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Investigao Clnica, Epidemiolgica, Laboratorial e Teraputica

Freqncia de onicomicoses por leveduras em Maring, Paran, Brasil* Frequency of onychomycoses caused by yeasts in Maringa, Parana, Brazil*
Eliane Alves de Freitas Souza1 Valdeci Aparecido Mota4 Lvia Maria Martins de Almeida2 Eliana Guilhermetti3 Robson Marcelo Rossi5 Terezinha Inez Estivalet Svidzinski6

Resumo: FUNDAMENTOS - Onicomicoses so afeces ungueais de origem infecciosa causadas por fungos e esto entre as principais onicopatias em todo o mundo. OBJETIVOS - Determinar a freqncia de leveduras como agentes etiolgicos de onicomicoses na cidade de Maring, PR, Brasil. MATERIAL E MTODOS - Realizou-se um estudo retrospectivo do perodo entre janeiro de 1997 e dezembro de 2004, em que foram avaliados os resultados de 1.295 pacientes com suspeita de onicomicose, recebidos no Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnicas da Universidade Estadual de Maring, Paran, Brasil. RESULTADOS - A confirmao micolgica de onicomicose ocorreu em 761 (58,76%) desses pacientes. As mulheres foram responsveis por 71% das onicomicoses, e os homens, por 29%. A prevalncia nas unhas das mos foi de 28,67% e nas unhas dos ps, 71,33%. Em relao aos agentes, as leveduras foram mais freqentemente isoladas (46,39%), seguidas pelos dermatfitos (40,60%) e pelos fungos filamentosos no dermatfitos (13,01%).CONCLUSO - A alta freqncia de fungos leveduriformes em onicomicoses indica aprimoramento nas tcnicas diagnsticas de confirmao laboratorial de fungos oportunistas. Esses resultados, associados abordagem clnica do paciente, possibilitam maior segurana no diagnstico e tratamento. Palavras-chave: Candida; Doenas da unha; Estudos transversais; Leveduras; Micoses; Onicomicose; Prevalncia Abstract: INTRODUCTION: Onychomycoses are infectious ungueal diseases caused by fungi and represent the major onychopathies all over the world. OBJECTIVES: To determine the frequency of yeasts as etiological agents of onychomycoses in the city of Maringa, Parana, Brazil. METHODS: A retrospective study from January 1997 to December 2004. Results of 1295 patients with suspected onychomycosis were evaluated; tests were performed at the Teaching and Research Pathology Laboratory at the Universidade Estadual de Maring, Parana, Brazil. RESULTS: Onychomycosis was confirmed by mycological exam in 761 (58.76%) patients; 71% females and 29.00% males. The prevalence in fingernails was 28.67% and in toenails, 71.33%. As to agents, yeasts were most frequently isolated (46.39%), followed by dermatophytes (40.60%) and nondermatophytic filamentous fungi or moulds (13.01%). CONCLUSIONS: The high frequency of yeasts in onychomycosis indicates improvement in the laboratorial diagnostic techniques for opportunistic fungi. Associating results and clinical management enabled safer diagnosis and treatment. Keywords: Candida; Cross-sectional studies; Mycosis; Nail diseases; Onychomycosis; Prevalence; Yeasts

Recebido em 16.06.2006. Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 22.02.2007. * Trabalho realizado no Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnicas Universidade Estadual de Maring Maring - PR, Brasil. Conflito de interesse declarado: Nenhum.
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Acadmica do curso de Medicina, Maring, Paran (PR), Brasil. Acadmica do curso de Medicina Maring, Paran (PR), Brasil. Farmacutica bioqumica, Mestre em Anlises Clnicas, responsvel pelo Setor de Micologia Mdica do Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnicas, Maring, Paran (PR), Brasil. Tcnico de laboratrio do Setor de Micologia Mdica, Maring, Paran (PR), Brasil. Professor Adjunto da Disciplina de Bioestatstica, Maring, Paran (PR), Brasil. Professor Adjunto da Disciplina de Micologia Mdica, Maring, Paran (PR), Brasil.

2007 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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INTRODUO Onicomicose infeco fngica ungueal que pode ser causada por dermatfitos, leveduras ou fungos filamentosos no dermatfitos. Representa percentual que varia de 20 a 50% das onicopatias e 30% de todas as infeces micticas superficiais.1,2 A prevalncia de onicomicose maior na populao adulta, chegando a atingir dois ou 3%, e observa-se aumento medida que a idade aumenta.3,4 J em crianas, a freqncia baixa, fato atribudo ao rpido crescimento da unha, menor rea superficial para invaso, probabilidade reduzida de trauma, menor incidncia de Tinea pedis e menor contato com esporos infectantes.5 Apesar de serem infeces comuns, ainda hoje as onicomicoses so de difcil tratamento, freqentemente associadas ao insucesso teraputico e com altas taxas de recidivas.6 Trazem como conseqncia queda na qualidade de vida do paciente e prejuzo esttico, que se refletem na auto-estima, vaidade e discriminao social.7 Infeces fngicas ganharam considervel importncia ao longo da ltima dcada, como resultado de aumento significativo na incidncia de agentes oportunistas,8 dentre os quais se destacam as leveduras. De acordo com estudos anteriores, esses agentes chegam a representar 75% dos casos de onicomicoses na Lbia,9 59,10% em Roma10 e 49,10% na cidade do Rio de Janeiro.4 O aumento da freqncia de leveduras consideradas agentes de onicomicoses tem sido atribudo a vrios fatores predisponentes sistmicos e locais. Dentre os sistmicos destacam-se o aumento do uso de drogas antibacterianas de amplo espectro, a crescente utilizao de imunossupressores em indivduos transplantados, fatores genticos, tendncias atpicas, o aumento do nmero de pacientes imunocomprometidos e o aumento da vida mdia da populao e da sobrevida de doentes graves.11 Quando se trata de levedura, os fatores locais so considerados to ou mais importantes que os sistmicos, como freqentes traumas na unha, uso de calados apertados e no arejados, resultando em oniclise, uso de piscinas pblicas, ginsios ou duchas comunitrias e exposio excessiva umidade.12 Alm disso, particularidades em relao susceptibilidade aos antifngicos clssicos e baixa freqncia de exames laboratoriais confirmatrios tambm devem ter sua contribuio. As leveduras so componentes da microbiota normal de mucosas, pele e anexos, e at h pouco tempo eram consideradas agentes contaminantes, sem importncia clnica. Contudo, na atualidade tm sido consideradas responsveis por nmero expressivo de casos de onicomicose confirmados laboratorialmente, merecendo valorizao. A onicomicose por leveduras costuma associarAn Bras Dermatol. 2007;82(2):151-6.

se a infeces cutneas, paronquias e candidase mucocutnea crnica, sendo muitas vezes considerada infeco secundria.12,13 Entretanto, Candida spp tem tido importncia significativa, considerada patgeno primrio em oniclise de unhas das mos, particularmente em portadores de doena vascular perifrica e sndrome de Cushing.14 O objetivo do presente estudo foi determinar a freqncia de leveduras como agentes etiolgicos de onicomicoses, identificados no Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnicas (Lepac) da Universidade Estadual de Maring. MATERIAL E MTODOS Trata-se de estudo retrospectivo realizado a partir dos registros de exames oferecidos pelo setor de micologia mdica do Lepac. Esse o laboratrio referncia da cidade, responsvel pela realizao da maioria dos exames micolgicos pblicos e privados da cidade de Maring. Foram selecionados todos os exames realizados em pacientes com suspeita de onicomicose, entre janeiro de 1997 e dezembro de 2004, totalizando 1.295 casos. Todos os pacientes foram encaminhados aps triagem clnica por dermatologista. Coleta de material biolgico Os pacientes foram orientados a no usar esmalte nem medicamentos tpicos por pelo menos duas semanas antes do dia da coleta das amostras biolgicas. Aps limpeza da unha com lcool 70%, o material foi obtido atravs de raspagem da lmina subungueal com auxlio de uma cureta odontolgica esterilizada, de modo a fornecer escamas bem finas que foram recolhidas em placa de Petri esterilizada. As amostras clnicas coletadas foram submetidas a exame micolgico direto (EMD) com KOH 20% + tinta ink blue Quink Parker e cultura para fungos, utilizando uma srie de 10 tubos, sendo cinco gar seletivo com cloranfenicol (0,02%) e ciclo-heximida (0,04%), e cinco com Sabouraud Dextrose Agar (SDA) acrescido de cloranfenicol (0,02%). Todos os tubos foram incubados a 25C e monitorizados diariamente por um perodo de at 30 dias. Critrios de incluso Foram consideradas onicomicoses por leveduras as culturas que mostravam crescimento reprodutvel em pelo menos trs dos cinco tubos de SDA, sem desenvolvimento de dermatfitos em ambos (SDA e gar seletivo) e que o EMD tivesse sido positivo para leveduras. Um pool das colnias leveduriformes foi subcultivado em meio CHROMgar Candida (Probac,

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Frana) para triagem inicial. Depois de isoladas em culturas puras, foram identificadas atravs de mtodos clssicos baseados em anlises micromorfolgicas em agar fub com tween 80 1%, produo de tubo germinativo e provas bioqumicas (auxonograma e zimograma).15, 16 Foi aplicado teste estatstico qui-quadrado do programa Statistica 6.0 para avaliar possvel associao entre gnero do paciente e o grupo de fungos isolados e identificados, entre idade e presena de onicomicose, e entre localizao da unha e agente etiolgico. O nvel de confiana considerado foi 95%. Calculou-se tambm o risco relativo (RR) dessas associaes. RESULTADOS Dos 1.295 pacientes que procuraram o servio do Lepac, no perodo de janeiro de 1997 a dezembro de 2004, com suspeita de onicomicose, 926 (71,50%) tiveram resultado positivo para o EMD, e a confirmao de onicomicose atravs de cultura ocorreu em 761 (82,18%) dessas amostras. Segundo a tabela 1, observase que 656 (71%) pacientes eram mulheres, 268 (29%), homens, e outros dois casos no foram determinados. As unhas das mos foram acometidas em 254 (28,67%) casos, e as dos ps em 632 (71,33%). A mdia de idade foi de 46,38 0,992 (Tabela 2) A confirmao laboratorial de onicomicose atravs dos dois exames (EMD e cultura) ocorreu em 761 pacientes (82,18%) com predomnio das leveduras 353 (46,39%); dermatfitos foi o segundo grupo em freqncia: 309 (40,60%); e fungos filamentosos no dermatfitos foram isolados em menor nmero: 99 (13,01%) (Grfico 1). O grfico 2 mostra aumento considervel no nmero de pacientes com onicomicose atendidos no Lepac durante o perodo avaliado. Em 1997 foram realizados apenas 39 exames, sendo 26 positivos, e, desses, sete eram causados por leveduras. J em 2003, foram coletadas 349 amostras, sendo 244 positivas, e, dessas, 87 atribudas s leveduras. Dentre as leveduras destacou-se o gnero Candida (91,24%), e a espcie mais freqente foi TABELA 1: Distribuio dos resultados obtidos em cultura de amostras de 926 pacientes, segundo o gnero, em Maring, PR, Brasil, no perodo de 1997 a 2004
Gnero Feminino Masculino Total
PACIENTE.

TABELA 2: Distribuio das amostras de 926 pacientes com diagnstico micolgico positivo de onicomicose em Maring, PR, Brasil, no perodo compreendido entre 1997 e 2004, segundo a faixa etria
Idade (anos) 00 20 40 60 80 * | | | | | 20 40 60 80 99 Fi 42 262 436 153 8 25 926 % 4,5 28,3 47,1 16,5 0,9 2,7 100

Total

* Pacientes sem idade declarada

C.parapsilosis, seguida por C.tropicalis e C.albicans (Grfico 3). Dos 353 casos de onicomicose ocasionados por leveduras, foi possvel, com os dados disponveis, verificar a origem (mo ou p) em 335 amostras. Observou-se que as unhas das mos foram mais afetadas (54,03%) que as dos ps (45,97%), e havia pacientes com leses concomitantes nas unhas das mos e dos ps. C. parapsilosis foi responsvel por 56,49% das infeces de unhas dos ps e 34,26% das mos. J C. tropicalis foi mais freqente nas unhas das mos (33,16%) do que nas dos ps (8,44%), bem como C. albicans (21,55% e 7,14%, respectivamente) (Grfico 3). Onicomicose ocasionada por levedura foi mais prevalente no gnero feminino (82,95%) do que no masculino (17,05%). Nas mulheres, as leveduras mais freqentes foram C. parapsilosis, C. tropicalis e C. albicans (44,53%, 22,60% e 16,79%). J nos homens as espcies mais prevalentes C. parapsilosis, C. tropicalis foram equivalentes (45,00% e 16,67%), Geotrichum candidum foi isolado em 13,33% dos casos (Tabela 3). DISCUSSO Os dados obtidos com o presente estudo destacam as leveduras como os principais agentes etiolgicos de onicomicoses (46,39% do total das amostras analisadas). Esse resultado est de acordo com outros estudos.4,9,10,13 Entretanto, vrios autores relatam predomnio de fungos dermatfitos na etiologia das onicomicoses.3,4,17 Apesar de as leveduras fazerem parte da microbiota normal, quando encontram fatores locais ou sistmicos predisponentes podem invadir tecidos tornando-se patognicas. Em pases tropicais, como o Brasil, o clima quente e mido aumenta a predisposio de onicomicose por leveduras. O gnero Candida foi o mais expressivo
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Cultura negativa Cultura positiva 118 46 164 12,77% 4,98% 538 222 58,23% 24,03% 82,25% 656 268

Total 71% 29%

17,75% 760

924 100%

* EM DOIS CASOS NO FOI POSSVEL A IDENTIFICAO DO GNERO DO

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GRFICO 1: Grupos de fungos agentes de onicomicose em Maring, PR, no perodo de 1997 a 2004

GRFICO 3: Distribuio das espcies mais freqentes de leveduras encontradas em onicomicose, segundo o local de origem (mos ou ps) em Maring, PR, Brasil, no perodo de 1997 a 2004 60 50 40 % 30 20
21,55 8,44 11,69 7,14 16,24 9,37 34,26 33,16 56,49

13% 41% 46%

Leveduras Dermatfitos Fungos filamentosos no dermatfitos

10 7,14 0 1 2

Unha do p % (n=154) Unha da mo % (n=181)

(91,24%), sendo que as unhas das mos foram ligeiramente mais acometidas (54,03%), sem diferena estatstica significativa p=0,0838. Entretanto, observou-se que G. candidum foi freqente nas unhas dos ps, no gnero masculino, o que pode ser explicado pelo maior contato do homem com a terra, hbitat natural desse microorganismo. Nesse estudo, foram avaliados 1.295 casos com suspeita de onicomicose, e, desses, 761 (58,76%) foram confirmados pelos dois exames realizados EMD e cultura. Salienta-se que em 926 amostras tiveram resultado positivo somente ao EMD. A discrepncia entre exame direto positivo sem desenvolvimento de fungos em cultura foi baixa (17,82%), o que atribudo principalmente distribuio no uniforme dos fungos nas unhas. O cuidado em orientar o paciente para interromper o uso de qualquer produto tpico contribuiu para diminuir essa discrepncia em relao a estudos anteriores.18 GRFICO 2: Srie histrica dos casos de onicomicose ocasionados por leveduras, em Maring, PR entre os anos de 1997 e 2004
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1 - Candida albicans 2 - Candida parapsilosis 3 - Candida tropicalis 4 - Geotrichum candidum 5 - Outros * Em 18 pacientes no foi especificado o local da infeco (mo ou p).

94 87 70

38 29 22 7 6

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 ano

Aparentemente no foram detectadas estruturas fngicas injuriadas pelo uso de medicamentos antifngicos, esmalte, acetona e substncias de uso popular (creolina, leo de cravo, prpolis), que usualmente so observados em EMD e no desenvolvem em cultivos. Foram consideradas onicomicoses por leveduras as culturas que mostravam crescimento reprodutvel em pelo menos trs dos cinco tubos de SDA. Alm disso, s foram includas aquelas culturas em que no EMD haviam sido observadas estruturas tpicas de leveduras (blastocondios ou pseudo-hifas). Observou-se um crescente aumento no nmero de exames para diagnstico de onicomicose realizado no Lepac, mostrando a mesma tendncia mundial de valorizao da micologia mdica. Essa tendncia em parte pode ser atribuda maior preocupao da populao com a esttica, s mudanas de hbitos contemporneos, ao maior acesso s informaes de sade estimulando a procura por servios especializados.18 Alm disso, o crescente aumento do diagnstico de fungos emergentes deve-se tambm ao maior rigor nas tcnicas diagnsticas, bem como capacitao e constante atualizao dos profissionais.18 Outro fator relevante que aos poucos o ensino da micologia mdica tem sido aprimorado e mais valorizado. Falhas no diagnstico de onicomicoses podem levar a insucesso no tratamento, visto que nem todas as leses de unha so ocasionadas por fungos. Vrias so as entidades clnicas que fazem diagnstico diferencial com as onicomicoses: eczema periungueal, unha encravada, psorase vulgar, lquen plano, paquionquia

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Nmeros de casos

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TABELA 3: Distribuio das espcies de levedura isoladas em 353 amostras, segundo o gnero do paciente em Maring, PR, Brasil, no perodo compreendido entre 1997 e 2004
Feminino Levedura Candida albicans Candida famata Candida glabrata Candida guilliermondii Candida krusei Candida lypolitica Candida lusitaniae Candida parapsilosis Candida rugosa Candida stellatoidea Candida tropicalis Geotrichum candidum Malassezia pachydermatis Saccharomyces cerevisiae Trichosporon asahii Trichosporon inkin Trichosporon mucoides Trichosporon ovoides Total
N = NMERO DE CASOS

Masculino N. 3 0 5 1 1 0 1 27 0 0 10 8 1 1 0 0 2 0 60 % 5 8,33 1,6 1,6 1,6 4 16,6 13,3 1,6 1,6 3,34 17,05 N. 52 2 14 9 2 1 3 157 1 1 76 22 1 4 1 2 3 1 353

Total % 14,78 0,57 3,98 2,56 0,57 0,28 0,85 44,61 0,28 0,28 21,59 6,25 0,28 1,14 0,28 0,57 0,85 0,28 100

N. 49 2 9 8 1 1 2 131 1 1 66 14 0 3 1 2 1 1 293

% 16,79 0,68 3,08 2,74 0,34 0,34 0,68 44,53 0,34 0,34 22,60 4,80 0,00 1,03 0,34 0,68 0,34 0,34 82,95

congnita hereditria, entre outras. Por isso, a importncia de o diagnstico clnico estar associado confirmao laboratorial. relevante ressaltar que a presena de Candida, nem sempre est associada com o desenvolvimento de onicomicose, j que est presente na microbiota normal.19 Cabe ao mdico fazer a avaliao clnica adequada, bem como a investigao dos fatores predisponentes. Junto a isso, o exame laboratorial deve ser realizado seguindo todos os critrios de incluso para identificao do agente causador e seu adequado tratamento. A prevalncia de onicomicose por leveduras observada neste estudo (46,39%) situa-se entre os ndices encontrados por outros autores, que mostraram taxas bastante variveis: 17,60% (n=2271); 19,30% (n=2920); 24,80% (n=1657); 73,40% (n=648).4,9,10,13 Os dados obtidos confirmam que a prevalncia dessa infeco varivel e est sujeita influncia de diversos fatores como clima, hbitos culturais, regio geogrfica e fatores genticos. As unhas das mos foram as mais atingidas, e a faixa etria mais acometida por onicomicose foi a de 40 a 60 anos (47%). Essa situao costuma ser atribuda menor velocidade de crescimento das unhas e ao aumento no risco de trauma predispondo o organismo infeco fngica.4 Em relao distribuio dos agentes conforme o gnero do paciente houve diferena estatisticamente significativa, tendo sido os dermatfitos mais isolados em

homens, e as leveduras em mulheres (p=0,001). A maior prevalncia de onicomicose por leveduras no gnero feminino (82,95%) provavelmente est associada ao fato de as mulheres estarem mais expostas a agresses por produtos de limpeza, bem como ao contato com gua e calados que promovem traumas unha, favorecendo a penetrao desses fungos.4,9 A anlise do risco relativo comprova estatisticamente que o gnero feminino tem duas vezes mais probabilidade de desenvolver onicomicose por levedura do que o masculino (RR=2). CONCLUSO O presente estudo mostra a alta freqncia de onicomicose por leveduras e maior comprometimento das unhas das mos e de mulheres. Ressalta-se a importncia da capacitao de profissionais de laboratrio para realizar exames micolgicos com segurana, aliada a uma abordagem clnica correta para garantir o diagnstico e tratamento adequados. A valorizao dos achados nos exames micolgicos de grande relevncia, j que fungos que at pouco tempo no eram considerados patognicos hoje esto entre os fungos emergentes causadores de onicomicoses.

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA: Terezinha Inez Estivalet Svidzinski. Av Colombo, 5790, Bloco J90 sala 11 Departamento de Anlises Clnicas Universidade Estadual de Maring, Zona Sete 87020-900 Maring PR. E-mail: tiesvidzinski@uem.br

Como citar este artigo: Souza EAF, Almeida LMM, Guilhermetti E, Mota VA, Rossi RM, Svidzinski TIE. Freqncia de onicomicoses por leveduras em Maring, Paran, Brasil. An Bras Dermatol. 2007;82(2):151-6.
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