Anlise Psicolgica (2004), 3 (XXII): 449-462

Psicologia da Sade, sade pblica e sade internacional (*)

MARGARIDA GASPAR DE MATOS (**)

INTRODUO

disciplinar da problemtica da sade. Assim podem considerar-se: - Uma dimenso demogrfica a descida da mortalidade infantil e o aumento de esperana de vida acarretam um aumento do impacte da doena crnica; - Uma dimenso poltica pelo menos nos pases considerados desenvolvidos h agora a verbalizao de um compromisso poltico de preocupao com a sade e bem estar do cidado, que acarreta um colapso dos servios nacionais de sade devido presso social e demogrfica sobre o sistema; - Uma dimenso tcnico-cientfica o aumento do conhecimento e da investigao nesta rea sublinha a importncia da preveno, da proteco e da promoo na rea da sade, que acarreta uma mudana de um modelo exclusivamente mdico e curativo para um modelo mais holstico, preventivo, participativo e pluridisciplinar; - Uma dimenso social e cultural pelo menos nos pases considerados desenvolvidos h agora uma melhoria nas condies de vida que leva o cidado a uma atitude mais exigente, crtica e preocupada face sua sade. O relatrio Reduzindo riscos e promovendo uma vida saudvel (OMS, 2002) sublinha a importncia da promoo dos comportamento liga449

O estudo do comportamento humano em contextos da Sade actualmente uma das reas promissoras da investigao e interveno psicolgicas, indo ao encontro das necessidades das pessoas em matria da sade e da doena, respondendo a problemas colocados pelos prprios tcnicos e influenciando a prpria organizao dos servios de sade. O presente trabalho pretende ser um contributo para o desenvolvimento do conhecimento da Psicologia no mbito da Sade Pblica em questes relacionadas com a sade a nvel da investigao, da interveno, da formao e da inovao do sistema. A viso holstica da sade adoptada sobretudo a partir da Conferncia de Alma-Ata (WHO, 1978) veio alertar os profissionais de sade e os polticos para a importncia de uma abordagem pluri-

(*) Agradecimentos: O estudo HBSC 2002 foi financiado pela FCT/MCES/POCT1 37486 / PSI / 2001 / FSE /FEDER. A autora agradece equipa Aventura Social & Sade. (**) Faculdade de Motricidade Humana, Universidade Tcnica de Lisboa e Centro da Malria e Outras Doenas Tropicais, Universidade Nova de Lisboa.

dos sade e a importncia da identificao e preveno de factores de risco. Neste relatrio a OMS aponta dez factores evitveis que contribuem para o risco na Sade Global e que so responsveis por um tero de mortes no mundo: (1) o sexo no protegido, (2) o consumo de tabaco, (3) o abuso do lcool, (4) a hipertenso, (5) a utilizao de gua no potvel e falta de saneamento bsico e de higiene, (6) a sub-alimentao, (7) a obesidade, (8) o fumo de combustveis slidos no interior das habitaes, (9) a hipercolesterolemia e (9) a deficincia de ferro. A estes factores de risco poder-se-iam ainda acrescentar (1) os acidentes, (2) a violncia (social e domstica), (3) os abusos de carcter sexual (sobre pares e sobre menores), (4) o suicdio e outras agresses auto-inflingidas, (5) a alienao e o stresse escolar, profissional e social. Os problemas de sade associados incluem (1) as doenas cardiovasculares, (2) as doenas cerebrovasculares, (3) o cancro do pulmo e outras doenas crnicas do pulmo, (4) a infeco pelo VIH/SIDA e (5) os problemas de sade mental. Estes problemas tm variaes geogrficas, por exemplo uma das causas de morte nos pases chamados em desenvolvimento (PED) (a sub-nutrio), no seu oposto uma das causas de morte nos pases chamados desenvolvidos (a obesidade e doenas relacionadas). Nos pases em desenvolvimento a transio demogrfica acompanhase ainda de uma transio de risco com coexistncia das doenas infecciosas tradicionais com as doenas crnicas no transmissveis mas de risco comportamental, ligadas poluio, ao consumo de lcool, tabaco e drogas, alimentao industrial e ao sedentarismo. Desde o final dos anos 70 o alargamento do campo da Psicologia da Sade, da Sade Comportamental e da Medicina do Comportamento ajudou ao desenvolvimento e ao robustecimento do contributo da Psicologia para a preveno da doena e para a promoo e a proteco da sade, com especial foco em alguns dos comportamentos j citados como os consumos (lcool, tabaco e drogas), o sedentarismo e a alimentao assocados como se referiu a doenas cardacas e ao cancro. Posteriormente surgiu o interesse por comportamentos interpessoais relacionados com a violncia, a sexualidade, as relaes e o stress laboral e escolar, o estabelecimento de redes de 450

apoio interpessoal, o lazer, e suas possveis associaes com a promoo e proteco da sade. No seu conjunto, os resultados destes estudos aumentaram a compreenso da interaco de factores biolgicos, psicolgicos, comportamentais, sociais e ambientais, associados ao desenvolvimento de vrias condies de doena e sade. Consequentemente novas reas do conhecimento como a Economia da Sade, a Sociologia, a Antropologia, as Cincias Polticas e o Direito assumiram uma relevncia crescente para uma viso interdisciplinar da Sade. Centrando-nos no campo da Psicologia o aprofundamento do conhecimento e o impacto das reas da Psicologia da Sade e Sade Comportamental na Sade Global, levam a um valor acrescentado em relao a ambas estas reas. Assim: Os contributos da Psicologia da Sade trazem para a Sade Pblica: 1) A incluso na agenda da Sade Pblica das temticas emergentes relacionveis com comportamentos modificveis, p.e., a gesto do stresse, a promoo de competncias pessoais, a promoo da resilincia, a activao de redes sociais de apoio; 2) Uma viso desenvolvimental uma vez que, ao longo do desenvolvimento humano, vo variando as caractersticas e necessidades das populaes em termos de sade/ /bem estar; 3) Um conhecimento do comportamento humano nos seus aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais abertos (actos e palavras) como determinante de escolhas a nvel da sade, introduzindo conceitos como competncia, participao, resilincia; 4) Uma perpectiva ecolgica e sistmica em que a importncia para a Sade da interaco com grupos como a famlia, a escola, o trabalho e o apoio social, por exemplo so evidenciadas; 5) O estudo dos aspectos culturais e o seu impacto na sade das populaes; 6) A recolha de informao e avaliao de aces atravs da implementao de estratgias baseadas em metodologias qualitativas, e nas teorias da comunicao interpessoal e dinmica de grupo; 7) A elaborao de parcerias promotoras de sade baseadas na comunicao de massas.

8) O dilogo com o poder poltico na defesa da relevncia dos factores atrs apontados. Por seu lado, a Sade Pblica tambm contribui para a Psicologia da Sade com: 1) Uma maior perspectiva das populaes; 2) Um maior conhecimento de factores de ordem econmica e seu impacte na sade; 3) Um maior conhecimento do funcionamento dos recursos comunitrios, nomeadamente da organizao dos servios de sade e sua complexidade; 4) Uma maior incidncia em intervenes preventivas universais, i.e., dirigidas a populaes, com especial foco na modificao dos determinantes dos comportamentos lesivos da sade; 5) A adaptao e a aplicao do conhecimento psicolgico na interveno em populaes e condies diferentes das inicialmente estudadas (ex.: catstrofes naturais, novos migrantes, conflitos armados) ou do aparecimento de novas ameaas sade (ex.: VIH); 6) A aplicao do conhecimento psicolgico, ao trabalho em sistemas cada vez mais complexos e extra-laboratoriais. O objecto de estudo da Psicologia no mbito das disciplinas de Sade Pblica o estudo (1) dos determinantes dos comportamento dos indivduos e das populaes, (2) das alteraes do comportamento, (3) do seu desenvolvimento nos indivduos ao longo do ciclo da vida, (4) nas vrias dimenses da sua dinmica prpria (comportamentos abertos, verbais e no verbais e comportamentos cobertos cognies, emoes, afectos), e (5) em funo dos vrios cenrios com que vo interagindo (famlia, pares, escola, trabalho, comunidade). O desenvolvimento psicosocial ter de ser cada vez mais um processo de optimizao de capacidades de deciso e de realizao, promotor de um estilo de vida saudvel, e de um estado percepcionado pelos indivduos como de qualidade de vida, de competncia pessoal e de participao activa na comunidade.

no centro da Primeira Revoluo da Sade (a chamada teoria do germe a cada agente infeccioso corresponde um germe, que urge controlar/neutralizar). A celeridade e eficcia tcnica do atendimento mdico baseado no diagnstico-prescrio de medicamentos ou cirurgia levou, paradoxalmente, a uma falta de tempo e consequente esquecimento da fenomenologia humana e sua singularidade, da conscincia de si e do papel de doente que pode, s por si, prolongar a doena. No sculo XIX, nos tempos que se seguiram Revoluo Industrial, os pases a sul mantinham cenrios de guerra, fome e epidemias, mas os pases a norte, tendo-os ultrapassado, apresentavam em vez, cenrios generalizados de poluio e comportamentos individuais lesivos da sade. Nos pases a norte as medidas de sade pblica ultrapassavam j a viso sustentada pela teoria do germe da Primeira Revoluo em Sade, para incluir uma abordagem preventiva, para incluir recursos pessoais e ambientais na proteco e promoo da sade embora com novos desafios, devidos crescente alterao dos padres de mortalidade e morbilidade cada vez mais da responsabilidade dos comportamentos das pessoas, dos grupos e das comunidades. Deslocou-se desde ento o foco da ateno da sade pblica da doena para a sade. Esta mudana alertou para a necessidade de uma evoluo a nvel da identificao de problemas e solues. Estas alteraes implicaram uma nova concepo de sade pblica com consequncias importantes para os sistemas de sade tradicionais, e tiveram implicaes fundamentais para a definio, para o trabalho e para a formao dos tcnicos de sade (Lancet, 1991).

A SEGUNDA REVOLUO NA SADE

A PRIMEIRA REVOLUO NA SADE

O desenvolvimento do modelo biomdico est

A mudana do paradigma biomdico num paradigma de sade pblica justificou-se pela observao de que (1) as doenas infecciosas tm custos altos e curas difceis, (2) as doenas so contradas em contactos com o meio fsico e social e (3) as doenas apenas se disseminam nestes contactos se as condies so favorveis aos agentes infecciosos, condies estas que podem ser de mbito individual ou ambiental. Numa primeira fase (a chamada fase sanit451

ria), a Sade Pblica procurou determinantes das infeces e delineou intervenes preventivas a nvel das populaes, para evitar a propagao do germe, atravs de manipulaes do meio ambiente e do contacto interpessoal. Com o sucesso destas medidas, e das medidas de rastreio e vacinao, emergiu um novo padro de morbilidade e mortalidade, mais ligado a factores comportamentais, e outros desafios em sade, mais ligados longevidade, sobrepopulao, destruio ecolgica, degradao do meio ambiente, ao desiquilbrio econmico e seu impacte na sade. A Sade Pblica, agora em ligao com outros tcnicos (oriundos de outras reas do conhecimento), foi chamada para estes novos desafios e novos riscos, na sua maioria relacionados com situaes evitveis. Na dcada de 70, o Relatrio Richmond (Richmond, 1979) e a Conferncia de Alma-Ata (WHO, 1978) iniciaram ento a chamada Segunda Revoluo da Sade. O objecto de estudo e interveno da sade passou a ser, no apenas ausncia de doenas, mas tambm um estado positivo de bem estar. A grande maioria dos agentes infecciosos j estava controlada pela cincia mdica, a maioria das epidemias j estava controlada a nvel das populaes pela aco da nova sade pblica, atravs de processos de vacinao, mas tambm atravs de processos de controlo da gua, de higiene e do contacto interpessoal. As alteraes preventivas no ambiente fsico e social possibilitaram a reduo dos efeitos dos agentes (germes). O comportamento dos indivduos passou a ser o principal objecto de estudo, considerado a partir de ento uma das principais causas de morbilidade e mortalidade humana, mas, como referiu ento Lalonde (1974), mais fcil convencer algum que sofre a consultar o mdico, do que algem que no sofre a mudar de hbitos nocivos, a pensar num futuro longnquo, at porque os hbitos se tornaram muitas vezes automticos, inseridos num quotidiano e de dificil alterao. Antes da idade adulta dificil apresentar como pretexto esse futuro saudvel, p.e., quando se fala com crianas para as quais essa lgica temporal demasiado abstracta, ou mesmo com adolescentes, para os quais a importncia do futuro (longnquo) no relevante, face premncia e angstia do presente aqui e agora. A Carta de Ottawa (OMS, 1986) define como 452

prioridades para a sade (1) uma poltica de sade pblica, (2) o desenvolvimento de competncias sociais e pessoais, (3) uma aco comunitria, (4) um ambiente protegido e protector, (5) uma reorganizao dos servios de sade de modo a torn-los mais eficazes na resposta a estes novos desafios. A questo actual em termos de sade de que modo pode haver cidados que no fumam, no consomem drogas, no abusam de bebidas alcolicas, no trabalham demasiado ou pelo menos no trabalham sob presso exagerada, tm bons hbitos alimentares, so activos fisicamente, gerem o seu stress familiar e laboral/escolar, dormem bem, verificam a sua sade e para alm disto optam por este estilo de vida saudvel, no apenas porque acreditam que assim tero mais sade mas, e em especial, porque se sentem assim mais felizes consigo prprios, com os outros e com o ambiente. Enfim, como chegar a uma sociedade em que o prazer na vida se baseie no bem-estar e na qualidade de vida em vez de se basear na procura de comportamentos, substncias ou situaes lesivas da sade. De acordo com as concluses do WDCPHP (Working Group Concepts and Priorities in Health Promotion, 1987, cit. in Ribeiro, 1998) a promoo da sade: (1) abrange as populaes no seu dia-a-dia e no s pessoas em risco, (2) visa tornar a pessoa apta a assumir o controlo e a responsabilidade sobre a sua sade, (3) visa os determinantes dos comportamentos e situaes de risco e de proteco, (4) combina mtodos multidisciplinares aos vrios nveis de interveno, (5) visa a participao pblica no desenvolvimento de competncias individuais e colectivas. Curiosamente estas concluses no apresentam uma evoluo radical quando comparadas com a argumentao de Sigerist (1946, cit. in Ribeiro 1998), que, em meados do sculo passado defendia que a sade se promove proporcionando s pessoas um padro de vida decente, com boas condies de trabalho e recreio, possveis de alcanar atravs de sinergias entre polticos, grupos econmicos, tcnicos de educao e de sade. Apesar de se caminhar desde ento para esta filosofia, o modo com esta situao tarda a instalar-se na sociedade actual deve-se pelo menos parcialmente persistncia de uma perspectiva tradicional para a sade, mantendo-se em alguns

sectores uma hegemonia do poder exclusivo mdico, para alm do poder dos grandes grupos econmicos ligados, p.e., indstria farmacutica. Outra perspectiva inovadora nos processos, mas tradicional nos procedimentos, a perspectiva tecnolgica, que tem a seu favor grandes grupos econmicos ligados, p.e., modernizao e sofisticao do equipamento hospitalar. Estas perspectivas podem tornar-se limitadoras de uma viso ecolgica da sade se se constituirem como prioridades nicas em termos oramentais implicando um corte de verbas a outros nveis (Carta de Ottawa, OMS, 1986). A Segunda Revoluo da Sade, durante os anos 70, fundamentou o trabalho interdisciplinar nas reas da sade e reas limitrofes, nomeadamente a nvel da Psicologia da Sade. Do ponto de vista da Sade Pblica, o recurso Psicologia da Sade implicou este reconhecimento do potencial de morbilidade e mortalidade dos comportamentos (Lorion, 1991). Do ponto de vista da Psicologia tradicional, durante tantos anos limitada Sade Mental, implicou um reconhecimento da interaco entre factores bio-psico-sociais e ambientais, um reconhecimento da necessidade de intervenes preventivas e promocionais e um reconhecimento da relevncia do trabalho com pessoas saudveis e do trabalho com populaes ao nvel da comunidade. Aps a Segunda Revoluo da Sade, a emergncia ecolgica apontou o foco principal para a relao entre os organismos e o meio fisico e socio-cultural, utilizando princpios da teoria dos sistemas. Assim, a sade passou a ser equacionada como uma dinmica complexa aos vrios nveis: fisico, psicolgico, social, ambiental (Stokols, 1992). Pensa-se hoje que a Sade no tem a ver apenas com a restaurao de processos homeostticos (de manuteno de processos de equilbrio), como pretendiam os filsofos/mdicos/ /mestres gregos, mas tambm com a dinmica de equilbrios e desequilbrios sucessivos (heterostasia) onde se pretende que o equilbrio seja sempre restaurado, mas sempre a um nvel mais complexo (Nichols & Gobble, 1990). A importncia da interveno em Sade passa assim a ter mais a ver com a capacitao das populaes para, no confronto com os riscos, conseguir um rpido restabelecimento de um novo equilbrio, saudvel e cada vez mais complexo, com um mnimo de da-

nos causado pela exposio aos factores de risco. Esta perspectiva torna-se fundamental quando se fala de sade comportamental uma vez que, sendo quase impossvel evitar o confronto das pessoas com os riscos, se torna de importncia fundamental esta perspectiva da promoo das competncias pessoais e sociais para um restabelecimento rpido de novos equilbrios, cada vez mais complexos. Lalonde (1974), no seu relatrio sobre a sade dos canadianos, fala da poluio ambiente, da vida citadina com stresse familiar e laboral e com anonimato social, com hbitos de sedentarismo, com anedonia, com abuso de lcool, tabaco e drogas e mudana nos padres alimentares (prazeres dos sentidos para alm das necessidades do corpo). Alerta ainda para a necessidade de uma reviso da distribuio de prioridades e fundos a nvel da reorganizao dos servios de sade. Preconiza uma deslocao da interveno e dos custos dos cuidados de sade para o que chamou o campo da sade que engloba os primeiros mas mais lato incluindo toda a comunidade alm hospital. Defende que os tcnicos de sade no podem continuar a perder tempo e custos a tratar doenas causadas por condies adversas, que resultam justamente da evoluo econmica, e que tm acarretado custos a nvel do ambiente e do risco comportamental. Todas estas asseres foram defendidas no Relatrio Richmond (1979) e ratificadas pela OMS na Conferncia de Alma-Ata (WHO, 1978). Em meados do sculo XX, a nova epidemiologia comportamental reconhece que a maior taxa de doena e mortalidade prematura tem a ver com hbitos tabgicos, consumo de lcool e drogas, e riscos de acidentes, nomeadamente motorizados (Richmond, 1979) e aponta que 50% das mortes prematuras tm a ver com doenas do aparelho circulatrio e 20% com cancro, que associa potencialmente a estes comportamentos. Este facto leva Richmond (1979) a acusar a populao de forar a morte ao manter factores evitveis tais como hbitos descuidados, poluio do ambiente e ms condies sociais com pobreza, fome e ignorncia. Richmond (1979) aponta as 10 principais causas de morte prematura nos EUA, (1) 50% devidas a comportamentos e estilos de vida lesivos da sade; (2) 20% a factores ambientais, (3) 20% 453

a factores relacionados com a biologia humana e (4) 10% a cuidados de sade inadequados. Para Richmond, que retoma aqui a viso de Lalonde (1974) estes dados tm que ter repercusses fundamentais na distribuio do oramentos para a sade. Lalonde (1974) falava j ento da necessidade de novas polticas nacionais de sade, com verbas distribuidas em quatro reas: (1) estilo de vida, (2) meio ambiente, (3) biologia humana e (4) organizao de cuidados de sade; distribuio esta que coincide com as principais causas de morte apresentadas por Richmond (1979). Ramos (1988), argumenta, que os novos desafios da sade no sculo XX esto no envelhecimento da populao, nas novas dinmicas familiares, nas novas migraes, numa maior e mais cara interveno a nvel da doena, numa poltica de aproximao dos servios comunidade (com uma aceitao cada vez maior de polticas de desinstitucionalizao), um maior poder do consumidor (mais exigente, crtico e participativo) e uma maior preocupao dos polticos pela opinio pblica, que ganha mais fora aps a revoluo da informao. A Carta de Ottawa (OMS, 1986) tece consideraes no sentido da proteco do ambiente e da sua repercusso na sade das populaes. No entanto, a percepo da deteriorao do ambiente no partilhada por outros cientistas (Lomborg, 2001, cit. in Buesco, 2003) que aps consulta de vrias fontes oficiais conclui e defende, suscitando alguma polmica, que o planeta no est em perigo e que os problemas mais urgentes so a fome (pela sua distribuio desigual pelo planeta) e a pobreza. Neste contexto os decisores da poltica mundial tm que reflectir sobre as prioridades globais de interveno. A promoo da sade envolve um vasto conjunto de factores que incluem adaptaes ambientais e comportamentais conseguidas atravs de estratgias educacionais, motivacionais, organizacionais, econmicas, reguladoras e tecnolgicas, mantendo como foco a aco sobre as pessoas, os grupos e a populao (Egger et al., 1999). As intervenes no mbito promoo da sade tm vindo a sofrer alteraes desde os anos 80, associadas a mudanas sociais mais vastas, nomeadamente no que diz respeito: (1) redefinio do papel da mulher (no trabalho e no casal), (2) mudana do conceito de famlia (famlias 454

com um s progenitor ou pelo contrrio muito numerosas), (3) s grandes migraes populacionais, (4) aos conflitos armados, (5) inequidade econmica e no acesso sade e educao, (6) alterao do padro de vida das populaes nas sociedades do mundo global (com grandes superficies annimas em vez da loja de bairro), (7) ao acesso ao crdito, (8) ausncia de padres de interaco familiar (p.e., sem refeies em famlia) e ainda (9) ao aumento da conscincia ambiental e da prpria sade. Como comenta Ribeiro (1998) novos desafios multifacetados se colocam para a sade/bem estar, incluindo entre outros: (1) aspectos de presso social relacionados com o estilo de vida (somos pressionados a ter, a parecer, a esconder sentimentos; o ps-modernisnmo sem dvida um tempo de excesso, de abundncia e de desperdcio, em simultneo com a privao noutras zonas do planeta), (2) as condies de vida (pobreza, ignorncia, desigualdade de acesso aos servios de educao, sade e justia, habitao, trabalho, stresse laboral, familiar e ambiental, migrao, isolamento, excluso social, qualidade do ar, oferta a nvel de lazer, agentes infecciosos), (3) os estilos de vida relacionados com a sade (alimentao ou bebida em excesso, consumo de drogas, alimentao pouco cuidada, excessiva ou fome, sedentarismo, lazer, stresse no dia-a-dia, violncia domstica, social, sobre menores ou nacional/internacional), (4) as redes sociais de apoio socio-cultural (famlia, vizinhos, amigos, grupos na escola ou emprego, capital social, igreja, clubes, servios de sade, estado de sade, vacinao, competncias pessoais e sociais). Voltamos aqui, mas a um outro nvel de complexidade e de competncia, ao conceito de sade holstica dos filsofos/mdicos/mestres gregos, conceito este em que a sade das pessoas, ainda que de modo algo incipiente, se procurava sempre no equilbrio das vrias vidas do homem e no equilbrio deste com a natureza. Apesar de se caminhar no sentido de um modelo ecolgico da sade, ainda existe um longo caminho a percorrer at ao reconhecimento que: (1) a promoo e proteco da sade e a preveno e tratamento da doena so partes diversas da mesma realidade, (2) a educao e o bem estar econmico so os principais factores de risco para a sade, (3) o meio ambiente, rural ou urbano, tem fortes ressonncias na sade, (4) os

indivduos, a comunidade e os governos tm responsabilidades na sade das populaes. A OMS (WHO, 2001) defende: (1) programas preventivos e promocionais, que promovam as capacidades das pessoas, actuando de preferncia antes que os sintomas se instalem, (2) uma aco que inclua estratgias para diminuio do estigma, da discriminao, da excluso social e da desigualdade de oportunidades, (3) preconiza a partilha de boas prticas, aps avaliao, de modo a criar programas baseados nas experincias avaliadas. Ainda neste relatrio (Nova compreenso, nova esperana), sugerem-se (1) intervenes com jovens, com especial ateno para a questo das necessidades e tarefas ligadas ao desenvovimento e sua repercusso na sade, (2) intervenes que envolvam os contextos sociais, (3) intervenes que ajam precocemente e (4) intervenes que promovam a participao e a competncia das populaes-alvo. Na sequncia deste relatrio so estabelecidas metas diferenciando trs grupos de pases em funo da sua situao econmica, prevendo mais tempo para os pases com maiores dificuldades. Uma nova compreenso, um novo entendimento de que a sade mental, fsica e social so condies vitais e profundamente interdependentes e de que, medida que cresa a nossa compreenso sobre esta interdependncia, mais bvio se tornar que a sade mental crucial para o bem estar de todos os indivduos, sociedades e pases (WHO, 2001). Refere-se ainda este documento a intervenes preferencialmente na comunidade (envolvimento o menos restritivo possvel e tratamento o menos restritivo e menos intrusivo possvel), embora chame a ateno para o facto de que a desinstitucionalizao e a interveno na comunidade necessitam de condies para ser implementadas. Preconiza dez recomendaes: (1) disponibilizao de tratamento no mbito dos cuidados de sade primrios, (2) disponibilizao de medicao adequada, (3) prestao de cuidados na comunidade, (4) educao da opinio pblica, (5) envolvimento da comunidade, da famlia, dos consumidores, (6) estabelecimento de polticas nacionais, programas, legislao, (7) desenvolvimento de recursos humanos, (8) estabelecimento de laos inter-sectoriais, (9) monitorizao da sade mental da comunidade, (10) apoio investigao.

Uma velha histria conta que Moreno falando um dia com Freud, lhe disse: tu vs os doentes no consultrio, eu vejo as pessoas no seu dia-a-dia; tu analisas os sonhos dos teus doentes, eu ajudo as pessoas a tornar os seus sonhos realidade. (autor desconhecido)

A TERCEIRA REVOLUO EM SADE

Alguns referem-se agora a uma Terceira Revoluo da Sade que tem a ver com a racionalizao dos custos, com uma avaliao dos desperdcios e uma avaliao dos resultados de modo a se providenciar a aco mnima eficaz, intervenes sustentveis e criao de recursos (Low cost, high impact). Embora a racionalizao dos custos seja inevitvel, espera-se que se traduza em medidas de capacitao e co-responsabilizao do cidado de modo a que lhe seja proporcionado o melhor servio com vista promoo e proteco da sua sade, no entanto alguns vem nesta medida apenas um meio de restrio de custos, responsabilizando e culpabilizando o cidado pela sua doena. A participao do cidado preconizada na Carta de Ottawa (OMS, 1986) implica necessariamente uma resposta organizada do sistema e a vontade poltica de aumento da participao do cidado na proteco e promoo da sua sade. Implica a mediao desta participao como uma real acessibilidade, implica no uma reduo de custos mas uma transferncia de recursos. Capacitar o cidado implica meios e oportunidades, implica transferncia de recursos (conhecimentos, tcnicas, poder e dinheiro) para a comunidade. Restringindo a anlise questo econmica, mesmo j sem falar de questes ticas e humanas ligadas igualdade de oportunidades, a sade tem vantagens econmicas directas (menos gastos com a doena) e indirectas (menos absentismo e maior produtividade). Durenberger e Foote (1993), como j anteriormente Richmond (1979) e Lalonde (1974) defendem de uma redistribuio dos custos, distinguindo uma medicina de cuidados urgentes e de cuidados de sade a longo prazo (necessitando sobretudo de cuidados de hotelaria e autonomia e apoio social) como o caso das doenas crnicas, deficincias e processos de envelhecimento e longevidade. A grande maioria de recur455

sos em matria de sade, tanto a nvel econmico como cientfico continua a reverter para os cuidados mdicos, apesar de ser agora amplamente reconhecido que o que determina a vida e a sade das pessoas so factores fora do mbito da medicina e mais bem resolvidos com medidas de sade pblica, de promoo e proteco da sade, preveno da doena, ambientes despoludos, segurana no trabalho, segurana fisica em ambientes familiares, sociais e ambientais, hbitos alimentares e reduo dos consumos. Em Portugal (DGS, 2002) o Relatrio de Primavera do Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (OPSS) declara a educao e a promoo da sade como um investimento em sade (e no um custo) e o quadro comunitrio de apoio, no perodo de 2000 a 2006 (Sade XXI), inclui um vasto nmero de inciciativas de promoo da sade, desde as mais clssicas de preveno de doenas transmssveis (tuberculose, SIDA, p.e.) e da proteco materno-infantil (vacinaes, planeamento familiar e proteco contra a violncia), at outras mais recentes como a segurana alimentar, a preveno de doenas do corao e dos cancros, a preveno do sedentarismo, a promoo de uma sexualidade saudvel, a preveno do tabagismo, do alcoolismo, da toxicodependncia e a promoo da sade na escola e no local de trabalho. As metas quantificadas para estas medidas foram tambm divulgadas no documento Sade: um compromisso (1998-2000) (DGS, 1999). A nvel da Europa, como defende Campos (1995), a instabilidade econmica e social tem vindo a agravar as desigaldades em termos de sade. Algumas causas de doena crnica e morte (doenas cardio-vasculares, insuficincia renal crnica e perturbaes mentais) no tm regredido. Para alm disso, defende, os programas de sade pblica destinados modificao de comportamentos tendem por sua vez a ser mais bem assimilados pelos mais instrudos e favorecidos, e este facto ainda mais agrava o fosso e as desigualdades em sade. Esta perspectiva sublinha a importncia da definio de metas, avaliao de resultados e redefinio de novas metas em funo da avaliao, como exempo deste processo McGinnis (1991) apresenta as metas para a Sade 2000, na sequncia da avaliao e reformulao das metas para a Sade 1990. Estas metas situam-se nas 456

reas de: (1) actividade fsica, (2) nutrio, (3) consumo do tabaco, lcool e drogas, (4) planeamento familiar, (5) sade mental, (6) violncia, (7) abuso fsico e sexual, (8) programas comunitrios, (9) leses, (10) segurana ocupacional, (11) sade ambiental, (12) segurana alimentar e drogas/medicamentos, (13) sade oral, (14) sade materno-infantil, (15) doenas da circulao, (16) cancro, (17) diabetes e outras doenas crnicas, (18) VIH/SIDA, (19) DSTs, (20) vacinao e (21) doenas infecciosas.

A SADE NOS PASES EM DESENVOLVIMENTO (PED)

O relatrio da Conferncia de Alma-Ata (WHO, 1978) debrua-se sobre os pases em desenvolvimento (PED) e reflecte sobre a necessidade de uma viso abrangente dos tcnicos admitidos nas equipas de interveno em sade, considerando imprescindvel a participao dos indivduos que nessas culturas realizam intervenes na rea da sade, (1) tanto como forma de capacitao da populao, de obteno da sua confiana e optimizao da sua participao, (2) como enquanto forma de compreenso e contextualizao de problemticas e sintomas e ainda (3) enquanto como forma de visar a sade/bem estar integral das pessoas, que passar sem dvida pela proximidade daquelas em que culturalmente se confia, e finalmente (4) pela recuperao de um ambiente de apoio social. Nas recomendaes deste relatrio defende-se (WHO, 1978) que os servios de sade, nomeadamente os que esto ligados a intervenes transculturais, no podem obstinar-se num desenvolvimento impessoal e pretender depois ir ao encontro da intimidade das populaes em questes como a vida, a morte, o amor, a felicidade, a doena.
Esta estrada onde moro entre duas voltas do caminho interessa mais do que uma avenida urbana. Nas cidades todas as pessoas se parecem. Todo o mundo igual. Todo o mundo toda a gente. Aqui no: sente-se bem que cada um traz a sua alma. Cada criatura nica. (Manuel Bandeira, A estrada, 1921, in Rond das mulheres do sabonete Arax, Colares ed., 1995)

Constata-se que muitos aspectos da vida do quotidiano, das relaes entre as pessoas e das pessoas com o ambiente so relevantes para a sua sade. A generalizao abusiva de estratgias de organizao de cuidados de sade a contextos, culturas e religies diferentes de onde primeiro se implementaram, efectivamente prtica de graves custos com contornos de condescendncia e etnocentrismo entreculturas. O progresso econmico, a nvel dos pases, no se identifica totalmente com uma melhor situao em matria de sade. Os progressos nos cuidados de sade so prejudicados por alguns factores nefastos ligados ao progresso econmico. Esta transio em sade tem implicaes srias em termos de cuidades e servios de sade que comemos por referir. Nos pases em desenvolvimento (PED), constata-se que a falta de gua potvel, a falta de condies sanitrias, as deficincias de vacinao e da sade materno-infantil so ainda condies salientes, mas acumulam desde h anos com as questes prementes a nvel da sade nos pases mais desenvolvidos: consumos, excessos, deficiente alimentao, doenas sexualmente transmissveis entre as quais o VIH/SIDA, a obesidade e os diabetes, a violncia e os acidentes, as carncias a nvel de sade mental com alienao/desenraizamento/isolamento/excluso social. Nos pases com graves indicadores de pobreza, higiene e salubridade, deficientes cuidados de sade e educao, o equilbrio homem-agentes patolgicos tem ainda situaes de ruptura, provocando epidemias. Nestas situaes so cada vez mais medidas de sade pblica as responsveis pelo restabelecimento de ambientes saudveis. Numa perspectiva mundial, o custo da globalizao leva a que aqueles pases tenham um contacto precoce com o melhor e o pior dos pases industrializados. Saliente-se em particular, para falar apenas de riscos para a sade, o consumo abusivo de bebidas alcolicas, alimentao sem qualidade e rica em gorduras, consumo de drogas, forte apelo ao consumo e ao consumismo com um potencial efeito secundrio em termos de criminalidade para os mais desfavorecidos, o sedentarismo, os acidentes (nomeadamente sob o efeito de lcool e drogas), os comportamentos sexuais de risco (nomeadamente sob o consumo de lcool e drogas).

Considerando a promoo e proteco da sade, quer a nvel das pessoas quer a nvel das populaes, ter-se- em considerao a pirmide de motivaes (Maslow, 1968), especialmente quando se trabalha com populaes em grande privao econmica ou de segurana. Como refere Maslow (1968) dificil pensar na sua sade e no mundo de amanh, quando est em causa a sobrevivncia hoje. dificil pensar em realizao pessoal quando se tem fome, febre, dores ou medo.

PSICOLOGIA DA SADE, SADE PBLICA E SADE INTERNACIONAL

Com a evoluo dos sistemas da sade, o desenvolvimento farmacolgico e das cincias do comportamento e o abandono dos modelos institucionais (hospitais, prises, asilos), os psiclogos, que habitualmente lidavam com a doena mental, foram chamados a intervir com pessoas sem doena mental, no apoio adaptao doena e na adaptao s sequelas da doena (Ribeiro, 1999). Em seguida, a sua aco foi-se estendendo promoo e proteco da sade das pessoas, e mais tarde promoo e proteco da sade das populaes nas suas comunidades habituais ou nas comunidades de acolhimento (caso dos migrantes). Esta nova viso implica uma nova dinmica tanto para a Psicologia como para a Sade Pblica, introduzindo do ponto de vista dos prestadores de cuidados de sade uma dimenso de trabalho em equipa multidisciplinar com incluso para alm de psiclogos e especialistas em sade pblica, de outros tcnicos de reas como o direito, a economia da sade, a sociologia, as cincias polticas e a antropologia. Nos dias de hoje, paradigmas emergentes apontam para conceitos como empowerment/capacitao, activao de recursos comunitrios, intervenes preventivas, intervenes promocionais, qualidade de vida, participao, acessibilidade, igualdade de oportunidades, parcerias, entre outros. Tal implica um novo processo de trabalho, com repercusses claras a nvel da prpria formao dos tcnicos de sade, com novos conceitos chave (1) trabalho em equipa interdisciplinar, (2) linguagem comum, (3) articulao de projectos, (4) gesto de poder e recursos, (5) gesto de relaes interpessoais e di457

nmica de grupos, (6) promoo e proteco da sade, (7) dinmicas comunitrias. Assiste-se tambm, em consequncia, a uma mudana do papel do profissional de sade que passa a aparecer mais como um catalizador do desenvolvimento pessoal e social dos indivduos, assumindo-se mais como um membro da equipa utente/profissional do que como um tratador munido de tcnicas e saberes absolutos. A teoria da aco social (Ewart, 1991) d um enquadramento terico aplicao da Psicologia Sade Pblica. A teoria da aco social define que h estados da aco (o que fazemos), que muitas vezes realizamos sem mesmo nos apercebermos, dentro das nossas rotinas e em certos contextos (fumar, praticar actividade fsica, ingerir bebidas e/ou comer). Ewart (1991) defende que preciso estudar os mecanismos de mudana, que perspectivem as mudanas individuais enquadradas em mudanas favorveis no sistema ambiental, isto introduzir bons hbitos nas rotinas das pessoas e promover a auto-proteco a partir da vida de todos os dias (alterao de leis, mudana de ambientes, modificao de populaes). Este processo, continua Ewart (1991) implica interdependncia social e auto-regulao. Coie et al. (1993) defendem que a interveno da Psicologia na rea da Sade deve centrar-se nos determinantes, nos mediatizadores e nas consequncias dos comportamentos dos indivduos, com nfase na transaco entre a pessoa e o ambiente, tendo em considerao a idade de desenvolvimento da populao, i.e., adicionando perspectiva ecolgica uma orientao desenvolvimental. Referem ainda estes autores que os factores de risco tm um efeito cumulativo, do origem a vrios problemas e so neutralizados por factores de proteco. Defendem portanto (1) uma interveno preferencial sobre os factores de proteco (resilincia, vantagem social, competncias pessoais), (2) uma actuao sobre factores indicativos precoces, e (3) a conjugao de intervenes universais com intervenes mais selectivas. Coie et al. (1993) defendem ainda uma ligao prxima da interveno investigao como modo de avaliao de aces. Identificam factores de risco para a sade (1) de ordem familiar (baixo estatuto econmico, conflito familiar, doena mental, desorganizao, comunicao dificil, dimenso da famlia); (2) de ordem emocio458

nal (abuso, apatia, imaturidade, stresse, baixa autoestima, descontrolo); (3) ligados escola/emprego (fracasso, desmotivao, desinteresse, isolamento, provocao (bullying), sobre ou subexpectativas); (4) problemas interpessoais (rejeio de pares, alienao, isolamento); (5) handicaps pessoais (originados por deficincia sensorial, fisica ou mental); (6) factores ecolgicos (vizinhana, desemprego, pobreza extrema); injustia racial ou outra forma de discriminao); (7) atraso de desenvolvimento (competncias sociais fracas, fraca ateno, dfice de leitura, competncias laborais reduzidas ou hbitos de trabalho no estabelecidos, fraco potencial cognitivo). Em sntese, a sinergia entre a Psicologia da Sade e a Sade Pblica na rea da promoo e proteco da sade dos indivduos e das populaes desenvolveu-se a partir de vrios factores: (1) da insuficincia do modelo biomdico, depois da Medicina e da Sade Pblica terem conseguido neutralizar os principais agentes infecciosos, virais, txicos e bacteriolgicos, (2) da preocupao com a preveno das doenas e a qualidade de vida, (3) da mudana da preocupao das doenas infecciosas para as doenas crnicas, com os progressos da Medicina e consequente aumento da esperana mdia de vida, (4) da aceitao do papel que tm para a sade o estilo de vida e os comportamentos de proteco e risco, (5) da evoluo da investigao nas cincias do comportamento, (6) dos aumentos dos custos em sade e procura de alternativas aos cuidados de sade tradicionais. Numa tentativa de integrao e sntese das ideias expressas, prope-se uma rpida retrospectiva histrica pelo conhecimento, investigao e interveno na rea da promoo de comportamentos ligados sade, na comunidade: - A passagem de um modelo mais clnico a um modelo promocional. Actualmente o foco posto na promoo de competncias pessoais e sociais. Esta abordagem implica que o indivduo apoiado nos seus esforos de autonomia e participao, de tomada de decises, de concretizao e persistncia; - A passagem de uma interveno mais centrada nos indivduos e nas suas patologias (consumos, sedentarismo, alimentao deficiente, sintomas fsicos e psicolgicos), para uma interveno centrada na relao

do indivduo com os cenrios e actores relevantes do seu quotidiano, e na competncia dos indivduos para se tornar agentes activos dessa interaco e capazes de identificar necessidades de mudana e de as produzir a nvel pessoal, interpessoal e comunitrio; A relativizao da importncia atribuda preveno (muitas vezes no possvel afastar os indivduos do contacto com factores de risco) e o equilbrio entre estratgias preventivas e estratgias de promoo de competncias pessoais e sociais que permitam aos indivduos, em certos casos, o convvio com factores de risco sem que se deixem prejudicar a nvel individual. Tal implica a identificao de factores ligados proteco, a nvel pessoal, social e comunitrio; A evoluo do conhecimento que leva necessidade de maior preciso, complexidade e profundidade na compreenso dos processos e mecanismos atravs dos quais actuam factores, contextos e actores implicando um aumento da complexidade, preciso e profundidade nos estudos empricos; O modo como se passou a considerar a preveno do risco e promoo da proteco como holstica e integradora dos vrios aspectos da vida dos indivduos. Assim, num paralelo com outras reas de conhecimento e interveno, cada vez se fala menos de programas de interveno para a preveno do tabagismo, do alcoolismo, do consumo de drogas, da depresso, do suicdio, das perturbaes alimentares, da delinquncia, do sedentarismo, etc. O que verdadeiramente se pretende identificar e promover alternativas e permitir e facilitar a promoo de competncias de vida; A utilizao de metodologias qualitativas (Matos & Gaspar, 2003; Matos, Gaspar, Vitria & Clemente, 2003), tais como mtodos de observao, entrevistas individuais e colectivas e grupos focais (focus group), para uma maior compreenso, contextualizao e aprofundamento dos resultados de dados qualitativos. Este procedimento aumenta assim a participao das populaes-alvo na definio de problemticas relacionadas com as suas vidas; A consequente importncia de uma viso

multi e interdisciplinar onde disciplinas como a medicina, psicologia, economia, antropologia, sociologia, direito, cincias polticas entre outras, interajam na compreenso da sade das populaes.

PROMOO E EDUCAO PARA A SADE

O conceito de promoo da sade inclui a ideia de que a sade pode desenvolver-se ao longo do ciclo da vida e que esta evoluo qualitativa. Inclui ainda a ideia de que a sade um processo (e no um estado) que tem a ver com a interaco do organismo com o seu ambiente fsico e social. Neste registo, o homem passa a ser visto como um sistema auto-organizado e autoconstrudo, que inclui funes biolgicas (estado dos orgos, p.e.), de gesto (identificao de problemas, deciso, controlo), de manuteno (alimentao e bebida, p.e.) e excitatrias (ateno, emoo, motivao, p.e.) (Ford, 1990), cuja compreenso inseparvel do ambiente fsico e social por onde transita. A promoo da sade um processo que visa dar s pessoas informaes e conhecimentos das suas capacidades pessoais (genticas, fsicas e psquicas) que lhes permitam rentabilizar o seu capital prprio numa perspectiva de aumentar o seu controlo sobre os determinantes da sua sade e assim melhorar a sua sade e a sua qualidade de vida. A qualidade de vida , neste contexto, a percepo por parte dos indivduos de que (1) participam na gesto das suas vidas e da sua sade, (2) as suas necessidades esto a ser satisfeitas e (3) no lhes esto a ser negadas oportunidades de alcanar felicidade e satisfao, no obstante o estado fsico de sade, ou condies sociais e econmicas. A participao dos indivduos essencial neste processo (OMS, 1986). Um comportamento de sade qualquer actividade desenvolvida por um indivduo, qualquer que seja o seu estado de sade real ou percebido, com o objectivo de promoo, proteco ou manuteno da sade, quer esse comportamento seja ou no objectivamente eficiente para o fim (OMS, 1986). Comportamentos de risco so formas especficas de comportamento associadas ao aumento de susceptibilidade a uma doena especfica ou doena-sade (OMS, 1986). Os comportamentos de risco so usualmente definidos 459

como perigosos com base em dados epidemiolgicos e dados psico-sociais. Consideram-se comportamentos de proteco aqueles que tm um efeito minimizador de situaes de risco. Estratgias de resposta para a alterao de comportamentos de risco incluem o desenvolvimento de competncias pessoais e sociais, e a criao de mais envolvimentos facilitadores da sade (Matos, 1998; Matos, 2000; Matos et al., 2000; Matos, 2002; Matos et al., 2003; Matos, 2004) no sentido da promoo de comportamentos de proteco. possvel argumentar que quase todos os comportamentos ou actividades de um indivduo tm impacto no seu estado de sade. Como comportamentos prejudiciais para a sade temos como j vimos (Russell, 1986), p.e., tabagismo, uma alimentao rica em gorduras, ingesto de grandes quantidades de lcool, consumo de substncias psicopticas ilegais, ou fora de um contexto de vigilncia mdica. Como comportamentos de proteco da sade temos, p.e., lavagem dos dentes, uso de cinto de segurana, prtica de actividade fsica, procura de informao relacionada com a sade, realizao de exames mdicos de rotina regulares, adequado nmero de horas de sono por noite. O estudo dos comportamentos dos indivduos ligados sade e os factores que os influenciam essencial para o desenvolvimento com qualidade de polticas de educao para a sade, para a promoo da sade e para programas e intervenes nos indivduos e nas comunidades. A promoo da sade representa um amplo processo social e poltico, que inclui no s aces dirigidas ao fortalecimento das competncias pessoais e sociais dos indivduos, mas tambm aces dirigidas alterao das condies sociais, ambientais e econmicas, mas tambm dirigidas a minorar o seu impacto na sade pblica e individual. A promoo da sade tem a ver com a tomada de medidas no dia-a-dia, quer a nvel individual quer a nvel colectivo. Estas medidas para alm de participadas e concretizveis, tm ainda e cada vez mais, de tornar a adopo estilos de vida saudveis numa opo fcil e prestigiante do ponto de vista do reconhecimento social, bem como uma fonte de prazer e de felicidade pessoal (Csikszentmihalyi, 1990a, 1990b). Este facto sobretudo importante na adolescncia onde, por vezes, a adopo de estilos de vida saudveis vista como cinzenta, aborrecida, 460

desprestigiante e desinteressante, ao passo que os consumos de substncias, as velocidades, a no utilizao de cinto de segurana, o envolvimento em lutas, a no utilizao de capacete e em geral a transgresso so vistos como excitantes e como fonte de prestgio social. pois preciso reduzir as barreiras fsicas, econmicas e culturais que dificultam a escolha de comportamentos protectores da sade. tambm necessrio incluir o indivduo como parte deste processo de controlo e responsabilizao sobre a sua sade e a sade da comunidade. Como j se referiu, o envolvimento e a participao e responsabilizao dos indivduos no pode pretender desculpabilizar os servios de sade com consequentes cortes oramentais para o sector, trata-se sim de uma redistribuio de financiamentos, como tambm j aqui se defendeu. Na Carta de Ottawa (OMS, 1986), uma aco de promoo da sade significa: (1) construo de uma poltica de sade pblica; (2) criao de envolvimentos que sustentem a sade; (3) fortalecimento da aco da comunidade para a sade; (4) desenvolvimento de competncias pessoais; (5) re-orientao dos servios de sade. Os estilos de vida esto ligados aos valores, s motivaes, s oportunidades e a questes especficas ligadas a aspectos culturais, sociais e econmicos (OMS, 1986). No h um mas sim vrios tipos de estilos de vida saudveis, e a variedade estabelece-se em funo do grupo onde o indivduo est inserido e das suas prprias caractersticas individuais. Argyle (1997) defende que a felicidade, o humor e a sade se inter-influenciam. Apresenta um conjunto de factores de ordem pessoal e social que influenciam a sade, quer directamente quer pela influncia sobre a felicidade e o humor. Estes factores incluem as relaes interpessoais, o ambiente laboral e a motivao com o trabalho, a classe social, e a actividade fsica e o lazer. Aspectos como a nutrio, a actividade fsica, o tabagismo, o consumo de lcool, o consumo de drogas, a excluso/isolamento social e o stress laboral ou escolar, a violncia, esto na base da definio de um estilo de vida com efeitos nocivos para a sade. De salientar no entanto (Tobal, 2004) que em relao quase totalidade destes comportamentos um estilo de vida saudvel no tem uma relao linear com a existncia, intensidade ou frequncia destes comportamen-

tos, registando-se em relao a alguns destes uma relao tipo U invertido, onde a ocorrncia de valores mdios dos comportamentos considerado um melhor indicador de um estilo de vida saudvel. Os exemplos mais paradigmticos desta corrente de pensamento so a actividade fsica e os cuidados relacionados com a nutrio, mas outros poderiam ser considerados como o consumo de lcool e as relaes interpessoais (entre o isolamento e a dependncia). Como se vem argumentando, as aces educativas tm de ser integradas num contexto mais vasto de promoo da sade, para que sejam os prprios indivduos quem toma decises e se responsabiliza pela sua sade; para que estes se sintam competentes para adoptar estilos de vida saudveis e ainda para que o seu envolvimento fsico e social seja favorvel escolha e manuteno de estilos de vida saudveis, permitindo uma acessibilidade fcil, socialmente valorizada e duradoura. cada vez mais sublinhada a importncia da participao e da acessibilidade, por parte dos indivduos, na adopo e manuteno de estilos de vida saudveis. A educao para a sade um processo de capacitao, participao e responsabilizao dos indivduos que conisga potenciar a percepo individual de competncia, felicidade pessoal e valor prprio, quando a escolha adoptar e manter estilos de vida saudveis. A educao para a sade no se pode limitar a adoptar uma abordagem especfica da doena, nem privilegiar apenas a sua informao ou as suas caractersticas instrumentais. Implica uma resposta organizada do sistema no sentido de permitir que esta educao para a sade tenha repercusso na vida dos jovens, no seu quotidiano, nomeadamente tornando acessveis cenrios e contextos promotores de sade. Numa perspectiva de educao para a sade, considerando vrios comportamentos associados sade (cuidados de sade primrios, alimentao, preveno de consumos, preveno de comportamentos sexuais de risco, preveno do sedentarismo, promoo da competncia pessoal, promoo de relaes interpessoais gratificantes), a eficcia na modificao de comportamentos no sentido da adopo de um estilo de vida saudvel passa por (1) compreenso da histria natural dos comportamentos visados; (2) identificao de determinantes pessoais, sociais, situacionais, ambientais e polticas

modificveis; (3) desenvolvimento de estratgias para a modificao destes comportamentos, quer atravs de mudanas no indivduo (cognitivas, emocionais, motivacionais, comportamentais), quer atravs de mudanas no envolvimento fsico e social.

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RESUMO A Psicologia da Sade um campo da Psicologia cada vez mais valorizado no campo da Sade em reas como a relao das pessoas, no dia a dia, com a Sade e com a Doena, a comunicao e cooperao com os restantes tcnicos de Sade e a investigao e inovao no Sistema de Sade. Este facto tem a ver com a evoluo histrica do conhecimento, da interveno e da investigao nesta rea, que ocasionou uma convergncia histrica, entre o mbito da Psicologia da Sade, o mbito da Sade Pblica e ainda o mbito da emergente Sade Internacional, com benefcios para essas trs reas. Uma outra consequncia foi o aumento da formao especfica na rea da Psicologia da Sade por parte da maior parte das Escolas Superiores de Psicologia, com incluso de contedos ligados Sade Pblica e Sade Internacional, o mesmo acontecendo na formao nas reas da Sade Pblica e Sade Internacional, que em geral passam a incluir contedos ligados Psicologia da Sade. Durante este trabalho sero revistas estas mudanas histricas bem como a sua repercusso na formulao de questes relativas promoo da sade/bem-estar dos indivduos e da comunidade. Palavras-chave: Psicologia da Sade, Sade Pblica, Sade Internacional.

ABSTRACT The relevance of Health Psychology in the health field is increasing, including areas such as daily relationship of people with health and disease, communication and cooperation with other health professionals and research and innovation in the Health System. This fact has to do with an historical evolution of knowledge and research in this area whose consequence was an historical convergence among Health Psychology, Public Health and the more recent International Health, and had important benefits for those three areas. Another consequence had to do with academic training. Most of Superior Psychology Schools include now a specific training in Health Psychology, with contents in Public Health and International Health, and in the same way, most Public Health Schools and International Health Schools include now contents in Health Psychology. This work will review these historical changes and their consequences on this new understanding about health/well- being promotion in individuals and in the community. Key words: Health Psychology, Public Health, International Health.

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