APUNTES DE BIOETICA

REVISIN REALIZADA POR EL DR. JORGE PINEDA MURCIA CLINICA DE CIRUGIA CL-205

Scrates fue el primero en sealar y definir las virtudes ticas y en cuestionar la forma como debemos vivir. Puso la filosofa al servicio de las costumbres y defini que la sabidura suprema es . distinguir los bienes de los males La virtud es nica y a partir de ella se puede establecer lo que es 2. lcito y lo que no lo es, las leyes son de naturaleza divina Adems de establecer una cultura ciudadana, lo cual le da crditos para considerarlo fundador de la tica social. La "era tcnica, en cambio, se inicia con Alcmen de Crotona e Hipcrates de Cos. Esta era tcnica se distingue porque el mdico se propone curar al enfermo, sabiendo por qu hace aquellos que hace. Esta nueva actitud mental lo conduce a preguntarse por lo que en s mismos son el remedio, la enfermedad y el hombre; para dar respuesta a lo anterior, estudia la naturaleza, es decir, se propone conocer la naturaleza propia de las cosas. Hipcrates: La razn le permite al mdico preguntarse: qu son las enfermedades? Cmo tratarlas? Con ello la medicina pierde su carcter sagrado. En efecto, la medicina sacralizada es sustituida por la medicina razonada, y el mdico, al hacerse un tcnico, se seculariza tambin. La profesin tena carcter de secta; era como un sacerdocio profesionalizado, aunque tambin ejercan curadores empricos y autodidactos. La sociedad, en general, desconfiaba de los que hacan de mdicos. No existan disposiciones que obligaran al practicante a ser responsable de sus actos, como s ocurra en la Mesopotamia. Recordemos que en Babilonia el rey Hammurabi, que rein unos 1.800 aos antes de Cristo, registr en su famoso Cdigo derechos y obligaciones de los profesionales de la medicina. Esta falta de disposiciones reglamentarias del ejercicio mdico en Grecia, junto con la natural desconfianza de la sociedad hacia los mdicos, indujo a la secta a dictar sus propias normas de conducta, las cuales quedaron consignadas en un documento que pas a la posteridad con el nombre de "Juramento hipocrtico", que ha sido tenido como un paradigma de tica profesional, . de responsabilidad moral e impunidad jurdica El rnismo es considerado como "un documento venerable del patrimonio moral de Occidente, testamento ecumnico y transhistrico de la Antigedad clsica para la tica mdica". En 1948 la Asociacin Mdica Mundial lo adopt como base deontolgica. A pesar de que el Juramento no fue proclamado por la generalidad de los mdicos ni se ha tenido muy en cuenta desde la antigedad. Unos cuantos de stos se comprometieron a travs de un documento pblico a seguir normas de conducta que le proporcionaran garanta al paciente. Para mayor seriedad, esas obligaciones tenan compromiso religioso y todas estaban encaminadas hacer bien al enfermo, a no perjudicarlo. De esa manera el mdico asume, motu proprio, responsabilidades que ni la sociedad ni el Estado haban fijado, a diferencia, como ya vimos, de lo que ocurri en la antigua Mesopotamia con el cdigo de Hammurabi. Hacia el ao 190 a.C. fue escrito en Alejandra el Libro Sagrado denominado el Eclesistico (del latn eclesiastes, profeta), tenido como un tratado de tica ya que diserta sobre las virtudes y la 18 sabidura prctica . Uno de los captulos est dedicado a honrar al mdico. Jess, autor del Libro e hijo del sabio profeta Sircides, nos leg un testimonio importante acerca de los conceptos que sobre la medicina y el mdico tenan personas cultas e influyentes como l. El captulo en mencin no es propiamente una gua de comportamiento para el mdico sino para el enfermo. Dada la gran influencia que los sagrados Libros ejercieron en el mundo cristiano y en la vida de Occidente, es bueno revisar los conceptos que nos son de particular inters y que registra el Eclesistico. En resumen, establece que de Dios viene toda medicina, vale decir, tiene carcter divino, es tergica lo que se quiere significar es que la enfermedad es consecuencia del pecado y la curacin se obtiene con la oracin y el arrepentimiento.

El Renacimiento, que es el punto de partida del mundo moderno. Comienza entonces a surgir la idea de los derechos humanos, a contraponerse el orden moral cientfico al orden natural divino. El Idealismo, la ilustracin, el Romanticismo y el Positivismo son pocas que le dan ms firmeza al orden revelado por la razn. La visin del cosmos, de la naturaleza y del hombre contina modificndose. Atrs quedan los criterios religiosos y metafsicos que fundamentaban la tica, pues la racionalidad cientfica otorga, adems de la lgica, la formacin de una tica y una esttica. La nueva fundamentacin, la de orden cientfico, apareja una nueva moral: la moral positiva. Descartes en el siglo XVII y Voltaire en el XVIII colocan los cimientos para que Augusto Compte construya su filosofa positivista. En ella establece la incompatibilidad de la ciencia con la teologa. Segn ese nuevo espritu filosfico, slo hay que aceptar lo asequible a nuestra inteligencia, con exclusin de los "impenetrables misterios". Para Compte, independizar la moral de . la teologa y de la metafsica era una necesidad En 1948, la Organizacin de las Naciones Unidas promulga la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, que fue como una actualizacin ecumnica de la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, aprobada en las postrimeras del siglo XVIII por la Asamblea Nacional Francesa. El enfermo gana su condicin de ser pensante y autnomo. Con ello la tica sufre un proceso de renovacin, conservando, claro est, principios morales de carcter intemporal, verdaderas constantes ticas heredadas del Juramento hipocrtico, como son el respeto por la vida humana y el propsito de beneficiar al paciente. Cuando la ciencia en su afn inquisitivo y transformador, se convirti en amenaza para l individuo, la sociedad y la especie toda, se vio la necesidad de ponerle un freno a ese afn, dndole un nuevo rostro a la tica cientfica. As surgi La Biotica. Su enfoque ha sido esencialmente mdico, pues su ocupa especialmente de los asuntos relacionados con las ciencias mdicas: reproduccin humana asistida, distanasia, eutanasia, muerte digna, genoterapia, trasplantes, derechos del paciente, aborto, etc. En otros trminos, se trata de una Biotica medicalizada Junto con la formulacin y vigencia de los principios de libertad poltica y libertad religiosa, se impuso tambin el principio de libertad moral. Todo ser humano es agente moral autnomo, y como tal debe ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas". Si lo moral es la esencia de lo tico, deber aceptarse entonces que la tica Mdica con el advenimiento de la Biotica ha sido modificada en su esencia. En efecto, fue en los inicios de los aos 70 cuando al paciente se le concedi la ciudadana libre y responsable. Esa ciudadana qued refrendada con la "Declaracin de los derechos del paciente", aprobada por la Asociacin Americana de Hospitales en 1973 y que, como era de esperar, ha venido haciendo carrera en todo el mundo, siendo un ingrediente ms de los muchos que han hecho del ejercicio profesional de la medicina una disciplina francamente conflictiva. Junto con el de autonoma, los principios morales de beneficencia y justicia constituyen el trpode que sirve de base de sustentacin a la tica mdica actual. El primero tiene que ver con el paciente, el segundo con el mdico y el tercero con el Estado y la sociedad. Etica, en sentido estricto, es lo que tiene que ver con la moral y con las obligaciones del hombre. Por su parte, moral hace relacin al fuero interno y al respeto humano. "Toda tica como sistema dice Abel Naranjo Villegas en sus Disertaciones sobre Etica- est compuesta de unas reglas tendientes a conducir al hombre a su fin. Segn la concepcin que se tenga de ese fin del hombre se adecuan las reglas prcticas que lo conduzcan a l. Y como ese fin siempre se supone que es bueno, ninguna tica propone las reglas como malas porque tampoco cree que sus fines sean malos sino buenos".

DEFINICIN

Estudio sistemtico de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y de la salud, en la medida en que esta conducta sea examinada a la luz de los valores y principios morales (Enciclopedia de Biotica

Pero, quin dicta las leyes de moral? Quin determina lo que es bueno o malo? Se ha aceptado que la moral puede ser objetiva y subjetiva. La primera la fijan las costumbres a travs de normas 3 que dicta la sociedad. Los eticistas norteamericanos T. L. Beauchamps y L. B. y Mc Cullogh dicen que la palabra "moral" designa una institucin social, compuesta por un conjunto de reglas que generalmente son admitidas por sus miembros. Un ejemplo: en una colonia de nudistas, andar desnudo no es inmoral, pues ese grupo social lo considera una costumbre lcita. Hay instituciones, como el Estado y la Iglesia, que se encarga de dictar normas o leyes de moral. Estas se constituyen en espritu objetivo de lo moral, o lo que Erich Fromm llama la "conciencia 4 autoritaria" . Se trata de un conjunto de principios u obligaciones -el "cdigo moral" de la comunidad- que hay que cumplir con carcter prima facie, vale decir, como imperativo categrico. En el caso de la Iglesia, el cumplimiento de las normas que ella dicta slo compromete a quienes se consideran seguidores o adeptos suyos. En cambio, las leyes de un Estado comprometen a todos sus asociados. Se considera como tica tradicional aquella sustentada en el "orden natural". En la actualidad ha sido sustituida por una Etica Ms liberal, a tono con los principios que alientan la vida espiritual del mundo libre de Occidente. Lo que caracteriza a esa nueva tica es el principio de libertad moral, y que el mdico y filsofo espaol Diego Gracia Guilln ha descrito as: "Todo ser humano es agente moral autnomo, y como tal debe ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas. Lo mismo que el pluralismo religioso y el pluralismo poltico son derechos humanos, as

tambin debe aceptarse como un derecho el pluralismo moral. Ninguna moral puede imponerse a los seres humanos en contra de los dictados de su propia conciencia. El santuario de la moral individual es insobornable"'. El actuar de manera recta tiene que ver con lo que la comunidad considera bueno. Dado que lo bueno y lo malo estn sujetos a interpretaciones, se hace necesario aprender a darles su justo sentido. Para ello la sociedad y sus instituciones han elaborado normas de conducta encaminadas a que las personas acten en funcin del bien individual y colectivo. No obstante que el pluralismo moral haya sido elevado a la categora de derecho y como tal respetado, las leyes de moral aprobadas por la comunidad deben ser cumplidas, a riesgo de ser sancionado quien las contrare. La moral objetiva no basta para actuar moralmente. Es, la moral subjetiva, la conciencia, la que en definitiva determina la moralidad de la accin. Ciertamente, el verdadero actuar tico no est sujeto a ley coactiva alguna. Cuando se deja de hacer una mala accin, dice Kant, no por miedo al castigo, sino por repulsin hacia ella, la accin es moral.

La Declaracin de Helsinki La Declaracin de Helsinki fue publicada por primera vez por la Asociacin Mdica Mundial en 1964. Se cita comnmente como una referencia en la mayora de las normas nacionales o internacionales y es considerada por muchos como la primera norma internacional para la investigacin biomdica. En el centro de la declaracin figura la afirmacin de que "el bienestar de los seres humanos debe tener siempre primaca sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad". Tambin se presta particular atencin a la importancia del consentimiento informado por escrito. La Declaracin de Helsinki ha sido modificada cinco veces, ltimamente en el ao 2001 para incluir temas de relevancia particular para el tipo de investigacin que se est llevando a cabo actualmente, como el uso de los controles de placebo. Propone que todo nuevo mtodo se someta a prueba contra los mejores mtodos actuales comprobados profilcticos, diagnsticos o teraputicos. La declaracin modificada tambin afirma que la "investigacin mdica slo se justifica si existen posibilidades razonables de que la poblacin, sobre la que la investigacin se realiza, podr beneficiarse de los resultados de la investigacin". www.colmed5.org.ar/ Codigoetica/codigosetica2.htm In November 1906, Richard Pearson Strong, then head of the Philippine Biological Laboratory, inoculated 24 men--inmates of Manila's Bilibid Prison--with a cholera vaccine that somehow had been contaminated with plague organisms; 13 men died. The governor-general of the Philippines appointed a general committee to investigate the affair, and the U.S. Senate demanded information about the episode. Although the Senate, the secretary of war, and even the president were kept informed of developments, no mainland investigations ensued. The general committee concluded that Strong was negligent for not having locks on his incubators and for leaving a visiting physician alone in the laboratory, where he might have mixed up the cholera and plague cultures on the fateful day. The committee's charge was referred to the attorney general, who found Strong innocent of criminal negligence, whereupon the governor-general exonerated Strong. Strong was despondent over Bilibid but recovered and developed a noteworthy career in American tropical medicine. In retrospect, the disaster at Bilibid presents an epitome of the problems surrounding the use of prisoner-subjects without authorization and without their voluntary consent.

Del Informe Belmont al Cdigo de Reglamentos Federales En 1972, el pblico estadounidense se enter del estudio de Tuskegee sobre la Sfilis, en el cual se les neg tratamiento para la sfilis a 399 aparceros afroamericanos pobres del condado de Macon, en Alabama, quienes fueron engaados por los mdicos del Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos desde 1932 hasta 1972. Como parte del estudio, diseado para documentar la historia natural de la enfermedad, a estos hombres se les dijo que estaban recibiendo tratamiento por "sangre mala". En realidad, los funcionarios gubernamentales hicieron todo lo posible para asegurarse de que no recibieran ninguna terapia de ninguna fuente. El 26 de julio de 1972, el New York Times describi el estudio como "el experimento no teraputico en seres humanos ms largo en la historia clnica". La divulgacin de este estudio por la prensa fue un gran escndalo en Estados Unidos. Para tratar este problema, en 1974 el gobierno de Estados Unidos estableci la Comisin Nacional para la Proteccin de Sujetos Humanos. En 1978, la comisin present su informe, el Informe Belmont: Principios ticos y pautas para la proteccin de sujetos humanos de la investigacin. El informe abog a favor del respeto por las personas, la beneficencia y la justicia como los principios fundamentales para la realizacin tica de investigaciones con participantes humanos. Los reglamentos federales actuales para la realizacin de investigaciones en Estados Unidos se basan en los principios ticos del Informe Belmont. El Cdigo de los Reglamentos Federales, comnmente conocido como 45 CFR 46 o Regla Comn, expone las polticas bsicas del gobierno de Estados Unidos para la proteccin de los seres humanos en la investigacin. Incluye, entre otros, reglamentos detallados para los consejos de revisin institucional o los comits de la tica de la investigacin y el consentimiento informado.

En documentos desclasificados por EU, el 28 de Marzo del 2011, se hace referencia a un nuevo informe, compuesto por 51 folders, 6 fichas, 4 diarios y 9 juegos. Reportado por el Dr. John Cutler, director del proyecto, aprobado por la OPS y el Ministerio de Salud pblica de Guatemala, realizado entre 1946 a 1948, en la que tena como objetivo de investigacin, el establecer si la penicilina era eficaz como profilaxis de la sfilis y la gonorrea, y en que dosis. Utilizando como poblacin de estudio, a militares, privados de libertad, prostitutas y hasta menores de edad. A los cuales se les expona a la infeccin, o inclusive se les inoculaba a pacientes sanos y se observa la respuesta. Por supuesto que sin el conocimiento de los Voluntarios. Establecindose un presupuesto anual, de $6900; de los cuales, $3600, eran para dos mdicos Guatemaltecos.

Normas del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS, por sus siglas en ingls), en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud, ha sido activo en la tica de la investigacin por muchos aos. El CIOMS emiti la primera publicacin de sus Normas en 1993 y las modific en 2002. Su finalidad fue: "preparar normas para indicar cmo los principios ticos

que deben guiar la realizacin de la investigacin biomdica en seres humanos, segn se estipula en la Declaracin de Helsinki, podran aplicarse eficazmente, en particular en los pases en desarrollo, dadas sus circunstancias socioeconmicas, sus leyes y sus reglamentos, as como los arreglos ejecutivos y administrativos". Las Normas del CIOMS reconocen el reto de aplicar los principios ticos universales en un mundo con recursos contrastantes. Las Normas consisten en 21 normas especficas, cada una seguida de observaciones interpretativas. Entre las normas de particular inters para los representantes comunitarios figuran: Comits de revisin tica Obtencin de consentimiento informado: informacin esencial para futuros sujetos de investigacin Beneficios para los participantes y sus comunidades Prestacin de servicios de salud Distribucin de las cargas y beneficios Las Normas del CIOMS son muy influyentes y se han difundido ampliamente. Se usan con frecuencia como una obra de consulta para formular las normas nacionales o locales.