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Para minimizar el riesgo de emergencias en nuestra consulta al tratar a pacientes con DM hay que tener presentes una serie

de recomendaciones antes, durante y despus del tratamiento: Antes del tratamiento o Historia medica Es importante para el clnico realizar una buena historia clnica y evaluar el control glucmico en la primera cita. Se debera preguntar al paciente acerca de sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de hipoglucemia. o Interacciones medicamentosas y consideraciones farmacolgicas Una variedad de medicaciones prescritas concomitantemente, pueden alterar el control de la glucosa a travs de interferencias de la insulina o del metabolismo de los carbohidratos: Frmacos que inducen hiperglucemia como Pentamidina (antiparasitario), cido nicotnico (hipolipidemiante y vasodilatador), glucocorticoides, h. tiroidea, diazxido (antiHTA IV.), fenotiacinas (antipsictico),anticoncepcin oral y estrgenos; simpaticomimticos(vasoconstriccin perifricacatecolaminas-), isoniacidas (anti-tuberculosos), antagonistas b-adrenrgicos, dilantn (anticonvulsivo), tiacidas (diurtico y anti-HTA), alfa-interfern (anti-viral). Medicamentos que promueven el CAD y CHHNC ya que deterioran la tolerancia a la glucosa o aumentan la prdida de lquidos (diurticos, glucocorticoides, fenitona e inmunosupresores). La adrenalina tiene un efecto antagonista a la insulina, bloquea la secrecin y efecto de sta y estimula la liberacin de glucagn por lo que aumenta la glucemia, lo cual no contraindica su uso, simplemente previene y advierte sobre su empleo en dosis teraputicas (0.2 mg equivale a 11 cartuchos de 1.8 ml de xilocana al 2% con epinefrina al 1:100,000 -0.018 mg por cartucho-) sobre todo para lograr un buen tiempo de anestesia local, disminuyendo as la produccin endgena por ansiedad/dolor. La cantidad mnima incluida como vasoconstrictor en el anestsico local (0.018 mg) representa una 5a-10a parte de la dosis usada como parte del tratamiento rutinario del choque hipoglucmico y esta cantidad (5 a 10 veces mayor) slo logra elevar los niveles de glucemia en 30-40 mg/dL. Por lo que se le da prioridad, para cuestiones de manejo dental, a la epinefrina endgena crnica que ocasiona, con mucho, ms descontrol ya que el estrs produce aumento de la epinefrina, corticosteroides y disminucin de la secrecin de insulina, lo cual a su vez

aumenta la gluconeognesis en el hgado, la liberacin de cidos grasos por el tejido adiposo y por tanto la liplisis, finalmente lo anterior se traduce en elevacin de la glucemia y cidos grasos libres, lo cual paradjicamente aumenta las demandas de insulina. Evitar o medir el empleo de barbitricos, AINES, salicilatos, acetaminofn, sulfonamidas, cloranfenicol, propranolol y probenecid, ya que potencializan el efecto hipoglucemiante. Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirrgicos pueden requerir ajuste de las dosis de insulina o del rgimen de las drogas antidiabticas orales, y para ello el Odontlogo debera consultar con el mdico tratante del paciente. Horario de Consulta En general, las citas en la maana son recomendables, ya que los niveles endgenos de cortisol son generalmente ms altos en este horario (el cortisol incrementa los niveles de azcar en sangre).En el caso de ser o padecer DM insulino-dependiente debemos tener en cuenta el tipo de insulina prescrita y la frecuencia de su aplicacin (es necesario leer las especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un informe al mdico tratante); ya que existen picos de alta actividad insulnica, durante los cuales es preferible no efectuar ningn tratamiento odontolgico, es decir las citas deberan ser en el horario que no coincidan con los picos de la actividad insulnica, ya que ese es el perodo de mximo riesgo de desarrollar un episodio de hipoglucemia. La insulina ms frecuentemente utilizada es la de accin intermedia, que se hace activa aproximadamente a las 2 horas despus de la inyeccin, y alcanza el pico de actividad mxima entre 8 a 12 horas y se administra en una nica dosis por la maana, por lo tanto, en estos pacientes es aconsejable que los tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el nivel de glucosa en sangre es baja, y la actividad de la insulina alta, y el riesgo de presentarse reacciones hipoglucemias es ms alto. Dieta Es importante para el Odontlogo asegurarse de que el paciente haya comido normalmente y aplicado o tomado su medicacin usual. Si el paciente no se desayun antes de su cita odontolgica, pero si se aplic su dosis normal de insulina, el riesgo de un episodio hipoglucmico est incrementado. Para ciertos procedimientos (por ejemplo sedacin consciente), el Odontlogo puede requerir que el paciente altere su dieta normal antes del procedimiento. En esos casos, la dosis de la medicacin puede necesitar ser modificada en consulta con el mdico tratante del paciente. Monitorear los niveles de glucosa en sangre Dependiendo de la historia mdica del paciente, rgimen de medicacin y procedimiento a ser ejecutado, el Odontlogo puede necesitar medir los niveles de glucosa en sangre antes de empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo usando un aparato electrnico comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre, el cual no es tan costoso y tiene un alto grado

de precisin. Pacientes con bajos niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dL) deberan tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento para minimizar el riesgo de un evento hipoglucmico. El Odontlogo deber referir a los pacientes con niveles significativamente elevados de glucosa en sangre para una consulta mdica antes de ejecutar un procedimiento dental. Es importante destacar que el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de la Diabetes para el Diagnstico y Clasificacin de la DM, recientemente aprob nuevos criterios para el diagnstico de esta entidad. Se consideran como pacientes diabticos a aquellos que presentan niveles de glucosa en plasma (tomados a cualquier hora del da) por encima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y en ayunas por encima de 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Si los valores de glucosa en sangre son de 200 mg/dL o mayores, cuando se miden en el intervalo de 2 horas posteriores a su ingestin por va oral, se considera como intolerancia a la glucosa. Durante el tratamiento o La complicacin ms comn de la terapia de DM que puede ocurrir en el consultorio odontolgico es un episodio de hipoglucemia. Si los niveles de insulina o de las drogas antidiabticas exceden las necesidades fisiolgicas, el paciente puede experimentar una severa declinacin en sus niveles de azcar en sangre. El mximo riesgo de desarrollar hipoglucemia generalmente ocurre durante los picos de actividad insulnica. Situaciones como trauma extenso, ciruga, infeccin, embarazo, estrs emocional, tratamiento farmacolgicos concomitantes, aumentan la glucemia y por tanto los requerimientos de insulina. Caso contrario al ejercicio, que los disminuye. Despus del tratamiento Los Odontlogos deberan tomar en consideracin las siguientes consideraciones post-operatorias: o Pacientes con DM pobremente controlados estn bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curacin de las heridas. Las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede alejar e influir en la capacidad de curacin del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibiticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se les estn realizando procedimientos quirrgicos extensos. o Por regla general los diabticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer problemas mdicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos odontolgicos que necesiten sin que haya que modificar los protocolos de atencin. Si el paciente no est controlado, no debe realizarse el tratamiento odontolgico. o Debe tratarse el dolor con analgsicos y pulpotoma si est indicada. Los salicilatos incrementan la secrecin de insulina y pueden potenciar el efecto de las sulfonilureas, resultando una hipoglucemia. Por lo tanto, los componentes que contiene la Aspirina generalmente deberan ser evitados para pacientes con

o o

Fases 1.

2. 3.

4.

5.

DM. Salicilatos y otros AINEs por su competencia con los hipoglucemientes orales por las protenas plasmticas, necesitan una indicacin muy precisa. El analgsico a indicar en un paciente diabtico es: Paracetamol, o Paracetamol + codena. El control del dolor en el paciente diabtico es muy importante, ya que se ha comprobado que en todas las personas el estrs agudo aumenta la liberacin de adrenalina y la eliminacin de glucocorticoides y la disminucin de la secrecin de insulina. Todas estas alteraciones provocan un incremento de la glucosa sangunea y de cidos grasos libres que pueden descompensar una DM, ya que la adrenalina tiene efecto contrario a la insulina. La presencia de un proceso infeccioso bucal puede alterar el equilibrio glucmico del paciente y descompensar la DM, por lo que se deber aumentar la dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalizacin de la glicemia, y una vez logrado esto, podr realizarse el tratamiento odontolgico. Dado que en estos pacientes el riesgo de infeccin est considerablemente aumentado y que adems la cicatrizacin de la mucosa bucal est retardada, es aconsejable la profilaxis antibitica en los tratamientos que comprometan algn riesgo quirrgico. A los pacientes diabticos se les debe colocar anestsicos locales sin vasoconstrictor, a menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos como exodoncias y endodoncias, entre otros. En esos casos podra colocarse un anestsico local con vasoconstrictor a bajas concentraciones. del tratamiento Fase sistmica a. nfasis en auto-control y manejo mdico-farmacolgico estricto. b. Postergar cualquier tratamiento electivo si existe duda en cuanto a control. Local no dental a. Atender lesiones o condiciones caractersticas (Hiposalivacin, candidiasis, etc) Acondicionamiento a. Erradicar activa y enrgicamente focos probables y activos de infeccin. b. nfasis en la fase preventiva y CPP. Rehabilitacin a. Valorar minuciosamente el estado periodontal y soporte. b. Prtesis que promuevan su adecuado mantenimiento (higiene). c. Prtesis removibles, valorar el estado de hidratacin mucosa para evitar desajuste, friccin, molestia-dolor y ulceracin. d. Los implantes se contraindican en los pacientes lbiles. Seguimiento a. Reforzar aspectos preventivos y de conservacin. b. Motivacin auto-control

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