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Medrano Garca, Giannina; Perona Artculo de revisin Miguel de Priego, Guido

Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, cmo debemos actuar los odontlogos?
Child Abuse: a reality so close, how do we proceed dentists?
Medrano Garca, Giannina1 Perona Miguel de Priego, Guido2

Resumen
El maltrato y el abandono de los nios y adolescentes es un problema social en aumento que no social, sino tambin a la odontologa. El objetivo actual sobre maltrato infantil y al mismo tiempo informar y ayudar a tratar a nios, adolescentes y sus familias que presenten este problema y poder prevenir episodios de maltrato. Palabras clave: Maltrato infantil, Nio, Adolescente

Key words: Child abuse, Child, Adolescent

Introduccin
El maltrato y el abandono de los nios y los adono se limita a las profesiones mdicas, legal o lescentes es un problema social en aumento que de servicio social. El odontlogo que atiende a nios y adolescentes, debe ser capaz de detectar, documentar, informar y, con frecuencia, ayudar a tratar a estos pacientes necesitados y sus familias.1,2,3 El maltrato infantil incluye: lo que se hace (accin), lo que se deja de hacer (omisin) y lo que se realiza de forma inadecuada (negligencia), es as que el concepto ms completo es definido por el mdico Daz Huertas en su libro Nios

se limita a las profesiones legales o de servicio de la presente revisin es brindar la informacin orientar al odontlogo a detectar, documentar,

Abstract
Child abuse and neglect of children and adolescents is a growing social problem not limited to the legal profession or social service, but also vide current information on child abuse and at cument, report and help treat children and ado-

Maltratados como: La accin, omisin o trato sus derechos y su bienestar, que amenacen o in-

dentistry. The objective of this review is to prothe same time guide the dentist to identify, dolescents and their families that are experiencing (Odontol Pediatr 2010;9(1):79-95)

negligente, no accidental, que prive al nio de terfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico instituciones o la propia sociedad. 1,2

y/o social, cuyos autores pueden ser personas, Actualmente se considera Negligencia Odontolgica a la falta que los padres o tutores respon-

this problem and to prevent episodes of abuse.

1 2

Residente Programa Odontologa Peditrica Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Per Profesor Asociado Facultad Estomatologa Universidad peruana Cayetano Heredia, Lima Per

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Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, cmo debemos actuar los odontlogos?

sables del nio cometen al No brindar un adetal, infecciones orales y otras condiciones de la dan producir en el nio una mala alimentacin,

cuado tratamiento a las lesiones de caries dencavidad oral y estructuras de soporte que puedolor, lo cual puede traer como consecuencia el retraso de su crecimiento y desarrollo y la limitacin de sus actividades diarias. 4

En este mismo ao se fund la Oficina Federal del Nio del Departamento de Salud, Educacin y Bienestar, que public una gua legislativa titulada Principios y terminologa sugerida para maltratados. 5,6 la legislacin sobre denuncia de casos de nios En 1974, se fund el Centro Nacional del Nio la legislacin federal. Este centro funciona como

Maltratado y Abandonado por disposicin de institucin de intercambio de informacin, entrenamiento, investigacin y estudio del maltrato y abandono de nios. 5,6

Antecedentes.Histricos
En 1874, se report el primer caso de maltrato infantil en la ciudad de Nueva York, de una nia llamada Mara Elena de 9 aos de edad, quien fue encontrada encadenada a un barrote de su cama; su caso fue llevado a la Sociedad Americana de Prevencin de la Crueldad a los Animales en Nueva York, que intercedi en su favor. Al ao siguiente se fund la Sociedad Americana de Prevencin de la Crueldad a los Nios. 5,6 En 1924, se dio la Declaracin de Ginebra: Derechos de la infancia, siendo el IX derecho: No al Maltrato.

A partir de 1980 se reconoce el maltrato infantil como prioridad en la sociedad; esta no distingue raza, sexo, ni condicin social. 5,6

Etiologa.del.Maltrato.Infantil
Muchos son los autores de diversas disciplinas que han descrito los factores etiolgicos del maltrato. Coinciden en que no es un hecho o un

acontecimiento aislado, sino que es un proceso varios factores: sociales, familiares, del propio

En 1946, Caffey describi 6 casos de nios que padecan de hematomas subdurales crnicos y ples en sus huesos largos. Fue este reporte que tersticas del maltrato a los nios.5,6 que fueron vistos primero por fracturas mltidescribi por primera vez algunas de las caracEn 1962, Henry Kempe introdujo la denominacin de sndrome del nio apaleado, manifiesta que debera considerarse el sntoma a todo nio que muestre evidencia de fractura en un hueso largo, hematoma subdural, falta de pro-

que viene determinado por la interaccin de nio, y que no siempre pueden ser analizados y delimitados cuantitativa ni cualitativamente. La forma en la que estos factores interaccionan permite que muchos de ellos coincidan en una misma familia y en un determinado momento.1

entre s se caracteriza por ser dinmica, lo que

Los malos tratos fsicos y las negligencias graves provocan elevadas cifras de morbilidad y mortalidad en el nio menor de 12 aos, especialmente mano es ms indefenso fsica y psicolgicamente. en los primeros 3 aos de la vida, cuando el ser huBoj J. afirma que la mayora de los maltratadoque un 70% tiene entre 20 y 40 aos. 2

gresos, inflamacin de tejidos blandos o magulladuras de la piel. Desde entonces, el maltrato y abandono infantil, reconocidos aument dray profesionales. mticamente de acuerdo con los artculos legos

res son padres o tutores (casi siempre varones) y

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Los nios que sufren maltrato suelen vivir en familias monoparentales, preferentemente con el la mayora de los maltratadores tienen antecepadre. Es importante considerar el hecho de que dentes de haber padecido abuso fsico o sexual en su infancia, reproducindose de esta manera el modelo de conducta aprendido.
1,7

bilidad de autodefensa y dada su falta de

eleccin y su incapacidad para pedir ayu-

da. Si bien las lesiones por abuso sexual se manifiestan mayormente en los genitales los odontlogo, si se pueden hallar manifestaciones bucales. cuales no pueden ser diagnosticados por el

Tipos.de.Maltrato.Infantil
Prenatales Gestaciones rechazadas. Sin control mdico, alimentacin deficiente, etc. nos. Hbitos txicos e hijos de padres toxicmaEnfermedades de transmisin. Abortos. 1,2

Se ha encontrado penetracin oral en diversos grados y segn estudios ocurre en un 10% de los casos. Diversos estudios han demostrado la mitad de los casos de abuso sexual en varones. Los hallazgos bucales pueden incluir: duro o blando, laceraciones y presencia de

que el contacto orogenital puede ocurrir hasta

equimosis, petequias o eritema del paladar semen o pelos pubianos en la boca. Las enfervariable de abuso sexual infantil. 1,2

medades venreas en la boca son un hallazgo Abuso emocional.- es un patrn de comportamiento que retrasa y deteriora el desarrollo psquico del nio y su autoestima. Este tilidad verbal no verbal reiterada en forma sometimiento, dominacin, es decir, todas

Postnatales Abuso fsico.- es cualquier lesin corporal que un padre, cuidador o cualquier otro cionalmente. 1,2 miembro de la familia cause a un nio intenAbuso sexual.- en este tipo de maltrato se trata de mantener relaciones sexuales o de ner placer. Normalmente se lleva a cabo por una persona cercana al nio. explotar sexualmente a un menor para obte-

tipo de maltrato suele definirse como la hosde acoso, insulto, amenaza, menosprecio, aquellas acciones que perjudican directa o

indirectamente la estabilidad emocional.

Dentro de este grupo se incluye el denomisos de nios con excesivas obligaciones acadmicas sin contar con las posibilidades del propio nio, evitando el desarrollo normal de vida social y juego del nio, generando

nado abuso pedaggico, que incluir los ca-

No es necesario que exista contacto fsico para considerar que existe abuso sexual. El incesto, la violacin, la vejacin sexual sin contacto fsico forma parte de la tipologa de ste. A menudo los nios son vctimas de abuso sexual, dado su pequeo tamao e imposi80

un estrs escolar que puede derivar en trastornos psicosomticos o alteraciones emocionales. 1,2 Omisin-negligencia.- Tiene lugar cuando un adulto permite conscientemente que el nio sufra o cuando no se satisfacen las ne-

Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, cmo debemos actuar los odontlogos?

cesidades esenciales para su desarrollo. Un ejemplo de ello es la negligencia dental, que les como pobreza y aislamiento.1,2 suele estar relacionada con problemas sociaLa negligencia dental es definida por la Acacomo una falta deliberada, por parte de padres o tutores, de la bsqueda y seguimiento del tratamiento necesario para asegurar un una funcin adecuada y garantizar la ausennivel de salud oral esencial para desarrollar cia de dolor e infeccin. Se produce ante la falta de bsqueda de tratamiento por parte de padres o tutores en lesiones de caries no

Maltrato.Infantil.en.el.Per
El 23 de Noviembre del ao 2006, el Representante Regional de UNICEF (Fondo de Naciones Unidas para la Infancia) para Amrica Latina resultados del informe mundial sobre maltrato infantil en nuestro pas. El informe pone de manifiesto que cada ao de menores de edad que son maltratados en sus hogares, segn UNICEF, la regin muestra un se da en la familia. y el Caribe, Nils Kastberg, present al Per los

demia Americana de Odontologa Peditrica

la polica peruana recibe casi 4.500 denuncias

excesivo nivel de tolerancia cuando la violencia En el Per, segn la encuesta ENDES 2000 (Ende padres y madres acude a los golpes para corregir a sus hijos e hijas. 8 Ambiente donde se produce la violencia: Un estudio realizado por Save the Children en el 2002 refleja que el 18.8 % de nios, nias y las, y el 49% lo recibe en el hogar.7 adolescentes recibe maltrato fsico en las escueOtro de los organismos que ha registrado for-

tratadas, infecciones orales y dolor o la falta de continuacin de un tratamiento cuando ya han sido informados los padres de citadas. La falta de cuidados en estos casos dolor crnico, frena el crecimiento del nio y nes de pobreza, problemas en el transporte que existen las condiciones anteriormente imposibilita una alimentacin normal, causa dificulta su vida diaria normal. Las condiciou otros factores deben ser considerados en

cuesta Demogrfica y de Salud Familiar), el 41%

estos casos, pero una vez salvados stos, la tituye negligencia. 4

ausencia reiterada de asistencia dental consExplotacin laboral.- en este grupo estn incluidos aquellos nios que realizan acciones como mendicidad, venta ambulante, etc.1,2

mas de violencia perpetradas contra nios son los Centros de Emergencia Mujer CEM del Ministerio de la Mujer. En estos centros, durante el perodo que comprende desde enero del 2002

Grupo.de.edad 0 a 5 aos 6 a 11 aos 12 a 17 aos Total

Sexo Femenino 581 1332 2819 Masculino 580 1010 682 Sin.Datos 4 2 1

Total 1165 2344 3502 7011

4732....................2272..................7

Tabla 1. Atenciones Registradas CEM del Ministerio de la Mujer. Enero 2002 Junio 2003
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La mayora de casos han sido reportados en Villa el Salvador, Tarapoto, Ica, Barranco, Huacho y Chincheros en el Cusco. Segn las estadsticas generales de los CEM, el 68,3% ha declarado que sus castigadores son sus propios padres y la principal agresora es la madre quien recurre lgica. 9,10

entre los nios menores de 5 aos (1,165 casos) primero a la violencia fsica y luego a la psicoEn el caso de los nios de 6 a 11 aos, la figura
Figura 1. Maltrato infantil segn gnero.

del agresor cambia de rostro: en estos casos es el padre quien los maltrata, y recurre primero a la violencia psicolgica. Cuando se les pregun-

t a los nios vctimas de estos tratos: por qu a junio del 2003, se atendieron 7,011 casos de nias, nios y adolescentes que sufrieron agresiones fsicas, psicolgicas y/o sexuales por parte de sus padres, familiares u otra persona que vive en sus hogares. El 17% (1,165 nios) tiene hasta 5 aos de edad, el 33% (2,344 casos) tiene tiene entre 12 y 17 aos de edad (3.052 casos).
9,10

crean ellos que sus padres los lastimaban? el pulsivo y dominante de la persona agresora; el

36% de ellos seal que era por el carcter im24% dijo que se les pegaba sin motivo o razn mientras que un 19% dijo que fueron golpeados por problemas familiares. En el caso de los de vctimas de violencia familiar y sexual. Aqu

entre 6 y 11 aos de edad, mientras que el 50% De estos 7.011 casos, el 67.5% son de gnero fe-

adolescentes, el CEM ha registrado 3,502 casos el agresor principal es el padre (34%), seguido de la madre (17%), otros familiares, y la pareja.9,10

menino, mientras que el 32.4% son de gnero masculino, lo que significa que cada 10 vctimas de violencia son mujeres.
9,1

El tipo de violencia que se registra en los menores de 18 aos tiene su punto ms alto (71%) en
Sexo

Tipo.de. Violencia Psicolgica Fsica Sexual

F 421 243 87

0-5

N/E 4 2 0

F 926 543 372

6-11 M 835 513 84

N/E 2 1 0

F 1894 1171 1039

12-17 M 593 346 39

N/E 0 1 1

Total 5128 73.1% 3075 43.9% 1668 23.8%

453 255 46

Tabla 2. Frecuencia de tipo de violencia en menores de 18 aos. CEM del Ministerio de la Mujer Enero 2002 Junio 2003.

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Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, cmo debemos actuar los odontlogos?

la violencia psicolgica con insultos, gritos, des-

valorizaciones o rechazos, amenazas de muerte lencia fsica (43,9%) en la que se utilizan diversas

hombres abusados son menores de 17 aos. De

y amenazas de dao fsico. Luego le sigue la viomodalidades de golpes en el cuerpo con armas tran bofetadas, patadas o puntapis, puetazos

otro lado, segn la publicacin La exclusin sode cada 10 casos denunciados por abuso sexual del entorno familiar o escolar. Asimismo, se ha reportado que 6 de cada 10 embarazos en nias de incesto o violacin. 9,10

cial en el Per (UNICEF 2001), se estima que 8 en nios tienen como victimario a un miembro

como el ltigo y la correa; tambin se adminisy heridas con armas punzo cortantes. El tercer nivel se sita en la violencia sexual que llega al 23% de denuncias en los Centros de Emergencia Mujer del Ministerio de Salud. Entre estas agresiones, es la violacin la que ms se denuncia, hostigamiento sexual, y seduccin. 9,10

y adolescentes entre 11 y 14 aos son producto La doctora Mara Elena Iglesias del CESIP sostiene que el castigo fsico puede dar como resulpero lo que se logra es que la conducta se elimine para evitar el dolor y no porque se comprentado la extincin de una conducta indeseada,

seguida de los actos contra el pudor, acoso y Cabe anotar que la mayor parte de las vctimas abrumadoramente la figura del padre o el padrastro como el violador.

da la razn de su inadecuacin. El costo de este aprendizaje se expresa en sentimientos de impotencia, rencor, dependencia o rebelda y falta

son adolescentes del sexo femenino y destaca

de seguridad en la propia capacidad. Adicionalmente, a travs del castigo fsico se aprende respeto a su dignidad son herramientas aceptaner nuestros puntos de vista. 9,10 que el golpe, el hacer sufrir a otro y la falta de bles para conseguir determinados fines e impoTodo este aprendizaje que ocurre internamenmuchas de las conductas depresivas que pre-

Por su parte, el Sistema de Informacin Estadstica de la Fiscala de la Nacin, report en el 2002 que los departamentos con mayores casos de

denuncias por maltrato infantil son: Lima bayeque (9,9%), Chosica (7%) y el Callao (7%).

(18,2%), Ancash (12%), Apurmac (10%), LamEl movimiento Manuela Ramos elabor para mientos clnicos por violencia familiar que realiz el Instituto de Medicina Legal. Ese ao llegaron para ser examinados por algn dao fsico 1,519 nios varones y mujeres hasta los cinco aos; 3,134 nios y nias de 6 a 12 aos y 3,444

te en un nio, nia o adolescente es el origen de senta posteriormente. Cifras del subprograma SA) registraron en el ao 2001, a nivel nacional:

el 2001 un cuadro sobre la cantidad de reconoci-

de Salud Mental del Ministerio de Salud (MIN8,859 casos de violencia familiar dirigida a ni10,011 casos de violencia familiar dirigida a niy, 20,204 casos de violencia familiar dirigida a varones (31.49%) y mujeres (68.5%) entre 10 y 19 dros de depresin en nios (48%) y nias (52%) entre 5 y 9 aos y de 15,425 casos de varones

os (53.51%) y nias (46.48%) entre 0 y 4 aos; os (50.72%) y nias (49.27%) entre 5 y 9 aos;

entre los 13 y 17 aos de edad. Si bien es cierto

que en estas atenciones se clasifican en una variedad de maltratos sufridos por menores, hay que destacar que uno de los incrementos ms

importantes es el de las certificaciones de abuso sexual. Segn esta misma fuente, de todos los casos de delito contra la libertad sexual, el 73% son mujeres (de todas las edades), y el 94% de

aos. En ese mismo ao se atendieron 2,458 cua-

(32.87%) y mujeres (67.13%) entre 10 y 19 aos.

Otro estudio epidemiolgico en Salud Mental


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realizado slo en Lima Metropolitana y el Ca-

llao durante el 2004, sostiene que el 51,8% de la poblacin adolescente ha sufrido algn tipo de abuso, siendo la agresin psicolgica la ms prevalente (41,7%), seguida de la fsica (27,3%), el abandono (11,9%) y abuso sexual (4,1%).9,10

Segn la ENDES 2000, del total de mujeres que

sostuvieron haber sido golpeadas por su pareja ridad. 11,12

apenas el 28% decidi acudir ante alguna autoEspecialmente en estos casos, cuando la madre no denuncia la violencia domstica contra ella, el 72% de los padres que golpea a sus hijos bioel padre prolonga esta conducta hacia los hijos: lgicos proviene de familias en las que en algn momento la madre tambin fue una vctima pero no denunci el hecho. Este porcentaje se

Los hogares donde se observan hechos de violencia fsica o psicolgica, presentan determifactores es la pobreza que est asociada al bajo nivel educativo de los padres, en especial de la madre.9,10 nadas caractersticas. Uno de los principales

reduce drsticamente a 28% en los casos en los ridades. 11,12

Segn la ENDES 2000, el 50% de las mujeres que emplean la violencia fsica para castigar a sus hijos pertenecen a los estratos ms pobres de la sociedad. Sin embargo, esta conducta no es practicada comnmente en los hogares de mejor posicin econmica.9,10 exclusiva de ellas pues la violencia tambin es

que la mujer denunci al agresor ante las autoPara el 2004, las estadsticas del MIMDES seaviolencia familiar y sexual contra nios, nias y brepasaban los 12,500 casos. 11,12

lan que se atendieron un total de 27,452 casos de adolescentes. Hasta mayo del 2005 las cifras soEstos nmeros pueden resultar impactantes, pero estas mismas cifras se vuelven escalofriantes si nos ponemos a pensar que este total no representa a los cientos o miles de nios que todava no han tenido la oportunidad de denunbajo el miedo y el terror de los gritos, los golpes, las violaciones, que viven escondiendo su pena cuando acabar. 11,12 tras la sombra de una pesadilla que no tiene

Esta misma encuesta revela que el 56,3% de

las madres sin educacin castigan a sus hijos a educacin tambin lo hace. Esta realidad difiemadres afirman pensar sobre el castigo fsico: nunca es necesario. 9,10

golpes, mientras que el 25% de las madres con re considerablemente de lo que estas mismas 66% de ellas considera que este tipo de violencia Esta forma de pensar probablemente nace del hecho que, en una gran proporcin, los padres dos cuando ellos eran nios. Las estadsticas fueron maltratados en su infancia reproducen la violencia contra sus propios hijos. 11,12 que golpean a sus hijos fueron a su vez golpeasealan que entre un 70% y 80% de padres que

ciar lo que les pasa, que an permanecen ocultos

El.nio.Maltratado
Se considera como nio maltratado a aquel individuo que se encuentra en el perodo entre el nacimiento y la pubertad, y que es objeto de acciones u omisiones intencionadas que produquier otro dao personal, proveniente de sujetos que tengan relacin con l. 6 cen lesiones fsicas y/o mentales, muerte o cual-

Esta situacin que contina la cadena de violenla madre y sta decide no denunciarlo. 84
11,12

cia se inicia cuando en el hogar el padre agrede a

Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, cmo debemos actuar los odontlogos?

El maltrato a los nios es causado a varones y mujeres en igual proporcin cuando se consideran en su conjunto todas las formas de maltrato y abandono o negligencia. La tasa de incidencia de maltrato a nios generalmente aumenta con la edad.6 Sin embargo hay dos excepciones: 1. La tasa de incidencia del abandono fsico disminuye con la edad en los varones, sobre el grupo etario de 3 a 5 aos. 2. La tasa de incidencia de abandono fsico de varones y nias es constante para las edades desde el nacimiento a los 2 aos. 7 Diversas lesiones fsicas ocurren por lo general en el grupo preescolar (desde el nacimiento a los 5 aos) y el 70% de todos los casos fatales ocurre en esas edades. Los varones adolescentes (12 a 17 aos de edad) es ms probable que sufran abandono educacional y emocional que las adolescentes mujeres, pero sufren menos abandono fsico que stas. Las tasas de abuso sexual ms altas corresponden a las adolescentes (de 12 a 17 aos de edad), pero la mitad de las vctimas femeninas de abuso sexual son menores (desde el nacimiento a los 11 aos de edad).7 Los nios maltratados y abandonados frecuentemente son percibidos por el abusador como difciles de tratar, malos, egostas o con otras caractersticas negativas. La probabilidad de resultar maltratado es mayor si el nio es difcil de criar (hiperactivos o discapacitados) o tienen bajo peso al nacer.7 Signos y sntomas en nios que deben aumentar nuestras sospechas de que estn siendo objeto maltrato o de abandono: 13 El nio es anormalmente temeroso o pasivo (especialmente con respecto a su padre o madre).

El nio muestra evidencias de encierro prolongado. Existen evidencias de repetidas lesiones en la piel y otras. Hubo tratamiento inadecuado de las lesiones por parte de los padres (vendaje o medicacin incorrectos). El nio est malnutrido. El nio recibe alimentos o bebidas inadecuados. El nio usa ropa impropia para las condiciones climticas. vo. El nio es agresivo, exigente o hiperacti-

Hay evidencia de que en general el nio es poco cuidado. El nio es caprichoso, irritable o gritn. Hay evidencia de inversin de papeles (es decir, el nio toma el papel de padre e insus padres). tenta proteger o cuidar de las necesidades de

El.Abusador
A menudo, uno de los padres es el castigador activo mientras que el otro (padre o madre)

aprueba el maltrato en forma pasiva. Ese padre

o madre frecuentemente tiene una historia de maltrato, de modo que esa prctica de crianza pasa de una generacin a otra. Los padres pueden tener caractersticas indicativas de conducta pasiva tales como: 13 Poca autoestima, competencia y desgano.
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Carcter irascible o violento. Expectativas irrealistas sobre la conducta del nio. Respuestas inadecuadas a la seriedad del estado del nio (sobreproteccin o desidia, hostilidad).

Perfil.de.la.persona.agresora
En el 81.5% de los casos, la persona agresora es un sujeto entre 18 y 45 aos. El 11.3% se concentra en el grupo de 45 a 59 aos, y en menor pro-

porcin, las personas de la tercera edad (2.9%) y los nios y adolescentes (4.9%); estos ltimos personas agresoras.11 tambin han sido reportados en los CEM como Dentro del grupo de las personas agresoras de 18 a 45 aos, resalta el padre (35.3% de este grupo), luego la madre (27.4%), otro familiar (11.5%, tos personas allegadas y desconocidas (13.7%). y abuelos principalmente) y finalmente otras En cuanto al sexo de la persona agresora, en el rubro de violencia fsica y psicolgica, el 71% de los agresores son de sexo masculino. Para los menta ligeramente y representa el 77%.

Conducta excesivamente crtica con el nio, tivos.

no describindolo nunca en trminos posi-

Cuando evitan hablar o tocar al nio. Cuando hay reticencia a dar la historia del accidente o dan una explicacin irreal. de que hayan ocurrido las lesiones. Cuando buscan tratamiento mucho despus Apariencia de confusin o turbacin cuando se discute acerca del traumatismo del nio. dos o exigentes. Cuando se manifiestan inmaduros, deprimi-

casos de violencia sexual, el porcentaje se increEn cuanto al nivel educativo de la persona agresora, se aprecia que de todos los casos reportados un 47.4% tiene algn grado de educacin

Figura 2. Edad del agresor.

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Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, cmo debemos actuar los odontlogos?

Nivel.educativo.de.la. persona.agresora Sin nivel Primaria Secundaria Superior Tcnico Superior Universitario Sin datos Total

Nro . 163 1179 2536 443 375 2315 7011

% 2.33% 16.82% 36.17% 6.32% 5.35% 33.02% 100 .00%

Tabla 3. Nivel educativo de la persona agresora. CEM del Ministerio de la Mujer Enero 2002 Junio 2003

secundaria. Un 16.82% tiene nicamente educacin primaria, mientras que un 11.7% ha cursado algn estudio superior en su modalidad tcnica o universitaria. Efectuada la comparacin por sexo, no se aprede instruccin.11

ta a las profesiones mdica, legal o de servicios sociales.14,15

Diagnstico.Clnico
En la prctica clnica diaria la deteccin del maltrato requiere de la bsqueda activa de indicadores; sin embargo, no es frecuente que stos sean requeridos como motivo de consulta. Adems no existen signos patognomnicos ni excluyentes como elementos para el diagnstico diferencial respecto a otras causas de violencia. Asimismo, el temor del odontlogo a verse involucrado en un proceso que podra tomar curso legal, dificulta el proceso de diagnstico.16 El diagnstico de todo problema clnico, comienza con una buena historia clnica. Esto es especialmente vlido para el diagnstico clnico del maltrato y del abandono de nios, dado que la historia puede aumentar significativamente el ndice de sospecha del clnico. 17 Cuando se examina a un paciente con lesiones potencialmente no accidentales, la historia recopilada puede ser el relato de un testigo ocular, sin explicaciones, poco plausibles, supuestaOdontol Pediatr Vol 9 N 1 Enero-Junio 2010

cian diferencias importantes en cuanto al nivel

infantil

Experiencia.odontolgica.en.el.maltrato.
Muchas veces el odontlogo debe estar alerta a los posibles signos y sntomas que puedan aparecer en la cavidad oral, como por ejemplo: petequias en el paladar o desgarro del frenillo pecha. Existen otros signos de abuso que deben

labial y lingual ya que pueden ser signos de sosalertar al odontlogo inmediatamente cuando llegue el nio al consultorio. Un menor con vesuna camisa de manga larga en das de verano, tidos inapropiados para la estacin, por ejemplo quizs esconda hematomas en sus brazos. Por todo lo anterior, se debe tener en cuenta que el maltrato y abandono de nios y adolescentes es

un problema social en aumento que no se limi-

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mente auto infligidas o indicativas de demora en la bsqueda de atencin mdica.18 Debemos sospechar mucho cuando uno de los padres no es capaz de explicar o dice no haber advertido una herida evidente. La mayor parte de los padres que no maltratan a sus hijos sabe con precisin cmo o cundo se produjo la lesin.19 El informe de heridas auto infligidas por un nio que todava no camina es altamente sospechoso. Los nios de esa edad son incapaces de herirse a s mismos. Adems todas las fracturas en esos pequeos deben ser consideradas como no accidentales hasta que se pruebe lo contrario. Estos nios pueden resultar gravemente lesionados o muertos si se omite el diagnstico de maltrato infantil y se les deja con sus padres o tutor.19,20

ben registrarse y documentarse en forma permanente y precisa. Estos hallazgos pueden ser judicial y los expertos que testimonien el caso. ger las evidencias de las lesiones. necesarios para ser escrutados por el sistema Esto obliga al odontlogo a documentar y recoEl registro de los datos debe ser permanente, preciso y reproducible. Las tcnicas pueden incluir documentacin escrita, fotografas, radio-

grafas y modelos de estudio diagnstico. Las

observaciones escritas en la ficha odontolgica

del paciente deben hacerse con tinta, contendrn diagramas cuando sea posible y describirn los hallazgos fsicos por su nmero, tipo, tamao, ubicacin y estado. La sospecha de maltrato explicacin adecuada que justifique esa sospecha.24 infantil debe ser mencionada, incluyendo una

Evaluacin.Clnica
La evaluacin a los nios vctimas de maltrato o abandono infantil comienza cuando el nio ingresa a la sala de espera o al consultorio. El odontlogo y su equipo obtendrn una impresin general del nio como: higiene, desarrollo, estatura, relacin con los padres, su andar, etc.21, 22 Podemos observar las superficies expuestas de la piel en busca de marcas inusuales o laceraciones. Toda limitacin de movimientos del nio puede indicar lesiones ms importantes que la que los padres manifiestan.23 El examen cuidadoso de la cara, cuello, y la garganta debe hacerse antes de efectuar un examen bucal completo y sistemtico. 23

maltratado

Manejo. de. la. conducta. del. paciente.


Los odontlogos, particularmente los odonto-

pediatras, deben poseer los conocimientos necesarios sobre las manifestaciones fsicas y de esta forma se encontrarn en una inmejorable ma. Cualquier procedimiento de atencin en la de la conducta del paciente infantil.25 comportamiento del maltrato infantil, slo de situacin para asistir a las vctimas de este trauconsulta odontopeditrica pasa por el manejo Especialmente, antes de poner en marcha los procesos teraputicos necesarios para restablecer la salud oral del nio maltratado, debemos que ha sufrido la vctima, para estar dispuestos a modificar los procedimientos y tcnicas de control del dolor y la ansiedad.

Recoleccin. y. documentacin. de. los. datos


Cuando un odontlogo sospecha que una lesin

tener en cuenta las situaciones previas de estrs

no es de etiologa accidental, los hallazgos de88

Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, cmo debemos actuar los odontlogos?

Dependiendo de la tipologa y manifestaciones del nio en situacin de estrs postraumtico, el menor puede presentar fundamentalmente dos tipos de conducta: 25, 26 1. Trauma de tipo I (resultado de un hecho traumtico, brusco, repentino y nico). Aquella en la que el nio presenta un comportamiento pasivo que deriva en la falla de atencin y de la confianza como resultado del episodio de malos tratos (es muy similar a la tipologa del nio cooperador tenso). 2. Trauma de tipo II (resultado de una larga o repetida exposicin al maltrato). Aquella en la que el paciente presenta una conducta disruptiva y agresiva que, normalmente, intenta imposibilitar el tratamiento (similar al nio con aversin a la autoridad). Es preciso conocer que es difcil encontrar en los casos de maltrato emocional o psicolgico nios con labilidad afectiva y trastornos del comportamiento que producen una alternancia entre agresividad-pasividad y dificultades en la esfera de control de impulsos. En cualquier caso, en la vctima de maltrato debe fomentarse la seguridad y confianza en las relaciones entre el nio y los profesionales que integran el equipo de salud. Las tcnicas ms recomendadas para el manejo de la conducta en estos nios son:26 Tcnica decir-mostrar-hacer. Tcnica de control de voz. Sedacin consciente. Anestesia general.

el caso de comportamientos acordes con el nio de conductas disruptivas. Las tcnicas restrictivas en general no son aconnio sometido a malos tratos.

sejables en la teraputica odontopeditrica del Por lo que se refiere a los procedimientos teraputicos para restituir las condiciones de salud oral n el nio, en nada difieren de los planteados

en el resto de la poblacin, si bien debemos tener presente las posibles complicaciones derivadas de la ausencia de seguimiento y control de los casos.27

Protocolo.de.atencin.del.odontopediatra.en.casos.de.nios.maltratados
Como expres Elie Wiesel, premio Nobel de la Paz y superviviente de un campo de concentrapartido. La posicin neutral siempre ayuda al opresor, nunca a la vctima. El silencio protege al verdugo, nunca al que sufre. 28 cin: ante las atrocidades, tenemos que tomar

No son nicamente los servicios sociales los que detectan e informan de los casos, sino que stos pueden ser igualmente identificados y notifica-

dos por particulares, familiares y profesionales que en un momento dado pueden detectar estos abusos en la vctima. Entre estos profesionales figuran los encargados de la salud del nio, concretamente el odontopediatra, que se encarga entender que dentro del proceso de denuncia puede ver implicado el profesional de la odon-

de tratar al nio y adolescente. Es importante o notificacin del maltrato infantil, en el cual se tologa, existen una serie de fases establecidas tivo, son:

por la administracin, y que, en orden consecuDeteccin y notificacin


Odontol Pediatr Vol 9 N 1 Enero-Junio 2010

Las dos primeras se recomiendan en el nio afectado de trauma de tipo I, las dos ltimas en

89

Medrano Garca, Giannina; Perona Miguel de Priego, Guido

Investigacin. Evaluacin. Toma de decisiones y planificacin de la intervencin.

Nombre, sexo, edad, direccin y nmero de telfono. Nombre y direccin de los padres. Nombre y direccin de la persona que trae al nio. Exploracin fsica. Pruebas complementarias. Localizacin actual del nio. Estado actual del menor. Indicadores observados (comportamiento sido hospitalizado). del nio y padres o tutores, sobre todo si ha

Intervencin. Seguimiento. Cierre del caso.

El papel del odontlogo se sita en la primera etapa, detectando y notificando, o dando parte actividad profesional y que no coinciden con la historia que nos relatan los padres o tutores. de las lesiones que ha encontrado durante su

Aunque cualquier tipo de lesin externa y obde maltrato, es preceptivo y obligatorio emitir

servable, e independientemente de la sospecha una parte de lesiones al Juzgado de Instruccin de Guardia, en el que se deber hacer constar, otras circunstancias, algunas especificaciones que permitan a la autoridad apreciar la graveurgentes de proteccin del menor. adems de los datos reseados emitidos por

A pesar de lo anteriormente expuesto, en algunos estudios se ha puesto de manifiesto cmo trabajo realizado en EE.UU., sobre 246 odontel odontlogo es un psimo denunciante. En un logos infantiles, slo en un 9% de los casos se tratos. En otro trabajo se puso en evidencia que

haba producido alguna denuncia por malos de 1.332 profesionales de la odontologa slo un 45% de stos conocan que cmo odontlogos tenan responsabilidades penales. El temor a escasa credibilidad de las respuestas que ofrece el nio, el temor a romper las relaciones con los padres, y, sobre todo, el gran desconocimiento

dad del tema y la necesidad de adoptar medidas

Otra va de comunicacin es el envo de un informe mdico complementado con el informe de los servicios sociales a la Fiscala de Tribunal de Menores asuma la representacin y defensa

verse implicados, el miedo a las denuncias, la

Superior de Justicia, para que a travs del Fiscal de los derechos e intereses del menor. El incumtuir un delito de omisin de los deberes de impedir delitos o promover su persecucin.29

sobre estos cuadros, son los argumentos que el preguntas sobre el maltrato infantil.29

profesional de la odontologa esgrime ante las

plimiento de la citada obligacin puede consti-

Aspectos.legales.de.maltrato.infantil
Cuando un caso de maltrato o abandono de nios ha sido denunciado, comienza un proceso de investigacin. La evaluacin puede ser

En el informe mdico que se enve a la Fiscala y al Equipo de Menores de las gerencias Provinciales debe constar: 90

Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, cmo debemos actuar los odontlogos?

efectuada por una agencia estatal apropiada o por una institucin como el hospital, que puede emplear su equipo multidisciplinario para urgencia de las circunstancias, la agencia o el

dos y graves es aconsejable la separacin temporaria del nio.31 Debemos tener conocimiento que existen diversas instituciones que brindan proteccin y ayuda en caso de Maltrato Infantil y stas son:32 Ministerio de Salud. Ministerio de Justicia. Ministerio de Educacin. Ministerio por la Presidencia por los Derechos del Nio. Sistema Nacional de Atencin Integral al Nio y el Adolescente. Polica de Nios y Adolescentes. Asociacin de Scouts del Per. Asociacin Pro Da del Nio. Save of Children Canad. Iglesia Catlica Peruana. Rdda Barnen de Suecia. Save de Children UK. INABIF: Programa Nacional para el Bienestar Familiar. OPS / OMS. PNUD: Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo. Infancia. UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la MAMIS: Mdulos de Atencin de Maltrato Hospital Nacional Cayetano Heredia.

comenzar la investigacin. Segn la aparente equipo investigarn inmediatamente o dentro de un plazo especificado por la ley estatal. La investigacin incluye entrevistas a miembros de la familia, visitas a su casa y contactos con profesionales que conozcan a la familia, como por ejemplo, mdicos y maestros. El objetivo princi-

pal de ese proceso es el de sustanciar la denuncia. Si no ha sido sustanciada, el caso puede ser retirado, pero los servicios o el asesoramiento pueden aun ofrecerse a la familia sobre una base una crisis, se desarrolla un abordaje para el tratrabajador social o el equipo.29, 30

voluntaria si se estima necesario. Si se verifica tamiento del nio y de la familia por parte del Un principio importante para el tratamiento del maltrato infantil es la primaca de la familia biolgica. En las dcadas de 1960 y 1970, el abordaje principal para el tratamiento inmediato de los cin temporaria. Desde entonces, se hall que

casos maltrato era el de ubicar al nio en adoplos padres adoptivos frecuentemente haban

sido mal investigados, estaban entrenados en

forma inadecuada para apoyar emocionalmente al nio o no tenan fondos. Aunque la adopcin era temporaria, ms de la tercera parte de los nios tuvieron que ser tomados en custodia por el estado despus de 5 aos y vivieron como nios, los resultados fueron negativos tanto fsica como emocionalmente. En consecuencia, el maltrato infantil consiste en preservar la unidad puedan redundar en la mejor crianza y protec-

promedio con seis familias distintas. Con estos

primero de los abordajes para tratar los casos de familiar y prestar servicios a esas familias que cin del nio. Slo en los casos ms desespera-

Infantil en Salud, uno de ellos situado en el

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Cuadro 1. Flujograma de atencin a nios y adolescentes en situacin de maltrato infantil y violencia familiar en hospitales.

El Ministerio de Salud en el 2001 elabor un flucentes que se encuentran en situacin de maltra-

jograma de atencin dirigido a nios y adolesto infantil y violencia familiar, una manera para de este tipo tenga presente y muy claro cul derealidad.33

Tener muy claro que el odontlogo tiene la posibilidad de ver al nio con ms frecuencia que el mdico de cabecera, pediatra u otros profesionales de la salud, pues como se sabe los padres o mo centro o mdico para no ser descubiertos; con los odontlogos. tutores que maltratan al nio no lo llevan al mispero no suelen tomar las mismas precauciones Los odontlogos tienen un papel esencial en el control de los malos tratos. Adems los odontlogos nos encontramos entre los profesionales de la salud que estn obligados por ley a denunciar los presuntos casos de malos tratos inmenores. fantiles ante las autoridades protectoras de los Por otro lado, es importante destacar que no

que el profesional de salud ante una situacin bera ser la manera correcta de actuar ante esta

Conclusiones
Se considera como nio maltratado a aquel individuo que se encuentra en el perodo entre el ciones u omisiones intencionales que producen nacimiento y la pubertad, y que es objeto de acdaos fsicos y/o mentales, muerte o cualquier otro dao personal, provenientes de sujetos que tengan relacin con l. 92

es responsabilidad del odontopediatra hacer el

Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, cmo debemos actuar los odontlogos?

diagnstico de un nio maltratado, ni debe nunca hacerlo, porque el odontlogo no posee los conocimientos ni psiquitricos para poder esta-

blecer diferencias entre los signos de maltrato y algunas condiciones o lesiones que surgen por enfermedades.

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Correspondencia: gmedranog25@yahoo.com Recibido: 21 Diciembre 2009. Envo para evaluacin: 06 Enero 2010 Aceptado: 15 Marzo 2010

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