 a 10% do valor calrico e para ALA 0,6 a 1,2% do valor calrico da dieta. Fontes de ALA para veganos: leo e sementes linhaa, nozes, castanha do Brasil. Inclui-se gema de ovo para vegetarianos que consomem ovo (MANGELS & MESSINA, 2001; TACO, 2006) 5. Alimentos funcionais Uma boa nutrio durante a gestao, a qualidade do leite materno e a qualidade da alimentao infantil so fornecedores da matria prima para a construo e manuteno de todas as clulas e fluidos do corpo. Mais de quarenta nutrientes so necessrios para o correto funcionamento de uma nica clula. Uma enorme variedade de fitoqumicos encontrados em frutas, hortalias, legumes, leguminosas e oleaginosas somam-se aos nutrientes adequados para proteger a sade da criana e desenvolver o potencial mximo de realizao biolgica (FUHRMAN, 2005). Os conhecimentos desenvolvidos e adquiridos em bioqumica clnica permitem afirmar que muitos nutrientes no s agem prevenindo e corrigindo deficincias nutricionais, como tambm, produzem efeitos benficos sade (BAXTER et al., 1997). No Brasil, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade emitiu a Resoluo n18 de 30/04/99, que estabelece diretrizes bsicas para a anlise e comprovao de propriedades funcionais dos alimentos. Essa resoluo define que "o alimento ou ingrediente com alegao de propriedades funcionais e/ou de sade pode, alm de suas funes nutricionais bsicas, quando se tratar de nutriente, produzir efeitos metablicos e/ou fisiolgicos e/ou benficos sade, devendo ser seguro para o consumo sem superviso mdica" (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 1999). Em sua ltima resoluo, o Codex Alimentarius definiu dois tipos de alegao: de melhora da funo (tipo A) ou de reduo no risco de doena (tipo B). A alegao de melhora da funo (tipo A) refere-se a conseqncias
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positivas de interaes entre os compostos dos alimentos e funes no organismo sem referncia direta reduo no risco de qualquer enfermidade. Exemplos incluem a preveno do estresse oxidativo. A alegao de reduo de risco de doena (tipo B) refere-se reduo no risco de doena pelo consumo de componentes alimentares especficos. Exemplo de tal alegao a reduo do risco de doena cardiovascular ou cncer (ROBERFROID, 1999). Estudos com alimentos e substncias biologicamente ativas nos do justificativas suficientes para a incluso dos alimentos funcionais na alimentao infantil, como forma de proteo e promoo da sade, respeitando formas de apresentao aceitveis para a idade da criana. Alguns alimentos que contm substncias biologicamente ativas:

Linhaa - contm lignana e mega 3 (ALA) - modulam o sistema imune, so antiinflamatrios, reduzem o colesterol e diminuem o risco de doenas cardiovasculares (SCHMITZ & ECKER, 2008) Azeite de oliva antioxidante, imunomodulador, tem ao antiteratognica e hipotensiva (PSALTOPOULOU et al., 2004) Vegetais crucferos (brcolis, repolho, couve-de-bruxelas, rabanete, couve-flor) tm grandes quantidades de glicosinolatos e previnem o cncer (STOEWSAND, 1995) Alho, cebola - contm alicina - estimulam o sistema imunolgico, so varredores de radicais livres, reduzem colesterol e triglicrides (LAMPE, 2003). Amoras, beringela, ma, ameixa, beterraba contm flavonides e so antioxidantes, antitumorais (KNEKT, KUMPULAINEN & JARVINEN, 2002, HAMMERSTONE, LAZARUS & SCHMITZ, 2000) Iogurte, kefir, probiticos isolados e/ou combinados - melhoram a microbiota intestinal (OLIVEIRA et al., 2002; SANDERS, 1998). Pitanga, cenoura, espinafre, batata doce, abbora, melancia, goiaba, tomate ricos em carotenides que tm ao antioxidante, anticarcinognica, antiinflamatria (HAMMERSTONE, LAZARUS & SCHMITZ, 2000; BRAMLEY, 2000) Soja tem ao anticarcinognica e cardioprotetora (POTTER et al., 1998) Nozes e oleaginosas confere cardioproteo e imunomodulao (KRISETHERTON et al., 1999) Aveia rica em beta glucana que promove reduo do colesterol e tem funo de cardioproteo (SANDERS, 1998) Chicria, cebola, banana tm efeito prebitico que aumenta os tipos desejveis de bactrias no clon intestinal, so imunomoduladores e anticarcinognicas (ROBERFROID, 1996; LANGLANDS, HOPKINS & COLEMAN, 2004; KOLIDA, TUOHY & GIBSON, 2002) Cogumelos so antitumorais e anticarcinognicos (KIDD, 2000) Farelos (trigo, aveia, arroz) - ricos em fibras - estimulam funcionamento intestinal, reduzem o colesterol (SANDERS, 1998) Ervas e temperos organo, alecrim, tomilho, cebola, pimenta, aafro, canela tm efeito antioxidante, imunoestimulador, antiinflamatrio,

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antibacteriano e antiviral, modulador do metabolismo esteroidal, redutor de resistncia insulnica (LAMPE, 2003) Ch verde e cacau - ricos em polifenois, previnem o cncer e doenas do corao (PACKER, WEBER & RIMBACH, 2001; MANACH, SCALBERT & MORAND, 2004; SCALBERT & WILLIAMSON, 2000).

6. Observaes prtica da alimentao complementar Com exceo da vitamina B12, e possivelmente zinco, a suplementao de um lactente vegano ou vegetariano similar ao de um lactente onvoro (MANGELS & MESSINA, 2001; ADA, 2003). As recomendaes da Sociedade Brasileira de Pediatria e do Ministrio da Sade indicam suplementao do recm nascido, logo aps o nascimento, com vitamina K1 (0,5 a 1 mg intramuscular ou 1 a 2 mg por via oral) para prevenir sangramentos resultantes da carncia dos fatores de coagulao. Na impossibilidade da exposio regular ao sol, a vitamina D medicamentosa deve ser administrada na dose de 200UI (5mcg) por dia. Em decorrncia das altas taxas de anemia ferropriva entre lactentes e crianas de baixa idade, a suplementao de ferro tem sido recomendada independente da condio socioeconmica da famlia, na dosagem de 1mg de ferro elementar por quilograma da criana ao dia (1mg/kg/dia) a partir da introduo da alimentao complementar (entre 4 e 6 meses) at os 18 meses. Nas reas de alta prevalncia de deficincia de vitamina A (Regio Nordeste e Vale do Jequitinhonha, o Ministrio da Sade distribui megadoses de vitamina A pelos Centros de Sade na dosagem de 100 mil UI para crianas de 6 a 11 meses e 200 mil UI para crianas de 12 a 59 meses (NORTON et al., 2007; MINISTRIO DA SADE, 2002). A introduo de alimentos complementares deve ser gradual e deve ser oferecido um alimento por vez, verificando-se possveis reaes. Os alimentos com maior possibilidade de alergias (leite de vaca, ovos, amendoim, nozes, peixes e produtos do mar, trigo, milho e soja) tambm devem ser introduzidos um por vez e observado intervalo de 3 dias de um novo alimento (MONTE & GIUGLIANI, 2004; CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR, 2007). O fato da criana rejeitar um alimento no deve ser interpretado como um averso permante da criana ao alimento. A aceitao pode vir depois que a criana se exposta ao novo alimento de oito a 10 exposies vezes (MONTE & GIUGLIANI, 2004). muito importante respeitar a capacidade de mastigao e de digesto da criana. A consistncia deve iniciar sob a forma de purs e papas e aumentar gradativamente (WHO, 1998; NORTON et al., 2007). Uma boa digesto necessria para correta absoro de nutrientes e manuteno do equilbrio do ambiente intestinal (CARREIRO, 2007). A partir dos 8 meses, a criana pode receber os alimentos da famlia desde que amassados e picados em pedaos pequenos. Aos 12 meses a maioria das crianas pode receber o mesmo tipo de alimento consumido pela famlia, desde que com densidade energtica e consistncia adequadas (DEWEV & BROWN, 2003). Os alimentos complementares devem ser oferecidos criana utilizando-se colher e copo e podem ser oferecidos antes ou aps a mamada no seio (WHO, 2002).
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 indicado alimentar crianas com alimentos orgnicos sempre que possvel, pois crianas so mais suscetveis a exposies txicas. Neste sentido, a exposio a elementos txicos muito maior em produtos de origem animal do que em alimentos vegetais (BRUCKNER, 2000; FUHRMAN, 2005). Os alimentos orgnicos alm de no terem agrotxicos, contm mais nutrientes, so mais saborosos, protegem os agricultores e o meio ambiente (WORTHINGTON, 2001; FUHRMAN, 2005). As frutas oferecidas inicialmente em forma de papas, deve respeitar as caractersticas regionais e as estaes do ano. Nenhuma fruta contraindicada, exceto em caso de alergia. Sucos naturais de frutas devem ser oferecidos em quantidade no superior a 240ml ao dia para no haver comprometimento da ingesto de alimentos de maior densidade nutricional (NORTON et al., 2007). Pode-se incluir leo de cco, leo de linhaa e leo de oliva extra virgens, alm de melado para aumentar a densidade energtica dos alimentos oferecidos em pelo menos uma refeio no dia (MESSINA & MANGELS, 2001; ADA, 2003). O uso de sal normal nesta fase est relacionado com uso aumentado de sal e presso mais alta aos 15 anos de idade (AGOSTONI et al., 2008; GELEIJNSE, HOFMAN & WITTEMAN, 1997). Norton et. al. (2007) sugere no acrescentar sal na alimenta complementar. A Organizao Mundial da Sade recomenda duas a trs refeies ao dia dos 6 aos 8 meses, e trs a quatro refeies para as crianas dos 9 aos 12 meses. Aps os 12 meses so recomendados lanches adicionais (WHO, 2002). O Ministrio da Sade junto com a Organizao Pan-Americana de Sade organizou um guia alimentar para crianas menores de dois anos que indica os dez passos para uma alimentao saudvel (MINISTRIO DA SADE, 2002). So eles: 1) Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou nenhum alimento. 2) A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os 2 anos de idade ou mais. 3) Aps os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes), trs vezes ao dia se a criana receber aleitamento materno, e cinco vezes ao dia, se no estiver em aleitamento materno. 4) A alimentao complementar dever ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana. 5) A alimentao complementar dever ser espessa desde o incio e oferecida com colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia. 6) Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida. 7) Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. 8) Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. 9)Cuidar da higiene no preparo e no manuseio dos alimentos; garantir o armazenamento e a conservao adequados. 10) Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.
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O sucesso da alimentao complementar requer pacincia e reforo na relao amorosa entre me ou cuidador e a criana. preciso realizar a refeio de forma calma, com aes e palavras positivas e encorajadoras, sem forar a criana a comer (MINISTRIO DA SADE, 2002; MONTE & GIUGLIANI, 2004). Apresenta-se na Tabela 2 uma proposta de introduo alimentar para crianas vegetarianas e veganas, baseada nas informaes desta reviso bibliogrfica e nas tabelas propostas por Mangels e Messina (2001) sobre alimentao complementar para crianas veganas e na tabela proposta por Norton et al. (2007) sobre introduo alimentar no Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria.

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Tabela 2. Alimentao complementar para crianas vegetarianas e veganas

6 meses Leite Frutas Materno ou frmula
1

7 meses Materno ou frmula

1

8 meses Materno ou frmula

1

9-10 meses Materno ou frmula

1

11-12 meses Materno ou frmula Sucos naturais2. Pedaos de frutas

1

12-24 meses Materno ou frmula1 Sucos naturais. Fruta inteira com superviso. Frutas desidratadas. Pedaos mais tenros e verduras medida que os molares aparecerem. Suco verde Pedaos macios

Sucos naturais2 Amassadas, apresentar uma por vez Legumes3 bem cozidos e amassados4, apresentar um por vez. Comear pelos mais adocicados -

Sucos naturais2. Frutas amassadas Legumes bem cozidos, amassados; utilizar mais de um tipo. Suco verde5 Bem cozidos e amassados4

Sucos naturais2. Frutas amassadas Legumes bem cozidos e amassados. Suco verde

Sucos naturais2. Pedaos de frutas pequenos e macios

Hortalias

Pedaos pequenos e macios Pedaos macios de legumes. de legumes. Suco verde Suco verde Pedaos pequenos e macios Pedaos macios

Tubrculos (mandioca, inhame, car,

batatas baroa, inglesa, doce)

Bem cozidos e amassados

Cereais (arroz, aveia, quinua, paino, trigo, milho, cevada, centeio) guminosas (feijes, lentilha, gro de bico, ervilha) Oleaginosas (gergelim, castanha do Brasil, castanha de caju, noz, noz pec) Ovo9 Produtos lcteos
1 3

Gros6 integrais socados7 Gros integrais socados e e bem cozidos, bem cozidos, passados na passados na peneira. peneira ou triturados.

Gros integrais socados, bem cozidos e triturados. Pes e biscoistos

Gros integrais socados, bem cozidos e amassados. Pes e biscoitos.

Chegar aos gros cozidos sem serem amassados medida que os molares aparecerem. Pes e biscoitos. Gros bem cozidos. Tofu. Amendoim cozido. Leite 8 de oleaginosas Trituradas, pastas como tahine. Chegar a pedaos e inteiras conforme aparecerem os molares. Ovo inteiro Iogurte. Queijos brancos

Caldo sem os gros.

Gros bem cozidos e amassados. Tofu amassado.

Gros bem cozidos e amassados. Tofu

Torradas e trituradas. Trituradas e em pastas como Apresentar um tipo por vez. tahine.

Gema cozida -

Gema cozida 2

Gema cozida -

Ovo inteiro -

Utilizar frmulas infantis industrializadas especialmente preparadas para lactentes. No utilizar mais que 240 ml/dia para no diminuir a densidade energtica da alimentao diria. Legumes so considerados todas as hortalias que no so folhas. 4 Pode-se utilizar leite materno para diluir se necessrio para melhor aceitao da criana. 5 Bater no liqidificador, ou centrifugar, folhas verdes com frutas; pode-se enriquecer com sementes germinadas. Exemplos: espinafre, folhas de erva doce, ma e quinua germinada; couve, hortel e laranja. 6 Comear com arroz, quinoa, paino e depois de 8 meses, gros de aveia, trigo, cevada, centeio e milho. 7 Bater/pulsar no liqidificador ou socar no pilo para cozinhar mais rpido ou ser mais fcil de ingerir. 8 Deixa-se a semente de molho durante a noite e bate-se com gua, coa-se e est pronto. Utilizar 1 parte de semente para 2 partes de gua. 9 Para dietas que os incluam. * Oferecer ao lactente uma fonte diria de vitamina B12 se ainda estiver em aleitamento materno, se no, duas fontes dirias. Para veganos, utilizar suplementao de 1 mcg at 1 ano de idade e de 1 a 3 anos, 2 mcg dirios. ** Incluir leo de linhaa nas refeies de almoo e jantar, diariamente. *** Preferir alimentos agroecolgicos e de acordo com a poca do ano. **** Comear a oferecer gua a partir dos 6 meses, ou no tempo que se inicia a alimentao complementar.

7. Concluso A alimentao complementar para crianas vegetarianas e veganas segura se adequadamente planejada. Com exceo da vitamina B12, e possivelmente zinco, a suplementao de um lactente vegano ou vegetariano similar ao de um lactente onvoro. indicada a ingesto de alimentos agroecolgicos e funcionais para proteger e promover a sade da criana e favorecer seu bom desenvolvimento. O desenvolvimento esperado para as crianas vegetarianas e veganas segue o mesmo padro estabelecido para crianas onvoras. Crianas vegetarianas e veganas devem ser acompanhadas por pediatra e nutricionista que entendam da especificidade de suas necessidades, atravs de avaliao clnica e exames laboratoriais.

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7. Referncias Bibliogrficas ABELOW BJ, HOLFORD TR, INSOGNA KL. Cross-cultural association between dietary animal protein and hip fracture: a hypothesis Calcif Tissue Int. 1992;50:1418. ADA. Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada: Vegetarian diets. Journal of the American Dietetic Ass ociation. 2003; 103:745-65. AGOSTONI C et al Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastrolenterol Nutr. 2008, 46(1):99-110. ALDOORI WH, GIOVANNUCCI EL, RIMM EB, WING AL, TRICHOPOULOS DV, WILLETT WC. A prospective study of diet and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Am. J. Clin. Nutr. 1994;60:757-64. ALLEN LH. Zinc and micronutrient suplements for children. Am. J. Clin. Nutr. 1998;68(suppl):495S-98S. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Ministrio da Sade. Resoluo n 18 de 30 de abril de 1999. Aprova o regulamento tcnico que estabelece as diretrizes bsicas para anlise e comprovao de propriedades funcionais e/ou de sade alegadas em rotulagem de alimentos. Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil. 1999. APPLEBY PN, THOROGOOD M, MANN JL, KEY TJ. The oxford Vegetarian Study: An overview. Am. J. Clin. Nutr. 1999;70:525S-31S. BAPTISTA, ML, KODA YK, MITSUNORI R, IOSHII SO. Prevalence of celiac disease in Brazilian children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. 2005;41(5):621-4. BARZEL US, MASSEY LK. Excess dietary protein can adversel affect bone. J. Nutr. 1998;128 (6):1051-53. BAXTER, YC; Pinotti, A; PINOTTI, HW. Estado atual e prespectivas da alimentao enteral: nutrientes imunomoduladores. In: PINOTTI, HW. Nutrio enteral em cirurgia. Fundao BIK, 1997. p.162-78. BERGHOUSE, L et al. Comparison between the bacterial and oligosaccharide content of ileostomy effluent in subjects taking diets refined or unrefined carbohydrate. Gut 1984; 25:1071-77. BONDS RS, HORIUTI TM and GOLDBLUM, R. A structural basis for food allergy: the role of cross-reactivity. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2008, 8:82-86.
38

BOURLIOUX, P; KOLETZKO, B; GUATNER, F; BRAESCO, V. The intestine and its microflora for the protection of the host. Am. J. Clin. Nutr. 2003; 78:67583. BRAMLEY, PM. Is lycopene beneficial to human health? Phytochemistry 2000;54:233-36. BRUCKNER JV. Differences in sensitivity of children and adults to chemical toxicity: the NAS panel report. Regul Toxicol Pharmacol 2000; 31(3):280-82. CARREIRO, DM. Alimentao, problema e soluo para doenas crnicas. 1 ed. Ed. do Autor, 2007. 191p. CARNIELLI, VP et al. The very low birth weight premature infant is capable of synthesizing arachidonic and docosa- hexaenoic acids from linoleic and linolenic acids. Pediatr. Res. 1996; 40:16974. Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar:2007. Publicado em Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. 2008: 31(2):64-89. DAGNELE, PC et al. Do chiuldren on macrobiotic diets show catch-up growth? Eur. J. Clin. Nutr. 1988; 42:1007-16. DAHL-JORGENSEN, K; JONER, G; HANSSEN, KF. Relationship between cows' milk consumption and incidence of IDDM in childhood. Diabetes Care. 1991;14: 1081-83. DAVIES, GJ; CROWDER, M; REID, B; DICKERSON, JW. Bowel function measurements of individuals with different eating patterns. Gut. 1986;27:16469. DENNY, SI; THOMPSON, RL; MARRGETS, BM. Dietary factors in the pathogenesis of asthma and chronic obstrutive pulmonar disease. Curr. Allergy. Asthma. Rep. 2003; 3(2):130-36. DEWEV, KG. Nutrition, growth, an complementary feeding or the breastfeed infant. Pediatr. Clin. North. Am. 2001; 48(1):87-104. ______. What the optimal age for introduction of complementary foods? In: Nestl Nutr. Workshop Ser. Pediatr. Program. 2006; 58:161-70. ______; BROWN KH. Uptade on technical issues concerning complementary feeding of young children in developing countries and implications for intervention programs. Food. Nut. Bull. 2003; 24:5-28. DIETARY REFERENCE INTAKES (DRIs). Estimated averae requeriments. Disponvel em www.iom.edu/object.file/Master/21/322/0.pdf. Acessado em 10/01/2008.
39

DONALDSON, MS; SPEIGHT, N; LOOMIS, S. Fibromyalgia syndrome improved using a mostly raw vegetarian diet: An Observational study. BMC Complement Alter Med. 2001; 1:7. ENGELAND, A, TRETLI, S; BJORGE T. Heigth, body mass index, and ovarian cancer: a flllow-up of 1.1 million Norwegian women. J. Natl. Cancer. 2003;95:1244-48. ERICKSON, KL. Dietary pattern analysis: a different approach to analyzing an old childhood, cancer of the esophagus and stomach. Am. J. Clin. Nutr. 2002;75(1):5-7. FARIA, IM. O papel dos cidos graxos mega-3 na nutrio infantil. Rev. Bras. de Med. 2007; 64:10. FERNANDEZ, F; KENNEDY, H; HILL, MJ; TRUELOVE, S. The effect of diet on bacterial flora of ileostomy fluid. Microbol Aliments Nutr. 1985; 3:47-52. FERREIRA, CT; SEIDMAN, E. Food allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint. J. Pediatr. 2007; 83(1):7-20. FINEGOLD, SM et al. Fecal microbial flora in Seventh Day Adventists populations and control subjects. Am. J. Clin. Nutr. 1977;30:1781-92. FIOCCHI, A; ASSAAD, A; BAHNA, S. Food allergy and the introduction of solid foods to infants: a consensus document. Ann. Allergy. Asthma Immunol. 2006;97:10-21. FORDYCE, EJ; FORBES, RM; ROBBINS, KR; ERDMAN, JW. Phytate x calcio/zinc molar ratios: are they predictive of zinc bioavailability? J. Food. Sci. 1987:52:440-4. FRASER, GE. Associations between diet cancer, ischemic heart disease, and all-cause mortality in non-Hispanic white California Seventh-day Adventists. Am J. Clin. Nutr. 1999;70:532S-38S. FUHRMAN, J. Proteja a sade de seus filhos: alimentao saudvel para preveno de doenas. Elsevier, 2005. FURRIE, E. Probiotics and allerg. Proc. Nutr. Soc. 2005; 54:465-9. GIUGLIANI, ERJ; VICTORA, CG. Alimentao Complementar. J. Pedatr. (Rio de Janeiro) 2000, 76:s253-s62. GELEIJNSE, JM; HOFMAN, A; WITTEMAN, JC. Long-term effects of neonatal sodium restriction on blood pressure. Hypertension. 1997;29:913-17.
40

GIBSON, RS. Content and bioavailability of trace elements in vegetarian diets. Am J Clin Nutr 1994;59:1223S-32S. GIBSON, RS; HOTZ, C. Dietary diversification/modification strategies to enhance micronutrient content and biovailability of diets in developing countries. Br. J. Nutr. 2001;85(suppl 2):S159-66. GILLOOLY, M; BOTHWELL, TH; TORRENCE, JD; MACPHAIL, AP; DERMAN, DP; BEZWODA, WR; MILLS, W; CHARLTON, RW. The effects of organics acids, phitates and poliphenols on the absorption of iron from vegetables. Br. J. Nutr. 1983; 49:331-42. GUARNER F, MALAGELADA JR. Gut flora in health and disease. The Lancet 2003; 360: 512-19. GULBERG, R. Possible influence of vitamin B12 bindin protein on the intestinal flora in breast-fed infants. Scan. J. Gastroenterol 1974;9:287-92. GNTHER, ALB; BUYKEN, AE; KROKE, A. Protein intake during the period of complementary feeding and early childhood and the association with body mass index and percentage body fat at 7 y of age. Am. J. Clin. Nun HALSTED, JA; CARROLL, J; RUBERT, S. SERUM AND TISSUE CONCENTRATION OF VITAMIN B12 IN CERTAIN PATHOLOGIC STATES. N. ENGL. J. MED. 1959;260:575-80. Hammerstone, JF; Lazarus, SA; Schmitz, HH. Procyanidin content and variation in some commonly consumed food. J. Nutr. 2000;130:S2086-2092. HARLAND, BF; MORRIS, ER. PHYTATE A BAD OR GOOD FOOD COMPONENT. NUTR. RES. 1995; 15:733-54. HASLER, CM. Functional foods: their role in disease in: developing new food products for a changing prevention and health promotion. Food Technology. 1998;52(2):57-62. HEITMANN, BL; ERIKSON, H; ELLSINGER, BM. Mortalit associated with body fat, fat-free mass and body index among 60-year-old Swedish men a 22 year follow-up. The study of men born in 1973. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2000;17(1)33-7. HERBERT, V. Recommended dietary intakes of vitamin B12 in humans. Am. J. Clin. Nutr. 1987;45:671-78. HUA, NW; STOOHS, RA; FACCHINI, FS. Low iron status and enhanced insulin sensitivity in lacto-ovo vegetarians. Br. J. Nutr. 2001;86:5159.

41

HUANG, SL; LING, KC; PAN, WH. Dietary factors associated with physiciandiagnosed asthma and allergic rhinitis in teenagers: analysis of the first Nutrition and Health Survey in Taiwan. Clin. Exp. Allergy. 2001; 31(12):1875-80. HUNT, JR. Bioavailability of iron, zinc, and other trace minerals from vegetarian diets. Am. J. Clin. Nutr. 2003;78(suppl):633S9S. HUNT, JR; ROUGHEAD, ZK. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron bioavailability. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71:94-102. HUNT, JR; ROUGHEAD, ZK. Nonheme-iron absorption, fecal ferritin excretion, and blood indexes of iron status of women consuming controlled lactoovovegetarian diets for 8 wk. Am. J. Clin. Nutr. 1999; 69:944-52. HURRELL, RF; REDDY, M; COOK, JD. Inhibition of non-haem iron absorption in man by polyphenolic-containing beverages. Br. J. Nutr. 1999; 81:289-95. INSTITUTE OF MEDICINE. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids. National Academy Press (Washington). 2002. ______. Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. National Academy Press (Washington). 2001. ______. Food and nutrition board. Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B-6, folate, vitamin B-12, pantothenic acid, biotin and choline. National Academy Press (Washington). 1998. ISHIDA, H et al. Preventative e.ects of the plant iso.avones, daidzein and genistein, on bone loss in ovariectomized rats fed a calcium-de.cient diet. Biol. Pharmacol. Bull. 1998;21:6266. ITOH, R; SUYAMA, Y. Sodium excretion in relation to calcium and hydroxiproline excretion inhealthy Japanese population. Am. J. Clin. Nutr. 1996;63 (5):735-40. JACOB, RA; BURRI, BJ. Oxidative damage and defense. Am. J. Clin. Nutr. 1996; 63:985S-990S. JANELLE, KC; BARR, SI. Nutrient intakes and eating behavior scores of vegetarian and nonvegetarian womem. J. Am. Diet. Assoc. 1995;95:180-9. JORGENSEN, MH et al. Visual acuity and ery-throcyte docosahexaenois acid status in breastfed and formula-fed term infants during the first four months of life. Lipids. 1996; 31:99105.

42

KASIMIROV, A et al. Does a vegetarian diet influence the genomic stability? Eur. J. Nutr. 2004; 43:32-38. KEY, TJ et al. Mortality in vegetarians and nonvegetarians: Detailed findings from a collaborative analysis of 5 prospective studies. Am. J. Clin. Nutr. 1999;70516S-24S. KIDD, PM. The use of mushroom glucans and proteoglycans in cancer treatment. Altern. Med. Rev. 2000;5(1):4-27. KNEKT; P, KUMPULAINEN, J; JARVINEN, R. Flavonoid intake and risk of chronic diseases. Am. J. Clin. Nutr. 2002;76:560-568. KOLIDA, S; TUOHY, K; GIBSON, GR. Prebiotic effects of inulin and oligofructose. Br. J. Nutr. 2002;87:S193-197. KOHLENBERG-MUELLER, K; RASCHKA, L. Calcium balance in young adults on a vegan and lactovegetarian diet. J. Boner. Miner. Meta. 2003;21(1):28-33. KRAMER, MS; KAKUMA, R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. 2002. ______. Maternal antigen avoidance during lactation for preventing atopic disease in infants of womem at high risk. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000. ______. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. The Cochrane Library, Issue 2, 2007. KRIS-ETHERTON, PM et al. Nuts and their bioactive constituents: effects on serum lipids and other factors that affect disease risk. Am. J. Clin. Nutr. 1999;70:504S-11S. LAMPE, JW. Spicing up a vegetarian diet: chemopreventive effects of phytochemicals. Am. J. Clin. Nutr. 2003;78:579S-83S. LANGLANDS, SJ; HOPKINS, MJ; COLEMAN, N. Prebiotic carbohydrates modify the mucosa associated microflora of the human large bowel. Gut. 2004;53:161016. LARSSON, CL; JOHANSSON, GK. Dietary intake and nutritional status of young vegans and omnivores in Sweden. Am. J. Clin. Nutr. 2002; 76:100-6. ______. Young Swedish vegans have different sources of nutrients than young omnivores. J. Am. Diet. Assoc. 2005;105(9):1438-41. LEI, S et al. Zinc absortion and intestinal losses of endogenous zinc in young Chinese women with marginal zinc intakes. Am. J. Clin. Nutr. 1996;63:348-53.
43

LIN, CL; FANG, TC; GUENG. MK. ovolactovegetarians compared with 2001;158:247-251.

Vascular dilatory functions of omnivores. Atherosclerosis.

LIUNGBERG, M et al. Probiotics for the prevention of beta cell autoimmunity in children at genetic risk of type 1 diabetes--the PRODIA study. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2006 Oct;1079:360-4. MACDONALD, HM et al. Nutritional in.uences on bone loss during the menopausal transition: evidence for a beneficial effect of calcium, alcohol, and fruit and vegetable nutrients. Am. J. Clin. Nutr. 2004;79:15565. MACFARLANE, BJ et al.. Effect of tradicional oriental soy products on iron absorption. Am. J. Clin. Nutr. 1990;51:873-80. MANACH, C; SCALBERT, A; MORAND, C. Polyphenols: food sources and bioavailability. Am. J. Clin. Nutr. 2004;79:727-47. MANGELS, AR; MESSINA, V. Considerations in planning vegan diets: infants. J. Am. Diet. Assoc. 2001;101:670-77. MARANHO, HS et al. Anemias Carenciais na Infncia in Tratado de Pediatria/Sociedade Brasileira de Pediatria, sesso de Nutrologia. Organizadores: Fabio Ancona Lopez e Dioclcio Campos Jnior. 1ed. So Paulo: Manole, 2007. MARTIN, RM; GUNNELL, D; SMITH, GD. Breastfeeding in infancy and blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis. Am. J. Epidemiol. 2005;161:15-16. MAYNARD, M; GUNNEL, D; EMMETT, P. Fruit, vegetable and antioxidante in childhood and risk of adult cancer: the Boyd Orr cohort. J. Epidemiol. Comm. Heath. 2003; 57:218-25. MCCARTY, MF. A moderately low phosphate intake may provide health benefits analogous to those conferred by UV light - a further advantage of vegan diets. Med. Hypotheses 2003;61(5-6):543-60. MELLIS, CM. Is asthma prevention possible with dietar manipulation? Med. J. Aust. 2002; 177 Suppl: S78-80. MESSINA, MJ; MESSINA, VL. The dietitian's guide to vegetarian diets: issues and applications. Aspen Publishers. 1996. MESSINA, V; MANGELS, AR. Considerations in planning vegan diets: children. J. Am. Diet. Assoc. 2001;101:661-669.

44

______; MELINA, V; MANGELS, AR. A new foof guide for North American vegetarians. J. Am. Diet. Assoc. 2003; 103(6):771-75. MILLWARD, C; FERRITER, M; CALVER, S; CONNELL-JONES, G. Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. 2004. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Poltica Americana da Sade. Dez passos para uma alimentar para crianas menores de dois anos Sade, Organizao Pan Americana da Sade. 2002. de Sade. Organizao Pan alimentao saudvel, Guia / Secretaria de Polticas de Braslia: Ministrio da Sade,

MONTE, CMG; GIUGLIANI, ERJ. Recomendaes para alimentao complementar da criana em aleitamento materno. J. Pediatr. (Rio de Janeiro). 2004;80(5 Supl):S131-S141. MORAES, FP; COLLA, LM. Alimentos Funcionais e Nutracuticos: defenies, legislao e benefcios Sade. Revista Eletrnica de Farmcia 2006;3(2),99-112. MULLER, H; TOLEDO, FW; RESCH, KL. Fastin followed by vegetarian diet in patients with rheumatoid arthritis: A Systematic Review. Scand J. Rheumatol. 2001;30:1-10. NADER, CJ; POTTER, JD; WELLER, RA. Diet and DNA-modifying activity in human fecal extracts. Nutr. Rep. Int. 1981;23:113-17. NATHAN, I; HACKETT, AF; KIRBY, S. A longitudinal study of the growth of matched pairs of vegetarian and omnivorous children, aged 7-11 years, in the north-west of England. Eur. J. Clin. Nutr. 1997;51:20-5. NELSON, RL. Dietary iron and colorectal cancer risk. Free Radic. Biol. Med. 1992;12:1618. NEW, SA. Do vegetarians have a normal bone mass? Osteoporos Int.2004;15:679-88. ______. The role of the skeleton in acid-base homeostasis. Proc. Nutr. Soc. 2002;61:15164. ______ et al. Positive association between net endogenous non-carbonic acid production (NEAP) and indexes of bone health in peri and postmenopausal women. Am. J. Clin. Nutr. 2004;79:13138. NORTON, RC, WEFFORT, VRS; DANTAS FILHO, S; FISBERG, M. Alimentao do Lactente adolescncia in Tratado de Pediatria/Sociedade

45

Brasileira de Pediatria, sesso de Nutrologia. Organizadores: Fabio Ancona Lopez e Dioclcio Campos Jnior. 1ed. So Paulo: Manole, 2007. OKASHA M, GUNNEL D, HOLLY J. Cildhood growth and adult cancer. Bet. Pract. Res. Clin. Endocrinol Metab. 2002;16(2):225-41. OLIVEIRA, MN et al. Aspectos tecnolgicos de alimentos funcionais contendo probiticos. Rev. Bras. Cien. Farm. 2002;38(1):1-21. OSBORN, DA, SINN J. Frmulas que contienen protenas hidrolizadas para la prevencin de alergias y de la intolerancia alimentaria en lactantes (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software. _______. Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. OUTWATER, JL; NICHOLSON, A; BARNARD, N. Dairy products and breast cancer: the IGF-1, estrogen and bGH hypothesis. Med. Hypot. 1997;48:453-61. PACKER, L; WEBER, SU; RIMBACH, V. Molecular Aspects of a-Tocotrienol Antioxidant Action and Cell Signalling 2001;131:369S-73S. PAHO/WHO. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. Division of Health Promocion and Protection. Food and Nutrition Program. Pan American Health Organization. Whashington/Geneva; 2003. PARONEN, J et al. Effect of maternal diet during lactation on development of bovine insulin-binding antibodies in children at risk for allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2000 Aug;106(2):302-6 PELTONEN, R; LING, WH; HNNINEN, O; EEROLA, E. An uncooked Vegan Diet shifts the profile of human fecal microflora: computadorized analysis of direct stool sample Gas-Liquid Cromatografy proflles of bacterial cellular fatty acids. Appl. Environ. Microbiol. 1992;58:3660-3666. PHILLIPS, RL; LEMON, FR; BEESON, L; KUZMA, JW. Coronary heart disease mortality among Seventh-day Adventists with differing dietar habits: A preliminar report. Am. J. Clin. Nutr. 1978; 31:S191-98. POTTER, SM et al.. Soy protein and isoflavones: their effects on blood lipids and bone density in postmenopausal women. Am. J. Clin. Nutr. 1998;68:1375S-79S PSALTOPOULOU, T et al. Olive oil, the Mediterranean diet, and arterial blood pressure: the Greek European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. Am. J. Clin. Nutr. 2004;80(4):1012-18.
46

RAINEY, CJ et al. Daily boron intake from the American diet. J. Am. Diet. Assoc. 1999; 99:335-40. RAND, WM; PALLET, PL; YOUNG, VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am. J. Clin. Nutr. 2003; 77:109-27. REILLY, JJ, WELLS, JC. Duration of exclusive breast-feeding: introduction of complementary feeding may be necessary before 6 months of age. Br. J. Nutr. 2005 Dec; 94(6): 869-72. ROBERFROID, MB. Functionnal effects of food components and the gastrointestinal system: chicory fructooligosaccharides. Nutr. Rev. 1996;54:S38-42. _______. What is beneficial for health? The concept of functional food. Food. Chem. Toxicol. 1999; 37: 1039-41. ROCHA, RO. Avanos no conhecimento da microflora intestinal. Rev. Bras. Med.; 2007; 64 (edio especial):10-11. ROTH, GS; INGRAM, DK; BLACK, A; LANE, MA. Effects of reduced energy intake on the biology of aging; the primate model. Eur. J. Clin. Nutr. 2000;54(S3):S15-20. SABATE, J; LINDSTED, KD; HARRIS, RD; SANCHEZ, A. Attained height of lacto-ovo vegetarian children and adolescents. Eur. J. Clin. Nutr. 1991; 45:518. SALONEN, JT et al. High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction in Eastern Finnish men. Circulation 1992;86:80311. SANDBERG, AS et al. Inositol phosphates with different numbers of phosphate groups influence iron absorption in humans. Am. J. Clin. Nutr. 1999;70:240-6. SANDERS, M.E. Overview of functional foods: emphasis on probiotic bacteria. Int. Dairy J. Amsterdam. 1998;8:341-47. SANDERS, TAB; MANNING, J. The growth and development of vean children. J. Hum. Nutr. Diet. 1992;5:11-21. ______; REDDY, S. The influence of a vegetarian diet on the fatty acid composition of human milk and essential fatty acid status in the infant. J. Pediatr. 1992;120:S71-7. ______. Vegetarian diets 1994;59(suppl):1176S-81S. and children. Am. J. Clin. Nutr.

47

SANDSTRON, B. Micronutrient interactions: effects on absorption and bioavailability. Br. J. Nutr. 2001; 85(suppl2):S181-85. SANDSTRM, B; ARVIDSSON, B; CEDERBLAD, A; BJORN-RASMUSSEN, E. Zinc absorption from composite meals, I: the significance of wheat extraction rate, zinc, calcium, and protein content in meals based on bread. Am. J. Clin. Nutr. 1980;33:73945. SATIA-ABOUTRA, J; GALANKO, j; MARTIN, CF. Food groups and colon cancer risk in African-Americans and Caucasians. Int. J. Cancer 2004;109(5):728-36. SCALBERT, A; WILLIAMSON, G. Dietary intake and bioavailability of polyphenols. J. Nutr. 2000; 130: S2073-2085. SCHMITZ, G; ECKER, J. The opposing effects of n-3 and n-6 fatty acids. Progress in Lipid Research 2008;47(2):147-155. SCIARRONE, SE et al. Biochemical and neurohormonal responses to the introduction of a lactoovovegetarian diet. J. Hipertens. 1993:11:849-860. SELLMEYER, DE; STONE, KL; SEBASTIAN, A; CUMMINGS, SR. A high ratio of dietary animal to vegetable protein increases the rate of bone loss and the risk of fracture in postmenopausal women. Am. J. Clin. Nutr. 2001;73:11822. SESINK, AL et al. Red meat and colon cancer: the cytotoxic and hyperproliferative effects of dietary heme. Cancer Res. 1999;59:5704-09. SINGER, P; MASON, J. A tica da alimentao: como nossos hbitos alimentares influenciam o meio ambiente e o nosso bem estar. Traduo de Cristina Yamagami. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. SMIT, E; NIETO, FJ; CRESPO, CJ. Blood cholesterol and apolipoprotein B levels in relation to intakes of animal and plant proteins in US adults. Br. J. Nutr. 1999;82:193-201. SIMOPOULOS, AP; LEAF, A; SALEM, N. Workshop on the Essentiality of and Recommended Dietary Intakes for Omega-6 and Omega-3 Fatty Acids. Journal of the American College of Nutrition, 1999; 18(5):487-89. ______. Essenciality of and recommended dietaru intakes for Omega-6 and Omega-3 Fatty Acids. Ann. Nutr. Metab. 1999; 43(2):127-30. Sociedade Brasileira de Pediatria. Reflexes sobre o consumo de leite de vaca integral pelo lactente: Consenso do Departamento de Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro; 2003.

48

STOEWSAND, GS. Bioactive organosulfur phytochemicals in Brassica oleracea vegetables a review. Fd. Chem. Toxic. 1995;33(6):537-43. TACO. Tabela Brasileira de Composio de Alimentos/NEPA-UNICAMP. 2ed. Campinas, SP: NEPA-UNICAMP, 2006. 113p. TAIPINA, MA; FONTS, MAS; COHEN, VH. Alimentos Funcionais-Nutracuticos. Higiene Alimentar 2002;16(100):28-29. TANAKA, T; HIGA, S; HIRANO, T; KOTANI, M. Current Medicinal Chemistry Anti-Inflammatory & Anti-Allergy Agents MATSUMOTO M, FUJITA A, KAWASE I. Flavonoids as Potential Anti-Allergic Substances. 2003; 2 (1):57-65. ______ et al. Vegetarian diet ameliorates symptoms of atopic dermatitis through reduction of PE2 synthesis by monocytes. J. Physiol. Antropol. Appl. Human. Sci. 2001;20:353-61. THANE, CW; BATES, CJ. Dietary intakes and nutrient status of vegetarian preschool children from a British national survey. J. Human. Nutr. Dietet. 2000;13:149-162. TRUSWELL, S. Vitamin B12. Nutrition and Dietetics. 2007; 64(suppl4):S12025. THOMPKINSON, DK; KHARB, S. Aspects of Infant Food Formulation Comprehensive. Reviews in Food Science and Food Safety. 2007;6:79-102. VAARALA, O. The gut immune system and type 1 Diabetes. Ann. N.Y. Acad. 2002; 958:39-46. ______ et al. Cow milk feeding induces antibodies to insulin in children--a link between cow milk and insulin-dependent diabetes mellitus? Scand J Immunol. 1998 Feb;47(2):131-5. VAN BERESTEIN, EC; MEIJER, RJ. Diabetes Association Detection by competitive enzyme-linked immunosorbent assay of a bovine serum albumin peptide (ABBOS) in infant formulas based on hydrolyzed cow's milk protein. Diabetes Care. 1996; 19 (12): 1364-69. VAN FAASSEN A, HAZEN JM, VAN DEN BRANDT PA, VAN DEN BOGAARD AE, HERMUS RJ, JANKNET RA. Bile acids and pH values in total feces and in fecal water from habitually omnivorous and vegetarian subjects. Am. J. Clin. Nutr. 1993;58:917-22. VERBEKE, SP et al. Tiempo de exposicin al gluten y marcadores de riesgo de diabetes mellitus insulino dependiente en pacientes celacos / Risk markers for insulin-dependent diabetes mellitus and duration of exposure to gluten in celiac patients. Rev. Md. Chile. 2004; 132: 979-84.
49

VIRTANEN, SM; KNIP, M. Nutritional risk predictors of cell autoimmunity and type 1 diabetes at a young age. American Journal of Clinical Nutrition. 2003; 78(6):1053-67. WAITZBERG, DL. Probitico na prtica clnica: uso isolado ou combinado? Rev. Bras. Med.; 2007; 64 (edio especial): 57-58. WARRINGTON, S; STOREY, DM. Comparative studies on Asian and Caucasian children. I: Growth. Eur. J. Clin. Nutr. 1988;42:69-80. WHO. Complementary feeding: report of the global consultation, and summary of guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. Geneva/Switzland, 2002. WHO. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva: World Health Organization, 1998. WHO. The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding: Report of a Expert Consultation. Geneva: World Health Organization; March 2830, 2001. WHO. Trace elements in human nutrition and health. Geneva: World Health Organization, 1996. WINKLER, M. Fundamentos do Vegetarianismo. Rio de Janeiro: Expresso e Cultura, 2004. WORTHINGTON V. Nutricional quality of organic versus conventional fruits, vegetables, and grains. J Alt Compl Med 2001; 7(2):161-73. YOUNG, VR et al. Protein requirements of man : Comparative nitrogen balance response within the submaintenance-to-maintenance range of intakes wheat and beef proteins. J. Nutr. 1975;105:534-42. YOUNG, VR; PELLERT, PL. Plant proteins in relation to human protein and amino acid nutrition. Am. J. Clin. Nutr. 1994;59 (suppl 5):1203S-12S. ZEIGER, RS. Food allergen avoidance in the prevention of food allerg in infants and children. Pediatrics 2003; 111:1662-71.

50