Mariana Rojas

Captulo 1
UTERO Y CICLO UTERINO
Dra Mariana Rojas R Laboratorio de Embriologa Comparada Programa de Morfologa Facultad de Medicina, ICBM Universidad de Chile. El tero o matriz esta destinado a albergar, proteger y nutrir al nuevo ser, durante el prolongado lapso que pasa en el mbito materno, permite al feto moverse libremente, crecer y aumentar de peso, mientras flota ingrvido y protegido. El tero aumenta de unos 7,5 a 32 cm de largo. Su capacidad aumenta unas 500 veces y su peso, desde los 50 hasta los 1000 gr. Este aumento depende de la hipertrofia de las clulas musculares presentes en el tero y de la formacin de otras nuevas. Cuando no hay embarazo, en el tero se pueden distinguir tres partes: fondo, cuerpo y cuello uterino (figura 1). El fondo es el extremo superior, redondeado, del cuerpo uterino, desde el cual se extienden las trompas uterinas. El cuerpo es la porcin superior, expandida, en donde ocurre la implantacin. Esta constituido por tres capas: una mucosa o endometrio, una capa muscular o miometrio y serosa o perimetrio. La mucosa tiene un epitelio cilndrico simple, con clulas ciliadas y no ciliadas y un corin o lmina propia de tejido conectivo de tipo mucoso. Presenta, adems, glndulas tubulares simples y ramificadas. La muscular est formada por tres capas mal definidas de fibras musculares lisas y la serosa est constituida por un mesotelio y una subserosa de tejido conectivo.

Fig 2.1: Esquema del aparato genital femenino

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El cuello es la porcin cilndrica inferior, ubicada bajo el cuerpo uterino y en l se diferencian dos zonas: el endocervix y el exocervix. Ambas zonas estn constituidas por tres capas: una mucosa, una capa media y una adventicia (figura 2.2). El endocervix o canal endocervical presenta el conducto cervical, que comunica hacia arriba, con la cavidad uterina por el orificio cervical interno, y hacia abajo con la vagina por el orificio cervical externo. La mucosa del endocervix, est formada por un epitelio prismtico simple con clulas secretoras, una lmina propia de tejido conectivo denso y glndulas tubulares ramificadas llamadas glndulas cervicales que elaboran el moco cervical. El exocervix es la parte del cuello uterino que sobresale en la parte superior de la vagina . Se le denomina tambin hocico de tenca. Presenta una mucosa constituida por un epitelio plano, estratificado, no queratinizado y una lmina propia de tejido conectivo denso sin glndulas. En ambas zonas, la capa media est formada por tejido conectivo denso y fibras musculares lisas y la adventicia por tejido conectivo laxo.

Figura 2.2: Esquema de cuello uterino

CICLO MENSTRUAL

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Bajo la accin de las hormonas ovricas estrgenos y progesterona, el endometrio experimenta modificaciones estructurales cclicas que constituyen el ciclo menstrual. Los ciclos menstruales se inician aproximadamente a los 12 aos de edad y se detienen, aproximadamente, a los 45 aos con la menopausia (del griego: cesacin). A la primera menstruacin se le denomina menarquia. Los ciclos sexuales se repiten mes a mes durante la vida reproductiva y la duracin de ellos es muy variable. En ocasiones se ha constatado sincronizacin de los ciclos (colegios, fabricas, etc), debido posiblemente a feromonas. Adems, ellos pueden ser modificados por situaciones de stress o por factores ambientales. Un ciclo menstrual es el periodo que transcurre entre el primer da de una menstruacin y el primer da de la menstruacin siguiente. Los ciclos que generalmente se consideran en los textos de estudio son los de 28 das, sin embargo, son tambin normales los ciclos de 21 a 41 das. La duracin de los ciclos es variable, incluso en la misma mujer, lo ms frecuente es que sean todos desiguales. La ovulacin se produce 14+-1 das antes de la nueva menstruacin. Un ciclo menstrual se divide en tres periodos: a. Fase menstrual, que se extiende desde el primero al cuarto da del ciclo. b. Fase proliferativa, se extiende desde el da 5 del ciclo, al da de la ovulacin. c. Fase secretoria, se extiende desde el da de la ovulacin, al da anterior a la menstruacin del ciclo menstrual siguiente. Se debe tener presente que las modificaciones estructurales del endometrio, durante el ciclo menstrual, se manifiestan gradualmente, de modo que las fases descritas representan un artificio didctico para facilitar su estudio. Periodo proliferativo, preovulatorio o estrognico: es muy variable (de este periodo depende la longitud del ciclo) y se extiende desde el trmino de la menstruacin previa, hasta el da de la ovulacin. Despus de la fase menstrual, el endometrio queda reducido a fondos de sacos glandulares y mesnquima basal de la mucosa uterina. Esto se debe a que las porciones ms externas de las glndulas y el epitelio de revestimiento se perdieron durante la menstruacin. La porcin profunda del endometrio, que no es destruida, se denomina capa basal, mientras que la porcin que se destruye y se renueva en cada ciclo, se llama capa funcional. La fase proliferativa coincide con el desarrollo de los folculos ovricos, que estn secretando estrgenos (fase estrognica). Debido a los estrgenos, las glndulas se van alargando paulatinamente. Las clulas que constituyen el fondo de ellas proliferan y reconstituyen los cuerpos glandulares y el epitelio de revestimiento del endometrio. La proliferacin celular contina durante toda esta fase, observndose mitosis en las clulas del epitelio luminal, de las glndulas y de la lmina propia. As va creciendo el endometrio como un todo. An cuando las glndulas tubulares uterinas llegan a ser muy largas, no hay actividad secretora en ellas durante esta etapa (Figuras 2.14 y 2.15)

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Junto con esto, las arteriolas basales del endometrio, originan ramas que vascularizan la nueva zona. Durante la segunda semana, las glndulas continan creciendo, siendo cada vez ms sinuosas. La disposicin de sus ncleos le da un aspecto de pseudoestratificacin a su epitelio ya que los ncleos son tantos que deben ubicarse en diferentes alturas para adaptarse a la superficie epitelial existente. En este periodo, las glndulas pueden considerarse como criptas porque no son secretoras, su lumen est vaco y su epitelio presenta figuras mitticas. La proliferacin de las clulas glandulares es ms rpida que las de las clulas del estroma, por lo cual las glndulas aparecen contorneadas. Periodo secretor, postovulatorio o progestacional: esta fase se inicia despus de la ovulacin y depende de la formacin del cuerpo luteo, que secreta progesterona. Esta hormona acta sobre las glndulas ya desarrolladas y previamente estimuladas por los estrgenos. La progesterona estimula a las glndulas para que elaboren su secrecin, debido a lo cual las glndulas se hacen ms tortuosas, con un lumen muy amplio y con secrecin acumulada en su interior. En esta fase, el endometrio alcanza su espesor mximo de 0.5 mm. Esto no solo se debe a la acumulacin de secrecin, sino tambin a la aparicin de edema en la lmina propia uterina. En esta etapa es muy raro encontrar mitosis Entre el primer y cuarto das despus de la ovulacin (15 a 18 das del ciclo menstrual ), se producen cambios en las glndulas: a. La clula glandular comienza a acumular glicgeno en la base de su citoplasma, desplazando los ncleos hacia la zona apical. Por efecto de la tcnica aparece una vacuola intranuclear. b. El glicgeno contina aumentando y se ubica luego sobre y bajo los ncleos. Aparece una vacuola infranuclear y otra supranuclear. c. Se detienen las mitosis en el epitelio glandular y en el estroma. d. Las glndulas se vuelven ms tortuosas y dilatadas y se puede distinguir un gran contenido de secrecin en el lumen glandular. Siete a ocho das despus de la ovulacin, o sea, en los das 21 a 22 del ciclo, el endometrio experimenta los siguientes cambios que pueden considerarse como marcadores de la receptividad uterina al embrin: 1. Se produce edema (aumento del lquido extracelular) (figura 2.16 y 2.17) facilitando el desplazamiento celular y proporcionando sitios de anclaje para el trofoblsto embrionario al inicio de la implantacin. 2. Aparicin de formaciones saculares en la porcin apical de las clulas epiteliales del tero llamadas pinopodos. Estas estructuras aparecen slo en el periodo peri-implantacional, permanecen slo 24 a 48 horas, y son capaces de succionar lquido endometrial y facilitar el acercamiento y la adhesividad entre las paredes endometriales y el trofoblasto. Estos cambios se correlacionan con la ventana de implantacin (periodo en el cual el endometrio es receptivo para la implantacin del embrin). La duracin de esta ventana de implantacin abierta es de 48 horas, despus de este periodo el embrin no logra implantarse. A los nueve a diez das de ocurrida la ovulacin (23 a 24 das del ciclo menstrual), se producen los siguientes cambios:

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a. Las clulas del estroma ubicadas alrededor de las arteriolas espiraladas, aumentan considerablemente de tamao y acumulan glicgeno y lpidos en su citoplasma. (figura 2.18) Esto corresponde a la reaccin predecidual. Un grupo menor de clulas se transforma en leucocitos endometriales, que son clulas parecidas a los linfocitos. Al parecer, ellas son responsables de la elaboracin de la relaxina, pilopptido que acelera la lisis de colgeno y degrada las fibras reticulares antes de la menstruacin. Adems, los leucocitos endometriales secretan interleucina-2, que impide el reconocimiento materno del embrin como cuerpo extrao. b. La reaccin predecidual y la diferenciacin de los leucocitos endometriales, se inician en el lmite entre las zonas funcional y basal y luego avanza, rodeando las arteriolas espiraladas, hasta alcanzar la superficie subepitelial (figura 2.18) c. Esta reaccin se hace extensiva a todas las clulas del estroma, avanzando desde el subepitelio hacia la profundidad, constituyendo la reaccin decidual. (Figura 2.19) Tambin en este periodo los linfocitos endometriales adquieren la forma de leucocitos pilomorfonucleares. d. Poco despus (da 24), se pueden reconocer dos zonas muy diferentes en la capa funcional del endometrio. La ms superficial es la zona compacta y la ms profunda, la zona esponjosa. Por lo tanto, en esta etapa, el endometrio estar constituido por tres zonas: 1. Zona compacta: es la capa ms superficial y, debido a que experimenta la reaccin decidual, adquiere un aspecto de tejido compacto. 2. Zona esponjosa: es la capa intermedia, que experimenta la reaccin predecidual. Su aspecto es esponjoso, porque combina zonas de clulas grandes, predeciduales, con reas ms laxas, formadas por clulas estromales. 3. Zona basal: presenta un estroma indiferenciado. Si no hay fecundacin, el cuerpo luteo involuciona y sobreviene un descenso brusco de los niveles de estrgenos y de progesterona sanguneos. Esta variacin hormonal produce la descamacin de la capa funcional uterina, en forma de sangre, mucus, y restos de tejidos necrticos. Sin embargo, si hay fecundacin, el cuerpo luteo no involucionar, prolongando su vida media hasta el momento en que sea reemplazado en sus funciones por la placenta. Esto ocurre as porque muy precozmente se inicia un dialogo embriomaterno, en el cual el embrin elabora un mensajero, la hormona gonadotrofina corionica (hCG). Esta acta sobre el cuerpo lteo como un factor luteotrfico, impidiendo su involucin. Gracias a esto, se mantienen altos los niveles de progesterona y se mantiene la integridad de la capa funcional uterina. El embrin terminar de implantarse dentro de la capa compacta del endometrio. .

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Figura 2.14 Endometrio proliferativo. Las glndulas (G), presentan lmen regular, paralelismo entre las membranas basal y apical y algunas mitosis (flechas). El estroma est formado por tejido mucoso. 100X Figura 2.15. Endometrio proliferativo similar a la figura anterior, en corte longitudinal. 400X. Figura 2.16. Endometrio durante el perodo secretor. Se observa el epitelio de revestimiento y el estroma con edema (E). 200X Figura 2.17. Endometrio secretor similar a la figura anterior. Las glndulas muestran las vacuolas intranucleares. (flechas). 200X

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Figura 2.18. Reaccin predecidual en endometrio secretor. Los vasos sanguneos (v) estn rodeados por clulas deciduales (flechas).400X Figura 2.19. Reaccin decidual en endometrio de perodo secretor avanzado. Bajo el epitelio se observan las clulas deciduales formando la capa compacta. (flechas).400X.

HISTOFISIOLOGA DEL CUELLO UTERINO El mucus cervical, es un complejo de agua, sales y glicoprotenas, que tiene una consistencia que vara durante el ciclo menstrual, siendo muy viscoso justo antes de la menstruacin, luego, de viscosidad intermedia y, adquiriendo finalmente la consistencia acuosa caracterstica de la ovulacin. La penetrabilidad del mucus cervical empieza durante el noveno da de un ciclo normal y aumenta paulatinamente, hasta culminar durante la ovulacin. La penetracin de los espermatozoides suele inhibirla uno o dos das despus de la ovulacin. Los espermatozoides, guiados por lneas de fuerza del moco cervical, llegan a las criptas cervicales, donde pueden ser retenidos y posteriormente liberados lentamente hacia el tero y trompas. Al cuello uterino y al moco cervical se le pueden atribuir las siguientes propiedades: a. Receptividad a la penetracin por espermatozoides en momentos periovulatorios, y oposicin a su entrada en otros momentos. b. Proteccin de los espermatozoides en el ambiente hostil de la vagina, adems de evitar que sean fagocitados. c. Suplementacin de los requerimientos energticos de los espermatozoides. d. Efecto filtrante. e. Reservorio de espermatoziodes. f. Sitio para la capacitacin de los espermatozoides. Los espermatozoides estn suspendidos, en todo momento, en un medio lquido. La interaccin de los espermatozoides con las secreciones del tracto femenino es crucial para la aptitud funcional de ellos; por lo tanto, la

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evaluacin de la interaccin de los espermatozoides y el moco cervical es un criterio que se debe incluir en toda investigacin de fertilidad. El moco cervical se puede tomar del endocervix con una jeringa para tuberculina desprovista de su aguja, evalundose inmediatamente despus de su recoleccin. Sin embargo, se pueden conservar en refrigerador, a 4 C , por un periodo no mayor a 5 das. En la evaluacin del moco cervical se toma en cuenta el volumen recolectado y se consideran cuatro variables: consistencia, helechos, filancia y celularidad. La consistencia del moco es la principal barrera que se opone a la penetracin de los espermatozoides. Los helechos corresponden a los patrones de cristalizacin que se observan al secar el moco en una superficie de vidrio. Pueden variar desde ausencia de cristalizacin, hasta la conformacin de frondas en forma de helechos. Para medir la filancia, se toca el moco cervical con un cubre objetos y se levanta con suavidad, estimndose la longitud del filamento formado. La celularidad, se refiere a la cantidad de leucocitos y de otras clulas contenidas en el moco cervical. A todas estas variables se les asigna un puntaje cuyo mximo es 15. Todo puntaje mayor de 10, suele significar un buen moco cervical, que favorece la penetracin de los espermatozoides. El moco favorable es poco viscoso, muy filante, que forma helechos al cristalizar y que tiene escasas clulas. Los espermatozoides son susceptibles a los cambios de pH del moco cervical. El moco cido inmoviliza a los espermios , en tanto que el alcalino acenta su motilidad, pero la alcalinidad excesiva, mayor de 8.5 puede atentar con su viabilidad. El rango ptimo de pH est entre 7 y 8.5, que es el rango de la mitad del ciclo, pero un pH de 6 a 7 no es incompatible con la penetracin de los espermatozoides.