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:: Caso Clnico
Usted recibe un llamado por un nio de 5 aos de edad el cual presenta alteracin de consciencia segn sus padres. Al llegar usted observa a un nio plido; que responde a la voz, pero esta letrgico y confuso; extremidades fras; FR de 45 por minuto, con uso de musculatura accesoria; la FC es de 235 lpm, y casi imperceptible a distal; el llene capilar es de 5 segundos; la PA es de 70 / 50 mmHg y la temperatura axilar es de 37,9 C. Usted administra oxgeno al 100% por mascara de alto flujo y se dispone a colocar monitor cardaco cuando el nio pierde la conciencia sbitamente, adems no respira ni tiene pulso. Cul sera su clasificacin de estabilidad inicial? Qu algoritmo iniciara? Qu factores debera tener en cuenta al seguir con la reanimacin?
APOYO TEMATICO
Se recomienda revisar los siguientes temas y conceptos para el mejor entendimiento del captulo: Captulo de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica. APHA. Captulo de Manejo de Va Area. APHA. Captulo de Electrocardiografa Bsica. APHA Captulo de Shock
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Introduccin. El PCR en los lactantes y nios, rara vez es sbito, de causa cardaca primaria, frecuentemente se debe a una insuficiencia respiratoria y shock progresivos. El paro pre-hospitalario en nios se caracteriza por la progresin de la dificultad respiratoria con hipoxia e hipercapnea hacia la apnea, con un ritmo cardaco asociado de bradicardia o bradiarritmia que culmina en la asistola, por lo tanto los objetivos de la Reanimacin Avanzada Peditrica son prevenir e intervenir en los cuadros que desencadenan el paro cardaco, estableciendo una via aerea permeable, apoyando la ventilacin y oxigenacin en forma efectiva y estabilizando la circulacin. Sin embargo, si se presencia la prdida de consciencia sbita en un nio, sin antecedentes de falla respiratoria o shock, se debe sospechar que la causa del PCR puede ser una arritmia cardaca primaria ( pacientes con cardiopatas congnitas o adquiridas de base, antecedentes de arritmias, sndrome de Q-T prolongado, alteraciones electrolticas graves, intoxicacin frmacos/drogas etc. ) Las emergencias cardiovasculares son menos frecuentes en nios que en adultos; Fundamentalmente se incluyen en este captulo las alteraciones del ritmo y el Paro Cardiorrespiratorio, clasificados de la siguiente manera: a) Taquiarritmias. b) Bradiarritmias. c) Ritmos de Colapso. d) Crisis anoxmicas. Taquiarritmias. Taquicardia Sinusal (TS). Es el ritmo cardaco ms frecuente en pediatra y exige un diagnstico diferencial con la taquicardia paroxstica supraventricular. La historia clnica es fundamental: presencia de fiebre, cuadros infecciosos (diarrea aguda, deshidratacin, BRN, meningitis aguda) y shock. Taquicardia Paroxstica SupraVentricular (TPSV). De acuerdo a su mecanismo de produccin, existen dos grupos: Por reentrada con va accesoria al nodo auriculoventricular (por Ej., sndrome de Wolf-ParkinsonWhite). Por reentrada intranodal o secundario a un flutter atrial (mecanismo de micro entrada).
El manejo depender de la estabilidad del paciente. Cuando existe una perfusin adecuada, hablaremos de un paciente hemodinmicamente estable o compensado. Por el contrario, cuando existe mala perfusin, es decir, signos de insuficiencia cardaca congestiva con disminucin de la perfusin perifrica, incremento del trabajo respiratorio, alteracin del nivel de consciencia, shock e hipotensin, secundario a la arritmia, hablaremos de un paciente hemodinmicamente inestable o descompensado. Manejo del paciente hemodinmicamente estable. (ver Tabla 1). Oxgeno y va venosa permeable. Pueden utilizarse maniobras vagales. (Lo ms eficaz en lactantes y nios pequeos es la aplicacin de una bolsa con hielo en la cara, sin obstruir la ventilacin, por 10 a 15 segundos. En nios ms grandes se recomienda la maniobra de valsalva, soplando a travs de una pajilla ocluda.) Considerar tiempo de traslado antes de tratar farmacolgicamente. Si no cede, administrar Adenosina. Manejo del paciente hemodinmicamente inestable (Tabla 2). Cardioversin, dosis inicial: 0.5 joules/Kg. Si hay acceso venoso disponible, iniciar cardioversin farmacolgica con adenosina, pero sin diferir la cardioversin elctrica. El diagnstico diferencial entre la TS y la TPSV se resume en el cuadro 1. Las normas 2005 de la AHA e ILCOR ponen el nfasis en intentar obtener un diagnstico lo ms exacto posible. (ver Tabla 3). Taquicardia Ventricular con Pulso. Muy poco frecuente en pediatra, suele ser secundaria a hipoxia, acidosis, hipoglicemia, hipokalemia, hiperkalemia o miocarditis. Adems las intoxicaciones con antidepresivos tricclicos, bloqueadores de canales de Ca, etc. Causas menos frecuentes: cateterismo endovenoso, dao miocrdico secundario especialmente en cardiociruga, agentes anestsicos derivados del fluotano, intoxicaciones (digital, fenotiacinas, cafena, nicotina). La hipoxia y las alteraciones hidroelectrolticas graves secundarias a cuadros disentricos y/o cuadros infecciosos graves siguen siendo las causas principales de TVCP en
Evale el ritmo
Probable TV
Probable Taquicardia Sinusal Antecedentes compatibles Onda P presente/normal FC vara con la actividad RR variable con PR constante Lactantes: FC < 220 lpm Nios: FC< 180 lpm
Probable TPSV Onda P ausente/anormal FC no vara con la actividad Cambios bruscos de frecuencia Lactantes: FC > 220 lpm
Durante la evaluacin ABC O2 y ventilacin segnnecesidad Confirmar instalacin de monitor- desfibrilador Preparacin para cardioversin (sedacin si es necesaria) Identificar causas probables y tratar Hipoxemia Hipovolemia Hiportermia Hiper / hipocalemia, trastornos metablicos Taponamiento cardaco Neumotrax a tensin Txicos, drogas, frmacos Tromboembolismo Dolor
Acceso vascular Adenosina 0.1 mg/kg IV (6 mg mximo 1a dosis) en bolo rpido Puede duplicarse la dosis (12mg mximo 2a dosis)
Considere frmacos alternativos: Amiodarona 5mg/Kg ev. en 20 a 60 min. (Clase IIb) Lidocaina 1mg/Kg ev. (Clase Indeterminada) Utilice slo una de ellas
Intentar cardioversin 0.5-1 J/kg (se puede aumentar hasta 2 J/kg si dosis inicial es inefectiva) Sedacin previa a la cardioversin ECG de 12 derivaciones Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica 299
NO
PULSO PRESENTE?
SI
administrar O2 y ventilacin de acuerdo a necesidad instalar monitor - desfibrilador
Evale la taquicardia
Durante la evaluacin evaluar ABC aportar O2 y ventilacin de acuerdo a necesidad confirmar instalacin de monitor-desfibrilador preparacin para cardioversin (sedacin si es necesaria) Identificar causas probables y tratar Hipoxemia Hipovolemia Hipertermia Hiper / hipocaliemia, trastornos metablicos Taponamiento cardaco Neumotrax a tensin Txicos, drogas, frmacos Tromboembolismo Dolor
Evale la taquicardia
Probable Taquicardia Sinusal Antecedentes compatibles* Onda P presentes/normales FC vara con la actividad RR variable con PR constante Lactantes: FC < 220 lpm Nios: FC< 180 lpm
Probable TPSV Onda P ausentes/anormales FC no vara con la actividad Cambios bruscos de frecuencia Lactantes: FC > 220 Nios FC > 180
Considere maniobras vagales (sin retardo) Cardioversin inmediata 0.5 -1.0 J/kg, si dosis inicial es inefectiva Se puede aumentar a 2 J/kg Sedacin si es posible Cardioversin no debe ser retrasada por la sedacin Adenosina IV/IO inmediata en bolo rpido Si hay acceso vascular inmediato Dosis: 0.1 mg/kg IV/IO (6 mg mximo 1era dosis) Puede duplicarse la dosis (12mg mximo 2da dosis)
Considerar frmacos alternativos Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min. Lidocana 1 mg/kg IV en bolo ECG de 12 derivaciones
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pediatra. Aunque la frecuencia cardaca es menor que la observada en una TPSV, cursa con mayor compromiso hemodinmico. Alrededor de un 5% de las taquicardias ventriculares con pulso se confunden con TPSV de conduccin aberrante, pero se tratan como una Taquicardia Ventricular. El manejo apunta a identificar y tratar la causa, como la hipoxia y las alteraciones hidroelectrolticas. Paciente hemodinmicamente estable: Amiodarona, 5 mg/Kg ev., lentamente en 20 a 60 minutos (Clase IIb). Si convierte con amiodarona, trasladar con infusin de 5-15 ug/Kg./min. Si no convierte, cardioversin elctrica. Las Guias 2005 recomiendan con mucho ms fuerza a la Amiodarona pese a que los datos obtenidos son por extrapolacin de su uso en los adultos, sin embargo mantienen a la Lidocaina como Clase Indeteminada. Por lo tanto si slo cuenta con Lidocana administre en bolo, 1 mg/Kg. cada 5 minutos (mximo tres dosis)
Si convierte con lidocana, trasladar con infusin de 20-50 ug/Kg./min. Paciente hemodinmicamente inestable: Cardioversin elctrica (0.5-1 joules/Kg.). Si convierte, prepare una infusin de lidocana, posterior a una carga de 1 mg/Kg. Bradicardias. Las bradicardias en los nios en la mayora de las veces es un ritmo preterminal, como respuesta final a una profunda hipoxia, acidosis o de la descompensacin hemodinmica y su presencia es ominosa. (ver Tabla 3). La bradicardia sinusal puede ser secundaria a cardiopatas congnitas, a alguna enfermedad sistmica grave o a ciruga cardaca que haya involucrado a la aurcula. Las causas agudas incluyen la distensin abdominal (vmitos), el aumento de la presin intracraneana (TEC), la instrumentalizacin de la va area (estimulacin vagal). En pacientes previamente sanos, la bradicardia puede
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Tabla 3: Bradicardia
NO
Compromiso cardiorrespiratorio grave derivado de bradicardia? (hipoperfusin, hipotensin, dificultad respiratoria, alteracin de conciencia)
SI
Realizar compresiones torcicas, si a pesar de oxigenacin y ventilacin: FC <60 lpm en lactante o nio e hipoperfusin sistmica
Durante RCP: Realice y verifique intubacin endotraqueal, instale acceso vascular Verifique posicin, contacto de electrodos y de las paletas Verifique posicin y contacto de marcapaso Administre Adrenalina cada 3-5 min. Considerar frmacos alternativos: Infusin adrenalina, dopamina Identifique posibles causas Hipoxemia Hipotermia TEC Bloqueo cardaco Txicos/venenos/drogas frmacos
Adrenalina IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10.000; 0.1 ml/kg) TET:0.1 mg/kg (1:1000; 0.1ml/kg Repetir cada 3-5 min.
Atropina * 0.02 mg/kg (dosis mnima: 0.1 mg) Se puede repetir una vez Dosis mxima 1mg.
Figura 4: Asistola.
relacionarse con un predominio del sistema neurovegetativo parasimptico. El diagnstico diferencial se plantea con un bloqueo atrio ventricular completo. La bradicardia sinusal, con onda P que precede a un complejo QRS normal con conduccin atrio ventricular del 100% no requiere tratamiento. Slo si la bradicardia se vuelve sintomtica o hay inestabilidad hemodinmica se recomienda la administracin de adrenalina. Si se sospecha de que el origen de la bradicardia es de origen vagal se puede administrar atropina. Bloqueo Aurculo Ventricular Completo. Se define como la presencia de disociacin A-V. Puede ser congnito (RN con bloqueo A-V secundario por madre portadora de Lupus sistmico) o adquirido, habitualmente secundario a alguna enfermedad cardaca, cardiociruga o intoxicacin medicamentosa (digitlicos, betabloqueadores). El paciente estable requiere monitorizacin y traslado a un centro hospitalario. En el caso de un paciente inestable este requiere monitorizacin, oxgeno, acceso vascular y atropina. Sin embargo hay que enfatizar que la mayora de las bradicardias mejoran con O2 y ventilacin a presion positiva. Ritmos de Colapso: Los ritmos de colapso, llevan a la ausencia de pulsos, por lo tanto al paro cardiorrespiratorio (PCR) (ver Tabla 4).
Entre estos ritmos encontramos los siguientes: Asistola Actividad Elctrica sin Pulso (AESP) Fibrilacin Ventricular (FV) Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP) Asistola. El PCR por asistola en el nio es el ms frecuente y a su vez de muy mal pronstico, debido a que se presenta despus de un perodo prolongado de hipoxia. En la asistola hay ausencia de actividad elctrica en el miocardio y est representada por una lnea isoelctrica en el ECG. Adems de confirmar clnicamente el PCR, se debe confirmar, en al menos dos derivaciones del ECG, para descartar artefactos o una FV muy fina. El manejo incluye oxigenacin precoz, proveer una va area segura, MCE, establecer un acceso vascular para la administracin de adrenalina y a su vez identificar y tratar las causas reversibles de PCR. AESP. La actividad elctrica sin pulso es un trazado rtmico distinto de la FV y la TV que no genera pulso palpable. La AESP puede ser reversible si se identifica precozmente y se trata de la manera adecuada. El manejo no difiere esencialmente del manejo del paciente en asistola, sin embargo hay que enfatizar en la identificacin y tratamiento de las causas reversibles del PCR.
Figura 5: Fibrilacin Ventricular Fina. Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica 303
Desfibrilable
No desfibrilable 9
FV/TV 10
Asistolia / AESP
4 De 1 descarga Manual: 2J/kg DEA:>1 ao Use sistema peditrico para edades de 1 a 8 aos Reasuma RCP inmeditamente Administre 5 ciclos de RCP* 5 Evale el Ritmo Es un ritmo desfibrilable? Desfibrilable NO
Reasuma RCP inmeditamente Administre Adrenalina EV/IO: 0.01 mg/Kg (1:10.000: 0.1ml/Kg) Tubo Endotraqual: 0.1 mg/Kg (1:1000: 0.1 ml/Kg) Repetir cada 3 a 5 min
No desfibrilable 12
Contine RCP mientras se carga el desfibrilador De 1 descarga Manual: 4J/Kg DEA:>1 ao Reasuma RCP inmeditamente Administre Adrenalina EV/IO: 0.01 mg/Kg (1:10.000: 0.1ml/Kg) Tubo Endotraqual: 0.1 mg/Kg (1:1000: 0.1 ml/Kg) Repetir cada 3 a 5 min 7 Administre 5 ciclos de RCP* Evale el Ritmo Es un ritmo desfibrilable? Desfibrilable 8 Contine RCP mientras se carga el desfibrilador De 1 descarga Manual: 4J/Kg DEA:>1 ao Reasuma RCP inmeditamente Considere antiarrtmicos (ej. Amiodarona 5mg/Kg EV/IO o Lidocaina 1mg/Kg) Considerar Magnesio 25 a 50 mg/Kg EV/IO, max 2 gr por torsin de punta Despus de 5 ciclos de RCP* vaya al recuadro 5 304
Si hay asistola, vaya al recuadro 10 Si hay actividad elctrica, evale el pulso. Si no hay pulso, vaya al recuadro 10 Si hay pulso presente, comience cuidados de postreanimacin
Desfibrilable
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Vaya al recuadro 4
Durante RCP Comprima fuerte y rpido (100/min) Asegure descompresin complta del trax Minimice las interrupciones de las compresiones torcicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones y 2 ventilaciones; 5 ciclos = 1 a 2 min Evite hiperventilar Asegure Va Area y confrmela *Luego de asegurar la va ara en forma avanzada, d compresiones torcicas contnuas, sin pausas para ventilar. De 8 a 10 ventilaciones/min. Evale el ritmo cada 2 min Rotar compresiones cada 2 min con evaluaciones del ritmo Investigue y trate las posibles causas: Hipovolemia Hidrogeniones Hipoglicemia Toxinas Neumotorax a Tensin Trauma Hipoxia Hipo/hiperkalemia Hipotermia Taponamiento cardaco Trombosis
NO
FV. La FV es una serie desorganizada y catica de despolarizaciones ventriculares, que causan un temblor miocrdico incapaz de generar flujo sanguneo. El tratamiento de eleccin es la Desfibrilacin lo ms precoz posible (2 a 4 Joules por Kilogramo de peso). En caso de FV recurrente, se debe considerar drogas vasopresoras, como la adrenalina, cada 3 a 5 minutos y antiarrtmicos como la amiodarona o la lidocana; las que debern intercalarse en el tratamiento con las descargas elctricas posteriores. Adems dentro del manejo, al igual que en los casos anteriores se incluye el manejo de la va area, ventilacin, MCE y el establecimiento de un acceso vascular. TVSP. Se identifica como un ritmo regular, de complejo ancho y que no genera pulsos palpables. No hay evidencia de despolarizacin auricular. Se trata como una Fibrilacin Ventricular (fig. 7). Crisis Anoxmicas. Tambin llamadas crisis hipxicas o cianticas (nios azules ), se dan en nios con cardiopata congnita con corto circuito de derecha a izquierda. Etiologicamente se deben a una disminucin brusca del flujo sanguneo pulmonar, con un aumento del corto circuito e hipoxemia sistmica. La ms frecuente es, entre un 50 60%, la Tetraloga de Fallot. Clasificacin de Enfermedad cardiaca congnita, capz de producir crisis hipxicas.
1. Corto circuito de derecha a izquierda de bajo flujo pulmonar: Tetraloga de Fallot. Atresia pulmonar. Atresia tricspide. 2. Corto circuito de derecha a izquierda de alto flujo pulmonar : Transposicin de grandes vasos. Persistencia del tronco arterioso comn. Ventrculo nico. Retorno venoso pulmonar anomalo Corazn izquierdo hipoplstico Corazn derecho con doble tracto de salida Problemas comunes de los sobrevivientes a cirugas de enfermedades congnitas: Arritmias Hipoxemia Hipertensin pulmonar Shunts preexistentes Embolismo paradjico Endocarditis bacteriana Clnicamente, se inicia con disnea y cianosis progresiva, junto con signos de hipoxemia; compromiso de conciencia y convulsiones y la dificultad respiratoria culmina en gasping y paro respiratorio. Generalmente, la crisis anoxmica est precedida por un marcado aumento del consumo de oxgeno (fiebre, llanto, ejercicio, angustia etc.)Como respuesta el nio hiperventila aumentando as el retorno venoso. Si el paciente tiene una obstruccin del tracto de salida del ventrculo derecho el retorno venoso ir directamente hacia la aorta con la
subsiguiente cada de la saturacin de oxgeno arterial perifrico. Constituyndose de esta manera un crculo vicioso. Manejo: Asegurar. proveer y proteger la va area, para que se mantenga permeable. Administrar oxgeno al 100% Fi O2. Posicionar en cuclillas para aumentar el retorno venoso pulmonar. Acceso vascular u osteoclisis. Reposicin de volumen, 20 cc/Kg. Cristaloides. Morfina eventualmente. Monitorizacin constante (FR, PA, FR, SAT, ECG.) Re-evaluacin permanente A, B, C, D. Traslado a centro hospitalario. Se sugiere que frente a un pcte. con sobrecarga de volumen por algn tipo de cardiopata se inicie la reposicin de volumen con 10 cc/kg. e incluso con 5cc/kg. y no 20 cc de inmediato, ir titulando y viendo la respuesta del nio para no correr el riesgo de disminuir el VMC por compresin. Las cardiopatas congnitas con corto circuito de izquierda a derecha son acianticas y relativamente frecuentes.(CIA,CIV, persistencia del ductus arterioso de Botal) Resumen. Taquiarritmias. La clave para el manejo de las Taquicardias se basa en realizar un diagnstico lo ms exacto posible. Se puede diferenciar la TS y la TPSV sobre la base de lo siguiente: antecedentes del paciente, la presencia y aspecto de las ondas P, la variabilidad de la frecuencia cardiaca y la frecuencia misma. El tratamiento de las arritmias se puede resumir en: Manejo de la va area, de la ventilacin y oxigenacin segn necesidad. Realizar compresiones torcicas si la FC es menor de 60 por minuto y se asocia con hipoperfusin, :: Apuntes
o si la taquicardia se asocia con hipotensin profunda. Obtener un trazado de monitoreo o un ECG si es posible. Identificar y tratar las causas potencialmente reversibles de la arritmia Los tratamientos especficos son: TPSV: Determinar la necesidad de intervenciones elctricas versus farmacolgicas. Se recomienda Adenosina si existe acceso vascular. Considere maniobras vagales en pacientes estables. TV con pulso: Considere cardioversin o frmacos alternativos: Amiodarona o Lidocana Bradiarritmias La bradicardia sinusal es rara vez una alteracin cardiaca primaria y se asocia principalmente con hipoxia, con aumento del tono vagal, alteraciones del SNC., hipotermia, intoxicaciones farmacolgicas etc. Siendo siempre importante identificar posibles causas. La bradicardia sinusal asintomtica no se trata. Si la bradicardia sinusal o bloqueo A-V se presenta con compromiso hemodinmico, se debe siempre evaluar el ABCD e intervenir, como manejo invasivo o no invasivo de la va area, asegurar una adecuada ventilacin- perfusin ,instalar acceso venoso u osteoclisis, infundir volumen, monitorizacin constante, considerar MCE y trasladar. A diferencia del adulto el paro cardiorrespiratorio en pediatra, rara vez es sbito y se debe generalmente a una progresin de la insuficiencia respiratoria o shock y no a arritmias cardiacas primarias. Por tal motivo, el ritmo ms frecuente de encontrar es la asistola y no la Fibrilacin Ventricular. Por lo antes descrito, el tratamiento del PCR en pediatra, va a estar enfocado principalmente a la oxigenacin y ventilacin (adems de MCE y obtencin de un acceso vascular para administracin de fluidos y medicamentos) excepto que el paciente presente una prdida sbita de conciencia, en lo que se sospechar una Fibrilacin ventricular y por lo tanto en este caso se deber contar con un desfibrilador lo ms precozmente posible.
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con dificultad respiratoria. Al evaluar al paciente usted constata que no respira y no tiene pulso. A la evaluacin electrocardiogrfica con vista rpida, se confirma AESP.Lo siguiente que usted debera realizar es: a) Establecer acceso vascular y administrar Amiodarona 5 mg/kg
b) Intentar desfibrilacin con 2j/Kg c) Establecer va area segura para ventilar a presin positiva, comenzar MCE y establecer acceso vascular para administrar adrenalina. d) Establecer osteoclisis y administrar Adrenalina 0.01mg/kg e) Intentar cardioversin sincronizada con 1j/Kg
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